PowerPoint Presentation

Elsa Tjahya -- 112013308Status Ujian PsikiatriNomor Rekam Medis: -Nama Pasien: Ny. ANama Dokter yang merawat: -Masuk RS pada tanggal: -Rujukan/ datang sendiri/keluarga: dibawa oleh petugas dinas sosialRiwayat perawatan: -

Identitas WBSNama: Ny. ATTL: Jakarta, 16 oktober 1961Jenis kelamin: PerempuanSuku bangsa: Sunda-BetawiAgama: KristenPendidikan: SDPekerjaan: PemulungStatus perkawinan: JandaAlamat:Jembatan Besi, Jakarta PusatRiwayat psikiatriAutoanamnesis: Pada tanggal 17 Februari 2015, pukul 13.00Keluhan utamaWBS dibawa oleh petugas satpol PP karena tidak memiliki tanda pengenal

Riwayat gangguan sekarangWBS telah berada di panti sosial dan ketika ditanyakan, WBS tau sedang berada di panti sosial dan dibawa oeh petugas satpol PP. Menurut WBS satpol PP salah telah menangkapnya karena ia bukan gelandangan, tetapi hanya sedang berjalan sepulang dari gereja bersama temannya dan kebetulan sedang tidak membawa KTP. WBS mengaku tinggal di rumah adiknya dan adiknya hingga saat ini tidak mengetahui keberadaannya di panti sosial.

WBS adalah anak ketiga dari 11 bersaudara. Kedua orang tuanya dan tiga orang adiknya sudah meninggal dan WBS mengaku tinggal bersama salah satu adiknya. WBS mengatakan bahwa ia sering mendengar suara ibu nya yang sudah meninggal dan melihat ibunya datang ke barak. Menurut WBS, ibu nya menyuruhnya untuk segera keluar dari panti social dan pulang ke rumah adiknya. WBS mengatakan bahwa suara ibunya tersebut mulai di dengar sejak 15 tahun lalu dan masih berlangsung sampai sekarang.

Riwayat gangguan sebelumnyaGangguan psikiatrikWBS menjawab tidak pernah berobat ke psikiatri ataupun dirawat di RSJ sebelumnyaRiwayat gangguan medicTidak ditemukan adanya riwayat gangguan medic dari WBS.Riwayat gangguan zat psikoaktifWBS menyangkal adanya penggunaan zat psikoaktif.

Riwayat kehidupan pribadiRiwayat perkembangan fisik: WBS mengatakan lahir normal. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan tidak ada. tidak ada gangguan medis sebelumnya yang mengganggu pertumbuhan dan perkembangan WBS.Riwayat perkembangan kepribadianMasa kanak-kanak:Berperilaku normal seperti anak-anak lain. WBS juga dapat bersosialisasi dengan baik. WBS berhenti sekolah sejak kelas 3 SD karena alasan biaya.Masa remaja:Memiliki beberapa teman dekat dan dapat bergaul dengan baik dengan teman dilingkungannya.Masa dewasa:Bersosialisasi dengan baik dengan orang disekitarnya.dan menikah pertama kali dengan seorang duda pada saat berusia 19 tahun.

Riwayat pendidikan: WBS mengaku adalah berhenti bersekolah sejak kelas 3 SD karena alas an biaya.

Riwayat pekerjaan: Menurut pengakuan WBS, bekerja sebagai pemulung untuk menambah penghasilan, karena WBS juga mendapatkan uang dari adiknya.Kehidupan beragama: WBS beribadah di masjid dan di gereja, karena menurut WBS hal itu tidak masalah baginya.

Kehidupan social dan perkawinan: WBS di rumah bersama adik dan keluarga adiknya. WBS menikah dua kali; ketika usia 19 dan 20 tahun. Mempunyai 3 orang anak dari suami kedua, tetapi suaminya sudah meninggal dan anaknya tidak tinggal bersama WBS.Kehidupan sosial sekarangWBS tinggal di rumah adinya bersama keluarga adiknya. Suami WBS sudah meninggal dan anak-anaknya sudah tidak tinggal bersama WBS lagi.

Status mentalAutoanamnesis pada tanggal 17 Februari 2014, pukul 14.00

Deskripsi umumPenampilan: WBS perempuan berusia 54 tahun. tampak sesuai usia, berambut pendek dan beruban, berkulit sawomatang. Tampak kurang terawat dengan mengenakan pakaian berwarna putih dan menggunakan celana panjang sampai lutut berwarna biru tua, tidak menggunakan alas kaki, terlihat sopan dan tenang saat diwawancara.

Kesadaran:Kesadaran sensorium/neurologic : Compos mentisKesadaran psikiatrik : tampak tidak tergangguPerilaku dan aktivitas psikomotor:Sebelum wawancara: Pasien tampak tenang, dan keluar dari ruangannya saat jam istirahatSelama wawancara: Pasien duduk tenang, Kontak pasien baik, menatap wajah pemeriksa. Menjawab setiap pertanyaan dengan tenang.Sesudah wawancara: Pasien meninggalkan tempat wawancara dengan memberikan salam dan kembali ke ruangannya.Sikap terhadap pemeriksa: Pasien sopan, tenang dan kooperatif.

Pembicaraan:Cara berbicara: bicara jelas, tenang dan teraturGangguan berbicara: tidak ada

Alam perasaanSuasana perasaan (mood): hipertimikAfek ekspresi afektif:Arus: NormalStabilisasi: StabilKedalaman: CukupSkala diferensiasi: LuasKeserasian: tidak serasiPengendalian impuls: BaikEkspresi: tidak sesuaiDramatisasi: Tidak adaEmpati: Tidak dapat dinilaiGangguan persepsiHalusinasi: Auditorik dan visual; mendengar suara dan melihat bayangan dari ibunya yang sudah meninggal (ibu WBS mengatakan bahwa WBS jangan tinggal di panti dan harus pulang ke rumah adiknya)Ilusi: Tidak adaDepersonalisasi: Tidak adaDerealisasi: Tidak adaSensorium dan kognitifTaraf pendidikan: SDPengetahuan umum: BaikKecerdasan: CukupKonsentrasi: BaikOrientasi: Waktu: Baik (WBS dapat menentukan saat pemeriksaan adalah siang hari)Tempat: Baik (WBS dapat menyebutkan saat ini berada di sebuah panti)Orang : Baik (WBS mengetahui orang disekitarnya)Situasi : Baik (WBS dapat menyebutkan situasi pemeriksaan dalam kondisi tenang)Daya ingat:Jangka panjang: Baik (WBS dapat menyebutkan nama orang tuanya)Jangka pendek: Baik (WBS ingat nama pemeriksa)Segera: Baik (WBS ingat yang dilakukan sebelum wawancara)

Gangguan: Tidak ada gangguanPikiran abstraktf: Kurang (tidak dapat menginterpretasikan pribahasa dari pemeriksa)Visuospatial: Buruk (WBS tidak bias menggambarkan arah jarum jam dengan baik)Bakat kreatif: Tidak dapat dinilaiKemampuan menolong diri sendiri : Baik ( Pasien mampu makan dan mandi sendiri)Proses pikirArus pikirProduktifitas: Autistik, Flight of ideaKontinuitas: KoherenHendaya bahasa: Tidak adaIsi pikerPreokupasi: Tidak adaWaham: Tidak adaObsesi: Tidak adaFobia: Tidak adaGagasan rujukan: Tidak adaGagasan pengaruh: Tidak adaPengendalian impulsBaik, pasien dapat menjawab semua pertanyaan saat wawancara dengan tenang.Daya nilaiDaya nilai social: Baik (menyatakan tidak boleh memukul orang saat marah)Uji daya nilai: Kurang (menyatakan membiarkan dompet jika menemukan dijalan)Daya nilai reabilitas: BurukTilikan Tilikan derajat 1: WBS menyangkal dirinya mengalami gangguan psikiatrikIkhtisar penemuan bermaknaWBS seorang perempuan berusia 54 tahun, tampak sesuai dengan usainya, telah berada di panti sosial sejak 6 bulan lalu. Ketika ditanyakan, WBS mengaku adalah seorang pemulung dan tiba-tiba ditangkap oleh petugas tanpa mengetahui alasannya. WBS mengatakan ia sedang berjalan sepulang dari gereja dan kemudian ditangkap.WBS mengaku tinggal bersama salah satu adiknya. WBS mengatakan bahwa ia sering mendengar suara ibu nya yang sudah meninggal dan melihat ibunya datang ke barak. Menurut WBS, ibu nya menyuruhnya untuk segera keluar dari panti social dan pulang ke rumah adiknya. WBS mengatakan bahwa suara ibunya tersebut mulai di dengar sejak 15 tahun lalu dan masih berlangsung sampai sekarang.Formulasi diagnostikAksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna maka kasus ini termasuk;Gangguan kejiwaan, berupa adanya gejala klinis seperti ditemukannya halusinasi visual dan auditorik serta waham yang dialami oleh WBS.Gangguan jiwa fungsional/Gangguan Mental Non Organik (GMNO), karena; tidak ditemukan gangguan kesadaran neurologic, tidak ada gangguan fungsi intelektual, berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, WBS tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lain yang secara fisiologi menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukan gejala kejiwaan. Oleh karena itu, GMO dapat disingkirkangangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat dapat disingkirkan:data laporan individu (-)tidak ada sampel obat atau barang bukti pada WBS, tanda dan gejala serta laporan pihak ketigamemenuhi kriteria diagnostic skizoafektif tipe manik (F25.0)adanya afek yang meningkat pada pasiendalam episode yang sama, ditemukan adanya gejala skizofrenia (halusinasi auditorik)

Aksis II: tidak ditemukan gangguan kepribadianAksis III: tidak ditemukan gangguan medis saat iniAksis IV: tidak ditemukan factor pencetus/stressor yang spesifik saat mulai Munculnya gejalaAksis V: gejala sedang, disabilitas ringan (GAF 70-61)Evaluasi multiaksialAksis I: F25.0 Skizoafektif tipe manikDD/ F20.3 Skizofrenia Tak Terinci, f30.2 Mania dengan gejala psikotik, F31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik.Aksis II: tidak ada diagnosisAksis III: tidak ada diagnosisAksis IV: tidak ditemukan stressor yang jelasAksis V: GAF 70-61prognosisFactor yang mempengaruhi prognosis:Factor yang mendukung prognosi baik: adanya symptom positif, tidak ditemukan riwayat gangguan jiwa dalam keluargaFactor yang mendukung prognosis buruk:suami dan keluarga WBS sudah tidak ada, presipitasi tidak jelasAd vitam: bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

Daftar problemOrganobiologik : tidak ditemukan Psikologi: Halusinasi auditorik, halusinasi visualSocial/keluarga: tidak ada dukungan dari keluarga karena suami WBS sudah meninggal dan adiknya tidak mengetahui keberadaannyaTerapi Medikamentosa:R/ Asam Valproat tab 250 mg No. XXIS3 dd tab 1-------------------------------------(paraf)R/ Haloperidol tab 5mg No.XXIS3 dd tab 1--------------------------------------------(paraf)

Psikoterapi:Mengedukasi minum obat teratur untuk memperbaiki gejala dan fungsi pekerjaan dan kehidupan sehari-hariMengedukasi pasien untuk pengendalian halusinasinya.