Abortus Berulang Email

7/29/2019 Abortus Berulang Email

1/38

1

ABORTUS BERULANG

RECURRENT PREGNANCY LOSS (RPL)

1. PENDAHULUANAbortus masih merupakan masalah besar di Indonesia dilihat dari segi

epdemiologis, morbiditas, mortalitas, dan prognosisnya. Kehamilan dengan

riwayat abortus berulang sebenarnya dapat dicegah dan diselamatkan sehingga

tidak sampai terjadi abortus. Ketidakjelasan patologis akibat ketidakpastian

etiologi yang direfleksikan pada belum adanya perlakuan yang mampu

mendeteksi sedini mungkin dan mencegah kejadian abortus merupakan salah satu

sebab ketidakberhasilan penanggulangan penyakit ini.1

Di Indonesia abortus merupakan berakhirnya kehamilan sebelum 20 minggu

kehamilan atau berat janin di bawah 500 gram. Definisi ini berbeda dengan

hukum di negara lain misalnya Inggris, abortus adalah kehilangan janin sebelum

usia 24 minggu kehamilan. Diagnosis dini umumnya memeriksa HCG dikenal

dengan istilah kehamilan biokimiawi, selanjutnya ultrasonografi (USG) berperan

dalam mendiagnosis kehamilan. USG dapat memperlihatkan katung kehamilan

yang kosong (bligthed ovum), kehamilan dapat terhenti tetapi janin tidak keluar

dan mengalami maserasi membentuk massa yang dinamakan fetus kompresus dan

fetus papiraseus (missed abortion). Umumnya abortus terjadi spontan dan 80%

abortus terjadi sebelum kehamilan 12 minggu, sebagian dari etiologinya adalah

kelainan bawaan. Seperempat wanita hamil pernah mengalami abortus.

Dilaporkan sekitar 1% pada kejadian abortus terjadi abortus berulang.1

2. DEFINISIAbortus didefenisikan sebagai terminasi kehamilan sebelum usia 20 minggu

atau dimana berat fetus


2/38

2

namun beberapa jurnal lainnya membedakan istilah tersebut yaitu untuk abortus

habitualis berlangsung 3 kali abortus berturut-turut.1,2,3

Wanita yang mengalami keguguran dua kali atau lebih berturut-turut harus

dievaluasi tentang faktor penyebabnya. Banyak hal yang dapat menjadi penyebab

dan dapat dibagi menjadi faktor genetik, anatomi, endokrin, sistem imun, sistem

pembekuan, dan lingkungan. Namun dalam beberapa kasus penyebabnya tidak

dapat ditemukan.2,4

Resiko untuk mengalami keguguran pada kehamilan selanjutnya adalah

30% setelah 2 kali keguguran dan 33% setelah 3 kali keguguran tanpa riwayat

melahirkan anak yang hidup. Wanita yang mengalami peristiwa tersebut

umumnya tidak mengalami kesulitan untuk hamil, tetapi kehamilannya tidak

dapat berlangsung terus dan terhenti sebelum waktunya, biasanya pada trimester

pertama tetapi kadangkala pada trimester yang lebih tua. Hal ini menunjukkan

perlunya evaluasi setelah 2 kali keguguran tanpa riwayat anak hidup.4,5

3. EPIDEMIOLOGIKebanyakan studi menunjukkan angka keguguran spontan sebanyak 10% -

15%. Namun angka keguguran pada awal kehamilan sebenarnya mendekati 50%

karena tingginya kehamilan yang tidak diketahui dalam 2-4 minggu setelah

pembuahan. Sebagian besar abortus terjadi karena kegagalan pembentukan gamet

(misalnya disfungsi sperma atau oosit). Studi oleh Wilcox, dkk pada tahun 1988,

221 perempuan diamati selama total 707 siklus menstruasi. Sebanyak 198

kehamilan didapatkan. Dari jumlah tersebut 43 kasus (22%) yang mengalami

keguguran sebelum onset menstruasi, dan lainnya 20 kasus (10%) secara klinis

diketahui mengalami abortus. Kejadian untuk abortus spontan meningkat dengan

adanya keguguran sebelumnya. Data dari berbagai studi mengindikasikan bahwa

setelah 1 abortus spontan, risiko abortus selanjutnya adalah sekitar 15%. Namun,

jika 2 abortus spontan terjadi, risiko berikutnya meningkat menjadi sekitar 30%.

Angka ini lebih tinggi bagi perempuan yang belum memiliki setidaknya 1 bayi

lahir hidup. Banyak spesialis memilih untuk menetapkan definisi abortus berulang

setelah 2 abortus berturut-turut dibandingkan 3 kali berturut-turut. Secara


3/38

3

keseluruhan prevalensi RPL didapatkan sebanyak 1% dari semua wanita usia

produktif2,5

4. KLASIFIKASI JENIS KEGUGURANTersedianya teknologi yang memungkinkan untuk mendeteksi kehamilan

seperti pemeriksaan hormon human chorionic gonadotrophin (hCG) dan alat

ultrasonografi (USG) menyebabkan penentuan jenis abortus menjadi lebih akurat

lagi berdasarkan usia kehamilannya. Para ahli menyatakan pada masa 8 minggu

pertama kehamilan dapat dikategorikan sebagai masa embrionik (embryonic),

karena pada saat itu sedang terjadi organogenesis. Sementara lewat dari usia

kehamilan 8 minggu disebut sebagai masa janin (fetus) yang ditandai dengan

pertumbuhan (growth) janin.6

Mengelompokkan jenis kegagalan kehamilan berdasarkan usia kehamilan

ini dianggap amat penting. Bukan hanya untuk lebih menyeragamkan definisi dari

kejadian abortus saja, namun juga bermanfaat untuk memikirkan kemungkinan

faktor-faktor risiko yang berperan pada masing-masing kelompok (tabel 1).6

Tabel 1. Klasifikasi kejadian keguguran berulang berdasarkan usia

kehamilan, hasil temuan ultrsonografi dan evaluasi kadar hCG6

Jenis kegalalan Usia kehamilan

(minggu)

aktivitas

denyut

jantung

Temuan

ultrasonografi

Kadar beta hCG

Preembrionik < 6 Tidak

pernah

Kehamilan tak

terindentifikasi

Rendah kemudian

menurun

Kegagalan

kehamilan dini

6-8 Tidak

pernah

Kantung kehamilan

yang kosong atau

kantung kehamilan

dengan struktur yang

minimal tanpa aktivitas

denyut janin

Awalnya meningkat

kemudian menurun

Kegagalan

kehamilan

lanjut

8- 20 Hilang Meningkat kenudian

menetap atau turun

Saat ini banyak sekali jenis-jenis pemeriksaan untuk mencari penyebab

abortus yang dipertanyakan efektivitasnya. Oleh karena itu, butuh pola investigasi

yang lebih spesifik dengan mempertimbangkan jenis abortus (tabel 2).6


4/38

4

Tabel 2. Kejadian abortus berulang berdasarkan usia kehamilan dikaitkan

dengan kemungkinan penyebab dan investigasi.6

Jenis keguguran Kondisi yang muungkin berhubungan Investigasi

Keguguran preembrionik Kelainan kromosomKel;ainan hormon

Kelainan endometriumKelainan imunologi

Pemeriksaan kromosomPemeriksaan hormon

Pengambilan sampel endometirumACA dan LA

Keguguran janin Antiphospolipid Syndrome

Trombofilia

ACA dan LA

Pemeriksaan hemostatis danskrining untuk trombofilia

Keguguran trimester

kedua

Kelaianan anatomiKelemahan serviks

Histeroskopi, USGUSG

ACA: Anti Cardiolipin Antibodi

LA : Lupus Anticoagulant

Berdasarkan urutan kejadiannya, kejadian keguguran dapat dibagi menjadi:6

1. Kejadian keguguran primer dimana terjadi keguguran sebanyak 2 kali

atau lebih secara berturut-turut.

2. Kejadian keguguran sekunder, di mana terdapat kejadian di mana

terdapat kejadian keguguran sebanyak 2 kali atau lebih secara berturut-

turut, setelah sebelumnya terdapat kehamilan yang berlangsung lebih

dari usia kehamilan 20 minggu (yang dapat berakhir dengan kelahiran

hidup atau mati).

3. Kejadian keguguran tersier, di mana terdapat kejadian keguguran

sebelumnya yang diikuti dengan kehamilan yang berlangsung lebih dari

usia kehamilan 20 minggu dan selanjutnya diikuti lagi dengan kejadian

keguguran sebanyak 2 kali atau lebih secara berturut-turut.

Pembagian berdasarkan urutan kejadian keguguran ini lebih diarahkan

untuk menentukan prognosis secara menyeluruh. Penderita yang mengalamikejadian keguguran sekunder umumnya akan memiliki prognosis yang lebih baik

dibandingkan dengan penderita keguguran primer atau tersier.6

5. ETIOLOGIPenyebab dari abortus bervariasi dan terkadang kontroversial. Lebih dari

satu faktor penyebab kadang terlibat. Beberapa penyebab tersering dari abortus

berulang diklasifikasikan sebagai berikut :


5/38

5

Gambar 1.Etiologi Abortus Berulang 8

5 .1Genetik

Kelainan kromosom terdapat pada lebih dari setengah abortus berulang

dimana umumnya keguguran terjadi pada trimester pertama1,2,4

a. Aneuploid

Abnormalitas kromosom yang paling sering adalah memiliki terlalu sedikit

atau terlalu banyak kromosom. Sekitar 50-60% abortus spontan dini disertai

dengan kelainan kromosom pada konseptus. Jassob dan Hassold melaporkan

bahwa sekitar 95% dari kelainan kromosom disebabkan oleh kesalahan

gametosgenesis ibu dan 5% dari ayah. Hal ini disebut aneuploid. Aneuploid selalu

dihubungkan dengan kelainan fisik atau mental. Memiliki satu kromosom ekstra

disebut trisomi dan kehilangan satu kromosom disebut monosomi. Jika kromosom

yang berlebih atau hilang adalah autosom (kromosom 1 sampai 22), embrio dapat

mengalami kesulitan implantasi atau perkembangannya terhenti segera setelah

implantasi sehingga dapat mengalami abortus spontan. Jika aneuploidi melibatkan

kromosom 13, 16, 18, 21, 22, X atau Y, embrio dapat berimplantasi dan lahir

aterm. Sindrom down (trisomi 21) adalah adanya tiga kopi kromosom 21.

Sindroma Patau adalah memiliki tiga kopi kromosom 13. Sindroma Edward


6/38

6

(trisomi 18) memiliki tiga kopi kromosom 18. Aneuploidi yang sering terlihat

antara lain sindrom Klinefelter dan sindrom Turner. Sindrom Klinefelter adalah

adanya kromosom sex ekstra (47, XXY), sedangkan sindrom Turner adalah

hilangnya satu kromosom sex (45XX). Embrio dengan sindrom klinefelter dan

turner dapat mengalami aborsi spontan.1,2,9

b. Kelainan Struktur Kromosom

Terdapat dua tipe kelainan struktural kromosom, Robertsonian dan translasi

resiprokal. Translokasi timbul ketika bagian-bagian kromosom tersambung

dengan kromosom yang salah.

Translokasi Robertsonian

Translokasi Robertsonian adalah bergabungnya kromosom 13, 14, 15, 21,

atau 22. Orang dengan translokasi Robertsonian adalah normal karena mereka

memiliki jumlah material gen yang sesuai. Namun sel sperma dan sel telur dari

individu dengan Robertsonian dapat memiliki materi genetik yang sesuai

(balance) atau memiliki jumlah yang tidak sesuai (unbalance). Jika sel sperma

atau sel telur yang memiliki materi genetik tidak sesuai dibuahi maka hasilnya

adalah embrio memiliki terlalu banyak kopi atau bagian dari satu kromosom dan

terlalu sedikit dari yang lain. Hal ini dapat berakibat terlalu banyak atau terlalu

sedikit gen normal pada sebuah kromosom. Keadaan yang tidak seimbang pada

embrio dapat berujung pada keguguran atau lahirnya bayi hidup dengan kelainan

medis yang berat.9,10


7/38

7

Gambar 2 : Translokasi Robertsonian 10

Abnormalitas kromosom struktural ditemukan pada 3% abortus yang

abnormal secara sitogenetik. Abnormalitas ini paling banyak diwariskan oleh ibu.

Kelainan kromosom yang ditemukan pada pria membuat rendahnya konsentrasi

sperma dan infertilitas sehingga mengurangi angka kehamilan dan keguguran.2,9,10

Translasi Resiprokal

Translasi Resiprokal adalah pertukaran material kromosom antara

kromosom yang berlainan. Jika pertukaran ini merusak gen, maka orang ini akan

memiliki penyakit genetik. Bagaimanapun jika jumlah materi genetik yang ada

sama dengan individu normal, maka orang tersebut berada dalam keadaan

seimbang dan normal. Namun sperma atau sel telur dari individu ini dapat

membawa kromosom yang mengalami translasi resiprokal dan dalam resiko

menghasilkan embrio dengan jumlah materi genetik yang tidak seimbang. Seperti

translokasi resiprokal Robertsonian pasangan ini mengalami peningkatan resiko

terhadap abortus berulang atau melahirkan anak dengan kelainan genetik.9,10

5 .2Kelainan Anatomi

Kelainan anatomi uterus dapat mempredisposisi wanita untuk mengalami

masalah reproduksi, termasuk keguguran pada trimester awal dan kedua, kelahiran


8/38

8

prematur dan abnormalitas presentasi fetus. Insidens anomali uterus diperkirakan

1 per 200-600 wanita, tergantung metode yang digunakkan untuk diagnosis.

Bagaimanapun abnormalitas uteri terdapat hampir 27% pada wanita dengan

riwayat keguguran.1,11,12

a. Defek uterus kongenital

Malformasi kongenital uterus paling umum yang telah dikaitkan dengan

abortus berulang adalah adanya uterus berseptum. Anomali ini terjadi pada awal

kehidupan janin karena tidak lengkapnya reabsorpsi septum di mana dua tanduk

uterus menyatu selama perkembangan.Secara embriologis uterus dan tuba fallopi

disebut sistem Mullerian, mulai keluar sebagai dua struktur berbentuk tanduk

yang terpisah dekat ginjal dan bermigrasi turun ke panggul janin dimana mereka

kemudian bergabung. Daerah dimana mereka bergabung adalah septum yang

terbuat dari jaringan fibrosa yang membentang dari bagian atas uterus hingga

sepertiga atas vagina. Jadi awalnya setelah terjadi fusi mullerian, terdapat septum

besar di semua janin perempuan. Tetapi pada beberapa wanita reabsorpsi septum

ini tidak lengkap dan pada sebagian besar kasus sudah terdapat selaput fibrosa

membentang satu sentimeter atau lebih ke dalam rongga intrauterin. Anomali ini

disebut septa uterus yang berbeda dari uterus bikornu sejati (bertanduk dua) yang

terjadi ketika ada fusi mullerian tidak lengkap. Uterus bikornu sejati biasanya

tidak berkaitan dengan keguguran, namun dikaitkan dengan kelahiran preterm

sementara uterus bersepta tidak terkait dengan kelahiran preterm, tetapi terkait

dengan keguguran dan pada beberapa kasus infertilitas. Implantasi dapat

mengalami kesulitan yang kemudian mengarah kepada infertilitas atau keguguran

yang terjadi akibat tidak adanya suplai darah ke septum ini.1,11

Kelainan rahim bawaan lain yang terkait dengan abortus berulang dan

mungkin infertilitas adalah rahim berbentuk abnormal yang disebabkan oleh janin

wanita yang terpapar Diethylstilbesterol atau DES, estrogen sintetis yang

dikonsumsi untuk mencegah kelahiran prematur antara 1938 dan 1971. DES

mungkin menyebabkan uterus berbentuk huruf T pada wanita yang ibunya

mengkonsumsi obat ini selama kehamilan. Perempuan yang terkena DES dalam


9/38

9

rahim cenderung memiliki uterus yang lebih kecil (hypoplastic) dari normal. DES

juga dikaitkan dengan kankerserviks. Obat ini ditarik dari pasar pada tahun 1973

dan tidak lagi diresepkan. 11,12

Defek uterus secara anatomis termasuk uterus yang berseptum, unikornu,

bikornu, dan didelphik. Jumlah keguguran yang tinggi terdapat pada uterus

bikornu (47%) dibandingkan dengan uterus unikornu (17%), namun keduanya

sering dikaitkan dengan keguguran pada trimester dua dan persalinan preterm.

Wanita dengan uterus unikornu dan didelphik memiliki resiko tinggi untuk

kelahiran abnormal, sementara wanita dengan uterus berseptum memiliki 26%

resiko untuk mengalami keguguran.2

Gambar 4. A. Uterus duplex unicollis. B. Uterus duplex dengan double vagina. C. Uterus didelphys. D.

Uterus berseptum dengan single vagina. E. Uterus subseptus. F. Uterus arcuatus. G. Uterus unicornis

dengan rudimentary contralateral hemiuterus.11


10/38

10

b. Anomali Yang Didapat

Kelainan anatomi yang didapatberkaitan dengan abortus berulang adalah

lesi yang sudah muncul sejak lahir. Kelainan ini melibatkan lesi yang

meningkatkan atau mengurangi konfigurasi intra-uterin. Lesi ini termasuk:

- Adhesi Intrauterin

Trauma intra uterin akibat kuretase yang berlebihan atau endometritis

postabortus adalah penyebab tersering untuk terjadinya perlekatan.

Sinekiaintrauterin atau sindrom Asherman adalah defek uterus didapat yang telah

dikaitkan dengan RPL. Keparahan pelekatan dapat berkisar dari minimal hingga

ablasi komplit rongga endometrium. Pelekatan ini dianggap mengurangi volume

rongga rahim, dan mungkin mengganggu plasentasi normal sehingga

mengakibatkan keguguran.Reproduksi wanita dengan sindrom Asherman

umumnya buruk. Tanpa terapi sekitar 40 % kehamilan pada wanita ini berakhir

dengan aborsi spontan dan lainnya 23 % mengakibatkan kelahiran preterm.13,14

- Abnormalitas Kavum Uteri

Kelainan rongga intrauterin, seperti leiomioma dan polip dapat

berkontribusi untuk terjadinya abortus. Mioma adalah tumor jinak yang paling

umum pada wanita usia reproduksi, mempengaruhi 20-50% dari populasi

ini.Dikelompokkan berdasarkan lokasi anatomi dalam rahim dan dapat

digambarkan sebagai subserosa, intramural, dan submukosa. Fibroid dianggap

subserosa jika berada di bawah serosa dan jika kurang dari 50% dari tumor

ditemukan menonjol keluar dari permukaan serosa. Jika kurang dari 50%

menonjol dan jika fibroid terletak di myometrium dianggap intramural. Fibroid

submukosamenonjol ke dalam rongga rahim dan terletak berdekatan dengan

endometrium.14

Terdapat beberapa hipotesis mengenai bagaimana fibroid mungkin

berkaitan dengan RPL. Tergantung pada ukuran fibroid dan lokasi, mungkin dapat


11/38

11

merusak sebagian atau mengubah kontur rongga intrauterin. Juga memberikan

vaskularisasi endometrium yang buruk untuk implantasi atau perkembangan

plasenta. Fibroid dan polip uteri mungkin menyebabkan endometritis subakut dan

oleh karena itu merusak migrasi sperma, sel telur, atau embrio. Sampai sekarang

diyakini bahwa hanya leiomiomasubmukosa yang harus dilakukan pembedahan

untuk upaya kehamilan. Namun, beberapa penelitian terbaru yang menyelidiki

tingkat implantasi pada wanita yang menjalani fertilisasi in vitro jelas telah

menunjukkan penurunan implantasi dengan adanya miomaintramural dalam

kisaran 30 mm.14

Dalam sebuah studi retrospektif, Li dkk menyimpulkan bahwa fibroid uterus

berkaitan dengan keguguran dengan menentukan bahwa wanita dengan fibroid

memiliki tingkat keguguran 60%, yang setelah miomektomi berkurang hingga

24%. Demikian pula dalam studi retrospektif lain, Marchionni dkkmengevaluasi

72 pasien dengan infertilitas dan mioma intramural dan subserosal yang menjalani

miomektomi. Mayoritas subyek memiliki satu hingga lima mioma, ukuran

berkisar dari 3 sampai 8 cm. Perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan

antara konsepsi sebelum operasi dan paskaoperasi tingkat (28% dibanding 70%),

tingkat kelahiran hidup (30% dibanding 75%) dan tingkat keguguran (69% versus

25%). Para penulis berkomentar bahwa miomektomi meningkatkan kemampuan

reproduksi dalam penelitian ini, terutama jika mioma tunggal telah dihilangkan

dan ukuran mioma maupun lokasi adalah faktor penting yang mengganggu

kehamilan.14

- Inkompetensi Serviks

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat obstetri dari adanya keguguran

berulang pada trimester kedua atau ketiga awal, setelah terjadinya dilatasi serviks

yang tanpa rasa nyeri, prolaps, atau ruptur dari membran mengakibatkan

ketidakmampuan servik uterus untuk mempertahankan kehamilan dan ekspulsi

dari fetus hidup dengan aktivitas uterus yang minimal. Dengan tidak adanya

keguguran berulang, insufisiensi serviks sering digunakan sebagai diagnosis kerja


12/38

12

berdasarkan kejadian tunggal dimana memiliki karakteristik yang sama setelah

mengecualikan kausa lain yang mungkin. Tanpa adanya keguguran pada trimester

kedua atau ketiga, tidak dibenarkan untuk menggunakan istilah insufisiensi

serviks jika hanya dihubungkan dengan serviks yang pendek atau pernah

mengalami trauma.Inkompetensi servikssering menyebabkan keguguran pada

triwulan kedua. Mungkin terkait dengan kelainan bawaan seperti serviks yang

berseptum atau bikornu. Lebih jarang mungkin sebagai akibat paparan terhadap

DES. Namun kebanyakan merupakan kasus yang terjadi sebagai akibat dari

trauma misalnya akibat operasi.1, 14,15

Gambar 5.Inkompetensi Serviks11

5 .3Kausa Infeksi

Infeksi saluran reproduksi oleh bakteri virus, parasit, zoonosis, dan jamur

telah dikaitkan dengan terjadinya abortus tapi tidak ada bukti kuat yang

mendukung bahwa infeksi yang menjadi penyebab abortus berulang. Mikoplasma,

Ureaplasma, Klamidia, dan Streptococcus grup B telah diteliti secara ekstensif.

Hanya sekitar 0,5% - 5% kasus infeksi berhubungan dengan kejadian RPL.

Bakterial vaginosis juga telah dikaitkan dengan abortus setelah 12 minggu


13/38

13

kehamilan. Namun, studi prospektif yang melibatkan 70 pasien dengan abortus

berulang tidak menemukan korelasi antara infeksi saat ini atau yang lalu dengan

salah satu bakteri ini. Pada penelitian lain juga memang tidak menjukkan kejadian

RPL pada kehamilan trimester pertama, tetapi lebih signifikan menunjukkan

sebagai faktor resiko abortus pada trimester kedua. 12,16

Infeksi primer oleh toxoplasma gondii pada ibu fase awal kehamilan atau

ibu yang sedang terinfeksi toxoplasma menjadi hamil dapat mengalami abortus

spontan. Apabila pada kehamilan tua maka terjadi kelainan kongenital berat.

Menurut Gangneus dkk, setelah terinfeksi ibu mempunyai kekebalan sehingga

kejadian abortus berulang tidak dihubungkan dengan infeksi Toxoplasma gondii.

Royal Collage of obstetric and gynecology tidak menyarankan untuk melakukan

penapisan infeksi toxoplasma pada abortus berulang.2

Virus tertentu juga telah dikaitkan dengan abortus, termasuk virus herpes

simplex (HSV) dan sitomegalovirus, yang secara langsung dapat menginfeksi

plasenta. Virus ini mungkin terlibat dalam gangguan pertumbuhan intrauterin,

ruptur prematur membran, dan kelahiran prematur, tapi peran mereka dalam

abortus berulang masih spekulatif. Kondisi peradangan yang dikenal sebagai

endometritis yaitu adalah peradangan endometrium atau lapisanrahim juga telah

dikaitkan dengan infertilitas dan abortus berulang. Endometritis dapat disebabkan

oleh infeksi yang baru atau di masa lalu. Apakah infeksi kronis adalah penyebab

abortus berulang secara tepatnya tidak diketahui. Individu yang memiliki

kerentanan terhadap infeksi organisme mungkin menjadi faktor penentu dalam

terjadinya abortus berulang. Faktor lain yang mungkinmeliputi :16

Paparan infeksi selama awal kehamilan

Kemampuan agen menyebabkan infeksi uterus dan plasenta

Perkembangan tingkat infeksi

Keadaan imun orang yang terinfeksi

5 .4Kausa Endokrin

Ovulasi, implantasi, dan tahap awal kehamilan tergantung pada sistem

regulasi endokrin maternal yang baik. Banyak perhatian yang diberikan terhadap


14/38

14

kelainan endokrin sistemik, abnormalitas fase luteal dan hormonal setelah

pembuahan, terutama kadar progesteron pada awal kehamilan.1,17

- Diabetes Mellitus

Wanita dengan diabetes mellitus yang memiliki kontrol metabolik yang baik

kecenderungan untuk mengalami aborsi sama saja dengan wanita normal tanpa

diabetes. Tetapi pada wanita dengan diabetes yang tidak terkontrol, secara

signifikan memiliki kecenderungan untuk keguguran atau terjadinya malformasi

fetus. Jumlah aborsi spontan meningkat 2-3 kali lipat pada wanita ini

dibandingkan dengan populasi secara umum. satu masalah yang paling penting

dari ibu dengan diabetes adalah ketoasidosis, dimana terdapat peningkatan

keasaman pada darah ibu. Kematian fetus meningkat sampai 50% dari kelainan

ini. Skrining untuk diabetes yang tidak terlihat pada wanita yang tidak mengalami

gejala tidak diperlukan. Kecuali jika pasien datang dengan meningkatnya GDS

atau memperlihatkan tanda lain dari DM atau adanya keguguran yang tidak dapat

dijelaskan pada trimester kedua.2,17,18

- Hipotiroid

Hipotiroid pada ibu dapat meningkatkan resiko pada kehamilan. Hipotiroid

yang tidak diobati berkaitan dengan resiko preeklampsia, bblr, abrupsi plasenta,

keguguran dan mortalitas perinatal. Baru-baru ini Idris dkk menemukan bahwa

hipotiroid (yang ditandakan oleh meningkatnya TSH serum) meningkatkan

jumlah persalinan dengan seksio sesarea. Peningkatan serum TSH pada trimester

kedua juga berhubungan dengan peningkatan jumlah kematian janin setelah 16

minggu usia kehamilan.20

- Level Progesteron Yang Rendah

Progesteron adalah faktor penting yang bertanggung jawab untuk

differensiasi endometriumyang berploriferasi menuju fase sekretori, memberikan

kesiapan bagi endometrium untuk implantasi. Level progesteron yang rendah

telah diasumsikan berhubungan dengan kejadian abortus. Dukungan korpus


15/38

15

luteum sangat berfungsi penting sampai paling tidak umur kehamilan7 minggu,

pada waktu dimana trofoblast plasenta memiliki kemampuan steroidgenik yang

mampu mendukung kelangsungan kehamilan. Pada pasien yang korpus luteumnya

hilang sebelum kehamilan 7 minggu, dapat berakibat abortus. Jika progesteron

diberikan pada pasien ini maka kehamilan kemungkinan dapat dipertahankan.

Penelitian terakhir dengan RU486 (sebuah antiprogestin) telah menunjukkan

bahwa perlakuan ini dapat secara efektif menghentikan kehamilan sampai 56 hari

dari menstruasi periode terakhir.2,17

- Defek Fase Luteal

Fase luteal normal dicirikan oleh produksi hormon yang memadai oleh

korpus luteum dan respon yang adekuat dari endometrium terhadap hormon ini.

Teori untuk defek fase luteal meliputi perkembangan folikular yang terganggu,

penurunan produksi progesteron oleh korpus luteum, dan disfungsiendometrium

dalam menanggapi progesteron yang terbentuk. Abortus berulang telah lama

dikaitkan dengan defek fase luteal. Pada tahun 1977, Horta et al menunjukkan

bahwa tingkat progesteron serumpada fase luteal serial dalam siklus nonkonsepsi

lebih rendah di antara wanita dengan riwayatkeguguran spontan tiga kali atau

lebihbila dibandingkan dengan kontrol yaitu ibu tidak hamil yang sehat.Metode

yang digunakan untuk mendiagnosis defekfaseluteal antara lain pengukuran suhu

basal, evaluasi konsentrasi progesteron, dan pemeriksaan histologi dari biopsi

endometrium.2,17,19

Kriteria standar dalam diagnosis LPD adalah karakteristik histologis dari

biopsi endometrium pada fase luteal yang dua hari lebih lambat daripada normal.

Walaupun LPD dilaporkan pada 23-60% wanita dengan abortus berulang, namun

sebanyak 31% wanita fertil normal memiliki LPD menurut hasil biopsi

endometrium serial. Bagaimanapun karena belum terdapat metode yang baik

dalam mendiagnosis kelainan ini maka terjadi kontroversi pada defenisi maupun

diagnosisnya sendiri. Banyak bias dalam penelitian yang terjadi karena seringnya


16/38

16

menggunakan periode menstruasi yang berikutnya sebagai patokan kapan wanita

tersebut akan berovulasi, dengan mengasumsikan siklus normal 28 hari.2

Melalui salah satu studi prospektif, biopsi endometrium dilakukan pada

wanita dengan 3 atau lebih abortus yang berturut-turut. Ahli patologi mengambil

sampel biopsi dengan dasar pengukuran LH untuk memfokuskan waktu ovulasi.

LPD dipercaya sebagai 17%penyebab dari abortus berulang. Peneliti kemudian

menguji level progesteron pada fase luteal, dan menemukan bahwa kadarnya

normal pada wanita dengan LPD. Sehingga defisiensi fase luteal lebih cenderung

sebagai akibat respon abnormal endometrium terhadap progesteron dibanding

sebagai akibat rendahnya produksi progesteron oleh korpus luteum. Temuan ini

digabung dengan studi lain menunjukkan bahwa 50% wanita yang secara

histologis memiliki LPD memiliki kadar progesteron normal.2

Hanya satu percobaan acak yang menunjukkan adanya manfaat pemberian

progesteron pada LPD sementara yang lain tidak memberikan hasil yang

signifikan. Jadi walaupun diketahui bahwa kegagalan postimplantasi berkaitan

dengan rendahnya kadar progesteron, tidak ada bukti bahwa pemberian suplemen

progesteron dapat bermanfaat untuk mengembalikan keadaan hormonal.2

- Sindroma Ovarium Polikistik

Diperkirakan yang 40 % kehamilan pada wanita dengan PCOS akan

berakhir pada keguguran. PCOS adalah gangguan yang kompleks yang

melibatkan interaksi antara pankreas, hipotalamus / pituitary, indung telur, hati,

dan jaringan adiposa. Perempuan dengan PCOS umumnya memperlihatkan

menstruasi yang tidak teratur, obesitas, bukti laboratorium dari peningkatan

androgen, peningkatan kadar LH, resistensi insulin, dan hyperinsulinemia. Tidak

semua wanita dengan PCOS menampilkan semua kelainan inidan fenotip

gangguan ini merupakan hasil dari kombinasi bermacam etiologi dan kelainan.

Menariknya, wanita dengan PCOS memiliki prevalensi autoimmunitas tiroid tiga

kali lipat lebih tinggi bila dibandingkan dengan kelompok kontrol.18


17/38

17

5 .5Faktor Imunologi

Yetman dan Kutteh melaporkan bahwa sekitar 15% dari 1000 wanita

dengan abortus berulang memiliki faktor autoimun. Terdapat dua patofisiologi

primer yang menjelaskan kejadian tersebut yaitu teori autoimun (imunitas yang

menyerang diri sendiri) dan teori alloimun (imunitas yang menyerang pihak

lain).17

a. Faktor autoimunAbortus lebih sering terjadi pada wanita dengan SLE. Kebanyakan dari

wanita tersebut memiliki antibodi antifosfolipid yang merupakan kelompok

autoantibodi yang mengikat fosfolipid muatan negatif, phospholipids-binding

proteins, atau kombinasi keduanya. Antibodi tersebut dapat juga ditemukan pada

wanita tanpa lupus. Memang pada lebih dari 5% wanita dengan kehamilan

normal, lupus antikoagulan (LAC), dan antibodi antikardiolipin (ACA)

berhubungan dengan gangguan kehamilan berat. Dibandingkan dengan kejadian

abortus, LAC, dan ACA lebih banyak dihubungkan dengan kematian fetus setelah

pertengahan trimester kehamilan. Oleh sebab itu, kematian fetus merupakan salahsatu kriteria diagnosis sindrom antifosfolipid. Wanita yang memiliki riwayat

abortus dan kadar antibodi yang tinggi mungkin berpotensi mengalami abortus

berulang sekitar 70%. 16

- Sindrom Antibodi Antiphospholipid (APS)

Abortus berulang berkaitan dengan beberapa penyakit autoimun. Salah satu

dari penyakit itu adalah sindrom antibodi antiphospholipid (APS), juga dikenal

sebagai sindrom lupus antikoagulan dan sindrom Hugh. Kelainan ini dicirikan

oleh adanya antibodi APL, yang mana sering berhubungan dengan keguguran

pada masa preembrionik (


18/38

18

Diagnosis APS membutuhkan adanya paling tidak satu kriteria klinis dan paling

tidak satu kriteria laboratorium1

a. Kriteria klinis1

Thrombosis vaskular2

Terdapat satu atau lebih episode trombosis di arteri, vena atau

pembuluh darah kecil, di jaringan atau organ. Diagnosis trombosis

menggunakan pemeriksaan radiologi, pemeriksaan doppler atau

histopatologi.

Morbiditas kehamilan2

o 3 atau lebih keguguran yang berurutan tanpa kausa anatomis, genetik,

dan hormonal sebelum usia kehamilan 10 minggu.

o Satu atau lebih kematian kematian pada fetus yang telah memiliki

morfologi normal pada atau setelah 10 minggu umur kehamilan.

o Satu atau lebih kelahiran prematur pada neonatus dengan morfologi

normal pada atau sebelum 34 minggu kehamilan yang berkaitan dengan

preeklamsia berat atau insufisiensi plasenta berat.

b.Kriteria laboratorium2

o aCL : terdapatnya isotipe imunoglobulin G (IgG) dan / atau imunoglobulin

M (IgM) dalam titer yang tiggi atau sedang pada 2 atau lebih waktu, yang

berjarak 6 minggu atau lebih.

o Koagulasi phospholipid dependent yang memanjang pada tes skrining

o Kegagalan untuk memperbaiki hasil tes yang memanjang dengan

mencampur plasma sampel dengan platelet yang normal.

o Pemendekan atau perbaikan hasil skrining yang memanjang dengan

menambahkan banyak phospolipid.

o Ekslusi dari faktor penyebab koagulopati yang lain (mis: inhibitor faktor

VIII) dan penggunaan heparin.

Antibodi ini dapat ditunjukkan dengan enzym linked immunosorbent assay

(ELISA) atau jika pada tes koagulasi untuk LAC positif. Pasien dengan kombinasi

titer APLA yang tinggi dan isotipe IgG memiliki prognosis yang lebih buruk

dibandingkan dengan mereka yang kombinasi APLA rendah dan titer isotipe IgM.


19/38

19

Namun jenis APLA (aCL, LAC, atau anti-beta-2 glikoprotein I) tidak

mempengaruhi prognosis.APLAs ditemukan pada kurang dari 2% wanita hamil

yang sehat, pada kurang dari 20% dari wanita hamil dengan abortus berulang, dan

lebih dari 33% wanita dengan sistemik lupus eritematosus (SLE)2

- Sistemik Lupus Eritematosus

Sistemik lupus eritematosus (SLE) adalah penyakit yang sejauh ini

berkaitan dengam APS. Pasien dengan SLE memiliki 12-30% prevalensi antibodi

ACL, dan 15-34% antibodi LAC. SLE sebagaimana hubungannya dengan

antibodi antiphospholipid telah dikaitkan dengan meningkatnya jumlah

keguguran. Tiga faktor yang prediktif terhadap kehamilan pasien dengan lupus

eritematosus.2

Penyakit sebelum pembuahan

Onset SLE selama kehamilan

Penyakit ginjal

Kelainan obstetri dan medis yang terkait dengan APLA sebagai berikut1

o Preeklampsia

o Gangguan perkembangan janin dalam rahim

o Tidak normalnya denyut jantung janin

o Kelahiran preterm

c. Faktor AlloimunPada kehamilan normal terjadi predominasi dari Th2 (T-helper) terhadap

Th1. Th2 yang meningkatkan imunomodulator/imunosupresif terhadap jaringan

tropoblas, meningkatkan pertumbuhan plasenta , dan menghambat reaksi

sitotoksik terhadap embrio. Jika terjadi gangguan keseimbangan Th2 dengan Th1

yaitu Th1 yag meningkat dimana Th1 berperan sebagai pemacu sitokin-sitokin

proinflamasi yang selanjutnya akan berefek negatif kepada jaringan tropoblas dan

embrio itu sendiri. Peningkatan Th1 belum diketahui secara pasti namun dapat

diketahui secara luas bahwa keadaan-keadaan stres, infeksi, dan autoimunitas

dapat mengakibatkan abortus yang dicetuskan oleh sitokin Th1.1

Kehamilan yang normal memerlukan pembentukan faktor yang mencegah

rejeksi atau penolakan maternal terhadap antigen asing fetus yang diperoleh


20/38

20

secara paternal. Seorang wanita tidak akan menghasilkan faktor penghambat

serum ini jika dia memiliki HLA yang mirip dengan suaminya. Gangguan

alloimun juga menyebabkan abortus berulang seperti peningkatan Th1 yang

memacu aktivitas sel NK dan peningkatan antibodi limfositotoksik. Berbagai

terapi untuk memperbaiki gangguan ini telah disarankan untuk dilakukan

termasuk imunisasi dengan menggunakan sel paternal, third party donor

leukocytes, infus membran trofoblast dan immunoglobulin intravena. Kebanyakan

dari terapi imunologi ini membahayakan pasien sehingga tidak dianjurkan untuk

dilakukan. Salah satu terapi yang mungkin dapat dilakukan adalah terapi

immunoglobulin intravena untuk abortus berulang sekunder (wanita dengan

abortus berulang setelah memiliki anak sebelumnya).1,18

5 .6 Kelainan Hematologisa. Perubahan hematologis dan kehamilan

Banyak abortus berulang dicirikan oleh adanya defek pada plasentasi dan

mikrotrombi pada vaskularisasi plasenta. Sebagai tambahan, beberapa kelainanyang diturunkan yang merupakan predisposisi untuk timbulnya trombus pada

pembuluh darah vena dan arteri digolongkan sebagai penyebab thrombophilik

untuk abortus. Beberapa komponen jalur koagulasi dan fibrinolitik penting untuk

implantasi embrionik, implantasi trofoblas dan plasentasi.2

b. Kehamilan normal dikaitkan dengan keadaan hiperkoagulasi

Pada kehamilan normal terdapat peningkatan level prokoagulan seperti

faktor VII, VIII, X, dan fibrinogen, timbul paling cepat pada minggu 12 gestasi.

Walapun demikian trombogenitas ini tidak diimbangi oleh peningkatan

antikoagulan alami (antitrombin III, protein C dan S). Faktanya kadar protein S

menurun sebanyak 40-50% sementara antitrombin III dan protein C cenderung

konstan.2

Aktivitas fibrinolitik juga menurun, dengan peningkatan progresif level dari

plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), yang diproduksi oleh sel endotel, dan


21/38

21

plasminogen aktivator inhibitor-2 (PAI-2), diproduksi oleh trofoblas selama

kehamilan. Efek dari PAI-1 dan PAI-2 dilokalisasikan pada trofoblas invasif yang

tampaknya diregulasi oleh keseimbangan antara aktivator plasminogen dan

inaktivatornya.Aktivasi platelet dan meningkatnya produksi tromboksan

sebagaimana menurunnya sensitivitas terhadap efek antiagregasi dari prostasiklin

meningkatkan status prothrombin pada kehamilan. Vasorelaksasi dan akibat dari

stasis aliran darah vena lebih jauh memicu koagulasi.1

Urokinase plasminogen aktivator (uPA), yang aktif selama jangka waktu

implantasi, memicu produksi lokal dari plasmin, yang kemudian mengkatalisasi

penghancuran matriks ekstraselular dan memfasilitasi implantasi. uPA juga

ditemukan pada sinus-sinus vena maternal dan dengan demikian memainkan

peranan dalam mempertahankan patensi chanel ini. Reseptor uPA juga

diekspresikan pada sel trofoblast trimester pertama, bekerja untuk membatasi

deposisi fibrin pada ruang intervilli.1

c. Perubahan yang berkaitan dengan kehamilan abnormal

Fakta menarik bahwa wanita dengan riwayat abortus berulang berada dalam

status yang prokoagulan bahkan jika mereka tidak hamil.2

Gestasi yang abnormal berkaitan dengan beberapa faktor misalnya sitokin

yang dapat merubah endotel yang tromboresisten menjadi lebih thrombogenik.

Gestasi yang abnormal memiliki distribusi fibrin yang abnormal pada villi

korionik yang membuat kontak allogenik ke jaringan maternal. Sel endotel pada

daerah ini kurang baik dalam perannya pada jalur antikoagulan thrombin-

thrombomodulin, membuat daerah ini lebih cenderung untuk terbentuk bekuan

darah. Defek dari invasi trofoblas pada arteri spiralis ditemukan pada biopsi

bantalan plasenta yang dilakukan pada wanita setelah keguguran dan pada pasien

yang preeklamsia atau gangguan pertumbuhan janin dalam rahim.2

Studi besar yang dilakukan pada 116 wanita yang tidak hamil dengan

abortus berulang yang hasil tesnya negatif untuk LAC dan aCLS menunjukkan

bahwa 64% paling tidak punya 1 kelainan fibrinolisis kebanyakan pada tingginya


22/38

22

level PAI-1. Tidak ada defek yang ditemukan pada kelompok kontrol, yang terdiri

dari 90 wanita subur tanpa riwayat keguguran. Pada tahun 1994 Patrassi dkk

menemukan bahwa 67% pasien, tanpa memandang bahwa mereka memiliki aCL

positif atau tidak terdapat defek pada jalur fibrinolitik mereka.2

Beberapa bukti juga menunjukkan bahwa segera setelah abortus, defek

timbul pada berbagai variabel hemostasis. Tahun 1991 Tulppala dkk

mengungkapkan bahwa pada wanita dengan riwayat abortus berulang memiliki

produksi tromboksan yang berlebih pada kehamilan 4-6 minggu dan penurunan

produksi prostasiklin pada kehamilan 8-11 minggu, dibandingkan dengan wanita

tanpa riwayat tersebut. Pergeseran pada rasio tromboksan dan prostasiklin ini

dapat memicu vasospasme dan agregasi platelet, menyebabkan mikrotrombus dan

nekrosis plasenta. Kadar protein C dan fibrinopeptida A tampak menurun segera

sebelum keguguran timbul menunjukkan aktivasi kaskade koagulasi.2

Pada tahun 2005, sebuah review dari literatur 10 tahun yang lalu

mengungkapkan bahwa hanya 3 tipe thrombophilia yang berkaitan dengan abortus

berulang: peningkatan level homosistein, faktor V leiden atau resistansi APC dan

antibodi antipospolipid. Banyak studi menyebutkan bahwa 5-20% wanita dengan

abortus berulang memiliki hasil tes yang positif untuk antibodi antifosfolipid.

Pada penelitian kohort pada 76 wanita dengan antipospolipid antibodi, 50%

keguguran timbul pada trimester pertama dibandingkan dengan 10% pada wanita

tanpa antibodi antipospolipid.2

d. Resistensi terhadap protein C aktif (faktor V Leiden)

Faktor V adalah faktor koagulasi yang secara normal dibatasi dan

dinonaktifkan oleh protein C aktif (APC). Pasien dengan mutasi pada gen yang

mengkode produksi faktor V mengakibatkan produksi faktor 5 yang abnormal

(disebut faktor V Leiden) yang resisten terhadap inaktivasi APC, berakibat

meningkatnya produksi trombin dan status hiperkoagulasi. Gen yang bermutasi ini

diwariskan sebagai gen autosom dominan dan penyebab tersering dari


23/38

23

thrombophilia familial dengan prevalensi 3-5% dari populasi umum. Pada pasien

dengan riwayat trombosis vena rasio prevalensinya mencapai 40%. 2

Pada tahun 1995 Rai dkk mengevaluasi 120 wanita dengan riwayat abortus

berulang. Tidak ada satupun dari wanita itu memiliki riwayat trombosis, LAC,

atau antibodi aCL. Prevalensi dari resistensi APC lebih tinggi pada wanita yang

mengalami keguguran pada trimester kedua dibandingkan wanita yang mengalami

keguguran pada trimester kedua (20% vs 5.7%).Jalan terbaik untuk mendeteksi

resistensi terhadap APC adalah dengan assay koagulasi dan tes DNA untuk

mengenali adanya mutasi.2

e. Metabolisme Abnormal Dari Homosistein

Homosistein adalah asam amino yang dibentuk selama konversi metionin

menjadi sistein. Hiperhomosisteinemia dapat terjadi kongenital atau didapat,

berkaitan dengan trombosis dan penyakit pembuluh darah. Kondisi ini juga

berhubungan dengan keguguran. Dalam sebuah studi, 21% wanita dengan riwayat

peningkatan homosistein mengalami keguguran berulang. Dalam kelainan gendiwariskan dalam bentuk autosomal resesif. Sedangkan dalam bentuk yang

didapat terjadi karena adanya defesiensi asam folat. Bagi pasien ini, pemberian

asam folat membantu peningkatan level homosistein dalam beberapa hari.2

6. DIAGNOSIS6. 1. Anamnesis

Dokter harus mengevaluasi keguguran sebelumnya, khususnya yang

berkaitan dengan usia kehamilan saat konsepsus mati. Riwayat medis dan obstetri

harus mencakup pada ada tidaknya setiap gambaran yang sugestif untuk

antiphospholipid sindrom ( misalnya riwayat trombosis atau kematian janin) atau

kemungkinan malformasi uterus (misalnya, presentasi bokong). Diabetes yang

kurang terkontrol atau penyakit tiroid, obesitas, merokok, alkohol, dan konsumsi

kafein mungkin terkait dengan abortus. 22

Diagnosis inkompetensi serviks sering dibuat berdasarkan anamnesis,

dimana jika didapatkan 1 kali atau lebih riwayat abortus pada trimester kedua,


24/38

24

riwayat persalinan prematurus dini, riwayat terminasi kehamilan pervaginam pada

trimester pertama dengan dilatasi lebar pada serviks, riwayat laserasi pada serviks

akibat tindakan obstetri maupun ginekologi. Akan tetapi riwayat tersebut bukan

merupakan kriteria absolut untuk diagnosis.21

6. 2. Pemeriksaan Fisis

Evaluasi pembesaran thyroid, evaluasi terhadap mamma untuk melihat

adanya galaktorrhea, dan pemeriksaan adanya hirsutisme, dapat menunjukkan

disfungsi tiroid pada pasien atau hiperprolaktinemia. Pemeriksaan pelvis harus

mencakup evaluasi terhadap leher rahim jika pasien yang mungkin telah terpapar

DES atau memiliki riwayat operasi serviks rahim atau operasi. Uterus yang

membesar mungkin berhubungan dengan fibroid, dan ovarium yang membesar

dapat mengindikasikan sindrom ovarium polikistik.2

Pada inkompetensi serviks pemeriksaan seri oleh klinikus yang sama sangat

penting artinya. Dilatasi serviks yang lebih dari 50% tanpa adanya tanda-tanda

persalinan preterm merupakan kriteria diagnostik yang lazim digunakan. Pada

kehamilan trimester kedua, terlihat adanya kulit ketuban menonjol tanpa adanya

tanda-tanda persalinan preterm sangat mendukung adanya serviks inkompeten.22

6. 3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Tes laboratorium harus dapat dipilih berdasarkan temuan pada tiap riwayat

dan pemeriksaan pasien. Tes darah mungkin termasuk darah lengkap, antinuklear

antibodi, antibodi antikardiolipin, lupus antikoagulan, tingkatprolaktin, dan

tingkat tirotropin. Kromosom dari kedua orang tua harus dievaluasi. Evaluasi

untuk thrombophilia termasuk pengujian untuk protein C, protein C aktif, faktor V

Leiden dan mutasiprothrombin, protein S, antithrombin, dan tingkat homosistein

puasa. Biopsi endometrium berjangka waktu dapat membantu konfirmasi adanya

ovulasi atau mengevaluasi defek fase luteal. Meskipun prosedur ini kontroversial,

tetapi merupakan tes terbaikuntuk mengevaluasi kelainan endometrium. Dapat

pula diperiksa progesteron serum untuk mengevaluasi korpus luteum. Tes untuk

sitomegalovirus, Listeria dan toksoplasmosis mungkin dilakukan tetapi tidak


25/38

25

umumnya dianjurkan karena agen ini terkait dengan keguguran sporadis

dibandingabortus berulang.2,19

Lima sampai 15% wanita dengan abortus berulang memilik ititer klinis

antibodi antifosfolipid yang signifikan, jika dibandingkan dengan 2% sampai 5%

pada pasien obstetri yang tidak dipilih. Karena hasil mungkin sedikit positif

setelah infeksi, sindrom antibodi antifosfolipid harus didiagnosis hanya ketika

hasil dua tes yang berjarak 12 minggu atau lebih positif.23

b. Radiologi

Penyebab anatomi dari abortus berulang biasanya didiagnosis dengan

menggunakan ultrasonografi, histerosalpingografi (HSG) atau sonohisterografi.

Histeroskopi, laparoskopi, atau MRI juga dapat dilakukan bila diperlukan. Baru-

baru ini USG transvaginal tiga dimensi telah diperkenalkan dan dapat membuat

diagnosis yang tepat serta noninvasif dari anomali uteruskongenital.

USG transvaginal sangat berguna untuk diagnosa fibroid uteri dan polip

endometrial serta penilaian viabilitas fetus. Histerosalpingografi digunakan untuk

mengevaluasi patensi tuba juga dapat mendeteksi mioma submukosa, banyak

malformasi uterus, dan adhesi intrauterin. Penyuntikan salin pada sonohisterografi

melibatkan instilasi transservikal cairan ke dalam rahim selama pemeriksaan USG

transvaginal. Teknik ini memberikan gambaran kontur internal dari kavum uteri

juga gambaran permukaan dinding luar rahim. Ia menyediakan lebih banyak

informasi tentang kelainan uterus dibanding HSG atau USG sendiri. Teknik ini

dilakukan pada awal fase follikular siklus menstruasi setelah menstruasi

berhenti.14

c. Studi Kariotipik

Dapat dilakukan studi kariotipik pada kedua pasangan. Kerusakan struktural

kromosom pada pasangan dengan keguguran berulang didapatkan sebanyak

5,34%. Dua pertiga dari kerusakan kromosom diantaranya translokasi autosomal

termasuk translokasi robertsonian, inversi, dan kelainan kromosom sex.19


26/38

26

6. 4. Penatalaksanaan Diagnosis Aborus Berulang Menurut HIFERI

HIFERI telah menyusun langkah-langkah penatalaksanaan abortus berulang

sesuai dengan klasifikasi yang telah ditetapkan berupa keguguran preembrionik

dan embrionik berulang, keguguran janin berulang, dan keguguran trimester

kedua berulang.6

Gambar . Klasifikasi Abortus Berulang6

Keterangan:

A. Keguguran berulang adalah suatu kejadian kegagalan kehamilan untuk berlanjut di

bawah usia kehamilan 20 minggu sebanyak 2 kali atau lebih secara berturut-turut.

B. Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan keterangan pada usia kehamilan berapa pasien

mengalami kejadian keguguran. Terutama kejadian keguguranpada usia kehamilan yang

sangat dini perlu dipastikan apakah pasien pernah melakukan pengecekan hormon hCG

untuk memastikan adanya kehamilan. Hal ini dirasakan penting karena sebagian besar

pasien menganggap dirinya hamil apabila haidnya datang terlambat. Perlu ditanyakan

pula apakah pernah dilakukan pemeriksaan USG. Apabila pernah, maka perlu

didefinisikan temuan USG yang spesifik (lihat point E). Perlu pula ditanyakan gejala apa

saja yang menyertai saat terjadinya keguguran. Selain itu riwayat penyakit terdahulu,

riwayat penyakit keluarga, riwayat tindakan pembedahan,penggunaan obat-obatan atau

pengobatan tradisional, gaya hidup, serta adanya masalah psiko-sosial perlu

didokumentasikan. Riwayat obstetrik terkait dengan riwayat kehamilan sebelumnya perlu

pula didokumentasikan dengan lengkap.

C. Pemeriksaan fisik yang diakukan adalah pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan

ginekologi yang ditujukan untuk melakukan penilaian pada alatgenitalia (vagina, serviks,

uterus) dan USG transvaginal. Hormon hCG adalah hormon yang sangat spesifik

didapatkan dalam kondisi kehamilan karena diproduksi oleh sel-sel trofoblas.

Pemeriksaan hCG umumnya dilakukan secara kualitatif dengan cara menggunakan urine


27/38

27

sebagai spesimen. Namun kadar hCG dapat pula diukur secara kuantitatif yang umumnya

menggunakan spesimen dari darah. Perlu ditanyakan terkait dengan kadar hCG yang

terukur pertama kali serta kecenderungannya setelah itu, apakah menurun secarabermakna dikaitkan dengan usia kehamilannya.

E. Indikator USG (transvaginal) yang perlu ditanyakan pada pasien adalah, apakah

terdapat gambaran kantung gestasi, struktur janin (fetal echo), dan yang paling penting

adalah apakah pernah teridentifikasi aktivitas denyut jantungjanin sebelumnya.

F. Keguguran embrionikadalah apabila terjadi keguguran pada usia kehamilan di bawah 8

minggu (aktivitas denyut jantung janin tidak pernah teridentifikasi) G Keguguran janin

adalah apabila terjadi kematian janin (sebelumnya aktivitas denyut jantung janin telah

teridentifikasi) pada usia kehamilan 8-20 minggu

H. Keguguran trimester 2 adalah apabila terjadi keguguran pada usia kehamilan antara 12-

24 minggu namun ditandai dengan janin yang masih hidup, terdapat dilatasi serviks atau

pecah ketuban.

Gambar . Langkah-langkah Diagnosis keguguran preembrionik dan emberionik berulang.6

Keterangan :

A. Keguguran preembrionik dan embrionik berulang

B. Analisis Kromosom dapat dilakukan dengan menggunakan bahan yang berasal daridarah orang tuanya (ayah dan ibu) atau apabila keguguran baru saja terjadi, maka dapat

pula digunakan bahan yang berasal dari jaringan abortus.

C. Evaluasi sitogenetik pada keguguran trimester pertama menunjukkan kejadian

kelainan kromosom janin sebesar 50-70%.


28/38

28

D. Pemeriksaan hormon yang dilakukan meliputi pemeriksaan fungsi kelenjar tiroidmaupun pankreas dalam hal melakukan pengaturan kadar gula darah . Rekomendasi

dari RCOG menyatakan bahwa pemeriksaan rutin terhadap kelenjar tiroid (TSH dan FT4)

dan toleransi glukosa (kadar gula darah dan insulin puasa dan 2 jam post-prandial) padapasien keguguran berulang yang tidak memiliki gejala sebenarnya bersifat tidak infomatif.

E. Kejadian hiper atau hipotiroid banyak dikaitkan dengan kejadian keguguran

berulang.

F. Bukti saat ini menunjukkan bahwa kondisi diabetes yang terkendali tidakberhubungan dengan kejadian keguguran berulang.

G. Penelitian sebelumnya menunjukkan gambaran USG yang umum ditemukan padapasien keguguran berulang adalah ovarium polikistik(volume ovarium > 9 mL, > 10folikel dengan diameter 2-8 mm dan peningkatan densitas stroma). Angka prevalensi PCO

pada kejadian keguguran berulang dilaporkan mencapai 40.7%, meski hasil penelitian lain

mendapatkan angka yang lebih rendah (7.8%). Penelitian sebelumnya jugamemperlihatkan kondisi hipersekresi LH (> 10 IU/L) atau hiperandrogenemia yang terkait

dengan gambaran PCO juga berhubungan dengan kejadian keguguran baik pasca konsepsi

alami atau pasca siklus IVF.H. 2.5% pasien keguguran berulang menunjukkan adanya peningkatan kadar hormon

prolaktin.I. Kadar serum progesteron yang rendah pada fase midluteal (< 5 ng/ ml pada hari ke

18-21 ) atau hasil pemeriksaan biopsi endometrium yang menunjukkan ketidaksesuaian

(kurang atau lebih dari 2 hari) dengan kriteria Noyes dapat digunakan untuk menegakkandiagnosis defek fase luteal yang dihubungkan dengan kejadian kegagalan implantasi dan

keguguran berulang.

J. Salah satu faktor yang dapat mengakibatkan kejadian keguguran berulang adalah

reaksi sistem imun maternal terhadap janin

K. Sindrom antibodi antifosfolipidL. Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya), berarti tidak didapatkan suatu faktor risiko

tunggal pada kedua belah pihak (suami-isteri) yang bermakna dapat menimbulkan suatu

kejadian keguguran berulang setelah dilakukan


29/38

29

Gambar . Langkah-langkah Diagnosis Keguguran Janin berulang.

6

Keterangan:

A. Keguguran Janin berulangB. Salah satu faktor yang dapat mengakibatkan kejadian keguguran berulang adalah

reaksi dari sistem imun maternal pada janin . Reaksi sistem imun maternal terhadap

janin yang dapat mengakibatkan terjadinya keguguran berulang dapat diklasifikasikan

sebagai : 1). Reaksi otoimun, apabila sistem imun maternal menyerang jaringan dan

organnya sendiri, atau 2) Reaksi aloimun, apabila sistem imun maternal yang

seharusnya melindungi janin (yang merupakan benda asing di dalam tubuh ibu) selama

kehamilan justru bertindak sebaliknya.

C. Sindrom antibodi antifosfolipidD. Trombofilia adalah suatu kondisi di mana terdapat suatu kecenderungan aliran darah

penderita untuk mengalami trombosis yang diakibatkan oleh karena adanya kondisiprokoagulasi. Terdapat beberapa kelainan pembekuan darah yang dapat diklasifikasikan

dalam trombofilia, di antaranya adalah : activated protein C resistance (APCR),protein

S deficiency, protein C deficiency, prothrombin mutation, antithrombin III (AT III)

deficiency, dan hyperhomocysteinemia.

E. Kondisi hiperkoagulasi didefinisikan apabila terdapat aktivitas yang meningkat dari

faktor-faktor pembekuan yang ditandai dengan pemendekan nilai PT dan aPTT, serta

peningkatan kadar fibrinogen dan D-dimer, sertaterdapat peningkatan aktivitas agregasi

trombosit (hiperagregasi).

F. Pemeriksaan hormon yang dilakukan meliputi pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid

maupun pankreas dalam hal melakukan pengaturan kadar gula darah.

G. Kejadian hiper atau hipotiroid banyak dikaitkan dengan kejadian keguguran

berulang


30/38

30

H. Bukti saat ini menunjukkan bahwa kondisi diabetes yang terkendali tidak

berhubungan dengan kejadian keguguran berulang

I. Pemeriksaan anatomi dilakukan untuk menyingkirkan adanya peran dari kelainanuterus yang dapat memicu gangguan ruang dan sirkulasi yang dibutuhkan pada uterus

untuk menerima embrio. Instrumen yang dapat digunakan untuk melakukan penilaian

adalah USG trans-vaginal(USGTV), USG trans-vaginaldikombinasi dengan infus

cairan saline (USG-SIS), histerosalfingografi dan histeroskopi. USG-TV adalah

merupakan instrumen diagnostik yang cukup baik, namun kadangkala sulit untuk

membedakan massa yang terletak di dalam cavum uteri.J. Kelainan fusi dan resorbsi uterus yang bersifat kongenital. Kejadian kelainan ini

diperkirakan berkisar antara 1:200 hingga 1:600. Paling tidak diperkirakan 1 dari 4

wanita yang memiliki kelainan kongenita uterus dapat mengalami masalah reproduksi

termasuk kejadian keguguran berulang. Bentuk kelainannya dapat berupa uterus septus,

uterus bikornus, atau uterus didelfis.

K. Kelainan ukuran dan sirkulasi pada uterus akibat adanya suatu massa dapatmemicu terjadinya keguguran. Ukuran dan sirkulasi uterus dapat berubah dengan

kehadiran myoma uteri, polip endometrium atau sindrom Asherman

L. Idiopatik(tidak diketahui penyebabnya),

Gambar . Langkah-langkah Diagnosis6

A. Keguguran trimester 2 berulang.B. Pemeriksaan uterus ditujukan untuk melihat adanya kelainan morfologi pada uterus.

Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG),histerosalfingografi (HSG) dan

histeroskopi. (Untuk penjelasan lebih lengkapdapat melihat point I pada pemeriksaan

kasus keguguran janin).

C. Kelainan fusi dan resorbsi uterus bersifat kongenital. Kejadian kelainan ini

diperkirakan berkisar antara 1:200 hingga 1:600. Paling tidak diperkirakan 1 dari 4

wanita yang memiliki kelainan kongenita uterus dapat mengalami masalah reproduksi

termasuk kejadian keguguran berulang. Bentuk kelainannya dapat berupa uterus

septus, uterus bikornus, atau uterus didelfis.

D. Kelainan pada ukuran dan sirkulasi dari uterus akibat adanya suatu massa abnormal

dapat memicu terjadinya keguguran.E. Pemeriksaan serviks ditujukan untuk melihat kekuatan dari serviks. Umumnya dapat

dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan busi Hegar no. 8, HSG dan USG.


31/38

31

F. Inkompetensi servikalis adalah suatu keadaan di mana serviks tidak mampu menahan

kehamilan, yang ditandai dengan dilatasi dari ostium uteri internum. Diagnosis

inkompetensi servikalis dapat ditegakkan apabila sebuah busi no. 8 dapat dimasukkanmelalui ostium uteri internum uterus non-gravidus, atau terdapatnya gambaran

cerobong pada pemeriksaan HSG atau adanya pemendekan kanalis servikalis pada

pemeriksaan USG-TV.

G. Pemeriksaan infeksi ditujukan untuk mendeteksi adanya infeksi pada traktus genitalis.

H. Bakteriosis vaginalis (BV) adalah kejadian infeksi vagina yang disebabkan oleh

karena adanya ketidakseimbangan pada polimikroba vagina. Pemeriksaan BVumumnya dilakukan menggunakan metode preparat basah dengan menggunakan

kriteria Nugent.

7. TERAPITerapi harus didasarkan pada hasil pemeriksaan untuk diagnostik

7.1. Terapi antikoagulan

Diantara wanita dengan abortus berulang dan yang memiliki tes

antipospolipid positif, dua percobaan klinis telah menunjukkan peningkatan

tingkat kelahiran yang signifikan. Dengan menggunakan unfractionated heparin

dosis profilaksis (misalnya, 5000 U subkutan dua kali sehari) dan aspirin dosis

rendah. Strategi ini telah menjadi standar untuk pengobatan abortus berulang

karena sindrom antibodi antifosfolipid, namun dua studi random yang lebih baru

yang melibatkan wanita dengan sindrom ini yang menunjukkan tidak ada

perbaikan yang signifikan pada tingkat kelahiran hidup dengan menggunakan

dosis profilaksis heparin berat molekul rendah dibandingkan dengan aspirin

sendiri.23

Aspirin 80 mg perhari dapat digunakkan untuk pasien dengan antibodi

antiphospolipid level rendah, adanya lupus antikoagulan, atau antibodi

antikardiolipin. Pemberian prednison pada pasien dengan SLE digabung dengan

haparin atau aspirin atau ketiganya. Pasien dengan lupus yang aktif harus diobati

sebelum adanya kehamilan, dan pasien tersebut harus mengalami remisi paling

tidak 6 bulan sebelum dapat hamil. Pasien dengan SLE yang remisi yang

mengkonsumsi prednison pada awal kehamilan harus melanjutkan konsumsi pada

dosis yang sama. Untuk pasien dengan abortus berulang harus dipertahankan pada

trimester pertama dan kemudian diturunkan perlahan-lahan.2


32/38

32

7.2.Terapi anomali uterus

Kebanyakan ahli merekomendasikan reseksi dengan histeroskopi dari

septum uteri pada wanita dengan abortus berulang, rekomendasi ini berdasarkan

data retrospektif tidak terkontrol dan studi-studi kasus.Namun, data uji coba yang

didesain dengan baik dan mendukung praktik ini sangat kurang, septum juga

terdeteksi pada wanita dengan kehamilan normal.23

Reseksi histeroskopi dari adhesi intrauterin dan septum uteri dilakukan

hanya jika kelainan ini teridentifikasi. Miomektomi dilakukan jika terdapat fibroid

submukosa atau fibroid apapun yang lebih besar dari 5 cm.5

7.3.Insufisiensi serviks

Setelah dikonfirmasi, inkompetensi serviks diatasi dengan pembuatan

serklase dimana dilakukan tindakan operasi memperkuat kelemahan serviks

dengan jahitan melingkar.17

Gambar 7. Teknik serklase 15

Gambar 8. Menunjukkan tigatingkat utama/jenis serklase : (1) serklase transvaginal biasanya di persimpangan dari leher

rahim dan forniks, (2) serklase transvaginal tinggi setelah membuka forniks dan (3) serklase transabdominal di level

ostium uteri internal. Tingkat efektivitas serklase ini belum secara sistematis dipelajari . Dari sudut pandang / klinis

mekanis, serklaseservikoisthmik lebih unggul dibanding serklases lain karena dijahit pada tingkat internal os servikalis dan

karena itu mencegah funneling (pembukaan kanalis servikalis dari internal os ).15


33/38

33

Prosedur Serklase

- Teknik McDonalds17

Gambar 9. Prosedur Serklase McDonald untuk inkompetensi serviks. A. Dimulai dari prosedur serklase

dengan suture monofilamen nomor 2 yang ditempatkan dalam korpus dari serviks sangat dekat tingkat ostiuminterna. B. Melanjutkan jahitan dalam tubuh serviks untuk melingkari ostium. C. penyelesaian lingkaran. D.

suture diperketat di kanalserviks cukup untuk mengurangi diameter kanal sebesar 5-10 mm, dan kemudian

suture diikat 17

- Teknik Modifikasi Shirodkar17


34/38

34

Gambar 10. Teknik Modifikasi Shirodkar untuk inkompetensi serviks. A. Insisi transversal di buat daerah di

atas anterior cervix dan buli-buli yang ditekan chepalad B. Dengan pita Mesiline 5mm pada jarum mayo

melewati antrior dan posterior. C. Pita dipertemukan secara posterior ke anterior pada bagian lain di cervix.

Kelm allis diarahkan agar jarum dapat melewati bagian submukosal D. Setelah pita terikat rapat, jahit

kontinus mukosa serviks.17

7.4.Intervensi genetik

Pasangan yang mengalami keguguran oleh karena aneuploidi dapat

menjalani fertilisasi in vitro. Blastosit kemudian dievaluasi dan diimplantasi

hanya jika secara kromosom normal. 7

7.5.Terapi DM dan Hipotiroid

Hipotiroid dapat diterapi dengan pergantian hormon. Sementara pasien

dengan diabetes dilakukan kontrol terhadap glukosa darah dapat diberikan

metformin dengan dosis rendah dinaikkan hingga dosis terapeutik.5


35/38

35

Tabel 3. Terapi Abortus Berulang Berdasar Etiologi5


36/38

36

7.6.Penatalaksanaan Abortus Berulang Menurut HIFERI

Gambar. Penatalaksanaan Abortus Berulang menurut HIFERI.6

Keterangan:

A. Konseling mengenai masalah kelainan kromosom dan genetika perlu diberikan, apabila dari

hasil analisa kariotipe didapatkan suatu kelainan. Hal ini penting untuk informasi orang tua

yang bersangkutan terkait dengan pola penurunan kelainan kromosom tersebut. Perlu diberikan

informasi terkait kemungkinan berulang dan ketidaktersediaan terapi. Diharapkan dokter yang

menangani dapat berkoordinasi dengan ahli genetika

B.

Skrining pranatal perlu dianjurkan apabila pasien tersebut hamil untuk memastikan tidakditemukannya kelainan kromosom. Pemeriksaan pranatal bisa dilakukan dengan menggunakan

metode chorionic villi sampling(CVS) atau amniosentesis.

C. Pasien dengan gangguan tiroid atau gangguan sensitivitas hormon insulin hingga diabetes

penanganannya dapat berkolaborasi dengan teman sejawat dari Departemen Ilmu Penyakit

Dalam.

D. Untuk kasus resistensi insulin dapat diberikan metformin. Metformin tergolong dalam obat

biguanid oral yang terbukti dapat digunakan untuk pengobatan kasus Diabetes Melitus (DM)

tipe 2. Metformin dapat memperbaiki resistensi insulin melalui mekanisme peningkatan

ambilan glukosa oleh otot dan lemak, serta meningkatan ikatan dengan reseptor insulin.

Pemberian metformin dapat memicu efek samping pada saluran cerna berupa timbulnya rasamual. Oleh karena itu amat penting untuk memulai pengobatan metformin dengan dosis rendah

yang kemudian dinaikkan hingga mencapai dosis pengobatan, yaitu 3 x 500 mg per hari atau 2

x 850 mg per hari.


37/38

37

E. Untuk kasus resistensi insulin dapat diberikan metformin. Metformin tergolong dalam obat

biguanid oral yang terbukti dapat digunakan untuk pengobatan kasus Diabetes Melitus (DM)

tipe 2. Metformin dapat memperbaiki resistensi insulin melalui mekanisme peningkatanambilan glukosa oleh otot dan lemak, serta meningkatan ikatan dengan reseptor insulin.

Pemberian metformin dapat memicu efek samping pada saluran cerna berupa timbulnya rasa

mual. Oleh karena itu amat penting untuk memulai pengobatan metformin dengan dosis rendah

yang kemudian dinaikkan hingga mencapai dosis pengobatan, yaitu 3 x 500 mg per hari atau 2

x 850 mg per hari.

F. Untuk masalah hiperprolaktinemia perlu dilakukan investigasi lebih lanjut untuk mengetahuipenyebab kondisi tersebut. Awalnya perlu disingkirkan kemungkinan kelainan hormon tiroid

(hipotiroid), penggunaan obat-obatan yang dapat memicu peningkatan kadar hormon prolaktin,

atau adanya massa di hipofisis (mikroadenoma, makroadenoma atau tumor stalk). Pemberian

dopamin agonis (bromokriptin) dapat diberikan mulai dengan dosis yang rendah hingga

tercapai dosis terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien dan mampu menurunkan kadar

hormon prolaktin. Dosis maksimum bromokriptin adalah 7.5 mg per hari. Apabila pasien tidakdapat mentoleransi penggunaan bromokriptin, maka dapat menggunakan preparat kabergolin

dengan dosis mulai dari 0.25 mg per minggu.

G. Pemberian obat-obatan antikoagulan dan antiagregasi dianjurkan untuk dilakukan sendiri oleh

dokter SpOG berdasarkan panduan yang ada. Pemberian obat-obatan tersebut harus didasarkan

atas temuan klinis dan laboratoris yang mendukung adanya suatu kondisi hiperkoagulasi.

Apakah pemberian obat antikoagulan dimulai pada masa pra-konsepsi atau pasca-konsepsi

harus didasari temuan apakah penderita tersebut memang memiliki kondisi hiperkoagulasi

pada masa pra-konsepsi. Pemberian aspirin dosis rendah (81 mg per hari) dapat diberikan

segera setelah pasien positif hamil. Selanjutnya pemberian heparin dapat diberikan setelah

dikonfirmasi adanya detak jantung janin. Heparin dapat diberikan dengan dosis sebagai berikut

: Unfractionated heparin (UFH) dapat diberikan 2x5000 iu per hari sub kutan. Sementara LowMolecular Weight Heparin (LMWH) seperti enoxoparin dapat diberikan 40 mg per hari sub

kutan. Pemeriksaan kadar trombosit dapat dilakukan tiap minggu dalam 2 minggu pertama

pemberian, namun selanjutnya dapat dipantau tiap 4 minggu sekali untuk memantau terjadinyaHeparin Induced Thrombocytopenia (HIT). Pemberian heparin memiliki target untuk

mempertahankan aPTT paling tidak 1.5 x kontrol. Untuk mencegah terjadinya osteopenia,

maka dapat diberikan suplemen kalsium dengan dosis 2x600 mg per hari. Penggunaan aspirinharus dihentikan paling tidak 3 minggu sebelum persalinan. LMWH harus dihentikan paling

tidak 5 hari sebelum persalinan, dan diganti dengan UFH hingga 1 hari sebelum persalinan.

Sementara UFH dihentikan paling tidak 1 hari sebelum persalinan.

H. Kelainan uterus berupa gangguan fusi dan resorbsi dari duktus muller serta adanya massa

abnormal mengganggu kontur dari kavum uteri serta memicu terjadinya gangguan sirkulasi

(myoma uteri, polip endometrium) dapat diatasi dengan melakukan tindakan pembedahanuntuk melakukan koreksi serta pengangkatan massa tersebut.

I. Kelainan kelemahan (inkompetensi) serviks dapat diatasi dengan melakukan tindakan sirklase

menggunakan teknik Shirodkar atau McDonald.

J.

Infeksi BV dapat diatasi dengan menggunakan antibiotika seperti klindamisin ataumetronidazol (tidak dianjurkan jika sudah hamil).K. Dukungan yang bersifat suportif baik dari pasangan, serta lingkungan sekitarnya amat

bermanfaat untuk memberikan ketenangan bagi pasien yang kadang merasa amat sedih dan

kecewa dengan terjadinya keguguran secara berturut-turut. Tidak jarang dibutuhkan pula

kerjasama dengan seorang ahli yang dapat membangkitkan semangat pasien untuk bangkit dari

rasa bersalah.

L. Pada kasus keguguran berulang idiopatik (penyebab tidak diketahui) dapat dicoba untukmelakukan pemberian obat kombinasi secara empirik. Dari suatu penelitian didapatkan

pemberian obat kombinasi ini dapat meningkatkan angka kelahiran hidup dibandingkan dengan

pasien keguguran berulang yang tidak diterapi. Kombinasi obat tersebut adalah sebagai berikut

: Prednison 20 mg per hari dan Progestogen (didrogesteron (Duphaston)), 20 mg per hari

hingga usia kehamilan 12 minggu, Aspirin 80 mg per hari hingga usia kehamilan 28 minggu,

dan asam folat 5 mg tiap 2 hari sekali selama masa kehamilan.


38/38

8. PrognosisPrognosis individu tergantung dari kausa yang mendasari. Koreksi kelainan

endokrin, APA, dan anomali anatomi memiliki tingkat kesuksesan paling tinggi,

paling kurang 60%-90%. Pasien dengan kelainan sitogenetik tingkat keberhasilan

berkisar 20%-80% tergantung dari tipe kelainan yang ada. Secara keseluruhan

RPL dapat diterapi.5

Abortus Berulang Email

Documents

Transcript of Abortus Berulang Email