ABORTUSI. DefinisiAbortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, sebagai batasan adalah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 300 gram.II. Klasifikasi1. Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis. Abortus spontan secara klinis dapat dibedakan antara abortus iminens, abortus insipient, abortus inkompletus, abortus kompletus. Selanjutnya dikenal juga missed abortion, abortus habitualis, abortus infeksius dan abortus septik. a. Abortus iminensAbortus iminens di diagnosis bila seorang wanita hamil kurang dari 20 minggu mengeluarkan darah sedikit pada vagina. Perdarahan dapat berlanjut dalam beberapa hari atau dapat berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti menstruasi.b. Abortus insipientAbortus insipient didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan banyak , kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat diraba. Kadang-kadang perdarahan dapat meyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan kontraindikasi.c. Abortus inkomplitAbortus inkomplit didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak, dan membahayakan ibu. Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing . oleh karena itu, uterus berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri , namun tidak sehebat pada abortus insipiens. Jika hasil konsepsi lahir dengan lengkap disebut abortus komplit. Pada keadaan ini, kuretase tidak perlu dilakukan. Pada abortus komplit, perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks juga dengan segera akan tertutup kembali.d. Missed abortionAbortus tertunda adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama dua bulan atau lebih. Pada abortus tertunda akan dijumpai amenorea, yaitu perdarahan sedikit-sedikit yang berulang pada permulaannya, serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi, malahan bertambah rendah. Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada darah sedikit. e. Abortus habitualisAbortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. Penyebab abortus habitualis selain factor anatomis banyak yang mengaitkannya dengan reaksi imunologik yaitu kegagalan reaksi terhadap antigen lymphocyte trophoblast cross reactive (TLX)f. Abortus septik Abortus septic adalah abortus yang disertai infeksi berat dengan penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau peritoneum. Hal ini sering ditemukan pada abortus inkomplet atau abortus buatan, terutama yang kriminalis tanpa memperhatikan syarat-syarat asepsis dan antisepsis.2. Abortus provokatus (buatan) adalah abortus yang disengaja atau digugurkan yang terdiri dari dari:a. Abortus buatan menurut kaidah ilmu. Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya penyakit jantung, hipertensi essential, dan karsinoma serviks.b. Abortus buatan criminal adalah pengguguran kehamilan tanpa alas an medis yang sah atau oleh orang yang berhak dan dilarang oleh hukum.III. Etiologi 1. Factor maternala. Kelainan genetalia ibuMisalnya pada ibu yang menderita :a) Anomaly congenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis)b) Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata.c) Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesterone atau estrogen, endometritis, dan mioma submukosa.d) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola hidatidosa)e) Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis.b. Penyakit-penyakit ibuMisalnya pada :a) Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi.b) Keracunan nikotin, gas beracun, alcohol dll.c) Malnutrisi, avitaminosis, dan gangguan metabolism, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C, atau E, diabetes mellitus.c. Antagonis RhesusPada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.d. Gangguan sirkulasi plasenta Didapatkan pada ibu yang menderita hipertensi, toksemia gravidarum, anomaly plasenta.e. Usia ibuUsia juga mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun pertumbuhan dan perkembangan janin, sedangkan abortus yang terjadi pada usia lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi, kelainan pada kromosom, dan penyakit kronis.2. Faktor janinBerdasarkan hasil studi sitigenetika yang dialkukan di seluruh dunia, sekitar 50 hingga 60 persen dari abortus spontan yang terjadi pada trimester pertama mempunyai kelainan kariotipe. Kelainan pada kromosom ini adalah seperti autosomal trisomy, monosomy X dan polypoidy. Abnormalitas kromosom adalah hal utama pada embrio dan janin yang mengalami abortus spontan serta merupakan sebagian besar dari kegagalan kehamilan dini.3. Faktor PaternalTranslokasi kromosom dalam sperma dapat meyebabkan zigot mempunyai terlalu sedikit atau terlalu banyak bahan kromosom sehingga mengakibatkan abortus.IV. PatogenesisPada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan disekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil kosepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing di dalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya.V. DiagnosaMenurut WHO (1994), setiap wanita pada usia reproduktif yang mengalami dua daripada 3 gejala seperti dibawah harus dipikirkan kemungkinan terjadinya abortus.1) Perdarahan pada vagina2) Nyeri pada abdomen bawah3) Riwayat amenoreaDiagnose abortus menurut gambaran klinis adalah sebagai berikut:a. Abortus IminensAnamnesis : Perdarahan sedikit dari jalan lahir dan nyeri perut tidak ada atau ringan.Pemeriksaan Dalam : Ostium uteri masih tertutup, besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan.Pemeriksaan Penunjang : USGPenatalaksanaan : penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Dapat diberikan spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi. Penderita dapat dipulangkan setelah tidak terjadi perdarahan dengan syarat tidak dapat melakukan hubungan seksual samapai kurang lebih 2 minggu.b. Abortus InsipiensAnamnesis : perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim.Pemeriksaan Dalam : Ostium uteri telah membuka, serviks sudah mendatar, hasil konsepsi masih dalam kavum uterui, dan ketuban utuh.Pemeriksaan penunjang : USG akan ditemukan pembesaran uterus yang masih sesuai dengan umur kehamilan, gerak janin, dan gerak jantung janin masih jelas meskipun sudah mulai tidak normal.Penatalaksanaan : pengelolaan penderita ini harus memperhatikan keadaan umum dan perubahan keadaan hemodinamik yang terjadi dan segera lakukan tindakan evakuasi/pengeluaran hasil konsepsi diikuti dengan kuretase bila perdarahan banyak. Pada umur kehamilan diatas 12 minggu, uterus biasanya sudah melebihi telur angsa sehingga tindakan evakuasi dan kuretase harus hati-hati, jika perlu dilakukan evakuasi dengan cara digital yang kemudian disusul dengan tindakan kuretase sambil diberikan uterotonika. Pascatindakan perlu perbaikan keadaan umum, pemeberian uterotonika, dan antibiotic profilaksis.c. Abortus KompletusAnamnesis : perdarahan dari jalan lahir (biasanya banyak), nyeri/kontraksi rahim ada, dan biasa terjadi syok jika perdarahan banyak.Pemeriksaan dalam : ostium uteri telah menutup, uterus sudah mengecilPemeriksaan penunjang : USG biasanya tidak perlu dilakukan bila pemeriksaan klinis sudah memadai. Pada pemeriksaan tes urin biasanya masih positif sampai 7-10 hari setelah abortus.Penatalaksanaan : pengelolaan pada penderita ini tidak memerlukan tindakan khusus ataupun pengobatan. Biasanya hanya diberikan roboransia atau hematenik bila keadaan pasien memerlukan.d. Abortus InkompletusAnamnesis : perdarahan jalan lahir, nyeri/kontraksi rahim.Pemeriksaan dalam : kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum.Penatalaksanaan : bila terjadi perdarahan yang hebat, dianjurkan segera melakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan. Selanjutnya dilakukan tindakan kuretase, dimana tindakan ini harus dilakukan hati-hati sesuai dengan keadaan umum ibu dan besarnya uterus. Pasca tindakan perlu diberikan uterotonika parenterale. Missed abortion Anamnesis : perdarahan bisa ada atau tidakPemeriksaan obstetric : fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan dan bunyi jantung janin tidak ada.Penatalaksanaan : pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat segera dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila kehamilan diatas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis servikalis.f. Abortus septikAnamnesis dan pemeriksaan fisik : adanya riwayat melakukan tindakan abortus dengan sengaja menggunakan peralatan yang asepsis, perdarahan pervaginam yang berbau, tampak sakit dan lelah, takikardi, demam tinggi, menggigil, hipotensi.Pemeriksaan dalam : kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan.Penatalaksanaan : pengelolaan pada pasien ini harus mempertimbangkan keseimbangan cairan tubuh dan perlunya pemberian antibiotic yang adekuat. Tindakan kuretase dilakukan bila keadaan tubuh sudah membaik minimal 6 jam setelah antibiotic adekuat diberikan, pada saat tindakan uterus dilindungi dengan pemberian uterotonika. Antibiotic dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam.VI. Komplikasi 1. Perdarahan 2. Perforasi3. Infeksi4. Syok