Muhammad Adham Bin MisdarC111 09 838

Supervisor :Dr. dr Nasrullah Sp. BS

BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN2015

TRAUMA CAPITIS SEDANG GCS 11

Case Ujian Januari 2015

Nama : Syahra Jenis kelamin : Perempuan Umur : 63 tahun No. RM : 699955 Tgl Lahir : 16-10-1951

IDENTITAS PASIEN

KU : Kesadaran menurun

AT :Dialami sejak ± 6 jam SMRS karena

kecelakaan lalu lintas.Pasien terjatuh saat

dibonceng, kepala terbentur di jalan. Keluhan sakit

kepala dan pusing ada dirasasakan saat sadar.

Riwayat muntah setelah kecelakaan ada, frekuensi

1 kali, tidak menyemprot berisi sisa makanan.

Muntah tidak diawali dengan mual. Pasien

merupakan rujukan dari rumah Sakit Sidrap

ANAMNESIS

Riwayat kejang tidak ada.

Riwayat perdarahan hidung dan telinga tidak ada.

Riwayat sesak tidak ada

BAK : Lancar, kuning kesan normal, BAB : Kesan

normal

ANAMNESIS

Mekanisme Trauma: Pada saat pasien dibonceng

dengan sepeda motor baju pasien tersangkut di

roda motor menyebabkan pasien jatuh dengan

kepala terbentur terlebih dahulu.

ANAMNESIS

Status Generalis : Sakit Berat/ Gizi Cukup/ Incomposmentis

Primary Survey :

Airway : Clear, tidak ada obstruksi, tidak ada suara tambahan

Breathing: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri , RR 20 X /menit, tipe thoracoabdominal

PEMERIKSAAN FISIS

Primary Survey :

Circulation : TD 110/70 mmHg, N=88 x/ menit, reguler, kuat angkat, CRT <2 detik, akral hangat

Disability : GCS 11 (E3M5V3), Pupil bulat isokor diameter ± 2,5 / ± 2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Exposure : suhu 36,7°c (axilla)

PEMERIKSAAN FISIS

Status lokalis :Regio frontal Inspeksi :Tampak vulnus ekskoriasi, hematom

(+), tampak hiperemis Palpasi :Nyeri tekan sulit dinilai, teraba

krepitasi

PEMERIKSAAN FISIS

Secondary Survey :Regio Capitis Inspeksi : tampak hematom di regio temporal

dextra Palpasi : Nyeri tekan sulit dinilai, teraba

krepitasi Mata : Ekimosis periorbita (-), Ptosis tidak ada,

konjungtiva tidak anemis, pupil isokor 2,5 mm / 2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+

PEMERIKSAAN FISIS

Secondary Survey : Hidung : Krepitasi (-), Bloody rinorhea (-) Bibir : Tidak tampak sianosis Telinga : Ekimosis post auricular (-), bloody

otorhea(-)

PEMERIKSAAN FISIS

Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi

Leher Warna kulit sama dengan sekitar, hematom (-)

Tidak ada krepitasi, tidak ada deviasi trakea

Thoraks Bentuk normal, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiriTampak jejas

Vocal fremitus kana=kiri, tidak ada krepitasi

Sonor kiri= kanan, batas paru hepar ICS 6 dekstra

BV kanan= kiri, RH -/-Wh -/-

Jantung Ictus Kordis tidak tampak

Thrill tidak teraba

Pekak BJ I/II DBN, tidak ada bising

Abdomen

Datar, ikut gerak nafas, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak hematom

Tidak teraba massa, nyeri tekan sulit di nilai

Timpani Peristaltik ada, kesan normal

Inspeksi Palpasi

Perkusi Auskultasi

Vertebra

Aligment tulang baik, tidak tampak deformitas, tampak jejas regio scapula sinistra dan dekstra

Krepitasi (-),

Sonor, kiri = kanan

•BV• Ronkhi -/-• wheezing -/-

Ekstremitas superior

kanan dan kiri

Tidak tampak jejas dan hematom, warna kulit sama dengan sekitar

Acral hangat

Ekstremitas Inferior kanan

dan kiri

Tampak vulnus ekskoriasi di ekstremitas sinistra, tidak ada edem

Nyeri tekan SDN, sensibilitas SDN, CRT < 2 detik, Acral hangat

Nervus Cranialis N. I : Sulit dinilai N. II : Sulit dinilai N. III, IV, VI: RC (+/+), pupil isokor Ø ± 2,5 / ± 2,5

mm N. V : refleks kornea (+/+) N.VII : Sulit dinilai N. VIII: Sulit dinilai N. IX dan X: Sulit dinilai N.XI : Sulit dinilai N. XII : Sulit dinilai

STATUS NEUROLOGIS

Fungsi sensorik : Sulit dinilai Fungsi motorik dan reflek : Kekuatan R.fisiologis R.patologis

Meningeal Sign : Negatif

STATUS NEUROLOGIS

SDN SDN

SDN SDN

N N

N N- -

- -

Seorang perempuan umur 6 tahun masuk RS

dengan Incomposmentis yang dialami 6 jam sebelum

masuk RS karena kecelakaan lalu lintas. Riwayat vomiting

ada, frekuensi 1 kali, dan menyemprot. Tidak ada Seizure.

Mekanisme Trauma: Pada saat pasien sedang

menyebrang jalan, tiba-tiba motor menabrak dari arah

samping kiri pasien. Pasien terhempas dan terjatuh

sehingga kepala membentur aspal.

RESUME

Pada pemeriksaan didapatkan SB/ GC/

Incomposmentis. Airway clear, Breathing dan sirkulasi

kesan normal. Status lokalis di regio frontal tampak

edem, dan Vulnus ekskoriasi , teraba krepitasi.. Pada

pemeriksaan neurologis ditemukan GCS 11 (E3M5V3),

Pupil bulat isokor diameter ± 2,5 mm/ ± 2,5 mm, reflex

cahaya+/+. Kekuatan motorik ekstremitas atas dan

bawah sulit dinilai, refleks fisiologis kesan normal di

keempat ekstremitas. Tidak ada refleks patologi.

RESUME

Trauma capitis sedang GCS 11 (E3M5V3)

DIAGNOSIS

Head up 300

O2 8 liter per menit via NRM IVFD NaCl 0,9 % 1, 5 cc/ kgBB/ jam Antibiotik profilaksis Cephalosporin genereasi III ( Ceftriaxone 150mg/12jam/iv) Antiinflmasi (Ketorolac 15mg/8jam/iv) H2 reseptor antagonis (Ranitidine 25 mg/8jam/iv) Awasi KU, vital sign dan GCS

TERAPI

Melengkapi pemeriksaanPemeriksaan laboratorium darah lengkapFoto skullFoto cervicalFoto thoraxCT scan kepala

PLANING

TERIMA KASIH