AI Case Management Guideline

download AI Case Management Guideline

of 166

Transcript of AI Case Management Guideline

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    1/166

    Kementerian Kesehatan RITahun 2010

    Pedoman Tatalaksana KlinisFlu Burung (H5N1)

    di Rumah Sakit

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    2/166

    Pedoman Tatalaksana KlinisFlu Burung (H5N1)

    di Rumah Sakit

    Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik

    Kementerian Kesehatan RI

    Tahun 2010

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    3/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitii

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    4/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit iii

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    5/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitiv

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    6/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit v

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    7/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitvi

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    8/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit vii

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    9/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitviii

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    10/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit ix

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    11/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitx

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    12/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit xi

    Kata Pengantar

    Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya maka revisi Pedoman

    Tatalaksana Flu Burung di Rumah Sakit telah tersusun.

    Dengan tersusunnya Pedoman Tatalaksana Flu Burung di Rumah Sakit diharapkan dapat menjadi

    acuan bagi petugas kesehatan dalam menangani penderita Flu Burung (H5N1) yang akhir-akhir ini

    terdapat di beberapa daerah di Indonesia.

    Evaluasi terhadap pedoman ini telah dilakukan secara berkala dan akan terus disesuaikan dengan

    perkembangan ilmu pengetahuan.

    Pedoman ini tersusun atas kerjasama antara Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik,

    Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Badan Penelitian

    dan Pengembangan Kesehatan serta profesi-profesi terkait yaitu PDPI, PAPDI, IDAI, IDSAI, PDS

    PATKLIN, PAMKI, PKGDI, PDSRI, PERDALIN dan PPNI, RSPI Sulianti Saroso, RSUP Persahabatan,

    WHO serta dukungan dari berbagai pihak.

    Untuk itu tim penyusun mengucapkan terima kasih.

    Jakarta, 2010

    TimPenyusun

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    13/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitxii

    Tim Penyusun

    Adria Rusdi, Dr, Sp.P (PKGDI)

    Agus Syahrurachman, Prof, Dr (PAMKI)

    Agustiningsih (Puslitbang Kementerian Kesehatan RI)

    Alexander K.Ginting Suka, Dr, Sp.P (PDPI)

    Allya Alwi, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)

    Antonius H. Pudjiadi, Dr, Sp.A(K) (IDAI)

    Aziza Ghani, Dr, Sp.R(K) (PDSRI)

    Adang Rasmita, Amk (PPNI)

    Bambang Satoto, Dr, Sp.R(K) (PDSRI)

    Bambang Tutuko, Dr, Sp.An (IDSAI)

    Bambang Wahyu P, Dr, Sp.An KIC (IDSAI)

    Chita Septiawati, Dr ((Ditjen P2PL Kementerian Kesehatan RI)

    Chris Johannes, Dr, Sp.An KIC (IDSAI)

    Dadang Hudaya Somasetia, Dr, Sp.A(K) (IDAI)

    Dalima Astrawinata, Dr, Sp.PK (PERDALIN)

    Darmawan B. Setyanto, Dr, Sp.A(K) (IDAI)

    Dewi Lokida, Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN)

    Djatnika Setiabudi, Dr, Sp.A(K) (IDAI)

    Djoko Widodo, Dr, Sp.PD KPT (PERDALIN)

    Edha Barapadang, BSc (PPNI)

    Edy Harijanto, Dr, Sp.An KIC (IDSAI)

    Elida Marpaung, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)

    Elisna, DR, Dr, Sp.P (K) (RSUP Persahabatan)

    Emil Ibrahim, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)

    Emy Hermiyanti, Dr, Sp.PD (PAPDI)

    Erlina Burhan, Dr, Sp.P (RSUP Persahabatan/PDPI)

    Ernawati Octavia, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)

    Hadi Jusuf, Dr, Sp.PD (PAPDI)

    Hari, Dr, Sp.R (PDSRI)

    Hariyadi Wibowo, Dr, MARS (Puskomlik Kementerian Kesehatan RI)

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    14/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit xiii

    Hendro Subroto, SKp, MARS (PPNI)

    Hilman, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)

    I.B Sila Wiweka, Dr, Sp.P (RSPI Dr.Sulianti Saroso/ PDPI)

    I Dewa Ketut Sidharta, Dr, Sp.An (IDSAI)

    Ida Parwati , Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN)

    Ika Prianti, Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN)

    Ike Sri Rejeki, Dr, Sp.An KIC (IDSAI)

    Ira Wingjadiputro, Dr (Ditjen P2PL Kementerian Kesehatan RI)

    J.F Palilingan, DR, Dr, Sp.P(K) (RSUD Dr. Soetomo)

    Jonny Manurung, Dr, Sp.PD (RSUD Dr. Slamet Garut)

    Kamal Amiruddin, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)

    Lam Sihardo, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)

    Leonard Nainggolan, Dr, Sp.PD (PAPDI)

    Lia Partakusuma, Dr, Sp.PK (PDS PATKLIN)

    Liliana Kurniawan, Dr (PERDALIN)

    Muhammad Nuralim Malapassi, Dr, SpBTKV (PKGDI)

    Muhammad Nadhirin, Dr (Komnas FB)

    M. Yamin, Dr, Sp.R(K) (PDSRI)

    Marthin Cleopas Rumende, Dr, Sp.PD (PAPDI)

    Marsaulina, SKep (PERDALIN)

    Onny T. Prabowo, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)

    Ospari, Dr, Sp.A (PKGDI)

    Priyanti Z.S, Dr, Sp.P(K) (RSUP Persahabatan/PDPI)

    Reviono, Dr, Sp.P (PDPI)

    Reni Luhur, Dr, Sp.R (PDSRI)

    Ririe Fachrina, Dr, Sp.A (IDAI)

    Rupii, Dr, Sp.An KIC (IDSAI)

    R. Maliki Arif Budianto, Dr (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)Rasmanawati, SKp, MM (PPNI)

    Rita Darmayanti Sijabat, SKp (PERDALIN)

    S.R Mustikowati, Drg (Ditjen Bina Yanmed Kementerian Kesehatan RI)

    Santoso Soeroso, Dr, SpA (K)

    Sardikin Giriputro, Dr, Sp.P, MARS (RSPI Dr.Sulianti Saroso/ PDPI)

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    15/166

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    16/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit xv

    Daftar Isi

    SambutanMenteriKesehatan................................................................................................................... vii

    SambutanDirjenBinaYanmed.................................................................................................................. ix

    KataPengantar.............................................................................................................................................. xi

    TimPenyusun................................................................................................................................................. xii

    BABI PENDAHULUAN............................................................................................................................ 1

    A. Latar Belakang ................................................................................................................................................................. 1

    B. Tujuan .............................................................................................................................................................................. 2

    C. Ruang Lingkup ................................................................................................................................................................ 3

    D. Dasar Hukum .................................................................................................................................................................... 3

    BABII PENYAKITFLUBURUNG(H5N1)................................................................................................ 5

    A. Epidemiologi .................................................................................................................................................................... 5

    B. Etiologi .............................................................................................................................................................................. 6

    C. Transmisi ............................................................................................................................................................................ 6

    i. Sumber Penularan ............................................................................................................................................ 6

    ii. Cara Penularan .................................................................................................................................................... 7

    iii. Masa Inkubasi dan Masa Infeksius .......................................................................................................... 8

    iv. Keadaan-keadaan yang berisiko .............................................................................................................. 8

    D. Patogenesis dan Patosiologi ............................................................................................................................... 9

    E. Gejala Klinis ...................................................................................................................................................................... 9F. Diagnosis (sesuai kriteria WHO 2007 dan hasil kajian kasus di Indonesia) ............................... 10

    i. Denisi Kasus ....................................................................................................................................................... 10

    ii. Langkah Diagnostik ......................................................................................................................................... 13

    Diagnosis Banding .................................................................................................................................. 13

    Pemeriksaan Penunjang ...................................................................................................................... 14

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    17/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitxvi

    BABIII TATALAKSANAMEDIKDIRSRUJUKAN................................................................................... 21

    A. Tatalaksana di Poliklinik, IGD ................................................................................................................................. 21

    B. Evakuasi ke ruang isolasi .......................................................................................................................................... 22

    C. Tatalaksana di ruang isolasi ................................................................................................................................... 22

    D. Antiviral .............................................................................................................................................................................. 27

    E. Pengobatan lain ............................................................................................................................................................ 28

    BABIV TATALAKSANAKLINISPASIENFLUBURUNG(H5N1)PRARUMAHSAKITRUJUKAN...... 29

    A. Alur Pasien ........................................................................................................................................................................ 30

    B. Rujukan Pasien ............................................................................................................................................................... 30

    C. Pasien Datang Sendiri ................................................................................................................................................ 31

    D. Tatalaksana Transportasi Rujukan ....................................................................................................................... 32

    BABV TATALAKSANAKLINISDIICU................................................................................................... 33

    BABVI TATALAKSANAKEPERAWATAN................................................................................................. 47

    BABVII PENCEGAHANDANPENGENDALIANINFEKSI....................................................................... 63

    A. Pengertian Kewaspadaan Isolasi ......................................................................................................................... 63

    B. Prosedur Pencegahan di Ruang Triase ............................................................................................................ 65

    C. Transportasi Saat Merujuk Pasien ....................................................................................................................... 65

    D. Ruang Perawatan Isolasi Airborne ..................................................................................................................... 65

    E. Standar penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) ............................................................................... 66

    F. Prosedur Mencuci Tangan ...................................................................................................................................... 67

    G. Prosedur Masuk ke Ruang Rawat Isolasi ........................................................................................................ 68

    H. Prosedur Keluar Ruang Rawat Isolasi ............................................................................................................... 70

    I. Melepaskan APD dalam Ruang Dekontaminasi ....................................................................................... 70

    J. Desinfeksi Alat Pelindung Diri ............................................................................................................................... 70

    K. Pemakaian Alat Pelindung Diri ............................................................................................................................. 71

    L. Memroses Linen ............................................................................................................................................................ 71

    M. Tatalaksana Limbah Medis/ Sampah ................................................................................................................ 72

    N. Keluarga Pasien atau Petugas Kebersihan .................................................................................................... 72

    O. Penerapan dalam Pemulasaraan Jenazah ..................................................................................................... 72

    P. Pemantauan Kesehatan Petugas ........................................................................................................................ 73

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    18/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit xvii

    Q. Program Vaksinasi Petugas Kesehatan ............................................................................................................ 73

    R. Keselamatan dan Kesehatan Kerja Petugas Kesehatan ........................................................................ 73

    BABVIII SISTEMRUJUKAN........................................................................................................................ 77

    A. Rujukan pasien ............................................................................................................................................................... 77

    B. Rujukan spesimen (tata cara pengambilan dan transportasi spesimen, termasuk

    rujukan laboratorium regional dan nasional, prosedur pelaporan hasil laboratorium) .... 77

    BABIX ADMINISTRASIDANMANAJEMEN........................................................................................... 79

    A. Standarisasi Pelaporan ................................................................................................................................................ 79

    1. Formulir Pelaporan ............................................................................................................................................ 79

    2. Alur Pelaporan ...................................................................................................................................................... 80

    3. Monitoring dan Evaluasi ................................................................................................................................ 80B. Sistem Pembiayaan ...................................................................................................................................................... 83

    C. Aspek Etik Legal (informed consent, informasi komunikasi media) .............................................. 83

    BABX PASCAPERAWATANRUMAHSAKIT(REHABILITASIMEDIKDANSOSIAL).......................... 85

    BABXI PENUTUP ................................................................................................................................ 91

    Lampiran 1. Pedoman Penggunaan Antibiotik. ..................................................................................................................... 92

    Lampiran 2. Clinical Pathway .............................................................................................................................................................. 93

    Lampiran 3. Glasgow Coma Scale ................................................................................................................................................... 95

    Lampiran 4. Tatalaksana kejang pada anak .............................................................................................................................. 96

    a. Non ICU .................................................................................................................................................................... 96

    b. ICU .............................................................................................................................................................................. 97

    Lampiran 5. Nilai normal tanda vital pada anak ..................................................................................................................... 99

    Lampiran 6. Skor DIC .............................................................................................................................................................................. 100

    Lampiran 7. Form Asuhan Keperawatan. .................................................................................................................................... 101

    Lampiran 8. Form Pengkajian asuhan keperawatan pada pasien Flu Burung (H5N1) ................................... 102

    Lampiran 9. Form perencanaan pasien pulang ...................................................................................................................... 107

    Lampiran 10. APACHE score ................................................................................................................................................................... 108

    Lampiran 11. Pelod Score dan Penilaian Glasgow Coma Scale pada anak .............................................................. 109

    Lampiran 12. Laboratorium rujukan pasien Flu Burung (H5N1) ..................................................................................... 112

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    19/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakitxviii

    Lampiran 13. Daftar peralatan Flu Burung (H5N1)................................................................................................................... 113

    Lampiran 14. Ruang Isolasi .................................................................................................................................................................... 114

    Gb. 1 Model Varian R. Isolasi untuk Flu Burung (H5N1) .......................................................................... 114

    Gb. 2 Model Varian -1 R. Perawatan Isolasi Untuk Flu Burung (H5N1) .......................................... 115

    Gb. 3 Model Varian -2 R. Perawatan Isolasi Untuk Flu Burung (H5N1) ......................................... 116

    Gb. 4 Model Varian-3 .................................................................................................................................................. 117

    Gb. 5 Model Potongan Sterilisator Udara R. Perawatan Isolasi untuk Flu Burung (H5N1) ............ 118

    Kriteria Ruang Peralatan Isolasi Flu Burung (H5N1) ...................................................................................................................... 119

    Daftar Istilah ........................................................................................................................................................................................................... 120

    Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 756/MENKES/SK/IX/2006 tentang

    Pembebasan Biaya Pasien Penderita Flu Burung (H5N1) ................................................................................. 123

    Kepmenkes No. 414/ Menkes/ SK/ IV/ 2007 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan PenanggulanganFlu Burung (Avian Inuenza) .............................................................................................................................................. 131

    Referensi ............................................................................................................................................................................................................... 141

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    20/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit 11

    BAB IPendahuluan

    A. LatarBelakang

    Flu Burung (Avian Infuenza, AI) adalah infeksi yang disebabkan oleh virus inuenza A subtipe

    H5N1 (H=hemaglutinin; N=neuraminidase) yang pada umumnya menyerang unggas (burung

    dan ayam). Pada buku ini yang dibahas adalah Flu Burung (H5N1) yang disebabkan oleh virusinuenza A subtipe H5N1 pada manusia.

    Menurut para ahli penularan H5N1 dapat berubah menjadi penularan antar manusia bila

    virus mengalami perubahan genetik melalui mutasi atau percampuran materi genetik H5N1

    dengan materi genetik inuenza lainnya (re-assortment) membentuk subtipe baru yang dapat

    menyebabkan terjadinya pandemi.

    Pada abad 20 telah terjadi 3 kali pandemi inuenza yaitu Spanish fu (1918) yang disebabkan

    inuenza A (H1N1) menelan korban 40-50 juta jiwa, 50% diantaranya usia muda dan kematian

    terjadi beberapa hari setelah terinfeksi. Asian fu (1957) yang disebabkan oleh virus inuenza A

    (H2N2) menimbulkan kematian 1 juta jiwa. Hong Kong u (1968) yang disebabkan oleh virus

    inuenza (H3N3), menelan korban 1 juta jiwa.

    Pada tahun 1997 infeksi Flu Burung (H5N1) telah menular dari unggas ke manusia dan sejak saat

    itu telah terjadi 3 kali KLB infeksi virus inuenza A subtipe H5N1. Flu Burung (H5N1) pada manusia

    pertama kali ditemukan di Hongkong pada tahun 1997 yang menginfeksi 18 orang diantaranya

    6 orang pasien meninggal dunia. Awal tahun 2003 ditemukan 2 orang pasien dengan 1 orang

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    21/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit2

    meninggal. Virus ini kemudian menyebar di Asia sejak pertengahan Desember 2003 sampai

    sekarang. Data Flu Burung (H5N1) dunia (WHO, Desember 2009) adalah 477 kasus, 282 kasus

    meninggal dunia. Di Indonesia terdapat 162 kasus terkonrmasi dan 134 orang diantaranya

    meninggal (CFR 82,71 %, Kemenkes RI Desember 2009). Dalam perkembangannya telah terjadi

    penurunan jumlah kasus Flu Burung (H5N1) pada manusia yaitu tahun 2008 jumlah kasus 28,menurun 42,8 % dibanding dengan tahun 2007 (45 kasus), dan menurun 56,3 % dibanding

    dengan tahun 2006 (55 kasus).

    Pada 11 Juni 2009, WHO mendeklarasikan pandemi (fase VI) virus inuenza baru H1N1, suatu

    pandemi inuenza yang dimulai dari Mexico.

    Sampai saat ini secara epidemiologis dan virologis belum terdapat penularan antar manusia yang

    esien dan berkelanjutan.

    Di Indonesia, virus ini menyerang ternak ayam sejak Oktober 2003 sampai Februari 2004 dan

    dilaporkan sebanyak 4,7 juta ayam mati namun belum menyerang manusia. Flu Burung (H5N1)

    pada manusia di Indonesia terjadi pertama kali pada bulan Juli 2005. Indonesia menempati

    urutan teratas kasus FB (H5N1) di dunia dengan jumlah kasus sampai akhir bulan Desember 2009

    sebanyak 162 kasus dengan angka kematian 82,71%.

    Saat ini H5N1 di Indonesia memasuki fase III inuenza pandemi yaitu terjadi infeksi dari unggas

    ke manusia sedangkan penularan dari manusia ke manusia tidak ada atau penularan yang sangat

    terbatas hanya pada kontak erat.

    Kementerian Kesehatan RI telah bekerja sama dengan organisasi profesi dalam jajaran IDI yaitu

    PDPI, PAPDI, IDAI, IDSAI, PDS PATKLIN, PAMKI, PKGDI, PDSRI, disamping itu juga PERDALIN dan

    PPNI dalam melakukan revisi PedomanTatalaksanaFluBurung(H5N1)diRumahSakitagardapat dipakai sebagai acuan oleh petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan klinis kepada

    pasien Flu Burung (H5N1). Dalam pedoman ini juga dibahas tentang tatalaksana sebelum dirujuk

    ke Rumah Sakit rujukan Flu Burung.

    B. Tujuan

    1. Tujuan Umum

    Sebagai acuan tatalaksana Flu Burung (H5N1) di rumah sakit dalam rangka meminimalkan

    kesakitan, kematian dan penyebarannya.

    2. Tujuan Khusus

    Memberi informasi tentang pengertian umum Flu Burung (H5N1) dan cara penularannya.

    Memberi petunjuk penegakan diagnosis di rumah sakit.

    Memberi petunjuk pengobatan dan perawatan pasien Flu Burung (H5N1) di rumah sakit.

    Memberi petunjuk pencegahan dan pengendalian infeksi.

    Memberi petunjuk pemulangan pasien Flu Burung (H5N1) yang dirawat dan tindak lanjut.

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    22/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB I Pendahuluan

    3

    Memberi petunjuk tata cara pemulasaraan jenazah pasien Flu Burung (H5N1).

    Memberi petunjuk tentang prolaksis bagi petugas kesehatan.

    C. RuangLingkup

    Ruang lingkup pelayanan sebagai tersebut di pedoman ini adalah pelayanan di rumah sakit

    rujukan dan non rujukan

    D. DasarHukum

    Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

    Undang Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran

    Negara Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3273).

    Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun

    2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063). Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular

    (Lembaran Negara Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3447).

    Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan

    Organisasi dan Tata kerja Kementerian Negara Republik Indonesia, sebagaimana telah

    beberapa kali dirubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2005.

    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 560 Tahun 1989 tentang Jenis Penyakit Tertentu

    yang Dapat Menimbulkan Wabah, Tata Cara Penyampaian Laporan dan Tata Cara

    Penanggulangannya.

    Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1371/Menkes/SK/IX/2005 tentang Penetapan

    Flu Burung (H5N1) Sebagai Penyakit Yang Dapat Menimbulkan Wabah serta Pedoman

    Penanggulangannya.

    Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1372/Menkes/SK/IX/2005 tentang Penetapan

    Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) Flu Burung (H5N1)

    Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Struktur Organisasi

    dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan.

    Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1643/Menkes/SK/XII/2005 tentang Tim Nasional

    Penanggulangan Penyakit Flu Burung (H5N1) Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 756/Menkes/SK/IX/2006 tentang Pembebasan

    Biaya Pasien Penderita Flu Burung (H5N1).

    Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 414/Menkes/SK/IV/2007 tentang Penetapan

    Rumah sakit Rujukan Penanggulangan Flu Burung (H5N1) (Avian Inuenza)

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    23/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit4

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    24/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit 5

    BAB IIPenyakit Flu Burung (H5N1)

    A. Epidemiologi

    WHO melaporkan sejak tahun 2005 sampai dengan tahun 2009 kasus konrm Flu Burung pada

    manusia di Indonesia sebanyak 162 terkonrmasi dengan jumlah kematian 134 orang. Berikut ini

    adalah data sebaran kasus Flu Burung di Indonesia, sejak pertama kali ditemukan di Indonesia.

    Tabel 1 : Data sebaran kasus Flu Burung (H5N1) pada manusia di Indonesia sampai dengan

    Desember 2009

    Propinsi2005 2006 2007 2008 2009 Total

    K M K M K M K M K M K M CFR%

    SumatraUtara 0 0 7 6 1 1 0 0 0 0 8 7 87.50SumatraBarat 0 0 2 0 1 1 1 0 0 0 4 1 25.00Riau 0 0 0 0 6 5 1 0 1 1 8 6 71.42SumatraSelatan 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 100.0Lampung 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0.0Banten 5 4 4 4 11 9 9 9 1 1 30 27 89.65DKIJakarta 8 7 11 11 8 7 7 5 9 8 44 37 87.00JawaBarat 3 2 22 17 5 4 4 4 7 7 40 34 79.41JawaTengah 1 0 3 3 5 5 2 2 1 1 12 11 90.90D.IYogyakarta 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 100.0JawaTimur 0 0 5 3 2 2 0 0 1 0 8 6 71.43Bali 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2 2 100.0SulawesiSelatan 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 100.0TOTAL 20 13 55 45 42 37 22 18 21 19 162 134 82.71

    Sumber: Kementerian Kesehatan RI

    Catatan:

    P=Jumlah pasien, M=Jumlah kematian

    CFR = Case Fatality Rate

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    25/166

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    26/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

    7

    Dapat bertahan hidup di air sampai 4 hari pada suhu 220 C dan lebih dari 30 hari pada

    suhu 00 C

    Di dalam tinja unggas dan dalam tubuh unggas sakit, dapat hidup lama, tetapi mati pada

    pemanasan 600 C selama 30 menit, 560 C selama 3 jam dan pemanasan 800 C selama 1

    menit. Mati dengan deterjen/sabun, desinfektan misalnya formalin, karbol, kaporit, klorin dan

    cairan yang mengandung iodin atau alkohol 70%.

    C. Transmisi

    i. Sumber Penularan

    Penularan penyakit ini kepada manusia dapat melalui :

    1. Binatang : Kontak langsung dengan unggas atau binatang lain yang sakit atau produk

    unggas yang sakit.

    2. Lingkungan : Udara atau peralatan yang tercemar virus tersebut baik yang berasal

    dari tinja atau sekret unggas yang terserang Flu Burung (H5N1).

    3. Manusia : Penularan antar manusia sangat terbatas dan tidak esien.

    4. Makanan : Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan

    sempurna di wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia

    yang terinfeksi H5N1 dalam satu bulan terakhir.

    ii. Cara Penularan

    Melalui percikan (droplet transmission), merupakan cara penularan utama. Percikrespiratori berukuran besar (>5m) yang dikeluarkan pada saat pasien batuk/bersin/

    bicara. Jangkauan percik ini

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    27/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit8

    Trakheostomi

    Fisioterapi dada

    Aspirasi nasofaring

    Ventilasi tekanan positif lewat masker sungkup (contoh: BiPAP, CPAP)

    High Frequency Oscillatory Ventilation (Ventilasi Osilasi Frekuensi Tinggi) Manuver resusitasi

    Eksisi jaringan paru postmortem.

    Hasil penyelidikan epidemiologi terhadap 162 kasus terkonrmasi menunjukkan faktor yang

    berperan terjadinya penularan pada manusia antara lain :

    KontakUnggas

    Kontaklingkungantercemar

    Belumdiketahui

    46,3%40,1%

    13 6%

    iii. Masa Inkubasi dan Masa Infeksius

    Masa inkubasi rata-rata adalah 3 hari (1-7 hari). Masa infeksius pada manusia adalah 1 hari

    sebelum, sampai 3-5 hari setelah gejala timbul dan pada anak dapat sampai 21 hari.

    Masa infeksius pada usia lebih dari 12 tahun dapat berlangsung sampai 7 hari bebas demam

    dan pada anak kurang dari 12 tahun dapat berlangsung sampai 21 hari setelah muncul gejala

    pertama.

    iv. Faktor Risiko

    Kelompok yang berisiko tinggi terinfeksi Flu Burung (H5N1) adalah mereka yang :

    - Kontak erat (dalam jarak 1 meter), seperti merawat, melakukan tindakan invasif, berbicara

    atau bersentuhan dengan pasien suspek, probabel atau kasus H5N1 yang sudahterkonrmasi.

    - Kontak langsung (misalnya memegang, menyembelih, mencabuti bulu, memotong,

    mempersiapkan untuk konsumsi) dengan ternak ayam, unggas liar, bangkai unggas.

    Kontak tidak langsung yaitu berada dalam lingkungan yang tercemar oleh sekret atau

    kotoran unggas (pasar, peternakan, tempat pemotongan unggas, pengepul unggas) di

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    28/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

    9

    wilayah yang terjangkit H5N1 dalam satu bulan terakhir. Unggas air (bebek, itik, entok,

    angsa) merupakan carriervirus H5N1.

    - Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan sempurna di

    wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia yang terinfeksi

    H5N1 dalam satu bulan terakhir.- Kontak erat dengan binatang lain (selain ternak unggas atau unggas liar), misalnya kucing

    atau babi yang telah dikonrmasi terinfeksi H5N1.

    - Memegang / menangani sampel hewan atau manusia yang dicurigai mengandung virus

    H5N1 dalam suatu laboratorium atau tempat lainnya.

    D. Patogenesis dan Patosiologi Pneumonia virus

    Hasil pemeriksaan patologi postmortem pasien inuenza A (H5N1) menunjukkan terjadi

    kerusakan jaringan paru yang berat dengan gambaran histopatologi berupa kerusakan

    alveoli yang luas (diuse alveolar damage). Pada pemeriksaan mikroskopis umumnya ditemui

    pneumonitis interstitial disertai sebukan leukosit mononuklear. Terjadi gangguan fungsi paru

    dan organ tubuh lain yang berat. Proses patologis pada berbagai organ dapat berlanjut

    mengakibatkanAcute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), dan berlanjut menjadi gagal multi

    organ yang berakhir dengan kematian.

    E. Gejala Klinis

    Pada umumnya gejala klinis Flu Burung (H5N1) mirip dengan u biasa, yang sering ditemukan

    adalah demam 380

    C, batuk dan nyeri tenggorok. Gejala lain yang dapat ditemukan adalahpilek, sakit kepala, nyeri otot, infeksi selaput mata, diare atau gangguan saluran cerna. Gejala

    sesak napas menandai kelainan saluran napas bawah yang dapat memburuk dengan cepat.

    Tabel 2. Manifestasi klinis pada Flu Burung (H5N1)

    Gejala N %Demam 140/141 99Sesak 133/140 95Batuk 126/140 90

    Mual 34/131 26Sakit kepala 24/128 19Diare 20/130 16Muntah 28/132 21Nyeri otot 17/130 13Nyeri lambung 10/128 8Kejang/ Ensefalitis 4/129 3Konstipasi 1//129 1

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    29/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit10

    Derajat Penyakit

    Pasien yang telah dikonrmasi sebagai kasus Flu Burung (H5N1) dapat dikategorikan

    menjadi :Derajat 1 : Pasien tanpa pneumoniaDerajat 2 : Pasien dengan pneumonia tanpa gagal napasDerajat 3 : Pasien dengan pneumonia dan gagal napasDerajat 4 : Pasien dengan pneumonia dan ARDS atau dengan kegagalan organ

    ganda (multiple organ ailure).

    F. Diagnosis (sesuai kriteria WHO 2007)

    i. Denisi Kasus

    Dalam mendiagnosis kasus Flu Burung (H5N1) ada 4 kriteria yang ditetapkan yaitu :

    Seseorang dalam Investigasi

    Kasus suspek

    Kasus probabel Kasus terkonrmasi

    1. SeseorangDalamInvestigasi

    Seseorang yang telah diputuskan oleh petugas kesehatan setempat (untuk rumah

    sakit oleh dokter setempat ) untuk diinvestigasi terkait kemungkinan infeksi Flu Burung

    (H5N1).

    Kegiatan yang dilakukan berupa surveilans semua kasus Infuenza Like Illness (ILI) dan

    Pneumonia di rumah sakit serta mereka yang kontak dengan pasien Flu Burung (H5N1)

    di rumah sakit.

    Dasar untuk memutuskan orang perlu diinvestigasi adalah bila ada kontak erat dalam

    waktu kurang dari 7 hari dengan pasien suspek, probabel dan terkonrmasi Flu Burung

    (H5N1) atau disekitar wilayahnya terdapat banyak unggas (ayam, burung, bebek, angsa,

    entok) yang mati diduga atau terbukti Flu Burung (H5N1).

    2. KasusSuspekFluBurung(H5N1)

    Seseorang yang menderita demam dengan suhu > 38o C disertai satu atau lebih gejala

    di bawah ini :o batuk

    o sakit tenggorokan

    o pilek

    o sesak napas

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    30/166

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    31/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit12

    DANDISERTAI

    Satu atau lebih dari pajanan di bawah ini dalam 7 hari sebelum mulainya gejala foto

    toraks menggambarkan pneumonia yang cepat memburuk pada serial foto.

    - Kontak erat (dalam jarak 1 meter), seperti merawat, berbicara atau bersentuhan

    dengan pasien suspek, probabel atau kasus H5N1 yang sudah konrmasi.- Terpajan (misalnya memegang, menyembelih, mencabuti bulu, memotong,

    mempersiapkan untuk konsumsi) dengan ternak ayam, unggas liar, bangkai unggas

    atau berada di terhadap lingkungan yang tercemar oleh kotoran unggas itu dalam

    wilayah di mana infeksi dengan H5N1 pada hewan atau manusia telah dicurigai atau

    dikonrmasi dalam bulan terakhir.

    - Mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan sempurna

    di wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia yang terinfeksi

    H5N1 dalam satu bulan terakhir.

    - Kontak erat dengan binatang lain (selain ternak unggas atau unggas liar), misalnya

    kucing atau babi yang telah dikonrmasi terinfeksi H5N1.

    - Memegang/ menangani sampel (hewan atau manusia) yang dicurigai mengandung

    virus H5N1 dalam suatu laboratorium atau tempat lainnya.

    - ditemukan leukopeni (nilai hitung leukosit di bawah nilai normal).

    - ditemukan adanya titer antibodi terhadap H5 dengan pemeriksaan uji HI

    menggunakan sel darah merah kuda atau uji ELISA untuk inuenza A tanpa subtipe.

    - foto toraks menggambarkan pneumonia yang cepat memburuk pada serial foto.

    - Seseorang yang mempunyai gejala ILI secara klinis dan radiologis yang cepatmengalami perburukan meskipun riwayat kontak tidak jelas.

    3. KasusProbabelH5N1

    Kriteria kasus suspek ditambah dengan satu atau lebih keadaan di bawah ini :

    a. ditemukan kenaikan titer antibodi terhadap H5 pada masa akut dan konvalesen,

    minimum 4 kali, dengan pemeriksaan uji HI menggunakan eritrosit kuda atau uji

    ELISA.

    b. hasil laboratorium terbatas untuk inuenza H5 (terdeteksinya antibodi spesik H5

    dalam spesimen serum tunggal) menggunakan uji netralisasi (dikirim ke laboratorium

    rujukan).

    Atau

    Seseorang yang meninggal karena suatu penyakit saluran napas akut yang tidak bisa

    dijelaskan penyebabnya yang secara epidemiologis berkaitan dengan aspek waktu,

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    32/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

    13

    tempat dan pajanan terhadap suatu kasus probabel atau suatu kasus H5N1 yang

    terkonrmasi.

    4. KasusH5N1terkonfrmasi

    Seseorang yang memenuhi kriteria kasus suspek atau probabelDANDISERTAI

    Satu dari hasil positif berikut ini yang dilaksanakan dalam suatu laboratorium inuenza,

    yang hasil pemeriksaan H5N1-nya :

    a. Hasil PCR H5 positif.

    b. Peningkatan >4 kali lipat titer antibodi netralisasi untuk H5N1 dari spesimen

    konvalesen dibandingkan dengan spesimen akut (diambil 1/80.

    c. Isolasi virus H5N1

    d. Titer antibodi mikronetralisasi H5N1 >1/80 pada spesimen serum yang diambil pada

    hari ke >14 setelah awitan penyakit disertai hasil positif uji serologi lain, misalnya

    titer HI sel darah merah kuda >1/160 atau western blot spesik H5 positif.

    ii. Langkah Diagnostik

    Diagnosis Banding

    Diagnosis banding disesuaikan dengan tanda dan gejala yang ditemukan.

    Penyakit dengan gejala hampir serupa yang sering ditemukan antara lain:

    - Pneumonia yang disebabkan oleh virus lain, bakteri atau jamur- Demam Berdarah

    - Demam Typhoid

    - HIV dengan infeksi

    - Leptospirosis

    - Tuberkulosis Paru

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    33/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit14

    Tabel 4. Diagnosis banding antara Demam Berdarah dan Flu Burung (H5N1)

    Parameter DemamBerdarah FluBurung(H5N1)

    Onset demam Mendadak Perlahan-lahan

    Derajat Panas Tinggi Tinggi

    Batuk Jarang Sering

    Nyeri tenggorok Jarang Sering

    Sakit kepala Sering Sering

    Pembesaran hati Sering Jarang

    Tes torniket Positif Negatif

    Leukosit Menurun Menurun

    Limfosit Normal atau meningkat Menurun

    Hitung trombosit Pada tahap awal penurunan hitungtrombosit cenderung lebih cepat danlebih sering terjadi

    Pada tahap awal penurunanhitung trombosit cenderunglebih lambat

    Hemokonsentrasi Meningkat >20% dari nilai dasar Tidak terjadi

    Pneumonia Jarang Sering

    Efusi pleura Sering, terutama pada anak dengan DSS Di Indonesia ditemukan 55%

    Syok Lebih sering Kadang-kadang

    Edema paru Jarang edema paru Sering, edema paruNon kardiogenik

    Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding tergantung

    indikasi, antara lain:

    - Dengue blot : IgM, IgG atau NS1 Dengue untuk menyingkirkan diagnosis demam dengue

    - Biakan sputum dahak, darah dan urin.

    - IgM Salmonella, biakan Salmonella, uji Widal untuk menyingkirkan diagnosis demam tifoid.

    - Pemeriksaan anti HIV.

    - Pemeriksaan dahak mikroskopik Basil Tahan Asam (BTA) dan biakan mikobakterium, untuk

    menyingkirkan TB Paru.

    PemeriksaanPenunjang

    Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk tujuan mengarahkan diagnostik ke arah kemungkinanFlu Burung (H5N1) dan menentukan berat ringannya derajat penyakit. Pemeriksaan yang dilakukan

    adalah :

    A. PemeriksaanLaboratoriumnonSpesifk

    a. PemeriksaanHematologi

    Setiap pasien yang datang dengan gejala klinis seperti diatas dianjurkan untuk sesegera

    mungkin dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin yaitu

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    34/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

    15

    hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit, limfosit total. Umumnya

    ditemukan leukopeni, limfositopeni dan trombositopeni. Pada kasus Flu Burung (H5N1) di

    Indonesia ditemukan leukopenia pada 115 kasus (82,1%) trombositopenia pada 91 kasus

    (69,4%) dan limfositopenia pada 38 kasus ( 32,8%).

    b. PemeriksaanKimiadarah

    Albumin, Globulin, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Kreatin Kinase, Analisis Gas Darah, C-Reaktif

    Protein atau Prokalsitonin(bila memungkinkan dan tersedia). Umumnya dijumpai penurunan

    albumin, peningkatan SGOT dan SGPT, peningkatan ureum dan kreatinin, peningkatan

    kreatin kinase, pemeriksaan laktat. Analisis gas darah dapat normal atau abnormal. Kelainan

    laboratorium sesuai dengan perjalanan penyakit dan komplikasi yang ditemukan.

    B. PemeriksaanLaboratoriumSpesifk

    Spesimen aspirasi nasofaringeal, serum, apus hidung, tenggorok atau cairan tubuh lainnya seperti :cairan pleura, cairan ETT (Endotracheal Tube), usap dubur pada kasus anak dan jika ada diare hal

    ini digunakan untuk konrmasi diagnostik.

    Diagnosis Flu Burung (H5N1) dibuktikan dengan :

    1. Uji RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) untuk H5 yang primernya spesik

    untuk isolat virus H5N1 Indonesia.

    2. Peningkatan >4 kali lipat titer antibodi netralisasi untuk H5N1 dari spesimen konvalesen

    dibandingkan dengan spesimen akut (diambil 1/80.

    3. Titer antibodi mikronetralisasi H5N1 >1/80 pada spesimen serum yang diambil pada hari ke

    >14 setelah awitan (onset penyakit) disertai hasil positif uji serologi lain, misalnya titer HI sel

    darah merah kuda >1/160 atau western blot spesik H5 positif.

    4. Isolasi virus H5N1

    Pemeriksaaan laboratorium lainnya untuk tatalaksana pasien tergantung gejala klinis yang

    timbul. Pada umumnya pemeriksaan hematologi dan kimia klinik adalah pemeriksaan yang

    tersering yang dilakukan pemeriksaan hemostasis seperti Protrombin Time (PT), Activated Partial

    Thromboplastin Time (APTT ), D-dimer dilakukan pada tersangka Disseminated IntravascularCoagulation (DIC).

    Penting untuk mengetahui kapan virus dapat terdeteksi, sehingga jenis pemeriksaan laboratorium

    dapat disesuaikan dengan perjalanan penyakit sesuai dengan gambar terlampir. Pemeriksaan

    RT-PCR dan deteksi antigen dapat dilakukan pada minggu pertama setelah inkubasi, dan titer

    antibodi pada umumnya mulai meningkat setelah minggu pertama.

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    35/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit16

    Gambar 2. Viral Shedding dan respon antibodi pada infeksi Inuenza A H5N1

    PemeriksaanRadiologiPemeriksaan foto toraks PA dan Lateral harus dilakukan pada setiap pasien tersangka Flu Burung

    (H5N1).

    Pemeriksaan foto toraks, dilakukan :

    Di ruang gawat darurat pada saat masuk

    Di ruang isolasi setiap hari sebaiknya pada waktu yang sama, pasien probabel dan konrm,

    dilakukan 2 kali sehari, pagi dan sore secara berkala dengan kondisi foto yang sama agar

    dapat dibandingkan sebagai serial foto

    Pada kondisi tertentu seperti setelah pemasangan ETT, Central Venous Catheter (CVC), Water

    Sealed Drainage (WSD)

    Sebelum pasien dipulangkan

    Pada saat kontrol , foto dilakukan hanya bila ada keluhan saluran pernapasan.

    Semua foto sebaiknya dinilai oleh spesialis radiologi dengan melampirkan fotolama untuk perbandingan.

    Foto toraks tersebut berguna antara lain :

    * Mendeteksi :

    - Status kardiopulmoner

    - Pneumonia

    - Luas lesiminimal, sedang atau berat

    - Edema paru

    - Abnormalitas pleura

    - Posisi ETT dan CVC

    - Komplikasi penggunaan ETT dan CVC seperti pneumotoraks, pneumomediastinum

    maupun atelektasis

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    36/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

    17

    * Penentuan derajat ARDS

    * Evaluasi hasil pengobatan

    GAMBARAN RADIOLOGI

    - Pada fase awal foto toraks dapat normal.- Pada fase lanjut ditemukan ground glass opacity, konsolidasi homogen atau heterogen pada

    paru, dapat unilateral atau bilateral.

    - Lokasi dapat mengenai semua lapangan, tetapi yang tersering di lapangan bawah.

    - Serial foto harus dilakukan karena perjalanan penyakitnya progresif.

    - Diagnosis banding :

    Edema paru

    TB

    Pneumonia lainnya

    Di Indonesia, gambaran pneumonia didapatkan pada 132 kasus (99.2%) dan efusi pleura pada

    74 kasus (55%)

    PEMERIKSAANCT SCANTORAKS:

    Pemeriksaan CT Scan dapat dipertimbangkan untuk pasien-pasien dengan gejala klinis Flu

    Burung (H5N1) tapi hasil foto toraks normal.

    TeknikCT Scan Toraks :

    Potongan tipis tanpa kontras untuk mengidentikasi stadium awal sehingga dapat dilakukan

    penanganan lebih dini dan dapat diketahui adanya sekuele apabila pasien sudah sembuh.

    Pemeriksaan CT Scan bukan merupakan pemeriksaan standar untuk kasus FluBurung (H5N1).

    Contoh-contoh Kasus :

    1. In/ 15th, demam, kontak (+) , Lab H5N1 (+) 1x, foto toraks normal (gambar 1a ). CT scan Toraks

    normal (gambar 1b).

    Gambar 1a Gambar 1b

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    37/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit18

    2. Ar/18th, klinis demam, kontak (+) ibu H5N1 (+), Lab Leukopeni, H5N1 (+). Dari hasil foto

    toraks pertama, tampak konsolidasi minimal parakardial kanan (gambar 2a), yang bertambah

    jelas pada foto berikutnya dihari yang sama (gambar 2c). CT scan toraks tampak konsolidasi

    letaknya di anterior dan posterior kanan bawah dengan air bronchogram (+), (gambar 2c,d,e),

    disertai efusi pleura kanan minimal (gambar 2f). Lesi di paru kiri atas yang tidak terlihat padafoto toraks pada hari yang sama terlihat jelas dengan CT scan toraks berupa ground glass opacity

    segmen (gambar 2f ) .

    Setelah pasien dinyatakan sembuh, PCR (-), klinis membaik, Foto toraks normal (2h), tetapi dari

    CT scan toraks tampak lesi di kedua paru (gambar 2i,j )

    Gambar 2a Gambar 2b

    Gambar 2c Gambar 2d

    Gambar 2e Gambar 2f

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    38/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB II Penyakit Flu Burung (H5N1)

    19

    Gambar 2g Gambar 2h

    Gambar 2i

    Kasus 3 :

    Wanita 38 tahun dengan klinis demam, serangan sesak nafas akut, anak perempuan dinyatakan

    (+) H5N1, dari foto toraks didapat gambaran konsolidasi homogen bilateral sesuai dengan ARDS(gambar 3a) , pada foto serial setelah Pemasangan ETT konsolidasi berkurang( 3b) .

    Hari ke 12 setelah dinyatakan sembuh dan PCR (-), foto toraks konsolidasi kanan kiri heterogen

    (gambar 3C), dari CT Scan toraks konsolidasi heterogen S6 kanan kiri, ground glass opacity paru

    bawah bilateral (gambar 3d,e). hari ke 22 sebelum pulang foto toraks normal (gambar 3f), CT scan

    toraks menunjukkan retikular opacity paru bawah bilateral (gambar 3g.)

    Gambar 3a Gambar 3b

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    39/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit20

    Gambar 3c Gambar 3d

    Gambar 3e Gambar 3f

    Gambar 3g

    PEMERIKSAANPOSTMORTEM

    Pada pasien yang meninggal sebelum diagnosis Flu Burung (H5N1) ditegakkan , dianjurkan

    untuk mengambil sediaan post-mortem dengan jalan biopsi pada mayat (nekropsi), spesimen

    dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi dan PCR. Jika tidak memungkinkan harus diambil

    spesimen lain misalnya : cairan pleura, cairan dari ETT, hapus hidung, hapus tenggorok, usap

    dubur.

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    40/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit 21

    BAB IIITatalaksana Medik

    di Rumah Sakit Rujukan

    Pada dasarnya tatalaksana Flu Burung (H5N1) sama dengan inuenza yang disebabkan oleh virus

    yang patogen pada manusia.

    A. TATALAKSANADIPOLIKLINIKDANIGD

    a. TATALAKSANADIPOLIKLINIKMelakukan anamnesis gejala dan kemungkinan terdapat dalam kelompok yang beresiko

    tinggi. Pasien dengan risiko tinggi untuk Flu Burung, pasien dikirim ke ruang triase Flu Burung

    (H5N1) untuk dievaluasi lebih lanjut oleh tim Flu Burung (H5N1).

    b. TATALAKSANADIIGD

    Bila ada informasi rujukan pasien suspek Flu Burung (H5N1) dari rumah sakit atau fasilitas

    kesehatan lainnya, maka langkah-langkah yang harus ditempuh adalah sebagai berikut :

    1. Dokter yang merujuk berkonsultasi dengan dokter jaga IGD rumah sakit rujukan

    2. Dokter jaga IGD rumah sakit rujukan berkonsultasi dengan tim Flu Burung (H5N1)

    rumah sakit rujukan.

    3. Dokter tim Flu Burung (H5N1) rumah sakit rujukan berkomunikasi dengan dokter yang

    akan merujuk mengenai gejala Flu Burung (H5N1), nilai leukosit dan gambaran foto

    toraks.

    4. Pasien suspek Flu Burung (H5N1) segera dikirim ke rumah sakit rujukan terdekat bila

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    41/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit22

    layak transpor. Jika tidak layak transpor dilakukan stabilisasi dan isolasi sesuai dengan

    buku pedoman ini sambil tetap berkomunikasi dengan tim Flu Burung (H5N1) rumah

    sakit rujukan.

    5. Pasien tanpa rujukan lakukan anamnesis dan pemeriksaan di tempat terpisah / triase

    khusus Flu Burung (H5N1). Bila ternyata pasien suspek dikirim ke ruang isolasi Flu Burung(H5N1).

    6. Pasien anak yang didampingi orang tuanya maka orang tuanya harus tetap memakai

    APD sesuai protap.

    B. EVAKUASIKERUANGISOLASI

    Pasien dipindahkan dengan brankar atau kursi roda dan memakai masker bedah. Petugas

    kesehatan memakai APD (lihat Bab VII. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)

    C. TATALAKSANADIRUANGISOLASI

    1. Penilaian Klinis

    Perhatikankeadaan umum,kesadaran,tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi napas, suhu).

    Pantau saturasi oksigen dengan pulse oxymetry.

    2. Pemeriksaan penunjang

    Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.

    3. Terapi denitif (antiviral)

    4. Terapi suportif dan simptomatik: terapi oksigen, terapi cairan, nutrisi adekuat dll

    Antipiretik pilihan pertama adalah parasetamol. Salisilat tidak boleh diberikan pada anak < 18tahun karena dapat menyebabkan Reye Syndrome, kelainan pada hati dan otak yang ditandai

    dengan gejala neurologis (letargi, kejang, penurunan kesadaran hingga koma) yang terjadi

    dengan cepat.

    Antipiretik golongan Non-Steroidal Anti- Infammatory Drugs (NSAID) termasuk ibuprofen tidak

    boleh diberikan bila ada riwayat atau gejala perdarahan saluran cerna.

    Terapi psikologik untuk mengatasi kecemasan pasien dan stigma.

    5. Terapi lainnya :

    5.1 Antibiotika

    Selama pneumonia akibat kuman dari luar rumah sakit (Pneumonia Komunitas) belum

    dapat disingkirkan, maka antibiotik dapat diberikan. Pemilihan antibiotika secara empirik

    berdasarkan dugaan kuman penyebab tersering sesuai dengan pola kuman dan

    kepekaan setempat. Seperti kita ketahui jika terdapat pneumonia kita harus mulai

    memberikan antibiotika dalam waktu kurang dari 4 jam. Jika tidak ditemukan kuman

    pada kultur maka antibiotik harus dihentikan.

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    42/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB III Tatalaksana Medik di Rumah SakiRujukan

    23

    Bila tidak tersedia dianjurkan sebagai berikut:

    a. Amoksisilin merupakan pilihan pertama untuk antibiotik oral pada anak < 5 tahun

    karena efektif melawan sebagian besar patogen yang menyebabkan pneumonia

    pada anak, ditoleransi dengan baik, dan murah. Alternatifnya adalah ko-amoksiklav,

    ceacor, eritromisin, claritromisin, dan azitromisinb. Karena M. pneumoniae lebih prevalen pada anak yang lebih tua, antibiotik golongan

    makrolide diberikan sebagai pilihan pertama secara empiris pada anak > 5 tahun.

    c. Makrolide diberikan jika M. pneumoniae atau C. pneumonia dicurigai sebagai

    penyebab

    d. Amoksisilin diberikan sebagai pilihan pertama jika sangat mungkin disebabkan oleh

    S. pneumoniae

    e. Jika S. aureus dicurigai sebagai penyebab, diberikan makrolide atau kombinasi

    ucloxacillin dengan amoksisilin

    f. Antibiotik yang diberikan per oral adalah aman dan efektif untuk anak dengan

    pneumonia

    g. Antibiotik intravena diberikan pada pasien pneumonia yang tidak dapat menerima

    obat per oral (misal karena muntah) atau termasuk dalam derajat pneumonia

    berat

    h. Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah: co-amoxiclav, cefuroxime, dan

    cefotaxime. Jika gejala klinis dan hasil kultur mendukung S. pneumoniae sebagai

    penyebab, amoksisilin, ampisilin, atau penisilin saja dapat diberikan

    i. Pemberian antibiotik oral harus dipertimbangkan jika terdapat perbaikan setelahmendapat antibiotik intravena.

    Apabila diduga terjadi Hospital Acquired Pneumonia (HAP), maka antibiotik harus

    disesuaikan dengan pola kuman dan uji kepekaan rumah sakit setempat.

    Pemberian antibiotika sebagai prolaksis tidak dianjurkan.

    5.2 Steroid

    Pemberian kortikosteroid secara rutin tidak dianjurkan karena belum ada uji klinis,

    bahkan berpotensi merugikan yaitu dapat memperpanjang masa replikasi virus dan

    meningkatkan risiko infeksi oportunistik.

    Kortikosteroid diberikan pada syok yang tidak responsif dengan terapi cairan dan obat

    golongan vasopressor .

    Pada keadaan tersebut di atas, kortikosteroid dipertimbangkan untuk diberikan:

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    43/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit24

    Dewasa: Hidrokortison 200-300 mg/hari atau padanannya metilprednisolon 0,5 1

    mg/kgBB/hr dibagi dalam 3 - 4 dosis dalam 24 jam (dalam dosis terbagi setiap 8 - 6

    jam).

    Anak: Hidrokortison 2 mg/kgBB IV

    Atau padanannya Dexamethason 0,5 mg/kg BB setiap 8 jam atau Metilprednisolon1-2 mg/kgBB IV setiap 6 jam.

    Catatan: Sebagai alternatif lain dapat diberikan dengan dosis awal 50 mg/kgBB/dosis,

    dan apabila diperlukan diulang dalam infus drip selama 24 jam.

    5.3 Immunomodulator

    Hingga saat ini belum ada bukti klinis tentang manfaat imunomodulator pada pasien

    Flu Burung (H5N1)

    6. Kriteria Masuk ICU :

    6.1 Untuk pasien dewasa

    Semua pasien yang memenuhi kriteria sepsis berat dan syok septik : Acute Lung Injury

    (ALI), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).

    - Sepsisberat adalah sepsis disertai salah satu gangguan fungsi-fungsi organ, seperti

    dibawah ini:

    1. Hipotensi : Tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau penurunan > 40 mmHg

    atau mean arterial pressure (MAP) < 65 mmHg

    2. Hiperlaktatemia: laktat serum 2 mmol/L (18 mg/dL)

    3. Renal: peningkatan akut kreatinin serum > 176,8 mmol/L (2,0 mg/dL) atau

    pengeluaran urine < 0,5 mL/kg/jam selama > 2 jam

    4. Paru:Acute Lung Injury(ALI) dengan PaO2/FIO2 300 mmHg (P/F rasio)

    5. Liver: peningkatan akut bilirubin > 34,2 mol/L (2 mg/dL)

    6. Trombositopenia: penurunan akut dari jumlah trombosit menjadi < 100 000

    7. Koagulopati: International Normalized Ratio (INR) > 1,5 atau partial

    thromboplastin time (aPTT) > 60 detik

    - Syokseptikadalah hipotensi yang di-induksi oleh sepsis (denisi diatas) yang tidak

    bisa diatasi dengan resusitasi cairan yang adekuat.

    - Acute Lung Injury (ALI) berdasarkan kriteria denisi dari American-European

    Consensus Conference adalah, onset akut hipoksemia ((P/F rasio 300 mmHg) dan

    inltrat radiologis diuse yang utamanya bukan disebabkan oleh payah jantung.

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    44/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB III Tatalaksana Medik di Rumah SakiRujukan

    25

    - Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) adalah bentuk ALI yang berat dengan P/F rasio

    200 mmHg

    I. Kriteria Intubasi dan Penggunaan Ventilator

    Intubasi dan pernapasan buatan mengikuti kriteria Pontoppidan seperti tabel dibawah ini :

    Tabel 5. Gangguan fungsi napas yang memerlukan perawatan intensif

    HargaNormal

    Tindakan

    Fisioterapidada

    Terapioksigen

    Observasiketat

    Intubasi

    NapasBuatan

    (ALI)

    Mekanik

    Frekwensi Napas

    Kapasitas Vital(VC = ml/KgBB)

    Kekuatan Inspirasi

    (cm H2O)

    FEV1 (ml/KgBB)

    Compliance(ml/cmH2O)

    12 - 25

    30 - 70

    50 - 100

    50 - 60

    50 - 100

    25 - 35

    15 - 30

    25 - 50

    10 - 50

    -

    > 35

    < 15

    < 25

    < 10

    -

    Oksigenasi

    PaO2

    (torr)

    dengan FIO2

    = 0,21

    SaO2

    atau SpO2

    (%)

    PaO2/FiO2AaDO2 (torr)

    dengan FIO2

    = 1,0

    QS/QT (%)

    75 - 100

    95 - 98

    500

    50 - 200

    5

    < 75

    < 95

    300 - 400

    200 350

    < 60 pada FIO2

    = 0,6

    (dengan masker)

    < 90

    < 300

    > 350

    > 20

    Ventilasi

    PaCO2

    (torr)

    VD/VT

    35 - 45

    0,25 - 0,40

    45 - 55

    0,40 - 0,60

    > 55

    > 0,60

    a. Bila memasuki kriteria untuk tindakan observasi ketat, sioterapi dada dan terapi oksigen

    sebaiknya penderita sudah dirujuk ke ICU.

    b. Bila terjadi kecenderungan perburukan dalam waktu kurang dari 6 jam, yang menunjukkan

    kebutuhan oksigen yang semakin meningkat untuk mendapatkan SaO2

    > 95%.

    6.2 Kriteria Masuk ICU untuk pasien anak :

    a. Distress napas ditandai dengan meningkatnya upaya napas dan pemakaian otot-otot

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    45/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit26

    pernapasan tambahan sehingga dapat ditemukan napas cepat, retraksi epigastrium,

    interkostal, suprasternal dan pernapasan cuping hidung, disertai analisis gas darah : PaO2 55-60 mmHg atau peningkatan cepat > 5 mmHg/jam

    c. Gagal napas, ditandai dengan penurunan kesadaran, penurunan respon terhadap rangsang

    sik takikardia / bradikardia hebat, kolaps perifer, merintih, takipnea, apnea, penurunansuara napas, upaya napas melemah, hilang kemampuan untuk menangis. Analisis gas darah

    : PaO2 < 50 mmHgPaCO2 > 60 mmHg, dan Ratio PaO2/FiO2 :< 300

    d. Gangguan hemodinamik yang membutuhkan pemantauan ketat atau tindakan invasive.

    Gejala awal syok pada anak adalah penurunan perfusi organ vital yang mencakup penurunan

    status mental, waktu pengisian kapiler memanjang, nadi perifer lemah, akral dingin dan

    lembab serta oligouria. Jika lebih lanjut, akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi)

    dan penurunan tekanan rata-rata arterial (MAP/Mean Arterial Pressure). Nilai referensi tekanan

    darah dan denyut jantung anak dapat dilihat pada lampiran.

    e. Nilai GCS kurang dari 12. Cara pengukuran skala koma Glasgow pada anak dapat dilihat

    pada lampiran.

    f. Kejang yang tidak teratasi dengan antikonvulsan lini ke dua, lama kejang lebih dari 30 menit

    atau dibutuhkan infus midazolam atau thiopental.

    g. Inamasi sistemik dan gagal organ. Batasan inamasi sistemik dan gagal organ pada anak

    dapat dilihat pada lampiran.

    Tabel 6. Pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi

    Pemeriksaan HariI II III IV V

    HI X X

    Hematologi X X X X X

    PCR X X X

    Serologi X X

    Pemeriksaan foto toraks dan analisa gas darah (AGD) dilakukan secara berkala , minimal satu

    kali setiap 24 jam.

    D. Antiviral

    1. Pengobatan

    Obat antiviral ada yang bekerja sebagai penghambat neuramidase seperti oseltamivir dan

    zanamivir sedangkan Amantadin dan Rimantadin menghambat M2 protein.

    Antiviral harus diberikan secepat mungkin begitu pasien ditetapkan sebagai suspek Flu

    Burung (H5N1). Berdasarkan data dari 141 kasus di Indonesia, pada 35 pasien yang tidak

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    46/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB III Tatalaksana Medik di Rumah SakiRujukan

    27

    diberi antiviral 100% meninggal dan 100 pasien yang diberi oseltamivir 25% hidup. Dapat

    dipertimbangkan pemberian dosis 2 kali lebih besar dan waktu yang diberikan lebih panjang

    untuk kasus pneumonia berat dan progresif.

    Hasil dari penelitian LITBANG Kementerian Kesehatan pasien Flu Burung (H5N1) jika tidak

    diberikan osetalmivir angka kematian 100% dan jika diberikan angka kematian 72%.Antiviral diberikan secepat mungkin (memberikan efek terbaik dalam 48 jam pertama,

    meskipun sudah terlambat tetap diberikan):

    Dewasa atau Berat Badan > 40kg : Oseltamivir 2x75 mg per hari selama 5 hari.

    Anak 1 tahun dosis oseltamivir 2 mg/kgBB, 2 kali sehari selama 5 hari.

    Dosis oseltamivir dapat diberikan sesuai dengan berat badan sbb :

    > 40 kg : 75 mg 2x/hari

    > 23 40 kg : 60 mg 2x/hari

    > 15 23 kg : 45 mg 2x/hari

    15 kg : 30 mg 2x/hari

    Penggunaan oseltamivir pada perempuan hamil diberikan pada awal pengobatan,

    dengan diberikan penjelasan dulu serta dipantau sampai melahirkan.

    Antiviral lain : karena oseltamivir sudah terdapat laporan resistensi, Zanamivir efektif

    untuk inuenza musiman, dapat diberikan untuk bayi dibawah satu tahun dan dapat

    diberikan pada wanita hamil atau menyusui. Tentang Zanamivir, sudah disesuaikan

    dengan keputusan badan POM.

    Obat antiviral lainnya yang tersedia di Indonesia adalah Amantadin tidak direkomendasikan

    karena dari data LITBANG KEMENTERIAN KESEHATAN menunjukkan bahwa 80% kasus FluBurung (H5N1) di Indonesia sudah resisten terhadap Amantadin.

    2. Proflaksis

    Perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya penularan dari manusia ke manusia, namun

    penggunaan prolaksis oseltamivir sebelum terpajan tidak dianjurkan. Rekomendasi saat ini

    oseltamivir diberikan pada petugas yang terpajan pada pasien yang terkonrmasi dengan

    jarak < 1 m tanpamenggunakanAPD. Bagi mereka yang terpajan lebih 7 hari yang lalu,

    prolaksis tidak dianjurkan.

    Kelompok risiko tinggi untuk mendapat prolaksis adalah :

    Petugas kesehatan yang kontak erat dengan pasien suspek atau konrmasi H5N1 misalnya

    pada saat intubasi atau melakukan suction trakea, memberikan obat dengan menggunakan

    nebulisasi, atau menangani cairan tubuh tanpa APD yang memadai. Termasuk juga

    petugas lab yang tidak menggunakan APD dalam menangani sampel yang mengandung

    virus H5N1.

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    47/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit28

    Anggota keluarga yang kontak erat dengan pasien konrmasi terinfeksi H5N1. Dasar

    pemikirannya adalah kemungkinan mereka juga terpajan terhadap lingkungan atau unggas

    yang menularkan penyakit.

    Proflaksis1x75mg diberikan pada kelompok risiko tinggi terpajan sampai 7-10 hari dari

    pajanan terakhir. Penggunaan prolaksis jangka panjang dapat diberikan maksimal hingga6-8 minggu.

    F. Pengobatanlain

    Terapi lainnya seperti terapi simptomatik, vitamin, dan makanan bergizi.

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    48/166

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    49/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit30

    B. RujukanPasien

    1. Rumah sakit atau Puskesmas yang merujuk harus menyampaikan informasi kepada

    rumah sakit rujukan tentang:

    a. Riwayat kontak dengan unggas : ada atau tidak

    b. Keadaan Umumc. Kesadaran

    d. Tanda vital (Suhu, Frekuensi nadi, Tekanan Darah, Frekuensi pernapasan).

    e. Pemeriksaan sik (keseluruhan dari kepala ke kaki)

    f. Sudah mendapat oseltamivir atau belum

    Disarankan dilengkapi dengan :

    g. Pemeriksaanpulse oksimetry: saturasi oksigen < 90% atau >90% (tanpa oksigen)

    h. Pemeriksaan rontgen foto toraks PA/ lateral

    i. Pemeriksaan leukosit < 5000 m3/LPB atau >5000 m3/LPB

    2. Prosedur merujuk :

    a. Dokter pengirim memberikan penjelasan kepada keluarga tentang keadaan penyakit

    pasien

    b. Bila pasien belum mendapat oseltamivir sebelum dirujuk, diberikan oseltamivir

    dalam jumlah cukup sampai ke rumah sakit rujukan.

    c. Pasien menandatangani inormed consentuntuk bersedia mengikuti segala prosedur

    penanganan medis Flu Burung (H5N1). Lembar inormed consent ditandatangani

    juga oleh keluarga, dokter dan petugas.

    d. Pasien diberi masker bedah 2 lapis dan bila harus memakai Oksigen maka maskerdibuka dan diberikan oksigen selama perjalanan.

    e. Petugas menggunakan masker bedah 2 lapis dan sarung tangan (sebaiknya petugas

    memiliki pengetahuan tentang Basic Lie Supportdan Pengendalian Infeksi).

    f. Seluruh dokumen medik pasien disertakan pada saat pengiriman (foto rontgen, hasil

    laboratorium, dll).

    g. Untuk pasien bayi dan anak harus ada yang mengantar (keluarga).

    C. PasienDatangSendiri

    1. Pasien datang ke poliklinik rumah sakit (rujukan/non rujukan)

    Petugas pendaftaran (dibekali area mapping Flu Burung (H5N1)) :

    a. Mendata area tempat tinggal pasien (disesuaikan dengan area mapping Flu Burung

    (H5N1)

    b. Bila terdapat keluhan demam kurang dari 7 hari, batuk pilek, sakit kepala (ILI), pasien

    langsung dikirim ke IGD atau ke ruang isolasi

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    50/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB IV Tatalaksana Klinis Pasien Flu Bur(H5N1) Pra Rumah Sakit Rujukan

    31

    c. Dokter melakukan pemeriksaan :

    1. Anamnesa

    2. Pemeriksaan Fisik, meliputi tanda vital (Suhu, TD, RR, Nadi)

    3. Ada atau tidaknya ronkhi pada pemeriksaan sik

    4. Pemeriksaan saturasi O2 dengan pulse oksimetri tanpa oksigenDilanjutkan dengan :

    1. Pemeriksaan darah perifer lengkap (Hb, Ht, Lekosit, Hitung jenis lekosit, Trombosit,

    LED)

    2. Pemeriksaan rontgen

    3. Pemeriksaan kimia darah : SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, albumin, globulin

    4. Pemeriksaan Analisa Gas Darah

    Untuk rumah sakit rujukan, lengkapi dengan pemeriksaan serologi dan PCR.

    Untuk RS non rujukan disarankan :

    -Ambil sampel darah sebanyak 5 cc

    - Ambil swab : hidung dan tenggorok

    kirim sampel tersebut ke laboratorium Regional atau Badan Litbang Kementerian

    Kesehatan

    2. Pasien datang sendiri ke IGD

    Petugas registrasi IGD harus dibekali dengan :

    a. Dibekali area mapping

    b. Lakukan hal yang sama seperti di poli Rumah sakit non rujukan tadi.

    2.1 Setelah menerima informasi telepon ada rujukan pasien Flu Burung (H5N1), petugas

    melakukan :

    a. Melapor kepada tim lengkap Flu Burung (H5N1)

    b. Menyiapkan ruang penerimaan

    c. Menyiapkan petugas dengan APD (minimal masker bedah dan sarung tangan)

    2.2 Pada saat pasien tiba di RS rujukan (IGD) :

    Dibawa langsung ke ruang isolasi (untuk pemeriksaan dan penanganan) atau

    langsung masuk ke ruang ICU khusus untuk Flu Burung (H5N1) bila diperlukan

    ventilator

    3. Saran pemeriksaan sewaktu datang :

    Bila pemeriksaan belum ada, lengkapi pemeriksaan tanda vital dengan Laboratorium

    DPL, hemostase, gula darah, ureum kreatinin, SGOT SGPT, albumin, globulin, EKG,

    rontgen,analisa gas darah sesuai indikasi

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    51/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit32

    - Tambahkan pemeriksaan laboratorium kearah sepsis :

    a. Ureum, kreatinin,kultur darah, kultur sputum

    b. laktat

    c. Pemeriksaan Prokalsitonin serial.

    -monitoring hemodinamik, keseimbangan cairan, oksimetri (ukur urin output per jam)

    D. TatalaksanaTransportasiRujukan

    1. Disarankan Ambulans gawat darurat/mobil puskesmas keliling

    2. Dilengkapi tabung oksigen

    Saran : sebaiknya ambulansnya dilengkapi dengan :

    - Pulse oksimetri

    - Emergency kit

    - Radio komunikasi

    3. Prosedur kendaraan setelah mengantar/merujuk pasien :

    a. Bersihkan dengan alat pembersih kuman, tutup selama 10 menit

    b. Cuci dengan air / lap basah

    c. Jemur / lap kering.

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    52/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit 33

    BAB VTatalaksana Klinis di ICU

    Tatalaksana di ICU mengikuti rekomendasi Surviving Sepsis Campaign 2008 yang sudah

    dipublikasikan, sebagai berikut :

    1. Resusitasiawal(6jampertama)

    Segera lakukan resusitasi pada pasien dengan hipotensi atau peningkatan serum laktat >

    4mmol/L; jangan ditunda menunggu masuk ke ICU (diwajibkan)

    Target atau tujuan resusitasi (diwajibkan):

    - CVP 8-12 mmHg

    - MAP 65 mmHg

    - Pengeluaran urin 0.5 mL/KgBB/hari (anak : 1cc/kgBB)

    - ScvO2

    (Saturasi oksigen vena sentral, darah diambil dari kateter vena sentral) 70% atau

    SvO2

    (Saturasi vena campuran, darah diambil dari kateter A. Pulmonalis) 65%

    Jika target ScvO2 atau SvO2 tidak tercapai (disarankan):- Pertimbangkan penambahan cairan lagi

    - Transfusi packed red cells bila diperlukan untuk mencapai hematokrit 30 dan/atau

    berikan dobutamin per drip, maksimal 20 g/kgBB/menit

    Target CVP yang lebih tinggi yaitu 12 15 mmHg direkomendasikan bila pasien menggunakan

    ventilasi mekanis atau terdapat pre-existing decreased ventricular compliance

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    53/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit34

    Lihat algoritme Early Goal-Directed Therapydibawah ini

    2.

    Pemberian Oksigen

    intubasi endotrakea

    dan ventilasi mekanik

    Vena Central dan

    kateterisasi arteri

    Sedasi, paralisis

    (jika di intubasi),

    atau keduanya

    CVP

    MAP

    SvcO2

    Goals

    achieved

    Keluar dari RS

    Kristaloid

    Koloid

    Pemberian vasoaktif

    Transfusi sel darah merah

    sampai Ht 30%

    Pemberian Inotropik

    8-12 mmHg

    65 dan 90 mmHg

    70

    Ya

    Tidak

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    54/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB V TATALAKSANA KLINIS DI ICU

    35

    2. Diagnosis

    Lakukan pemeriksaan kultur sebelum memulai pemberian antibiotika jika hal ini tidak

    menunda pemberian antibiotika secara bermakna (diwajibkan)

    i. Lakukan pemeriksaan kultur darah sebanyak dua atau lebih

    ii. Salah satu atau lebih kultur darah harus diambil perkutaneusiii. Satu kultur darah diambil dari setiap peralatan akses vena yang terpasang > 48 jam

    iv. Kultur dari tempat lain bila secara klinis ada indikasi

    Lakukan pemeriksaan pencitraan (imaging) (sinar-x, USG atau scanning) segera untuk

    memastikan dan mencari sumber infeksi bila dipandang aman untuk pasien (diwajibkan)

    3. TerapiAntibiotik

    Berikan antibiotik IV sesegera mungkin dan selalu berikan pada jam pertama setelah

    didiagnosis. Antibiotika spektrum luas : agen aktif terhadap bakteri/jamur patogen yang diduga paling

    mungkin menjadi penyebabnya yang mempunyai penetrasi baik ke dalam sumber infeksi.

    (diwajibkan)

    Evaluasi ulang antibiotik setiap hari untuk mengoptimalisasi ekasi, mencegah resistensi,

    mencegah toksisitas, meminimalisasi biaya. (diwajibkan)

    Pertimbangkan terapi kombinasi untuk infeksi Pseudomonas. (disarankan)

    Pertimbangkan terapi kombinasi empiris pada pasien dengan neutropeni. (disarankan)

    Terapi kombinasi tidak lebih 3-5 hari dan di de-eskalasi (menjadi spectrum yang lebih

    sempit) sesuai dengan test kepekaan antibiotika (disarankan)

    Durasi terapi dibatasi 7-10 hari; dapat diperpanjang jika respon lambat atau terdapat

    undrainable ociinfeksi atau keadaan imunokompromis. (diwajibkan)

    Hentikan terapi antibiotik jika penyebabnya ditemukan adalah non infeksi bakteri.

    (diwajibkan)

    4. IdentifkasiSumberdanKontrol

    Lokasi spesik anatomis sumber infeksi harus ditemukan sesegera mungkin dalam 6 jam

    pertama. (diwajibkan) Evaluasi pasien untuk mencari fokus infeksi yang mungkin dapat dilakukan tindakan untuk

    mengatasinya (misalnya: drainase abses, debridement jaringan). (diwajibkan)

    Pengecualian: inected pancreatic necrosis, dimana intervensi bedah sebaiknya ditunda

    Pilihlah tindakan source controlyang menghasilkan ekasi maksimal dan gangguan siologi

    minimal. (diwajibkan)

    Cabut peralatan akses intravaskuler jika berpotensi ter infeksi. (diwajibkan)

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    55/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit36

    Lakukan tindakan source controlsesegera mungkin setelah resusitasi awal berhasil diselesaikan.

    (diwajibkan)

    5. TerapiCairan

    Resusitasi cairan dengan menggunakan kristaloid atau koloid. (diwajibkan) Target CVP 8 mmHg (jika dengan ventilasi mekanik 12 mmHg). (diwajibkan)

    Gunakan fuid challenge technique, dan monitor adakah perbaikan hemodinamik.

    (diwajibkan)

    Berikan fuid challenge dengan kristaloid 1000 ml atau 300-500 ml koloid selama 30 menit.

    Mungkin diperlukan lebih cepat dan volume yang lebih besar bila terdapat hipoperfusi

    jaringan yang dipicu oleh sepsis. (diwajibkan)

    Laju (rate) pemberian cairan harus diturunkan jika terdapat peningkatan tekanan pengisian

    jantung tanpa perubahan hemodinamik secara bersamaan. (diwajibkan)

    6. Vasopresor

    Mempertahankan MAP 65 mmHg. (diwajibkan)

    Pemberian norepineprin dan dopamin lewat vena sentral adalah pilihan vasopresor awal.

    (diwajibkan)

    Epineprin, phenilefrin, atau vasopressin tidak diberikan sebagai vasopresor awal pada syok

    septik. (disarankan)

    Vasopresin 0.03 unit/menit dapat ditambahkan ke dalam norepineprin yang berikutnya

    dengan mengantisipasi efek yang sama dengan pemberian norepineprin saja. (disarankan) Gunakan epinefrin sebagai agen alternatif pertama pada syok septik bila respons tekanan

    darah kurang pada pemberian norepineprin atau dopamin. (disarankan)

    Jangan menggunakan dopamin dosis rendah untuk proteksi ginjal. (diwajibkan)

    Pada pasien yang membutuhkan vasopresor, pasang kateter arterial segera mungkin.

    (diwajibkan)

    7. TerapiInotropik

    Gunakan pada pasien dengan gangguan miokard yang ditandai dengan peningkatan

    tekanan pengisian jantung dan curah jantung yang rendah. (diwajibkan)

    Jangan meningkatkan cardiac indexuntuk mendapatkan level supranormal. (diwajibkan)

    8. Steroid

    (tidak direkomendasikan rutin pada infeksi berat virus H5N1, tapi dosis rendah kortikosteroid

    dapat dipertimbangkan pada pasien syok septik yang memerlukan vasopresor dan diduga

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    56/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB V TATALAKSANA KLINIS DI ICU

    37

    mengalami adrenal insusiensi)

    Pertimbangkan pemberian hidrokortison IV pada pasien syok septik dewasa bila hipotensinya

    kurang berespons terhadap resusitasi cairan dan vasopresor yang adekwat. (disarankan)

    Tes stimulasi ACTH tidak direkomendasikan untuk mengidentikasi kelompok pasien syok

    septik dewasa yang harus mendapat hidrokortison. (disarankan) Hidrokortison lebih dipilih daripada deksametason. (disarankan)

    Fludrokortison (50 g peroral satu kali sehari) dapat diberikan jika digunakan alternative dari

    hidrokortison yang aktivitas mineralokortikoidnya kurang. Fludrokortison digunakan bila

    diperlukan jika mengggunakan hidrokortison. (disarankan)

    Terapi steroid dapat disapih setelah vasopressor tidak lagi diperlukan. (disarankan)

    Dosis hidrokortison sebaiknya < 300 mg/hari. (diwajibkan)

    Jangan menggunakan kortikosteroid untuk menangani sepsis apabila tidak ada syok kecuali

    endokrin dan dan riwayat pemberian kortikosteroid pasien terbukti memang diperlukan.

    (diwajibkan)

    9. PemberianKomponenDarah

    Berikan sel darah merah bila terdapat penurunan Hb sampai

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    57/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit38

    Gunakan mode ventilator apa saja

    Set ventilator setting untuk mencapai inisial VT

    = 8 ml/kg prediksi BB (PBB)

    Kurangi VT

    1 ml/kg pada interval 2 jam sampai VT

    = 6 ml/kg PBB

    Set inisial laju nafas (respiration rate = RR) mendekati menit volume base line (tidak lebih 35

    x/menit) Sesuaikan V

    Tdan RR untuk mencapai pH dan target plateau pressure yang diatur berikut ini.

    Target volume tidal 6 ml/kg prediksi berat badan pasien dengan ALI/ARDS. (diwajibkan)

    Target plateau pressure (Pplat) batas atas awal 30 cm H2O. Pertimbangkan pengembangan

    dinding dada ketika menilai tekanan plateau. (diwajibkan)

    Cek Pplat (0,5 detik inspiratory pause), sedikitnya tiap 4 jam dan setelah tiap perubahan PEEP

    atau VT

    Jika Pplat > 30 cm H2O: turunkan V

    T1 ml/kg bertahap (minimum = 4 ml/kg)

    Jika Pplat < 25 cm H2O dan V

    T< 6 ml/kg, tingkatkan V

    T1 ml/kg sampai Pplat > 25 cm

    H2O atau VT

    = 6 ml/kg

    Jika Pplat < 30 dan nafas tertumpuk atau dis-sinkroni terjadi: dapat meningkatkan VT

    1

    ml/kg inkremen sampai 7 8 ml/kg jika Pplat tetap 30 cm H2O.

    Target pH: 7,30 7,45

    Manajemen asidosis: (pH < 7,30)

    Jika pH 7,15 7,30: Tingkatkan RR sampai pH > 7,30 atau PaCO2

    < 25 (maksimum RR = 35).

    Jika pH < 7,15: Tingkatkan RR sampai 35.

    Jika pH tetap < 7,15, VT

    dapat ditingkatkan 1 ml/kg bertahap sampai pH > 7,15 (Pplat target

    30 mungkin lebih). Dapat diberikan NaHCO

    3.

    Manajeman alkalosis: (pH > 7,45) Turunkan laju ventilasi jika mungkin.

    PaCO2

    dapat ditingkatkan diatas normal, jika dibutuhkan, untuk meminimalisir tekanan

    plateau dan volume tidal. (diwajibkan)

    Target oksigenasi: PaO2

    55-80 mmHg atau SpO2

    88-95%.

    Gunakan PEEP minimum 5 cm H2O. Pertimbangkan penggunaan inkremental FiO

    2/PEEP

    kombinasi untuk mencapai target.

    Pengaturan PEEP untuk mencegah kolaps paru ekstensif pada ekspirasi akhir. (diwajibkan)

    Pertimbangkan posisi tengkurap pada pasien ARDS yang memerlukan FiO2

    atau tekanan

    plateau tinggi yang berpotensi merusak paru, dengan syarat tidak berisiko memperburuk

    kondisi pasien. (disarankan)

    Pada pasien dengan ventilasi mekanik pertahankan posisi semirecumbent(bagian atas tempat

    tidur dinaikkan sampai 45) kecuali terdapat kontraindikasi, dapat digunakan antara 30 45.

    (diwajibkan)

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    58/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB V TATALAKSANA KLINIS DI ICU

    39

    Pertimbangkan ventilasi noninvasif pada pasien ALI/ARDS yang minoritas dengan kegagalan

    pernapasan hipoksemia ringan sampai sedang. Pasien membutuhkan hemodinamik stabil,

    nyaman, mudah disadarkan, dapat menjaga jalan napas, diperkirakan sembuh dengan cepat.

    (diwajibkan namun tidak boleh dipergunakan pada infeksi H5N1 atau H1N1 karena bahaya

    menyebarkan infeksi) Gunakan protokol weaning dan SBT secara teratur untuk mengevaluasi potensi untuk

    menghentikan ventilasi mekanikal. (diwajibkan)

    i. Pemilihan SBT termasukpressure support rendah dengan continuous positive airway

    pressure 5 cmH2O atau T-piece system.

    ii. Sebelum SBT, pasien seharusnya (diwajibkan):

    1. Dapat disadarkan

    2. Hemodinamik stabil tanpa vasopresor.

    3. Tidak ada kondisi baru berisiko serius.

    4. Memiliki kebutuhan ventilator rendah dan tekanan ekspirasi akhir rendah.

    5. Kebutuhan level FiO2

    yang dapat secara aman diberikan lewat nasal kanul atau

    sungkup.

    Jangan menggunakan kateter arteri pulmonalis untuk monitor rutin pasien ALI/ARDS.

    (diwajibkan)

    Gunakan strategi cairan konservatif pada pasien ALI yang tidak terbukti mengalami

    hipoperfusi jaringan. (diwajibkan)

    11. Sedasi,Analgesia,danBlokNeuromuskulerpadaSepsis

    Gunakan protokol sedasi dengan target sedasi untuk pasien ventilasi mekanik dalam keadaan

    kritis. (diwajibkan)

    Dapat menggunakan sedasi bolus intermiten atau sedasi infus continue untuk mencapai

    titik akhir (skala sedasi), dengan lightening/interupsi harian untuk mengembalikan kesadaran.

    Titrasi ulang jika dibutuhkan. (diwajibkan)

    Cegah blok neuromuskuler jika memungkinkan. Monitor kedalaman blok dengan train-o-

    ourketika menggunaan infuse continue. (diwajibkan)

    12.KontrolGlukosa Gunakan insulin IV untuk mengontrol hiperglikemia pada pasien dengan sepsis berat setelah

    stabilisasi di ICU. (diwajibkan)

    Target gula darah < 150 mg/dL (8.3 mmol/L) menggunakan protokol tervalidasi untuk

    pengaturan dosis insulin. (diwajibkan)

    Berikan sumber kalori glukosa dan monitor nilai gula darah setiap 1-2 jam (setiap 4 jam saat

    stabil) pada pasien yang mendapatkan insulin IV. (diwajibkan)

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    59/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit40

    Intrepretasi glukosa darah yang rendah secara hati-hati pada hasil pemeriksaan point o care

    testing, karena tehnik ini mungkin memberikan nilai yang lebih tinggi (overestimate) dari nilai

    glukosa pada darah arteri atau plasma. (diwajibkan)

    13.TerapiSulihGinjal Hemodialisis intermiten dan Continuous Veno-Venous Haemoltration (CVVH) dianggap

    sama. (disarankan)

    CVVH menawarkan manajemen yang lebih mudah pada pasien dengan hemodinamik tidak

    stabil. (disarankan)

    14. TerapiBikarbonat

    Jangan menggunakan terapi bikarbonat untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau

    mengurangi kebutuhan vasopresor sewaktu menangani asidosis laktat yang dipicu oleh

    hipoperfusi dengan pH 7,15. (diwajibkan)

    15.ProflaksisDeep Vein Thrombosis(DVT)

    Gunakan unractionated heparin (UFH) dosis rendah atau low molecular weight heparin (LMWH),

    kecuali ada kontraindikasi. (diwajibkan)

    Gunakan peralatan prolaksis mekanik, seperti compression stockings atau intermittent

    compression device, bila heparin merupakan kontraindikasi. (diwajibkan)

    Gunakan kombinasi terapi farmakologi dan mekanik pada pasien yang beresiko sangat tinggi

    mendapat DVT. (disarankan) Pada pasien dengan risiko sangat tinggi, sebaiknya lebih dipilih LMWH daripada UFH.

    (disarankan)

    16.ProflaksisStress Ulcer

    Lakukan pencegahan stress ulcerdengan menggunakan H2

    bloker atau inhibitor pompa Proton.

    Keuntungan pencegahan perdarahan saluran cerna atas harus mempertimbangkan potensi

    munculnya ventilator acquiredpneumonia. (diwajibkan)

    17.PertimbangkanKeterbatasanDukungan

    Diskusikan rencana perawatan lebih lanjut dengan pasien dan keluarga. Berikan gambaran-

    gambaran seperti perkiraan hasil perawatan dan harapan yang realistik. (diwajibkan)

  • 7/29/2019 AI Case Management Guideline

    60/166

    Pedoman Tatalaksana Klinis Flu Burung (H5N1) di Rumah Sakit

    BAB V TATALAKSANA KLINIS DI ICU

    41

    TatalaksanaKlinisdiICUuntukkasusanak

    1. Penentuan derajat keparahan menggunakan metoda PELOD (lihat lampiran).

    2. Ventilator

    a. Indikasi penggunaan ventilator

    i. Disfungsi otot napas karena kelelahan dan upaya napas berlebihanii. Membutuhkan tekanan positif diakhir inspirasi

    iii. Hipoksemia dengan ancaman gagal napas

    iv. Hipoksemia refrakter

    v. Gagal napas

    b. Tatalaksana

    i. Upayakan saturasi perifer >92%, pada ARDS 88%

    ii. Gunakan PEEP, minimal 3 cm H2O (dilakukan recruitment inspirasi PEEP optimal)

    iii. Gunakan FiO2terendah, dapat dilakukan peningkatan mean airway pressure dalam batas

    yang aman

    iv. Pada ARDS, target volume tidal (VT) 6 ml/kg

    v. Upayakan tekanan plateau terendahnya mencapai 30 cm H2O

    vi. Lakukan pengaturan ventilator agar waktu inspirasi dan ekspirasi optimal. Pemantauan

    waktu inspirasi dan ekspirasi dapat dilakukan melalui grak skalar. Pada pengaturan awal,

    dapat digunakan waktu inspirasi