UNCOMPLICATED PYELONEPHRITIS

Ahmad Barrun Nidhom

Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Skenario

Seorang wanita datang dengan keluhan nyeri pada punggung bagian kanan. Pasien

juga mengeluh mual dan muntah dan juga badan yang terasa panas disertai dengan menggigil.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan nyeri tekan pada suprapubis, tanpa rebound dengan

bising usus yang normal. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukositosis disertai

dengan bakteri, peningkatan LED dan kadar C-reactive protein. Pada pemeriksaan radiologis,

tidak didapatkan kelainan anatomis maupun struktural pada ginjal.

Pendahuluan

Pielonefritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan

karena adanya infeksi oleh mikroorganisme. Infeksi ini paling sering akibat infeksi ascenden

dari traktus urinarius bagian bawah. Proses invasi mikroorganisme secara hematogen sangat

jarang ditemukan, kemungkinan merupakan akbiat lanjut dari bakterimia. Menurut penelitian

di Swedia, insidens pielonefritis meningkat pada usia 1-2 tahun, kemudian menurun sesuai

dengan pertumbuhan usia. Pada usia dewasa kasus ini telah sering timbul pada wanita dewasa

muda (usia subur), salah satu kemungkinan adalah karena proses dari kehamilan (obstetri

history). 20-30% wanita hamil dengan bakteriuri asimptomatik selanjutnya akan berkembang

menjadi pielonefritis. Lebih dari 250.000 kasus terjadi di AS setiap tahun, dan 200.000

diantaranya memerlukan perawatan di rumah sakit (data 1997). Menurut literatur lain

disebutkan bahwa angka kejadian pielonefritis yaitu 280 kasus per 100.000 perempuan

dengan rentang umur 18 sampai 49 tahun. Sebanyak 7% pasien memerlukan perawatan di

rumah sakit.

Klasifikasi pielonefritis dipandang dari segi penatalaksanaan:

1. Pielonefritis uncomplicated (sederhana)

Merupakan pielonefritis sederhana yang terjadi pada penderita dengan pyelum dan

parenkim ginjal baik anatomik maupun fungsi dalam keadaan normal. Pielonefritis

sederhana ini terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai

mukosa superfisial. Penyebab kuman tersering (90%) adalah E. Coli. Tipe ini jarang

dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik. Dari seluruh pasien ini, 90%

diantaranya berespons terhadap terapi antibiotika dan 10% sisanya dapat mengalami

infeksi akut berulang atau bakteriuria asimptomatik yang menetap.

2. Pielonefritis complicated

Adalah pielonefritis yang sering menimbulkan masalah karena kuman penyebab dulit

diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam andibiotika,

sering terjadi bakterimia, sepsis dan shok dan sering menyebabkan insufisiensi ginjal

kronik yang berakhir dengan gagal ginjal terminal.

Insidens terjadinya kasus uncomplicated pielonefritis di setiap negara mempunyai

data statistik yang berbeda, hali ini dipengaruhi oleh taraf kesehatan dan pelayanan medis di

negara tersebut. Kasus uncomplicated pielonefritis di Indonesia inisden dan prevalensinya

masih cukup tinggi. Keadaan ini tidak terlepas dari tingkat dan taraf kesehatan masyarakat

Indonesia yang masih jauh dari standar dan tidak meratanya tingkat kehidupan sosial

ekonomi, yang mau tidak mau berdampak langsung pada kasus ini di Indonesia.

Etiologi

Bakteri % Uncomplicated % Complicated

Gram negatif

Escherichia coli 70-95 21-54

Proteus mirabilis 1-2 1-10

Klebsiella spp 1-2 2-17

Citrobacter spp < 1 5

Enterobacter spp < 1 2-10

Psedomonas aeruginosa < 1 2-19

Other < 1 6-20

Gram positif

Coagulase-negative

staphylococci

5-10* 1-4

Enterococci 1-2 1-23

Group B streptococci < 1 1-4

Staphylococcus aureus < 1 1-23

Other < 1 2

Patofisiologi

Saluran kemih harus dilihat sebagai satu unit anatomi tunggal berupa saluran yang

berkelanjutan mulai dari uretra sampai ginjal. Pada sebagian besar infeksi, bakteri dapat

mencapai kandung kemih melalui uretra. Kemudian dapat diikuti oleh naiknya bakteri dari

kandung kemih yang merupakan jalur umum kebanyakan infeksi parenkim renal (Stamm,

1999).

Introitus vagina dan uretra distal secara normal dialami oleh spesies-spesies difteroid,

streptokokus, laktobasilus, dan stafilokokus, tapi tidak dijumpai basil usus gram negatif yang

sering menyebabkan infeksi saluran kemih. Namun, pada perempuan yang mudah mengalami

sisitis, didapatkan organisme usus gram negatif yang biasa terdapat pada usus besar pada

intortius, kulit periuretra, dan uretra bagian bawah sebelum atau selama terjadi bakteriuria.

Pada keadaan normal, bakteri yang terdapat dalam kandung kemih dapat segera hilang.

Sebagian karena efek pengenceran dan pembilasan ketika buang air kecil tapi juga akibat

daya antibakteri urin dan mukosa kandung kemih. Urin dalam kandung kemih kebanyakan

orang normal dapat menghambat atau membunuh bakteri terutama karena konsentrasi urea

dan osmolaritas urin yang tinggi. Sekresi prostat juga mempunyai daya antibakteri. Leukosit

polimorfonuklear dalam dinding kandung kemih tampaknya juga berperan dalam

membersihkan bakteriuria. Keadaan-keadaan yang mempengaruhi patogenesis infeksi saluran

kemih, yaitu :

1. Jenis kelamin dan aktivitas seksual

Uretra perempuan tampaknya lebih cenderung didiami oleh basil gram negatif, karena

letaknya di atas anus, ukurannya pendek (kira-kira 4 cm), dan berakhir dibawah labia.

Pijatan uretra, seperti yang terjadi selama hubungan seksual menyebabkan masuknya

bakteri kedalam kandung kemih dan hal yang penting dalam patogenesis infeksi

saluran kemih pada perempuan muda. Buang air kecil setelah hubungan seksual

terbukti menurunkan resiko sistisis, mungkin karena tindakan ini meningkatkan

eradikasi bakteri yang masuk selama hubungan seksual.

2. Kehamilan

Kecenderungan infeksi saluran kemih bagian atas selama kehamilan disebabkan oleh

penurunan kekuatan ureter, penurunan peristaltik ureter, dan inkompetensi sementara

katup vesikoureteral yang terjadi selama hamil.

3. Sumbatan

Adanya halangan aliran bebas urin seperti tumor, striktura, batu atau hipertrofi prostat

yang menyebabkan hidronefrosis dan peningkatan frekuensi infeksi saluran kemih

yang sangat tinggi. Super infeksi pada sumbatan saluran kemih dapat menyebabkan

kerusakan jaringan ginjal yang cepat.

4. Disfungsi neurogenik kandung kemih

Gangguan saraf yang bekerja pada kandung kemih, seperti pada jejas korda spinalis,

tabes dorsalis, multipel sklerosis, diabetes, atau penyakit lain dapat berhubungan

dengan infeksi saluran kemih. Infeksi dapat diawali oleh penggunaan kateter untuk

drainase kandung kemih dan didukung oleh stasus urin dalam kandung kemih untuk

jangka waktu yang lama.

5. Refluks vesikoureteral

Keadaan ini didefinisikan sebagai refluks urin dari kandung kemih ke-ureter dan

kadang sampai pelvis renal. Hal ini terjadi selama buang air kecil atau dengan

peningkatan tekanan pada kandung kemih. Refluks vesikoureteral terjadi jika gerakan

retrograd zat radio opak atau radioaktif dapat ditunjukkan melalui sistouretrogram

selama buang air kecil. Gangguan anatomis pertemuan vesikoureteral menyebabkan

refluks bakteri dan karena itu terjadilah infeksi saluran kemih.

6. Faktor virulensi bakteri

Faktor virulensi bakteri mempengaruhi kemungkinan strain tertentu, begitu

dimasukkan ke dalam kandung kemih, akan menyebabkan infeksi traktus urinarius.

Hampir semua strain E.coli yang menyebabkan pielonefritis pada pasien dengan

traktus urinarius normal secara anatomik mempunyai pilus tertentu yang

memperantarai perlekatan pada bagian digaktosida dan glikosfingolipid yang ada di

uroepitel. Strain yang menimbulkan pielonefritis juga biasanya merupakan penghasil

hemolisin, mempunyai aerobaktin dan resisten terhadap kerja bakterisidal dari serum

manusia.

7. Faktor genetik

Faktor genetik penjamu mempengaruhi kerentanan terhadap infeksi urinarius. Jumlah

dan tipe reseptor pada sel uroepitel tempat bakteri dapat menempel dan dapat

ditentukan, setidaknya sebagian, secara genetik (Stamm, 1999).

Diagnosis

Anamnesis

Manifestasi klinis pada pielonefritis akut:

demam – jarang melebihi 39,4oC;

nyeri sudut kostovertebral; dan

mual dan/atau muntah,

Gejala-gejala ini tidak semestinya terjadi bersamaan dan mungkin disertai dengan gejala

sistitis termasuk frequency, hesistancy, lower abdominal pain and urgency.

Gejala-gejala lain:

gross hematuria (hemorrhagic cystitis) – hadir dalam 30-40% kasus pielonefritis

pada wanita, paling sering wanita muda;

nyeri – bisa ringan, sedang atau berat. Nyeri panggul (Flank pain) dapat terjadi

unilateral atau kadang-kadang bilateral. Ketidaknyamanan atau nyeri bisa pada

punggung dan/atau daerah suprapubik, dinyatakan sebagai rasa tidak nyaman,

berat, sakit, atau tekanan;

Kekakuan, dan menggigil, bisa ada tanpa adanya demam;

Malaise & lemah;

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan:

Nyeri tekan suprapubis, ringan sampai sedang tanpa rebound;

Suara usus aktif (normal);

Nyeri sudut kostovertebral, biasanya unilateral, tergantung pada ginjal yang

terinfeksi;

Pada wanita, seharusnya tidak didapatkan nyeri tekan pada serviks, uterus maupun

adnexa;

Pemeriksaan Laboratorium

Pada urinalysis, didapatkan:

Leukositosis, didominasi oleh neutrofil;

Biasanya jg terdapat bakteri-bakteri batang ataupun bakteri bulat;

Pada analisa darah, didapatkan:

Leukositosis, didominasi oleh neutrofil;

Laju Endap Darah (LED) meningkat;

Peningkatan kadar C-reactive protein;

Pada kultur darah juga bisa positif.

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Terapi acute uncomplicated pyelonefritis:

Pada infeksi yang disebabkan patogen E. Coli:

First-line: fluoroquinolones:

o Ciprofloxacin:

Dosis: 500mg 2 kali sehari selama 14 hari;

o Levofloxacin:

Dosis: 250mg 1 kali sehari selama 10 hari;

o Kontraindikasi: wanita hamil dan anak-anak

Second-line: Trimethroprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX):

o Dosis: 1 Double strength tablet, 2 kali sehari, selama 14 hari.

Pada infeksi yang disebabkan patogen bakteri gram-positif:

Amoxicillin atau amoxicillin-clavulanic acid:

o Dosis: 500mg, setiap 8 jam, selama 14 hari

DAFTAR PUSTAKA

1. National Kidney & Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC). Kidney

and Urologic Diseases Statistics for the United States.

2. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment of

uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis. Clin Infect Dis

1999;29:745–758.[PMID: 10589881]

3. Nicolle LE. Uncomplicated Urinary Tract Infection in Adults Including Uncomplicated

Pyelonephritis. Urol Clin N Am 2008;35:1–12.[PMID: 18061019]

4. Gupta K et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute

uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious

Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious

Diseases. Clin Infect Dis 52:e103, 2011

5. Wein, Kavoussi, Novick, et al. Campbell-Walsh Urology Tenth Edition, 2012

6. Longo, Fauci, Kasper, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th Editon, 2012

7. Joseph T. DiPiro, Robert L. Talbert, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic

Approach, 8th Edition, 2011