PERDARAHAN SUBARAKHNOID

Disusun Oleh :

Uray Steffi Aditia Yudifiar

06-081

Pembimbing :

Dr. Ayub L. Pattinama spS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI

PERIODE 25 JULI – 20 AGUSTUS 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN

II. ETIOLOGI

III. GAMBARAN KLINIS

IV. EVALUASI DIAGNOSTIK

V. TERAPI

VI. PERJALANAN KLINIS, PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

VII. DAFTAR PUSTAKA

PERDARAHAN SUBARACHNOID

PENDAHULUAN

Perdarahan subarakhnoid merupakan perdarahan yang

terjadi di rongga subarakhnoid dimana diagnosa ini

cenderung mempunyai konotasi sebagai sindrom klinis

daripada diagnosa patologi. Perdarahan ini kebanyakan

berasal dari perdarahan arterial akibat pecahnya suatu

aneurisma pembuluh darah serebral atau malformasi

arterio-venosa yang rupture, di samping juga ada sebab-

sebab lainnya. Perdarahan yang menumpuk dalam ruang

subarachnoid dapat mencetuskan terjadinya stroke,

kejang dan komplikasi lainnya. Insidensi perdarahan

subarakhnoid bervariasi untuk masing-masing Negara

ataupun daerah. Di Jepang perdarahan ini menyebabkan 25 kematian/100.000 populasi/tahun (6,6%

dari seluruh kematian mendadak) sedangkan angka kematiannya di Amerika adalah 16/100.000

populasi, dalam hal ini tampaknya ada faktor-faktor diet, herediter dan keadaan ekonomi yang berperan

dalam patogenesisnya.

Perdarahan subarachnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu :

- Traumatic Subarachnoid Hemorrhages

- Spontaneous Subarachnoid Hemorrhages

Traumatic subarachnoid dapat juga menyebabkan kerusakan otak yang diakibatkan oleh karena

kecelakaan. Sedangkan spontaneous subaracnoid hemoragik disebabkan oleh karena ruptur aneurisma

atau abnormalitas pembuluh darah pada otak.

Komplikasi tersering dari perdarahan subarachnoid adalah :

- Hipertensi

- Vasospasm

- Hidrosefalus

ETIOLOGI

Perdarahan pada rongga subarakhnoid paling sering terjadi akibat :

Ruptur aneurisma

Penyebab tersering perdarahan subarakhnoid spontan adalah ruptur aneurisma salah satu arteri

di dasar otak. Ada beberapa jenis aneurisma.

Aneurisma sakular (“berry”) ditemukan pada titik

bifurkasio arteri intrakranial. Arteri ini terbentuk

pada lesi pada dinding pembuluh darah yang

sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan

struktural (biasanya kongenital) maupun cedera

akibat hipertensi. Lokasi tersering aneurisma

sakular adalah arteri komunikans anterior (40%),

bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%),

dinding lateral arteri karotis interna (pada

tempatnya berasalnya arteri oftalmika atau arteri komunikans posterior (30%)) dan basillar tip

(10%). Aneurisma pada lokasi lain, seperti pada tempat berasalnya PICA, segmen P2 arteri

serebri posterior, atau segmen perikalosal arteri serebri anterior, jarang ditemukan. Aneurisma

dapat menimbulkan defisit neurologis dengan menekan struktur di sekitarnya bahkan sebelum

ruptur. Misalnya aneurisma pada arteri komunikans posterior dapat menekan nervus

okulomotorius, menyebabkan paresis saraf kranial ketiga (pasien mengalami diplopia).

Aneurisma fusiformis. Pembesaran pembuluh darah yang memanjang (“berbentuk gelondong”)

disebut aneurisma fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya melibatkan segmen intrakranial

arteri karotis interna, trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini

biasanya disebabkan oleh aterosklerosis dan/atau hipertensi, dan hanya sedikit yang menjadi

sumber perdarahan. Aneurisma fusiformis yang

besar pada arteri basilaris dapat menekan batang

otak. Aliran yang lambat di dalan aneurisma

fusiformis dapat mempercepat pembentukan

bekuan intra-aneurismal, terutama pada sisi-

sisinya dengan akibat stroke embolik atau

tersumbatnya pembuluh darah perforans oleh

perluasan trombus secara langsung. Aneurisma ini

biasanya tidak dapat ditangani secara pembedahan saraf, karena merupakan pembesaran

pembuluh darah normal yang memanjang, dibandingkan struktur patologis (seperti aneurisma

sakular) yang tidak memberikan kontribusi pada suplai darah serebral.

Aneurisma mikotik. Dilatasi aneurisma pembuluh darah intrakranial kadang-kadang disebabkan

oleh sepsis dengan kerusakan yang dimiliki oleh bakteri pada dinding pembuluh darah. Tidak

seperti aneurisma sakular dan fusiformis, aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri

kecil otak. Terapinya terdiri dari terapi infeksi yang mendasarinya. Aneurisma mikotik kadang-

kadang mengalami regresi spontan, struktural ini jarang menyebabkan perdarahan

subarakhnoid; struktur ini jarang menyebabkan perdarahan subarakhnoid.

Malformasi arteriovenosa

Pembuluh darah anomali yang malformasi, juga kongenital, yang membesar dan terjadi saat

dewasa.

GAMBARAN KLINIS

Akibat iritasi meningen oleh darah, maka pasien menunjukkan gejala nyeri kepala mendadak (dalam

hitungan detik) yang sangat berat disertai fotofobia, mual, muntah, dan tanda-tanda meningismus (kaku

kuduk dan tanda kernig). Kesadaran dapat terganggu segera atau dalam beberapa jam pertama.

Pada perdarahan yang lebih berat, dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan

kesadaran. Pada funduskopi dapat dilihat edema papil dan perdarahan retina.

Tanda neurologis fokal dapat terjadi sebagai akibat dari :

Efek lokalisasi palsu dari peningkatan tekanan intrakranial.

Perdarahan intraserebral yang terjadi bersamaan.

Spasme pembuluh darah, akibat efek iritasi darah, bersamaan dengan iskemia.

Gambaran sistemik meliputi bradikardia, hipertensi dengan peningkatan tekanan intrakranial dan

mungkin terjadi demam yang disebabkan kerusakan oleh hipotalamus. Kadang-kadang, perdarahan

subarakhnoid dapat berhubungan dengan edema paru dan aritmia jantung.

Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986 masih berguna pada praktek klinis,

dan memberikan gambaran kasar pada prognosis pasien.

GRADE GAMBARAN KLINIS

1 Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal

2 Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala terhebat seumur hidupnya), meningismus,

defisit saraf kranial (paresis nervus abdusen sering ditemukan)

3 Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan

4 Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis), manifestasi otonom

5 Koma, deserebrasi

EVALUASI DIAGNOSTIK

CT secara sensitif mendeteksi perdarahan subarakhnoid akut, tetapi

semakin lama interval antara kejadian akut dengan CT Scan, semakin

mungkin temuan CT Scan negatif. Jika SAH masih dicurigai pada gambaran

CT Scan normal, pungsi lumbal harus dilakukan. Tindakan ini

memungkinkan terlihatnya darah atau siderofag secara langsung pada

cairan serebrospinal.

Begitu diagnosis SAH ditegakkan, sumber perdarahan harus diidentifikasi. Hal ini hanya dilakukan secara

tepat dengan digital substraction angiography intra-arterial, yang sebaiknya hanya dilakukan jika pasien

merupakan kandidat untuk tindakan operatif untuk clipping aneurisma atau menutupnya dengan

metode neuroradiologi intervensional. DSA menunjukkan adanya aneurisma secara sahih dan

mengilustrasikan hubungan spasialnya dengan pembuluh darah di sekitarnya. Keempat pembuluh darah

besar yang menyuplai otak diperiksa dengan medium kontras, karena sekitar 20% pasien dengan

aneurisma memiliki lebih dari satu aneurisma.

TERAPI

Aneurisma dapat diterapi dengan operasi pembedahan saraf

berupa penutupan leher aneurisma dengan metal clip. Dengan

demikian, aneurisma terekslusi dari sirkulasi secara permanen,

sehingga tidak dapat berdarah lagi. Bentuk terapi ini adalah

terapi definitif, tetapi kerugiannya adalah terapi ini

memerlukan operasi kepala terbuka (kraniotomi) dan

manipulasi pembedahan saraf di sekitar dasar otak yang dapat

menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Pembedahan sebaiknya

dilakukan dalam 72 jam pertama setelah perdarahan subarakhnoid, yaitu sebelum periode dengan

resiko terbesar terjadinya vasospasme. Pembedahan dini diketahui memperbaiki prognosis pasien

dengan SAH grade 1, 2, atau 3 pada Hunt dan Hess. Tindakan ini merupakan bentuk terapi terpenting

untuk mencegah perdarahan ulang.

Selain itu, bentuk terapi yang lebih

tidak invasif adalah mengisi

aneurisma dengan metal coils

(“coiling”, suatu prosedur yang

menjadi bidang neuroradiologi

intervensional). Coil dihantarkan dari

ujung kateter angiografik khusus,

yang dimasukkan secara transfemoral dan didorong hingga mencapai aneurisma. Coiling menghindari

perlunya kraniotomi, tetapi mungkin tidak sereliabel obliterasi aneurisma secara permanen.

PERJALANAN KLINIS, PROGNOSIS, DAN KOMPLIKASI

Perdarahan subarakhnoid biasanya berhenti secara spontan, kemungkinan karena terbendung oleh

peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pasien dengan aneurisma yang telah berhenti berdarah yang

dapat selamat dirujuk di Rumah Sakit; kematian pra-rumah sakit untuk SAH aneurismal sekitar 35%.

Setelah kejadian akut, pasien menghadapi resiko tiga komplikasi yang berpotensi fatal :

Hidrosefalus

Gangguan sirkulasi dan/atau resorpsi LCS, jika terjadi, timbul sangat cepat setelah munculnya

SAH. Hipertensi intrakranial yang disebabkannya sering menurunkan kesadaran pasien dan juga

dapat menimbulkan defisit neurologi fokal. Hidrosefalus dapat diterapi secara efektif dengan

drainase ventrikular eksternal. Drainase lumbal jarang digunakan.

Vasospasme

Terjadi beberapa hari kemudian, kemungkinan melalui efek zat vasoaktif yang terkandung di

dalam darah subarakhnoid yang mengalami ekstravasasi. Resiko vasospasme dapat dikurangi

dengan pengangkatan darah subarakhnoid sebanyak mungkin dengan pembedahan, dan dengan

hipertensi yang diinduksi secara terapeutik. Cara ini biasanya cukup untuk mencegah

perkembangan infark vasospastik, komplikasi yang sangat ditakuti. Vasospasme adalah

penghambat serius pada diagnostis dan terapi efektif perdarahan subarakhnoid aneurismal.

Perdarahan ulang

Jika terjadi, lebih sering letal (50%) daripada perdarahan subarakhnoid awal. Resiko perdarahan

ulang adalah 20% pada hari 14 pertama setelah SAH awal, dan 50% pada enam bulan pertama,

jika aneurisma belum diobliterasi. Tidak seperti SAH awal, perdarahan ulang sering

menimbulkan hematoma intraparenkimal yang besar, karena ruang subarakhnoid di sekitar

aneurisma sebagian tertutup oleh adesi yang disebabkan oleh perdarahan awal. Pada kasus-

kasus tersebut, manifestasi klinis dan perjalanan perdarahan ulang aneurismal adalah seperti

yang dideskripsikan di atas mengenai perdarahan intraserebral spontan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr, M . M. Frotscher. Diagnosis Topik Neurologi Duus . Penerbit Buku Kedokteran

EGC. 2010

2. Mumenthaler, M. Heinrich Mattle, MD. Neurology. Thieme . 2004

3. Tibor Becske, MD . Subarachnoid Hemorrhage . From :

http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview

4. http://www.strokecenter.org/patients/sah.htm

5. Zebian, R.C. Emergent Management of Subarachnoid Hemorrhage . From :

http://emedicine.medscape.com/article/794076-overview