abses ginjal
-
Upload
pamella2608 -
Category
Documents
-
view
47 -
download
6
Transcript of abses ginjal
Seorang laki-laki 63 tahun dengan Massa Ginjal Kanan,
Efusi Pleura Kanan, Nefrolithiasis Kiri
Oleh : Pamella Arteliana
Daftar MasalahNo
.Aktif Tanggal Pasif Tanggal
1. Anemia 30-5-2014 2. Leukositosis 30-5-2014 3. Massa Hiperekoik Ginjal
Kanan (DD/ Abses Ginjal Kanan, Karsinoma Sel Ginjal Kanan)
31–5-2014
4. Efusi pleura kanan masif 31–5–2014
5. Nefrolithiasis kiri 31–5-2014
Identitas Pasien
• Nama : Tn. S• Umur : 63 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Pekerjaan : Petani• Alamat : Kedung Waru Kidul• Masuk RSUD : 30 Mei 2014• Dikasuskan : 6 Juni 2014• Keluar RSUD : 17 Juni 2014• No. Catatan Medik : 465389• Ruang : Melati 2• Status : BPJS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat diabetes mellitus disangkal• Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit paru disangkal• Riwayat alergi obat dan makanan disangkal• Riwayat operasi hernia 2 bulan yang lalu• Riwayat operasi batu saluran kencing 10 tahun yang lalu• Riwayat merokok jarang-jarang, maksimal 1 batang per hari
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA• Tidak diketahui karenan kedua orang tua penderita sudah meninggal
sejak penderita masih sangat kecil.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI• Penderita bekerja sebagai petani, istri tidak bekerja dan anak 7 orang
sudah mandiri. Biaya ditanggung BPJS
RIWAYAT STATUS GIZI• Napsu makan baik. Selama sakit, penderita hanya makan bubur yang
disediakan dari Rumah Sakit.
RIWAYAT PERAWATAN DAN PENGOBATAN• Penderita telah dirawat selama 9 hari di Melati 2 ruang D7 dengan
problem sebagai berikut : • Anemia, trombositosis, leukositosis, limfositopenia, azotemia,
hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, dislipidemia, hiperbilirubinemia, hiperkalemia, hiperglikemia
• PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKANInfus Asering 20 tpmRanitidin 2 x 1 Ceftriaxon 1 x 2 gr (stop)Cefotaxim 2 x 1 gr (stop)Metronidazole 3 x 500 mg
Humulin R 6 IU – 6 IU – 6 IUAntasid 4 x 1 CPamol 3 x 1Amlodipin 1 x 5 mgMST 3 X 10 mg
Turgor kulit baikSklera ikterus -/- Konj. pucat -/-Pupil isokor diameter 2mmrefleks cahaya +/+Mulut : higiene baik
JVP 5+2 cmH2OPembesaran KGB (-)Kel. tiroid dbn
Abdomen : Cembung, Bising usus (+) normal tinggiPerkusi timpani (+) , pekak di RUQ ; liver span belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA +/-Supel, nyeri tekan abd (+) di RUQ, hepar belum dapat dinilai, lien tak teraba, ren membesar
Paru:Paru kanan pergerakan agak tertinggal saat stasis dan dinamisSF kanan melemahPerkusi kanan redupSD vesikuler kanan melemah, Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : IC tak tampak IC teraba di ICS VI AALS batas atas ICS II PSLS batas kanan ICS V PSLD
batas kiri ICS VI AALS Konfigurasi jantung kardiomegali ke arah
laterokaudal kiri S I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas :Sianosis : -/- -/-Petechiae : -/- -/-Gerakan : +/+ +/+Kekuatan : 5/5 5/5Tonus : menurunPembesaran KGB: axilla-/-
inguinal -/-
PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit berat Kes : CM
TD : 170/120 mmHg RR : X/mnt
N : 84 x/mnt T : 36,2 0 C
TB : 160 cm BB : 55 kg
Kesan : 21.48 normoweight
Foto Thorax Tanggal 24-4-2014
Cor : Dalam batas normalPulmo : Corakan bronkovaskular bertambah pada kaudan kiri dan kananTak tampak kesuraman di kedua paruDiafragma sinus normalKesan : Bronkhitis
Pemeriksaan Penunjang
30/05/2014 Satuan Normal Keterangan
Hemoglobin 9.5 g/dL 14.0-18.0 Menurun
Hematrokit 29.0 % 40-52 Menurun
Trombosit 459 10^3/ul 150-400 Meningkat
Leukosit 16.7 10^3/ul 4.0-12.0 Meningkat
Eritrosit 3.26 jt/ul 4.5-5.9 Menurun
Granula 90.7 % 43-76 Normal
Limfosit 5.8 % 25-40 Menurun
Monosit 3.5 % 2-8 Normal
30/05/2014 Satuan Normal Keterangan
Ureum 122.6 mg/dL 19-44 Meningkat
Kreatinin 3.7 mg/dL 0.6-1.3 Meningkat
Kolesterol 106 mg/dL <=200 Normal
HDL 21 mg/dL 27-67 Menurun
LDL 72.0 mg/dL <150 Normal
Trigliserida 65 mg/dL <160 Normal
Protein Total 8.1 g/dL 6.0-8.0 Meningkat
Albumin 2.5 g/dL 3.5-5.2 Menurun
Globulin 5.6 g/dL 1.3-3.3 Meningkat
Bilirubin total 1.03 mg/dL 0.20-1.20 Normal
Bilirubin direk 0.75 mg/dL 0.0-0.40 Meningkat
Bilirubin indirek 0.28 mg/dL 0-0.75 Normal
SGOT 24 U/L 0-50 Normal
SGPT 36 U/L 0-50 Normal
Uric Acid 5.9 mg/dL 3.5-7.2 Normal
Calsium 2.10 mmol/L 2.02-2.60Normal
Kalium 5.7 mmol/L 3.6-5.5Meningkat
Natrium 136 mmol/L 135-155Normal
Klorida 102 mmol/L 75-108Normal
Magnesium 1.1 mmol/L 0.8-1.0 Normal
30/05/2014 Satuan Normal Keterangan
EKG Tanggal 30/5/2014
• Irama : Sinus• Axis : Normoaxis• Frekuensi : 104 x/mnt• Gel P : 0.08 dtk• P-R interval : 0.2 dtk• QRS kompleks : 0.04 dtk• S V1 + R V5 < 35• S-T Segmen : isoelektris• Gel T : T inverted (-)• Kesan : Sinus takikardia
31/5/2014 Satuan Nilai Normal Keterangan
Leukosit 14.2 10^3/ul 4.0-12.0 Meningkat
Eritrosit 3.33 Jt/ul 4.5-5.9 Menurun
Hemoglobin 9.7 g/dl 14.0-18.0 Menurun
Hematokrit 28.5 % 40-52 Menurun
Trombosit 570 10^3/ul 150-400 Meningkat
Granula 89.6 % 43-76 Meningkat
Limfosit 3.9 % 25-40 Menurun
Monosit 6.5 % 2-8 Normal
USG Abdomen Tanggal 31/5/2014
Hepar : Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-), vena porta dan vena hepatika tidak melebar, vena cava
inferior tidak melebar
Lien : Ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak melebar
KE : Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
Pankreas : Ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan : Ukuran membesar dengan lesi hiperekoik, batas korteks medula tak jelas, pyelocalyces system tak melebar, batu (-)
Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medula normal, pyelocalyces system tak melebar, batu (+) ukuran 1.15 cm
VU : Dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
Prostata : Normal
Aorta : Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
Efusi pleura kanan masif
KESAN : - MASSA GINJAL KANAN (DD/ ABSES GINJAL KANAN)
- EFUSI PLEURA KANAN MASIF
- NEFROLITHIASIS KIRI UK 1.15 CM
Foto Thorax Tanggal 31/5/2014
Cor : membesar, batas kiri ke laterokaudalPulmo : kesuraman di basal paru kanan, pleural line (+)Diafragma : sinus tumpulKESAN : - KARDIOMEGALI (LVH)
- EFUSI PLEURA KANAN MASIF
EKGTanggal 7 – 6 – 2014
Irama : SinusAxis : NormoaxisFrekuensi : 104 x/mntGel P : 0.08 dtkP-R interval : 0.2 dtkQRS kompleks: 0.04 dtkS V1 + R V5 < 35S-T Segmen : isoelektrisGel T : T inverted (-)Kesan : Sinus Takikardia
PROBLEM AKTIF
1. Anemia2. Leukositosis dengan limfositopenia3. Hiperglikemia4. Massa Hiperekoik Ginjal Kanan (DD/ Karsinoma Sel Ginjal
Kanan, Abses Ginjal Kanan)5. Efusi pleura kanan masif6. Nefrolithiasis kiri
Problem 1 : Anemia
• Ass : 1. Jenis anemia 2. Etiologi anemia
• IP Diagnostik : indeks eritrosit, hapusan darah tepi• Terapi : infus RL 20 tpm, menunggu hasil
pemeriksaan indeks eritrosit dan hapusan darah tepi•Monitoring : Hb, Ht, jumlah eritrosit• Edukasi : Menjelaskan tujuan dari pemeriksaan yang
akan dilakukan
Problem 2 : Leukositosis dengan limfositopenia•Ass etiologi : infeksi akut• IP Diagnostik : -• Terapi : Ceftriaxon 2x1 gram•Monitoring : jumlah leukosit serum dan hitung
jenis• Edukasi : menerangkan tujuan dari
pengobatan
Problem 3 : Hiperglikemia
•Ass : Etiologi• IP Diagnostik : GDP, GD2PP atau HbA1c• Terapi : menunggu hasil pemeriksaan GDP
dan GD2PP•Monitoring : GDP dan GD2PP• Edukasi : menerangkan tujuan pemeriksaan yang
akan dilakukan
Problem 4 : Massa Hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas medula-korteks tidak jelas
• Ass DD/ : 1. Abses Ginjal Kanan 2. Karsinoma Sel Ginjal Kanan
• IP Diagnostik : CT scan kontras dan non kontras Urinalisis dan Kultur Urin
LED• Terapi : Menunggu hasil pemeriksaan CT san, Urinalisis, LED• Monitoring : Tanda-tanda vital, Darah rutin, Profil Ginjal• Edukasi : Menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan
Problem 5 : Efusi Pleura Kanan Masif• Ass : Jenis cairan pleura, Etiologi• IP Diagnostik : Thorakosentesis, LDH, Jumlah sel, Protein,
PA (sesuai indikasi) cairan pleura• Terapi : Thorakosentesis •Monitoring : Pemeriksaan fisik paru, Foto thorax • Edukasi : Menjelaskan mengenai pemeriksaan yang akan
dilakukan
Problem 6 : Nefrolithiasis kiri
• Ass : Fungsi eksresi• IP Diagnostik : IVP• Terapi : ESWL•Monitoring : Balance Cairan• Edukasi : Menjelaskan mengenai penyakit dan
pemeriksaan yang akan dilakukan
RINGKASAN
• Seorang laki-laki, berusia 63 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang timbul mendadak dan hilang timbul disertai dengan pembesaran pada perut kurang lebih selama 2 minggu, demam, sesak napas dan BAB berlendir . Penderita juga mengeluhkan penurunan berat badan selama beberapa bulan terakhir. Riwayat operasi hernia 2 bulan yang lalu dan operasi batu saluran kencing 10 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : • Pulsasi iktus kordis bergeser ke latero kaudal kiri. Pada paru, pergerakan paru
tidak simetris, stem fremitus paru kanan melemah, perkusi paru kanan redup, dan suara vesikuler kanan melemah. Pada perkusi abdomen didapatkan pekak di RUQ, liver span belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA (+/-), nyeri tekan (+) di RUQ, ballotemen ginjal (+/-)
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :Pemeriksaan darah
• Hb 9.7 g/dL • Cr 3.7 mg/dL
• Ht 28.5 % • HDL 21 mg/dL
• Trombosit 570.000 / uL • Protein total 8.1 g/dL
• Leukosit 14.200 / uL • Albumin 2.5 g/dL
• Eritrosit 3.33 jt / uL • Globulin 5.6 g/dL
• Limfosit 3.9 % • Bilirubin direk 0.75 mg/dL• Ur 122.6 mg/dL • Kalium 5.7 mmol/L• GDS 274 mg/dL
USG•Massa Ginjal Kanan (DD/ Abses Ginjal Kanan)• Efusi Pleura Kanan Masif•Nefrolithiasis kiri uk 1.15 cm
FOTO THORAX•Kardiomegali• Efusi Pleura Kanan Masif
CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 11-06-2014Problem 4 dan 6 : Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis Kiri
S : perut kemeng
O : Perkusi abdomen timpani (+) , pekak di RUQ ; liver span belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA +/-, nyeri tekan abdomen (+) di RUQ, hepar belum dapat dinilai, ballotemen ginjal +/-
A : Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis Kiri
P : Konsul bedah, ulang pemeriksaan darah rutin dan fungsi ginjal
Tanggal 12-06-2014Problem 2, 4 dan 6: Leukositosis dengan Limfositopenia, Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis KiriS : perut masih kemeng, sesakO :
A : Pemeriksaan lab tanggal 30/5/2014 dan 11-06-2014 menunjukkan Acute Kidney Injury
P : Hasil konsul bedah : Rencana IVP besok 13-06-2014
Leukosit 10.5 x 10^3/uL Eritrosit 2.91 jt/uL
Hb 8.7 g/dL Ht 26.0 %
Trombosit 285 x 10^3/uL Granula 81.9 %
Limfosit 12.6% Monosit 5.5 %
Ureum 18.1 mg/dL Creatinin 1.3 mg/dL
SGOT 25 U/L SGPT 17 U/L
Tanggal 14-06-2014Problem 4 dan 6: Massa hiperekoik Ginjal Kanan dengan batas kortikomedular tidak jelas dan Nefrolitiasis Kiri• S : perut masih nyeri, sesak• O : Hasil BNO : tampak batu opaq di cavum pelvis kanan-kiri
IVP :• Ginjal kanan : kontur ginjal normal, fungsi ekskresi normal, pelviokalyces
melebar (grade III), ukuran membesar• Ginjal kiri : kontur ginjal normal, fungsi eksresi menurun, pelviocalyces
tak terlihat sampai menit ke 90• Ureter kanan: melebar smapi distal, batu ureter distal kanan (+)• Ureter kiri : tak terlihat sampai menit ke 90, suspek uretrolithiasis distal
kiri• VU : dinding reguler, filling defect (-), diverticel (-)• Kesan :
• FUNGSI EKSRESI GINJAL KANAN NORMAL, KIRI MENURUN• GINJAL KANAN MEMBESAR DENGAN HIDRONEFROSIS KANAN (GRADE III),
HIDROURETER KANAN SAMPAI DISTAL EC. URETEROLITHIASIS DISTAL KANAN• NON VISUALIZED GINJAL-URETER KIRI, SUSPEK URETEROLITHIASIS DISTAL KIRI
USG Abdomen• Hidronefrosis kanan (grade III) dengan hidroureter kanan dan abses
ginjal kanan• Proses kronis ginjal kiri dengan nefrolithiasis ginjal kiri
A : Hidronefrosis grade III ginjal kanan dan hidroureter kanan e.c uretrolithiasis distal kanan dan uretrolithiasis distal kiri
P : Motivasi Operasi
Tanggal 17-06-2014• S : pasien menolak operasi• O : -• A : Hidronefrosis grade III ginjal kanan dan hidroureter kanan e.c
uretrolithiasis distal kanan dan uretrolithiasis distal kiri• P : Pasien dipulangkan dengan rawat jalan
Laki-laki, 63 tahun, mengeluh nyeri pinggang kanan disertai penurunan berat badanPF : Pulsasi iktus kordis bergeser ke latero kaudal kiri. Pergerakan paru tidak simetris, stem fremitus paru kanan melemah, perkusi paru kanan redup, dan suara vesikuler kanan melemah. Pada perkusi
abdomen didapatkan pekak di RUQ, liver span belum dapat dinilai, nyeri ketok CVA (+/-), nyeri tekan (+) di RUQ, ballotemen ginjal (+/-)
LAB : anemia, trombositosis, leukositosis, limfositopenia, azotemia, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, hiperbilirubinemia, hiperkalemia, hiperglikemia
USG : massa ginjal kanan (DD/ ABSES GINJAL KANAN), efusi pleura kanan masif, nefrolithiasis kiri uk 1.15 cm
FOTO THORAX : kardiomegali (LVH), efusi pleura kanan masifBNO : tampak batu opaq di cavum pelvis kanan-kiri
IVP : Fungsi ekskresi ginjal kanan normal, kiri menurun. Ginjal kanan membesar dengan hidronefrosis kanan (grade III), hidroureter kanan sampai distal ec. Ureterolithiasis distal kanan. Nonvisualized
ginjal-ureter kiri, suspek ureterolithiasis distal kiri
Abses Ginjal Kanan Nefrolithiasis Kiri Efusi Pleura Kanan Masif
Ureterolithiasis kanan
Hidronefrosis kanan + Leukositosis
Abses Ginjal kanan
Nefrolithiasis kiri
Ureterolithiasis kiri
anemia, azotemia, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia,
hiperkalemia
Hipoalbuminemia
Efusi Pleura
Prognosis
• Ad vitam : dubia et malam• Ad fungsionam : malam• Ad sanationam : malam