ABSES LEHER DALAM

OLEH :MARHAMAH HASNUL0910312138AYU ANDRIAN PUTRI1010312079

Anatomi Leher

Abses Leher Dalam

Definisi• terkumpulnya nanah (pus) di dalam

ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran dari berbagai sumber infeksi, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga dan leher

Epidemiologi• laki-laki dan perempuan = 3:2• Lokasi :• Lebih dari satu ruang potensial 29%. • Abses submandibula 35%, • parafaring 20%• mastikator 13%• peritonsil 9%,• ublingual 7%• parotis 3%• infra hyoid 26%• retrofaring 13%• ruang karotis 11%.

Etiologi

AerobStreptokokus sp.

Klebsiella sp

Enterobacter sp

Stafilokokus sp

E. Coli

Proteus vulgaris

AnerobBacteroides fragillis

spFusobacterium sp

Prevotella sp

Actinomycess sp

Eubacterium sp

lactobacillus sp

Patogenesis

Flora normal

Perluasan

langsung

Laserasi Perforasi

Dewasa > infeksi gigi

atau kelenjar ludah

Anak > tonsil

DiagnosisGejala• Nyeri• Demam• Pembengkakan• Disfgia,

odinofagia• Trismus• Dehidrasi• Kesulitan

bernafas• Keluhan gigi

(nyeri gigi)

Pemeriksaan fisik:

• Pembengkakan• Kelainan gigi• Fluktuatif• Kelainan

orofaring• Trismus• Kelainan laring

Pemeriksaan Laboratorium

Rontgen servikal

Rontgen panoramik

Rontgen toraks

CT Scan

MRI

MRA

USG

Pemeriksaan Bakteriologis

Tatalaksana

Jalan Nafas Medikamentosa

Drainase

Medikamentosa• Antibiotik secara empiris sebelum hasil kultur

dan sensitivitas pus dari aspirasi atau drainase• Aerob:

▫Ampicillin▫Eritromisin▫Cefixime▫Cefotaxime

• Anerob:▫Metronidazole▫Klindamisin▫Carbapenem▫sefoxitin

Komplikasi

Obstruksi jalan nafas dan asfiksia

Ruptur abses mengakibatkan

terjadinya pneumonia, abses paru

maupun empiema.

Trombosis vena jugularis

dan ruptur arteri karotis

Bakteremia atau sepsis. Emboli paru Ruptur arteri

karotis

Abses Peritonsil•Abses Peritonsil Suatu timbunan nanah

yg terletak diantara kapsul tonsilaris dan m. konstriktor superior faring

Etiologi•Komplikasi dari tosilitis akut, infeksi yg

bersumber dr kelenjar mukus weber di kutub atas tonsil

•Kuman penyebab :• - Aerob : streptococus pyogenes (Group

A Beta-hemolitic Strepcocus), Staphy. Aureus, dan H. Influenza

•Anaerob : Fusubacterium, peptostreptococus, prevotella bakteoides

Faktor Resiko :• - Penderita tonsilitis akut•- Penderita tonsilitis kronik yg rekuren•- Keadaan Penurunan Imunitas tubuh•- Infeksi gigi• - ISPA yg didahului oleh infeksi virus•- Pecandu alkohol• - Pengguna kokain

PATOGENESISUmumnya merupakan komplikasi dari tonsilitis akut berulang atau bentuk

abses dari kelenjar Weber.

Infeksi menembus

kapsul tonsil

Meluas ke dalam ruang

jaringan ikat fosa tonsilaris

Pada supra tonsil

terdapat kelenjar Weber

Gangguan pada

kelenjar Weber

Sumbatan sekresi kelenjar Weber

Pembesaran

kelenjar

•Pada stadium permulaan (stadium infiltrat), tampak bengkak dan permukaannya hiperemis

•Jika tidak diobati infeksi berulang pada ruang peritonsil atau infeksi kronik pada kelenjar Weber sistem saluran kelenjar tersebut membentuk pus abses

Diagnosis• Menegakkan diagnosis penderita dengan abses

peritonsil dapat dilakukan berdasarkan anamnesis tentang riwayat penyakit, gejala klinis, dan pemeriksaan fisik.

• Aspirasi dengan jarum(ukuran 16-18, syringe 10cc) pada daerah yg paling fluktuatif/pungsi merupakan tindakan diagnosis yang akurat untuk memastikan abses peritonsil dari pada hanya dengan usapan tenggorok.

• Selanjutnya material hasil aspirasi dapat dikirim untuk dibiakkan untuk mengetahui organisme penyebab infeksi demi kepentingan terapi antibiotika.

Pemeriksaan Fisik•Didapatkan Tonsilitis akut, asimetris

faring•Dehidrasi, sepsis•Pada palpasi didapatkan pembesaran dan

nyeri tekan pada KGB regional•Pada pemeriksaan kavum oral terdapat

eritema & asimetris palatum mole, eksudasi tonsil, pergesaran uvula kontralateral

•Pada palpasi palatum mole teraba fluktuatif

•Direkomendasikan nasofaringoskopi dan laringoskopi pada pasien yang mengalami kesulitan bernafas.

Pemeriksaan PenunjangPada penderita abses peritonsil perlu dilakukan pemeriksaan penunjang, yaitu:•Hitung darah lengkap (complete blood

count), kadar elektrolit (electrolyte level measurement), dan kultur darah (blood culture)

•Test Monospot (antibodi heterophile)•Throat swab and culture•Plain radiographs•CT Scan•USG

Diagnosis Banding• Penonjolan pada satu atau kedua tonsil atau

penonjolan peritonsil harus dipertimbangan penyakit lain sebagai diagnosis banding dari abses peritonsil.

• Contohnya : infeksi mononukleosis, benda asing, tumor/kanker/limfoma, Hodgkin, adenitis servikal, aneurisma arteri karotis interna, dan infeksi gigi.

• Penyakit tersebut dibedakan dari abses peritonsil dengan pemeriksaan darah, biopsi, dll.

TATALAKSANA•Terapi Antibiotik•Insisi dan Drainase•Tonsilektomi

Terapi Antibiotik•Terapi antibiotik diberikan dalam dosis

tinggi▫Penisilin staphylococcus.▫Metronidazol infeksi anaerob.▫Tetrasiklin antibiotika alternatif▫klindamisin antibiotik pilihan untuk menangani

bakteri yang memproduksi beta laktamase. •obat simtomatik•kumur-kumur dengan cairan hangat•kompres hangat pada leher

Antibiotik•Intravenous therapy

▫Ampicillin/sulbactam 3 gram setiap 6 jam▫Penicillin G 10 juta unit setiap 6 jam ditambah

dengan metronidazole 500 mg setiap 6 jam▫Jika alergi penisilin, berikan clindamycin

(Cleocin) 900 mg setiap 8 jam•Oral therapy

▫Amoxicillin/asam clavulanic 875 mg 2 kali sehari▫Penicillin VK 500 mg 4 kali sehari ditambah

dengan metronidazole 500 mg 4 kali sehari▫Clindamycin 600 mg 2 kali sehari atau 300 mg 4

kali sehari

Insisi dan Drainase• Lokasi insisi:

▫Pembengkakan di daerah pilar-pilar tonsil atau dipalpasi pada daerah yang paling fluktuatif

▫Pada titik 2/3 dari garis khayal antara dasar uvula dengan molar terakhir

▫Pertengahan garis horizontal antara pertengahan basis uvula dan M3 atas

▫Pertemuan garis vertikal melalui titik potong pinggir medial pilar anterior dengan lidah dengan garis horizontal melalui basis uvula

▫Pertemuan garis vertikal melalui pingir medial M3 bawah dengan garis horizontal melalui basis uvula

• Dilakukan penghisapan pus untuk mencegah aspirasi.• Kumur dengan antiseptik dan diberi antibiotik

• Keuntungan aspirasi jarum dibandingkan insisi dan drainase:1. Mudah untuk dilakukan, sederhana, aman, dan

murah2. Konfirmasi diagnosis dengan trauma minimal3. Dapat ditoleransi (ditahan) oleh penderita / tidak

menakutkan4. Tidak / kurang mencederai struktur jaringan

sekitar5. Lebih memudahkan untuk mengumpulkan

spesimen / pus guna pemeriksaan mikroskopis dan tes kultur / sensitifitas.

6. Memberikan penyembuhan segera, mengurangi kesakitan.

7. Mencegah prosedur bedah dan anestesi umum.8. Merupakan prosedur yang dapat dipercaya untuk

abses peritonsil

• Kerugian terapi dengan drainase dengan aspirasi jarum adalah1. Bila pus terkumpul kembali dapat

menyebabkan infeksi yang berulang.2. Tidak dapat melakukan pembersihan

kantung pus secara maksimal.3. Pus yang tersisa tidak maksimal keluar

sehingga dapat menyebabkan proses penyembuhan lama

• Lokasi aspirasi : pada titik atau daerah paling fluktuatif atau pada tempat pembengkakan maksimum. Bila tidak ditemukan pus, aspirasi kedua dapat dilakukan 1 cm dibawahnya atau bagian tengah tonsil

Tonsilektomi• Waktu pelaksanaan tonsilektomi:

1. Tonsilektomi a chaud: dilakukan segera / bersamaan dengan drainase abses.

2. Tonsilektomi a tiede : dilakukan 3-4 hari setelah insisi dan drainase.

3. Tonsilektomi a froid : dilakukan 4-6 minggu setelah drainase

• Pasien harus dilakukan operasi 2-3 hari setelah infeksi terkontrol jika ukuran luka pada abses yang pecah spontan kurang dari 2,5 cm. Namun, bila ukuran luka pada abses yang pecah spontan lebih dari 2,5 cm maka tindakan operasi harus dilakukan segera

Komplikasi•Sumbatan jalan napas•Pneumonitis aspirasi atau abses paru

akibat ruptur abses•Kematian akibat perdarahan atau

nekrosis septik ke selubung karotis•Perluasan infeksi hingga ke jaringan leher

dalam atau medistinum posterior•Infeksi SGA glomerulonephritis, demam

rematik

Abses Submandibula• Terbentuknya abses pada ruang potensial di regio

submandibula yang disertai dengan nyeri tenggorok, demam dan terbatasnya gerakan membuka mulut.

• Abses leher dalam terbentuk di ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher.

• Kuman penyebab infeksi terbanyak adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus, kuman anaerob Bacteroides atau kuman campur.

Etiologi• Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjer

liur atau kelenjer limfa submandibula. Sebagian lain dapat merupakan kelanjutan infeksi ruang leher dalam lainnya.

• Sebagian besar kasus infeksi leher dalam disebabkan oleh berbagai kuman, baik aerob maupun anaerob.

• Kuman aerob yang paling sering ditemukan adalah Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Neisseria sp, Klebsiella sp, Haemophillus sp.

• Pada kasus yang berasal dari infeksi gigi, sering ditemukan

kuman anaerob Bacteroides melaninogenesis, Eubacterium Peptostreptococcus dan yang jarang adalah kuman Fusobacterium.

Patogenesis• Beratnya infeksi tergantung dari virulensi

kuman, daya tahan tubuh dan lokasi anatomi.

• Infeksi dari submandibula dapat meluas ke ruang mastikor kemudian ke parafaring. Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat langsung dari ruang submandibula. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.

• Penyebaran abses leher dalam dapat melalui beberapa jalan yaitu limfatik, melalui celah antara ruang leher dalam dan trauma tembus.

Gejala Klinis

•pembengkakan di bawah dagu atau di bawah lidah baik unilateral atau bilateral

•rasa demam•nyeri tenggorok•Trismus•Riwayat infeksi atau cabut gigi•Pembengkakan dapat berfluktuasi atau

tidak.

Diagnosis•Anamnesis•Pemeriksaan fisik•Pemeriksaan Penunjang :

a. Foto polosb. CT Scan dengan kontrasc. MRId. USGe. Foto panoramik gigif. Pemeriksaan darah ruting. Analisa gas darahh. Pemeriksaan kultur dan resistensi kuman

Tatalaksana• Antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus

diberikan secara parenteral. Hal yang paling penting adalah terjaganya saluran nafas yang adekuat dan drainase abses yang baik.

• Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anastesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi.

• Adanya trismus menyulitkan untuk masuknya pipa endotrakea peroral. Pada kasus demikian diperlukan tindakan trakeostomi dalam anastesi lokal. Jika terdapat fasilitas bronkoskop fleksibel, intubasi pipa endotrakea dapat dilakukan secara intranasal.

• Insisi abses submandibula untuk drainase dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak dan luas abses.

Komplikasi•Penjalaran infeksi ke daerah selubung

karotis dapat menimbulkan erosi sarung karotis atau menyebabkan trombosis vena jugularis interna.

•Infeksi yang meluas ke tulang dapat menimbulkan osteomielitis mandibula dan vertebra servikal. Dapat juga terjadi obstruksi saluran nafas atas, mediastinitis, dehidrasi dan sepsis.

Abses ParafaringEtiologi•Langsung, yaitu akibat tusukan jarum pada

saat melakukan tonsilektomi dengan analgesia. Peradangan terjadi karena ujung jarum suntik yang telah terkontaminasi kuman menembus lapisan otot tipis (m. konstriktor faring superior) yang memisahkan ruang parafaring dari fosa tonsilaris.

•Proses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus paranasal, mastoid dan vertebra servikal.

Gejala Klinis•Trismus•Indurasi atau pembengkakan di sekitar

angulus mandibula•Demam tinggi•Pembengkakan dinding lateral faring,

sehingga menonjol ke arah medial•Malaise•Disfagia•Penurunan intake peroral mengakibatkan

dehidrasi sekunder.

Diagnosis

•Riwayat penyakit•Gejala dan tanda klinik•Pemeriksaan penunjang (foto Rontgen

jaringan lunak AP atau CT scan)

Tatalaksana

•Antibiotika dosis tinggi secara parenteral terhadap kuman aerob dan anaerob

•Evakuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotika dalam 24-48 jam insisi

Komplikasi•Proses peradangan dapat menjalar secara

hematogen, limfogen atau langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya.

•Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum.

Abses RetrofaringDitemukan pada anak usia < 5 tahun• Ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfa (2-5

pada kanan dan kiri) menampung dari hidung, sinus paranasal, nasofaring, faring, tuba eustachius dan telinga tengah.

• 6 tahun atrofietiologi• ISPA limfadenitis retrofaring• Trauma dinding belakang faring ex: tulang ikan,

adenoidektomi, intubasi dll• TB vertebra servikalis bagian atas (abses dingin)

Gejala dan tandaRasa nyeri, sukar

menelan

Tidak mau makan dan minum, menangis

Demam, leher kaku, nyeri

Sumbatan jalan nafas tu. Hipofaring sesak nafas

Radang berlanjut kena

faring stridor

Sumbatan abses ganggu resonansi suara perubahan suaraDinding belakang faring benjolan (unilateral)Mukosa hiperemis.

DiagnosisRiwayat ISPA Gejala dan tanda

klinikRontgen jar. Lunak

leher lateral

Pelebaran ruang retrofaring >7mmRuang retrotrakeal

A: >14mm D: >22mm

Lordosis vertebra servikal

Medikamentosa• Antibiotika dosis tinggi ; anaerob

dan aerob parenteral

Bedah• Pungsi dan insisi abses melalui

laringoskopi langsung dalam posisi trendelnburg. (anestesia lokal & umum)

• Rawat inap sampai gejala dan tanda infeksi reda

KomplikasiPenjalaran ke

ruang parafaring

mediastinitis

Obstruksi jalan nafas -

asfiksia

Pecah spontan

pneumonia aspirasi dan abses paru

Angina LudoviciInfeksi ruang submandibula• Selulitis• Tanda khas : bengkak seluruh ruang

submandibula, tidak bentuk abses, keras pada perabaan

etiologi• Kuman aerob dan anaerob dari gigi

atau dasar mulut

Gejala dan tanda

Nyeri tenggorok dan leher

Bengkak daerah submandibula

(hiperemis dan keras pada perabaan)

Dasar mulut membengkak dorong lidah ke belakang atas

sumbatan sesak nafas

DiagnosisRiwayat sakit gigi

Karena dikorek atau dicabut

Gejala dan

tanda klinik

Pseudo Angina Ludovi

ci

Karena terjadi fluktuasi

Medikamentosa

• Antibiotika dosis tinggi ; anaerob dan aerob parenteral

Bedah

• Eksplorasi dekompresi• Evakuasi pus (jarang) / jaringan nekrosis

• Insisi 3-4 jari dibawah mandibula scr horizontal setinggi os hioid• Pengobatan sumber infeksi untuk cegah kekambuhan• Rawat inap sampai infeksi reda

KomplikasiSumbatan jalan nafas

Penjalaran abses ke ruang leher dalam lain dan mediastinum

Sepsis