Slide 1

ABSES PARUKHUSNUL AMRAdr. T. ZULFIKAR, Sp. P

DEFINISI

ABSES PARUInfeksi dekstruktif berupa lesi nekrotik pada jaringanparu yang terlokalisir sehingga membentukkavitas yang berisi nanah (pus) dalamparenkim paru padasatu lobus ataulebih. Kavitas ini berisi material purulen sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses terinfeksi. Bila diameterkavitas < 2 cm dan jumlahnya banyak (multiple small abscesses) dinamakan necrotizing pneumonia.

FAKTOR PREDISPOSISI

Alkoholik (50%)Ca Bronkogenik (25%)Tidak teridentifikasi (23,3%)Karies gigi (20%)Epilepsi (6,6%)Penyalahgunaan obat (3,3%)

INFEKSI BERAT

GANGGUAN SISTEM IMUNASPIRASI BERULANGFAKTOR PREDISPOSISI PADA ANAKBronkopneumonia MeningitisOsteomyelitisSepticemiaAbses dinding perutAbses peritonsilarEndocarditis

MeaslesBurns PrematurLeukemiaHepatitisMalnutrisiSindroma nefrotik

Penurunan kesadaranDisfagiaPenyakit dental

LAIN-LAINFibrosis kistikBenda asing pada saluran pernapasanDefisiensi alpha-antitrypsin

ETIOLOGI

PrimarySecondaryAerobAnaerobAerob

BAKTERI AEROB

Haemophilus influenzae types B, C, F, and nontypableStreptococcusviridans, pneumoniaeAlpha-hemolytic streptococciNeisseria sp.Mycoplasma pneumoniae

BAKTERI ANAEROB

Peptostreptococcus constellatus, intermedius, saccharolyticusVeillonella sp., alkalenscenensBacteroides melaninogenicus, oralis, fragilis, corrodens, distasonis, vulgatus, ruminicola, asaccharolyticusFusobacterium necrophorum, nucleatumBifidobacterium sp.

PATOGENESIS

8

GEJALA KLINIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

Foto ThoraksTomografi KomputerUltrasonografiMRI

FOTO THORAKS

Foto dada PA dan lateral sangat membantu untuk melihat lokasi lesi danbentukabsesparu. Pada hari-hari pertama penyakit, foto dada hanya menggambarkan gambaran opak dari satu ataupun lebih segmen paru, atau hanyaberupagambarandensitashomogenyangberbentukbulat.Kemudianakan ditemukan gambaran radiolusen dalam bayangan infiltrat yang padat.Selanjutnya bila abses tersebut mengalami ruptur sehingga terjadi drainase abses yang tidak sempurna ke dalam bronkus, makaakan tampak kavitas irregular dengan batas cairan dan permukaan udara (air-fluid level) di dalamnya.Gambaran spesifik ini tampak dengan mudah bila kita melakukan foto dada PA dengan posisi berdiri. Khas pada paru anaerobik kavitasnya singel (soliter) yang biasanya ditemukan pada infeksi paruprimer,sedangkanabsesparusekunder(aerobik,nosokomialatauhe atogen) lesinya bisa multipel.

Posisi Posterior-Anterior (PA) : Terdapat area berbatas tegas transparan di lobus kiri atas (panah putih). Kavitas diisi oleh cairan dan udara (air-fluid level) (panah hitam).

Posisi Lateral : Kavitas terlihat di lobus kiri atas dengan udara dan cairan di dalamnya (panah putih).

TOMOGRAFI KOMPUTER (TK)

TK merupakan scan evaluasi dengan kontras menjadi pilihan untuk tujuan screening dan sebagai alat bantu untuk prosedur aspirasi perkutan dan drainase (percutaneous catheter drainage). TK dapat menunjukkan lesi yang tidak terlihatpadapemeriksaanfotopolosdandapatmembantumenentukanlokasidindingdalam dan luar kavitas abses.Pemeriksaan ini membantu membedakan abses paru dengan diagnosisbandinglainnya.PadagambaranTK,kavitasterlihatbulatdengandinding tebal, tidak teratur dengan air-fluid level dan terletak di daerah jaringan paru yang rusak. Tampak bronkus dan pembuluh darah paru berakhir secara mendadak pada dinding abses, tidak tertekan atau berpindah letak. Abses paru juga dapat membentuk sudut lancip dengan dinding dada.

Gambaran CT scan contrast-enhanced axial menunjukkan lesi kavitas yang besar di lobus bawah kiri dengan dinding yang relatif tebal (black arrow). Kavitas memiliki batas dalam yang halus dan air-fluidlevel(white arrow). Terdapat reaksi inflamasi pada sekitar paru-paru (yellowarrow). Terlihat adanya sudut lancip dengan dinding posterior dada.

ULTRASONOGRAFI (USG)

Pemeriksaan USG jarang dianjurkan pada pasien dengan abses paru.Namun,USGjugadapatmendeteksiabsesparu.Tampaklesihipoechicbulat dengan batas luar. Apabila terdapat kavitas, didapati adanya tambahan tanda hiperechoic yang dihasilkan olehgas-tissue interface.

Terletak dekat dengan dinding thoraks, proses di dalam paru kira-kira sebesar 2,5x2x2 cm (pointed angle between pleura and process) dengan dinding membran. Setelah pengobatan, hanya terdapat sisa gambaran hipoechoic di tempat abses sebelumnya (setelah beberapa minggu).

MRI

MRI berhasil mengidentifikasi penyakit paru secara akurat untukmenentukan lokalisasi penyakit pada lapangan paru. Pada pasien denganpneumoniadanabsesparu,peradanganakutberhubungandenganpeningkatan intensitas sinyal pada T2 bila dibandingkan dengan T1weighted image. Pasien dengan inflamasi pseudotumor menunjukkan peningkatan yang lebih kecil dalam intensitas sinyal pada T2 weighted image daripada yang terlihat di pneumonia akut.Studi-studi terdahulu menunjukkanbahwa MRIefektif untuk mengidentifikasi penyakitparupadaanak-anakdandapatmeningkatkankemampuanahliradiologiuntukmembedakan gangguan paru.

Setelah pengobatan: perubahan sudut menunjukkan peningkatan sinyalpada daerah pleura kanan.ini merupakan sisa abses membrane.

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS BANDING

TATALAKSANA

PILIHAN ANTIBIOTIK

Clindamycin 600 mg IV/8 jam diikuti dengan 150-300 mg PO qid (terapi standar untuk infeksi paru anaerob)Beta-lactamase inhibitor (beberapa bakteri anaerob mempoduki beta-lactamase seperti Bacteroides sp.)MetronidazoleAmpicillin plus sulbactam mempunyai toleransi yang bagus dan efektif layaknya clindamycin dengan atau tanpa cephalosporin pada pengobatan pneumonia aspirasi dan absesparuVancomycin 15 mg/kg IV/12 jam (dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien yang dirawat di rumah sakit dalam waktu lama dan pada kasus MRSA)

KOMPLIKASI

Membentuk kavitas yang persistenEmpiemaDestruksi dinding bronkusHemoptisisBronkiektasis sakuler lokal

PROGNOSIS

Pada penderita dengan beberapa faktor predisposisi mempunyai prognosa yang lebih jelek dibandingkan dengan penderita dengan satu faktor predisposisi. Sekitar 80-90% penderita sembuh dengan pengobatan antibiotik. Beberapa faktor yangmemperbesar angka mortalitas pada Abses parusebagaiberikut:Anemia dan Hipo AlbuminemiaAbses yang besar ( > 5-6 cm) (hisberg juga)Lesi obstruksiBakteri aerob, seperti S. aureus, K. pneumoniae dan P. aeruginosaImmune CompromisedUsia tuagGangguan intelegensiaPengobatan yang terlambat

CASE REPORT

KASUS

Pasien A., seorang pria berusia 56 tahun, dirawat di rumah sakit dengan demam, sesak napas, batuk dengan bercak darah dan berat badan mengalami penurunan. Dari riwayat bedah diketahui pernah menjalani reseksi bedah karsinoma sel skuamosa pT2N0M0 di tonsil kiri setahun sebelumnya. Pasien merokok 20 batang sehari. CT scan dada menunjukkan proses kavitasi di lobus kanan bawah dengan ipsilateral limfadenopati mediastinum. Pasien didiagnosis dengan abses paru primer dengan reaktif limfadenopati mediastinum atau abses paru sekunder karena kanker paru-paru.Pasien kemudian diterapi dengan amoxicilline/asam klavulanat dan ciprofloxacin. Karena kecurigaan adanya keganasan pemeriksaan tambahan menggunakan 18-fludeoxyglucose-positron tomografi emisi dikombinasikan dengan diagnostik computed tomography (PET-18FDG-CT) menunjukkan 18FDG serapan di lobus kanan bawah dan kelenjar getah bening mediastinum (4R, 4L, 7, 8, 3, 2R, 1).

KASUS

Edema bronkial dengan penyempitan bronkus intermedius dan sejumlah besar sekresi purulen terlihat pada bronkoskopi. Pada pemeriksaan sitologi, atipikal dan inflamasi sel terlihat, tidak cukup bukti untuk diagnosis keganasan. Kultur bakteri negatif. Karena sel-sel atipikal dalam spesimen sitologi biopsi CT-dipandu adalah dilakukan proses di lobus kanan bawah. Histologik Pemeriksaan menunjukkan sel-sel inflamasi yang kompatibel dengan peradangan aktif, tidak terlihat adanya sel ganas. Terapi antibiotik dilanjutkan selama lebih dari dua bulan tanpa jelas klinis dan perbaikan radiologi.Meskipun semua investigasi untuk keganasan negative, masih dicurigai adanya suatu proses keganasan pada pasien ini. Pasien dibahas dalam pertemuan onkologi multidisiplin kami dan kemudian diputuskan untuk dilakukan mediastinoscopy dengan kelenjar getah bening sampel diikuti dengan reseksi lobus kanan bawah jika metastasis kelenjar getah bening tidak ditemukan. Tak satu pun dari sampel getah bening menunjukkan keganasan. Pada torakotomi, baik lobektomi atau bahkan pneumonectomy tidak mungkin dilakukan karena terjadi perlengketan massif paru-paru dengan dinding dada dan tulang belakang.

KASUS

Akhirnya bronkoskopi tambahan menunjukkan mukosa patologis dari bronkus intermedius. Biopsi mengungkapkan skuamosa karsinoma sel. Tiga setengah bulan setelahnya pasien didiagnosa dengan kanker paru-paru, cT4N0MO, tahap IIIa. Karena pengobatan inoperability dengan bersamaan kemo-radioterapi direncanakan.

T.E.R.I.M.A.K.A.S.I.H