KORTIKOSTEROID TOPIKAL

Mekanisme Kerja

Kortikosteroid berdifusi melalui barrier stratum korneum dan melalui membran sel untuk

mencapai sitoplasma keratinosit dan sel-sel lain yang terdapat epidermis dan dermis. Pada waktu

memasuki jaringan, kortikosteroid berdifusi menembus sel membran dan terikat pada kompleks

reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan

berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein

spesifik. Induksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologis steroid.

Kortikosteroid memiliki efek spesifik dan nonspesifik yang berhubungan dengan

mekanisme kerja yang berbeda, antara lain adalah efek anti-inflamsi, imunosupresif,

antiproliferasi, dan vasokonstriksi. Efek kortikosteroid pada sel kebanyakan dimediasi oleh

ikatan kortikosteroid pada reseptor di sitosol, diikuti dengan translokasi kompleks obat-reseptor

ke daerah nukleus DNA yang dikenal dengan corticosteroid responsive element, dimana lalu bisa

menstimulasi atau menghambat transkripsi gen yang berdampingan, dengan demikian meregulasi

proses inflamasi.

Efek anti-inflamasi

Mekanisme sebenarnya dari efek anti-inflamasi sangat kompleks dan kurang dimengerti.

Dipercayai bahwa kortikosteroid menggunakan efek anti-inflamasinya dengan menghibisi

pelepasan phospholipase A2, suatu enzim yang bertanggung jawab dalam pembentukan

prostaglandin, leukotrin, dan derivat asaam arachidonat yang lain. Kortikosteroid juga

menginhibisi faktor-faktor transkripsi yang terlibat dalam aktivasi gen pro-inflamasi. Gen-

gen ini diregulasi oleh kortikosteroid dan memiliki peran dalam resolusi inflamasi.

Kortikosteroid juga mengurangi pelepasan interleukin 1 (IL-1), sitokin proinflamasi

penting, dari keratinosit. Mekanisme lain yang turut memberikan efek anti-inflamasi

kortikosteroid adalah menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membran lisosom

dalam memfagositosis sel.

Efek imunosupresif

Efektivitas kortisteroid bisa akibat dari sifat immunosupresifnya. Kortikosteroid menekan

produksi dan efek faktor-faktor humoral yang terlibat dalam proses inflamasi, menginhibisi

migrasi leukosit ke tempat inflamasi, dan mengganggu fungsi sel endotel, granulosit, sel mast

dan fibroblas. Beberapa studi menunjukkan bahwa kortikosteroid bisa menyebabkan

pengurangan sel mast pada kulit.

Efek antiproliferasi

Efek antiprolifrasi kortikosteroid topikal dimediasi oleh inhibisi sintesis dan mitosis DNA,

yang sebagian menjelaskan terapi obat-obat ini pada dermatosis dengan scale. Aktivitas

fibroblas dan pembentukan kolagen juga diinhibisi oleh kortikosteroid topikal.

Vasokonstriksi

Mekanisme kortikosteroid menyebabkan vasokonstriksi masih belum jelas, namun dianggap

berhubungan dengan inhibisi vasodilator alami seperti histamin, bradikinin, dan

prostaglandin. Steroid topikal menyebabkan kapiler-kapiler di lapisan superfisial dermis

berkonstraksi, sehingga mengurangi edema.

Efektifitas kortikosteroid topikal bergantung pada jenis kortikosteroid dan penetrasi.

Potensi kortikosteroid ditentukan berdasarkan kemampuan menyebabkan vasokontriksi pada

kulit hewan percobaan dan pada manusia. Jelas ada hubungan dengan struktur kimiawi.

Kortison, misalnya, tidak berkhasiat secara topikal, karena kortison di dalam tubuh mengalami

transformasi menjadi dihidrokortison, sedangkan di kulit tidak menjadi proses itu. Hidrokortison

efektif secara topikal mulai konsentrasi 1%. Sejak tahun 1958, molekul hidrokortison banyak

mengalami perubahan. Pada umumnya molekul hidrokortison yang mengandung fluor

digolongkan kortikosteroid poten. Penetrasi perkutan lebih baik apabila yang dipakai adalah

vehikulum yang bersifat tertutup. Di antara jenis kemasan yang tersedia yaitu krem, gel, lotion,

salep, fatty ointment (paling baik penetrasinya).

Indikasi

Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan untuk

suatu penyakit kulit. Harus selalu diingat bahwa kortikosteroid bersifat paliatif dan supresif

terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal.

Kortikosteroid topikal direkomendasikan untuk aktivitas anti-inflamasinya pada penyakit

kulit inflamasi, tetapi dapat juga digunakan untuk efek antimitotik dan kapasitasnya utnuk

mengurangi sistesis molekul-molekul connective tissue. Variebel tertentu harus dipertimbangkan

saat mengobati kelainan kulit dengan kortikosteroid topikal. Contohnya respon penyakit terhadap

kortikosteroid topical yang bervariasi. Dalam hal ini, bisa dibedakan dalam tiga kategori, yaitu

sangat responsif, responsif sedang, dan kurang responsif.

Tabel 1. Responsivitas Penyakit Kulit terhadap Kortikosteroid Topikal

Highly Responsive Moderately Responsive Least Responsive

Psoriasis (intertriginous)

Atopic dermatitis (children)

Seborrheic dermatitis

Intertrigo

Psoriasis

Atopic dermatitis (adult)

Nummular eczema

Primary irritant dermatitis

Popular urticaria

Parapsoriasis

Lichen simplex chronicus

Palmo-plantar psoriasis

Psoriasis of nails

Dyshidrotic eczema

Lupus erythematous

Pemphigus

Lichen planus

Granuloma annulare

Necrobiosis lipoidica

diabeticum

Sarcoidosis

Allergic contact dermatitis,

acute phase

Insect bites

Anak-anak, terutama bayi, memiliki peningkatan risiko dalam penyerapan kortikosteroid

untuk beberapa alasan. Karena anak-anak dan bayi memiliki rasio lebih tinggi dalam luas

permukaan kulit terhadap berat badan, aplikasi pada daerah yang diberikan mengakibatkan dosis

steroid sistemik yang secara potensial lebih besar. Bayi juga kurang mampu memetabolisme

kortikosteroid poten dengan cepat. Bayi premature terutama memiliki risiko karena kulitnya

lebih tipis dan penetrasi obat topical yang diberikan akan sangat meningkat. Penyerapan

kortikosteroid topikal yang berlebihan bisa menekan produksi kortisol endogen. Akibatnya,

penghentian terapi steroid topikal setelah terapi jangka panjang dapat, walaupun jarang,

menyebabkan addisonian crisis. Supresi produksi kortisol yang kronik juga dapat menyebabkan

pertumbuhan terhambat. Bila terdapat supresi kortisol, maka anak harus secara perlahan

dihentikan pemberian steroidnya untuk mencegah komplikasi ini.

Pasien usia tua juga memiliki kulit yang tipis, yang memungkinkan peningkatan penetrasi

kortikosteroid topical. Pasien usia tua juga lebih mungkin memiliki pre-existing atrofi kulit

sekunder karena penuaan.

Dosis

Sebagai aturan kerja, pemberian kortikosteroid topikal sebaiknya tidak lebih dari 45

g/minggu untuk kortikosteroid topikal poten atau 100 g/minggu untuk potensi sedang dan lemah

jika absorpsi sistemik dihindari.

Penyakit-penyakit yang sangat responsif biasanya akan memberikan respon pada preparat

steroid lemah, sedangkan penyakit yang kurang responsif memerlukan steroid topical potensi

menengah atau tinggi. Kortikosteroid topikal potensi lemah digunakan pada daerah wajah dan

intertriginosa. Kortikosteroid sangat poten seringkali diperlukan pada hiperkeratosis atau

dermatosis likenifikasi dan untuk penyakit pada telapak tangan dan kaki. Kortikosteroid topikal

harus dihindari pada kulit dengan ulserasi atau atrofi.

Bentuk potensi tinggi digunakan untuk jangka pendek (2 atau 3 minggu) atau secara

intermiten. Saat control terhadap penyakit sudah dicapai sebagian, penggunaan gabungan potensi

lemah harus dimulai. Pengurangan frekuensi pemakaian (misalnya pemakaian hanya pada pagi

hari, 2 hari sekali, pada akhir pekan) dilakukan ketika control terhadap penyakit sudah tercapai

sebagian. Tetapi penghentian pengobatan tiba-tiba harus dihindari setelah penggunaan jangka

panjang untuk mencegah rebound phenomena.

Efek Samping

Efek samping dapat terjadi apabila:

1. Penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan.

2. Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan

sangat oklusif.

Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal termasuk atrofi, striae atrofise,

telangiektasis, purpura, dermatosis akneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi,

dermatitis peroral.

Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid menjadi beberapa tigkat, yaitu:

Efek Epidermal

Efek ini antara lain:

1. Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal, suatu

penurunan ketebalan rata-rata lapisan keratosit, dengan pendataran dari konvulsi dermo-

epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secara konkomitan.

2. Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan. Komplikasi ini

muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid interakutan.

Efek Dermal

Terjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. Ini

menyebabkan terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akan menyebabkan

mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermal yang terjadi akan

menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini nantinya akan terserap

dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia kulit prematur.

Efek Vaskular

Efek ini termasuk:

1. Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan vasokontriksi

pada pembuluh darah yang kecil di superfisial.

2. Fenomena rebound. Vasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darah yang

kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema, inflamasi lanjut,

dan kadang-kadang pustulasi.

KORTIKOSTEROID ORAL

Mekanisme kerja

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul

hormon memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif. Hanya di jaringan target

hormon ini bereaksi dengan reseptor protein yang spesifik dalam sitoplasma sel dan membentuk

kompleks reseptor-steroid. Kompleks ini mengalami perubahan konformasi, lalu bergerak

menuju nucleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan

sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini yang akan menghasilkan efek fisiologik

steroid.

Pada beberapa jaringan, misalnya hepar, hormon steroid merangsang transkripsi dan

sintesis protein spesifik; pada jaringan lain, misalnya sel limfoid dan fibroblast hormon steroid

merangsang sintesis protein yang sifatnya menghambat atau toksik terhadap sel-sel limfoid, hal

ini menimbulkan efek katabolik.

Indikasi

Untuk tiap penyakit pada tiap pasien, dosis efektif harus ditetapkan dengan trial and

error, dan harus dievaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit. Suatu dosis

tunggal besar kortikosteroid umumnya tidak berbahaya. Penggunaan kortikosteroid untuk

beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik, tidak membahayakan kecuali dengan dosis

sangat besar.

Bila pengobatan diperpanjang sampai 2 minggu atau lebih hingga dosis melebihi dosis

substitusi, insidens efek samping dan efek letal potensial akan bertambah. Kecuali untuk

insufisiensi adrenal, penggunaan kortikosteroid bukan merupakan terapi kausal ataupun kuratif

tetapi hanya bersifat paliatif karena efek anti-inflamasinya.

Penghentian pengobatan tiba-tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar,

mempunyai resiko insufisiensi adrenal yang hebat dan dapat mengancam jiwa pasien. Secara

ringkas dapat dikatakan bahwa bila kortikosteroid akan digunakan untuk jangka panjang, harus

diberikan dalam dosis minimal yang masih efektif. Kemudian dalam periode singkat dosis harus

diturunkan bertahap sampai tercapai dosis minimal dimana gejala semula timbul lagi. Bila terapi

bertujuan mengatasi keadaan yang mengancam pasien, maka dosis awal haruslah cukup besar.

Bila dalam beberapa hari belum terlihat efeknya, dosis dapat dilipatgandakan.

Untuk keadaan yang tidak mengancam jiwa pasien, kortikosteroid dosis besar dapat

diberikan untuk waktu singkat selama tidak ada kontraindikasi spesifik. Untuk mengurangi efek

supresi hipofisis-adrenal ini, dapat dilakukan modifikasi cara pemberian obat, misalnya dosis

tunggal selang 1 atau 2 hari, tetapi cara ini tidak dapat diterapkan untuk semua penyakit.

Terapi substitusi. Terapi ini bertujuan memperbaiki kekurangan akibat insufisiensi sekresi

korteks adrenal akibat gangguan fungsi atau struktur adrenal sendiri (insufisiensi primer) atau

hipofisis (insufisiensi sekunder).

Terapi kortikosteroid digunakan antara lain untuk:

Insufisiensi adrenal akut. Bila insufisiensi primer, dosisnya 20-30 mg hidrokortison harus

diberikan setiap hari. Perlu juga diberi preparat mineralokortikoid yang dapat menahan

Na dan air.

Insufisiensi adrenal kronik. Dosisnya 20-30 mg per hari dalam dosis terbagi (20 mg pada

pagi hari dan 10 mg pada sore hari). Banyak pasien memerlukan juga mineralokortikoid

fluorokortison asetat dengan dosis 0,1-0,2 mg per hari; atau cukup dengan kortison dan

diet tinggi garam.

Hyperplasia adrenal congenital.

Insufisiensi adrenal sekunder akibat insufisiensi adenohipofisis.

Terapi non-endokrin.

Dibawah ini dibahas beberapa penyakit yang bukan merupakan kelainan adrenal atau

hipofisis, tetapi diobati dengan glukokortikoid. Dasar pemakaian disini adalah efek anti-

inflamasinya dan kemampuannya menekan reaksi imun. Berikut adalah kasus yang

menggunakan preparat kortikosteroid:

Fungsi paru pada fetus. Penyempurnaan fungsi paru fetus dipengaruhi sekresi kortisol

pada fetus. Betametason atau deksametason selama 2 hari diberikan pada minggu ke 27-

34 kehamilan. Dosis terlalu banyak akan mengganggu berat badan dan perkembangan

kelenjar adrenal fetus.

Artriris. Kortikosteroid hanya diberikan pada pasien arthritis rheumatoid yang sifatnya

progresif, dengan pembengkakan dan nyeri sendi yang hebat sehingga pasien tidak dapat

bekerja, meskipun telah diberikan istirahat, terapi fisik dan obat golongan anti-inflamasi

nonsteroid.

Karditis reumatik.

Penyakit ginjal. Kortikosteroid dapat bermanfaat pada sindrom nefrotik yang disebabkan

lupus eritematus sistemik atau penyakit ginjal primer, kecuali amiloidosis.

Penyakit kolagen. Pemberian dosis besar bermanfaat untuk eksaserbasi akut, sedangkan

terapi jangka panjang hasilnya bervariasi. Untuk scleroderma umumnya obat ini kurang

bermanfaat.

Asma bronchial dan penyakit saluran napas.

Penyakit alergi.

Penyakit mata (konjungtivitis alergika, uveitis akut, neuritis optika, koroiditis).

Penyakit hepar.

Keganasan.

Gangguan hematologik lain (anemia hemolitik acquaired dan autoimun, leukemia,

purpura alergika akut dll).

Syok.

Edema serebral.

Trauma sumsum tulang belakang.

Indikasi kortikosteroid yang lain adalah pada dermatosis alergik atau penyakit yang

dianggap mempunyai dasar alergik (dermatitis atopik, pemfigus, dermatitis seboroik, dll). Yang

harus diperhatikan adalah kadar kandungan steroidnya. Erupsi eksematosa biasanya diatasi

dengan salep hidrokortison 1%. Pada penyakit kulit akut dan berat serta pada eksaserbasi

penyakit kulit kronik, kortikosteroid diberikan secara sistemik.

Dosis dan mekanisme pemberian

Dosis inisial kortikosteroid sistemik sehari untuk orang dewasa pada berbagai dermatosis

Nama penyakit Macam kortikosteroid dan dosisnya sehari

Dermatitis

Erupsi alergi obat ringan

SJS berat dan NET

Eritrodermia

Reaksi lepra

DLE

Pemfigoid bulosa

Pemfigus vulgaris

Pemfigus foliaseus

Pemfigus eritematosa

Psoriasis pustulosa

Reaksi Jarish-Herxheimer

Prednison 4x5 mg atau 3x10mg

Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg

Deksametason 6x5 mg

Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg

Prednison 3x10 mg

Prednison 3x10 mg

Prednison 40-80 mg

Prednison 60-150 mg

Prednison 3x20 mg

Prednison 3x20 mg

Prednison 4x10 mg

Prednison 20-40 mg

Mengurangi Dosis Steroid Sistemik

Jangan berhenti tiba-tiba penggunaan steroids sistemik; terutama penting jika Anda telah

menggunakan selama lebih dari enam bulan. Sebagai contoh:

Tidak diperlukan penurunan jika penggunaan steroids telah kurang dari satu minggu.

Setelah mengambil dosis 30 mg atau lebih per hari untuk 3-4 minggu, mengurangi dosis

10 mg atau kurang per hari, butuh beberapa hari hingga beberapa bulan untuk

menghentikan semuanya.

Pengurangan dosis lambat mungkin diperlukan jika obat yang telah dilakukan selama

beberapa bulan.

Efek samping

Berikut efek samping kortikosteroid sistemik secara umum.

Tempat Macam efek samping

1. Saluran cerna

2. Otot

Hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus

peptikum/perforasi, pankreatitis, ileitis regional, kolitis

ulseratif.

Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu.

3. Susunan saraf

pusat

4. Tulang

5. Kulit

6. Mata

7. Darah

8. Pembuluh darah

9. Kelenjar adrenal

bagian kortek

10. Metabolisme

protein, KH dan

lemak

11. Elektrolit

12. Sistem

immunitas

Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudah

tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis, kecendrungan

bunuh diri), nafsu makan bertambah.

Osteoporosis,fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur

tulang panjang.

Hirsutisme, hipotropi, strie atrofise, dermatosis akneiformis,

purpura, telangiektasis.

Glaukoma dan katarak subkapsular posterior

Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit dan limfosit

Kenaikan tekanan darah

Atrofi, tidak bisa melawan stres

Kehilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia,gula

meninggi, obesitas, buffao hump, perlemakan hati.

Retensi Na/air, kehilangan kalium (astenia, paralisis, tetani,

aritmia kor)

Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi Tb dan herpes

simplek, keganasan dapat timbul.

Efek Samping Dari Penggunaan Singkat Steroids Sistemik

Jika sistemik steroids telah ditetapkan untuk satu bulan atau kurang, efek samping yang

serius jarang. Namun masalah yang mungkin timbul berikut:

Gangguan tidur

Meningkatkan nafsu makan

Meningkatkan berat badan

Efek psikologis, termasuk peningkatan atau penurunan energi

Jarang tetapi lebih mencemaskan dari efek samping penggunaan singkat dari

kortikosteroids termasuk: mania, kejiwaan, jantung, ulkus peptik, diabetes dan nekrosis aseptik

yang pinggul.

Efek Samping Penggunaan Steroid dalam Jangka Waktu yang Lama

Pengurangan produksi cortisol sendiri. Selama dan setelah pengobatan steroid, maka

kelenjar adrenal memproduksi sendiri sedikit cortisol, yang dihasilkan dari kelenjar di

bawah otak-hypopituitary-adrenal (HPA) penindasan axis. Untuk sampai dua belas bulan

setelah steroids dihentikan, kurangnya respon terhadap steroid terhadap stres seperti

infeksi atau trauma dapat mengakibatkan sakit parah.

Osteoporosis terutama perokok, perempuan postmenopausal, orang tua, orang-orang yang

kurang berat atau yg tak bergerak, dan pasien dengan diabetes atau masalah paru-paru.

Osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang belakang, ribs atau pinggul bersama

dengan sedikit trauma. Ini terjadi setelah tahun pertama dalam 10-20% dari pasien

dirawat dengan lebih dari 7.5mg Prednisone per hari. Hal ini diperkirakan hingga 50%

dari pasien dengan kortikosteroid oral akan mengalami patah tulang.

Penurunan pertumbuhan pada anak-anak, yang tidak dapat mengejar ketinggalan jika

steroids akan dihentikan (tetapi biasanya tidak).

Otot lemah, terutama di bahu dan otot paha.

Jarang, nekrosis avascular pada caput tulang paha (pemusnahan sendi pinggul).

Meningkatkan diabetes mellitus (gula darah tinggi).

Kenaikan lemak darah (trigliserida).

Redistribusi lemak tubuh: wajah bulan, punuk kerbau dan truncal obesity.

Retensi garam: kaki bengkak, menaikkan tekanan darah, meningkatkan berat badan dan

gagal jantung.

Kegoyahan dan tremor.

Penyakit mata, khususnya glaukoma (peningkatan tekanan intraocular) dan katarak

subcapsular posterior.

Efek psikologis termasuk insomnia, perubahan mood, peningkatan energi, kegembiraan,

delirium atau depresi.

Sakit kepala dan menaikkan tekanan intrakranial.

Peningkatan resiko infeksi internal, terutama ketika dosis tinggi diresepkan (misalnya

tuberkulosis).

Ulkus peptikum, terutama pada pengobatan yang menggunakan anti-inflamasi.

Ada juga efek samping dari mengurangi dosis; termasuk kelelahan, sakit kepala, nyeri

otot dan sendi dan depresi.