Lapsus

Laporan KasusAIHASMF/Bagian Ilmu Penyakit DalamFakultas KedokteranUniversitas Lambung MangkuratApril 2014

OlehNovita NIngtyasI1A010004

PembimbingDr. dr. Agus Yuwono, Sp.PD, K-EMD FINASIM1PendahuluanAutoimmune hemolytic anemia (AIHA) Auto Immune Hemolytic Anemia (AIHA) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya peningktan destruksi eritrosit oleh sistem imun tubuh sendiriParry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever.N Engl J Med 2002; 347(22): 1770-1782EpidemiologiInsidesi AIHA diperkirakan 0,6 sampai 3 kasus per 100.000 orangDiagnosisAnamnesisPemeriksaan FisikCoombs testIdentitasNama penderitaJenis KelaminBangsaAgamaPekerjaan RuanganUmurSukuKawin/Belum: Nn. S: Perempuan: Indonesia: Islam: Ibu rumah tangga: Tanjung: 49 tahun: Jawa: KawinAnamnesisPasien mengeluhkan badan terasa lemah. Keluhan ini sudah sering dirasakan oleh pasien, tetapi memburuk sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan terjadi terus-menerus. Keluhan bahkan tidak berkurang dengan istirahat.. Keluhan disertai dengan pusing, mudah lelah, serta mata dan seluruh tubuh menguning. Pusing juga dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Frekuensi pusing 2 sampai 3 kali dalam sehari. Keluhan mudah lelah yang dirasakan oleh pasien terjadi hanya dengan aktivitas sedang dan hal ini sangat mengganggu pekerjaan pasien. Mata dan seluruh tubuh menguning sejak 4 hari yang lalu. Pasien tidak merasakan adanya nyeri perut. Pasien tidak mengeluhkan perut yang membesar ataupun rasa mengganjal pada perut bagian kanan. Pasien menyangkal adanya muntah darah. Riwayat demam tidak ditemukan. Riwayat mual muntah juga tidak ditemukan. Akan tetapi, pasien pernah mengalami BAB hitam tetapi sekarang sudah tidak lagi. Pasien mengaku jarang buang air besar dan kadang-kadang BAB keras. Air kencing berwarna seperti teh pekat dengan jumlah yang normal. Pasien meyatakan sering pingsan. Dua minggu yang lalu pasien juga masuk ke rumah sakit dengan keluhan yang sama. Saat itu pasien mendapatkan transfusi darah sebanyak 3 kolf. Pasien sudah lama didiagnosis menderita AIHA.

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu AIHA

Riwayat Penyakit Keluarga-Status Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: KomposmentisGCS: 4-5-6Tanda Vital.Tekanan darah: 100/70 mmHgNadi:89 x / menit Respirasi : 16 x/ menitSuhu: 36,70CStatus Gizi:-BB= 40-TB= 155-IMT= 16,64 (cukup)Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak LemasStatus gizi (IMT)GCS: 4 5 6 18.73 (TB : 155 cm BB: 45 kg)BP = 100/60 mmHgHR: 60 bpmRR: 20 tpmTemp:36,50CKepala

MataDBN

Anemic : +/+Sklera ikterik (+/+)Ref. Cahaya +/+

Bentuk oval, simetris, rambut mudah rontok (-), deformitas (-). pergerakan mata ke segala arah baik

Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-)HidungBagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-)Mulut

Telinga

Kulit

KelenjarSariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-).

Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik, serumen minimal

Ikterik (+), (-), scar (-), pigmentasi normal, sianosis (-),, telapak tangan dan kaki pucat (+), pertumbuhan rambut normal.

Kelenjar getah bening di submandibula, leher, aksila, inguinal tidak teraba.LeherDBN Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP= R+2 cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)Thorax

CorBentuk dada normal, spider naevi (-), retraksi (-), nyeri tekan

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, gerakan napas simetrisPalpasi : ictus cordis teraba pada ICS V Mid Clavicularis Sinistra, thrill tidak terabaPerkusi :batas kanan ICS II-IV linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea midclavicula sinistraAuskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

ParuInspeksi : statis = dinamis; simetris kanan = kiriPalpasi : fremitus vocal kanan sama dengan kiriPerkusi : sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi : vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)AbdomenInspeksi : tampak datarAuskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : shifting dullnes (-)Palpasi : tegang (-), nyeri tekan (-), hepar, lien tak terabaExtEkstremitas atas : nyeri sendi (-), parese ekstremitas kanan atas (-), edema (-), jaringan parut (-),pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), ),turgor kembali lambat (-), eritema palmaris (-)

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (+), turgor kembali lambat (-)

10Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanHemoglobin5.012.0 15.0g/dLLekosit7.55.0 10.0ribu/uLEritrosit2.193.8 4.8juta/uLHematokrit15.436.0 46.0vol%Trombosit236150 400ribu/uLMCV70.782.0 92flMCH22.827.0 31.0pgMCHC32.432.0 36.0%PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanGDS155220mg/dLSGOT2830U/ISGPT1933U/IUreum4110-50mg/dLCreatinin1.00.6-1.2mg/dLCue & ClueProbl ListIdxPDxPTxPmoNy. S/49 tahun

Ax:LemahMudah lelahPusingUrin seperti tehMata dan badan menguningRiwayat sering pingsanRiwayat AIHA

Px Fisik :Konjungtiva anemis, sklera ikterik, telapak tangan dan kaki pucat, badan menguning

Px penunjang;Hb: 5 g/dLEritrosit 2,9Hematoksrit: 15,4MCV: 70,7MCH: 22.8

Anemia hipokromik mikrositik + IkterikAnemiaHemolitik etcausa:AIHADefek membran eritrositThalassemia

MDTHitung retikulositUrinalisaCoombs testIVFD RL 20 tpm

Kortikosteroid 1 mgkgBB/hari

Asam folat 1 mg/hari

Transfusi PRC washed sampai Hb10 g/dL

DRUrinalisaTVPerdarahan

Follow up.AssessmentAIHASubjectivePemeriksaan16 April-30 April 20141617181920 21222324252627282930SubjectivePusing+