REFERAT THT

MENINGITIS ET CAUSA OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

Disusun Oleh :

Cynthia Natalia (03007054)

Hairunnisa Bt. Arshad (03007291)

Ichwan Zuanto (107103003842)

Pembimbing :

dr. Sudjarwadi, Sp. THT, KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUD KOTA BEKASI

PERIODE 12 SEPTEMBER 2011 – 15 OKTOBER 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI – UIN SYARIF HIDAYATULLAH

ii

LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul

“MENINGITIS ET CAUSA OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK”

telah diterima dan disetujui oleh pembimbing,

sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu THT di RSUD Kota Bekasi

periode 12 September 2011 – 15 Oktober 2011

Bekasi, 26 September 2011

(dr. Sudjarwadi Sp.THT, KL)

iii

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Salam sejahtera bagi kita semua.

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Mahaesa, atas segala

nikmat dan karunia yang telah diberikan sehingga pada akhirnya kami dapat menyelesaikan

referat ini dengan sebaik-baiknya.

Referat ini disusun untuk melengkapi tugas di kepanitraan klinik ilmu penyakit THT di

RSUD kota bekasi.

Dalam kesempatan ini, kami ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada dr.

Sudjarwadi, Sp.THT, KL selaku pembimbing referat kami di Kepaniteraan Klinik THT RSUD

Bekasi yang telah memberikan bimbingan dan kesempatan dalam penyusunan referat ini.

Kami sadari betul bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami

mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk kesempurnaan makalah yang

kami buat ini.

Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi

masyarakat dan khususnya bagi mahasiswa kedokteran.

Terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Jakarta, September 2011

Penyusun,

Cynthia Natalia (03007054)

Hairunnisa Bt. Arshad (03007291)

Ichwan Zuanto (107103003842)

iv

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ i

KATA PENGANTAR .................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................... iii

BAB I. PENDAHULUAN .............................................................................. 1

1.1. Latar Belakang ................................................................................ 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 2

II.1. Anatomi Telinga Tengah dan Fisiologi Pendengaran .................... 2

II.1.1. Membran Timpani ...……………………………………… 3

II.1.2. Kavum Timpani ……...…………………………………... 4

II.1.3. Tuba Eustachius …….……………………………………. 14

II.1.4. Prosesus Mastoideus ..……………………………………. 15

II.1.5. Fisiologi Pendengaran ……………………………………. 17

II.2. Otitis Media Supuratif Kronik …………………………………… 19

II.2.1. Definisi …………………………………………………… 19

II.2.2. Epidemiologi dan Etiologi …...…………………………... 19

II.2.4. Patogenesis ……………………………………………….. 22

II.2.5. Klasifikasi ………………………………………………... 24

II.2.6. Manifestasi Klinis ………………………………………... 26

II.2.7. Pemeriksaan Klinis ……………………………………….. 29

II.2.8. Penatalaksanaan ………………………………………….. 32

II.3. Meningitis Sebagai Komplikasi Intrakranial OMSK ...................... 39

II.3.1. Definisi Meningitis ……………………………………… 39

II.3.2. Patofisiologi ……………………………………………… 39

II.3.3. Gejala Klinis ……………………………………………… 43

II.3.4. Penatalaksanaan ………………………………………….. 43

BAB III. KESIMPULAN ………………...................................................... 46

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 47

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) ialah infeksi kronik di telinga tengah dengan

adanya perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau

hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah (FKUI, 2007).

OMSK di dalam masyarakat Indonesia dikenal dengan istilah congek, teleran atau telinga

berair (Nursiah, 2003).

Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8 % dan pasien OMSK

merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.

Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang

jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara

yang sedang berkembang (Aboet, 2007).

Kebanyakan  penderita OMSK menganggap penyakit ini merupakan penyakit

yang biasa yang nantinya akan sembuh sendiri. Penyakit ini pada umumnya tidak

memberikan rasa sakit kecuali apabila sudah terjadi komplikasi (Nursiah, 2003).

OMSK mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat

mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Biasanya komplikasi didapatkan pada

pasien OMSK tipe bahaya, namun demikian OMSK tipe aman pun dapat menyebabkan suatu

komplikasi apabila terinfeksi kuman yang virulen (FKUI, 2007). Komplikasi ke intrakranial

merupakan penyebab utama kematian pada OMSK di negara sedang berkembang, yang sebagian

besar kasus terjadi karena penderita mengabaikan keluhan telinga berair. Berdasarkan data WHO

pada tahun 2004, meningitis atau radang selaput otak adalah komplikasi intrakranial OMSK

yang paling sering ditemukan di seluruh dunia, biasanya mempunyai gejala demam, sakit kepala

serta adanya tanda-tanda perangsangan meningen seperti kejang. Kematian terjadi pada 18,6 %

kasus OMSK dengan komplikasi intrakranial (Aboet, 2007).

Beberapa hal tersebut di atas menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang

berhubungan dengan komplikasi ini. Perburukan penyakit  dan  komplikasi  akibat  OMSK

harus dihindari,  dengan demikian perlu ditegakkan diagnosis yang tepat dan dini pada

penderita OMSK sehingga penatalaksanaan yang tepat pun dapat segera dilakukan.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi Telinga Tengah dan Fisiologi Pendengaran

Telinga adalah indra pendengaran. Pendengaran merupakan indra mekanoreseptor karena

memberikan respon terhadap getaran mekanik gelombang suara yang terdapat di udara. Telinga

menerima gelombang suara yang frekuensinya berbeda, kemudian menghantarkan informasi

pendengaran kesusunan saraf pusat. Telinga dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu telinga luar,

telinga tengah dan telinga dalam.

Gambar Anatomi Telinga

Telinga tengah terdiri dari : membran timpani, kavum timpani, prosesus mastoideus, dan

tuba eustachius.

Gambar Penampang Telinga Tengah

4

II.1.1. Membran Timpani

Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang

telinga luar dari kavum timpani. Membrana ini panjang vertical rata-rata 9-10 mm dan diameter

antero-posterior kira -kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm.

Letak membrana timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang

arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 450 dari dataran sagital dan

horizontal. Membrana timpani merupakan kerucut, dimana bagian puncak dari kerucut menonjol

kearah kavum timpani, puncak ini dinamakan umbo. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks

cahaya (cone of light).

Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu :

1. Stratum kutaneum (lapisan epitel) berasal dari liang telinga.

2. Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani.

3. Stratum fibrosum (lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum.

Lamina propria yang terdiri dari dua lapisan anyaman penyabung elastic yaitu: bagian

dalam sirkuler, dan bagian luar radier.

Secara Anatomis membrana timpani dibagi dalam 2 bagian :

1. Pars tensa

Merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu permukaan yang tegang

dan bergetar sekeliling menebal dan melekat pada anulus fibrosus pada sulkus timpanikus

bagian tulang dari tulang temporal.

2. Pars flasida atau membran Shrapnell,

Terletak dibagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa dan pars flasida

dibatasi oleh 2 lipatan yaitu :

a. Plika maleolaris anterior (lipatan muka).

b. Plika maleolaris posterior (lipatan belakang).

Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang dinamakan sulkus

timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut

insisura timpanika (Rivini).

Permukaan luar dari membrana timpani disarafi oleh cabang n. aurikulotemporalis dari

nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam disarafi oleh n. timpani cabang dari

nervus glosofaringeal.

5

Aliran darah membrana timpani berasal dari permukaan luar dan dalam. Pembuluh-

pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang dalam cabang dari arteri maksilaris interna.

Permukaan mukosa telinga tengah didarahi oleh timpani anterior cabang dari arteri maksilaris

interna dan oleh stylomastoid cabang dari arteri aurikula posterior.

Gambar Penampang Membran Timpani

II.1.2. Kavum Timpani

Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf,

atau seperti kotak korek api. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter

transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding

lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding posterior.

Gambar Kavum Timpani

6

a. Atap kavum timpani.

Dibentuk oleh lempengan tulang yang tipis disebut tegmen timpani. Tegmen timpani

memisahkan telinga tengah dari fosa kranial dan lobus temporalis dari otak. Bagian ini juga

dibentuk oleh pars petrosa tulang temporal dan sebagian lagi oleh skuama dan garis sutura

petroskuama. Dinding ini hanya dibatasi oleh tulang yang tipis atau ada kalanya tidak ada tulang

sama sekali (dehisensi).

Pada anak-anak, penulangan dari sutura petroskuamosa belum terbentuk pada daerah

tegmen timpani, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran infeksi dari kavum timpani ke

meningen dari fosa kranial media. Pada orang dewasa bahkan vena-vena dari telinga tengah

menembus sutura ini dan berakhir pada sinus petroskuamosa dan sinus petrosal superior dimana

hal ini dapat menyebabkan penyebaran infeksi dari telinga tengah secara langsung ke sinus-sinus

venosus kranial.

b. Lantai kavum timpani

Dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani dari bulbus jugularis,

atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari kavum timpani mudah merembet ke bulbus

vena jugularis.

c. Dinding medial.

Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam, ini juga merupakan

dinding lateral dari telinga dalam. Dinding ini pada mesotimpanum menonjol kearah kavum

timpani, yang disebut promontorium Tonjolan ini oleh karena didalamnya terdapat koklea.

Didalam promontorium terdapat beberapa saluran-saluran yang berisi saraf-saraf yang

membentuk pleksus timpanikus.

Dibelakang dan atas promontorium terdapat fenestra vestibuli atau foramen ovale (oval

windows), bentuknya seperti ginjal dan berhubungan pada kavum timpani dengan vestibulum,

dan ditutupi oleh telapak kaki stapes dan diperkuat oleh ligamentum anularis. Foramen ovale

berukuran 3,25 mm x 1,75 mm. Diatas fenestra vestibuli, sebagai tempat jalannya nervus fasialis.

Kanalis ini didalam kavum timpani tipis sekali atau tidak ada tulang sama sekali (dehisensi).

Fenestra koklea atau foramen rotundum (round windows), ditutupi oleh suatu membran yang

tipis yaitu membran timpani sekunder, terletak dibelakang bawah. Foramen rotundum ini

berukuran 1,5 mm x 1,3 mm pada bagian anterior dan posterior 1,6 mm.

7

Kedua lekukan dari foramen ovale dan rotundum berhubungan satu sama lain pada batas

posterior mesotimpanum melalui suatu fosa yang dalam yaitu sinus timpanikus. Suatu ruang

secara klinis sangat penting ialah sinus posterior atau resesus fasial yang didapat disebelah lateral

kanalis fasial dan prosesus piramidal.

Dibatasi sebelah lateral oleh anulus timpanikus posterosuperior, sebelah superior oleh

prosesus brevis inkus yang melekat kefosa inkudis. Lebar resesus fasialis 4,01 mm dan tidak

bertambah semenjak lahir. Resesus fasialis penting karena sebagai pembatas antara kavum

timpani dengan kavum mastoid sehingga bila aditus asantrum tertutup karena suatu sebab maka

resesus fasialis bisa dibuka untuk menghubungkan kavum timpani dengan kavum mastoid.

d. Dinding posterior

Dinding posterior dekat keatap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang

menghubungkan kavum timpani dengan atrum mastoid melalui epitimpanum. Dibawah aditus

terdapat lekukan kecil yang disebut fosa inkudis yang merupakan suatu tempat prosesus brevis

dari inkus dan melekat pada serat-serat ligamen. Dibawah fosa inkudis dan dimedial dari korda

timpani adalah piramid, tempat terdapatnya tendon muskulus stapedius, tendon yang berjalan

keatas dan masuk ke dalam stapes. Diantara piramid dan anulus timpanikus adalah resesus

fasialis.

Dibelakang dinding posterior kavum timpani adalah fosa kranii posterior dan sinus

sigmoid. Disebelah dalam dari piramid dan nervus fasialis merupakan perluasan kearah posterior

dari mesotimpani adalah sinus timpani. Perluasan sel-sel udara kearah dinding posterior dapat

meluas seperti yang dilaporkan Anson dan Donaldson (1981), bahwa apabila diukur dari ujung

piramid, sinus dapat meluas sepanjang 9 mm kearah tulang mastoid. Dinding medial dari sinus

timpani kemudian berlanjut ke bagian posterior dari dinding medial kavum timpani dimana

berhubungan dengan dua fenestra dan promontorium.

e. Dinding anterior

Dinding anterior kavum timpani agak sempit tempat bertemunya dinding medial dan

dinding lateral kavum timpani. Dinding anterior bawah adalah lebih besar dari bagian atas dan

terdiri dari lempeng tulang yang tipis menutupi arteri karotis pada saat memasuki tulang

tengkorak dan sebelum berbelok ke anterior.

8

Dinding ini ditembus oleh saraf timpani karotis superior dan inferior yang membawa

serabut-serabut saraf simpatis kepleksus timpanikus dan oleh satu atau lebih cabang timpani dari

arteri karotis interna.

Dinding anterior ini terutama berperan sebagai muara tuba eustachius. Tuba ini

berhubungan dengan nasofaring dan mempunyai dua fungsi. Pertama menyeimbangkan tekanan

membran timpani pada sisi sebelah dalam, kedua sebagai drainase sekresi dari telinga tengah,

termasuk sel-sel udara mastoid. Diatas tuba terdapat sebeuah saluran yang berisi otot tensor

timpani. Dibawah tuba, dinding anterior biasanya tipis dimana ini merupakan dinding posterior

dari saluran karotis.

f. Dinding lateral

Dinding lateral kavum timpani adalah bagian tulang dan membran. Bagian tulang berada

diatas dan bawah membran timpani.

Kavum timpani dibagi menjadi 3 bagian yaitu :

1. Epitimpanum.

Berada dibagian atas membran timpani. Merupakan bagian superior kavum timpani,

disebut juga atik karena terletak diatas membran timpani. Sebagian besar atik diisi oleh maleus

inkus. Dibagian superior epitimpanum dibatasi oleh suatu penonjolan tipis os posterior. Dinding

medial atik dibentuk oleh kapsul atik yang ditandai oleh penonjolan kanalis semisirkularis

lateral.

Pada bagian anterior terdapat ampula kanalis superior, dan lebih anterior ada ganglion

genikulatum, yang merupakan tanda ujung anterior ruang atik. Dinding anterior terpisah dari

maleus oleh suatu ruang yang sempit, disini dapat dijumpai muara sel-sel udara yang membuat

pneumatisasi pangkal tulang pipi (zygoma). Dinding lateral atik dibentuk oleh os skuama yang

berlanjut kearah lateral sebagai dinding liang telinga luar bagian tulang sebelah atas. Diposterior,

atik menyempit menjadi jalan masuk ke antrum mastoid, yaitu aditus ad antrum.

2. Mesotimpanum

Terletak kearah medial dari membran timpani. Disebelah medial dibatasi oleh kapsul

otik, yang terletaknya lebih rendah dari pada nervus fasialis pars timpani. Dinding anterior

mesotimpani terdapat orifisium timpani tuba eustachius pada bagian superior dan membentuk

9

bagian tulang dinding saluran karotis asendens pada bagian inferior. Dinding ini biasanya

mengalami pneumatisasi yang baik dan dapat dijumpai bagian-bagian tulang lemah.

3. Hipotimpanum atau resesus hipotimpanikus

Terletak dibawah membrana timpani, berhubungan dengan bulbus jugulare.

Kavum timpani terdiri dari :

1. Tulang-tulang pendengaran

a. Malleus (hammer/martil).

Malleus adalah tulang yang paling besar diantara semua tulang-tulang

pendengaran dan terletak paling lateral, lehe r, prosesus brevis (lateral), prosesus anterior,

lengan (manubrium). panjangnya kira-kira 7,5 sampai 9,0 mm. kepala terletak pada

epitimpanum atau didalam rongga atik, sedangkan leher terletak dibelakang pars flaksida

membran timpani. Manubrium terdapat didalam membrane timpani, bertindak sebagai

tempat perlekatan serabut-serabut tunika propria. Ruang antara kepala dari maleus dan

membran Shrapnell dinamakan Ruang Prussak. Maleus ditahan oleh ligamentum maleus

anterior yang melekat ke tegmen dan juga oleh ligamentum lateral yang terdapat diantara

basis prosesus brevis dan pinggir lekuk Rivinus.

Gambar os malleus

b. Inkus (anvil/landasan)

Inkus terdiri dari badan inkus ( corpus) dan 2 kaki yaitu : prosesus brevis dan

prosesus longus. Sudut antara prosesus brevis dan longus membentuk sudut lebih kurang

100 derajat. Inkus berukuran 4,8 mm x 5,5 mm pada pinggir dari corpus, prosesus longus

panjangnya 4,3 mm-5,5 mm.

10

Inkus terletak pada epitimpanum, dimana prosesus brevis menuju antrum,

prosesus longus jalannya sejajar dengan manubrium dan menuju ke bawah. Ujung

prosesus longus membengkok kemedial merupakan suatu prosesus yaitu prosesus

lentikularis. Prosesus ini berhubungan dengan kepala dari stapes.

Maleus dan inkus bekerja sebagai satu unit, memberikan respon rotasi terhadap

gerakan membran timpani melalui suatu aksis yang merupakan suatu garis antara

ligamentum maleus anterior dan ligamentum inkus pada ujung prosesus brevis. Gerakan-

gerakan tersebut tetap dipelihara berkesinambungan oleh inkudomaleus. Gerakan rotasi

tersebut diubah menjadi gerakan seperti piston pada stapes melalui sendi

inkudostapedius.

Gambar os incus

c. Stapes (stirrup/pelana)

Merupakan tulang pendengaran yang teringan, bentuknya seperti sanggurdi

beratnya hanya 2,5 mg, tingginya 4mm-4,5 mm. Stapes terdiri dari kepala, leher, krura

anterior dan posterior dan telapak kaki ( foot plate), yang melekat pada foramen ovale

dengan perantara ligamentum anulare.

Tendon stapedius berinsersi pada suatu penonjolan kecil pada permukaan

posterior dari leher stapes. Kedua krura terdapat pada bagian leher bawah yang lebar dan

krura anterior lebih tipis dan kurang melengkung dari pada posterior.

Kedua berhubungan dengan foot plate yang biasanya mempunyai tepi superior

yang melengkung, hampir lurus pada tepi posterior dan melengkung di anterior dan ujung

posterior. panjang foot plat e 3 mm dan lebarnya 1,4 mm, dan terletak pada fenestra

vestibuli dimana ini melekat pada tepi tulang dari kapsul labirin oleh ligamentum anulare

Tinggi stapes kira-kira 3,25 mm.

11

Gambar os stapes

2. Dua otot.

Terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot stapedius

( muskulus stapedius)

Otot tensor timpani adalah otot kecil panjang yang berada 12 mm diatas tuba

eustachius. Otot ini melekat pada dinding semikanal tensor timpani. Kanal ini terletak

diatas liang telinga bagian tulang dan terbuka kearah liang telinga sehingga disebut

semikanal. Serabut -serabut otot bergabung dan menjadi tendon pada ujung

timpanisemikanal yang ditandai oleh prosesus kohleoform. Prosesus ini membuat tendon

tersebut membelok kearah lateral kedalam telinga tengah. Tendon berinsersi pada bagian

atas leher maleus. Muskulus tensor timpani disarafi oleh cabang saraf kranial ke 5. kerja

otot ini menyebabkan membran timpani tertarik kearah dalam sehingga menjadi lebih

tegang dan meningkatkan frekuensi resonansi sistem penghantar suara serta melemahkan

suara dengan freksuensi rendah.

Otot stapedius adalah otot yang relatif pendek. Bermula dari dalam kanalnya

didalam eminensia piramid, serabut ototnya melekat ke perios kanal tersebut.

Serabut-serabutnya bergabung membentuk tendon stapedius yang berinsersi pada apek

posterior leher stapes. M. Stapedius disarafi oleh salah satu cabang saraf kranial ke 7

yang timbul ketika saraf tersebut melewati m. stapedius tersebut pada perputarannya yang

kedua. Kerja m.stapedius menarik stapes ke posterior mengelilingi suatu pasak pada tepi

posterior basis stapes. Keadaan ini stapes kaku, memperlemah transmisi suara dan

meningkatkan frekuensi resonansi tulang-tulang pendengaran.

12

Gambar penampang otot pada telinga bagian tengah

3. Saraf korda timpani.

Merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari kanalikulus

posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda timpani memasuki

telinga tengah bawah pinggir posterosuperior sulkus timpani dan berjalan keatas depan

lateral keprosesus longus dari inkus dan kemudian ke bagian bawah leher maleus

tepatnya diperlekatan tendon tensor timpani. Setelah berjalan kearah medial menuju

ligamentum maleus anterior, saraf ini keluar melalui fisura petrotimpani.

Korda timpani juga mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang

berhubungan dengan kelenjar ludah sublingual dan submandibula melalui ganglion

submandibular. Korda timpani memberikan serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian

anterior.

4. Saraf pleksus timpanikus.

Adalah berasal dari n. timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan dengan

nervus karotikotimpani yang berasal dari pleksus simpatetik disekitar arteri karotis

interna. Saraf dari pleksus ini dan kemudian berlanjut pada :

a. Cabang-cabang pada membrana mukosa yamg melapisi kavum timpani, tuba

eustachius, antrum mastiod dan sel-sel mastoid.

b. Sebuah cabang yang berhubungan dengan nervus petrosus superfisial mayor.

Pada nervus petrosus superfisial minor, yang mengandung serabut-serabut

parasimpatis dari N. IX. Saraf ini meninggalkan telinga tengah melalui suatu saluran

13

yang kecil dibawah m. tensor timpani kemudian menerima serabut saraf parasimpatik

dari N. VII dengan melalui cabang dari ganglion genikulatum. Secara sempurna saraf

berjalan melalui tulang temporal, dilateral sampai nervus petrosus superfisial mayor,

diatas dasar fosa kranial media, diluar durameter.

Kemudian berjalan melalui foramen ovale dengan nervus mandibula dan arteri

meningeal assesori sampai ganglion otik. Kadang-kadang saraf ini tidak berjalan pada

foramen ovale tetapi melalui foramen yang kecil sampai foramen spinosum. Serabut post

ganglion dari ganglion otik menyuplai serabut-serabut sekremotor pada kelenjar parotis

melalui nervus aurikulotemporalis.

Saraf fasial

Meninggalkan fosa kranii posterior dan memasuki tulang temporal melalui meatus

akustikus internus bersamaan dengan N. VIII. Saraf fasial terutama terdiri dari dua komponen

yang berbeda, yaitu :

1. Saraf motorik untuk otot-otot yang berasal dari lengkung brankial kedua (faringeal) yaitu

otot ekspresi wajah, stilohioid, posterior belly m. digastrik dan m. stapedius.

2. Saraf intermedius yang terdiri dari saraf sensori dan sekretomotor parasimpatetis

preganglionik yang menuju ke semua glandula wajah kecuali parotis.

Saraf kranial VII mencapai dinding medial kavum timpani melalui auditori meatus diatas

vestibula labirin tulang. Kemudian membelok kearah posterior dalam tulang diatas feromen

ovale terus ke dinding posterior kavum timpani. Belokan kedua terjadi dinding posterior

mengarah ke tulang petrosa melewati kanal fasial keluar dari dasar tengkorak melewati foramen

stilomastoidea.

Pada belokan pertama di dinding medial dari kavum timpani terdapat ganglion

genikulatum, yang mengandung sel unipolar palsu. Sel ini adalah bagian dari jaringan perasa dari

2/3 lidah dan palatum. Saraf petrosa superfisial yang besar bercabang dari saraf cranial VII pada

ganglion genikulatum, masuk ke dinding anterior kavum timpani, terus ke fosa kranial tengah.

Saraf ini mengandung jaringan perasa dari palatum dan jaringan sekremotor dari glandula atap

rongga mulut, kavum nasi dan orbita.

Bagian lain dari saraf kranial VII membentuk percabangan motor ke otot stapedius dan

korda timpani. Korda timpani keluar ke fosa intra temporal melalui handle malleus, bergerak

14

secara vertikal ke inkus dan terus ke fisura petrotimpanik. Korda timpani mengandung jaringan

perasa dari 2/3 anterior lidah dan jaringan sekretorimotor dari ganglion submandibula. Sel

jaringan perasanya terdapat di ganglion genikulatum.

Gambar saraf facialis, korda timpani, dan fleksus timpanikus

Perdarahan Kavum Timpani

Pembuluh-pembuluh darah yang memberikan vaskularis asi kavum timpani adalah arteri-

arteri kecil yang melewati tulang yang tebal. Sebagian besar pembuluh darah yang menuju

kavum timpani berasal dari cabang arteri karotis eksterna.

Pada daerah anterior mendapat vaskularisasi dari a. timpanika anterior, yang merupakan

cabang dari a. maksilaris interna yang masuk ke telinga tengah melalui fisura petrotimpanika.

Pada daerah posterior mendapat vaskularisasi dari a. timpanika psoterior, yang merupakan

cabang dari a. mastoidea yaitu a. stilomastoidea. Pada daerah superior mendapat perdarahan dari

cabang a. meningea media juga a. petrosa superior, a. timpanika superior dan ramus

inkudomalei.

Pembuluh vena kavum timpani berjalan bersama-sama dengan pembuluh arteri menuju

pleksus venosus pterigoid atau sinus petrosus superior.

Pembuluh getah bening kavum timpani masuk ke dalam pembuluh getah bening

retrofaring atau ke nodulus limfatikus parotis.

15

II.1.3. Tuba Eustachius

Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. bentuknya seperti

huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring.

Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga

tengah 13 dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.

Gambar perbandingan penampang tuba auditori pada bayi dan dewasa

Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu :

1. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian).

2. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).

Bagian tulang sebelah lateral berasal dari dinding depan kavum timpani, dan bagian

tulang rawan medial masuk ke nasofaring. Bagian tulang rawan ini berjalan kearah posterior,

superior dan medial sepanjang 2/3 bagian keseluruhan panjang tuba (4 cm), kemudian bersatu

dengan bagian tulang atau timpani.

Tempat pertemuan itu merupakan bagian yang sempit yang disebut ismus. Bagian tulang

tetap terbuka, sedangkan bagian tulang rawan selalu tertutup dan berakhir pada dinding lateral

nasofaring. Pada orang dewasa muara tuba pada bagian timpani terletak kira-kira 2-2,5 cm, lebih

tinggi dibanding dengan ujungnya nasofaring. Pada anak-anak, tuba pendek, lebar dan letaknya

mendatar maka infeksi mudah menjalar dari nasofaring ke telinga tengah. Tuba dilapisi oleh

mukosa saluran nafas yang berisi sel-sel goblet dan kelenjar mucus dan memiliki lapisan epitel

16

bersilia didasarnya. Epitel tuba terdiri dari epitel selinder berlapis dengan sel selinder. Disini

terdapat silia dengan pergerakannya ke arah faring. Sekitar ostium tuba terdapat jaringan limfosit

yang dinamakan tonsil tuba.

Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu :

1. M. tensor veli palatini

2. M. elevator veli palatini

3. M. tensor timpani

4. M. salpingofaringeus

Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga yaitu mempertahankan keseimbangan

tekanan udara didalam kavum timpani dengan tekanan udara luar, drenase sekret dari kavum

timpani ke nasofaring dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke kavum timpani.

II.1.4. Prosesus Mastoideus

Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap

mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior.

Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini.

Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. Aditus antrum mastoid adalah

suatu pintu yang besar iregular berasal dari epitisssmpanum posterior menuju rongga antrum

yang berisi udara, sering disebut sebagai aditus ad antrum. Dinding medial merupakan

penonjolan dari kanalis semisirkularis lateral. Dibawah dan sedikit ke medial dari promontorium

terdapat kanalis bagian tulang dari n. fasialis. Prosesus brevis inkus sangat berdekatan dengan

kedua struktur ini dan jarak rata-rata diantara organ : n. VII ke kanalis semisirkularis 1,77 mm;

n.VII ke prosesus brevis inkus 2,36 mm : dan prosesus brevis inkus ke kanalis semisirkularis

1,25 mm.

Antrum mastoid adalah sinus yang berisi udara didalam pars petrosa tulang temporal.

Berhubungan dengan telinga tengah melalui aditus dan mempunyai sel-sel udara mastoid yang

berasal dari dinding-dindingnya. Antrum sudah berkembang baik pada saat lahir dan pada

dewasa mempunyai volume 1 ml, panjang dari depan kebelakang sekitar 14 mm, daria atas

kebawah 9mm dan dari sisi lateral ke medial 7 mm. Dinding medial dari antrum berhubungan

dengan kanalis semisirkularis posterior dan lebih ke dalam dan inferiornya terletak sakus

17

endolimfatikus dan dura dari fosa kranii posterior. Atapnya membentuk bagian dati lantai fosa

kranii media dan memisahkan antrum dengan otak lobus temporalis. Dinding posterior terutama

dibentuk oleh tulang yang menutupi sinus. Dinding lateral merupakan bagian dari pars skumosa

tulang temporal dan meningkat ketebalannya selama hidup dari sekitar 2 mm pada saat lahir

hingga 12-15 mm pada dewasa. Dinding lateral pada orang dewasa berhubungan dengan

trigonum suprameatal ( Macewen’s) pada permukaan luar tengkorak. Lantai antrum mastoid

berhubungan dengan otot digastrik dilateral dan sinus sigmoid di medial, meskipun pada aerasi

tulang mastoid yang jelek, struktur ini bisa berjarak 1 cm dari dinding antrum inferior. Dinding

anterior antrum memiliki aditus pada bagian atas, sedangkan bagian bawah dilalui n.fasialis

dalam perjalanan menuju ke foramen stilomastoid.

Gambar penampang Prosesus Mastoideus

Prosesus mastoid sangat penting untuk sistem pneumatisasi telinga. Pneumatisasi

didefinisikan sebagai suatu proses pembentukan atau perkembangan rongga-rongga udara

didalam tulang temporal, dan sel-sel udara yang terdapat didalam mastoid adalah sebagian dari

sistem pneumatisasi yang meliputi banyak bagian dari tulang temporal. Sel-sel prosesus mastoid

yang mengandung udara berhubungan dengan udara didalam telinga tengah. Bila prosesus

mastoid tetap berisi tulang-tulang kompakta dikatakan sebagai pneumatisasi jelek dan sel-sel

18

yang berpneumatisasi terbatas pada daerah sekitar antrum. Prosesus mastoid berkembang setelah

lahir sebagai tuberositas kecil yang berpneumatisasi secara sinkron dengan pertumbuhan antrum

mastoid. Pada tahun pertama kehidupan prosesus ini terdiri dari tulang-tulang seperti spon

sehingga mastoiditis murni tidak dapat terjadi. Diantara usia 2 dan 5 tahun pada saat terjad i

pneumatisasi prosesus terdiri atas campuran tulang-tulang spon dan pneumatik. Pneumatisasi

sempurna terjadi antara usia 6 – 12 tahun. Luasnya pneumatisasi tergantung faktor herediter

konstitusional dan faktor peradangan pada waktu umur muda. Bila ada sifat biologis mukosa

tidak baik maka daya pneumatisasi hilang atau kurang. Ini juga terjadi bila ada radang pada

telinga yang tidak menyembuh. Maka nanti dapat dilihat pneumatisasi yang terhenti atau

pneumatisasi yang tidak ada sama sekali (teori dari Wittmack).

Menurut derajatnya, pneumatisasi prosesus mastoideus ini dapat dibagi atas :

1. Proesesus Mastoideus Kompakta (sklerotik), diomana tidak ditemui sel-sel.

2. Prosesus Mastoideus Spongiosa, dimana terdapat sel-sel kecil saja.

3. Prosesus Mastoideus dengan pneumatisasi yang luas, dimana sel-sel disini besar.

Sellulae mastoideus seluruhnya berhubungan dengan kavum timpani. Dekat antrum sel-

selnya kecil tambah keperifer sel-selnya bertambah besar. Oleh karena itu bila ada radang pada

sel-sel mastoid, drainase tidak begitu baik hingga mudah terjadi radang pada mastoid

(mastoiditis).

Menurut tempatnya sel-sel ini dapat dibedakan :

1. Terminal

2. Zygomatic

3. Perisinus

4. Facial

5. Sudut petrosal

6. Periantral

7. Sub dural

8. Perilabirinter

II.1.5. Fisiologi Pendengaran

Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan keliang telinga dan mengenai

membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang

19

pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan tingkap

lonjong (foramen ovale) yang juga menggerakkan perilimf dalam skala vestibuli. Getaran

diteruskan melalui membrane Reissener yang mendorong endolimf dan membran basal kearah

bawah, perilimf dalam skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (foramen rotundum)

terdorong ke arah luar.

Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimf dan mendorong membran basal,

sehingga menjadi cembung kebawah dan menggerakkan perilimf pada skala timpani. Pada waktu

istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan dengan berubahnya membran basal ujung sel

rambut menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion Kalium dan ion

Natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang n.VII, yang kemudian

meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran diotak ( area 39-40) melalui saraf

pusat yang ada dilobus temporalis.

Gambar Transmisi Suara

20

II.2. Otitis Media Supuratif Kronik

II.2.1. Definisi

Ot i t i s Med ia Supu ra t i f Kron ik (OMSK) merupakan sua tu r adang

k ron i s t e l i nga t engah dengan pe r fo r a s i membran t impan i dan riwayat

keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.

II.2.2. Epidemiologi

Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden

OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosio-ekonomi. Misalnya, OMSK lebih

sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin

Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban

dunia akibat OMSK in i d ip iku l o l eh nega ra -nega ra d i As i a Tengga ra , dae r ah

Pas i f i k Ba ra t , Af r i ka , dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial

ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek

merupakan faktor yang menjadi dasar  untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara

yang sedang berkembang.

Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal

definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban

dunia akibat OMSK melibatkan 65–330 juta orang dengan telinga berair, 60% di

antaranya (39–200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Secara

umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan

25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.

II.2.3. Etiologi

Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang

dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis,

rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang

abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan

Down’s syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan

faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor Host yang berkaitan dengan insiden

OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral (seperti

21

hipogammaglobulinemia) dan cell- mediated ( seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit)

dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis.

Penyebab OMSK antara lain:

Lingkungan

Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi mempunyai

hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi, dimana kelompok

sosioekonomi rendah memi liki insiden yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini

berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, tempat tinggal yang padat.

Genetik

Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK

berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel

udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer

atau sekunder.

Otitis media sebelumnya.

Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media

akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan

satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis

Infeksi

Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mu kosa telinga tengah hampir tidak bervariasi

pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bahwa metode kultur yang digunakan adalah

tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah Gram- negatif, flora tipe-usus, dan beberapa

organisme lainnya.

Infeksi saluran nafas atas

Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas.

Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan menurunnya daya tahan

tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga

memudahkan pertumbuhan bakteri. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal

termasuk Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan

Aspergillus. Organisme  dari  nasofaring  diantaranya  Streptococcus  viridians (Streptococcus

α-hemolitikus, Streptococcus β-hemolitikus dan Pneumococcus).

22

Autoimun

Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis

media kronis.

Alergi

Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang

bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi terhadap

antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin-toksinnya, namun hal ini belum terbukti

kemungkinannya.

Gangguan fungsi tuba eustachius.

Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi

apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum diketahui. Pada telinga

yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan

umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi

normal.

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada

OMSK :

1. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret

telinga purulen berlanjut.

2. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada

perforasi.

3. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi

epitel.

4. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat

diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan

dari perforasi.

Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis

majemuk, antara lain :

1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.

a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.

b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total

2. Perforasi membran timpani yang menetap.

23

3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga

tengah.

4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. Hal ini dapat disebabkan

oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan granulasi atau timpanosklerosis.

5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid.

6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan

mekanisme pertahanan tubuh.

II.2.4. Patogenesis

Banyak  penelitian  pada  hewan  percobaan  dan  preparat  tulang  temporal menemukan

bahwa  adanya  disfungsi  tuba  Eustachius,  yaitu  suatu  saluran  yang menghubungkan

rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani),

merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media).

Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan

membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan

udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan udara atmosfer). Fungsi tuba yang

belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi

tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada

anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering

menimbulkan Otitis Media daripada dewasa.

Gambar Anatomi Tuba Eustachius Anak dan Dewasa

24

Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring

melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari

telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada

telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan

l eukos i t s e r t a s e l l oka l s epe r t i ke r a t i nos i t dan s e l mas to s i t ak iba t p ro se s

i n f eks i t e r s ebu t akan menambah pe rmiab i l i t a s pembu luh da rah dan

menambah penge lua ran sekret  di  telinga  tengah.  Selain  itu,  adanya peningkatan

beberapa  kadar  sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi

bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah.

Bagan perjalanan penyakit Otitis Media Supuratif Kronik

25

Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari

satu l ap i s an , ep i t e l skuamosa s ede rhana , men j ad i pseudostratified respiratory

epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini

mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta

pembuluh darah. Penyembuhan Otitis Media ditandai dengan hilangnya sel-sel

tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.

II.2.5 Klasifikasi

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :

1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen.

Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala

klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain

yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi Tuba eustachius, infeksi

saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada

pasien dengan daya tahan t ubuh yang r endah , d i s amp ing i t u c ampuran

bak t e r i a e rob dan anae rob , l ua s dan de ra j a t pe rubahan mukosa , s e r t a

m ig ra s i   s ekunde r da r i ep i t e l skuamous . Sek re t mukoid kronis

berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga

tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek.

Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:

A. Kongen i t a l

Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut Derlaki dan Clemis (1965)

adalah :

Berkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh.

Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya.

Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel undiferential

yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan. Kongenital kolesteatom lebih

sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang temporal, umumnya pada apeks

petrosa. Dapat menyebabkan fasialis parese, tuli saraf berat unilateral, dan gangguan

keseimbangan.

26

B. Didapa t .

Ko le s t ea toma yang d idapa t s e r i ngnya be rkembang da r i sua tu kan tong

retraksi. Jika telah terbentuk adhesi antara permukaan bawah kantong retraksi

dengan komponen  telinga  tengah,  kantong  tersebut  sulit  untuk  mengalami perbaikan

bahkan jika ventilasi telinga tengah kembali normal : mereka menjadi area kolaps

pada segmen atik atau segmen posterior pars tensa membrane timpani.

Epitel skuamosa pada membrane timpani normalnya membuang lapisan sel-sel

mati dan tidak terjadi akumulasi debris, tapi jika terbentuk kantong retraksi dan p rose s

pembe r s ihan i n i gaga l , deb r i s ke r a t i n akan t e rkumpu l dan pada akhirnya

membentuk kolesteatoma.

Pengeluaran epitel melalui leher kantong yang sempit menjadi sangat sulit dan lesi

tersebut membesar. Membran timpani tidak mengalami ‘perforasi’ dalam arti kata yang

sebenarnya : lubang yang terlihat sangat kecil, merupakan suatu lubang sempit yang

tampak seperti suatu kantong retraksi yang berbentuk seperti botol, botol itu sendiri penuh

dengan debris epitel yang menyerupai lilin.

Teori  lain  pembentukan  kolesteatoma  menyatakan  bahwa  metaplasia skuamosa

pada mukosa telinga tengah terjadi sebagai respon terhadap infeksi kronik atau

adanya suatu  pertumbuhan ke dalam dari epitel skuamosa di sekitar  pinggir perforasi,

terutama pada perforasi marginal.

Destruksi tulang merupakan suatu gambaran dari kolesteatoma didapat, yang

dapat terjadi akibat aktivitas enzimatik pada lapisan subepitel. Granuloma

kolesterol tidak memiliki hubungan dengan kolesteatoma, meskipun namanya

hampir mirip dan kedua kondisi ini dapat terjadi secara bersamaan pada telinga

tengah atau mastoid.

Gra nu l oma ko l e s t e ro l , d i s ebabkan o l eh adanya k r i s t a l ko l e s t e ro l da r i

eksudat serosanguin yang ada sebelumnya. Kristal ini menyebabkan reaksi benda asing, dengan

cirsi khas sel raksasa dan jaringan granulomatosa.

27

Gambar 2: perjalanan penyakit OMSK

II.2.6 Manifestasi Klinis

1. Telinga berair (otorrhoe)

Sek re t be r s i f a t pu ru l en (ken t a l , pu t i h ) a t au muko id ( s epe r t i a i r

dan ence r ) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan

oleh aktivitas kelenjar s ek re to r i k t e l i nga t engah dan mas to id .

Pada OMSK t i pe j i nak , c a i r an yang ke lua r  mukopus yang tidak

berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah

oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya secret biasanya

hilang-timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran

nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. Pada

OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang

sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan

produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih,

mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah

berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang

28

bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga

dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret

yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan pendengaran

Ini  tergantung  dari  derajat  kerusakan  tulang-tulang  pendengaran.  Biasanya

dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan

pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah

yang sakit ataupun ko l e s t ea tom, dapa t menghamba t buny i dengan e f ek t i f

ke f ene s t r a ova l i s . B i l a t i dak  dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang

dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang pendengaran  masih  baik.  Kerusakan

dan  fiksasi  dari  rantai  tulang  pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih

dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar  dan  letak  perforasi  membran

timpani  serta  keutuhan  dan  mobilitas  sistem pengantaran suara ke telinga tengah.

Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduk t i f be r a t

ka r ena pu tu snya r an t a i t u l ang pendenga ran , t e t ap i s e r i ng ka l i j uga

kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang

pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.

Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan

berulangnya i n f eks i ka r ena pene t r a s i t ok s in me l a lu i j en de l a bu l a t

( f o r amen ro tundum) a t au f i s t e l labirin tanpa terjadinya labirinitis

supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat,

hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.

3. Otalgia ( nyeri telinga)

Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan

suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya

drainase pus. Nye r i dapa t be r a r t i adanya ancaman kompl ika s i ak iba t

hamba t an penga l i r an s ek re t , terpaparnya durameter atau dinding sinus

lateralis, atau ancaman pembentukan absesotak. Nyeri telinga mungkin ada

tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda

berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis

sinus lateralis.

29

4. Vertigo

Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan

vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi

dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat

perubahan tekanan udarayang mendadak atau pada panderita yang sensitif

keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani

yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang  oleh  perbedaan  suhu.

Penyebaran  infeksi  ke  dalam  labirin  juga  akan meyebabkan keluhan vertigo.

Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan

temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga

tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana

mungkin berlanjut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus

OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif

dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga

telinga tengah.

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna

Adanya Abses atau fistel retroaurikular 

Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani

Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)

Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom

30

Bagan manifestasi klinis Otitis Media Supuratif Kronik

II.2.7 Pemeriksaan Klinis

Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Audiometri

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli

konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya

31

ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan

dan mobilitas sistim penghantaran sua ra d i t e l i nga t engah .

Papa re l a , B rady dan Hoe l ( 1970 ) me l apo rkan pada pende r i t a

OMSK ditemukan tuli sensorineural yang dihubungkan dengan difusi produk

toksin ke dalam skala  timpani  melalui  membran  fenstra rotundum, sehingga

menyebabkan penu runan ambang han t a r an t u l ang s eca ra

t empore r / pe rmanen yang pada f a se awa l terbatas pada lengkung basal

kohlea tapi dapat meluas kebagian apek kohlea.

Gangguan pendengaran dapat dibagi dalam ketulian ringan, sedang, sedang

berat, dan ketulian total, t e rgan tung da r i ha s i l pemer ik saan ( aud iome t r i

a t au t e s t be rb i s i k ) . De ra j a t ke tu l i an ditentukan dengan membandingkan

rata-rata kehilangan intensitas pendengaran pada frekuensi percakapan

terhadap skala ISO 1964 yang ekivalen dengan skala ANSI 1969. Derajat

ketulian dan nilai ambang pendengaran menurut ISO 1964 dan ANSI 1969.

Derajat ketulian Nilai ambang pendengaran

Normal : -10 dB sampai 26 Db

Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB

Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB

Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB

Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB

Tuli total : lebih dari 90 dB.

Evaluasi audimetri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi koklea.

Dengan menggunakan aud iome t r i nada murn i pada han t a r an uda ra

dan t u l ang s e r t a penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang

pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa  ditentukan  manfaat  operasi

rekonstruksi  telinga  tengah  untuk  perbaikan pendengaran. Untuk melakukan evaluasi

ini, observasi berikut bisa membantu:

1. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB

2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-50

dB apabila disertai perforasi.

32

3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masihutuh

menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.

4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan

hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah.

Pemeriksaan audiologi pada OMSK harus dimulai oleh penilaian

pendengarandengan menggunakan garpu tala dan test Barani. Audiometri tutur dengan

maskingadalah dianjurkan, terutama pada tuli konduktif bilateral dan tuli campur.

2. Pemeriksaan Radiologi.

Pemeriksaan  radiografi  daerah  mastoid  pada  penyakit  telinga  kronis nilai

diagnostiknya  terbatas  dibandingkan  dengan  manfaat  otoskopi  dan audiometri.

Pemerikasaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak

sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid

yang satunya atau yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi

kesan kolesteatom. Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah :

1. Proyeksi Schuller, yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah

lateraldan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi

sinus lateral dan t egmen . Pada keadaan mas to id yang sk l e r i t i k ,

gamba ran r ad iog ra f i i n i s anga t membantu ahli bedah untuk menghindari

dura atau sinus lateral.

2. Proyeksi Mayer atau Owen, diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan

tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat

diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.

3. Proyeksi Stenver, memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus

dan yang lebih  jelas  memperlihatkan  kanalis  auditorius  interna,  vestibulum  dan

kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan

melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat kolesteatom.

4. P royeks i Chause I I I , member i gamba ran a t i k s eca r a l ong i t ud ina l

s eh ingga dapa t memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik.

Politomografi dan atau CT scandapat menggambarkan kerusakan tulang

oleh karena kolesteatom, ada atau tidak tulang- tu l ang pendenga ran dan

33

bebe rapa ka sus t e r l i ha t f i s t u l a pada kana l i s s emi s i rku l a r i s

horizontal. Keputusan untuk melakukan operasi jarang berdasarkan hanya

dengan hasilX- r ay s a j a . Pada keadaan t e r t en tu s epe r t i b i l a d i j umpa i

s i nus l a t e r a l i s t e r l e t ak l eb ih anterior menunjukan adanya penyakit mastoid.

Cholesteatoma yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida. Banyak

teori yang diajukan sebagai penyebab cholesteatoma didapat primer, tetapi sampai

sekarang belum ada yang bisa menunjukan penyebab yang sebenarnya.

Secondary acquired cholesteatoma. Berkembang dari suatu kantong retraksi

yang disebabkan peradangan kronis biasanya bagian posterosuperior dari pars

tensa. Khasnya perforasi marginalpada bagian posterosuperior. Terbentuknya dari

epitel kanal aurikula eksternayang masuk ke kavum t impan i me l a lu i

pe r fo r a s i membran t impan i a t au kantong retraksi membran timpani pars tensa.

II.2.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan  OMSK  yang  efektif  harus  didasarkan  pada  faktor-faktor penyebab

dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian haruslah dievaluasi faktor-faktor

yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang

menghalangi penyembuhan serta mengganggu fungsi, dan proses infeksi yang

terdapat ditelinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi

obat-obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.

Prinsip  pengobatan  tergantung  dari  jenis  penyakit  dan  luasnya  infeksi,  dimana

pengobatan dapat dibagi atas:

1. Konservatif

2. Operasi

Penatalaksanaan OMSK Benigna Tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan

mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera

berobat bila  menderita  infeksi  saluran  nafas  atas.  Bila  fasilitas  memungkinkan  sebaiknya

dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah

infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

34

Penatalaksanaan OMSK Benigna Aktif

Prinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah:

1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani (aural toilet)

Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk

perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang

baik bagi perkembangan mikroorganisme.

Bagan pengerjaan aural toilet

Cara pembersihan liang telinga (aural toilet)

a. Aural toilet secara kering ( dry mopping).

Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat

di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik

atau dapat juga dilakukan olehanggota keluarga. Pembersihan liang telinga

dapat dilakukan setiap hari sampai telingakering.

b. Aural toilet secara basah ( syringing)

Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah,

kemudian dengan kapas l i d i s t e r i l dan d ibe r i s e rbuk an t i b io t i k .

Mesk ipun ca r a i n i s anga t e f ek t i f un tuk  membersihkan telinga tengah, tetapi

dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain  dan  ke  mastoid.  Pemberian

serbuk  antibiotik  dalam  jangka  panjang  dapat menimbulkan reaksi sensitifitas

pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam

boric dengan Iodine.

c. Aural toilet dengan pengisapan ( suction toilet)

35

Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis

operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan

pengangkatan mukosa yangberproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat

dihilangkan. Akibatnya terjadi d r a ina se yang ba ik dan r e so rbs i mukosa .

Pada o r ang dewasa yang kope ra t i f c a r a i n i dilakukan tanpa anastesi

tetapi pada anak-anak diperlukan anastesi. Pencucian telinga dengan H2O2

3% akan mencapa i s a sa r annya b i l a d i l akukan dengan “d i sp l acemen t

methode” seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann.

2. Pemberian antibiotika :

a. Antibiotika/antimikroba topikal

Terdapat perbedaan pendapat mengenai manfaat penggunaan antibiotika

topikal untuk OMSK. Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dengan secret

yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret

berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan

kortikosteroid. Dianjurkan irigasi dengan ga ram f aa l aga r l i ngkungan be r s i f a t

a s am dan merupakan med i a yang bu ruk  untuk tumbuhnya kuman. Selain itu

dikatakan bahwa tempat infeksi pada OMSK sulitdicapai oleh antibiotika topikal.

Djaafar dan Gitowirjono menggunakan antibiotik topical s e sudah i r i ga s i s ek re t

p ro fus dengan ha s i l cukup memuaskan , kecua l i ka sus dengan jaringan

patologis yang menetap pada telinga tengah dan kavum mastoid. Mengingat

pembe r i an oba t t op ika l d imaksudkan aga r masuk s ampa i t e l i nga t engah ,

maka t i dak  dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya

tidak lebih dari 1minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik adalah dengan

berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Obat-obatan topikal dapat

berupa bubuk atau tetes telinga yang biasanya dipakai setelah telinga dibersihkan dahulu.

Bubuk telinga yang digunakan seperti:

1) Acidum boricum dengan atau tanpa iodine

2) Terramycin

3) Acidum boricum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

36

Pengobatan  antibiotika  topikal  dapat  digunakan  secara  luas  untuk  OMSK  aktif,

dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada anak maupun dewasa. Neomisin

dapat melawan kuman Proteus dan Staphylococcus aureus tetapi tidak aktif

melawan gram nega t i f anae rob dan mempunya i ke r j a yang t e rba t a s me l awan

Pseudomonas k a r ena meningkatnya  resistensi.  Polimiksin  efektif  melawan

Pseudomonas  aeruginosa dan bebe rapa g r am nega t i f t e t ap i t i dak e f ek t i f

me l awan o rgan i sme g ram pos i t i f . Sepe r t i aminoglikosida yang lain,

Gentamisin dan Framisetin sulfat aktif melawan basil gram negative. Tidak ada satu

pun aminoglikosida yang efektif melawan kuman anaerob.

Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin, polimiksin dan

hidrokortison, bila  sensitif  dengan  obat  ini  dapat  digunakan  sulfanilaid-steroid  tetes

mata. K lo ramfen iko l t e t e s t e l i nga t e r s ed i a da l am ac id ca r r i e r dan t e l i nga

akan s ak i t b i l a diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan

gram negative kecuali Pseudomonas  aeruginosa,  tetapi  juga  efektif  melawan  kuman

anaerob,  khususnya. Pemakaian jangka panjang lama obat tetes telinga yang

mengandung aminoglikosida akan merusak foramen rotundum, yang akan menyebabkan

ototoksik.

An t ib io t i ka t op ika l yang s e r i ng d igunakan pada pengoba t an O t i t i s

Med ia Supu ra t i f  Kronik (OMSK) adalah

Bagan antibiotika topikal pada pengobatan OMSK

37

Sebagai catatan, terapi  topikal  lebih  baik  dibandingkan  dengan  terapi  sistemik.

Tujuannya untuk mendapatkan konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi. Pilihan

antibiotik yang memilikiaktifitas terhadap bakterigram negatif, terutama pseudomonas, dan

gram positifterutamaStaphylococcus aureus. Pemberian antibiotik seringkali gagal, hal

ini dapat disebabkanadanya debris selain juga akibat resistensi kuman. Terapi sistemik

diberikan pada pasienyang gagal dengan terapi topikal. Jika fokus infeksi di mastoid,

tentunya tidak dapathanya dengan terapi topikal saja, pemberian antibiotik sistemik

(seringkali IV) dapatmembantu mengeliminasi infeksi. Pada kondisi ini sebaiknya pasien di

rawat di RS untuk men dapa tka n au ra l t o i l e t yan g l eb ih i n t ens i f .  Te r ap i

d i l an ju tk an h ingga 3 -4 min ggu setelah otore hilang.

Antibiotika sistemik 

Pemilihan antibiotika sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan

kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus

disertaipembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan , perlu diperhatikan

faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.

Dalam  penggunaan  antimikroba,  perlu  diketahui  daya  bunuh  antimikrobaterhadap

masing- masing jenis kuman penyebab, kadar hambat minimal terhadap masing-masing kuman

penyebab, daya penetrasi antimikroba di masing-masing jaringan tubuh dan toksisitas

obat terhadap kondisi tubuh. Berdasarkan konsentrasi obat dan daya bunuh t e rhadap

mik roba , an t im ik roba dapa t d ibag i men j ad i 2 go longan . Go longan pe r t ama

antimikroba dengan daya bunuh yang tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat,

makin  banyak  kuman  terbunuh,  misalnya  golongan  aminoglikosida  dan kuinolon.

Go longan kedua ada l ah an t im ik roba yang pada konsen t r a s i t e r t en tu daya

bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba

golongan ini, misalnya golongan beta laktam.

Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah

38

Tabel pilihan antibiotic sistemik dalam pengobatan OMSK

Antibiotika  golongan  kuinolon  (siprofloksasin dan ofloksasin) mempunyai aktifitas anti

pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan diberikan untuk  anak  dengan

umur  dibawah  16  tahun.  Golongan  sefalosforin  generasi  III  (sefotaksim, seftazidim dan

seftriakson) juga aktif terhadap Pseudomonas, tetapi harusdiberikan secara parenteral.

Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun

dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek  bakterisid untuk kuman

anaerob. Metronidazol dapat diberikan pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam

selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.

Penatalaksanaan OMSK Maligna

Pengobatan  yang  tepat  untuk  OMSK  maligna  adalah  operasi.  Pengobatan

konservatif  dengan  medikamentosa  hanyalah  merupakan  terapi  sementara sebelum

dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses

sebaiknyadilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan

pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:

1. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)

2. Mastoidektomi radikal

3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

4. Miringoplasti

39

5. T impanop l a s t i

6. Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)

Bagan pembedahan pada tatalaksana OMSK

Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki

membrantimpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan

pendengaranyang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

Algoritma pedoman umum pengobatan penderita OMSK

40

II.3. Meningitis Sebagai Komplikasi Intrakranial OMSK

II.3.1. Definisi Meningitis

Komplikasi otitis media ke susunan saraf pusat yang paling sering ialah meningitis.

Keadaan ini dapat terjadi oleh otitis media akut maupun kronis, serta dapat terlokalisasi, atau

umum (general). Walau secara klinik kedua bentuk ini mirip, pada pemeriksaan likuor

serebrospinal terdapat bakteri pada bentuk yang umum, sedangkan pada bentuk yang

terlokalisasi tidak ditemukan bakteri.

Meningitis adalah infeksi akut pada sistem saraf, dimana meninges berfungsi untuk

melindungi otak dan medula spinalis. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, virus dan infeksi

lokal misalnya abses otak.

II.3.2. Patofisiologi

Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar pertahanan telinga tengah yang normal

dilewati, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama

ini adalah mukosa kavum timpani yang juga seperti mukosa saluran napas, mampu melokalisasi

infeksi. Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan

sel mastoid. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak disekitarnya akan terkena. Runtuhnya

periosteum akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal, suatu komplikasi yang relatif tidak

berbahaya. Apabila infeksi mengarah ke dalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan

parese nervus fasialis atau labirinitis. Bila ke arah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural,

tromboflebitis sinus lateralis, meningitis, dan abses otak.

Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi

akan terbentuk. Pada otitis media supuratif akut atau suatu eksarsebasi akut penyebaran biasanya

melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus yang kronis, penyebaran terjadi

melalui erosi tulang. Cara penyebaran lainnya adalah toksin masuk melalui jalan yang sudah ada,

misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus eksternus, duktus perilimfatik, dan duktus

endolimfatik.

Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi

telinga tengah ke intrakranial.

41

Penyebaran hematogen

Penyebaran melalui osteotromboflebitis dapat diketahui dengan adanya (1) komplikasi

terjadi pada awal suatu infeksi atau eksarsebasi akut, dapat terjadi pada hari pertama atau kedua

sampai hari kesepuluh (2) gejala prodromal tidak jelas seperti yang didapatkan pada gejala

meningitis lokal. (3) pada operasi, didapatkan dinding tulang telinga tengah utuh, dan tulang

serta lapisan mukoperiosteal meradang dan mudah berdarah, sehingga disebut juga mastoiditis

hemoragika.

Penyebaran melalui erosi tulang

Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui, bila (1) komplikasi terjadi beberapa

minggu atau lebih setelah awal penyakit, (2) gejala prodromal infeksi lokal biasanya mendahului

gejala infeksi yang lebih luas, misalnya parese nervus fasialis ringan yang hilang timbul

mendahului parese nervus fasialis yang total, atau gejala meningitis lokal mendahului meningitis

purulen, (3) pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara fokus supurasi

dengan struktur sekitarnya. Struktur jaringan lunak yang terbuka biasanya dilapisi oleh jaringan

granulasi.

Penyebaran melalui jalan yang sudah ada

Penyebaran cara ini dapat diketahui bila (1) komplikasi terjadi pada awal penyakit, (2)

ada serangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin dapat ditemukan fraktur tengkorak,

riwayat operasi tulang atau riwayat otitis media yang sudah sembuh. Komplikasi intrakranial

mengikuti komplikasi labirinitis supuratif. (3) pada operasi dapat ditemukan jalan penjalaran

melalui sawar tulang yang bukan oleh karena erosi

Diagnosis komplikasi yang mengancam

Pengenalan yang baik terhadap perkembangan suatu penyakit telinga merupakan

prasyarat untuk mengetahui timbulnya komplikasi. Bila dengan pengobatan medikamentosa

tidak berhasil mengurangi gejala klinik dengan tidak berhentinya otorea dan pada pemeriksaan

otoskopik tidak menunjukkan berkurangnya reaksi inflamasi dan pengumpulan cairan maka

harus diwaspadai kemungkinan terjadinya komplikasi. Pada stadium akut, naiknya suhu tubuh,

nyeri kepala atau adanya tanda toksisitas seperti malaise, perasaan mengantuk (drowsiness),

42

somnolen atau gelisah yang menetap dapat merupakan tanda bahaya. Timbulnya nyeri kepala di

daerah parietal atau oksipital dan adanya keluhan mual, muntah yang proyektil serta kenaikan

suhu tubuh yang menetap selama terapi diberikan merupakan tanda komplikasi intrakranial.

Pada OMSK, tanda-tanda penyebaran penyakit dapat terjadi setelah sekret berhenti

keluar. Hal ini menandakan adanya sekret purulen yang terbendung.

Pemeriksaan radiologik dapat membantu memperlihatkan kemungkinan kerusakan

dinding mastoid, tetapi untuk yang lebih akurat diperlukan pemeriksaan CT Scan. Erosi tulang

merupakan tanda nyata komplikasi dan memerlukan tindakan operasi segera. CT Scan berfaedah

untuk menentukan letak anatomi lesi. Walaupun mahal, pemeriksaan ini bermanfaat untuk

menegakkan diagnosis sehingga terapi dapat diberikan secara cepat dan efektif.

Untuk melihat lesi di otak, misalnya abses otak, hidrosefalus dan lain-lain dapat

dilakukan pemeriksaan CT Scan otak tanpa dan dengan kontras.

Klasifikasi komplikasi otitis media supuratif kronis

Beberapa penulis mengemukakan klasifikasi komplikasi otitis media yang berlainan,

tetapi dasarnya tetap sama.

Adams dkk (1989) mengemukakan klasifikasi sebagai berikut:

Komplikasi di

telinga tengah

Komplikasi di telinga

dalam

Komplikasi

ekstradural

Komplikasi ke

susunan saraf pusat

1. Perforasi

membran

timpani

persisten

2. Erosi tulang

pendengaran

3. Paralisis

nervus

fasialis

1. Fistula labirin

2. Labirinitis

supuratif

3. Tuli saraf

sensorineural

1. Abses

ekstradural

2. Trombosis

sinus lateralis

3. Petrositis

1. Meningitis

2. Abses otak

3. Hidrosefalus

otitis

43

Souza dkk (1999) membagi komplikasi otitis media menjadi:

Komplikasi intratemporal Komplikasi ekstratemporal

1. Komplikasi di telinga tengah

Perforasi membran timpani

persisten

Erosi tulang pendengaran

Paralisis nervus fasialis

2. Komplikasi ke rongga mastoid

Petrositis

Mastoiditis kcalesen

3. Komplikasi ke telinga dalam

Labirinitis

Tuli saraf/ sensorineural

1. Komplikasi intrakranial

Abses ekstradura

Abses subdura

Abses otak

Meningitis

Tromboflebitis sinus lateralis

Hidrosefalus otitis

2. Kompleks ekstrakranial

Abses retroaurikuler

Abses Bezold’s

Abses zygomaticus

Selain komplikasi-komplikasi tersebut, dapat juga terjadi komplikasi pada perubahan tingkah

laku.

Shambough (2003) membagi komplikasi otitis media sebagai berikut:

Komplikasi intratemporal Komplikasi ekstratemporal Komplikasi intrakranial

1. Perforasi membran

timpani

2. Labirinitis

3. Paralisis nervus fasialis

4. Petrositis

5. Mastoiditis akut

1. Abses subperiosteal 1. Abses ekstradura/

subdura

2. Abses otak

3. Empiema subdura

4. Tromboflebitis

5. Hidrosefalus otitis

44

II.3.3. Gejala Klinis

Gambaran klinik meningitis biasanya berupa kaku kuduk, kenaikan suhu tubuh, mual,

muntah yang kadang-kadang muntahnya bersifat proyektil, serta nyeri kepala yang hebat. Pada

kasus yang berat biasanya kesadaran menurun (delirium sampai koma). Pada pemeriksaan klinik

terdapat kaku kuduk waktu difleksikan dan terdapat tanda kernig positif. Biasanya kadar gula

menurun dan kadar protein meninggi di likuor serebrospinal.

II.3.4. Tatalaksana

Secara umum, pengobatan komplikasi telinga harus mencakup dua hal. Tidak hanya

penanganan yang efektif terhadap komplikasinya yang harus diperhatikan tetapi juga usaha

untuk penyembuhan infeksi primernya. Seringkali beratnya komplikasi mengharuskan kita

menunda mastoidektomi sampai keadaan umum pasien mengizinkan. Di samping itu, bila ada

ancaman terhadap terjadinya komplikasi atau bila ditemukan komplikasi pada stadium dini dapat

dikontrol dengan cara pengobatan seperti pengobatan untuk penyakit primernya. Singkatnya,

pengobatan terdiri dari pemberian antibiotik dosis tinggi secepatnya, penatalaksanaan operasi

infeksi primer di mastoid pada saat yang optimum, dan bedah saraf bila diperlukan. Karena

kerjasama bedah saraf dan otologi telah dijalin pada saat pemeriksaan pasien, maka hal tersebut

harus dipertahankan untuk mendapatkan hasil yang maksimum.

Pengobatan antibiotika pada komplikasi intrakranial sulit, karena adanya sawar darah

otak yang menghalangi banyak jenis antibiotika untuk mencapai konsentrasi yang tinggi di

cairan serebrospinal. Dulu sering dipakai cara pemberian penisilin intratekal untuk mempertinggi

konsentrasi penisilin, tetapi ternyata terlalu mengiritasi, sehingga sekarang biasanya diberikan

derivat penisilin dosis tinggi secara intravena. Pasien harus dirawat dan diberikan antibiotika

dosis secara intravena. Pemberian antibiotika dimulai dengan ampisilin 4 x 200-400

mg/kgBB/hari, kloramfenikol 4 x ½-1 g/hari untuk orang dewasa atau 60-100 mg/kgBB/hari

untuk anak. Pemberian metronidazol 3 x 400-600 mg/hari juga dapat dipertimbangkan.

Antibiotika yang diberikan disesuaikan dengan kemajuan klinis dan hasil biakan dari

sekret telinga ataupun likuor serebrospinal. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium,

foto mastoid, tomografi komputer kepala yang terutama untuk melihat kemungkinan terdapat

abses otak, serta konsultasi ke bagian saraf atau saraf anak. Bila pada tomografi komputer

terlihat tanda-tanda ensefalitis atau abses intrakranial, maka pasien dikonsulkan ke bagian bedah

45

saraf untuk dilakukan tindakan bedah otak untuk drainase dengan segera. Mastoidektomi dapat

dilakukan bersama-sama atau kemudian. Bila bagian bedah saraf tidak melakukan bedah segera,

maka pengobatan dilanjutkan sampai 2 minggu, kemudian dikonsulkan kembali ke bagian bedah

saraf. Mastoidektomi dilakukan sebelum atau sesudah bedah saraf melakukan operasi otak. Bila

pada saat itu keadaan umum pasien buruk atau suhu tinggi, maka mastoidektomi dilakukan

dengan analgesia lokal.

Bila pada tomografi komputer tidak terlihat abses otak dan keadaan umum pasien baik,

maka segera lakukan mastoidektomi dengan analgesia umum atau analgesia lokal. Bila keadaan

umum pasien buruk atau suhu tetap tinggi, maka pengobatan medikamentosa dilanjutkan sampai

2 minggu, kemudian segera dilanjutkan dengan mastoidektomi yang dilakukan dalam analgesia

lokal.

Bila pemeriksaan tomografi komputer tidak dapat dibuat, maka pengobatan

medikamentosa diteruskan sampai 2 minggu untuk kemudian dilakukan mastoiodektomi. Bila

keadaan umum pasien tetap buruk atau suhu tinggi maka mastoidektomi dilakukan dengan

analgesia lokal.

Terapi bedah idealnya dilakukan pada stadium dini komplikasi. Dalam prakteknya hal

tersebut merupakan masalah untuk menentukan saat yang optimum. Hal yang ikut menentukan

keputusan yang diambil tindakan bedah atau tidak adalah diagnosis, kondisi pasien, dan respons

pasien terhadap pengobatan antibiotika. Rangsangan yang kontinu dari kolesteatoma di mastoid

dapat menyebabkan meningitis berulang atau progresivitas abses otak. Oleh sebab itu, kontrol

terhadap penyakit primernya merupakan suatu keharusan untuk penyembuhan yang lengkap.

Seringkali drainase empiema subdura atau abses otak harus didahulukan, tetapi mastoidektomi

harus segera dilakukan setelah kondisi pasien mengizinkan.

Pendekatan bedah mastoidektomi harus dapat menjamin eradikasi seluruh jaringan

patologik di mastoid. Maka sering diperlukan mastoidektomi modifikasi radikal, walaupun

kadang-kadang mastoidektomi simpel yang baik dapat dipakai. Tujuan operasi ini adalah

memaparkan dan mengeksplorasi seluruh jalan yang mungkin digunakan oleh invasi infeksi.

Tulang yang melapisi sinus sigmoid haris ditipiskan dan dibuang. Lempeng dura posterior pada

segitiga Trautman harus ditipiskan dan tegmen mastoid harus dikupas pada setiap kasus.

Kecurigaan terhadap penyakit dasar harus timbul dengan adanya jaringan tulang yang nekrotik

atau jaringan granulasi yang kadang-kadang diselimuti oleh eksudat purulen. Dura biasanya

46

tampak kuat dan biru atau kemerahan, sinus biasanya lebih biru. Permukaan dura yang tampak

meradang dan berdarah menandakan adanya infeksi. Seringkali dengan membuang lapisan

tulang yang nekrotik akan mengalirkan pus dari dalam abses ekstradura atau perisinus.

Pengobatan meningitis otogenik ini ialah dengan mengobati meningitisnya dulu dengan

antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi di telinganya ditanggulangi dengan operasi

matoidektomi.

Meningitis diobati terutama dengan pemberian antibiotik. Kemungkinan adanya

komplikasi lain seperti abses atau tromboflebitis harus selalu dipikirkan dan harus dilakukan

operasi bila hasil pengobatan tidak seperti yang diharapkan. Meningitis otogenik yang berulang

sering terjadi dan pada keadaan begini harus dilakukan mastoidektomi dengan tidak

mengindahkan tipe penyakit telinganya. Pada kasus begini biasanya terdapat suatu daerah

nekrosis tulang kadang-kadang ditemukan suatu abses ekstradura.

47

BAB III

KESIMPULAN

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah r adang k ron i s t e l i nga t engah

dengan pe r fo r a s i membran t impan i dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea)

lebih dari dua bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. OMSK mempunyai potensi untuk

menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan

kematian. Komplikasi intrakranial dari OMSK yang paling sering ditemukan adalah meningitis.

Gejala klinis dari meningitis dijumpai adanya demam, sakit kepala, kaku kuduk, muntah,

perubahan dari status mental ataupun kesadaran menurun. Sedangkan pada otogenik dijumpai

adanya otorrhoe, otalgi, gangguan pendengaran, dan vertigo. Pengobatan meningitis otogenik ini

ialah dengan mengobati meningitisnya dulu dengan antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi di

telinganya ditanggulangi dengan operasi matoidektomi.

48

DAFTAR PUSTAKA

Aboet, Askarullah. 2007. Radang Telinga Tengah Menahun dalam: Pidato Pengukuhan Guru

Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala

Leher FK USU. Medan: FK-USU.

Adams GL,Boeis LR, Higler PA. Buku Ajar Penyakit THT BOEIS Edisi keenam:Anatomi dan

Fisiologi Telinga.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.1997.p; 30-38.

Braunwald, Eugene et al. 2009. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edisi 17. Amerika

Serikat: McGraw-Hill.

Djaafar, Zainul, Helmi, Ratna Restuti. 2007. Komplikasi Otitis Media Supuratif. Dalam: Buku

Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher. Edisi 6. Jakarta:

Balai Penerbit FK-UI; 78 – 85.

Djaafar, Zainul, Helmi, Ratna Restuti. 2007. Otitis Media Supuratif Kronis. Dalam: Kelainan

Telinga Tengah, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan

Leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 69 – 74.

Ganong, William. 2008. Pendengaran dan Keseimbangan dalam: Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran. Edisi 22. Jakarta: EGC; 179 – 185.

Nursiah, Siti. 2003. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan Terhadap Beberapa

Antibiotika di Bagian THT FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Medan: FK-USU.

49