Bagian Anastesiologi Textbook ReadingPerawatan Intensif dan Menejemen Nyeri Februari 2013Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia

AIRWAY EMERGENCY(Bhavani SS, Doyle DJ, Airway Emergency. In: Ruskin KJ & Rosenbaum SH (eds), Anasthesia Emergencies. Oxford: Oxford

University Press; 2011: p. 1-25)

Disusun oleh :Ade Dian Lestari

110 206 025Pembimbing :dr. Adriansyah

Konsulen :dr. Ratnawati, SpAn

Dibawakan dalam rangka Tugas Kepanitraan KlinikBagian Anastesiologi, Perawatan Intensif & Manajemen Nyeri

Fakultas Kedokteran Universitas Muslim IndonesiaMakassar

2013

Luka Bakar Pada Jalan NapasObstruksi Saluran Pernapasan pada Pasien dengan Pernapasan SpontanAspirasiPerdarahan setelah TonsillectomyDarah pada Saluran PernapasanIntubasi BronkialGagal Intubasi/ Bisa VentilasiGagal Intubasi/ Gagal VentilasiKesulitan Mask VentilasiKesulitan Ventilasi melalui pipa endotrakealLaringospasmeLudwig’s AnginaRapid- Sequence Intubation

LUKA BAKAR PADA JALAN NAPAS

DEFINISI

• Terbakarnya material yang mudah terbakar dalam saluran pernapasan.

Tiga Komponen Penyebab

• Sumber Bahan Bakar• Oksigen• Sumber Api

Tindakan yang harus segera dilakukan:

• Lepas sirkuit pernapasan dari pipa endotrakeal• Beri tahu ahli bedah• Melepaskan pipa endotrakeal• Hentikan seluruh aliran gas pada saluran pernapasan• Singkirkan seluruh material lain yang mudah

terbakar• Bersihkan saluran pernapasan dari semua sisa-sisa

bahan yang terbakar• Intubasi ulang

OBSTRUKSI SALURAN PERNAPASAN PADA PASIEN DENGAN

PERNAPASAN SPONTAN

DEFINISI

• Sumbatan parsial maupun komplit → meningkatkan resistensi jalan napas bagian atas → kesulitan ventilasi dan gangguan oksigenasi

MANIFESTASI

• Dyspnea, hypercarbia, hypoxemia, snoring, wheezing, stridor, penggunaan otot bantu pernapasan, apnea, agitasi

PATOFISIOLOGI

• Obstruksi jalan napas → aspirasi benda asing, infeksi, laringospasme, tumor pada jalan napas, hematom jalan napas, hipertrofi tonsil, obstructive sleep apnea, dan edema jalan napas

DIAGNOSIS BANDING

• Kebiasaan mendengkur• Bronkospasme• Bradipnea atau apnea akibat overdosis obat dan kausa lain

Tindakan yang harus segera dilakukan :

• FiO2 → 100 %• Jaw trhust, pemasangan alat bantu napas

nasofaringeal, orofaringeal ataupun supraglotis

• Nebulisasi• Inhalasi bronkodilator → bronkospasme• Inhalasi endotrakeal → obstruksi yang tidak

kunjung berkurang

ASPIRASI

DEFINISI

• Inhalasi material ke dalam jalan napas di bawah plica vocalis

Faktor resiko aspirasi pada general anestesi:

Faktor Pasien Faktor Pembedahan dan Anastesi

• Pembedahan darurat • Induksi yang kurang

• Sulit membersihkan sekret atau • Kesulitan intubasi

refleks muntah kurang/tidak ada • Medekasi dan obat-obatan

• ↑ volume makanan dan asam lambung • Kedalaman anestesi

• Ketidakmampuan sphincter esofageal • Posisi pasien

distal • ↑ Tekanan intraabdominal

• Riwayat pembedahan abdomen bagian atas

MANIFESTASI

• Benda asing dalam orofaring• Wheezing• ↑ Tekanan jalan napas• Infiltrasi pada X-ray thoraks

PATOFISIOLOGI

• pH• Volume material yang diaspirasi• Bahan tertentu• Jumlah bakteri• Darah pada jalan napas

DIAGNOSIS BANDING

• Laringospasme atau obstruksi jalan napas selama intubasi• Bronkospasme, wheezing, atau crackles setelah intubasi• Hipoventilasi, dispnea, apnea• Penurunan kebutuhan pulmoner (ARDS)

Tindakan yang harus segera dilakukan:

• FiO2 → 100%• Head down• Menjaga tekanan cricoid• Aspirasi nasofaring dan orofaring• Intubasi pasien• Suction• Ventilasi mekanik• Bronkodilator • Bronkoskopi• Hindari steroid profilaksis dan antibiotik empirikal• Tidak boleh diberikan H2 blocker atau PPI• Terapi cairan• Tunda operasi bila memungkinkan• X-ray thoraks, AGD

PERDARAHAN SETELAH TONSILLECTOMY

DEFINISI

• Perdarahan pada lokasi operasi setelah tonsillektomi

MANIFESTASI

• Periode paling sering terjadinya perdarahan pada anak-anak adalah beberapa hari setelah operasi, perdarahan dapat juga muncul dalam beberapa jam setelah operasi

PATOFISIOLOGI

• Kausa perdarahan post tonsillektomi → hemostasis perdarahan inkomplit, koagulopati (agen antiplatelet, terapi antikoagulan, hemofillia, dll)

DIAGNOSIS BANDING

• Hemoptisis• Perdarahan nontonsilar

Tindakan yang harus segera dilakukan:

• Evaluasi berkala jalan napas• Reintubasi• Suction• Rapid sequence induction → regurgitasi• Meminta evaluasi darurat dari bagian THT• Mengembalikan volume intravaskuler• Operasi re-eksplorasi dari tonsil

DARAH PADA SALURAN PERNAPASAN

DEFINISI

• Hemoptisis masif → hilangnya darah sebanyak 600 ml dalam 24 jam• Hemoptisis ekstensif → darah yang hilang sebanyak 1000 ml dengan kecepatan 150 ml/jam

MANIFESTASI

• Hemoptisis pada pasien yang diintubasi• Darah dalam ETT• X-ray thoraks → tanda-tanda darah yang diaspirasi

ETIOLOGI

• Infeksi• Neoplastik• Kardiovaskular• Pulmonar• Hematolgik• Traumatik• Iatrogenik• Alveolar Hemorrhage syndromes• cryptogenic

Tindakan yang harus dilakukan:

• FiO2 → 100%• Suplai darah → adekuat• Resusitasi• Pertahankan tekanan darah• Kontrol jalan napas• Bronkoskopi• ECMO (Extracorporeal membrane

exygenation) sebagai terapi definitif

DIAGNOSTIK

• Koagulasi (PT/INR/aPTT dll)• Bronkoskopi• X-ray thoraks• CT scan dada dan leher bila ada indikasi• Arteriogram bronkial• ECHO

TINDAKAN LANJUT

• Memperbaiki faktor koagulasi• Menangani penyebab utama perdarahan• Embolisasi arteri bronkial• Indikasi operasi : embolisasi arteri bronkial tidak memungkinkan

INTUBASI BRONKIAL

DEFINISI

• Intubasi endotrakeal yang kurang hati-hati (biasanya masuk dalam cabang bronkus kanan) umum ditemukan. Deteksi dan koreksi dini dapat mencegah komplikasi potensial

MANIFESTASI

• Ventilasi satu paru → hipoksemia• ↑ tekanan jalan napas• Bunyi pernapasan unilateral• Atelektasis pada X-ray dada

PATOFISOLOGI

• Jarak rata-rata laring ke carina ± 12-14 cm, bervariasi sesuai usia, tinggi dan posisi kepala.• Perubahan kecil pada posisi kepala → migrasi ETT ke endotrakeal pada anak-anak dan bayi• Penempatan ETT endobronkial dan meyebabkan atelektasis dan hipoksemia → ventilasi satu paru

DIAGNOSTIK

• X-ray dada• Bronkoskopi fiberoptik• Auskultasi

PENCEGAHAN

• Tuba endotrakeal melewati glotis dan ujung bawah cuff tidak lebih dari 3-4 cm di bawah glotis

• Insersi ETT tidak lebih dari 21 cm pada wanita dan 23 pada pria

• Memastikan bunyi napas secara bilateral• Radiografi : ujung tube berada di vertebra

thoracic ke-3 dan ke-4• Endoskopi fiberoptik : ujung ETT 5-7 cm di atas

carina

GAGAL INTUBASI/ BISA VENTILASI

DEFINISI

• Ketidakmampuan untuk mengintubasi pasien. Ventilasi masker wajah yang adekuat masih dimungkinkan

Tindakan yang harus segera dilakukan:

• Call for help• FiO2 → 100%• Supraglottic airway• Intubasi gagal → bangunkan pasien. Tunda operasi atau intubasi sadar• Hipoksia dan tidak bisa diventilasi → tindakan pembedahan

Apabila tindakan pertama saat intubasi gagal:

Posisi kepala optimal (cth: kepalaa pada “sniffing position”)Memutuskan bagaimana cara melakukan tindakan selanjutnya:• External laryngeal manipulation• Blade lebih besar• Gunakan blade lurus (Miller)• Pertimbangkan Gum Elastic Bougie (Eschman stylet)• Apakah intubasi fiberoptik saat tidur adalah pilihan??Alternatif untuk mempertimbangkan keadaan ini adalah sebagai berikut:• Gunakan Trachlight• Intubasi LMA (Fastrach) → ETT via LMA• Masukkan LMA ProSeal atau Combitube agar mendapatkan tekanan

ventilasi yang tinggi dan membantu mencegah aspirasi• Gunakan Syracuse-Patil masker wajah → intubasi fiberoptik

GAGAL VENTILASI/GAGAL VENTILASI

DEFINISI

• Ketidakmampuan intubasi trakea. Ketidakmampuan ventilasi dengan facemask

Tindakan yang harus segera dilakukan:• Call for help. Tindakan pembedahan mungking dibutuhkan• FiO2 → 100%• Siapkan peralatan• Reposisi kepala dari dagu• Tangani suspek spasme laring• Insersi alat bantu jalan napas• Ventilasi• Oksigenasi adekuat → video laryngoscope (seperti: GlideScope) atau intubasi fiberoptik• Tindakan pembedahan (seperti krikotiroidotomi) atau transtracheal jet ventilation (TTJV)

KESULITAN MASK VENTILATION

DEFINISI

• Ketidakmampuan ventilasi yang adekuat dengan masker wajah karena inadekuat mask seal, kebocoran gas berlebihan, resistensi tinggi terhadap aliran gas

MANIFESTASI

• Pergerakkan dada atau bunyi napas inadekuat/absen• Tanda obstruksi parah• Sianosis, dilatasi atau ada akses masuk gas ke lambung• Hipoksemia• Ekspirasi CO2 yang inadekuat• Aliran Gas Darah pada spirometry (reservoir bag tidak penuh)

PATOFISIOLOGI

• 5 faktor → kesulitan ventilasi dengan face mask: usia >55 tahun, IMT >26 kg/m2, adanya janggut, pasien ompong, riwayat mendengkur.

Tindakan yang harus segera dilakukan:

• FiO2 → 100%• Jaw thrust• Face mask sesuai ukuran• Ventilasi • Oral airway atau nasopharyngeal airway• Insersi supraglotic airway seperti LMA• Intubasi trakeal

KESULITAN VENTILASI MELALUI ENDOTRACHEAL TUBE

DEFINISI

• Tingginya tekanan jalan napas dan/atau ketidakmampuan untuk ventilasi yang baik dengan endotracheal tube in situ

MANIFESTASI

• Rebreathing bag tidak mengembang selama ventilasi manual• Tekanan jalan napas yang tinggi selama ventilasi manual atau mekanik• Hiperkarbia atau peningkatan kadar end-tidal CO2

DIAGNOSIS BANDING

• Kinked endotracheal tube• Oklusi ETT oleh darah atau sekret• Bronkospasme • Pneumotoraks• Anafilaksis• Intubasi endobronkial• Kausa lain (ARDS, edema pulmoner, dll)

DIAGNOSTIK

• Auskultasi lapangan paru• X-ray dada• Fiberoptic bronchoscape

Tindakan yang harus segera dilakukan:

• O2 100%• Auskultasi paru → wheezing, crackles,

ventilasi unilateral• Suction via ETT• Cek: ventilasi dengan self-infalting bag (“ambu

bag”) memuaskan• Periksa tanda-tanda anafilaksis pada pasien

(eritema, urtikaria, hipotensi, takikardi, dll)

LARINGOSPASME

DEFINISI

• Refleks menutup saluran napas bagian atas karena spasme pada otot-otot glotis

MANIFESTASI

• Kesulitan atau tidak mungkinnya ventilasi dengan masker wajah• Kesulitan atau tidak mungkinnya ventilasi dengan supraglotic airway• “crowing” sound pada inspirasi

PATOFISOLOGI

• Laringospasme → anak, dan berkaitan dengan tingkat anastesi ringan dan adanya benda asing (seperti darah dan sekret) → mengiritasi plica vocalis dan struktur sekitarnya

DIAGNOSIS BANDING

• Bronkospasme • Stridor• Benda asing pada jalan napas• Obstruksi jalan napas karena edema, infeksi, tumor, hematoma, dll

Tindakan yang harus segera dilakukan:

• O2 100% dengan ventilasi tekanan positif• Berikan propofol atau obat-obatan lainnya

untuk meningkatkan tingkat anastesi• Pertimbangkan pemberian suksinilkolin 0,1

mg/kgBB IV

LUDWIG’S ANGINA

DEFINISI

• Multispace infection pada dasar mulut, infeksinya biasanya berawal dari molar mandibula dan menyebar ke sublingua, submental, bucca, dan submandibular

MANIFESTASI

• Edema dan distorsi struktur jalan napas• Tanda-tanda obstruksi jalan napas• Dispnea • Drooling • Demam • leukositosis

PATOFISIOLOGI

• Lidah elevasi dan displaced ke posterior → gangguan jalan napas terutama saat supine

DIFERENSIAL DIAGNOSTIK

• Abses retrofaringeal• Abses mandibular• Epiglottis• Abses dental

Tindakan yang harus segera dilakukan:

• Penanganan jalan napas → tingkat keparahan klinis, preferensi pembedahan, dan faktor lainnya

• Pindahkan pasien ke ruang operasi → penanganan airway

• Peralatan krikotiroidotomi darurat dan ahli bedah terlatih

• Intubasi

RAPID-SEQUENCE INTUBATION

DEFINISI

• Teknik menginduksi anastesi umum → ↓ resiko aspirasi• Agen induksi → neuromuscular blocking agent → penanganan airway. Sellick’s maneuver → kompresi esofagus dan menurunkan resiko regurgitasi

INDIKASI

• Pembedahan darurat tanpa puasa• Ileus paralitik atau akut abdomen• Refluks signifikan atau akalasia cardia• Trauma akut yang membutuhkan pembedahan segera • Wanita hamil (trimester akhir) yang membutuhkan pembedahan

KONTRAINDIKASI

• Pasien dengan kesulitan jalan napas• Perlukaan pada laring

The rapid sequence Induction (“the 9 Ps”

Preparation

Patient evaluation

Preoxygenation

Premedication

Paralysis and induction

Position and protect the patient

Pass the ETT

Proof of placement

Post intubation care

Terima Kasih