91603026 Askep Fraktur Femur
-
Upload
rudyalfiyansah -
Category
Documents
-
view
279 -
download
12
Transcript of 91603026 Askep Fraktur Femur
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. E DENGAN
POST ORIF PLATE SCREWS PADA FRAKTUR
FEMUR SINISTRA HARI KE-8 DI RUANG
CEMPAKA I RSU KUDUS
Disusun Oleh :
1. Dian Ayu Lestari [ 250599 ]
2. Dwi Laraswati [ 250602 ]
3. Eka Sri Wahyuningsih [ 250604 ]
4. Eko Dwiyanto [ 250603 ]
5. Ika Setyaningsih [ 250606 ]
AKADEMI KEPERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS
Jl. Lambao No. 1 Singocandi Kec. Kota Kab. Kudus
Tahun Akademik 2007 / 2008
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
Fraktur adalah terputusnya keutuhan tulang, umumnya akibat trauma,
fraktur digolongkan sesuai jenis dan arah garis fraktur.
(Tambayong Jan, 2000 : 124)
Fraktur adalah parah tulang biasanya disebabkan oleh trauma atau
tenaga fisik
(Price, 2003 : 1305)
Fraktur femur adalah fraktur yang terjadi pada batang femur dan di
daerah lutut.
(Brunner and Suddarth, 2002 : 2376)
ORIF (Open Reduction Internal Fixtation) adalah fiksasi internal dengan
pembedahan untuk memasukkan paku, sekrup, atau pin ke dalam tempat fraktur
untuk memfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan.
(Reeves J Charline, 2001 : 254)
B. ETIOLOGI
1. Trauma
Langsung (kecelakaan lalu lintas)
Tidak langsung (jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri / duduk
sehingga terjadi fraktur tulang belakang)
2. Patologis : Metastase dari tulang
3. Degenerasi
4. Spontan : Terjadi tarikan otot yang sangat kuat
5. Pukulan langsung, gerakan muntir mendadak, kontraksi otot eksterna
C. JENIS FRAKTUR
1. Fraktur Komplit : Fraktur yang mengenai suatu tulang secara
keseluruhan.
2. Fraktur Inkomplet : Fraktur yang meluas secara parsial pada suatu tulang.
3. Fraktur Tertutup : Fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit.
4. Fraktur terbuka : Fraktur yang menyebabkan robeknya kulit.
(Hidayat A. Alimul, 2006 : 141)
1
D. PATOFISIOLOGI
Patah tulang paling sering disebabkan oleh trauma, trauma pada anak-
anak dan dewasa muda, apabila tulang melemah patah dapat terjadi hanya
akibat trauma minimal atau tekanan ringan hal ini disebut fraktur patologis,
fraktur patologis sering terjadi pada orang tua yang mengidap osteoporosis,
penderita fumor, fraktur stres dapat terjadi pada tulang normal akibat stres
tingkat rendah yang berkepanjangan atau berulang. Fraktur stress juga disebut
fraktur kelelahan biasanya terjadi akibat peningkatan drastis tingkat latihan pada
seorang atlet/pada permukaan aktivitas fisik baru karena kekuatan otot
meningkat secara lebih cepat dibandingkan kekuatan tulang.
Maka tulang yang mengalami fraktur menyebabkan robeknya jaringan
kulit sekitar sehingga terjadi inflamasi dan luka pada kulit hingga kepatahan
tulang. Pada fraktur tertutup terjadi pergeseran fragmen tulang dan menekan
syaraf pada jaringan sekitar dan menimbulkan sindroma kompartemen dan
aliran darah terganggu sehingga O2 dalam darah menurun. Jika kerusakan
jaringan lunak tidak segera diatasi maka terjadi perdarahan yang hebat karena
pada femur terdapat arteri yang sangat besar yaitu arteri femoralis.
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Nyeri
2. Pembengkakan disekitar fraktur akan menyertai proses peradangan.
3. Dapat terjadi gangguan sensasi atau kesemuatan yang mengisyaratkan
kerusakan saraf. Denyut nadi dibagian aistal fraktur harus utuh dan terasa
dengan bagian non fraktur.
4. Kriptus dapat terdengar sewaktu tulang digerakkan akibat pergeseran ujung-
ujung patahan tulang satu sama lain.
5. Daerah paha yang paha tulangnya sangat membengkak ditemukan tanda
fungtio laesa atau angulasi anterior, endo/eksorotasi. Pada fraktur 1/3 tengah
femur, saat pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya
dislokasi sendi panggul dan robeknya ligamentum didaerah lutut.
(Mansjoer, 2000 : 354)
2
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan sinar X dapat membuktikan fraktur tulang.
2. Scan tulang dapat membuktikan adanya fraktur stress.
G. PENATALAKSANAAN
1. Fraktur hatus segera di imobilisasi hematom fraktur dapat terbentuk dan
untuk memperkecil kerusakan.
2. Penyambungan kembali tulang (reduksi) penting dilakukan agar posisi dan
rentang gerak normal putih. Sebagian besar redukti dapat dilakukan tanpa
intervensi bedah (reduksi tertutup) apabila diperlakukan tindakan bedah
untuk fiksasi (reduksi terbuka) dapat dipasang pen/sekrup untuk
mempertahankan sambungan mungkin diperlukan traksi untuk
mempertahankan reduksi dan merangsang penyembuhan.
(Brunner and Suddarth, 2002 : 525)
H. KOMPLIKASI
Komplikasi dari fraktur ini dapat terjadi syok dan emboli lemak.
Sedangkan komplikasi lambat yang dapat terjadi delayed union, non-union,
malunion, kekakuan sendi lutut, infeksi, dan gangguan saraf perifer akibat
traksi yang berlebihan.
(Mansjoer, 2000 : 355)
3
I. PATHWAY
4
Sumber : Hidayat A.
Alimyull 2006; 141
Mansjoer. 2000; 354
Price. 2003; 124
Pukulan langsungGaya meremukGerakan puntir mendadakKonstraksi otot eksterna
Fraktur tertutup
Gerakan fragmen tulangNyeri
Fraktur terbuka
Robeknya jaringan kulit sekitar
Inflamasi oleh lingkungan luar
Luka pada kulit hingga kepatahan
tulang
Resiko tinggi terhadap infeksi
Pergeseran fragmen tulang
Perdarahan
Kerusakan jaringan lunak
Fraktur
Terputusnya kontinuitas tulang
Deformitas
Gangguan mobilitas fisik
Menekan saraf
Nyeri Sindroma kompartemen
Aliran darah terganggu
O2 dalam darah menurun
Hipoksia
Gangguan perfusi jaringan
Output berlebih
Gangguan keseimbangan
cairan & elektrolit
Pembedahan
Cemas
Port de entry
Resti Infeksi
Luka post operasi
J. FOKUS PENGKAJIAN
1. Aktivitas/ Istirahat
Tanda : Keterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
(mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder,
dari pembengkakan jaringan nyeri)
2. Sirkulasi
Tanda : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap
nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah)
3. Neurosensori
Gejala : Hilang gerakan/ sensasi, spasme otd
Kebas/kesemutan (parestesis)
Tanda : Deformitas lokal : angulasi abnormal, pemendekan, rotasi,
krepitasi (bunyi berderit), terlihat kelemahan/hilang fungsi.
4. Nyeri
Gejala : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cidera, tak dada nyeri akibat
kerusakan saraf.
Spasme/ kram, perubahan warna.
5. Keamanan
Tanda : Laserasi kulit, perubahan warna.
Pembengkakan lokal.
6. Penyuluhan
Gejala : Lingkungan cidera.
Memerlukan bantuan dengan transportasi, aktivitas perawatan
diri dan tugas pemeliharaan/perawatan rumah.
K. FOKUS INTERVENSI
1. Gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit b.d output yang
berlebih.
KH : - Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan di buktikan
oleh haluaran urine individu adekuat, tanda vital stabil,
membran mukosa lembab.
Intervensi : - Awasi tanda vital, pengisian kapiler dan kekuatan nadi
perifer.
- Awasi haluaran urine dan berat jenis.
- Observasi warna urine.
- Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe
pemasukan cairan.
5
- Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit
plasma albumin.
- Berikan obat sesuai indikasi
2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas tulang.
KH : - Menyatakan nyeri hilang.
- Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam
aktivitas/tidur/istirahat dengan tepat.
- Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi dan
aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual.
Intervensi : - Pertahankan imbobilisasi bagian yang sakit dengan tirah
baring.
- Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena.
- Evaluasi keluhan nyeri dan karakteristik nyeri.
- Monitor keadaan umum dan TTV pasien.
- Anjurkan pasien untuk teknik relaksasi bila nyeri timbul.
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
3. Resti infeksi b.d port de entry luka post operasi.
KH : Mencapai penyembuhan luka tetap waktu bebas eksudat
purulen dan tidak demam.
Intervensi : - Pantau TTV dan catat munculnya tanda-tanda klinik proses
infeksi.
- Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat
bagi pasien.
- Dorong keseimbangan istirihat adekuat.
- Tingkatkan masukan nutri adekuat.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.
- Lakukan perawatan luka dengan teknik anti septik dan
aseptik.
4. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan suplay O2 dalam darah.
KH : Mempertahankan tingkat kesadaran yang membaik dan tanda-
tanda vital stabil
Intervensi : - Monitor TTV .
- Monitor pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer.
- Berikan anti koagulan dosis rendah sesuai indikasi.
- Berikan tekanan langsung pada perdarahan bila terjadi
perdarahan.
- Kolaborasi pemberian O2 2 liter
6
5. Gangguan mobilitas fisik b.d pergeseran frekmen tulang
KH : - Mempertahankan posisi fungsional.
- Meningkatkan kekuatan yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh.
- Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan
aktivitas.
Intervensi : - Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera/
pengobatan.
- Libat keluarga dalam perawatan diri pasien
- Dorong aktivitas terapeutik/ rekreasi.
- Bantu perawatan diri/kebersihan.
- Berikan/bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, kruk,
tongkat.
- Awasi TD dengan melakukan aktivitas, perhatikan keluhan
pusing.
- Berikan diit tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan mineral.
- Batasi makanan pembentukan gas.
6. Ansietas b.d pembedahan
KH : Menyatakan waspada dan penurunan asietas.
Tampak rileks,dapat tidur / istirahat.
Intervensi : - kaji rasa takut pada pasien dan orang terdekat pasien.
- Jelaskan prosedur / asuhan yang diberikan.
- Dorong dan berikan kesempatan pada pasien / orang terdekat
untuk mengajukan pertanyaan.
- Dorong orang terdekat berpartisipasi dalam asuhan sesuai
indikasi.
- Anjurkan pasien untuk mengutarakan perasaannya
(Doenges, 1999 : 761)
7
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Jum’at, 11 April 2008 jam 07.00
WIB di ruang Cempaka I RSUD Kudus secara auto dan alloanamnesa.
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. E
No. Reg : 538525
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Jawa
Alamat : Dersalam 1/3 Bae Kudus
Tanggal MRS : 1 April 2008
Cara masuk : Pasien di bawa ke UGD jam 14.23 WIB
Diagnosa Medis : Mal union fraktur femur sinistra post op ke -8
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Jawa
Alamat : Dersalam 1/3 Bae Kudus
Hub. dengan pasien : Ayah
8
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kaki sebelah kirinya yang patah nyeri saat di
gerakkan.
P : Nyeri saat melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak, sewaktu-waktu
2. Riwayat Perawatan Sekarang
Pada tanggal 17 Agustus 2007, pasien mengatakan jatuh dari sepeda
motor, kemudian pasien dibawa ke dukun pijat oleh keluarganya. Setelah
dibawa kedukun pijat ternya tidak kunjung sembuh tapi malah tambah
parah, kaki membengkak, maka pada tanggal 1 April 2008 baru pasien
dibawa ke RSUD Kudus pada jam 14.23 WIB oleh keluarganya. Pasien
datang langsung dibawa ke Cempaka I pasien mendapatkan terapi infus RL
20 tetes/ menit dan dilakukan operasi pada tanggal 2 April 2008.Pada
tanggal 11 April 208 pasien mengatakan nyeri, skala nyeri 7, ekspresi wajah
tampak meringis kesakitan,ekspresi wajah tegang,bingung saat di tanya
perawatan luka post operasi, TD: 110/70 mmHg, N:88 x/menit, S:36OC.
Luka operasi sepanjang 20 cm, jumlah jahitan 20, luka tampak basah tidak
ada PUS, leukosit 8000H/mm3, pasien dalam mengatakan dalam beraktifitas
tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain dan alat. Dalam
berjalan pasien masih menggunakan tongkat, personal hygiene kurang,
aktifitas pasien di bantu keluarga.
3. Riwayat Perawatan Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit patah
tulang seperti ini dan pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit,
tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan seperti DM,
Hipertensi, TBC, hepatitis, dll.
9
4. Riwayat Keperawatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit seperti pasien dan keluarga pasien tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, penyakit keturunan
seperti hipertensi dan DM.
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Manajemen
Keluarga pasien sangat mementingkan kesehatannya sehingga
apabila sakit segera memeriksakan diri ke Puskesmas/dokter bahkan ke
dukun terdekat.
Sebelum dirawat : Pasien menggosok gigi sehari (2x setelah mandi dan 1x
sebelum tidur). Mandi 2x dengan sabun dan ganti baju
2x.
Saat dirawat : Pasien hanya disibini dengan sabun 2x sehari pagi dan
sore gosok gigi 1x sehari dan ganti baju 1x dengan
bantuan keluarga.
2. Pola Nutrisi
Sebelum dirawat : A = BB : 63 kg
B = -
C = Rambut bersih, tidak rontok, tidak mudah
dicabut
D = Pasien makan 3x sehari dengan porsi 1n piring
habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih +
8 gelas/hari.
Saat dirawat : A = BB : 60 kg
B = Hb : 14,4 gr/dl
C = Rambut agak kotor, tidak rontok, tidak mudah
dicabut
D = - Nutrisi TKTP
- Pasien makan 3x sehari dengan porsi ½ piring
habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih
+ 8 gelas/hari.
10
3. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : Pasien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning, bau khas, BAK 4-5x sehari, warna
kuning jernih bau khas.
Saat dirawat : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning, bau khas, BAK 4-5x sehari, warna
kuning jernih bau khas. Terakhir BAB tanggal 10 April
2008 hari Kamis.
4. Pola Istirahat Tidur
Sebelum dirawat : Pasien tidur 7-8 jam sehari kadang-kadang tirud siang
½ - 1 jam sehari.
Saat dirawat : Pasien tidur selama 5-6 jam karena nyeri pada kaki
sebelah kiri dan tidak pernah tidur siang.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum dirawat :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan
Minum
Berpakaian
Toileting
Ambulasi
√
√
√
√
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Saat dirawat :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan
Minum
Berpakaian
Toileting
Ambulasi
√
√
-
-
-
-
-
-
√
-
-
-
√
-
√
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Bantuan orang lain + alat
1 : Alat Bantu 4 : Bantu dengan bantuan
2 : Bantuan orang lain
Pasien mengatakan bila berubah posisi/beraktivitas kakinya terasa nyeri dan
sakit.
11
6. Pola Persepsi dan Kognitif
Sebelum dirawat : Penglihatan baik
Saat dirawat : Antara telinga kanan dan kiri terdengar suara yang
sama
Pembau : Normal, dapat membedakan antara bau busuk dan harum
Perasa : Normal, dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
Peraba : Normal, dapat membedakan pemukaan kasar dan halus
Kognitif : Pasien dan keluarga beranggapan bahwa kesehatannya akan
membaik setelah mendapatkan perawatan dari RS. Pasien
mengatakan kurang tahu cara perawatan luka operasi dirumah.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Gambaran Diri : Pasien menerima keadaan dirinya yang mengalami
patah tulang pada kakinya.
Ideal diri : Pasien menginginkan pasien bisa jalan dengan normal
lagi.
Peran diri : Pasien seorang wiraswasta, setelah pasien sakit dan
mengalami patah tulang seperti ini pasien tidak bisa
melakukan aktivitas.
Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan dirinya.
Harga Diri : Pasien merasa senang mendapat perawatan yang baik
dari perawat.
8. Pola Reproduksi Sexual
Pasien seorang laki-laki yang belum menikah.
9. Pola koping-toleransi terhadap stress
Jika pasien mempunyai masalah, maka pasien selalu membicarakan
dan merundingkan dengan keluarga.
10. Pola Peran Hubungan
Hubungan antara pasien dan keluarga dengan petugas pelayanan
kesehatan baik begitu pula hubungan dengan tetangganya.
11. Pola kepercayaan dan Keyakinan
Pasien beragama Islam, pasien selama dirawat tidak pernah
menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan hanya berdoa agar penyakitnya
cepat sembuh.
12
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Composmentis
3. Vital Sign : TD : 110/70 mmHg RR : 20x /menit
N : 88x /menit S : 369 C
4. Kepala : Mesochepal
5. Rambut : Kurang bersih, hitam tidak mudah rontok, tidak
mudah dicabut
6. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak mengalami gangguan penglihatan
7. Hidung : Simetris, tidak ada polip
8. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
9. Muka : Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, ekspresi
wajah tampak tegang, ekspresi wajah tampak bingung
10. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan JVP
11. Paru-paru :
I : Ictus simetris ka/ki
P : Vocal fremitus ka/ki sama
P : Sonor ka/ki
A : Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
12. Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba pada iga 4 dan 5
P : Pekak
A : Teratur, tidak ada murmur (53)
13. Perut :
I : Perut datar
A : Bunyi peristaltik 14 x/menit
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
P : Tympani
14. Genetalia : Tidak terpasang DC, bersih
15. Anus : Tidak ada hemoroid
16. Ekstremitas :
13
Atas : Tidak ada oedema, terpasang infus RL 120
tetes/menit pada tangan kiri, tidak ada lesi, CRT 2
detik.
Bawah : Tidak ada oedema, akral tidak dingin, CRT 2 detik,
terdapat luka post operasi, panjang luka operasi 20
cm, terdapat 20 jahitan, keadaan lukanya basah, tidak
ada PUS, kesemutan
Kulit : Turgor : Baik
Warna : Kuning
Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan tanggal 2 April 2008
KIBC : 8.000 H/mm3 (3.500-10.000)
HGM : 14,4 g/dl (11,0-16,5)
PLT : 228.000 H/mm3 (150.000-390.000)
Pemeriksaan post op tanggal 3 April 2008
Hb : 11,3 g/dl
2. Therapy tanggal 11 April 2008
Cipro 2 x 500 mg diberikan secara oral
Asam mefenamat 2 x 50 mg secara oral
Laporan Operasi
Operasi dilakukan pada tanggal 2 April 2008 di mulai pada jam 09.30 WIB dan
diakhiri jam 11.15 WIB, dengan menggunakan anestesi spinal.
Hasil Rongent
- Hasil rongent sebelum operasi : mal union fraktur femur sinistra
- Hasil rongent sesudah operasi : femur sinistra kiri
14
ANALISA DATA
Nama : Sdr. E No. CM : 538525
Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No S E P
1. DS :
DO :
Pasien mengatakan nyeri
P : Nyeri saat melakukan
aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukul-
pukul
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak sewaktu-
waktu
- Ekspresi wajah tampak
meringis jika melakukan
aktivitas.
- Ekspresi wajah tampak
tegang
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
Diskontinuitas
jaringan
nyeri
2. DS :
DO :
Pasien mengatakan bekas
luka operasi sudah agak
kering
- Luka operasi sepanjang 20
cm
- Luka tampak agak kering
tidak ada PUS dan darah.
S : 360C
N : 88 x/menit
- Leukosit : 8.000 H/mm3
Port de entry luka
post operasi
Resti infeksi
3. DS : Pasien mengatakan dalam
beraktivitas pasien tidak bisa
mandiri dan membutuhkan
bantuan orang lain dan alat
Kelemahan fisik Defisit perawatan
diri
15
No S E P
DO : - Aktivitas pasien dibantu
keluarga
- Dalam berjalan pasien
masih menggunakan
tongkat
- Pasien tampak cemas
- Personal hygien kurang
4 DS :
DO :
- Pasien mengatakan tidak
tahu cara membersihkan
luka operasi
- Pasien mengatakan tidak
tahu saat ditanya
bagaimana cara merawat
luka operasi
- Pasien tampak memegangi
luka karena tidak tahu cara
merawat lukanya
Kurang informasi
tentang
perawatan luka
post operasi
Kurang
pengetahuan
16
PROBLEM LIST
Nama : Sdr. E No. CM : 538525
Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No Hari/Tanggal Data Fokus DPTanggal
TtdDitemukan Teratasi
1. Jum’at
11 April 2008
DS :
DO :
Pasien mengatakan
nyeri
P : Nyeri saat
melakukan
aktivitas
Q : Nyeri seperti
dipukup-pukul
R : Kaki sebelah
kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak
sewaktu-waktu
- Ekspresi wajah
tampak meringis
jika melakukan
aktivitas.
- Ekspresi wajah
tampak tegang
TD: 110/70mmHg
N : 88 x/menit
Nyeri pada
kaki sebelah
kiri b.d
diskontinuitas
jaringan
11 April
2008
2. Jum’at
11 April 2008
DS :
DO :
Pasien mengatakan
luka bekas operasi
masih basah
- Luka operasi
sepanjang 20 cm
- Luka tampak
basah, tidak ada
PUS dan darah
S : 360C
N : 88 x/menit
- Leukosit : 8.000
H/mm3
Resti infeksi
b.d kerusakan
kulit sebagai
pertahanan
primer
11 April
2008
17
No Hari/Tanggal Data Fokus DPTanggal Ttd
Ditemukan Teratasi3. Jum’at
11 April 2008
DS :
DO:
Pasien mengatakan
dalam beraktivitas
pasien tidak bisa
mandiri dan
membutuhkan
bantuan orang lain
dan alat
- Aktivitas pasien
dibantu keluarga
- Dalam berjalan
pasien masih
menggunakan
tongkat
- Pasien tampak
cemas
- Personal hygien
kurang
Defisit
perawatan diri
b.d kelemahan
fisik
11 April
2008
4. Jum’at
11 April 2008
DS :
DO:
Pasien mengatakan
tidak tahu cara
membersihkan luka
operasi
- Pasien
mengatakan
tidak tahu saat
ditanya cara
merawat luka
operasi
- Pasien tampak
memegangi
lukanya karena
tidak tahu cara
merawat lukanya
Kurang
pengetahuan
b.d kurang
informasi
tentang
perawatan
luka post
operasi
11 April
2008
18
NURSING CARE PLANE
Nama : Sdr. E No. CM : 538525
Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No Hari/Tgl Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. Jum’at
11 April
2008
Gangguan rasa
nyaman (nyeri)
kaki sebelah
kiri b.d
diskontinuitas
jaringan
Setelah dilakukan
tindakan kep.
Selama 3x 24 jam
diharapkan nyeri
berkurang dengan
KH :
a.Nyeri berkurang
b. Skala nyeri 3
c.Ekspresi wajah
tidak meringis
kesakitan bila
melakukan
aktivitas
d. Ekspresi
wajah tidak tegang
e.TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
1. Monitor Vital Sign
2. Kaji skala nyeri
3. Ajarkan teknik
relaksasi (nafas
dalam)
4. Berikan posisi
yang sesuai
dengan keinginan
pasien
5. Laksanakan advise
dokter pemberian
analgetik.
Asam mefenamat
2x50mg
6. Anjurkan pasien
untuk tidur siang
2. Jum’at
11 April
2008
Resti infeksi b.d
kerusakan kulit
sebagai
pertahanan
primer
Setelah dilakukan
tindakan kep selama
3x24 jam diharapkan
tidak terjadi infeksi
dengan KH :
a. Luka kering,tidak
ada pus dan darah
b. Tidak ada tanda
infeksi : rubor,
dolor, kalor,
tumor, disfungsio
c. S : 36,7 C
N : 80x/menit
d. Leukosit 5000-
8000H/mm3
1. Monitor Vital Sign
2. Kaji tanda infeksi
3. Lakukan perawatan
luka dengan teknik
antiseptik dan
aseptik
4. Anjurkan
pemasukan nutrisi
dengan TKTP
5. Laksanakan advise
docter pemberian
antibiotik
6. Ciprofloxacin
2x500mg
No Hari/Tgl Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Ttd
19
3. Jum’at
11 April
2008
Defisit
perawatan diri
b.d kelemahan
fisik
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam
diharapkan defisit
perawatan diri teratasi
dengan KH :
1. Berikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri
2. Libatkan
keluarga dalam
perawatan diri
pasien
3. Hindari
peningkatan
ketergantungan
individu dengan
tidak campur
tangan saat klien
menjajakan
kemampuannya
4. Beri dorongan
kemampuannya
mengekspresikan
perasaannya
tentang kurang
perawatan diri
4. Jum’at
11 April
2008
Kurang
pengetahuan b.d
kurang
informasi
tentang
perawatan luka
post operasi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan kurang
pengetahuan tentang
perawatan luka post
operasi teratasi :
- Pasien tahu cara
merawat luka
operasi dengan baik
- Pasien mau
melakukan
perawatan luka
operasi dirumah
1. Berikan
penyuluhan
kesehatan
tentang
perawatan luka
post operasi
2. Berikan
informasi tertulis
tentang
perawatan luka
post operasi
20
NURSING NOTE
Nama : Sdr. E No. CM : 538525
Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
1. Jum’at
11 April
2008
II.
I,II
II
I
I
I
II
07.00
07.30
08.00
08.45
08.50
09.00
09.30
Menganjurkan
pemasukan nutrisi
dengan adekuat
Melaksanakan advise
docter pemberian asam
mefenamat 50mg
ciprofloxacin 500mg
Mengkaji tanda-tanda
infeksi
Mengkaji skala nyeri
Memberikan posisi yang
nyaman
Mengajarkan teknik
relaksasi (nafas dalam)
Melakukan perawatan
luka dengan teknik
antiseptik dan aseptik
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Pasien kooperatif
Pasien makan dan minum
semua makanan tanpa ada
larangan/pantangan.
Pasien makan 1 porsi
habis
Pasien mengatakan mau
minum obat
Obat masuk tanpa
dimuntahkan
Pasien kooperatif
Luka basah, tidak ada pus
dan darah
Pasien mengatakan nyeri,
skala nyeri 7
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- TD : 120/80mmHg
N : 84 x/menit
Pasien mengatakan
merasa nyaman dengan
posisi duduk
Pasien duduk dan tampak
rileks
Pasien mengatakan mau
mencuba nafas dalam
Pasien menarik napas
panjang, skala nyeri 7
Pasien kooperatif
Luka tampak lebih bersih
dari sebelumnya, tidak
ada darah dan PUS
21
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
I,II
III
III
III
III
II
I
III
10.15
10.30
10.50
11.05
11.30
11.45
12.30
16.00
Memonitor Vital Sign
Memberi dorongan untuk
mengekspresikan
perasaannya tentang
kurang perawatan diri
Mengkaji kemampuan
klien untuk berpartisipasi
pada setiap aktivitas
Menghindari
peningkatan
ketergantungan individu
dengan tidak campur
tangan saat klien
menunjukkan
kemampuannya
Memberikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri
Menganjurkan
pemasukan nutrisi
dengan adekuat
Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat
Memberikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Pasien kooperatif
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x menit
S : 3620C
Pasien mengatakan
merasa malu dengan
keadaan dirinya
Pasien nampak murung
Pasien mengatakan dapat
melakukan aktivitas yang
sederhana
Pasien dapat makan
sendiri
Keluarga pasien
kooperatif
Keluarga pasien
membiarkan saat pasien
berlatih berjalan dengan
tongkat
Keluarga pasien
kooperatif
Keluarga pasien
membantu pasien dalam
pemenuhan eliminasi
Pasien kooperatif
Pasien makan dan minum
semua makanan tanpa ada
pantangan, pasien makan
1 porsi habis
Pasien kooperatif
Pasien mencoba untuk
tidur siang
Keluarga kooperatif
Keluarga membantu
pasien saat mandi
22
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
Sabtu
12 April
2008
I,II
II
I, II
III
I
II
I, II
II
16.30
16.45
17.00
19.30
21.00
22.30
06.10
06.40
Memonitor Vital Sign
Menganjurkan
pemasukan nutrisi
dengan adekuat
Melaksanakan advise
docter pemberian
antibiotik analgetik
Ciprofloxacin 50 mg
Asam mefenamat 500mg
Memberikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri
Memberikan posisi
senyaman mungkin
Menganjurkan pasien
untuk banyak tidur
Memonitor TTV
Menganjurkan
pemasyukan nutrisi
dengan adekuat
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Pasien kooperatif
TD : 120/80mmHg
N : 88 x/menit
S : 3720C
RR : 24 x/menit
Pasien kooperatif
Pasien makan dan minum
semua makanan tanpa ada
pantangan, pasien makan
1 porsi habis
Pasien mengatakan mau
minum obat
Obat masuk tanpa
dimuntahkan
Keluarga pasien
kooperatif
Keluarga pasien
membantu dalam
pemenuhan ADL seperti
toileting
Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
lentang
Pasien tidur terlentang
pasien tidak pucat
Pasien kooperatif
Pasien mencoba untuk
tidur
Pasien kooperatif
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
S : 3720C
Pasien kooperatif
Pasien makan dan minum
semua makanan tanpa ada
pantangan
Pasien makan 1 porsi
habis
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
23
I, II
II
I
I
I
II
I, II
07.40
08.10
09.00
09.30
09.45
10.00
10.45
Melaksanakan advise
docter pemberian asam
mefenamat 500mg
Ciprofloxacin 50mg
Mengkaji tanda-tanda
infeksi
Mengkaji skala nyeri
Memberikan posisi yang
nyaman
Mengajarkan teknik
relaksasi
Melakukan perawatan
luka dengan teknik
antiseptik dan aseptik
Memonitor vital sign
Memberikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Pasien kooperatif
Obat masuk tanpa
dimuntahkan
Pasien kooperatif
Luka mulai kering tidak
ada pus/darah
Pasien mengatakan nyeri
berkurang skala nyeri 5
Pasien masih meringis
kesakitan
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
Pasien mengatakan
nyaman
Pasien dalam kondisi
tidur/terlentang
Pasien mengatakan mau
mencoba nafas dalam
Pasien menarik nafas
panjang, skala nyeri 5
Pasien kooperatif
TD : 120/70mmHg
N : 80 x/menit
S : 3620C
RR : 20 x/menit
Keluarga pasien
kooperatif
Keluarga pasien
membantu dalam
pemenuhan ADL
terutama personal
hygiene
24
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
II
I
II
III
II
II
III
12.10
13.00
15.00
16.00
16.30
17.00
18.30
Menganjurkan
pemasukan nutrisi
dengan adekuat
Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat
Memberi dorongan untuk
mengekspresikan
perasaannya tentang
kurang perawatan diri
Memberikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri
Menganjurkan
pemasukan nutrisi
dengan adekuat
Melaksanakan advice
docter pemberian
antibiotik dan analgetik
Mengkaji kemampuan
klien untuk berpartisipasi
pada setiap aktivitas
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Pasien kooperatif
Pasien mau makan semua
makanan dan minuman
tanpa ada pantangan,
pasien habis 1 porsi
Pasien kooperatif
Pasien mencoba untuk
tidur siang
Pasien mngtkn agak malu
dengan keadaan dirinya
yang kurang perawatan
Pasien nampak menutupi
wajahnya
- Personal hygiene msh
dibantu
Pasien mengatakan belum
bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga
Pasien kooperatif
Pasien mau makan semua
makanan dan minuman
tanpa ada pantangan,
porsi 1 piring habis
Pasien mengatakan mau
minum obat
Obat masuk tanpa
dimuntahkan
Pasien dapat melakukan
aktivitas sederhana secara
mandiri
Pasien dpt makan, minum
dan berjalan dengan
bantuan tongkat
25
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
Minggu
13 April
2008
II
II
III
I, II
II
I, II
I
20.00
21.00
03.00
05.00
06.30
07.00
08.30
Memberikan lingkungan
yang tenang
Mengajukan pasien
untuk banyak tidur
Memberikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri
Memonitor Vital Sign
Menganjurkan
pemasukan nutrisi
dengan adekuat
Melaksanakan advise
docter pemebarian
antibiotik dan analgetik
ciprofloxacin 50 mg
Asam mefenamat 30 mg
Memberikan posisi yang
nyaman
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
yang tenang
Pasien tampak rileks
Pasien kooperatif
Pasien mencoba tidur
lebih awal
Pasien mengatakan belum
bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga
Pasien kooperatif
TD : 110/70mmHg
N : 84x/menit
S : 366 OC
RR : 24 x/menit
Pasien kooperatif
Pasien makan semua
makanan dan inuman
tanpa ada pantangan
pasien makan 1 porsi
habis
Pasien mengatakan mau
minum obat
Obat masuk tanpa
dimuntahkan
Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
duduk
Pasien duduk dan nampak
rileks
26
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
II
II
I
II
I
II
I
III
09.00
09.30
10.00
10.10
11.00
11.45
12.15
14.45
Mengkaji tanda-tanda
infeksi
Mengkaji skala nyeri
Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
Melakukan perawatan
luka dengan teknik
antiseptik dan aseptik
Memonitor Vital Sign
Menganjurkan
pemasukan nutrisi
dengan dekuat
Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat
Memberikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO
DS:
DO:
Pasien kooperatif
Luka mulai keting tidak
ada pus dan darah
Pasien mengatakan nyeri
berkurang, skala nyeri 3
Pasien tidak meringis
kesakitan
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
Pasien mengatakan mau
mencoba nafas dalam
Pasien menarik nafas
dalam
Pasien kooperatif
Luka tampak bersih,
kering tidak ada darah
dan pus
Pasien kooperatif
TD : 170/70mmHg
N : 84 x/menit
S : 3650C
RR : 24 x/menit
Pasien kooperatif
Pasien mau makan semua
makanan dan minuman
tanpa adap potongan,
pasien habis 1 porsi
Pasien kooperatif
Pasien tidur siang
Pasien mengatakan belum
bisa melakukan aktiitas
secara mandiri
Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
27
III
II
I, II
I
III
II
II
15.15
16.20
17.00
17.10
18.25
20.35
21.45
Menganjurkan pasien
untuk melakukan
aktivitas gerak
Menganjurkan
pemasukan nutrisi yang
adekuat
Melaksanakan advise
docter pemberian
antibiotik dan analgetik :
asam mefonamat 50mg,
ciprofloxacin 500 mg
Memonitor Vital Sign
Mengkaji kemampuan
pasien untuk
berpatisipasi pada setiap
aktivitas
Memberikan lingkungan
yang tenang
Menganjurkan pasien
untuk banyak tidur
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
Pasien mengatakan mau
berjalan keluar
Pasien berjalan pakai
tongkat keluar ruangan
Pasien kooperatif
Pasien makan-makanan
dan minuman tanpa ada
pantangan, porsi 1 piring
habis
Pasien mengatakan mau
minum obat
Obat masuk tanpa
dimuntahkan
Pasien kooperatif
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 360C
RR : 22x/menit
Pasien dapat melakukan
aktivitas sederhana secara
mandiri
Pasien dapat makan,
minum dan berjalan
dengan bantuan tongkat
Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
tidur setengah duduk
(semi fowler)
Pasien tampak rileks
Pasien kooperatif
- Mencoba tidur
- Pasien tampak tidur
28
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
4 Senin
14 April
2008
IV
IV
09.00
09.10
Memberikan penyuluhan
kesehatan tentang
perawatan luka post
operasi
Memberikan informasi
tertulis tentang
perawatan luka post
operasi
DS:
DO:
DS:
DO:
Pasien kooperatif
Pasien mendengarkan
dengan baik
-
Pasien menerima
informasi tertulis tentang
perawatan luka post
operasi
29
PROGRESS NOTE
Nama : Sdr. E No. CM : 538525
Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd
1. Sabtu
12 April
2008
I
II
III
09.00
10.10
15.00
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
Pasien mengatakan nyeri
P : Nyeri saat melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak, sewaktu-waktu
Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan jika
melakukan aktivitas
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
Skala nyeri 7
Masalah belum teratasi
Pertahankan intervensi 1, 2, 4, 5, 6
Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa nyeri
- Luka bekas operasi tampak jahitan sepanjang 20cm.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti : tumor
(pembengkakan), kalor (panas), dolor (nyeri), rubor
(kemerahan), disfungsio (sebagai fungsi)
S : 3620C
N : 84/menit
- Leukosit : 8000 H/mm3
- Luka tampak basah tidak ada pus dan darah
- Jumlah jahitan 20
Masalah belum teratasi
Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
Pasien mengatakan dalam beraktivitas pasien tidak bisa
mandiri dan membutuhkan orang lain dan alat bantu
- Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Dalam berjalan pasien masih menggunakan tingkat
- Pasien tampak cemas
- Personal hygiene kurang
30
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd
2.
3.
Minggu
13 April
2008
Senin
14 April
2008
I
II
III
I
09.00
10.15
16.00
09.00
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
Pasien mengatakan nyeri berkurang
P : Nyeri saat melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 4
T : Saat gerak, sewaktu-waktu
Pasien masih tampak meringis kesakitan
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
Skala nyeri 4
Masalah belum teratasi
Pertahankan intervensi 1, 2, 4, 5, 6
Pasien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri
Luka bekas operasi tampak jahitan sepanjang 20cm
S : 3720C
N : 84/menit
Luka agak kering, tidak ada pus dan darah
Masalah teratasi sebagian
Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
Dalam pemenuhan ADL : toileting masih dibantu
keluarga
Masalah teratasi sebagian
Pertahankan intervensi 1, 2, 3
Pasien mengatakan nyeri berkurang
P : Nyeri saat melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 3
T : Sewaktu-waktu
- Pasien tidak meringis kesakitan
- Ekspresi wajah rileks
- Skala nyeri 3
- TD : 110/70 mmHg
N : 84/menit
31
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd
IV
II
III
09.00
10.10
16.15
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
Masalah teratasi
Pertahankan intervensi
Pasien mengatakan mau merawat lukanya dengan
dirumah
-
Masalah teratasi
Pertahankan intervensi
Pasien mengatakan luka operasi tidak nyeri
- Luka operasi tampak jahitan sepanjang 20cm
S : 3620C
N : 84/menit
- Luka tampak kering, tidak ada pus dan darah
Masalah teratasi sebagian
Pertahankan intervensi
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri
- Dalam pemenuhan ADL : toileting dibantu keluarga
- Pasien dalam berjalan menggunakan tongkat keluar
ruangan sendiri
Masalah teratasi
Pertahankan intervensi
32
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta.
Doenges, E. Marilyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC : Jakarta.
Hidayat A. Alimul. 2006. Keperawatan Medikal Bedah. Salemba Medika : Jakarta.
Mansjoer Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid I. FKUI : Jakarta.
Price. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC : Jakarta.
Reeves J. Charlene. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi I.Salemba Medika:Jakarta
Tambayong. Jan. 2006. Patofisiologi. FKUI : Jakarta.
33