PEDOMAN PEMILIHAN OBAT ANTI DEPRESAN

I. Pendahuluan

Obat antidepresi adalah jenis obat yang mampu menghilangkan atau meringankan

ganggaun mood (murung, sedih, lesu). Menurut klasifikasi DSM IV TR (Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorder, 1994, Text Revision) yang dikeluarkan oleh Ikatan Ahli Psikiatri

Amerika, depresi terbagi menjadi tiga yakni gangguan distimia, depresi mayor (depresi klinis)

dan depresi yang tidak terklasifikasikan.

Distimia adalah suatu bentuk gangguan mood depresi yang ditandai dangan ketiadaan

kesenangan atau kenikmatan hidup yang berlangsung secara terus menerus paling sedikit 2

tahun. Gejala umumnya adalah menghindari kehidupan social, gangguan tidur, dan tidak

menikmati hidup

Depresi mayor adalah keadaan perasaan sedih, melankolis atau murung yang

berkelanjutan hingga mengganggu fungsi social dan kehidupan sehari-hari pasien.

Depresi juga merupakan gangguan jiwa yang paling umum di dunia dan menurut

taksiran terdapat 340 juta pederitanya. Prevalensinya antara wanita adalah rata-rata 25%, pria

10% dan remaja 5%

Oleh karenanya dibutuhkan anti depresan untuk mengurangi gejala-gejala yang seperti

diuraikan di atas.

1

II. Penggolongan Obat Anti Depresan

1. Trisiklik : amitriptilin, imipramine, clopramine, tianeptine, opipramol

2. Tetrasiklik : maprotiline, mianserin, amoxapine

3. SSRIs (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors) : sertraline, paroxetine, fluvoxamine,

fluoxetine, citalopram

4. MAO-blockers : Moclobemide, fenelzin, tranylcypromin. Obat ini menghambat enzim

mono-amin-oksidase (MAO), yang menguraikan zat-zat monoamine setelah selesai

aktivitasnya. Enzim ini terdapat dalam dua bentuk MAO-A dan MAO-B. Kedua obat

diatas menghambat kedua bentuk secara irreversible dan hanya digunakan bila obat-

obat lain tidak ampuh lagi. Obat baru moclobemide menghambat terutama MAO-A

secara reversible, tetapi pada overdosis selektivitasnya hilang. Obat Parkinson seligilin

memblokir secara selektif MAO-B dan hanya bekerja antidepresi pada dosis tinggi

dengan risiko efek samping. Maka tidak digunakan lagi sebagai antidepresi.

5. Anti depresan atipikal : trazodone, mirtazapine

No Golongan Obat Nama generik Nama dagang Sediaan Dosis

Anjuran

1. Trisiklik Amitriptyline Amitriptyline

(indofarma)

Drag. 25 mg 75-150

mg/h

Tianeptine Stablon (Servier) Tab. 100 mg 25-50 mg/h

Clomipramine Anafranil (Novartis) Tab. 25 mg 75-150

mg/h

Imipramine Tovranil (Novartis) Tab. 25 mg 75-150

mg/h

2

Opipramol Insidon (Novartis) Tab. 50 mg 50-150

mg/h

2. Tetrasiklik Maprotiline Ludiomil (Novartis) Tab. 10 mg

Tab. 25 mg

Tab. 50 mg

Tab. 75 mg

75-150

mg/h

Mianserin Tolvon (Organon) Tab. 10 mg

Tab. 30 mg

30-60 mg/h

3. SSRI Sertraline Zoloft (pfizer) Tab. 50 mg 50-100

mg/h

Paroxetine Seroxat (Smith-Kline) Tab. 20 mg 20-40 mg/h

Fluvoxamine Luvox (Solvay

Pharma)

Tab. 50 mg 50-100

mg/h

fluoxetine Prozac (Elly Lilly)

Nopres(DexaMedica)

Andep (Medikon)

Antiprestin (Pharos)

Courage (Soho)

Kalxetin (Kalhe)

Cap. 20 mg

Cap. 20 mg

Cap. 20 mg

Cap.10-20 mg

Tab. 20 mg

Cap. 10 mg

Cap. 20 mg

20-40 mg/h

Citalopram Cipram (Lund Beck) Tab. 20 mg 20-60 mg/h

4. MAOI Moclobemide Aurorix (Roche) Tab. 150 mg 300-600

mg/h

5. Antidepresan

Atipikal

Trazodone Trazone (Kalbe) Tab. 50 mg

100 mg

100-200

mg/h

Mirtazapine Remeron (Organon) Tab. 30 mg 15-45 mg/h

3

III. Prinsip Dasar Pengobatan

Prinsip dasar pengobatan anti depresan yaitu jika menemukan gejala sasaran (target

syndrome) yaitu sindrom depresi. Beriku ini adalah butir-butir diagnostic sindrom depresi :

1. Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalaminya :

a. Rasa hati yang murung

b. Hilang minat dan rasa senang

c. Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan

2. Keadaan diatas disertai gejala-gejala :

a. Penurunan konsentrasi oikiran dan perhatian

b. Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri

c. Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi

d. Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan

e. Gagasan atau tindakan mencederai diri/bunuh diri

f. Gangguan tidur

g. Pengurangan nafsu makan

3. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan

kemampuan bekerja hubungan social dan melakukan kegiatan rutin

IV. Tahap Pengobatan

Saat merencanakan intervensi pengobatan, penting untuk menekankan kepada

penderita bahwa ada beberapa fase pengobatan sesuai dengan perjalanan gangguan depresif :

4

Fase akut bertujuan untuk meredakan gejala

Fase kelanjutan untuk mencegah relaps

Fase pemeliharaan/rumatan untuk mencegah rekuren

V. Efek Farmakologi

1. Antidepresan klasik (Trisiklik dan Tetrasiklik)

Efek Farmakologi : Obat–obat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan noradrenalin

dari sela sinaps di ujung-ujung saraf.

2. Antidepresan golongan ke-2 (SSRI dan obat antidepresi atipikal)

Efek Farmakologi : Obat-obat ini menghambat resorpsi dari serotonin.

3. MAO-blockers/MAOI

Efek Farmakologi :

Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas

dalam tubuh, berperan dalam dekomposisi amin biogenik, seperti norepinefrin, epinefrin,

5

dopamine, serotonin. MAOI menghambat sistem enzim ini, sehingga menyebabkan peningkatan

konsentrasi amin endogen.

Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi, yaitu MAO-A dan MAO-B. Kedua enzim ini

memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas terhadap inhibitor. MAO-A

cenderungan memiliki aktivitas deaminasi epinefrin, norepinefrin, dan serotonin, sedangkan

MAO-B memetabolisme benzilamin dan fenetilamin. Dopamin dan tiramin dimetabolisme oleh

kedua isoenzim. Pada jaringan syaraf, sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik

katekolamin dan serotonin. MAOI hepatic menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang

masuk melalui saluran cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin).

Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan inhibitor

ireversibel, sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolisme amin

normal setelah penghentian obat. Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik

menyebabkan penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergik dan serotoninergik.

VI. Efek Samping

1. Antidepresan klasik (trisiklik dan tetrasiklik)

Efek jantung ; dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan

perubahan ECG, pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya.

Efek anti kolinergik ; akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan

antara lain mulut kering, obstipasi, retensi urin, tachycardia, serta gangguan

potensi dan akomodasi, keringat berlebihan.

Sedasi

6

Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek

antinoradrenalin, hal ini sering terjadi pada penderita lansia, mengakibatkan

gangguan fungsi seksual

Efek antiserotonin; akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan

bertambahnya nafsu makan dan berat badan.

Kelainan darah; seperti agranulactose dan leucopenia, gangguan kulit

Gejala penarikan; pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul

antara lain gangguan lambung-usus, agitasi, sukar tidur, serta nyeri kepala dan

otot.

2. Antidepresan golongan ke-2 (SSRI dan obat antidepresi atipikal)

Efek seretogenik; berupa mual ,muntah, malaise umum, nyeri kepala, gangguan

tidur dan nervositas, agitasi atau kegelisahan yang sementara, disfungsi seksual

dengan ejakulasi dan orgasme terlambat.

Sindroma serotonin; berupa antara lain kegelisahan, demam, dan menggigil,

konvulsi, dan kekakuan hebat, tremor, diare, gangguan koordinasi. Kebanyakan

terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat generasi ke-2 bersama obat-obat

klasik, MAO, litium atau triptofan, lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai

2-3 minggu. Gejala ini dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida,

propanolol).

Efek antikolinergik, antiadrenergik, dan efek jantung sangat kurang atau sama

sekali tidak ada.

7

3. MAO-blockers/MAOI

Kardiovaskular hipotensi ortostatik; pingsan; palpitasi; takhikardia.

SSP pusing; sakit kepala; hiperrefleksia; tremor; kejutan otot; mania;

hipomania; bingung; gangguan memori; gangguan tidur termasuk hipersomnia

dan insomnia; lemah, ngantuk, resah, overstimulasi termasuk peningkatan gejala

kecemasan, agitasi dan manic

Saluran cerna Konstipasi; gangguan salura cerna; mual; diare; nyeri abdomen.

Lain-lain Edema; mulut kering; peningkatan transaminase serum; kenaikan

bobot badan; gangguan seksual; anoreksia; penglihatan kabur; impotensi;

menggigil.

VII. Pedoman Pemilihan Obat

Pada dasarnya semua obat antidepresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada

dosis yang ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).

Nama obat Antikolinergik Sedasi Hipotensi ort. Ket

Amitriptyline

Imipramine

Clomipramine

Trazodone

Mirtazapine

Maprotiline

Mianserin

Amoxapine

Tianeptine

+++

+++

++

+

+

+

+

+

+/-

+++

++

++

+++

+++

++

++

+

+/-

+++

++

+

+

+

+

+

++

+/-

+++ = berat

++ = sedang

+ = ringan

+/-=tidak

ada/minimal

8

Mociobemide

Sertraline

Paroxetine

Fluvoxamine

Citalopram

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+

+/-

+/-

+/-

+/-

Pemilihan jenis obat anti depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek

samping dan penyusaian efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien

(usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi).

Misalnya :

Trisiklik (amitriptylin, Imipramine) efek samping sedative, otonomik, kardiologik

relative besar yang diberikan pada usia muda (young healthy) yang lebih besar toleransi

terhadap efek samping tersebut, dan bermanfaat untuk meredakan “efek agitasi”.

Tetrasiklik (maprotiline, Mianserin) dan Atipikal (Trazodon, Mirtazapini) efek samping

otonomik, kardiologik relatif kecil, efek sedasi lebih kuat dimana diberikan pada pasien

kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut), dan sindrom depresi

dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol.

SSRI (Fluoxetine, sertraline, dll) efek sedasi, otonomik, hipotensi sangat minimal

yang diberikan untuk pasien dengan “depression retarded“ pada usia dewasa dan usia

lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih, dan keadaan lain yang

menarik manfaat dari efek samping yang minimal tersebut.

MAOI-Reversibel (Meclobemide) efek samping hipotensi ortostatik (relative sering)

dimana pasien lanjut mendadak bangun malam hari miksi sehingga resiko jatuh dan

trauma lebih besar

9

Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunanaan pada Sindrom Depresi Ringan

dan Sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan kesehatan umum,

pemilihan obat antidepresi sebaiknya mengikuti urutan (step care)

Step 1 = Golongan SSRI (Fluoxetine, sertraline, etc)

Step 2 = Golongan Trisiklik (Apitriptyline)

Step 3 : Golongan tetrasiklik (Maprotiline)

Golongan “atipikal” (Trazodone

Golongan MAOI Reversibel (Moclobemide)

Pilihan pertama dalam penggunaan anti depresi yaitu menggunakan golongan

SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa

digunakan pada berbagai kondisi medic), spectrum anti depresi luas, dan gejala putus

obat sangat minimal, serta “lethal dose” yang tinggi (>6000 mg)sehingga relative aman.

Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup

(sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihihan kedua yaitu golongan Trisiklik,

yang spectrum efek anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relative lebih

berat.

Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih kepilihan ketiga dengan

spectrum anti depresi yang lebih sempit dan juga efek sampingnya lebih ringan

dibandingkan Trisiklik dan yang teringan adalah golongan MAOI Reversibel.

Lithium karbonat dikenal sebagai anti mania, atau sebagai mood stabilizer

karena kerjanya terutama mencegah naik turunnya mood pada pasien dengan

gangguan bipolar (manic-depresif). Obat lain yang belakangan juga diketahui efektif

10

adalah kabamazepin, asam valproat dan anti psikosis atipikal olanzepin yang ternyata

juga efektif sebagai anti mania dan mood stabilizer.

Untuk efek anti mania kadar serum lithium 0,8-1,2 mEq/L (kadar terapeutik).

Sedangkan kadar toksik adalah > 1,5 mEq/L. Rentang kadar serum terapeutik dan toksik

sempit, sehingga membutuhkan monitoring kadar serum Lithium secara terus menerus

untuk deteksi dini intoksikasi. Dosis lithium sekitar 250-500 mg/h untuk mencapai kadar

serum lithium profilaksis.

Dalam pengaturan dosis anti depresi perlu mempertimbangkan :

Onset efek primer : sekitar 2-4 minggu

Onset efek sekunder : sekitar 12-14 jam

Waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2x/hari)

Kemudian ada 5 proses dalam pengaturan dosis :

1. Initialing Dosage (test dose) yaitu untuk mencapai dosis anjuran selama minggu

I, misalnya : Amitriptyline 25 mg/h = hari 1 dan 2

50 mg/h = hari 3 dan 4

100 mg/h = hari 5 dan 6

2. Titrating dosage (optimal dose) yaitu dimulai anjuran sampai mencapai dosis

efektif (dosis optimal), misalnya:

Amitryptiline 150 mg/h = 7 hari s/d 14 hari (minggu II)

Amitryptiline 200 mg/h (minggu III)

Amitryptiline 300 mg/h (minggu IV)

11

3. Stabilizing dosage (stabilization dose) yaitu dosis optimal yang dipertahankan

selama 2-3 bulan, misalnya :

Amitryptiline 300 mg/h adalah dosis optimal 2-3 bulan yang nantinya akan

diturunkan menjadi dosis pemeliharaan.

4. Maintaining dosage (maintenance dose) yaitu selama 3-6 bulan yang dosisnya ½

dari dosis optimal, misalnya:

Amitryptiline 300 mg/h Amitryptiline 150 mg/h selama 3-6 bulan.

5. Tapering dosage (tapering dosage) yaitu selama 1 bulan dan kebalikan dari

proses “initialing dosage”, misalnya :

Amitryptiline 150 mg/h Amitryptiline 100 mg/h

Amitryptiline 100 mg/h Amitryptiline 75 mg/h

Amitryptiline 75 mg/h Amitryptiline 50 mg/h

Amitryptiline 50 mh/h Amitryptiline 25 mg/h

Dengan demikian obat anti depresi dapat diberhentikan secara total. Kalau kemudian

Sindrome Depresi kabuh lagi , proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

VIII. Kesimpulan

12

Obat anti depresan merupakan jenis obat yang digunakan pada orang yang mengalami

gangguan mood (depresi) yang menetap. Namun dalam pemberian obat ada beberapa poin

seperti apakah gangguan depresinya menetap atau tidak, efek samping obat, indikasi, usia, dan

lain-lain yang harus diperhatikan agar pemberian obat lebih tepat.

13