Hipertensi Dalam Kehamilan

Dr. Irwan Kreshnamurti, SpOG

Tujuan Umum

Memahami patofisiologi dan aspek klinik hipertensi dalam kehamilan sebagai suatu sindroma komplikasi kehamilan dan dapat mengaplikasikan pengelolaannya dengan benar sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu dan janin.

Tujuan Khusus1. Menyebutkan pembagian hipertensi dalam kehamilan2. Mendefinisikan masing-masing bagian hipertensi dalam kehamilan3. Menyebutkan pembagian teori patofisiologi preeklampsia-eklampsia4. Menjelaskan masing-masing teori patofisiologi preeklampsia-

eklampsia5. Mengidentifikasi dan menjelaskan perubahan-perubahan organ dan

sistem faal tubuh yang penting pada preeklampsia-eklampsia6. Menjelaskan pencegahan preeklampsia7. Mengidentifikasi gejala-gejala dan tanda-tanda klinik preeklampsia-

eklampsia8. Mengidentifikasi diagnosis preeklampsia-eklampsia

9. Melaksanakan pengelolaan klinik preeklampsia-eklampsia10. Melaksanakan pemberian obat pada perawatan preeklampsia-

eklampsia11. Memutuskan sikap terhadap kehamilan pada preeklampsia-

eklampsia12. Mendefinisikan sindroma HELLP13. Mengidentifikasi diagnosis sindroma HELLP14. Menjelaskan diagnosis sindroma HELLP15. Melaksanakan pengelolaan medikamentosa pada sindroma

HELLP16. Memutuskan sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP17. Mendefinisikan hipertensi kronik dalam kehamilan18. Mengidentifikasi diagnosis hipertensi kronik dalam kehamilan

• Merupakan 5 – 15 % penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin

Etiologi tidak jelasPerawatan persalinan oleh petugas non medikSistem rujukan yang belum sempurna

Klasifikasi

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Pressure in Pregnancy:1. Hipertensi kronik2. Preeklampsia – Eklampsia3. Hipertensi kronik dengan superimposed

preeklampsia4. Hipertensi gestasional

Hipertensi Kronik

Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau pertama kali didiagnosis sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca persalinan

Hipertensi Kronik dengan Superimposed preeklampsia

Hipertensi kronik disertai tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria

Preeklampsia

Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria

EklampsiaPreeklampsia yang disertai kejang-kejang atau koma

Hipertensi Gestasional

Disebut juga transient hypertension adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tanpa proteinuria

Faktor Resiko

1. Primigravida, primipaternitas2. Hiperplasentosis mola hidatidosa, kehamilan

multipel, DM, hidrops fetalis, bayi besar3. Umur yang ekstrim4. Riwayat keluarga5. Penyakit – penyakit ginjal dan hipertensi

sebelum kehamilan6. Obesitas

Patofisiologi

Penyebab masih belum diketahui jelasTeori:1. Kelainan vaskularisasi plasenta2. Iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi

endotel3. Intoleransi imunologik antara ibu dan janin4. Adaptasi kardiovaskulatori genetik5. Defisiensi gizi6. Inflamasi

Kelainan Vaskularisasi Plasenta

Tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot a.spiralis & jaringan matriks disekitarnya Lumen a.spiralis tidak bisa distensi dan vasodilatasi Terjadi kegagalan “remodeling a.spiralis” aliran darah uteroplasenta menurun hipoksia & iskemia plasenta

Iskemia Plasenta, Radikal bebas, dan Disfungsi endotel

Plasenta iskemia & hipoksia Radikal bebas (Radikal hidroksil) merusak membran sel (mengandung asam lemak tidak jenuh) Peroksida lemak merusak nukleus, dan protein sel endotel

Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin

Penurunan ekspresi HLA-G (human leukocyte antigen protein G) menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua kemungkinan terjadi Immune-Maladaption pada preeklampsia

Pada trimester kedua kehamilan kecenderungan preeklampsia, ternyata mempunyai proporsi Helper sel yang lebih rendah daripada normotensif

Adaptasi Kardiovaskular

Kehilangan daya refrakter terhadap vasokonstriktor Pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan vasopresor daya refrakter pembuluh darah terhadap vasopresor hilang Hipertensi

Defisiensi Gizi

Penelitian:- Defisiensi gizi kenaikan insiden preeklampsia

& eklampsia

Inflamasi

Lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi darah Proses apoptosis pada preeklampsia peningkatan stres oksidatif produksi sel debris apoptosis & nekrotik trofoblas meningkat Beban reaksi inflamasi dalam darah ibu meningkat Mengaktivasi sel endotel, makrofag Gejala preeklampsia.

Preeklampsia

Merupakan penyulit kehamilan akut yang dapat terjadi ante, intra, dan postpartum. Dari gejala dibagi menjadi:1. Preeklampsia ringan2. Preeklampsia berat

Preeklampsia Ringan

Suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel

Diagnosis

- Timbul hipertensi disertai proteinuria dan atau edema setelah kehamilan 20 minggu

- Sistolik/Diastolik ≥ 140/90 mmHg- Proteinuria: ≥ 300mg/24 jam atau ≥ 1+ dipstik- Edema: Lengan, muka dan perut, edema

generalisata

Perawatan Preeklampsia

Tujuan:Mencegah kejang, perdarahan intrakranial, gangguan fungsi organ vital, dan melahirkan bayi yang sehat

Kriteria rawat inap:1. Bila tidak ada perbaikan tekanan darah dan

proteinuria selama 2 minggu2. Adanya satu atau lebih gejala preeklampsia berat

Perawatan obstetrik:1. Kehamilan preterm: Persalinan ditunggu

sampai aterm2. Kehamilan aterm: Persalinan ditunggu

sampai terjadi onset persalinan atau induksi persalinan. Persalinan dapat dilakukan secara spontan; bila perlu memperpendek kala II

Preeklampsia Berat

Preeklampsia dengan tekanan darah sistolik ≥160 mmHg dan diastolik ≥ 110 mmHg disertai proteinuria 5 g/24 jam

Diagnosis

Bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut:1. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolik ≥

110 mmHg.2. Proteinuria 5 g/24 jam3. Oliguria4. Kenaikan kadar kreatinin plasma5. Gangguan visus dan serebral6. Nyeri epigastrium7. Sindrom HELLP

a. Preeklampsia berat tanpa impending eclampsia

b. Preeklampsia berat dengan impending eclampsia

Disebut impending eclampsia apabila terdapat gejala subjektif seperti nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah,nyeri epigastrium dan kenaikan progresif tekanan darah

Penatalaksanaan

• Tirah baring• Pengelolaan cairan tubuh• Obat anti kejang: MgSO4 Magnesium sulfat,

Diasepam, Fenitoin• Obat anti hipertensi: Nifedipin 10 – 20 mg PO

diulangi setelah 30 menit, maksimum 120mg dalam 24 jam, Sodium nitroprusside: 0,25µg iv/kg/menit

Syarat pemberian MgSO4

• Harus tersedia antidotum bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukonas 10% = 1 g (10 % dalam 10cc) diberikan iv 3 menit

• Refleks patella (+) kuat• Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak

ada tanda distres nafas

Eklampsia

Merupakan kasus akut pada penderita preeklampsia, yang disertai dengan kejang menyeluruh dan koma.

Perawatan Eklampsia

• Terapi suportif stabilisasi fungsi vital• Mengatasi dan mencegah kejang, mengatasi

hipoksemia dan asidemia, mengendalikan tekanan darah

Medikamentosa

• Tujuan utama : Mencegah dan menghentikan kejang, mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya hipertensi krisis, mencapai stabilisasi ibu seoptimal mungkin

• Obat anti kejang: Magnesium sulfat, tiopental, diazepam

• Pada penderita yang mengalami kejang, tujuan utama pertolongan ialah mencegah trauma akibat kejang – kejang tersebut.

Perawatan Obstetrik

Persalinan diakhiri bila sudah mencapai stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu.

Monitoring tanda – tanda vital

Prognosis

Bila pasien tidak terlambat dalam pemberian pengobatan, maka gejala akan tampak jelas setelah kehamilannya diakhiri. Diuresis terjadi 12 jam kemudian, tekanan darah akan kembali normal.

Sindrom HELLP

Adalah Preeklampsia – eklampsia disertai hemolisis, peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia

Diagnosis

- Gejala tidak khas- Ada gejala preeklampsia- Tanda hemolisis intravaskular- Kerusakan/disfungsi sel hepatosit hepar- Trombositopenia

Klasifikasi

Menurut Mississippi:- Klas 1: Kadar trombosit: ≤ 50.000/ml, LDH ≥600

IU/l, AST dan atau ALT ≥40 IU/l- Klas 2: Kadar trombosit > 50.000 ≤ 100.000/ml,

LDH ≥ 600 IU/ml, AST dan atau ALT ≥ 40 IU/l- Klas 3: Kadar trombosit > 100.000≤ 150.000/ml,

LDH ≥ 600 IU/l, AST dan atau ALT ≥40 IU/l

Diagnosis banding

• Trombotik angiopati• SLE• Penyakit ginjal primer• Hipovolemia berat• Sepsis

Medikamentosa

Mengikuti terapi preeklampsia - eklampsia dengan monitoring kadar trombosit setiap 12 jam.- Dexametasone rescue, pada antepartum diberikan dalam bentuk double strength dexametasone (double dose) 10mg iv setiap 12 jam. meningkatkan pematangan paru, mempercepat perbaikan gejala klinik dan laboratorik

Hipertensi Kronik

Hipertensi yang didapatkan sebelum timbulnya kehamilan

Etiologi

• Primer Idiopatik: 90%• Sekunder 10 %Berhubungan dengan penyakit ginjal, vaskular kolagen, endokrin, dan pembuluh darah.

Tabel. Klasifikasi tekanan darah orang dewasa (JNC7-2003)

Diagnosis

Bila didapatkan hipertensi yang telah timbul sebelum kehamilan, atau timbul hipertensi < 20 minggu kehamilan, ciri – ciri:1. Umur ibu relatif tua (diatas 35 tahun)2. Hipertensi3. Multipara4. Obesitas5. Dll

Pemeriksaan laboratorium

• ECG• Pemeriksaan mata• USG ginjal• Fungsi ginjal, fungsi hepar• Hb• Hematokrit• Trombosit

Pemeriksaan janin

• USG Janin, bila curiga IUGR, dilakukan NST dan profil biofisik

Pengelolaan pada kehamilan

Tujuan: Meminimalkan atau mencegah dampak buruk pada ibu ataupun janin akibat hipertensi atau obat anti hipertensi.Anti hipertensi diberikan:1. Sedini mungkin pada batas tekanan darah

dianggap hipertensi (≥ 140/90 mmHg)2. Bila terjadi disfungsi organ

Obat anti hipertensi

• α-Metildopa 500 mg 3x/hari, maksimal 3 gr/hari

• Calcium-channel-blockers Nifedipin dosis bervariasi antara 30 – 90 mg/hari

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia

Tanda – tandanya:1. Adanya proteinuria2. Gejala neurologik3. Nyeri kepala hebat4. Kenaikan serum kreatinin5. Trombositopenia6. Kenaikan transaminase serum hepar

Persalinan Dengan Hipertensi Kronik

Bila tekanan darah terkendali perjalanan kehamilan normal aterm

Bila terdapat komplikasi terminasi dengan induksi

Secara umum persalinan diarahkan pervaginam