Abstrak Asi

abstrak

Tujuan. Alergi rhinitis (AR) adalah salah satu yang paling umum penyakit yang mempengaruhi orang dewasa. Ini adalah penyakit kronis yang paling umum pada anak-anak di Amerika Serikat saat ini dan kelima yang paling penyakit kronis yang umum di Amerika Serikat secara keseluruhan. AR diperkirakan mempengaruhi hampir 1 di setiap 6 orang amerika dan menghasilkan $ 2 menjadi $ 5 miliar pada pengeluaran kesehatan langsung setiap tahunnya.itu dapat mengganggu kualitas hidup dan, melalui hilangnya pekerjaan dan kehadiran di sekolah, bertanggung jawab untuk sebanyak $ 2 menjadi $ 4 miliar pada kehilangan produktivitas per tahun. Tidak mengherankan, berbagai diagnostic tes dan perawatan yang digunakan dalam mengelola gangguan ini, namun ada variasi dalam penggunaannya. ini pedoman praktek klinis dilakukan untuk mengoptimalkan perawatan pasien dengan AR dengan mengatasi peluang peningkatan kualitas melalui evaluasi bukti yang tersedia dan penilaian keseimbangan bahaya-manfaat dari berbagai diagnostic dan pilihan manajemen.

Tujuan. Tujuan utama dari pedoman ini adalah untuk mengatasi peluang peningkatan kualitas untuk semua dokter, dalam pengaturan apapun, yang cenderung untuk mengelola pasien dengan AR serta mengoptimalkan perawatan pasien, mempromosikan diagnosis dan terapi yang efektif, dan mengurangi variasi berbahaya atau tidak perlu dalam perawatan. Itu pedoman ini dimaksudkan untuk dapat diterapkan untuk kedua anak dan pasien dewasa dengan AR. Anak-anak di bawah usia 2 tahun adalah dikecualikan dari pedoman praktek klinis karena rhinitis pada populasi ini mungkin berbeda dari pada pasien yang lebih

tua dan tidak diinformasikan oleh dasar bukti yang sama. Pedoman ini dimaksudkan untuk fokus pada sejumlah peningkatan kualitas peluang yang dianggap paling penting oleh kelompok kerja dan tidak dimaksudkan untuk menjadi referensi yang komprehensif untuk mendiagnosis dan mengelola AR. Rekomendasi yang diuraikan dalam pedoman tidak dimaksudkan untuk mewakili standar perawatan untuk manajemen pasien, juga tidak rekomendasi dimaksudkan untuk membatasi pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.

Aksi Laporan. Kelompok pengembangan membuat rekomendasi yang kuat bahwa dokter merekomendasikan steroid intranasal untuk pasien dengan diagnosis klinis AR yang gejalanya mempengaruhi kualitas hidup mereka. Kelompok pembangunan juga dilakukan rekomendasi kuat bahwa dokter merekomendasikan lisan generasi kedua / kurang kantuk antihistamin untuk pasien dengan keluhan AR dan utama bersin dan gatal. Itu panel membuat rekomendasi berikut: (1) Dokter harus membuat diagnosis klinis AR ketika pasien datang dengan sejarah dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan penyebab alergi dan 1 atau lebih dari gejala berikut: hidung tersumbat, pilek, hidung gatal, bersin atau. Temuan dari AR konsisten dengan penyebab alergi termasuk, namun tidak terbatas untuk, rhinorrhea jelas, hidung tersumbat, perubahan warna dari pucat mukosa hidung, dan mata merah dan berair. (2) Dokter harus melakukan dan menginterpretasikan, atau merujuk ke seorang dokter yang dapat melakukan dan menafsirkan, IgE spesifik (kulit atau darah) tes alergi untuk pasien dengan diagnosis klinis AR yang tidak merespon untuk pengobatan empiris, atau ketika diagnosis tidak pasti, atau ketika

pengetahuan tentang alergen penyebab spesifik yang dibutuhkan target terapi. (3) Dokter harus menilai pasien dengan diagnosis klinis AR untuk, dan dokumen medis catatan, adanya kondisi yang terkait seperti asma, dermatitis atopik, pernapasan tidur-tertata, konjungtivitis, rinosinusitis, dan otitis media. (4) Dokter harus menawarkan, atau merujuk pada dokter yang dapat menawarkan, imunoterapi (sublingual atau subkutan) untuk pasien dengan AR yang memiliki memadai Menanggapi gejala dengan terapi farmakologis dengan atau tanpa kontrol lingkungan.

Panel direkomendasikan terhadap (1) dokter secara rutin melakukan pencitraan sinonasal pada pasien dengan gejala konsisten dengan diagnosis AR dan (2) dokter menawarkan oral antagonis reseptor leukotrien sebagai terapi utama untuk pasien dengan AR.

Kelompok panel membuat pilihan berikut: (1) Dokter mungkin menyarankan menghindari alergen yang diketahui atau mungkin menyarankan lingkungan kontrol (yaitu, penghapusan hewan peliharaan, penggunaan filtrasi udara sistem, bed cover, dan akarisida [agen kimia diformulasikan untuk membunuh tungau debu]) pada pasien dengan AR yang memiliki alergen diidentifikasi yang berhubungan dengan gejala klinis. (2) Dokter mungkin menawarkan antihistamin intranasal untuk pasien dengan musiman, abadi, atau episodik AR. (3) Dokter mungkin menawarkan Kombinasi terapi farmakologis pada pasien dengan AR yang memiliki respon yang tidak memadai untuk monoterapi farmakologis. (4) Dokter mungkin menawarkan, atau merujuk ke dokter bedah yang dapat menawarkan, lebih rendah pengurangan konka pada pasien dengan AR dengan napas hidung turbinates rendah obstruksi dan membesar yang telah gagal

manajemen medis. (5) Dokter mungkin menawarkan akupunktur, atau merujuk pada dokter yang dapat menawarkan akupunktur, untuk pasien dengan AR yang tertarik dalam terapi nonfarmakologis. Itu Kelompok pembangunan tidak memberikan rekomendasi mengenai penggunaan terapi herbal untuk penderita AR.

Kata kunci

rhinitis alergi, alergi rhinitis imunoterapi, manajemen bedah rhinitis alergi, manajemen medis alergi rhinitis, rhinitis alergi dan penggunaan steroid / penggunaan antihistamin /penggunaan dekongestan, rhinitis alergi dan saling melengkapi /alternatif /kedokteran, akupunktur, terapi herbal integratif, diagnosis rinitis alergi, alergi hidung, demam, atopic rhinitis, rhinitis atrofi, pollinosis, radang selaput lendir hidung Menerima September 18, 2014; direvisi 22 Oktober 2014; diterima

November 5, 2014.

pengenalan

Alergi rhinitis (AR) adalah salah satu penyakit yang paling umum mempengaruhi adults.1 Ini adalah penyakit kronis yang paling umum di anak-anak di Amerika Serikat today 2 dan kelima yang paling umum penyakit kronis di Amerika Serikat overall. 3 AR diperkirakan mempengaruhi hampir 1 di setiap 6 Amerika dan menghasilkan $ 2 menjadi $ 5 miliar pada pengeluaran kesehatan langsung annually. 4,5 Hal ini dapat mengganggu kualitas hidup dan, melalui hilangnya pekerjaan dan absensi sekolah, bertanggung jawab untuk sebanyak $ 2 menjadi $ 4 miliar pada kehilangan setiap tahun.4,5 produktivitas Tidak mengherankan, berbagai diagnostic tes dan perawatan yang

digunakan dalam mengelola pasien dengan gangguan ini, namun ada variasi dalam penggunaannya. Pedoman ini praktek klinis dilakukan untuk mengoptimalkan perawatan pasien dengan AR dengan mengatasi peningkatan kualitas peluang melalui evaluasi yang tersedia bukti dan penilaian terhadap keseimbangan bahaya-manfaat berbagai diagnostik dan manajemen pilihan.

Untuk tujuan pedoman ini, AR didefinisikan sebagai imunoglobulin E (IgE) -dimediasi respon inflamasi dari selaput lendir hidung setelah terpapar alergen hirup. Gejala termasuk rhinorrhea (anterior atau post nasal drip), hidung tersumbat, gatal hidung, dan bersin. AR dapat musiman atau abadi, dengan gejala yang intermiten atau persisten. Tabel 1 merangkum istilah umum yang digunakan untuk pedoman ini.

Mendefinisikan Alergi Rhinitis

AR adalah inflamasi, IgE-mediated penyakit yang ditandai oleh hidung tersumbat, rhinorrhea (drainase hidung), bersin, dan / atau gatal hidung. Hal ini juga dapat didefinisikan sebagai peradangan lapisan dalam hidung yang terjadi ketika seseorang menghirup sesuatu yang dia alergi terhadap, seperti bulu binatang atau serbuk sari; contoh gejala AR yang bersin, pengap hidung, hidung meler, post nasal drip, dan hidung gatal.

AR dapat diklasifikasikan oleh (1) pola temporal paparan untuk alergen memicu, seperti musiman (misalnya, serbuk sari), abadi / sepanjang tahun (misalnya, tungau debu), atau episodik (lingkungan dari eksposur tidak biasanya ditemui dalam lingkungan pasien, misalnya, mengunjungi rumah dengan hewan peliharaan); (2) frekuensi gejala; dan (3) keparahan gejala. Mengelompokkan AR dengan

cara ini mungkin membantu dalam memilih strategi pengobatan yang paling tepat untuk individu pasien.

Di Amerika Serikat, AR secara tradisional dipandang sebagai baik musiman atau abadi, dan ini adalah sistem klasifikasi bahwa Food and Drug Administration (FDA) menggunakan ketika menyetujui obat baru untuk AR. Namun, diakui bahwa sistem klasifikasi ini memiliki keterbatasan, seperti panjang musim aeroallergen serbuk sari tergantung pada geografis lokasi dan kondisi iklim. Ketika musim serbuk sari adalah sepanjang tahun, seperti di lokasi tropis, itu bisa sangat sulit berdasarkan sejarah untuk membedakan gejala alergi memprovokasi

TABLE 1

oleh paparan terhadap serbuk sari dari gejala yang disebabkan oleh paparan alergen yang abadi di daerah beriklim sedang (misalnya, tungau debu). Mold telah dianggap baik musiman dan abadi allergen.6 Selain itu, diakui bahwa banyak pasien dengan AR telah abadi AR diperburuk oleh serbuk sari musiman eksposur, dan banyak pasien yang polysensitized sehingga klinis implikasi musiman dibandingkan abadi yang tidak jelas6

Mengklasifikasikan gejala pasien dengan frekuensi dan keparahan memungkinkan untuk pemilihan pengobatan yang lebih tepat. AR gejala frekuensi telah dibagi menjadi intermiten (<4 hari per minggu atau <4 minggu per tahun) dan persisten (> 4 hari per minggu dan> 4 minggu per tahun) .6 Namun, klasifikasi ini gejala frekuensi memiliki keterbatasan. Misalnya, pasien yang telah gejala 3 hari seminggu sepanjang tahun akan diklasifikasikan

sebagai "intermittent" meskipun dia atau dia akan lebih dekat menyerupai "gigih" pasien. Ini mungkin menguntungkan untuk pasien dan penyedia untuk menentukan kategori frekuensi adalah yang paling tepat dan terbaik akan memandu pengobatan Rencana. Berdasarkan definisi tersebut, ada kemungkinan bahwa pasien mungkin memiliki gejala intermiten dengan AR abadi atau persisten gejala dengan AR musiman.

Keparahan AR dapat diklasifikasikan sebagai ringan (bila gejala yang hadir namun tidak mengganggu kualitas hidup) atau lebih parah (bila gejala yang cukup buruk untuk mengganggu kualitas hidup) .6,7 Faktor-faktor yang dapat menyebabkan klasifikasi yang lebih parah termasuk eksaserbasi hidup bersama asma; tidur gangguan; penurunan harian kegiatan, waktu luang, dan / atau olahraga; dan penurunan kinerja sekolah atau bekerja.

Tujuan pedoman

Tujuan utama dari pedoman ini adalah untuk mengatasi kualitas peluang perbaikan untuk semua dokter, dalam pengaturan apapun, yang cenderung untuk mengelola pasien dengan AR, serta mengoptimalkan perawatan pasien, mempromosikan diagnosis dan terapi yang efektif, dan mengurangi variasi berbahaya atau tidak perlu dalam perawatan. Itu pedoman ini dimaksudkan untuk dapat diterapkan untuk kedua anak dan pasien dewasa dengan AR. Anak-anak di bawah usia 2 tahun adalah dikecualikan dalam pedoman praktek klinis karena rhinitis di populasi ini mungkin berbeda dari pada pasien yang lebih tua dan tidak diberitahu oleh dasar bukti yang sama.

Pedoman ini dimaksudkan untuk fokus pada sejumlah pilih kualitas peluang perbaikan yang dianggap paling penting oleh kelompok kerja

dan tidak dimaksudkan untuk menjadi referensi yang komprehensif untuk mendiagnosis dan mengelola AR. Rekomendasi diuraikan dalam pedoman tersebut tidak dimaksudkan be all-inclusive panduan untuk manajemen pasien, tidak pula rekomendasi dimaksudkan untuk membatasi pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien. Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan pasien individual peduli atau penilaian klinis. Tujuannya adalah untuk menciptakan sebuah multidisiplin ditetapkan dalam pedoman dengan satu set spesifik rekomendasi difokuskan berdasarkan pada proses didirikan dan transparan yang menganggap tingkat bukti, keseimbangan bahaya-manfaat, dan ahli konsensus untuk mengatasi kesenjangan dalam evidence.8 ini rekomendasi spesifik mungkin kemudian digunakan untuk mengembangkan ukuran kinerja dan mengidentifikasi jalan untuk peningkatan kualitas. Tabel 2 menyoroti topik dan masalah dipertimbangkan dalam pengembangan pedoman ini.

Beban Kesehatan

Insiden dan Prevalensi

Rhinitis alergi merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia yang mempengaruhi orang dewasa dan anak-anak. Di Amerika Serikat, AR adalah paling sering ke 16 diagnosis utama umum untuk kantor rawat jalan visits.9 besar studi epidemiologi secara konsisten menunjukkan secara signifikan lebih tinggi persentase penduduk dengan gejala rinitis dari orang-orang dengan gejala rhinitis alergi dan tests.10 positif Dalam yang 2005-2006 Kesehatan Nasional dan Ujian Gizi Survey (NHANES), sampel 7.398 orang (yang dipilih untuk mewakili populasi usia Amerika Serikat 6 tahun dan lebih tua) disurvei untuk "demam," "alergi saat ini," dan "saat ini rhinitis "dan diuji

untuk IgE spesifik untuk alergen inhalan 19. Satu di 3 peserta melaporkan gejala rinitis dalam 12 bulan terakhir tidak berhubungan dengan infeksi pernafasan atas. Dari mereka dengan rhinitis, 52,7% menunjukkan setidaknya 1 alergi positif test.10 Dengan standar ini, IgE-mediated AR dapat mempengaruhi 1 dari 6 orang di Amerika Serikat. Amerika Negara penduduk paling sering peka terhadap serbuk sari rumput, tungau debu, dan ragweed pollen.10

Studi Internasional Asma dan Alergi di Childhood (ISAAC), sebuah studi di seluruh dunia alergi pada

Tabel 2

anak-anak, ditemukan variasi besar dalam prevalensi AR antar negara, dengan tingkat terendah dilaporkan pada 1,5% di Iran dan tertinggi di 39,7% di Nigeria.11 Prevalensi AR bervariasi dengan genetika, epigenetik, dan lingkungan paparan dalam cara yang kompleks kita tidak sepenuhnya memahami. Alergik rhinitis adalah kondisi heterogen dalam banyak hal, sehingga epidemiologi yang varians tidak terduga. Meskipun variasi, mayoritas pusat menemukan peningkatan prevalensi AR pada anak-anak dari waktu ke waktu. Di Amerika Serikat, lebih dari waktu 8 tahun periode yang berakhir pada tahun 2002, prevalensi AR di 2.422 anak usia 13 sampai 14 tahun meningkat dari 13% menjadi 19% .11 ini Hasil menggambarkan bahwa AR adalah baik umum dan tumbuh global yang keprihatinan.

Biaya, Kualitas Hidup, dan Produktivitas

Dampak keuangan yang terkait dengan pengelolaan AR substansial. Sebagian besar perkiraan biaya langsung tahunan AR berkisar dari US $ 2 sampai $ 5 miliar, 4,5 dengan lebih

dari setengah dari AR biaya langsung kemungkinan berasal dari medications.4 resep Data dari tahun 2007 Pengeluaran Medis Panel Survey menyarankan bahwa kunjungan klinik dan jumlah resep diisi untuk pasien dengan AR adalah sekitar dua kali jumlah orang untuk pasien tanpa AR.12 Ada juga biaya yang cukup besar terkait dengan pengelolaan komorbiditas dari AR, seperti sinusitis dan asma, yang diklasifikasikan sebagai "tersembunyi" biaya langsung.5

Selain memaksakan biaya langsung, AR menuntut suatu yang cukup tol pada kualitas hidup pasien, fungsi kognitif, keputusan pembuatan, dan self-perception.13 Biaya tidak langsung dari AR di orang dewasa termasuk biaya yang terkait dengan produktivitas kerja menurun dan hari absen karena sakit. Di Amerika Serikat, AR hasil pada hilangnya 800.000 menjadi 3,5 juta hari kerja per year.14,15 Dari kohort 8267 karyawan AS di 47 majikan lokasi, Lamb et al16 melaporkan bahwa AR menyebabkan kerugian yang lebih besar dari produktivitas daripada penyakit lain dan menyumbang hampir seperempat dari semua kehilangan produktivitas. Kehilangan produktivitas dari AR telah diperkirakan biaya $ 2 menjadi $ 4 miliar per tahun di Inggris States.4,5 Pada anak-anak, AR dan komorbiditas terkait bertanggung jawab untuk 800.000 sampai 2 juta hari sekolah hilang setiap tahunnya.14,15 Anak-anak dengan AR juga telah terbukti memiliki peningkatan gangguan belajar kinerja, perilaku, dan perhatian, terutama ketika komorbiditas umum seperti pernapasan tidur-tertata dan asma present.17-20

metode

Pedoman ini dikembangkan menggunakan eksplisit dan transparan protokol priori untuk membuat laporan ditindaklanjuti berdasarkan

bukti yang mendukung dan keseimbangan terkait manfaat dan harm.21 Pedoman Development Group terdiri dari 20 anggota panel mewakili ahli di THT, alergi dan imunologi, penyakit, obat keluarga, pediatri, obat tidur, praktik keperawatan canggih, melengkapi dan pengobatan alternatif (akupuntur dan herbal terapi), dan advokasi konsumen.

Literature Search

An information specialist conducted 2 literature searches from June 2013 through November 2013, using a validated filter strategy, to identify clinical practice guidelines, systematic reviews, and randomized controlled trials (RCTs). The search terms used were ((Nasal Allergy[TW] OR Nasal Allergies[TW] OR Nose Allergy[TW] OR Pollinosis[TW] OR Pollinoses[TW] OR Catarrh[TW] OR Catarrhs[TW]) OR (Allergic Rhinitis[TW]) OR (((“Rhinitis, Allergic, Perennial”[MESH]) OR “Rhinitis, Allergic, Seasonal”[MESH]) OR “Rhinitis, Atrophic”[MESH]) AND ((“1980/01/01”[PDAT]: “2013/12/31”[PDAT]) AND English[LANG])) AND ((Clinical Trial*[PT] AND (Randomized[TW] OR Randomised[TW])) OR (“Randomized Controlled Trial”[PUBLICATION TYPE] OR Randomized Controlled Trial[TW] OR Randomized Controlled Trial[TW])). Pencarian ini digunakan untuk menangkap semua bukti pada populasi, menggabungkan semua perawatan dan hasil yang relevan. Pencarian berbahasa Inggris dilakukan di beberapa database termasuk Cochrane Library, EMBASE, PubMed, dan Indeks kumulatif untuk Keperawatan dan Sekutu Sastra Kesehatan (CINAHL). Dalam kasus tertentu, ditargetkan pencarian bukti tingkat yang lebih rendah dilakukan oleh panel anggota untuk mengatasi kesenjangan dari pencarian

sistematis diidentifikasi secara tertulis pedoman dari Desember 2013 sampai Mei 2014.

1. pedoman praktek klinis diidentifikasi oleh PubMed pencarian menggunakan pedoman sebagai jenis publikasi atau kata judul. Pencarian awal diidentifikasi 54 pedoman. Artikel dikeluarkan jika mereka (1) tidak pada topic dari pedoman, (2) tidak tersedia dalam bahasa Inggris, (3) tidak memenuhi kriteria kualitas panel (misalnya, review memiliki tujuan dan metode) yang jelas, (4) tidak memiliki strategi pencarian eksplisit, dan / atau (5) tidak memiliki valid metode ekstraksi data. Setelah duplikat, tidak relevan referensi, dan artikel non-berbahasa Inggris yang dihapus, penghitungan akhir adalah 31 pedoman.2. ulasan sistematis diidentifikasi melalui, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL, dan PubMed. Set data awal termasuk 759 sistematis ulasan atau meta-analisis yang didistribusikan kepada anggota panel. Artikel dikeluarkan jika mereka (1) tidak pada topik pedoman, (2) yang tidak tersedia dalam bahasa Inggris, (3) tidak memenuhi panel kriteria kualitas (misalnya, review memiliki tujuan yang jelas dan metode), (4) tidak memiliki pencarian eksplisit strategi, dan / atau (5) tidak memiliki valid ekstraksi data metode. Kumpulan data final ditahan adalah 390 sistematis ulasan atau meta-analisis.3. Set awal RCT diidentifikasi melalui PubMed, EMBASE, CINAHL, dan Cochrane Library mencapai 2.446 RCT artikel. Ini didistribusikan antara anggota panel untuk diperiksa. Artikel

yang dikecualikan jika mereka (1) adalah RCT tidak diterbitkan, menduplikasi artikel, dan artikel dengan abstrak tidak tersedia (2) tidak pada topik pedoman, (3) yang tidak tersedia dalam bahasa Inggris, (4) tidak memenuhi panel kriteria kualitas (misalnya, review memiliki tujuan yang jelas dan metode), (5) tidak memiliki pencarian eksplisit strategi, dan / atau (6) tidak memiliki valid ekstraksi datametode. Kumpulan data total akhir ditahan setelah Ulasan panel adalah 1605 artikel RCT.

31 pedoman praktek klinis, 390 ulasan sistematis, dan 1605 RCT yang dipecah menjadi 14 tindakan kunci kategori pernyataan. Bahan ini telah dilengkapi, seperti

TABEL 3

diperlukan, dengan pencarian yang ditargetkan untuk memenuhi kebutuhan spesifik diidentifikasi secara tertulis pedoman melalui Februari 2014. Setelah menilai kualitas dan relevansi, kami tetap 9 dari klinis pedoman praktek, 81 dari tinjauan sistematik, dan 177 dari RCT.

Dalam serangkaian panggilan konferensi, kelompok kerja didefinisikan ruang lingkup dan tujuan dari pedoman yang diusulkan. Selama 12 bulan yang ditujukan untuk ditetapkan dalam pedoman pengembangan akhir Maret 2014, kelompok bertemu dua kali, dengan pertemuan di-orang berikut format dijelaskan sebelumnya, 21 menggunakan decisionsupport elektronik (BRIDGE-Wiz, Yale Center for Medical Informatics, CT) perangkat lunak untuk memfasilitasi menciptakan rekomendasi ditindak lanjuti dan bukti profiles.22 Ulasan elektronik internal dan umpan balik pada setiap

rancangan pedoman yang digunakan untuk memastikan akurasi konten dan konsistensi dengan kriteria standar untuk melaporkan praktek klinis guidelines.23

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck surgery Foundation (AAO-HNSF) staf digunakan Pedoman tersebut Implementability Appraisal dan Extractor (glia) untuk menilai kepatuhan dari draft pedoman standar metodologi, untuk meningkatkan kejelasan rekomendasi, dan untuk memprediksi potensi hambatan untuk implementation.24 anggota panel Pedoman menerima penilaian Ringkasan pada bulan April 2014 dan diubah menjadi rancangan canggih dari pedoman.

Draft pedoman akhir menjalani rekan eksternal yang luas ulasan. Komentar yang disusun dan ditinjau oleh panel kursi dan co-kursi, dan versi modifikasi dari pedoman didistribusikan dan disetujui oleh pengembangan pedoman panel. Rekomendasi yang terkandung dalam pedoman yang berdasarkan data yang tersedia terbaik dipublikasikan melalui Mei 2014. Dimana data yang kurang, kombinasi pengalaman klinis dan konsensus ahli digunakan. Sebuah proses review dijadwalkan akan terjadi pada 5 tahun dari publikasi, atau lebih cepat jika baru yang menarikBukti waran pertimbangan sebelumnya.

Klasifikasi Bukti-Berbasis

laporan

Pedoman ini dimaksudkan untuk menghasilkan hasil kesehatan yang optimal untuk pasien, untuk meminimalkan kerugian, dan untuk mengurangi pantas variasi dalam perawatan klinis. Pendekatan berbasis bukti untuk ditetapkan dalam pedoman pengembangan mengharuskan bukti pendukung kebijakan diidentifikasi, dinilai, dan diringkas dan bahwa

hubungan eksplisit antara bukti dan pernyataan didefinisikan.

Laporan berbasis bukti mencerminkan baik kualitas bukti dan keseimbangan manfaat dan bahaya yang diantisipasi ketika pernyataan itu diikuti. Definisi untuk evidencebased pernyataan yang tercantum dalam Tabel 325 dan 4,25 Karena banyak pedoman berurusan dengan bukti yang berkaitan dengan diagnostic tes, Tabel 3 diadaptasi untuk menyertakan rekomendasi saat ini dari Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.26

Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian professional melainkan dapat dilihat sebagai kendala relatif pada individu kebijaksanaan dokter dalam keadaan klinis tertentu. Variasi kurang sering dalam praktek diharapkan untuk "kuat Rekomendasi "daripada yang diharapkan dengan" rekomendasi. " "Options" menawarkan paling kesempatan untuk praktek variability.25 Dokter harus selalu bertindak dan memutuskan dengan cara bahwa mereka percaya akan melayani kepentingan pasien mereka dan kebutuhan, terlepas dari rekomendasi pedoman. Dokter juga harus beroperasi dalam ruang lingkup mereka praktek dan menurut untuk pelatihan mereka. Pedoman mewakili penilaian terbaik dari tim dokter yang berpengalaman dan methodologists menangani bukti ilmiah untuk topic.25

Membuat rekomendasi tentang praktik kesehatan melibatkan penilaian nilai pada keinginan berbagai hasil terkait dengan pilihan manajemen. Nilai yang diterapkan oleh pedoman panel berusaha untuk meminimalkan bahaya dan mengurangi yang tidak perlu dan terapi yang tidak pantas. Tujuan utama dari panel itu menjadi transparan dan eksplisit

tentang bagaimana nilai-nilai yang diterapkan dan mendokumentasikan proses.

Pengungkapan keuangan dan Konflik bunga

Biaya pengembangan pedoman ini, termasuk perjalanan biaya dari semua anggota panel, ditutupi penuh oleh AAO-HNSF. Potensi konflik kepentingan untuk semua anggota panel dalam 2 tahun terakhir dikumpulkan dan didistribusikan sebelum panggilan konferensi pertama. Setelah review dan diskusi ini pengungkapan, 27 panel menyimpulkan bahwa individu dengan potensi konflik bisa tetap pada panel jika mereka (1) mengingatkan panel potensi konflik sebelum diskusi terkait, (2) recused diri dari diskusi terkait jika diminta oleh panel, dan (3) sepakat untuk tidak membahas aspek ditetapkan dalam pedoman dengan industri sebelum publikasi. Terakhir, panelis diingatkan bahwa konflik kepentingan melampaui keuangan

Tabel 4

hubungan dan mungkin termasuk pengalaman pribadi, bagaimana peserta mendapatkan nafkah, dan peserta yang sebelumnya didirikan "saham" dalam issue.28

Laporan Pedoman Key Action

Setiap pernyataan berbasis bukti diatur dengan cara yang sama: pernyataan aksi kunci berbasis bukti dalam huruf tebal, diikuti oleh kekuatan rekomendasi dalam huruf miring. setiap tombol Pernyataan aksi diikuti oleh "aksi profil pernyataan" kualitas bukti agregat, tingkat kepercayaan dalam bukti, penilaian manfaat-bahaya, dan pernyataan biaya. Selain itu, ada pernyataan eksplisit dari setiap pertimbangan nilai, peran preferensi pasien, klarifikasi apapun

disengaja ketidakjelasan oleh panel, pengecualian untuk pernyataan, setiap perbedaan pendapat, dan pernyataan pengulangan kekuatan rekomendasi. Beberapa paragraf selanjutnya membahas dasar bukti yang mendukung pernyataan tersebut. Gambaran dari setiap pernyataan berbasis bukti dalam pedoman ini dapat ditemukan pada Tabel 5.

Peran keinginan pasien dalam membuat keputusan layak klarifikasi lebih lanjut. Untuk beberapa pernyataan, di mana bukti dasar menunjukkan manfaat yang jelas, meskipun peran pasien preferensi untuk berbagai perawatan mungkin tidak relevan (seperti seperti pengambilan keputusan intraoperatif), dokter harus memberikan pasien dengan informasi yang jelas dan dipahami pada manfaat untuk memfasilitasi pemahaman pasien dan bersama pengambilan keputusan, yang pada gilirannya menyebabkan kepatuhan pasien yang lebih baik dan hasil. Untuk keperluan pedoman ini, bersama pengambilan keputusan mengacu pada pertukaran informasi mengenai risiko pengobatan dan manfaat, serta ekspresi preferensi pasien dan nilai-nilai, yang mengakibatkan tanggung jawab bersama dalam keputusan mengenai pengobatan dan care.29 Dalam kasus mana bukti lemah atau manfaat yang jelas, praktek bersama pengambilan keputusan-lagi di mana keputusan manajemen dibuat dengan upaya kolaborasi antara klinisi dan informasi pasien-sangat berguna. Faktor terkait preferensi pasien termasuk (namun tidak terbatas pada) mutlak manfaat (nomor diperlukan untuk mengobati), efek samping (nomor diperlukan untuk menyakiti), biaya obat-obatan atau prosedur, dan frekuensi dan durasi pengobatan.

PERNYATAAN SEJARAH 1. PASIEN DAN FISIK PEMERIKSAAN: Dokter harus membuat klinis diagnosis AR ketika pasien datang dengan sejarah dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan penyebab alergi dan 1 atau lebih dari gejala berikut: hidung tersumbat, pilek, hidung gatal, bersin atau. Temuan dari AR yang konsisten dengan penyebab alergi termasuk, tetapi tidak terbatas pada, jelas rhinorrhea, hidung tersumbat, perubahan warna pucat hidung mukosa, dan mata merah dan berair. Rekomendasi berdasarkan studi observasional, dengan dominan manfaat lebih bahaya.

TABEL 5

Aksi Pernyataan Profil

•• Peningkatan kualitas kesempatan: Untuk mempromosikan pendekatan yang konsisten dan sistematis untuk evaluasi awal dari pasien dengan AR

•• Agregat kualitas bukti: Kelas C, berdasarkan studi observasional

•• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi

•• Manfaat: Hindari pengobatan yang tidak perlu atau pengujian, arahan waktu tepat, lembaga tertentu Terapi, meningkatkan kualitas hidup dan produktivitas, meningkatkan diagnosis yang akurat. Risiko, merugikan, biaya: pengobatan yang tidak tepat, potensi misdiagnosis menggunakan sejarah dan fisik saja

•• Manfaat menyakiti penilaian: dominan manfaat lebih bahaya

•• penilaian Nilai: Meskipun Pengembangan Pedoman Grup mengakui bahwa diagnosis yang pasti AR adalah sulit tanpa tes diagnostik,

membuat diagnosis dugaan AR berdasarkan sejarah dan pemeriksaan fisik saja wajar.

•• ketidakjelasan Disengaja: Penggunaan kata-kata "Diagnosis klinis" mengakui bahwa ini adalah diagnosis dugaan tidak dikonfirmasi dengan tes.

penggunaan kata-kata "ketika pasien datang dengan sejarah dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan alergi Penyebab "mengasumsikan bahwa seorang dokter akan tahu bagaimana membuat diagnosis yang tepat dari AR. Spesifik dari apa yang merupakan sejarah dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan penyebab alergi diberikan dalam teks pendukung.

•• Peran preferensi pasien: Terbatas-Pasien Mei permintaan bahwa pengujian tambahan dilakukan sebelum memutuskan memulai pengobatan.

•• Pengecualian: Tidak ada

•• tingkat Kebijakan: Rekomendasi Perbedaan

•• pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk memberikan pedoman bagi diagnosis klinis awal dari AR ketika pasien pertama menyajikan ke penyedia layanan kesehatan. Karena rhinitis adalah sangat sering keluhan, dan karena keluhan ini akan sering didengar pertama di pengaturan perawatan primer, adalah penting bahwa penyedia perawatan primer dapat membuat awal, jika sementara, diagnosis, terutama karena lini pertama, efektif, terapi tersedia untuk AR mungkin berbeda dari yang digunakan untuk rhinitis.30 nonallergic

Elemen-elemen kunci dari sejarah pada pasien dengan AR termasuk musiman, abadi atau episodik, paparan terkait gatal hidung, langit-langit mulut, atau mata, bersin, hidung tersumbat, terisak, rhinorrhea jelas, dan postnasal drip.31 Anak mungkin hanya mengeluh malaise atau kelelahan, sering dikaitkan dengan batuk, dan sejarah harus mencakup pertanyaan spesifik tentang rhinorrhea dan hidung dan gatal mata untuk memperoleh keluhan ini. 32 Penyakit Musiman dapat disebabkan oleh paparan luar ruangan spora jamur atau serbuk sari tanaman, yang bervariasi musiman di penampilan mereka; gejala abadi cenderung berhubungan dengan sensitisasi terhadap alergen dalam ruangan, seperti tungau debu, kecoa, bulu binatang, dan cetakan lainnya, 33 tetapi juga mungkin dikaitkan dengan paparan serbuk sari yang terus-menerus dalam beberapa iklim. Eksposur terkait dengan alergen diidentifikasi tertentu, seperti hewan, sehubungan dengan kemunculan tiba-tiba dan kliring gejala juga harus dicari. Atau, gejala yang berkembang pada paparan iritasi seperti asap, asap, dan bahan kimia cenderung untuk mewakili AR. Gejala lainnya penyakit sinonasal seperti sinusitis, rhinitis vasomotor, dan penyakit granulomatosa dapat tumpang tindih dengan gejala AR dan harus dibedakan dari AR. Gejala khas kurang, seperti sebagai epistaksis, rhinorrhea unilateral, penyumbatan hidung unilateral, sakit kepala parah, atau anosmia, menyarankan diagnosis alternatif dan harus diselidiki lebih lanjut. Gejala-gejala ini dapat mengindikasikan diagnosis yang lebih memprihatinkan, seperti cairan serebrospinal (CSF) rhinorrhea, tumor sinonasal, atau rinosinusitis kronis. Kurang Gejala khas seperti epistaksis, gejala hidung unilateral, sakit kepala parah, atau anosmia menyarankan diagnosis alternatif. Infeksi saluran pernapasan atas virus

dapat menghasilkan gejala mirip tetapi cenderung dari durasi yang lebih pendek dan sering termasuk lainnya gejala seperti demam dan mialgia. Dokter harus membayar memperhatikan obat pasien, seperti antihipertensi obat, agen psikotropika, dan dekongestan topikal, yang mungkin menyebabkan symptoms.34 hidung Selain itu, riwayat keluarga AR, asma, atau dermatitis atopik memperkuat diagnosis AR pada pasien dengan symptoms.35,36 kompatibel Akhirnya, tingkat keparahan gejala harus dinilai untuk membantu pengobatan panduan keputusan.

Temuan pada pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosis AR termasuk beberapa temuan klasik, seperti rhinorrhea jelas dan pink pucat atau kebiruan pembengkakan dari turbinate hidung mukosa. Temuan mata yang umum dan termasuk mata berair debit, pembengkakan konjungtiva dan, terutama pada anak-anak, yang "berlian alergi," dengan gelap dan bengkak dari kelopak mata bawah, mencerminkan pooling vena dalam pembuluh tutupnya. Adenoid Persistent dapat menyebabkan hidung gejala dan harus dievaluasi, terutama pada anak-anak. Sering tenggorokan kliring sering hadir juga, mencerminkan postnasal drip. Gejala-gejala ini tidak spesifik untuk AR, dan jika pasien memiliki mereka, dokter juga harus menyingkirkan penyebab lain, seperti refluks laryngopharyngeal. Gejala AR kronis dapat menyebabkan sering menggosok hidung (yang "salut alergi") dan pengembangan "lipatan alergi" di jembatan hidung. Ketika hidung tersumbat hadir dari AR, pasien, terutama anak-anak, dapat mengembangkan "facies adenoid" dari kronis pernapasan mulut. Sementara banyak dari temuan ini, dalam diri mereka sendiri, spesifik, kehadiran mereka pada pasien dengan tepat Sejarah memberikan dukungan

lebih lanjut untuk diagnosis AR.32 Pemeriksaan fisik juga harus menghilangkan nonallergic lainnya penyebab obstruksi hidung dan rhinorrhea, seperti asing tubuh, CSF kebocoran, polip hidung (yang dapat dikaitkan dengan AR tapi mungkin memiliki peradangan infeksi atau kronis lainnya asal), tumor, dan infeksi.

Meskipun diagnosis definitif tergantung pada temuan dari Menanggapi alergen tertentu IgE, terdeteksi melalui pengujian kulit atau darah pada sebagian besar pasien, adalah wajar untuk membuat diagnosis awal dan mulai terapi berdasarkan sejarah dan pemeriksaan fisik. Hal ini terutama penting dalam pasien yang sekolah atau prestasi kerja dan kualitas kehidupan terganggu oleh symptoms.37 mereka Sebuah respon yang baik untuk penghindaran alergen yang dicurigai atau empiris yang sesuai Terapi mendukung diagnosis AR dan dapat menghalangi butuhkan untuk testing.30 lanjut Tabel 6 menyoroti sejarah dan Temuan fisik di AR.

PERNYATAAN 2. ALERGI PENGUJIAN: Dokter harus melakukan dan menginterpretasikan, atau merujuk ke seorang dokter yang dapat melakukan dan menafsirkan, IgE spesifik (kulit atau darah) alergi pengujian untuk pasien dengan diagnosis klinis AR yang melakukan tidak menanggapi pengobatan empiris, atau ketika diagnosis pasti, atau ketika pengetahuan tentang penyebab spesifik alergen diperlukan untuk menargetkan terapi. rekomendasi berdasarkan pada RCT dan tinjauan sistematis, dengan dominan manfaat lebih bahaya.


•• Peningkatan kualitas kesempatan: Meningkatkan akurat diagnosis dan menghindari pengujian yang tidak perlu

•• Agregat kualitas bukti: Grade B, berdasarkan acak uji coba terkontrol dan sistematis ulasan


TABEL 6

Manfaat: Mengkonfirmasi diagnosis, mengarahkan farmakologis Terapi, mengarahkan imunoterapi, menghindari strategi, menghindari terapi yang tidak efektif, mengurangi biaya pengujian yang tidak perlu

•• Risiko, merugikan, biaya: Biaya pengujian, efek samping dari pengujian, salah tafsir dari hasil, tidak akurat hasil tes (positif palsu dan negatif)


•• penilaian Nilai: Pasien dapat mengambil manfaat dari identifikasi Penyebab alergi tertentu.

Ketidakjelasan disengaja: Kami tidak menentukan spesifik Tes IgE (darah atau kulit) untuk memesan. Kami juga tidak menentukan alergen untuk menguji, seperti yang berada di luar lingkup pedoman ini. Kami tidak menentukan apa merupakan pengobatan empiris, meskipun ini umumnya pengobatan yang dimulai sebelum konfirmasi, Pengujian IgE spesifik dan dapat mencakup merekomendasikan kontrol lingkungan, menghindari alergen, atau manajemen medis. Kurangnya respon terhadap empiric pengobatan tidak didefinisikan untuk memungkinkan dokter untuk berolahraga penghakiman dalam membuat penentuan ini tetapi umumnya dianggap mencakup pasien dengan persisten gejala meskipun terapi.

•• Peran preferensi pasien: Moderat-bersama keputusan keputusan dalam diskusi bahaya dan manfaat dari pengujian; dokter dan pasien harus mendiskusikan potensi biaya, manfaat, dan efek samping tambahan pengujian, dan jenis pengujian, baik kulit atau darah, jika tidak merupakan kontraindikasi.


•• tingkat Kebijakan: Rekomendasi Perbedaan •• pendapat: Tidak ada

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk membantu dokter memutuskan ketika menggunakan tes alergi IgE spesifik dan untuk menentukan jenis pengujian yang mungkin berguna. Sementara diagnosis dugaan AR dapat dibuat berdasarkan sejarah dan fisik pemeriksaan, kehadiran antibodi IgE spesifik untuk alergen inhalan tertentu (s) yang pasien telah melaporkan Gejala membantu mengkonfirmasi diagnosis AR. Banyak pasien dengan gejala AR dapat berhasil diperlakukan secara empiris hanya berdasarkan sejarah dan pemeriksaan fisik, tanpa konfirmasi alergi IgE. Pengobatan empiris didefinisikan sebagai pengobatan yang dimulai sebelum IgE spesifik pengujian dan dapat mencakup kontrol lingkungan, menghindari alergen, atau manajemen medis. Namun demikian, skenario klinis ketika pengujian konfirmasi dibenarkan. Ini termasuk ketika pasien tidak menanggapi empiris pengobatan, ketika diagnosis AR tidak pasti, ketika identifikasi dari alergen tertentu dapat mempengaruhi keputusan terapi, atau untuk membantu dalam titrasi terapi. Menurut pedoman dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), tes alergi dapat dianggap serta tindakan pengobatan lain seperti sebagai imunoterapi pada pasien yang antihistamin dan steroid

moderat dosis intranasal (INS) control kurang gejala, dengan percobaan yang memadai dari obat yang 2 sampai 4 minggu di duration.6 Dalam skenario ini, hasil yang spesifik IgE pengujian (baik kulit atau darah) (lihat Tabel 7) memberikan tambahan informasi yang dapat membimbing terapi bertarget atau mengubah pengobatan oleh dokter.

Sebagai AR adalah penyakit IgE-mediated, tes antibodi non-IgE (yaitu, IgG) ketika mencoba untuk mengidentifikasi pemicu alergi tertentu tidak menguntungkan. Pengukuran total IgE juga memiliki nilai diagnostik terbatas dalam diagnosis AR.38 Ada 2 kategori utama yang berguna tes-IgE spesifik: kulit dan darah pengujian. Pembahasan lebih lanjut tentang modalitas tersebut berikut.

Pengujian kulit

Pengujian kulit adalah bioassay dilakukan dengan memperkenalkan tertentu alergen ke dalam kulit pasien. Pengujian kulit memungkinkan untuk langsung Pengamatan reaksi tubuh terhadap antigen tertentu. Itu antigen cepat mengaktifkan sel-sel mast kulit dengan berinteraksi dengan antibodi IgE pada permukaan sel-sel. Hal ini menyebabkan pelepasan zat kimia seperti histamin dari butiran sel mast dan hasil dalam pengembangan wheal sebuah dan suar reaksi dalam 15 sampai 20 minutes.39,40

TABEL 7

Pengujian kulit terutama dilakukan dengan baik kulit tusukan / pungsi teknik atau oleh intradermal / teknik intrakutan. Pengujian skin prick telah terbukti sangat sensitif dan spesifik, biasanya lebih dari 80% untuk pengujian both.38,41,42 Scratch, sebuah bentuk teknik tusuk, jarang dilakukan sekarang karena

berkurangnya sensitivitas dan spesifisitas, reproduktifitas miskin, dan yang lebih besar discomfort.38,43 pasien intradermal dan intradermal pengenceran tes bentuk lain dari pengujian kulit yang digunakan untuk mengidentifikasi Allergens.44 tes kulit intradermal IgE spesifik sangat membantu ketika tes tusukan negatif dan ada yang tinggi kecurigaan klinis untuk sensitisasi alergi terhadap alergen tertentu atau jika peningkatan sensitivitas adalah Provocationneutralization required.38,45 pengujian adalah bentuk pengujian intradermal yang terutama dari kepentingan sejarah untuk pengujian alergi inhalansia, seperti telah terbukti menghasilkan38

Pengujian kulit dapat digunakan pada pasien dari segala usia. Sementara bayi mungkin memiliki bercak kecil dengan kedua kontrol positif dan alergen, tusukan / tes tusukan dapat dilakukan dengan tinggi tingkat keandalan. Meskipun prevalensi kulit positif tes diketahui lebih rendah setelah usia 50, positif yang signifikan tes kulit masih dapat terdeteksi dalam population.38,42,46,47

Pengujian kulit dapat kontraindikasi ketika hidup berdampingan tidak terkendali atau asma berat hadir. Penyakit kulit seperti eksim dapat menjadi kontraindikasi relatif. kontraindikasi lain mungkin termasuk hidup bersama kondisi medis yang akan kemungkinan kompromi kelangsungan hidup harus kulit yang disebabkan pengujian anafilaksis mengembangkan: misalnya, berat dan kardiovaskular stabil penyakit, penggunaan bersamaan dari β-blocker.

Sementara efek samping seperti langsung dan tertunda lokal pembengkakan, kemerahan, nyeri, dan gatal-gatal telah dilaporkan dengan tes kulit, efek samping yang serius seperti anafilaksis dan kematian sangat langka. Tidak

ada korban jiwa dilaporkan sebagai hasil dari pengujian inhalansia tusukan dan 6 korban jiwa dari pengujian inhalansia intradermal, dengan 5 ini menjadi asma pasien untuk siapa pengujian tusukan tidak mendahului intradermal testing.38,48 Ada variasi yang cukup besar dalam klinis praktek dalam (1) jumlah tes kulit yang dilakukan, (2) konsentrasi ekstrak alergen yang digunakan untuk pengujian, (3) pemilihan pengujian perangkat kulit, (4) interpretasi dan dokumentasi hasil, dan (5) prosedur jaminan kualitas used.41,49 Ketika melakukan tusukan atau tes kulit intrakutan, dokter harus menggunakan ekstrak alergen standar bila tersedia dan harus mencatat pengukuran wheal dan eritema untuk allergen dan kontrol positif dan negatif pada 15 sampai 20 menit setelah penempatan. Dokter juga harus daftar semua obat pasien telah diambil dalam seminggu terakhir, karena banyak obat-obatan, seperti antihistamin dan beberapa antidepresan (misalnya, trisiklik), dapat menekan response.38,42,50

Pengujian darah

Alergen-IgE spesifik dapat ditentukan dengan menguji serum pasien dengan tes in vitro. Menggunakan immunoassay, IgE spesifik dalam serum terdeteksi oleh mengerami serum dengan dugaan alergen, yang telah diserap pada fase padat (misalnya, disk plastik atau manik). Terikat tertentu IgE kemudian diukur dengan penambahan-IgE antibodi anti untuk alergen tertentu, yang memiliki label, seperti enzim, melekat memungkinkan untuk deteksi. Antibodi anti-IgE tag untuk tag radioaktif, (tes radioallergosorbent, alias RAST) jarang digunakan saat ini, membuat sebuah RAST jangka anachronism.43

Keuntungan menggunakan immunoassay untuk tes alergi mencakup kemampuan untuk menguji

kepekaan terhadap antigen spesifik tanpa kekhawatiran tentang efek samping, termasuk anafilaksis. Antihistamin dan obat lain (misalnya, antidepresan trisiklik dan β-blocker) tidak perlu dipotong. Menggunakan pengujian alergi darah bukan tes kulit mungkin lebih disukai ketika kondisi kulit khusus, seperti dermatographism ("kulit menulis "dengan garis-garis kulit memerah dan dibesarkan diproduksi oleh menggaruk atau membelai) atau eksim yang parah, yang hadir, dalam kondisi ini dapat membuat tes kulit penafsiran yang sangat difficult.38

Sementara tes IgE baik tusuk kulit dan serum spesifik memiliki Sifat diagnostik yang sama, tes tusuk kulit umumnya dianggap lebih sensitive.38,51,52 potensial lain keuntungan dari pengujian kulit adalah bahwa hal itu lebih murah daripada darah pengujian, 53 dan pasien dapat melihat hasil nyata dari pengujian mereka. Dokter harus menggunakan penilaian terbaik mereka ketika memutuskan metode mana pengujian IgE spesifik untuk digunakan untuk diberikan pasien. Mengingat kurangnya bukti superioritas dari satu tes di atas yang lain, dengan tidak adanya kontraindikasi salah satu bentuk pengujian, keinginan pasien untuk dan ketersediaan kulit atau tes darah harus memainkan peran dalam memutuskan yang tes untuk digunakan. Dokter harus selalu menyadari bahwa deteksi sensitisasi terhadap alergen tidak setara dengan diagnosis klinis alergi terhadap alergen tertentu. Dalam tidak adanya gejala klinis, kulit positif atau tes darah tidak berarti bahwa pasien memiliki alergi terhadap alergen tersebut.

Tes lainnya

Tes diagnostik lain digunakan untuk mengevaluasi pasien yang diduga AR. Tes mereka termasuk rhinometry akustik,

penciuman pengujian, pengujian microarray, hidung pengukuran oksida nitrat, pengujian untuk alergi makanan, dan tantangan alergen hidung. Sengau Pap untuk mengevaluasi eosinofilia hidung telah digunakan oleh beberapa dokter, meskipun kesepakatan umum tentang kegunaan mereka adalah lacking.7,54 56 Ada bukti yang cukup untuk membuat rekomendasi atau menentang penggunaan tes ini. Sebagai akhir titik, pengetahuan penyedia sejarah pasien, local alergen, kualitas ekstrak alergen, dan bagaimana allergen immunotherapy disiapkan cukup dapat menyebabkan penggunaan modalitas pengujian-IgE spesifik yang berbeda termasuk skin prick pengujian, darah atau serum pengujian, pengujian intradermal, intradermal pengenceran pengujian, atau kombinasinya. Tabel 7 daftar berbagai jenis pengujian untuk AR dan keuntungan dan kerugian dari tes yang berbeda.

PERNYATAAN 3. PENCITRAAN: Dokter seharusnya tidak rutin melakukan sinonasal pencitraan pada pasien dengan gejala yang konsisten dengan diagnosis AR. Rekomendasi melawan berdasarkan studi observasional, dengan dominan manfaat lebih bahaya.


•• Peningkatan kualitas kesempatan: Pengurangan variasi perawatan, pengurangan bahaya potensial dari paparan radiasi yang tidak perlu



•• Manfaat: Menghindari paparan radiasi yang tidak perlu, pengurangan biaya, mengurangi variasi dalam perawatan Risiko

••, merugikan, biaya: diagnosis akurat atau tidak terjawab patologi dengan gejala menyajikan serupa.


•• Nilai penilaian: Tidak ada

•• ketidakjelasan Disengaja: Rutinitas kata yang digunakan untuk memungkinkan situasi di mana sejarah pasien mungkin memerlukan pencitraan untuk evaluasi masalah lain selain AR

•• Peran preferensi pasien: Tidak ada



mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mencegah penggunaan rutin pencitraan diagnostik untuk pasien dengan AR. Sejarah, fisik pemeriksaan, dan tes alergi adalah aspek kunci dari membuat diagnosis AR. Spesifik IgE-mediated alergi diagnostic pengujian konfirmasi. Tidak ada temuan radiologi khusus diagnostik untuk AR. Utilitas prosedur pencitraan di AR didokumentasikan, dan tidak ada artikel yang ditemukan mengenai hasil diagnostik pencitraan dengan AR.

Pencitraan radiografi tidak beralasan pada pasien yang sudah memenuhi kriteria klinis untuk diagnosis AR. Potensi efek samping yang signifikan dan biaya yang tidak perlu menghalangi setiap manfaat pencitraan rutin. Radiografi film biasa dan dihitung tomography (CT) scan mengekspos pasien untuk pengion radiasi, yang dapat mengakibatkan kanker akibat radiasi masa depan. 57,58 iodinasi

kontras membawa risiko anafilaksis alergi reaksi dan nephrotoxicity.59

Pengujian radiografi mungkin memiliki peran dalam diagnosis jika klinis poin untuk gejala sisa potensi AR, seperti sebagai rinosinusitis, poliposis hidung, atau kekhawatiran dari dugaan neoplasma. Berbeda dengan AR, yang hanya mempengaruhi hidung mukosa, rinosinusitis didefinisikan sebagai peradangan hidung rongga dan sinus paranasal yang berdekatan. Sinusitis rumit menyiratkan penyebaran infeksi ke struktur yang berdekatan, yang dapat Hasil komplikasi orbital atau intracranial, seperti orbital abses dan meningitis.60 Diagnosis kebanyakan kasus rumit rinosinusitis akut dan subakut berdasarkan klinis Temuan. Pencitraan sinonasal, khususnya CT scan tanpa Sebaliknya, dapat diindikasikan pada pasien yang menunjukkan tanda-tanda dan gejala rinosinusitis akut berulang, poliposis hidung, rinosinusitis kronis, atau rinosinusitis rumit atau mendefinisikan sinus anatomi sebelum surgery.61 Pada pasien dengan dugaan neoplasma sinonasal, CT sinus dan resonansi magnetic imaging (MRI) dapat diindikasikan untuk evaluasi lebih lanjut. CT scan akan menentukan anatomi tulang sinus dan pola dari kerusakan tulang serta setiap pembentukan tulang rawan atau matriks tulang. MRI dengan dan tanpa kontras dapat membedakan kepadatan jaringan lunak dari sekresi postobstructive dan akan menggambarkan bukti perineural, orbital, dasar tengkorak, atau ekstensi intrakranial dari tumor.62,63

Singkatnya, diagnosis AR didasarkan pada presentasi klinis, dan tidak ada peran untuk pencitraan radiografi. Potensi biaya yang signifikan dan kemungkinan efek samping dari pencitraan modalitas besar daripada utilitas

mereka dalam evaluasi rutin dari pasien dengan AR.

PERNYATAAN 4. FAKTOR LINGKUNGAN: Dokter mungkin menyarankan menghindari alergen yang diketahui atau mungkin menyarankan kontrol lingkungan (misalnya, penghapusan hewan peliharaan; penggunaan sistem penyaringan udara, bed cover, dan akarisida

[bahan kimia yang membunuh tungau debu]) pada pasien AR yang memiliki alergen diidentifikasi yang berhubungan dengan gejala klinis. Pilihan berdasarkan RCT dengan keterbatasan minor dan studi observasional, dengan keseimbangan manfaat dan bahaya.


•• Peningkatan kualitas kesempatan: Mengurangi pengeluaran pada langkah-langkah lingkungan yang tidak meningkatkan gejala

•• Agregat kualitas bukti: Grade B, berdasarkan acak percobaan terkontrol dengan keterbatasan minor dan studi observasional

•• Tingkat kepercayaan bukti: Moderat-dengan pengecualian studi tentang tungau debu rumah, yang Sebagian besar penelitian kecil Manfaat ••: Penurunan tingkat alergen dan mungkin pengurangan gejala

•• Risiko, merugikan, biaya: Biaya kontrol lingkungan, efek emosional (misalnya, merekomendasikan menghindari hewan di pecinta hewan peliharaan), biaya Rekomendasi efektif

•• Manfaat menyakiti penilaian: Equilibrium

•• penilaian Nilai: Banyak penelitian telah menunjukkan penurunan tingkat alergen dengan kontrol lingkungan; Namun, manfaat dalam mengurangi gejala terbatas. Penggunaan

beberapa teknik penghindaran mungkin lebih efektif daripada tindakan individual.

Ketidakjelasan Disengaja: Tidak ada

•• Peran preferensi pasien: keputusan besar-bersama membuat dalam diskusi bukti untuk efektivitas mungkin kontrol dan kebutuhan untuk mempertimbangkan biaya dan manfaat •• Pengecualian: Tidak ada

•• tingkat Kebijakan: Pilihan

•• Perbedaan pendapat: Tidak ada

Mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mengurangi gejala AR dan meningkatkan kualitas hidup melalui pengendalian lingkungan yang efisien dan efektif mengurangi paparan alergen sementara langkah-langkah menghindari yang mahal, tidak praktis, dan memiliki belum terbukti bermanfaat. Istilah "lingkungan control "mengacu pada menerapkan satu atau lebih intervensi untuk mengurangi atau menghilangkan alergen dan iritan di lingkungan dan meningkatkan hasil kesehatan untuk pasien dengan AR. Ini langkah-langkah pengendalian fokus pada mencegah pengembangan sensitisasi, perkembangan penyakit, alergen memicu gejala, dan pengobatan use.64 Penggunaan lingkungan langkah pengendalian merupakan sarana aktif terlibat pasien di strategi pengobatan dirancang untuk mengurangi paparan tertentu alergen dan meningkatkan gejala alergi. Risiko dan manfaat dari berbagai metode perlu didiskusikan dengan pasien agar mereka untuk membuat keputusan tentang langkah-langkah yang akan paling menguntungkan dan hemat biaya dari waktu ke waktu. Temuan dari penelitian ini menunjukkan bahwa lingkungan program pengendalian terdiri dari beberapa

strategi dapat mengurangi paparan alergen dan meningkatkan gejala.

Sebagai kontrol lingkungan, efek perlindungan dari eksklusif menyusui bayi dalam 3 sampai 6 bulan pertama kehidupan di pengembangan AR tetap tidak meyakinkan. Sebuah meta-analisis dari 6 studi prospektif dengan sampel gabungan dari 3303 peserta tidak menemukan hubungan yang signifikan antara menyusui bayi dan perlindungan dari mengembangkan AR di kemudian childhood.65 Kramer66 diringkas temuan dari sistematis ulasan dan meta-analisis mengenai dampak menyusui dan perkembangan penyakit alergi. Bukti menunjukkan tidak ada pengurangan risiko mengembangkan AR pada bayi ASI. Tantangan metodologis dalam merancang penelitian prospektif bersama dengan terbatas kali tindak lanjut membuat sulit untuk secara memadai mempelajari efek menyusui pada AR. Ketidakmampuan untuk melakukan acak, double-blind metodologi penelitian batas desain observasional bias oleh preferensi ibu terkait dengan breastfeeding.67 Inkonsistensi dalam mendiagnosis AR oleh penyedia layanan kesehatan serta kesalahan klasifikasi bayi metode makan dan durasi lebih berkontribusi terhadap tantangan dihadapi investigators.66 demikian, menyusui terus untuk direkomendasikan dalam literatur meskipun manfaatnya di mencegah perkembangan AR tetap berdasar.

Langkah-langkah menghindari seperti penghapusan hewan peliharaan dari lingkungan dapat mengurangi paparan alergen tetapi seringkali sulit bagi pasien untuk mematuhi. Beberapa studi telah meneliti langkah-langkah untuk mengurangi bulu binatang. Satu studi oleh Hodson dan colleagues68 menguji efektivitas dari anjing cuci untuk mengurangi

Bisa F1 tingkat alergen di bulu anjing dan bulu serta di rumah. Dapat F1 tingkat alergen secara signifikan berkurang ketika hewan-hewan itu dicuci dengan sampo selama 5 menit dan kemudian ditiup kering. Tingkat Namun, tahap pra-cuci Can f1 dikembalikan oleh hari 3 sampai 4. Dengan demikian, agar efektif dalam mengurangi alergen anjing, anjing harus dicuci setidaknya dua kali minggu. Sebuah tinjauan kolektif studi tentang kucing mencuci mingguan mengungkapkan penurunan tingkat d1 Fel; Namun, ini lebih rendah tingkat tidak dipertahankan pada 1 minggu dan ada sedikit mengubah kadar udara alergen di home.64 yang demikian, manfaat klinis kucing cuci tetap berdasar oleh Temuan penelitian saat ini. Meskipun sering mencuci hewan peliharaan dapat membantu mengurangi alergen tersebut pada hewan dan dalam rumah, tingkat prewashed cepat kembali (kurang dari seminggu) dan manfaat dalam mengurangi gejala AR belum ditunjukkan dalam studi. Temuan dari acak percobaan, 69 studi meta-analisis dari 11 cohorts70 kelahiran dan literature review71 pada peran kepemilikan hewan peliharaan di tahun-tahun awal kehidupan baik sebagai kontribusi bagi pengembangan atopi (a predisposisi genetik untuk menghasilkan peningkatan kadar IgE untuk alergen) atau mungkin melindungi terhadap sensitisasi yang meyakinkan.

The Cochrane review72 terbaru tentang langkah-langkah menghindari untuk tungau debu rumah (HDMS) memperbarui Cochrane asli review73 dan ulasan yang diterbitkan di 200.374 dan 2.007,75 2010 review72 dievaluasi 9 RCT yang menyelidiki efektivitas langkah-langkah untuk mengurangi eksposur ke HDMS, termasuk Penggunaan kedap selimut, penyaringan udara (high-efficacy partikulat udara [HEPA] filter), akarisida (bahan kimia yang

diformulasikan untuk membunuh tungau debu), atau kombinasi dari treatments.76 Hanya 2 dari 9 studi memenuhi kriteria inklusi Cochrane. Acaricides yang ditemukan paling berkhasiat sebagai terapi tunggal baik dan dalam kombinasi dengan metode pengendalian lingkungan lainnya dalam mengurangi paparan tungau debu dan meningkatkan gejala AR.76 Acaricides adalah insektisida yang disemprotkan pada furnitur, karpet, dan tempat tidur. Ketika akarisida digunakan, hanya produk yang tepat untuk penggunaan dalam ruangan harus diterapkan di rumah dan pasien harus membaca petunjuk khusus untuk aplikasi yang tepat. Dalam acak, percobaan terkontrol plasebo pada kemanjuran kedap bed cover pada pasien HDM-peka dengan AR, peneliti penurunan yang signifikan ditemukan di tingkat tungau debu di kasur dengan cover kedap terhadap bedding.77 Namun, perubahan ini di paparan tungau debu tidak dikaitkan dengan perbaikan gejala pasien. Pelindung Efek dari tungau-kedap kasur meliputi pada pengembangan dari HDM sensitisasi pada bayi baru lahir dievaluasi dalam besar secara acak terkontrol studi kelompok kelahiran Eropa. Bayi pada kelompok intervensi tidur di tungau-kedap terbungkus kasur. Pada usia 24 bulan (usia muda yang mungkin menjadi batasan potensi penelitian), tidak ada perbedaan dalam pengembangan HDM sensitisasi antara bayi di kelompok intervensi dibandingkan dengan mereka di kontrol group.78 A acak study79 dari 30 pasien dengan AR sekunder untuk HDMS meneliti efek dari tindakan pengendalian lingkungan yang luas di kamar tidur, seperti menggunakan vinyl kasur selimut, seprai cuci dua mingguan dalam air panas (55 ° C), menghapus berlapis furniture, dan lantai mencuci setiap hari. Setelah 1 bulan, kombinasi metode pengendalian lingkungan kamar tidur secara signifikan mengurangi tingkat tungau debu di kamar tidur. Selain itu,

pasien pada kelompok intervensi melaporkan signifikan perbaikan gejala hidung dibandingkan dengan orang-orang di kelompok kontrol.

Efektivitas HEPA penyaringan dalam mengurangi gejala AR dan obat-obatan digunakan diperiksa di acak double-blind study.80 Tiga puluh dua pasien dengan sensitisasi positif untuk HDM digunakan filtrasi udara yang tinggi di kamar tidur selama 8 minggu: 4 minggu dengan HEPA filtrasi dan 4 minggu dengan placebo filtrasi. Analisis perbandingan antara 2 filtrasi periode menemukan pengurangan partikel di kamar tidur ketika filter HEPA yang digunakan tetapi tidak ada perbaikan dalam gejala alergi atau penggunaan obat-obatan. Namun, ketika peneliti membandingkan 2 minggu terakhir setiap periode 4 minggu, ada penurunan yang signifikan pada skor gejala di HEPA kelompok filtrasi, menunjukkan beberapa keuntungan. Di lain mempelajari, 81 35 pasien dengan rhinoconjunctivitis alergi abadi peka terhadap tungau debu, kucing, atau alergen anjing berpartisipasi dalam acak, double-blind, terkontrol plasebo desain Crossover untuk menentukan efektivitas dari terapi kombinasi menggunakan debu tungau encasings tidur penghalang bantal dan udara HEPA local filtrasi. Peserta ditugaskan untuk baik filtrasi aktif kelompok atau kelompok plasebo selama 2 minggu diikuti oleh Periode washout 1 minggu sebelum beralih kelompok untuk kedua Periode 2 minggu. Sampel debu yang dikumpulkan di sekitar dan di bawah tidur menunjukkan penurunan dari 99% pada kelompok filtrasi aktif dibandingkan dengan penurunan dari hanya 7% pada kelompok plasebo. Hidung dan mata gejala semalam AR secara signifikan menurun pada kelompok aktif dibandingkan dengan kelompok plasebo; Namun, tidak ada perubahan gejala siang ditemukan.

Penggunaan beberapa strategi dapat membantu mengurangi paparan tungau debu dan gejala hidung pada pasien HDM-sensitif, meskipun intervensi tunggal seperti menggunakan selimut HDM-kedap di tempat tidur atau HEPA penyaringan belum terbukti efektif.

72,77,82 Berdasarkan kualitas terbatas bukti debu langkah-langkah menghindari tungau, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih memahami efektivitas pendekatan ini. tabel 8 daftar langkah-langkah kontrol lingkungan yang dapat digunakan untuk mungkin mengurangi kadar alergen dan gejala.

PERNYATAAN 5. KONDISI KRONIS DAN

Komorbiditas: Dokter harus menilai pasien dengan diagnosis klinis AR untuk, dan dokumen medis catatan, adanya kondisi yang terkait seperti asma, dermatitis atopik, pernapasan tidur-tertata, konjungtivitis, rinosinusitis, dan otitis media yang. Rekomendasi berdasarkan percobaan acak dengan beberapa heterogenitas dan dominan manfaat lebih bahaya. Aksi Pernyataan Profil

•• Peningkatan kualitas kesempatan: Identifikasi signifikan kondisi komorbiditas atau komplikasi, potensial untuk optimasi pengobatan

•• Agregat kualitas bukti: Grade B, berdasarkan acak uji coba dengan beberapa heterogenitas


TAbel 8

Manfaat ••: Peningkatan kesadaran kondisi ini; identifikasi kondisi diobati; pengetahuan tentang kondisi ini dapat mengubah rekomendasi untuk AR pengobatan kondisi

komorbiditas dapat mengubah respon untuk pengobatan.

•• Risiko, merugikan, biaya: Potensi diagnosis yang salah dari komorbiditas



•• Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada




mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk meningkatkan kesadaran akan kondisi medis yang berkaitan dengan AR dan menekankan pentingnya mendiagnosa dan mengobati penyakit penyerta ini, yang meliputi gangguan atopik, pernapasan tidur-tertata, otitis media, dan rinosinusitis.

Ada hubungan epidemiologi mapan antara gangguan atopik, asma, eksim, dan AR, yang berbagi banyak mekanisme patofisiologi. Lebih dari setengah pasien dengan asma memiliki AR, 83 dan 10% sampai 40% dari pasien dengan AR memiliki asma. Hubungan antara asma dan AR sangat kuat ketika asma didokumentasikan untuk memiliki penyebab alergi, situasi di mana tidak adanya AR akan menjadi unusual.84 jelas Pada anak-anak, risiko asma berhubungan dengan keparahan dan durasi rhinitis.85,86 pasien Childhood AR tidak hanya predisposisi perkembangan asma pada masa kanak-kanak, tetapi juga meningkatkan risiko asma Bertahan menjadi dewasa dan timbulnya asma alergi di

tengah usia. Sebaliknya, onset dewasa, asma nonallergic tidak tentu terkait dengan AR.87 Selain itu, kehadiran atopik makanan-terkait dermatitis sebelum usia 4 dikaitkan dengan perkembangan asma dan AR kemudian di masa kanak-kanak (Setelah usia 7) 88; ini adalah pengamatan yang konsisten yang telah disebut sebagai "pawai alergi." Dalam sebuah penelitian, 57,6% dari anak-anak dengan eksim anak usia dini dikembangkan AR, 34,1% menjadi asma, dan kemungkinan mengembangkan pernapasan Gangguan itu terkait dengan keparahan dermatitis.89 yang Hubungan antara peradangan kulit dan kemudian penyakit pernapasan mungkin disebabkan sebagian sensitisasi ke udara alergen melalui kontak dengan kulit surface.90 alergi konjungtivitis juga bisa dilihat dalam hubungannya dengan AR dan dapat diperlakukan secara bersamaan.

Pengakuan dari hubungan antara penyakit atopik ini memiliki implikasi bagi diagnosis dan terapi. Sebuah sejarah eksim atopik atau asma membuat asal alergi lebih mungkin dalam menyajikan pasien dengan hidung persisten atau berulang gejala. Evaluasi pasien dengan AR harus selalu termasuk penilaian untuk asma; pertanyaan tentang gejala khas seperti kesulitan bernapas, batuk, mengi, dan kemampuan latihan; dan pemeriksaan dada. Evaluasi ini harus diulang pada kunjungan tindak lanjut, terutama pada anak-anak, dan spirometri harus dilakukan setiap kali asma dicurigai. Pengobatan AR pada pasien dengan asma bersamaan harus individual; penggunaan antihistamines91,92 lisan dan terutama INS93,94 telah terbukti mengurangi bronchial hiperaktivitas dan meningkatkan control.86,95-97 asma Selain itu, antagonis reseptor leukotrien mungkin menjadi pilihan yang tepat untuk pasien dengan kedua asma dan AR98 meskipun mereka tidak terapi lini pertama

untuk AR independen (lihat Pernyataan 9 pada LTRAs). Imunoterapi juga dapat menguntungkan kedua kondisi, 99-102 dan ada bukti bahwa pengobatan anak-anak dengan AR dengan -alergen tertentu immunotherapy dapat mencegah pengembangan dari asthma103 dan kepekaan terhadap allergens.104 baru Ada juga muncul bukti bahwa imunoterapi untuk AR mungkin meningkatkan kontrol dermatitis.105 atopik. Penyumbatan hidung dan gangguan clearance mukosiliar106 mungkin mempengaruhi pasien dengan AR infeksi sinus; Namun, sebuah hubungan yang pasti antara gangguan ini tidak mapan. Hipertrofi adenoid juga harus diperhatikan pada anak-anak dengan penyakit AR atau sinonasal.

Mungkin ada hubungan antara AR dan otitis media dengan efusi, 107 dengan laporan komorbiditas bervariasi secara luas dari 16,3-89% 0,108 Dalam review pasien dengan kedua kondisi, pengobatan alergi dengan menggunakan INS, dengan atau tanpa antibiotik, adalah ditemukan untuk mempercepat resolusi otitis media dengan effusion.109 ini Efek mungkin berhubungan dengan membalikkan tabung Eustachian yang mendasari disfungsi. AR telah dikaitkan dengan tidur pernapasan teratur kualitas tidur dan kelelahan di siang hari serta penurunan dan sleepiness.20,111 Sementara tidak ada penelitian yang jelas membentuk hubungan kausal antara AR dan tidur-tertata pernapasan, bukti yang mendukung pengobatan AR untuk meningkatkan baik AR dan breathing.112 tidur-tertata Asosiasi ini mungkin karena adenoid hipertrofi, tapi perawatan yang tepat dari AR telah terbukti untuk meningkatkan kualitas tidur dan mengurangi mengantuk siang hari di kedua anak-anak dan adults.113-116 Meskipun penyumbatan hidung biasanya tidak faktor penyebab utama dalam apnea tidur obstruktif,

pasien diperlakukan untuk hidup berdampingan AR bisa mendapatkan keuntungan dari penurunan ringan di Indeks Hypopnea apnea dan pengurangan kantuk di siang hari.117

PERNYATAAN 6. steroid topikal: Dokter harus merekomendasikan steroid intranasal untuk pasien dengan diagnosis klinis AR yang gejalanya mempengaruhi kualitas mereka hidup. Rekomendasi kuat berdasarkan RCT dengan minor keterbatasan dan dominan manfaat lebih bahaya.


•• Peningkatan kualitas kesempatan: Mengoptimalkan penggunaan terapi yang terbukti efektif

•• Agregat kualitas bukti: Grade A, berdasarkan acak percobaan terkontrol dengan keterbatasan minor

•• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi Manfaat ••: Peningkatan kontrol gejala, meningkatkan kualitas hidup, tidur lebih baik, biaya potensial menghemat dengan monoterapi, efek lokal yang ditargetkan

•• Risiko, merugikan, biaya: efek samping topikal, epistaksis, efek samping obat, kekhawatiran potensi pertumbuhan pada anak-anak, perforasi septum, dan biaya obat




•• Peran preferensi pasien: besar-Ada beberapa kelas terapi yang efektif dengan risiko yang berbeda, yang merugikan efek, biaya, dan manfaat. Dokter harus menggunakan nya atau

keahliannya dalam membantu pasien untuk mengevaluasi terbaik pengobatan dan untuk memastikan kepatuhan pasien.


•• tingkat Kebijakan: Rekomendasi Kuat

•• Perbedaan pendapat: minor. Ada beberapa perbedaan pendapat tentang terapi terbaik untuk ringan atau gejala intermiten, seperti antihistamin oral atau nasal mungkin terapi yang memadai bagi pasien

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mendorong dokter untuk menggunakan INS untuk AR berdasarkan keberhasilan mereka, keunggulan atas lain terapi, dan catatan keamanan yang baik.

Steroid intranasal sangat efektif untuk pengobatan AR. Dengan sifat anti-inflamasi yang kuat, INS langsung memodulasi patofisiologi AR. Dalam tantangan allergen nasal model, pretreatment dengan INS menghasilkan penurunan yang signifikan di mediator dan pelepasan sitokin bersama dengan penghambatan yang signifikan dalam perekrutan basofil, eosinofil, neutrofil, dan sel mononuklear ke hidung sekresi.118-120 Selain itu, gunakan agen ini di penyakit musiman menyebabkan penurunan inflamasi sel dan sitokin dalam mukosa hidung dan sekresi pasien dengan AR.121,122 INS juga mengurangi antigen-induced hyperresponsiveness dari mukosa hidung untuk selanjutnya menantang dengan antigen dan pelepasan histamin.124,125

Uji klinis terkontrol plasebo menunjukkan efektivitas INS (Intra Nasal Steroid) dalam pengurangan gejala hidung termasuk bersin,

gatal, rhinorrhea, dan kemacetan pada orang dewasa dan anak-anak dengan AR.126-129 Dengan mengurangi gejala hidung, INS signifikan meningkatkan kualitas life126,127,130 dan sleep115,131-134 pasien dengan AR. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberhasilan antara tersedia agents.126 Onset aksi dimulai pada saat menunjukkan mulai dari 3-5 jam sampai 36 jam setelah pemberian dosis pertama. 135-139 Penggunaan terus menerus INS dianjurkan dan lebih mujarab ketimbang use140,141 intermiten Namun, penelitian sebagai dibutuhkan penggunaan intranasal fluticasone telah menunjukkan bahwa penggunaan intermiten lebih baik dari placebo.142,143

Sejauh durasi terapi sebelum INS dianggap tidak efektif, onset kerja dimulai pada titik waktu mulai dari 3-5 jam sampai 36 jam setelah dosis pertama, seperti yang disebutkan di atas. Studi menunjukkan bahwa setelah keberhasilan tercapai setelah yang pertama dosis, itu dipertahankan selama uji coba ini. Meskipun tampaknya ada pengurangan lebih dalam beberapa parameter ini lebih panjang dari terapi, perubahan ini secara statistik tidak signifikan dibandingkan dengan titik waktu obat ketika aktif mencapai manfaat yang signifikan secara statistik. Oleh karena itu, berdasarkan data di atas, adalah wajar untuk mengasumsikan khasiat yang akan dicapai setelah 1 minggu terapi di paling dan, jika tidak ada yang diamati, pengobatan mungkin dianggap tidak efektif.

Seiring dengan gejala hidung berkurang, INS memiliki keuntungan efek pada gejala alergi mata termasuk gatal-gatal, berair, kemerahan, dan keadaan bengkak.144,145 Gejala-gejala ini diperkirakan terjadi dari efek langsung dari alergen pada konjungtiva dan refleks yang

berasal hidung setelah terpapar alergen. Respon refleks berkurang oleh INS.146 Beberapa penelitian telah juga menyarankan bahwa INS meningkatkan kontrol asma pada pasien menderita baik AR dan asthma97,147 (lihat Pernyataan 5 pada kondisi kronis dan komorbiditas). adenoid hipertrofi juga dapat dikurangi ukurannya dengan menggunakan INS .

Studi banding telah menunjukkan bahwa INS lebih unggul oral H1 antihistamin dalam mengontrol gejala hidung, termasuk hidung tersumbat, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam relief INS symptoms.148-150 mata lebih efektif daripada leukotrien antagonis reseptor di berbagai alergi symptoms.150,151 Namun, antihistamin intranasal memiliki onset lebih cepat dari tindakan dari INS dibandingkan studies.152,153

Persiapan yang berbeda dari INS sebanding dalam keberhasilan,

membuat sensorik atribut merupakan faktor penting dalam preferensi pasien dan kepatuhan terhadap therapy.154 ini atribut sensori termasuk aftertaste, hidung runout, tenggorokan kumuh, dan bau. Untuk mengatasi beberapa masalah ini, persiapan intranasal berair dengan aerosol hydrofluoroalkane sekarang disetujui untuk pengobatan AR di united States.155-158

Efek samping yang paling umum dari INS adalah hasil dari local iritasi dan kekeringan meliputi, terbakar, menyengat, darah diwarnai sekresi, dan epistaksis. Insiden epistaksis dengan berbeda persiapan berkisar dari 4% sampai 8% lebih pengobatan singkat periode mulai dari 2 sampai 12 minggu dengan tidak ada perbedaan antara plasebo dan aktif therapy.159,160 insiden Tinggi epistaksis (mencapai 20%) dilaporkan dalam studi yang dilakukan lebih

year.161,162 sebuah Epistaksis dapat diminimalkan dengan INS yang tepat positioning dan administrasi, umumnya menunjuk jauh dari septum dalam setiap sisi hidung. Perforasi septum,

meskipun jarang, telah reported.163 spesimen biopsi dari mukosa hidung pasien dengan rhinitis abadi yang memiliki diperlakukan dengan INS terus menerus selama 1 sampai 5 tahun tidak menunjukkan bukti atrophy.164-171 Studi pada orang dewasa dan anak-anak mengevaluasi efek INS pada sumbu hipotalamus-hipofisis menggunakan pagi konsentrasi kortisol, stimulasi cosyntropin, dan 24 jam urin ekskresi kortisol bebas tidak menunjukkan merugikan effects.162,172-183 Ada beberapa bukti hypothalamicpituitary- sumbu penekanan adrenal dengan betametason hidung semprot specifically.184,185 Pasien dengan HIV dapat menyerap INS di tingkat yang lebih tinggi dan perlu berhati-hati ketika menggunakan INS atau menemukan sebuah treatment.186-188 alternatif Meskipun telah ada laporan hubungan antara penggunaan INS dan pengembangan katarak subkapsular posterior, 189 kemudian bekerja tidak menguatkan Studi concerns.190,191 ini dengan INS diberikan selama beberapa bulan telah gagal untuk menunjukkan perkembangan katarak subkapsular posterior, peningkatan yang signifikan dalam intraocular tekanan, atau glaucoma.162,172,180,192

Pengaruh INS pada pertumbuhan pada anak-anak telah diteliti dalam studi terkontrol menggunakan kedua knemometry (teknik mampu mengukur pertumbuhan jangka pendek dengan memperkirakan jarak antara tumit dan lutut anak duduk dengan akurasi 0,09-0,16 mm) dalam studi jangka pendek dan stadiometry

(pengukuran akurat dari tinggi menggunakan instrument yang menyediakan pembacaan digital langsung dari ketinggian yang akurat ke milimeter terdekat) di selama setahun, terkontrol placebo Studi di mana ketinggian diukur bulanan. dalam knemometry studi, intranasal budesonide mengurangi tingkat pertumbuhan tungkai bawah di 2 studi, tetapi perbedaannya signifikan secara statistik di hanya satu dari them.193,194 Dalam studi plasebo-terkontrol, fluticasone furoat, triamsinolon asetonid (dalam 2 dosis), dan fluticasone propionat selama 2 minggu tidak mempengaruhi pertumbuhan tungkai bawah tingkat dibandingkan dengan placebo.195,196 Dalam studi selama setahun menggunakan stadiometry, intranasal beklometason dipropionat, di dua kali dosis harian yang direkomendasikan, mengakibatkan penekanan pertumbuhan, tapi flutikason propionat dan mometason furoat menunjukkan tidak ada efek pada pertumbuhan dibandingkan dengan placebo.197,198 Di kecil, secara acak, studi open-label kecil, anak-anak diikuti selama 2 tahun saat menerima triamcinolone acetonide semprot hidung, dan tinggi mereka diukur dengan stadiometry dan dibandingkan dengan nilai yang diperkirakan; tidak ada perbedaan yang signifikan adalah ditunjukkan antara diukur dan diprediksi heights.199 Oleh karena itu, dalam praktek klinis, tampaknya bijaksana untuk menggunakan steroid intranasal persiapan yang belum terbukti memiliki negative berdampak pada pertumbuhan anak, seperti yang dijelaskan di atas.

Kursus singkat kortikosteroid sistemik yang sering digunakan klinis untuk pasien dengan AR parah tetapi belum ditampilkan menjadi unggul INS.7,200 Dalam penelitian tantangan hidung, sistemik steroid efektif dalam mengurangi gejala AR, mediator rilis, dan eosinofil masuknya

selama fase akhir response.119,201 Sebuah studi open-label mengevaluasi efek dari 3 terapi yang berbeda pada pasien dengan AR musiman: loratadin lisan,

loratadine lisan dengan mometason furoat semprot hidung, dan mulut antihistamin dengan Hasil betamethasone.200 lisan menunjukkan bahwa kedua kelompok dengan terapi steroid memiliki signifikan lebih tinggi gejala perbaikan bersin, hidung tersumbat, berair discharge hidung, dan gatal hidung selama 7 hari terapi dibandingkan dengan kelompok dengan loratadine saja, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok steroid. Sementara kortikosteroid oral memiliki efek anti-inflamasi yang kuat, mereka tidak dianjurkan untuk pengobatan rutin AR karena diketahui signifikan efek samping sistemik dan kurangnya keunggulan untuk INS.

INS sangat dianjurkan untuk pengobatan AR oleh kebajikan keberhasilan mereka unggul dalam mengendalikan hidung tersumbat dan gejala lain dari kondisi peradangan ini. Pengobatan profilaksis dengan INS terbaik dimulai beberapa hari sebelum musim serbuk sari pada subyek dengan AR musiman diketahui. Mulai pengobatan pada dosis yang direkomendasikan disarankan diikuti oleh evaluasi respon pasien pada tindak lanjut. Selama kunjungan ini, hidung harus diperiksa untuk tanda-tanda iritasi lokal karena obat atau trauma mekanik dari aplikator sendiri, dan rejimen pengobatan harus dimodifikasi sesuai dengan respon pasien. Daftar FDAapproved INS, dengan usia pasien, dapat dilihat pada Tabel 9.

PERNYATAAN 7. ANTIHISTAMIN ORAL: Dokter harus merekomendasikan lisan generasi kedua / kurang menenangkan antihistamin untuk pasien dengan keluhan AR dan primer bersin dan gatal.

rekomendasi kuat berdasarkan RCT dengan keterbatasan ringan dan dominan manfaat lebih bahaya.


•• Peningkatan kualitas kesempatan: Menghindari menenangkan penggunaan antihistamin dan promosi penggunaan Terapi gejala-diarahkan efektif

•• Agregat kualitas bukti: Grade A, berdasarkan acak percobaan terkontrol dengan keterbatasan minor


•• Manfaat: onset cepat aksi, oral, menghilangkan gejala, over-the-counter ketersediaan, penghematan biaya potensial (merek generik), bantuan mata gejala

•• Risiko, merugikan, biaya: efek samping sistemik (obat penenang), mata kering, retensi urin




•• Peran preferensi pasien: keputusan besar-bersama membuat dalam mempertimbangkan manfaat, bahaya, biaya, dan evaluasi pilihan pengobatan terbaik. Dokter harus menawarkan perbandingan bukti untuk efektivitas lisan terhadap administrasi hidung

TABEL 9

antihistamin dan steroid hidung yang akan memberikan baik kepatuhan pasien dan keberhasilan pengobatan.


•• tingkat Kebijakan: Rekomendasi Kuat Perbedaan


mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk menentukan peran dan mendorong penggunaan antihistamin oral pada pengobatan AR. Agen ini telah digunakan sejak tahun 1940-an, dan banyak studi klinis terkontrol telah menetapkan efektivitas mereka, pada anak-anak dan orang dewasa, untuk menghilangkan gejala termasuk rhinorrhea, bersin, gatal, dan penyumbatan hidung sebagai serta terkait complaints.202-206 mata Sementara agen ini mungkin tidak seefektif INS, mereka memadai untuk banyak pasien dengan ringan sampai sedang penyakit dan memiliki keuntungan dari biaya yang lebih rendah, onset yang cepat tindakan, dan efektivitas untuk gejala intermiten.

Antihistamin oral, yang menghambat aksi histamine pada H1 reseptor, memiliki banyak effects206 anti-inflamasi dan dapat dikategorikan sebagai generasi pertama atau kedua agen. Agen-generasi pertama yang lebih tua, yang lipofilik dan melintasi penghalang darah-otak, juga memiliki efek antimuskarinik. Agen generasi kedua yang lebih baru sangat selektif untuk H1 reseptor dan telah penetrasi saraf pusat terbatas sistem. Contoh obat-generasi pertama termasuk diphenhydramine, klorfeniramin, dan hydroxyzine. Penggunaan agen generasi pertama dibatasi oleh sisi efek sedasi dan kekeringan mukosa. Hal ini penting

untuk mengenali bahwa penurunan kinerja dapat terjadi bahkan ketika pasien tidak memiliki persepsi yang jelas dari drowsiness.207,208

Umumnya digunakan obat generasi kedua termasuk fexofenadine, cetirizine, levocetirizine, loratadin, dan desloratadine. Dalam hampir semua situasi, antihistamin generasi kedua yang disukai. Ada relatif sedikit studi banding antara berbagai senyawa antihistamin generasi kedua, namun data menunjukkan bahwa cetirizine dan enansiomer aktif, levocetirizine, yang paling potent209-212 tetapi membawa sederhana risiko sedasi tidak terlihat dengan obat lain di kelas ini.208,213,214

Keuntungan dari antihistamin oral termasuk onset yang cepat tindakan, 215.216 dosis sekali sehari, pemeliharaan efektivitas dengan penggunaan biasa, dan ketersediaan beberapa obat tanpa resep. Beberapa pasien yang gagal untuk meningkatkan dengan satu Agen dapat menanggapi obat alternatif dalam category.217,218 ini Manfaat maksimal terlihat dengan terus digunakan, tetapi penggunaannya 219.220 pada dasar yang dibutuhkan dapat memberikan bantuan gejala yang signifikan dan cocok untuk beberapa pasien, terutama mereka dengan symptoms.221 intermiten

Meskipun sebagian besar penelitian telah menunjukkan bahwa INS, digunakan pada terus menerus dasar, lebih unggul antihistamin oral untuk pengobatan AR, terutama untuk gejala hidung tersumbat, 150,222-226

antihistamin, yang digunakan sebagai agen tunggal baik sebentar-sebentar atau terus menerus, dapat memberikan bantuan yang memadai bagi banyak individu. Antihistamin oral biasanya tidak menghasilkan perbaikan

lebih lanjut ketika ditambahkan ke terapi dengan INS, meskipun penambahan sebagai dibutuhkan INS untuk antihistamin oral secara teratur diambil adalah strategi yang layak227,228 Keputusan untuk menggunakan obat oral lebih dari semprotan intranasal sering masalah preferensi pasien, dan pertimbangan preferensi ini dapat mempromosikan lebih baik kepatuhan terhadap terapi. Tabel 10 memberikan daftar FDAapproved obat antihistamin oral untuk AR, termasuk kontraindikasi, efek samping yang umum, usia persetujuan, dan ketersediaan (over the counter atau resep).

PERNYATAAN 8. intranasal ANTIHISTAMIN: Dokter mungkin menawarkan antihistamin intranasal untuk pasien dengan musiman, abadi, atau episodik AR. Option berdasarkan RCT dengan keterbatasan ringan dan studi observasional, dengan keseimbangan manfaat dan bahaya.


•• Peningkatan kualitas kesempatan: Meningkatkan kesadaran kelas ini obat efektif lagi pengobatan untuk AR yang mungkin menjadi alternatif untuk lainnya Kelas obat

•• Agregat kualitas bukti: Grade A, berdasarkan acak percobaan terkontrol dengan keterbatasan minor dan studi observasional

•• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi, tetapi sebagian besar cobaan yang berdurasi singkat

•• Manfaat: onset cepat, peningkatan efektivitas lebih antihistamin oral untuk hidung tersumbat

•• Risiko, merugikan, biaya: biaya Peningkatan relatif terhadap lisan antihistamin, rasa miskin,

sedasi, lebih sering dosis, epistaksis, efek samping lokal


•• Nilai penilaian: Pedoman Development Group merasa bahwa secara umum kelas ini obat akan merupakan terapi lini kedua setelah kegagalan hidung steroid atau antihistamin lisan karena penerimaan miskin, rasa, dan biaya tapi itu mungkin ada yang spesifik pasien yang kelas ini akan menjadi tepat terapi lini pertama.


•• Peran preferensi pasien: besar-Ada keseimbangan manfaat risiko ketika menggunakan antihistamin intranasal. Pengambilan keputusan bersama dapat membantu memastikan bahwa pasien mengerti manfaat potensial dibandingkan bahaya menjalani perawatan ini, sementara juga mempromosikan kepatuhan pasien dengan obat-obatan.

•• Pengecualian: Tidak disetujui untuk anak-anak muda dari 5 tahun.


•• Perbedaan pendapat: Kecil; ada wajar Data yang mendukung penggunaan mereka, tapi ada beberapa perdebatan mengenai rasio bahaya-manfaat terkemuka ini menjadi pilihan. Beberapa anggota panel pikir ini harus direkomendasikan pada tingkat yang sama seperti antihistamin oral.

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mengatasi penggunaan intranasal antihistamin untuk pasien dengan AR. alergi antihistamin obat yang H 1 reseptor antagonis, dan 2

intranasal antihistamin saat ini disetujui oleh FDA AS untuk

TABEL 10

pengobatan AR. Azelastine dan olopatadine keduanya secondgeneration H 1 reseptor antagonis dan memiliki khasiat yang sama dalam head-to-head, perbandingan plasebo-terkontrol studies.229formulasi ini 2 antihistamin tercantum dalam Tabel 11.

Salah satu manfaat dari aplikasi intranasal ditargetkan pengiriman dan peningkatan dosis untuk hidung jaringan sementara membatasi efek sistemik.230 Untuk pengobatan gejala hidung, antihistamin intranasal telah menunjukkan kesetaraan atau superioritas untuk antihistamin oral pada berbagai dirancang dengan baik acak, dikontrol, dan buta studi231-233 antihistamin intranasal menunjukkan manfaat bahkan pada pasien yang gagal antihistamin oral pengobatan233,234 Khususnya berkaitan dengan hidung tersumbat, antihistamin intranasal lebih efektif dibandingkan sediaan oral232,235,236 Antihistamin intranasal juga memiliki keuntungan onset cepat aksi di kisaran 15 sampai 30 menit, yang jauh lebih cepat daripada di oral (rata onset 150 menit)231,237 Sejumlah penelitian telah membandingkan INS untuk intranasal antihistamin. Hasilnya bertentangan, dengan beberapa menunjukkan kesetaraan 238-240 dan beberapa menunjukkan superioritas INS. 149,241 Heterogenitas, kurangnya dosis standar, kurangnya divalidasi hasil metrik, dan membatasi jangka pendek tindak lanjut penerapan perbandingan ini.

Formulasi dan dosis yang dianjurkan untuk tersedia antihistamin intranasal ditunjukkan pada Tabel 11. Olopatadine adalah disetujui

FDA untuk pengobatan AR musiman pada orang dewasa dan anak 6 tahun dan lebih tua. Azelastine 0,1% disetujui untuk usia 6 tahun dan lebih tua. The azelastine solusi 0,15% ditambah sorbitol dan sucralose (ditambahkan untuk meningkatkan rasa) formulasi adalah disetujui untuk kedua AR musiman dan abadi pada orang dewasa dan anak 6 tahun dan lebih tua.

Efek samping yang paling umum yang terkait dengan antihistamin intranasal Penggunaan yang pahit, epistaksis, sakit kepala, mengantuk, dan hidung terbakar. Rasa pahit terjadi pada 2% sampai 18% dari pasien yang menggunakan antihistamin intranasal229, 240, 242, 243, dibandingkan dengan 0% sampai 0,2% dari pasien yang menggunakan INS 230,243 dan dapat mengurangi kepatuhan pasien. Sementara rasa keengganan telah dibuktikan semua antihistamin intranasal, rasa bervariasi antara formulasi. Oleh karena itu, uji coba formulasi kedua mungkin lebih disukai pada pasien yang memiliki gejala manfaat. Sementara studi awal dikutip tarif mengantuk sekitar 11%232 penelitian yang lebih baru telah menemukan tingkat 0,4% hingga 3%, yang yang sama atau hanya sedikit lebih besar dari pada kelompok plasebo7,233,234,243,244 Dalam side-by-side perbandingan, mengantuk yang tingkat antihistamin dihirup, steroid inhalasi hidung, dan

TABEL 11

pengobatan AR. Azelastine dan olopatadine keduanya secondgeneration H 1 reseptor antagonis dan memiliki khasiat yang sama dalam head-to-head, studi plasebo-terkontrol perbandingan229 itu formulasi ini 2 antihistamin tercantum dalam Tabel 11.

Salah satu manfaat dari aplikasi intranasal ditargetkan pengiriman dan peningkatan dosis

untuk hidung jaringan sementara membatasi efek sistemik230 Untuk pengobatan gejala hidung, antihistamin intranasal telah menunjukkan kesetaraan atau superioritas untuk antihistamin oral pada berbagai dirancang dengan baik acak, dikontrol, dan buta studi231-233 antihistamin intranasal menunjukkan manfaat bahkan pada pasien yang gagal antihistamin oral pengobatan233,234 Khususnya berkaitan dengan hidung tersumbat, antihistamin intranasal lebih efektif dibandingkan sediaan oral 232,235,236 Antihistamin intranasal juga memiliki keuntungan onset cepat aksi di kisaran 15 sampai 30 menit, yang jauh lebih cepat daripada di oral (rata onset 150 menit)231,237 Sejumlah penelitian telah membandingkan INS untuk intranasal antihistamin. Hasilnya bertentangan, dengan beberapa menunjukkan kesetaraan238-240 dan beberapa menunjukkan superioritas INS. 149,241 Heterogenitas, kurangnya dosis standar, kurangnya divalidasi hasil metrik, dan membatasi jangka pendek tindak lanjut penerapan perbandingan ini.

Formulasi dan dosis yang dianjurkan untuk tersedia antihistamin intranasal ditunjukkan pada Tabel 11. Olopatadine adalah disetujui FDA untuk pengobatan AR musiman pada orang dewasa dan anak 6 tahun dan lebih tua. Azelastine 0,1% disetujui untuk usia 6 tahun dan lebih tua. The azelastine solusi 0,15% ditambah sorbitol dan sucralose (ditambahkan untuk meningkatkan rasa) formulasi adalah disetujui untuk kedua AR musiman dan abadi pada orang dewasa dan anak 6 tahun dan lebih tua.

Efek samping yang paling umum yang terkait dengan antihistamin intranasal Penggunaan yang pahit, epistaksis, sakit kepala, mengantuk, dan hidung terbakar. Rasa pahit terjadi pada 2% sampai 18% dari pasien yang menggunakan

antihistamin intranasal 229,240,242,243 dibandingkan dengan 0% sampai 0,2% dari pasien yang menggunakan INS 240,243 dan dapat mengurangi kepatuhan pasien. Sementara rasa keengganan telah dibuktikan semua antihistamin intranasal, rasa bervariasi antara formulasi. Oleh karena itu, uji coba formulasi kedua mungkin lebih disukai pada pasien yang memiliki gejala manfaat. Sementara studi awal dikutip tarif mengantuk sekitar 11%,232 penelitian yang lebih baru telah menemukan tingkat 0,4% hingga 3%, yang yang sama atau hanya sedikit lebih besar dari pada kelompok placebo 7,233,234,243,244 Dalam side-by-side perbandingan, mengantuk yang tingkat antihistamin dihirup, steroid inhalasi hidung, dan

TABEL 11

plasebo telah setara 240,243 Rentang tingkat mengantuk antihistamin intranasal (0,9% -11,5%), antihistamin lisan (1,3% -14%), dan plasebo (0,3% -10%) tumpang tindih sebagai baik 7,232,234 Perhatian harus diambil pada inisiasi intranasal antihistamin untuk tanda-tanda mengantuk, dan tindak lanjut dengan seorang dokter disarankan untuk menilai respon dan efek samping. Antihistamin intranasal adalah pengobatan yang efektif untuk AR dan dapat digunakan sebagai pertama atau terapi lini kedua. Karena onset cepat aksi dan pengiriman target antihistamin intranasal, mereka sangat berguna pada pasien dengan episodic gejala hidung atau sebagai pretreatment sebelum hidung allergen paparan. Kebutuhan dosis dua kali sehari dan efek samping dari mengantuk dan rasa pahit, bagaimanapun, dapat menyebabkan dokter dan / atau pasien lebih memilih pengobatan awal dengan kelas yang berbeda obat. Tabel 11 merangkum daftar yang disetujui FDA obat

intranasal antihistamin untuk AR yang mencakup kontraindikasi, efek samping yang umum, usia persetujuan, dan ketersediaan (over the counter atau resep). Obat AR pedoman rekomendasi diringkas dalam Tabel 12.

PERNYATAAN 9. LISAN reseptor leukotrien ANTAGONIS (LTRAs): Dokter harus tidak menawarkan LTRAs sebagai terapi utama untuk pasien dengan AR. Rekomendasi melawan berdasarkan RCT dan sistematis ulasan, dengan dominan manfaat lebih bahaya.


•• Kualitas perbaikan kesempatan: penggunaan Mengurangi dari kurang agen efektif untuk terapi awal

•• Agregat kualitas bukti: Grade A, berdasarkan acak uji coba terkontrol dan sistematis ulasan


•• Manfaat: Hindari terapi efektif atau kurang efektif, penghematan biaya, penurunan variasi dalam perawatan

•• Risiko, merugikan, biaya: Mungkin ada subset pasien yang akan mendapat manfaat dari obat ini (misalnya, pasien dengan baik AR dan asma).


•• penilaian Nilai: Panel prihatin dengan biaya obat ini dalam kombinasi dengan bukti bahwa itu adalah kurang efektif dibandingkan obat lini pertama.


•• Peran preferensi pasien: pasien rendah Langka dengan intoleransi terapi intranasal dan kekhawatiran mengenai mengantuk dapat mengambil manfaat dari pertimbangan penggunaan kelas ini obat.

Pengecualian ••: Pasien dengan diagnosis bersamaan asma. Pasien-pasien ini mungkin mendapat manfaat dari leukotrien lisan antagonis reseptor sebagai terapi lini pertama.

TABEL 12

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mengurangi penggunaan lebih mahal, agen kurang efektif sebagai pengobatan lini pertama dari AR. The LTRA montelukast yang disetujui FDA untuk pengobatan gejala AR musiman pada orang dewasa dan pasien anak-anak 2 tahun dan lebih tua dan AR abadi pada orang dewasa dan anak pasien usia 6 bulan dan lebih tua. Sementara beberapa LTRAs lainnya tersedia di Amerika Serikat, montelukast adalah satu-satunya LTRA disetujui oleh FDA untuk AR. Tinjauan literatur sistematis dan meta-analisis (terutama didasarkan pada studi terkontrol montelukast pada orang dewasa dengan AR musiman) menyimpulkan bahwa LTRAs lebih efektif dalam mengendalikan gejala dan meningkatkan kualitas hidup dibandingkan plasebo245,248 Sementara beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa LTRAs adalah sebagai efektif sebagai antihistamin lisan 151,245,247,248 lain telah menunjukkan bahwa LTRAs kurang efektif246 dari antihistamin oral dan INS151, 245, 248 Dalam acak, double-blind tunggal studi, montelukast memiliki efek yang sama dengan pseudoefedrin di mengurangi gejala AR kecuali gejala hidung tersumbat, yang pseudoephedrine lebih efektif249 pada pasien

memiliki keduanya AR dan asma, montelukast meningkatkan baik syarat-syarat 250-253

Montelukast umumnya ditoleransi dengan baik dan tidak terkait dengan drowsiness.254 Dalam uji coba terkontrol plasebo, perilaku terkait Efek samping yang infrequent.255 Namun, beberapa postmarketing laporan telah menunjukkan langka neuropsikiatri obat-induced peristiwa (termasuk agresi, depresi, berpikir bunuh diri, dan perilaku) 0,256 ideation bunuh diri dilaporkan dalam 1 dari 9929 pasien (0,01%) dalam uji klinis diobati dengan montelukast.257

Montelukast secara tradisional lebih mahal daripada oral antihistamin, 258 meskipun diferensial biaya telah berkurang dengan pengenalan montelukast generik. karena montelukast saat ini lebih mahal dan sama efektifnya seperti atau kurang efektif daripada antihistamin oral untuk AR, dan karena kurang efektif daripada INS, dokter tidak harus secara rutin menawarkan terapi primer LTRA untuk pasien dengan AR. Namun, mungkin ada bagian dari pasien yang memiliki AR dan asma yang dapat mengambil manfaat dari obat ini.

PERNYATAAN 10. KOMBINASI TERAPI: Dokter mungkin menawarkan kombinasi terapi farmakologis pada pasien dengan AR yang memiliki respon yang tidak memadai untuk farmakologis monoterapi. Pilihan berdasarkan RCT dengan keterbatasan minor dan studi observasional, dengan keseimbangan manfaat dan bahaya.


•• Peningkatan kualitas kesempatan: Mengurangi variasi dalam perawatan, meningkatkan kontrol gejala

•• Agregat kualitas bukti: Grade A, berdasarkan acak percobaan terkontrol dengan keterbatasan minor dan studi observasional

•• Tingkat kepercayaan bukti: Tinggi. Ada bukti kuat yang mendukung penggunaan beberapa kombinasi dan ketidakefektifan kombinasi lainnya.

•• Manfaat: Peningkatan efektivitas dan gejala kontrol terapi kombinasi

•• Risiko, merugikan, biaya: Peningkatan biaya, terlalu sering menggunakan obat-obatan, penggunaan kombinasi tidak efektif, beberapa efek samping obat, interaksi obat



•• ketidakjelasan Disengaja: Istilah "Kombinasi Terapi "tidak spesifik karena ada beberapa yang berbeda kombinasi. Rincian diuraikan dalam mendukung teks. Istilah "respon yang tidak memadai untuk monoterapi "juga memungkinkan untuk beberapa interpretasi oleh dokter dan pasien.

•• Peran preferensi pasien: Moderat-bersama keputusan membuat pertimbangan bukti manfaat, kerugian dan biaya kombinasi, dosis yang efektif, dan potensi interaksi obat untuk membantu pasien sesuai pengobatan yang lebih efektif.

•• Pengecualian: Dekongestan yang merupakan bagian dari beberapa produk gabungan tidak disetujui untuk anak-anak di bawah usia 4 tahun.


Perbedaan •• pendapat: Tidak ada

Mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk mempromosikan penggunaan efektif dan mengurangi penggunaan kombinasi farmakologis efektif untuk pengobatan AR. Ketika terapi awal dengan INS tidak menyebabkan kontrol yang memadai dari gejala hidung alergi, atau pasien tidak dapat mentolerir INS, praktisi dapat memilih terapi kombinasi, dimana aditif yang paling efektif untuk sebuah INS adalah antihistamin intranasal. Dalam sumbatan hidung yang parah, menambahkan oxymetazoline topikal untuk INS selama beberapa hari memiliki Manfaat terbukti, namun karena kekhawatiran tentang pemulihan hidung, topical Penggunaan oxymetazoline harus dibatasi untuk beberapa hari. Jika hidung semprotan yang tidak disukai atau tidak ditoleransi, terapi kombinasi dari antihistamin oral dan dekongestan adalah berikutnya yang paling efektif farmakoterapi untuk AR. Pemilihan farmakoterapi yang efektif untuk AR dapat dipengaruhi oleh kondisi hidup bersama dari konjungtivitis alergi atau asma. Sementara antihistamin oral INS adalah pilihan umum untuk monoterapi utama, mereka Kombinasi tidak menawarkan banyak manfaat klinis.

Intranasal Steroid dan Antihistamin oral

Ketika pasien tidak menanggapi INS atau kontrol lengkap gejala hidung dengan INS, antihistamin oral yang harus tidak secara rutin digunakan sebagai terapi tambahan. Uji coba terbesar telah menunjukkan tidak ada manfaat dari mengambil INS ditambah antihistamin oral dibandingkan dengan INS ditambah plasebo pada orang dewasa.259,260 Sebuah tinjauan Cochrane termasuk satu studi yang memadai kualitas tidak menemukan bukti untuk mendukung kombinasi ini dianak-anak.261

Antihistamin oral dan Dekongestan oral

Antihistamin oral dan mulut kombinasi dekongestan control Gejala AR lebih baik daripada antihistamin oral atau oral dekongestan saja. Manfaat ini telah secara konsisten menunjukkan dalam beberapa acak, percobaan plasebo-terkontrol, masing-masing dengan lebih dari 500 subyek yang terdaftar. 262-270 Menambahkan dekongestan oral untuk antihistamin generasi kedua meningkatkan efek samping insomnia, sakit kepala, mulut kering, dan gugup.263,264,267 Selain itu, potensi toleransi dari penggunaan kronis dekongestan oral dapat dilihat.

Dalam sebuah penelitian, 24 jam extended-release pseudoefedrin (240 mg) yang disebabkan kurang Insomnia dari 12 jam extended release pseudoephedrine (120 mg) diambil dua kali sehari (4% vs 15%, P <.01) 0,271 A 2005 meta-analisis menyimpulkan bahwa "Pseudoefedrin menyebabkan peningkatan kecil tapi signifikan tekanan darah sistolik (0.99 mm Hg; 95% CI, 0,08-1,90) dan denyut jantung (2,83 kali / menit; 95% CI, 2,0-3,6), tanpa efek pada tekanan darah diastolik (0.63 mm Hg, 95% CI, -0,10 Menjadi 1,35). "272 penggunaan dekongestan oral tidak dianjurkan untuk pasien di bawah usia 4 tahun, dan extendedrelease itu, 120-mg, 12-jam dosis tidak dianjurkan untuk pasien di bawah usia 12 tahun.

Antihistamin oral dan leukotrien Receptor antagonis

Ada bukti yang bertentangan mengenai apakah pengobatan dikombinasikan dengan antihistamin oral dan LTRA lebih unggul baik sebagai tunggal pengobatan, dan penggunaan karena rutin terapi kombinasi tidak direkomendasikan. Kombinasi antihistamin oral

LTRAs setara dengan antihistamin oral saja dalam pelukan beberapa studies.273-277 Atau, beberapa percobaan menunjukkan bahwa lisan antihistamin ditambah LTRA lebih unggul antihistamin oral alone278-280 atau LTRA alone278,279 untuk gejala AR. penelitian lain menunjukkan manfaat ketika menggabungkan antihistamin oral dan LTRA dibandingkan dengan antihistamin oral atau LTRA dalam mencegah gejala,

Intranasal Steroid dan leukotrien Receptor antagonis

LTRAs tidak secara rutin digunakan sebagai aditif terapi untuk pasien manfaat dari INS untuk AR.283,286,287 Tiga studi dengan lengan yang dibandingkan INS ke INS + LTRA tidak menunjukkan manfaat yang signifikan untuk menambahkan LTRA untuk hasil utama mereka. Sidang terbesar yang terdaftar 102 patients.287

Intranasal Steroid dan Intranasal antihistamin

Kombinasi INS dan intranasal antihistamin lebih efektif daripada INS atau intranasal antihistamin monoterapi untuk AR.243,288-290 Manfaat ini telah dibuktikan di beberapa gejala AR dan pada pasien dengan moderat untuk symptoms.290 parah Pada pasien yang mentoleransi INS atau intranasal semprot antihistamin dan memiliki kontrol yang tidak memadai dari gejala AR dengan agen tunggal, dikombinasikan INS + intranasal antihistamin adalah pilihan efektif.243,288-290

FIGURE 1

Intranasal Steroid dan Intranasal oxymetazoline

Kombinasi INS dan intranasal oxymetazoline lebih efektif dalam mengendalikan gejala AR dari baik monoterapi. 291-294 Pengembangan rhinitis medicamentosa (pulih hidung tersumbat

dari terlalu sering menggunakan intranasal oxymetazoline) adalah kekhawatiran. Ukuran dan panjang saat ini studi yang tersedia tidak cukup untuk menarik kesimpulan tentang risiko rhinitis medicamentosa. Penggunaan jangka pendek (<3 hari) dari kombinasi ini dalam kasus-kasus hidung tersumbat parah dianjurkan. Gambar 1 menggambarkan rekomendasi untuk menambahkan obat kedua untuk mengobati rhinitis alergi.

PERNYATAAN 11. Imunoterapi: Dokter harus menawarkan, atau menunjuk pada dokter yang dapat menawarkan, imunoterapi (sublingual atau subkutan) untuk pasien dengan AR yang memiliki respon yang tidak memadai untuk gejala dengan farmakologi terapi dengan atau tanpa kontrol lingkungan. Rekomendasi berdasarkan RCT dan tinjauan sistematis, dengan dominan manfaat lebih bahaya.


•• Peluang untuk peningkatan kualitas: Peningkatan penggunaan yang tepat dari immunotherapy dan mengurangi variasi dalam perawatan; peningkatan kesadaran imunoterapi

•• Agregat kualitas bukti: Grade A, berdasarkan acak uji coba terkontrol dan sistematis ulasan


•• Manfaat: sejarah alam Diubah, meningkatkan gejala kontrol, penurunan kebutuhan untuk terapi medis, jangka panjang efektivitas biaya, dapat meningkatkan atau mencegah asma atau penyakit penyerta lainnya, dan dapat mencegah baru sensitisasi

•• Risiko, merugikan, biaya: reaksi lokal, reaksi sistemik termasuk anafilaksis, peningkatan biaya awal, frekuensi perawatan (logistik), nyeri injeksi, onset tertunda kontrol gejala (bulan)



•• Disengaja ketidakjelasan: Kami memilih untuk menggunakan istilah "Respon yang tidak memadai terhadap terapi medis" karena ada adalah keadaan di mana imunoterapi mungkin bermanfaat untuk kontrol gejala bahkan jika ada beberapa respon terhadap terapi medis sejak imunoterapi alamat patofisiologi yang mendasari atopi.

•• Peran preferensi pasien: besar-Ada potensi risiko, bahaya, dan biaya yang terkait dengan penggunaan imunoterapi dan onset tertunda. Pengambilan keputusan bersama dapat membantu pasien memahami bahaya potensial menjalani perawatan ini. Selain itu, khasiat menggunakan mode ini terapi tergantung pada kepatuhan pasien dengan frekuensi dan durasi pengobatan serta sebagai keterlambatan timbulnya efek dengan imunoterapi.

•• Pengecualian: asma yang tidak terkontrol

•• Tingkat Kebijakan: Rekomendasi

•• Perbedaan pendapat: Kecil; beberapa anggota panel merasa imunoterapi yang bisa ditawarkan sebagai lini pertama pengobatan untuk pasien yang memilih untuk tidak menggunakan medis Terapi.

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk meningkatkan kesadaran imunoterapi sebagai pengobatan untuk AR, mempromosikan nya sesuai menggunakan, dan mengurangi variasi yang tidak perlu atau berbahaya dalam perawatan. -Alergen tertentu immunotherapy (SIT) melibatkan dikendalikan, dosis berulang

alergen (s) pada pasien yang didiagnosis dengan IgE-mediated AR oleh sejarah dan dikonfirmasi dengan spesifik pengujian alergi untuk meningkatkan toleransi kebal terhadap menyinggung allergen (s). Tujuan utama dari SIT adalah untuk mengurangi

TABEL 13

Gejala AR. SIT adalah satu-satunya pengobatan yang telah terbukti untuk AR yang memiliki potensi untuk mengubah sejarah alami penyakit. Ada peran besar untuk preferensi pasien dalam keputusan untuk melakukan imunoterapi, terapi membawa berpotensi biaya risiko serius (seperti anafilaksis), telah ditambahkan (yaitu, sering mengunjungi kantor untuk suntikan), dan memerlukan tertunda onset kontrol gejala, dan durasi terapi beberapa tahun. Di Amerika Serikat, 2 bentuk imunoterapi dalam klinis menggunakan: imunoterapi subkutan (SCIT), dan sublingual imunoterapi (SLIT) di air dan tablet form.295 The FDA menyetujui tablet SLIT untuk digunakan di Amerika Serikat di April 2014; Namun, tidak ada air yang disetujui FDA formulasi, dan karena itu menggunakan SLIT berair akan dianggap penggunaan off-label. Saat ini tidak ada praktek US pedoman khusus menangani dosis dari SLIT berair, yang tidak standar. Biasanya, SCIT suntikan dilakukan di kantor dokter secara berkala, sementara SLIT diberikan setiap hari di rumah dengan alergen diadakan di bawah lidah untuk penyerapan mukosa untuk waktu singkat. Saya T Harus ditekankan bahwa demonstrasi IgE-mediated alergi berdasarkan sejarah dan dikonfirmasi oleh alergi tertentu pengujian (kulit atau in vitro) merupakan prasyarat untuk semua bentuk immunotherapy, baik SLIT dan SCIT. Durasi khas pengobatan untuk kedua bentuk

imunoterapi adalah beberapa tahun, biasanya 3 sampai 5 years.296,297

Kedua SCIT dan SLIT telah terbukti manjur dalam mengurangi gejala AR dalam beberapa skala besar yang sistematis ulasan. Sebuah 2013 tinjauan sistematis dari khasiat SCIT untuk AR termasuk 61 RCT dan menemukan bukti bermutu tinggi yang SCIT mengurangi gejala AR, dengan bukti moderat yang SCIT menurun obat usage.298 ini menegaskan temuan tinjauan sistematis sebelumnya SCIT, yang ditemukan pengurangan di skor rhinitis gejala dan pengobatan use.101,299,300 khasiat SLIT untuk AR juga telah dikonfirmasi oleh beberapa reviews.296,301,302 sistematis terbaru dari termasuk ini 63 RCT dari SLIT, menyediakan tingkat kelas menengah bukti yang SLIT meningkatkan AR symptoms.296 Kedua bentuk SIT memiliki telah ditunjukkan untuk meningkatkan kontrol kondisi komorbiditas, seperti asma, 102.298.303 konjungtivitis, 298.303.304 dan diseasespecific kualitas life298,303; di samping itu, RCT telah menunjukkan bahwa SIT dapat mencegah perkembangan asthma305-307 dan baru alergi sensitivities.307,308 Efek positif dari imunoterapi dapat terus setelah penghentian SIT, dengan studi dokumentasi efek menguntungkan terus di 10 dan 8 tahun setelah pengobatan penghentian untuk SCIT309 dan SLIT, respectively.310 Pasien SIT harus dipantau secara teratur untuk efektivitas berdasarkan parameter klinis seperti gejala dan penggunaan obat-obatan; biasanya, manfaat positif dari imunoterapi pada AR gejala muncul dari beberapa minggu sampai 1 tahun setelah inisiasi terapi, tetapi tes alergi berulang-ulang tidak recommended.297

Sementara SIT telah terbukti bermanfaat dalam AR, penggunaan imunoterapi memiliki potensi

efek samping. Reaksi ini diklasifikasikan sebagai lokal atau sistemik. Dalam SCIT, local Reaksi termasuk kemerahan dan indurasi di tempat suntikan; di SLIT, reaksi lokal termasuk gatal mulut dan ketidaknyamanan. Tingkat reaksi lokal telah dilaporkan di kisaran 0,6% sampai 58% untuk SCIT dan 0,2% untuk 97% untuk Reaksi SLIT.303 sistemik dapat diprovokasi oleh salah satu bentuk SIT dan dapat termasuk urtikaria, gangguan pencernaan, mengi, dan anafilaksis. Untuk SCIT, laju reaksi sistemik telah dilaporkan 0,06% menjadi 0,9% 311 dan kematian telah dilaporkan pada 1 per 2,5 juta suntikan SCIT (3,4 kematian per tahun) 312; untuk SLIT, reaksi sistemik dilaporkan pada 0,056%, tanpa dilaporkan deaths.303,311 Karena potensi serius reaksi, pedoman praktek saat ini menunjukkan bahwa SCIT tidak boleh digunakan pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol, SCIT harus diberikan di kantor seorang dokter mana yang serius Reaksi dapat segera diakui, dan pasien harus diamati selama 30 menit setelah injection.297 Namun, calon Penelitian observasional dilakukan dari 635.000 pasien yang menerima lebih dari 1 juta suntikan immunotherapy; suntikan yang baik dikelola sendiri oleh pasien di rumah atau dikelola oleh staf medis di kantor. Tidak ada rawat inap atau kematian dilaporkan, dan penulis menyimpulkan bahwa rumah immunotherapy aman di dipilih pasien saat menggunakan precautions.313 tepat Selain itu, penggunaan β-blocker merupakan kontraindikasi relatif sebagai Mei ini mempersulit pengobatan dari anaphylaxis.297 SLIT dosis adalah umumnya dilakukan di rumah karena dirasakan meningkat profil keamanan. Laporan Namun, ada anafilaksis dengan SLIT, 314 dan di Eropa telah ada panggilan untuk dosis pertama tablet imunoterapi sublingual untuk diberikan di office.315 seorang dokter The rekomendasi mengenai Tablet SLIT baru ini disetujui oleh FDA

juga termasuk administrasi pertama tablet di kantor dokter dengan Periode observasi 30 menit dan resep dari autoinjectable epinephrine perangkat sebagai tindakan pencegahan untuk administrasi rumah dari tablet.316-319 The SLIT tablet merupakan kontraindikasi pada pasien dengan asma berat, tidak stabil, atau tidak terkendali. Sedangkan risiko efek samping yang serius sistemik sangat jarang baik bentuk SIT, pasien mempertimbangkan imunoterapi harus diberitahu tentang risiko ini. Keseluruhan manfaat-bahaya penilaian SIT menunjukkan dominan manfaat, di pertimbangan bentuk efektif terapi dengan potensi untuk modifikasi penyakit dan risiko yang sangat langka untuk serius reaksi.

Kedua SCIT dan SLIT telah terbukti berkhasiat untuk AR, tetapi ada perdebatan apakah salah satu bentuk adalah superior; tinjauan sistematis telah membahas subject.320-322 ini Yang pertama dari these320 menyimpulkan bahwa keunggulan satu modus atas yang lain tidak bisa secara konsisten ditunjukkan melalui perbandingan langsung. Tinjauan sistematis kedua 8 RCT dengan head-to-head perbandingan dari SCIT dibandingkan SLIT321 tersedia bukti moderat-kelas untuk efektivitas yang lebih besar SCIT pengurangan gejala hidung; Namun, para penulis menyimpulkan bahwa penelitian tambahan yang diperlukan untuk memperkuat ini bukti dasar untuk pengambilan keputusan klinis. Selain itu, analisis dikumpulkan studi SCIT dibandingkan dengan studi SLIT untuk alergen rumput menunjukkan efek ukuran secara signifikan lebih tinggi pada musiman AR gejala dan obat skor dengan SCIT dibandingkan dengan SLIT.322 Tabel 13 membandingkan beberapa tambahan fitur SCIT dan SLIT.

Pedoman ini berlaku untuk anak-anak dan orang dewasa dengan AR, didiagnosis oleh sejarah dan dikonfirmasi oleh tes alergi tertentu (lihat Aksi Pernyataan kunci 2 mengenai tes alergi). SIT harus ditawarkan untuk pasien dengan AR yang menanggapi farmakologis Terapi tidak memadai. Namun, imunoterapi mungkin bermanfaat untuk kontrol gejala bahkan jika ada respon parsial untuk medis terapi, seperti SIT saat ini hanya berupa pengobatan dengan potensi untuk mengubah sejarah alami penyakit. Potensial lainnya indikasi untuk mengejar imunoterapi dapat mencakup pasien preferensi, kepatuhan terhadap terapi, persyaratan obat, Menanggapi penghindaran tindakan, efek samping obat, hidup bersama asma alergi, dan kemungkinan pencegahan asma pada pasien dengan AR. Selain itu, literatur terbaru menunjukkan mungkin ada menjadi penghematan biaya jangka panjang dengan imunoterapi. Ekonomi pertimbangan mengenai imunoterapi dievaluasi, dan bukti yang mendukung efektivitas-biaya imunoterapi (SCIT dan SLIT) dibandingkan dengan farmakoterapi untuk AR.323 A tinjauan sistematis baru-baru ini menemukan kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut untuk menentukan efektivitas biaya-relatif dalam membandingkan SCIT dengan SLIT324; AS studi 2012 menemukan variasi biaya untuk pasien dalam hal SCIT oleh rencana asuransi, dan biaya SLIT bervariasi antara praktik 4-fold.325 Meskipun ada signifikan manfaat imunoterapi di AR, keputusan untuk mengejar imunoterapi harus didasarkan pada pengambilan keputusan bersama antara dokter dan pasien.

PERNYATAAN 12. Inferior konka Pengurangan: Dokter mungkin menawarkan, atau merujuk ke dokter bedah yang dapat menawarkan, pengurangan konka rendah pada pasien dengan

AR dengan hidung obstruksi jalan napas dan turbinates rendah diperbesar yang telah gagal manajemen medis. Pilihan berdasarkan pengamatan studi, dengan dominan manfaat lebih bahaya.


•• Kualitas perbaikan kesempatan: Peningkatan hidung pernapasan dan kualitas hidup


•• Tingkat kepercayaan bukti: Moderat

•• Manfaat: Peningkatan gejala, peningkatan kualitas hidup, meningkatkan pengiriman obat, mengurangi obat digunakan, lebih baik tidur

•• Risiko, merugikan, biaya: operasi yang tidak perlu, biaya operasi, risiko operasi, rhinitis atrofi

•• Manfaat menyakiti penilaian: Saldo manfaat dan bahaya

•• Nilai penilaian: Panel merasa bahwa meskipun kurangnya dari head-to-head percobaan antara medis dan bedah Terapi, operasi harus disediakan untuk pasien gagal terapi medis karena risiko yang lebih tinggi dari setiap bedah manajemen.

•• ketidakjelasan Disengaja: Panel memilih untuk menggunakan Istilah "kegagalan terapi medis" karena ada keadaan di mana pengurangan konka rendah mungkin bermanfaat bagi kontrol gejala bahkan jika ada beberapa respon terhadap terapi medis.

•• Peran preferensi pasien: Besar-Dokter harus menggunakan shared proses pengambilan keputusan tentang risiko, manfaat, dan biaya operasi yang menjalani dan terkait penggunaan anestesi.

•• Pengecualian: Pasien yang tidak kandidat bedah


•• Perbedaan pendapat: perbedaan minor pendapat apakah AR merupakan faktor risiko independen untuk konka hipertrofi

mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk meningkatkan kesadaran dan memungkinkan untuk penggunaan yang tepat dari operasi pengurangan konka rendah sebagai bagian dari manajemen untuk pasien AR dengan hidung persisten Gejala dan hipertrofi konka meskipun perawatan medis. Turbinat rendah adalah jaringan yang terletak di lateral dinding bagian dalam hidung yang terdiri dari tulang ditutupi dengan jaringan yang dapat memperbesar dan membengkak dalam menanggapi peradangan. Obstruksi jalan napas hidung, sekunder untuk hipertrofik rendah turbinat, adalah gejala umum dari AR. Beberapa prosedur bedah yang tersedia untuk mengatasi rendah konka hipertrofi. Ini umumnya melibatkan metode yang berbeda untuk menghapus baik (1) seluruh bagian dari turbinate yang (turbinectomy) atau (2) hanya jaringan antara meliputi mukosa dan / atau tulang dari turbinate (reseksi submukosa); atau menyusut volume turbinate (jaringan ablasi). Satu studi prospektif acak dari 382 pasien dengan rendah hipertrofi konka dibandingkan turbinectomy, Laser kauter, elektrokauter, cryotherapy, submukosa reseksi, dan submukosa reseksi dengan rendah konka outfracture.326 Of metode ini, reseksi submukosa dengan outfracture adalah paling terapi pembedahan efektif dengan komplikasi paling sedikit. Prosedur ini telah digambarkan sebagai yang dilakukan di bawah anestesi lokal, sedasi, atau anestesi umum.

Saat ini, 2 teknik yang paling umum untuk konka Penurunan yang reseksi submukosa dan ablasi jaringan. Satu penelitian secara acak prospektif 60 pasien menilai Efek jangka panjang dari ablasi jaringan dan resection.327 submukosa Kedua teknik mengurangi sumbatan hidung subjektif pada 3 dan 6 bulan. Namun, kelompok reseksi submukosa memiliki patensi hidung yang lebih besar pada 12 bulan pengobatan pasca dibandingkan dengan kelompok yang menjalani jaringan ablation.327

Sebuah uji nonblinded acak dari 58 pasien AR abadi yang gagal antihistamin oral dibandingkan konka rendah operasi pengurangan untuk INS dan menilai hasil congestion.328 hidung Setelah 1 tahun, kedua kelompok memiliki pengurangan resistensi hidung oleh rhinometry akustik. Namun, bedah kelompok memiliki peningkatan yang signifikan secara statistik pada hidung tersumbat gejala, sedangkan kelompok medis menunjukkan tidak signifikan tren untuk perbaikan.

Beberapa studi terkontrol menunjukkan bahwa konka rendah prosedur juga dapat mengurangi gejala pilek dan bersin pada pasien dengan AR.329-331 Fukazawa et al330 prospektif dievaluasi 95 pasien yang menjalani konka rendah pengurangan untuk hidung tersumbat karena AR. Para pasien memiliki mengurangi hidung tersumbat, pilek, dan bersin pada 1, 3, 6, dan 12 bulan setelah prosedur. Lain yang tidak terkendali calon kohort 60 pasien yang menjalani reseksi submukosa dari turbinat rendah menunjukkan hidung menurun Menanggapi tes alergi provokasi pada 2 dan 12 bulan setelah yang procedure.329 Sebuah laporan kedua di kelompok ini dengan 3 dan 5-tahun tindak lanjut menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan gejala hidung tersumbat, bersin, dan rhinorrhea.331 Namun, pasien

dengan gejala persisten setelah operasi mungkin memerlukan perawatan medis yang sedang berlangsung.

Sementara umumnya dianggap aman, konka rendah reduksi dapat menjadi rumit dengan perdarahan hidung, sinekia (bekas luka) formasi, atau pengerasan kulit. Jarang atrofi rhinitis ("kosong sindrom hidung ") dapat menjadi komplikasi dari konka rendah pengurangan, di mana pasien mengalami sensasi hidung obstruksi karena kurangnya sensasi aliran udara. rhinitis atrofi sangat langka ketika hanya reseksi submukosa, bukan turbinectomy, dilakukan. Akhirnya, pengurangan konka adalah prosedur bedah dengan biaya petugas operasi dan risiko umum anestesi.

Sementara manajemen medis primer disukai sebagai awal pengobatan untuk AR karena khasiat yang tinggi, risiko rendah, dan relative biaya rendah, operasi pengurangan konka rendah adalah wajar pilihan bagi pasien AR dengan rendah konka hipertrofi yang terus gejala meskipun manajemen medis atau pada pasien yang tidak bisa mentolerir perawatan medis.

PERNYATAAN 13. AKUPUNKTUR: Dokter mungkin menawarkan akupunktur, atau merujuk ke dokter yang dapat menawarkan akupunktur, untuk pasien dengan AR yang tertarik nonfarmakologis Terapi. Pilihan berdasarkan RCT dengan keterbatasan, studi observasional dengan efek yang konsisten, dan dominan dalam dari manfaat lebih bahaya.


•• Peningkatan kualitas kesempatan: Peningkatan kesadaran akupunktur sebagai pilihan pengobatan untuk AR

•• Agregat kualitas bukti: Grade B, berdasarkan acak percobaan terkontrol dengan keterbatasan, observasional studi dengan efek yang konsisten

•• Tingkat kepercayaan bukti: Rendah; yang acak percobaan tidak menunjukkan dibandingkan dengan medis tradisional Terapi untuk kelemahan metodologis AR dan memiliki.

•• Manfaat: alternatif yang efektif untuk terapi medis, pengurangan gejala, mungkin lebih dekat sejajar dengan nilai-nilai pasien, meningkatkan kualitas hidup, menghindari penggunaan obat dan efek samping potensial

•• Risiko, merugikan, biaya: Logistik beberapa perawatan, perlu untuk beberapa jarum suntik, biaya pengobatan, infeksi langka

•• Manfaat menyakiti penilaian: Equilibrium manfaat dan membahayakan

•• penilaian Nilai: anggota Panel bervariasi dalam prasangka mereka Bias untuk atau terhadap akupunktur.


•• Peran preferensi pasien: Terbatas-Potensi pengambilan keputusan bersama


•• tingkat Kebijakan: Pilihan Perbedaan


mendukung Teks

Tujuan dari pernyataan ini adalah untuk memungkinkan akses pasien pengobatan non-tradisional berpotensi menguntungkan dan peningkatan kesadaran kemungkinan manfaat akupunktur dalam pengobatan pasien dengan AR.

Pusat Nasional NIH Pelengkap dan Alternatif Kedokteran (NCCAM) mendefinisikan akupunktur sebagai sebuah keluarga prosedur melibatkan stimulasi titik pada tubuh. Itu Teknik yang telah paling sering dipelajari melibatkan menembus kulit dengan tipis, padat, jarum logam yang dimanipulasi dengan tangan atau dengan stimulasi listrik. Tidak ada perkiraan yang diterbitkan dari frekuensi akupunktur untuk AR di Amerika Serikat, tapi studi kasus-kontrol bersarang orang dewasa dengan penyakit alergi di Jerman melaporkan bahwa akupunktur seumur hidup penggunaan adalah 17% bagi mereka dengan AR.332 A 2006 yang sistematis review pelengkap dan integratif obat oleh Rhinitis alergi dan Dampaknya pada Asma (ARIA) kelompok menemukan bahwa sebagian besar studi sampai saat itu yang tidak terkendali, tidak acak, dan terutama descriptive.333 evaluasi mereka dari RCT tersedia pada saat itu menyatakan bahwa hasil yang konsisten dan menemukan bahwa tidak ada bukti yang jelas yang mendukung penggunaan akupunktur di AR.

Satu-satunya studi pediatrik termasuk dalam ulasan ini adalah acak studi terkontrol dari 72 anak-anak dengan AR abadi yang adalah 6 tahun dan older.334 Dalam penelitian ini, anak-anak menjalani akupunktur memiliki peningkatan yang signifikan setiap hari gejala lebih dari 3 bulan dan secara signifikan lebih bebas gejala hari tetapi tidak ada penurunan penggunaan obat simtomatik. Itu peneliti juga menemukan bahwa perbaikan dari akupunktur dihamburkan dalam 10 minggu setelah menyelesaikan akupunktur. Sebuah tinjauan berikutnya dipisahkan studi yang melibatkan musiman AR vs AR.335 abadi Ulasan ini menemukan bahwa uji coba mengevaluasi akupunktur untuk musiman AR tidak mendukung efek tertentu dari

acupuncture.336-339 Namun, untuk studi menyelidiki efek akupunktur untuk pasien dengan AR abadi, dikumpulkan meta-analisis (N = 152 pasien) Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien akupunktur memiliki peningkatan yang signifikan dalam skor gejala bila dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan pura-pura acupuncture.334,335,340-342 Dua RCT termasuk dalam review ini dibandingkan akupunktur untuk cetirizine343 atau saitezan344 untuk AR abadi. Meta-analisis (N = 193) menunjukkan bahwa tingkat respon terhadap akupunktur tidak signifikan lebih baik daripada therapy.335 medis konvensional

Beberapa percobaan acak besar telah dilakukan sejak publikasi atas ulasan. Salah satu percobaan akupunktur pada orang dewasa dengan AR acak 981 pasien dengan akupunktur dibandingkan ada pengobatan; abadi vs AR musiman tidak dibedakan dalam trial.345 Standar deviasi dari jumlah perawatan akupunktur rata-rata sekitar 10, dan pasien memiliki sebagai sedikitnya 7 dan sebanyak 13 perawatan berdasarkan acak nomor akupunktur yang disebutkan di atas. Pada 3 bulan, nilai pada yang Rhinitis Kualitas Hidup Kuesioner (RQLQ) meningkat oleh rata-rata 1,48 pada kelompok akupunktur dan 0,5 di kontrol kelompok (P <.001); perubahan dari 0,5 dianggap klinis kualitas yang relevan, dan keseluruhan perbaikan kehidupan secara statistic lebih besar pada kelompok akupunktur. Langkah-langkah yang RQLQ pengaruh AR pada kualitas hidup dan terdiri dari 28 item dalam 7 domain gejala tidur, non-nasal / mata, fungsi emosional, masalah praktis, gejala hidung, gejala mata, dan kegiatan. Para pasien diminta untuk menilai dampak AR di daerah ini selama minggu sebelumnya. lain berikutnya besar (N = 422), acak, terkontrol, percobaan multicenter dari akupunktur pada pasien dengan musiman

AR dibandingkan akupunktur ditambah obat rescue (cetirizine) ke sham akupunktur dengan pengobatan penyelamatan untuk menyelamatkan obat alone.346 Pasien akupunktur menjalani dilaporkan memiliki RQLQ lebih baik dan mengurangi nilai pengobatan penyelamatan pada 7 sampai 8 minggu dibandingkan pasien dengan sham akupunktur dan pengobatan penyelamatan (P < 001 untuk keduanya) atau penyelamatan obat saja (P <.001 untuk keduanya). Respon pengobatan pada 7 sampai 8 minggu adalah 71% untuk akupunktur, 56% untuk sham akupunktur, dan 44% untuk pengobatan penyelamatan; Namun, interval kepercayaan untuk perbaikan di RQLQ dan skor pengobatan penyelamatan termasuk nilai-nilai di bawah tingkat dianggap secara klinis penting. Sebuah multicenter RCT kedua 191 orang dewasa dengan abadi AR melaporkan peningkatan yang signifikan Jumlah di hidung Gejala Skor di akhir pengobatan (P = 0,029) dan 4 minggu setelah pengobatan (P = .04), dengan 3,68 dan 3.77 standar deviasi, masing-masing, jika dibandingkan dengan akupunktur sham, dan peningkatan yang signifikan dalam total Non-Nasal Gejala Skor dibandingkan dengan kelompok daftar tunggu (P = 0,0002) 0,347 Sepanjang penelitian, 4 gejala hidung (nasal obstruksi, bersin, rhinorrhea, dan hidung gatal) yang selfassessed harian dan dicatat dalam buku harian oleh peserta, menggunakan Skala 5-point (0 = tidak ada gejala; 1 = ringan, 2 = sedang, 3 = parah; dan 4 = sangat parah). Tujuh hari individu dan Total Hidung Gejala Skor ditentukan dari gejala sehari-hari skor. Tidak ada hasil lain yang berbeda secara signifikan 347

Penggunaan kontrol plasebo dalam medis dan imunoterapi percobaan pengobatan untuk AR telah menunjukkan bahwa efek placebo adalah

signifikan dan dapat lebih besar dari 50% untuk gejala peningkatan. Untuk sebagian besar uji klinis ditinjau di sini, akupunktur sham digunakan. Namun, lokasi, kedalaman, dan manipulasi jarum sham bervariasi secara luas, dan sementara beberapa uji coba melaporkan bahwa terapi sham itu sendiri mungkin memiliki efek terapi, beberapa tidak menunjukkan efek plasebo dari akupunktur sham 348

Mekanisme kerja akupunktur dalam pengobatan AR tidak diketahui. Studi menunjukkan bahwa akupunktur menghambat sintesis sitokin, seperti interleukin-10 pada pasien dengan AR dan interleukin-6 dan interleukin-10 pada pasien dengan asma; Namun, masih belum jelas apakah temuan ini berkorelasi dengan efek klinis 349-352

Singkatnya, satu review sistematis dan beberapa berikutnya RCT besar telah menemukan bahwa akupunktur menawarkan beberapa gejala kontrol dan peningkatan kualitas hidup pada pasien dengan abadi AR. Meskipun tinjauan sistematis dari percobaan sebelumnya tidak menemukan manfaat dalam AR musiman, RCT berikutnya ditemukan manfaat untuk akupunktur untuk kontrol gejala pada pasien AR musiman. Selain itu kita bisa menemukan tidak ada bukti bahaya yang signifikan terkait dengan akupunktur. Oleh karena itu, untuk pasien dengan minat nonfarmakologis pendekatan pengelolaan AR, akupunktur dapat ditawarkan sebagai pilihan.

PERNYATAAN 14. HERBAL TERAPI: Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan terapi herbal untuk pasien dengan AR. Ada rekomendasi berdasarkan pengetahuan terbatas obat-obatan herbal dan kekhawatiran tentang kualitas standardisasi dan keamanan.


•• Peningkatan kualitas kesempatan: Tidak berlaku

•• Agregat kualitas bukti: Uncertain

•• Tingkat kepercayaan bukti: Rendah. Banyak Studi yang kecil dan metodologi dipertanyakan. Meta-analisis yang dilakukan dalam bahasa Inggris tapi tampak di artikel dari literatur Cina yang tidak tersedia untuk penilaian oleh panel.

•• Manfaat: Peningkatan kesadaran pengobatan alternatif, meningkatkan pendidikan efek samping dari herbal terapi

•• Risiko, merugikan, biaya: Tidak berlaku

•• penilaian Benefit-bahaya: Tidak berlaku

•• penilaian Nilai: Ada banyak terapi herbal, tapi hanya ada bukti untuk beberapa yang memiliki tepat studi. Ada pengetahuan yang terbatas tentang produk ini antara sebagian besar anggota panel, dan sesuai ada bias terhadap penggunaannya. Ada kekhawatiran tentang kualitas standardisasi obat-obatan herbal dan keselamatan mereka,




•• tingkat Kebijakan: Tidak ada rekomendasi Perbedaan


mendukung Teks

Panel pengembangan panduan tidak dapat membuat rekomendasi pada penggunaan terapi herbal untuk mengobati pasien dengan AR karena kurangnya terjemahan bahasa Inggris dari Mayoritas literatur, keragaman dan

kurangnya standarisasi terapi herbal, dan pemahaman yang miskin dengan panel risiko dan bahaya terapi ini.

Obat herbal tradisional Cina telah dipraktekkan selama lebih dari 80 abad dan terus berkembang. Farmakope Cina memiliki lebih dari 13.000 medicinals dan lebih dari 100.000 kombinasi herbal disimpan di literature.353 kuno Meskipun prevalensi dan penggunaan formulasi herbal tradisional Cina adalah pada kenaikan global, 354 ada berkualitas tinggi yang terbatas, skala besar, percobaan multicenter memvalidasi keamanan dan efektivitasnya. 355 Studi obat tradisional Cina telah menunjukkan manfaat positif dalam pengobatan AR; namun, banyak studi dalam ukuran kecil, studi menyelidiki obat-obatan yang berbeda, dan beberapa studi ini memiliki kemungkinan isu-isu metodologis. Oleh karena itu, berdasarkan berbagai berbeda-beda terapi herbal, kurangnya pengetahuan mengenai risiko, dan kekurangan dari literatur yang ada, tidak ada rekomendasi dapat dibuat mengenai penggunaan tradisional Cina kedokteran di AR.

ARIA 2006 pedoman diidentifikasi 3 studi wajar berkualitas dengan jumlah rata-rata 74 pasien mengevaluasi Butterbur, Biminne, dan campuran herbal Cina. ini semua Hasil positif menunjukkan gejala klinis dan kualitas hidup AR, tapi ARIA pedoman menyimpulkan bahwa "studi terlalu sedikit untuk membuat rekomendasi.

Banyak obat herbal Cina umumnya diresepkan untuk AR tergantung pada diagnosa medis tradisional Cina tanda dan gejala pasien. Berbagai kecil klinis percobaan telah melaporkan bahwa mereka decoctions herbal memiliki antiallergic, tindakan anti-inflamasi, atau imunomodulator, seperti penghambatan pelepasan mediasi sel mast, pengurangan

pelepasan histamin, penghambatan peradangan diinduksi oleh agen kimia, dan modulasi kadar IgE serum atau limfosit dan / atau activity.356-360 makrofag Meskipun kemajuan sedang berlangsung terhadap regulasi global herbal Cina produk dan peningkatan keamanan, 361362 saat tidak satupun dari obat herbal diatur oleh FDA.

Keselamatan Pengobatan Herbal Cina

Sementara dokter Amerika mungkin skeptis keselamatan dan khasiat terapi herbal untuk AR yang mereka tidak akrab, 354.363.364 tidak ada kematian yang dilaporkan karena Cina jamu di Amerika Serikat dalam 40 tahun terakhir.

Pertimbangan implementasi

Pedoman praktek klinis diterbitkan sebagai suplemen untuk Otolaryngology-Head and Neck Surgery, yang akan memfasilitasi referensi dan distribusi. Sebuah versi teks lengkap dari pedoman akan dapat diakses secara gratis, di http: // www. entnet.org. Selain itu, semua panduan AAO-HNSF sekarang tersedia melalui Otolaryngology-Head and Neck Surgery aplikasi untuk smartphone dan tablet. Pedoman ini akan disajikan kepada anggota AAO-HNS sebagai miniseminar di 2014 Pertemuan Tahunan AAO-HNSF dan OTO EXPO. brosur yang ada dan publikasi oleh AAO-HNSF akan diperbarui untuk mencerminkan rekomendasi pedoman ini.

Sebagai suplemen untuk dokter, algoritma dari pedoman ini laporan tindakan, Gambar 2, dan meja dengan umum skenario klinis alergi rhinitis, Gambar 3, telah disediakan. Algoritma ini memungkinkan untuk pemahaman yang lebih cepat logika pedoman dan urutan laporan tindakan. Pedoman Development Group berharap algoritma bisa diadopsi sebagai

panduan referensi cepat untuk mendukung pelaksanaan rekomendasi pedoman ini.

Kebutuhan penelitian

Pedoman ini didasarkan pada tubuh saat bukti mengenai pengobatan AR. Sementara banyak dari tindakan kunci pernyataan yang didukung oleh bukti-bukti Grade A level, ulasan profil bukti untuk laporan lainnya mengungkapkan pengetahuan kesenjangan dan kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut. Sebagaimana ditentukan oleh review Pembangunan Group Pedoman literatur, Penilaian praktik klinis saat ini, dan penentuan kesenjangan bukti, kebutuhan penelitian ditentukan sebagai berikut:

1. Penelitian diperlukan untuk mengetahui pengaruh lingkungan strategi kontrol pada AR. Agregat profil bukti untuk kontrol lingkungan adalah Grade B. Terkendali percobaan untuk mengidentifikasi efektivitas kontrol lingkungan di AR endpoint terukur diperlukan.

2. Penelitian diperlukan untuk mengevaluasi keamanan dan kemanjuran dari SIT, khususnya celah. Telah ada beberapa penelitian yang berbasis di AS mengevaluasi SLIT, yang memiliki telah ditawarkan di Amerika Serikat dalam off-label, non-disetujui FDA fashion. Dengan persetujuan FDA Oralair, ekstrak alergen campuran yang terdiri dari beberapa serbuk sari (Sweet Vernal, Orchard, Perennial Rye, Timothy, dan Kentucky Blue Grass), Grastek (pengobatan untuk Timothy serbuk sari rumput) dan Ragwitek (pengobatan untuk ragweed pendek serbuk sari) pada tahun 2014, calon RCT diperlukan untuk benar mengevaluasi pengaruh

FIGURE 2

kantor-dijual, dokter-diencerkan, nonstandardized produk dan preparat SLIT lainnya.

3. penelitian efektivitas biaya (termasuk langsung dan biaya tidak langsung) dari SCIT dibandingkan dengan SLIT adalah diperlukan. Juga diperlukan adalah perbandingan yang lebih baik dari SLIT dibandingkan SCIT; perbandingan tersebut sangat sedikit dan jauh antara, dan tidak ada satu pun di Amerika Serikat.

4. Penelitian diperlukan untuk menentukan efek molekul terapi lini pertama untuk sasaran AR kekebalan end-organ tanggapan (yaitu, steroid topikal dan antihistamin untuk

gejala hidung). Penelitian mekanistik dasar dalam bidang alergi dan imunologi menyikapi pemicu yang mendasari untuk pasien tertentu diperlukan, serta perawatan kekebalan modulasi lain yang mengubah patofisiologi AR dan komorbiditas yang kondisi.

5. Penelitian diperlukan untuk menentukan keamanan dan kemanjuran akupunktur untuk AR. Ada kekurangan relative data dalam literatur berbahasa Inggris mengenai penggunaan pengobatan komplementer dan integrative untuk AR. Dengan demikian, rekomendasi khusus untuk atau terhadap perawatan ini tidak bisa dibuat. lebih tinggi tingkat bukti tentang terapi ini perlu diperoleh melalui dirancang dengan baik uji klinis dan / atau tinjauan sistematis data yang ada.

6. studi tentang terapi herbal melibatkan penggunaan persiapan yang menggabungkan berbagai ekstrak herbal di jumlah yang bervariasi; dengan demikian, penelitian perlu dilakukan pada ekstrak herbal tertentu bersama dengan standarisasi dari dosis untuk menentukan khasiat untuk AR.

7. percobaan terkontrol diperlukan membandingkan bedah dibandingkan manajemen medis rendah konka hipertrofi

FIGURE 3

dengan hidung tersumbat pada pasien dengan AR. Tambahan lagi, ada kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut mengenai peran septoplasty dalam pengobatan AR.

8. Penelitian diperlukan untuk menentukan hubungan antara kondisi AR dan komorbiditas seperti otitis media dan sinusitis. Selain itu, diperlukan penelitian untuk mengetahui pengaruh AR pengobatan pada komorbiditas kondisi dan pengaruh pengobatan untuk komorbiditas kondisi di AR.

9. Penelitian diperlukan mengenai dampak pasien kepatuhan terhadap pengobatan yang berbeda, dan pengobatan hasil, yang sering diabaikan dalam membangun dasar bukti untuk perawatan AR atau lainnya dalam uji. Ada kebutuhan untuk meningkatkan keragaman dalam siding subyek dan pemeriksaan faktor-faktor lain yang mempengaruhi hasil pengobatan seperti kemudahan atau utilitas administrasi pengobatan, serta dampak bantu pendidikan pasien pada kepatuhan pasien dan selanjutnya hasil.

10. Lebih penelitian, termasuk dasar dan / atau translasi uji coba, diperlukan untuk mengevaluasi bentuk novel imunoterapi seperti vaksin peptida, DNA terkonjugasi vaksin, suntikan intradermal, dan intralymphatic suntikan. Ini semua adalah strategi yang dihipotesiskan untuk mengurangi alergenisitas ekstrak sementara mempertahankan atau meningkatkan efek menguntungkan pada sistem kekebalan tubuh.

11. diperlukan dari dampak imunomodulator agen untuk pengobatan asma pada AR.

12. Hubungan antara AR dan kondisi komorbiditas seperti otitis media dan sinusitis harus ditentukan. Selain itu, penelitian diperlukan untuk menentukan efek AR pada kondisi komorbiditas.

13. Perlu ditentukan apakah berbagai bentuk pengujian alergi dapat memberikan klinis bermakna Informasi. Hal ini masih belum jelas apakah salah satu bentuk pengujian lebih unggul lainnya dalam mengidentifikasi klinis alergen yang relevan.

14. Studi diperlukan untuk menentukan efek gabungan formulasi alergen untuk AR yang standar, ditoleransi, dan efektif tertutup.

15. Langkah-langkah yang diperlukan Hasil menggunakan SN-5 atau lainnya alat untuk mengukur dan membandingkan efektivitas medis dan perawatan bedah untuk hidung tersumbat / AR di anak-anak dan orang dewasa.

Penolakan

Pedoman praktek klinis tidak dimaksudkan sebagai satu-satunya sumber bimbingan dalam mengelola pasien dengan AR. Sebaliknya, ia dirancang untuk membantu dokter dengan menyediakan kerangka kerja berbasis bukti untuk strategi pengambilan keputusan. Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan penilaian klinis atau membentuk sebuah protokol untuk semua individu dengan kondisi ini dan tidak dapat memberikan satu-satunya yang tepat pendekatan untuk mendiagnosis dan mengelola program ini perawatan. Sebagai pengetahuan medis mengembang dan kemajuan teknologi, klinis indikator dan pedoman dipromosikan sebagai bersyarat dan sementara proposal dari apa

yang direkomendasikan dalam kondisi tertentu tetapi tidak mutlak. Pedoman tidak mandat; ini dilakukan tidak dan tidak dimaksudkan untuk menjadi standar hukum perawatan. Itu dokter yang bertanggung jawab, mengingat semua keadaan yang disajikan oleh masing-masing pasien, harus menentukan pengobatan yang tepat. Kepatuhan terhadap pedoman ini tidak akan menjamin sukses pasien hasil-hasil dalam setiap situasi. The AAO-HNSF menekankan bahwa pedoman klinis ini tidak harus dianggap mencakup semua keputusan pengobatan yang tepat atau metode perawatan atau untuk mengecualikan lainnya keputusan pengobatan atau metode perawatan cukup diarahkan untuk memperoleh hasil yang sama.

pengakuan

Kami mengucapkan terima kasih atas dukungan dari Janet Waters untuk bantuan nya dengan pencarian literatur.

Abstrak Asi

Documents

Transcript of Abstrak Asi