Air Minum Sumur Bor

8/16/2019 Air Minum Sumur Bor

1/13

AIR MINUM SUMUR BOR

BR.PEKRAMAN KAYUAMBUA

K W I T A N S I

Bulan : Januari 2014

Sudah Terima dari :Bendaharawan Rutin Puskesmas Susut I.

Banyaknya Uang : Tiga Ratus Riu Ru!iahBaut Pemayaran : Pemakaian "ir #inum Sumur B$r seanyak 40%& #'

( uang Bean ulanan .

T)RBI*"+, : R!.'00.000%-engan !erin/ian seagai erikut :

+0 UR"I"+ JU#*"

P)#""I"+

"R," P)R

UBI

JU#*" BI""

1 Biaya ean ulanan R!.3.000%-

2 Pemakaian 1-10 #' 10 #' 3000%- R!.30.000%-

' Pemakaian 11-20 #' 10 #' .000%- R!.0.000%-

4 Pemakaian diatas 20 #' 20%& #' 5.000%- R!.134.000%-

JU#*" R!.'00.000%-

6 Tiga Ratus Riu

Ru!iah 7

ayuamua ' Januari 2014Petugas

I 8ayan #u!u

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

AIR MINUM SUMUR BOR


K W I T A N S I

Bulan : 9eruari 2014Sudah Terima dari :Bendaharawan Rutin Puskesmas Susut I.

Banyaknya Uang : Tiga Ratus Riu Ru!iah

Baut Pemayaran : Pemakaian "ir #inum Sumur B$r seanyak 40%& #'

( uang Bean ulanan .T)RBI*"+, : R!.'00.000%-

engan !erin/ian seagai erikut :

+0 UR"I"+ JU#*"

P)#""I"+

"R," P)R

UBI

JU#*" BI""


2 Pemakaian 1-10 #' 10 #' 3000%- R!.30.000%-

' Pemakaian 11-20 #' 10 #' .000%- R!.0.000%-


JU#*" R!.'00.000%-

6 Tiga Ratus RiuRu!iah 7

ayuamua ' 9eruari 2014Petugas


2/13

I 8ayan #u!u

AIR MINUM SUMUR BOR


K W I T A N S I

Bulan : #aret 2014

Sudah Terima dari :Bendaharawan Rutin Puskesmas Susut I.

Banyaknya Uang : Tiga Ratus Riu Ru!iahBaut Pemayaran : Pemakaian "ir #inum Sumur B$r seanyak 40%& #'

( uang Bean ulanan .

T)RBI*"+, : R!.'00.000%-

engan !erin/ian seagai erikut :

+0 UR"I"+ JU#*"P)#""I"+

"R," P)RUBI

JU#*" BI""


2 Pemakaian 1-10 #' 10 #' 3000%- R!.30.000%-

' Pemakaian 11-20 #' 10 #' .000%- R!.0.000%-


JU#*" R!.'00.000%-6 Tiga Ratus Riu

Ru!iah 7

ayuamua ' #aret 2014Petugas

I 8ayan #u!u


3/13

#engetahui

Plh. e!ala Puskesmas Susut I

dr. I +y$man "rnatha +IP. 150031&200304101'


4/13

as P$s +$ : $de Rekening : 1.02.1.02.01.01.02.&.2.2.0'.02Tanggal : Tahun "nggaran : 2014

K W I T A N S I

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran inas esehatan au!aten Bangli

Banyaknya Uang : ;;;; S)#BI*"+ R"TUS RIBU RUPI" ;;;;;

aitu untuk : Bayar elan


5/13

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUSUT IJl.Raya ayuamua Tl!.0'33 &141;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

ang ertanda tangan diawah ini :

+ama : dr. I +y$man "rnatha

+IP. : 150031&200304101'Pangkat=,$l$ngan : Penata Tk.I 6 III=d 7.

Jaatan : Plh. e!ala UPT Puskesmas Susut I.

#enyatakan ahwa saya ertanggung


6/13


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUSUT IJl.Raya ayuamua Tl!.0'33 &141

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Noor ) 00* + S%%# I + III+ 0/

Pada hari ini% Senin tanggal tiga ulan #aret tahun dua riu em!at elas% kami yang ertanda tangan

di awah ini:

+ama : I 8ayan Budiarta% S.S$s.

+IP. : 1312'1 110' 1 102

Jaatan : Pe


7/13


DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUT I

Jalan Raya ayuamua % esa Tiga%e/.Susut% Bangli 6503317 Bali

Tele!$n. 6 0'33 7 &141

;

Or'r P12(!" B!r!"3 +$m$r: 001= *$g==Rutin=I=2014

e!ada

th : Usaha Sumur B$r Br ayuamua i

ayuamua

+>

J)+IS B"R"+, B"+"+" )T)R"+,"+

1 "ir 40%& #eter uik Untuk ke!entingan air !ada !r$gram

Pelayanan "dministrasi !erkant$randi Puskesmas Susut I e/amatan

Susut au!aten Bangli !ada tanggal

' Januri 2014

#engatahui Bangli% 10 Januari 2014

Pe


8/13


DINAS KESEHATAN


Jalan Raya ayuamua % esa Tiga%e/.Susut% Bangli 6503317 Bali Tele!$n. 6 0'33 7 &141

;

Or'r P12(!" B!r!"3 +$m$r: 01&= *$g==Rutin=II=2014

e!ada

th : Usaha Sumur B$r Br ayuamua i

ayuamua

+>

J)+IS B"R"+, B"+"+" )T)R"+,"+

1 "ir 40%& #eter uik Untuk ke!entingan air !ada !r$gramPelayanan "dministrasi !erkant$ran

di Puskesmas Susut I e/amatan

Susut au!aten Bangli !ada tanggal

' 9eruari 2014


Pe


9/13

'r. I Nyo!" Ar!"!, M.K N( W!y!" M!"%!'"y!"(, S.So

+i!.13050' 10' 1 004 +i!. 134001 15&0' 2 01'


DINAS KESEHATAN


Jalan Raya ayuamua % esa Tiga%e/.Susut% Bangli 6503317 Bali

Tele!$n. 6 0'33 7 &141

;

Or'r P12(!" B!r!"3 +$m$r: 023= *$g==Rutin=III=2014

e!ada

th : Usaha Sumur B$r Br ayuamua

i

ayuamua

+

>

J)+IS B"R"+, B"+"+" )T)R"+,"+

1 "ir 40%& #eter uik Untuk ke!entingan air !ada !r$gram

Pelayanan "dministrasi !erkant$ran

di Puskesmas Susut I e/amatanSusut au!aten Bangli !ada tanggal

' #aret 2014


Pe


10/13

'r. I Nyo!" Ar!"!, M.K N( W!y!" M!"%!'"y!"(, S.So

+i!.13050' 10' 1 004 +i!. 134001 15&0' 2 01'


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUSUT I

Jalan Raya ayuamua Tel!. 0'33&141 P$s:503&2

;

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR ) 004 = SPB=PUS= I=201'

Pada hari ini% amis tanggal dua ulan Januari tahun dua riu em!at elas% kami yang

ertanda tangan di awah ini

+ama : +i +y$man Udiani

+IP : 13&12'11550'2153

Jaatan : Penyim!an dan Pengurus Barang Puskesmas Susut I

Berdasarkan Surat e!utusan Bu!ati Bangli %

+$m$r : 020 = 240 = 201' Tanggal : '1 esemer 201'

Telah menerima arang yang diserahkan $leh I 8ayan #u!ui au!aten Bangli dalam keadaan aik dan /uku!.

emikian Surat eterangan Penerimaan Barang ini diuat untuk da!at di!ergunakan dimanamestinya.

ang #enyerahkan=Rekanan Barang- Barang terseut telah diterima

dalam keadaan Baik dan /uku!

ang #enerima

I 8ayan #u!u

+i +y$man Udiani

+IP. 13&12'11550'2153


11/13

#engetahuiPlh e!ala UPT Puskesmas Susut I

dr. +y$man "rnath a

+IP. 150031&200304101'


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUSUT I


;

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN BARANGNOMOR ) 013 = SPB=PUS= II=2014

Pada hari ini% Senin tanggal tiga ulan 9eruari tahun dua riu em!at elas% kami yang

ertanda tangan di awah ini

+ama : +i +y$man Udiani +IP : 13&12'11550'2153


Berdasarkan Surat e!utusan Bu!ati Bangli % +$m$r : 020 = 240 = 201' Tanggal : '1 esemer 201'



ang #enyerahkan=Rekanan Barang- Barang terseut telah diterima dalam keadaan Baik dan /uku!

ang #enerima

I 8ayan #u!u


12/13

+i +y$man Udiani

+IP. 13&12'11550'2153

#engetahuiPlh e!ala UPT Puskesmas Susut I

dr. +y$man "rnath a

+IP. 150031&200304101'


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUSUT I


;

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR ) 02 = SPB=PUS= III=2014

Pada hari ini% Senin tanggal tiga ulan #aret tahun dua riu em!at elas% kami yang ertandatangan di awah ini

+ama : +i +y$man Udiani

+IP : 13&12'11550'2153


Berdasarkan Surat e!utusan Bu!ati Bangli %

+$m$r : 020 = 240 = 201' Tanggal : '1 esemer 201'




13/13

ang #enyerahkan=Rekanan Barang- Barang terseut telah diterima

dalam keadaan Baik dan /uku! ang #enerima

I 8ayan #u!u

+i +y$man Udiani +IP. 13&12'11550'2153

#engetahui

Plh e!ala UPT Puskesmas Susut I

dr. +y$man "rnath a +IP. 150031&200304101'

Air Minum Sumur Bor

Documents

Transcript of Air Minum Sumur Bor