BAB II

DATA DASAR

Identitas

Nama

: Ny. SUsia

: 39 tahun

Nama suami

: Tn. TAlamat

: DS Brambang no - RT 4 RW 12

No. Telepon

: -Tahun menikah: 1996Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir: SMPPekerjaan suami: KaryawanPendidikan suami: SMARiwayat Haid :

Menarche : 16 tahun

Siklus haid: 28 hari

Lama haid:7 hari

Riwayat Kehamilan Sekarang

Hari pertama haid terakhir

: 20-03-2015Siklus haid

: teratur per 28 hari

Taksiran waktu persalinan

: 27-12-2015Perdarahan pervaginam

: +, flek

Keputihan

: - Mual dan muntah

: mual(+), muntah(-) sejak 1 bulan yang laluMasalah/kelainan pada kehamilan ini: -Pemakaian obat dan jamu-jamuan: -

Keluhan lainnya: nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang lalu, nyeri perut bagian bawah dan demam sejak satu hari yang lalu disertai menggigilRiwayat Kontrasepsi

Riwayat kontrasepsi terdahulu: pil KB, suntik KB pertiga bulan tetapi pasien tidak ingat sejak kapan dan sampai kapanRiwayat kontrasepsi terakhir: IUD sejak 2013 tetapi saat dicek di klinik IUD nya tidak ada lagi dan pasien lupa waktunyaRiwayat ObstetriJumlah kehamilan, persalinan, aborsi: G5P3A1Jumlah persalinan cukup bulan: 3Jumlah persalinan prematur

: -

I: 18 tahun / Laki Laki/ Bidan/ Spontan/ Aterm/2800g/ SehatII: kuret e.c abortus usia kehamilan 8 mingguIII: 12 tahun/ Perempuan/ Rumah Sakit / Dokter/ Spontan/ Aterm/ 3500g/ Sehat

IV: 5 tahun/ Laki-laki/ Rumah Sakit / Dokter/ Spontan/ Aterm/ 3400g/ Sehat

V: Hamil iniPerdarahan pada kehamilan, persalinan, dan nifas terdahulu: -Riwayat hipertensi (sebelum/saat/sesudah kehamilan): -

Riwayat berat bayi 4000g: -

Riwayat kehamilan sungsang: -

Riwayat kehamilan ganda: -

Riwayat pertumbuhan janin terhambat: -

Riwayat penyakit dan kematian perinatal, neonatal, dan kematian janin: -

Adanya masalah lain selama kehamilan, persalinan, nifas terdahulu: -

Durasi menyusui eksklusif: 6 bulanRiwayat Medis LainnyaPenyakit jantung

: -

Hipertensi

: -

Diabetes melitus

: +, 2014, terapi tidak teraturPenyakit hati (hepatitis): -

Infeksi menular seksual: -

Lainnya

: -

Alergi obat/makanan

: -

Riwayat operasi

: -

Obat yang rutin dikonsumsi: -

Status imunisasi tetanus: -

Riwayat transfusi darah: -

Riwayat penyakit keluarga: -

Riwayat kecelakaan (trauma): -Riwayat Sosial EkonomiUsia ibu saat pertama menikah: 19 tahunStatus perkawinan

: menikah

Kebiasaan makan minum: makan 3x per hari dan minum 6 gelas perhariKebiasaan merokok dan alkohol: -

Riwayat Penyakit Sekarang:Alloanamnesis dengan penderita tanggal 17 April 2015

Pukul 12.45:00 WIB di Ruang Melati

Keluhan Utama : DemamKeluhan Tambahan: Menggigil, mual, nyeri ulu hati, flek dari kemaluanPasien wanita 39 tahun datang ke Institut Gawat Darurat RS Bhangkara Kota Semarang dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk RS disertai dengan menggigil. Sejak satu bulan yang lalu pasien merasakan mual, selera makan menurun dan nyeri ulu hati tanpa disertai muntah. Pasien mengatakan sejak menstruasi satu bulan yang lalu, 20 Maret 2015, belum berhenti sampai dilakukan pemeriksaan hari ini. Darah yang keluar hanya bercak-bercak kecoklatan disertai lendir yang keluar setelah BAK, bau (+), nyeri (-). Untuk keluhan perdarahan ini pasien sudah berobat ke klinik tetapi tidak diberi obat dan pasien juga kontrol untuk IUD yang sudah dipasang 2 tahun yang lalu dan dinyatakan tidak ada lagi. Pasien melakukan tes kehamilan, dinyatakan (+). Bidan di klinik menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan ke dokter hari Jumat, tapi pasien tidak tahan dengan keluhan demamnya sehingga pasien datang ke IGD RS Bhangkara. Riwayat jatuh(-), riwayat minum jamu-jamuan atau obat-obatan (-), riwayat pijet (-).Riwayat BAB dan BAK dalam batas normal.

Pemeriksaan FisikTanggal: 17 April 2015

Jam: 13:00

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum: Compos Mentis, GCS 15, Tampak sakit sedangTanda vital

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 96 x/menit

Frekuensi napas: 24 x/menit

Suhu tubuh

: 37.80 C

Data antropometri

: BB = 70 kg, TB = 155 cmPemeriksaan SistemKepala

: Normocephal, rambut hitam tersebar merata dan tidak mudah dicabut

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, reflex cahaya (+/+)Telinga: Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-)

Hidung: Bentuk normal, mukosa hidung merah muda, sekret (-/-)

Mulut dan Tenggorok :

Bibir: tidak sianosis

Lidah : tidak kotor

Uvula : di tengah Faring : tidak hiperemis

Tonsil: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemisLeher

: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba, trakea di tengah

KGB: Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila,inguinal tidak teraba membesar.Payudara: - Simetris kanan dan kiri, areola mammae tidak ada retraksi,

Tak tampak hiperpigmentasi pada areola mammae,

Tidak teraba massa, tanda radang (-/-), nyeri tekan (-/-)

KGB: Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila,inguinal tidak teraba membesar.Payudara: - Simetris kanan dan kiri, areola mammae tidak ada retraksi, Tak tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, Tidak teraba massa, tanda radang (-/-), nyeri tekan (-/-)Toraks

:

Paru-paru

I : Simetris pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)

P : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri

P : Sonor, batas paru hepar ICS IV MCL dekstra

A : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat angkat (+), thrill (-)

P : Batas jantung kanan : ICS V PSL Dekstra

Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra

A : Bunyi jantung I, II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen:

I : Datar

A : Bising usus (+) 8x/menit

P : Timpani pada keempat kuadran abdomen

P : Supel, nyeri tekan (+) pada kuadran bawah, hepar; lien dan ginjal tidak teraba membesar

Anus dan genitalia: dalam batas normalEkstremitas dan tulang belakang:

Ekstremitas: superior inferiorSianosis

- / - - / -

Akral dingin

- / -

- / -

Capillary refill

< 2