ASKEP BAYI HIPERBILIRUBINEMIA

PendahuluanIkterus merupakan suatu gejala yang sering ditemukan pada Bayi Baru Lahir(BBL). Menurut beberapa penulis kejadian ikterus pada BBL berkisar 50 % pada bayicukup bulan dan 75 % pada bayi kurang bulan.Perawatan Ikterus berbeda diantara negara tertentu, tempat pelayanantertentu dan waktu tertentu. Hal ini disebabkan adanya perbedaan pengelolaan padaBBL, seperti pemberian makanan dini, kondisi ruang perawatan, penggunaanbeberapa propilaksi pada ibu dan bayi, fototherapi dan transfusi pengganti. Asuhankeperawatan pada klien selama post partum juga terlalu singkat, sehingga klien dankeluarga harus dibekali pengetahuan, ketrampilan dan informasi tempat rujukan,cara merawat bayi dan dirinya sendiri selama di rumah sakit dan perawatan dirumah.Perawat sebagai salah satu anggota tim kesehatan mempunyai peranandalam memberikan asuhan keperawatan secara paripurna.Tulisan ilmiah ini bertujuan untuk :1. Agar perawat memiliki intelektual dan mampu menguasai pengetahuan danketerampilan terutama yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pada kliendan keluarga dengan bayi Ikterus (Hiperilirubinemia),2. Agar Perawat mampu mempersiapkan klien dan keluarga ikut serta dalam prosesperawatan selama di Rumah Sakit dan perewatan lanjutan di rumah.Atas dasar hal tersebut diatas maka penulis menyusun tulisan ilmiah denganjudul ”Asuhan Keperawatan dan Aplikasi Discharge Planing pada klien dengan BayiHiperbilirubinemia”

KONSEP DASAR

A. Definisi

1. Ikterus Fisiologis

Ikterus pada bayi yang baru lahir tidak selamanya merupakan kejadian patologis. Ikterus

pada bayi adalah ikterus dengan kejadian yang fisiologis yang biasanya memiliki ciri-ciri

sebagai berikut :

Timbul pada hari kedua-ketiga

Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada

neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.

Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari

Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %

Ikterus hilang pada 10 hari pertama.(Hanifa, 1987)

2. Ikterus Patologis / Hiperbilirubinemia

Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilaiyang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidakditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yangpatologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utellymenetapkan 10 mg% dan 15 mg%.3. Kern IkterusAdalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otakterutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus,Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.B. Etiologi1. Peningkatan produksi :Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapatketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesusdan ABO.Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolikyang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase ).Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20(beta) , diol (steroid).Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar BilirubinIndirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah.Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnyapada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnyaSulfadiasine.3. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atautoksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, Toksoplasmosis, Siphilis.4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.5. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus ObstruktifC. Metabolisme BilirubinSegera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubahBilirubin yang larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalamair) di dalam hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnyahemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albuminbinding site).Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudahmatang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai

sehingga serum Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.©2003 Digitized by USU digital library 3©2003 Digitized by USU digital library 4D. Patofisiologi HiperbilirubinemiaPeningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapakeadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapatpenambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapatditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkanpeningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar proteinY dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yangmemperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukangangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresimisalnya sumbatan saluran empedu.Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusakjaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yangbersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadidapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebutKernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusattersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20mg/dl.Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyatatidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akanmudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat BadanLahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( Markum, 1991).E. Penatalaksanaan MedisBerdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi denganHiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efekdari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :1. Menghilangkan Anemia2. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi3. Meningkatkan Badan Serum Albumin4. Menurunkan Serum BilirubinMetode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, TransfusiPengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.FototherapiFototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi denganTransfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus padacahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs orbulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit.Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresiBiliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsijaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yangdisebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darahmelalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan

Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dandiekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proseskonjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch, 1984). Hasil Fotodegradasi terbentukketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadarBilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisisdapat menyebabkan Anemia.©2003 Digitized by USU digital library 5Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gramharus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapailmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jampertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.Tranfusi PenggantiTransfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.2. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.3. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.4. Tes Coombs Positif5. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.6. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.7. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.8. Bayi dengan Hidrops saat lahir.9. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.Transfusi Pengganti digunakan untuk :1. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan)terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)3. Menghilangkan Serum Bilirubin4. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatandengan BilirubinPada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera(kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidakmengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadarBilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.Therapi ObatPhenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzimyang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektifbaik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggusebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadipertentangan karena efek sampingnya (letargi).Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urinesehingga menurunkan siklus Enterohepatika.Penggolongan Hiperbilirubinemia berdasarkan saat terjadi Ikterus:1. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama.Penyebab Ikterus terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya

kemungkinan dapat disusun sbb:Inkomptabilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.Infeksi Intra Uterin (Virus, Toksoplasma, Siphilis dan kadang-kadangBakteri)Kadang-kadang oleh Defisiensi Enzim G6PD.Pemeriksaan yang perlu dilakukan:Kadar Bilirubin Serum berkala.Darah tepi lengkap.Golongan darah ibu dan bayi.Test Coombs.Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD, biakan darah atau biopsi Heparbila perlu.2. Ikterus yang timbul 24 - 72 jam sesudah lahir.Biasanya Ikterus fisiologis.Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh, ataugolongan lain. Hal ini diduga kalau kenaikan kadar Bilirubin cepatmisalnya melebihi 5mg% per 24 jam.Defisiensi Enzim G6PD atau Enzim Eritrosit lain juga masih mungkin.Polisetimia.Hemolisis perdarahan tertutup ( pendarahan subaponeurosis,pendarahan Hepar, sub kapsula dll).Bila keadaan bayi baik dan peningkatannya cepat maka pemeriksaanyang perlu dilakukan:Pemeriksaan darah tepi.Pemeriksaan darah Bilirubin berkala.Pemeriksaan skrining Enzim G6PD.Pemeriksaan lain bila perlu.3. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggupertama.Sepsis.Dehidrasi dan Asidosis.Defisiensi Enzim G6PD.Pengaruh obat-obat.Sindroma Criggler-Najjar, Sindroma Gilbert.4. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya:Karena ikterus obstruktif.HipotiroidismeBreast milk Jaundice.Infeksi.Hepatitis Neonatal.Galaktosemia.Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan:Pemeriksaan Bilirubin berkala.Pemeriksaan darah tepi.Skrining Enzim G6PD.Biakan darah, biopsi Hepar bila ada indikasi.

ASUHAN KEPERAWATANUntuk memberikan keperawatan yang paripurna digunakan proseskeperawatan yang meliputi Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan,Pelaksanaan dan Evaluasi.A. Pengkajian1. Riwayat orang tua :Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti Rh, ABO, Polisitemia,Infeksi, Hematoma, Obstruksi Pencernaan dan ASI.2. Pemeriksaan Fisik :Kuning, Pallor Konvulsi, Letargi, Hipotonik, menangis melengking, refleks menyusuiyang lemah, Iritabilitas.3. Pengkajian Psikososial :Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasabersalah, masalah Bonding, perpisahan dengan anak.4. Pengetahuan Keluarga meliputi :Penyebab penyakit dan pengobatan, perawatan lebih lanjut, apakah mengenalkeluarga lain yang memiliki yang sama, tingkat pendidikan, kemampuanmempelajari Hiperbilirubinemia (Cindy Smith Greenberg. 1988)B. DiagnosaKeperawatan , Tujuan , dan IntervensiBerdasarkan pengkajian di atas dapat diidentifikasikan masalah yangmemberi gambaran keadaan kesehatan klien dan memungkinkan menyusunperencanaan asuhan keperawatan. Masalah yang diidentifikasi ditetapkan sebagaidiagnosa keperawatan melalui analisa dan interpretasi data yang diperoleh.1. Diagnosa Keperawatan : Kurangnya volume cairan berhubungan dengan tidakadekuatnya intake cairan, fototherapi, dan diare.Tujuan : Cairan tubuh neonatus adekuatIntervensi : Catat jumlah dan kualitas feses, pantau turgor kulit, pantau intakeoutput, beri air diantara menyusui atau memberi botol.2. Diagnosa Keperawatan : Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungandengan efek fototerapiTujuan : Kestabilan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan- 37Intervensi : Beri suhu lingkungan yang netral, pertahankan suhu antara 35,5C, cek tanda-tanda vital tiap 2 jam.3. Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas kulit berhubungan denganhiperbilirubinemia dan diareTujuan : Keutuhan kulit bayi dapat dipertahankanIntervensi : Kaji warna kulit tiap 8 jam, pantau bilirubin direk dan indirek , rubahposisi setiap 2 jam, masase daerah yang menonjol, jaga kebersihan kulit dankelembabannya.4. Diagnosa Keperawatan : Gangguan parenting berhubungan dengan pemisahanTujuan : Orang tua dan bayi menunjukan tingkah laku “Attachment” , orang tuadapat mengekspresikan ketidak mengertian proses Bounding.Intervensi : Bawa bayi ke ibu untuk disusui, buka tutup mata saat disusui, untukstimulasi sosial dengan ibu, anjurkan orangtua untuk mengajak bicara anaknya,libatkan orang tua dalam perawatan bila memungkinkan, dorong orang tuamengekspresikan perasaannya.

5. Diagnosa Keperawatan : Kecemasan meningkat berhubungan dengan therapiyang diberikan pada bayi.Tujuan : Orang tua mengerti tentang perawatan, dapat mengidentifikasi gejalagejalauntuk menyampaikan pada tim kesehatanIntervensi :Kaji pengetahuan keluarga klien, beri pendidikan kesehatan penyebab dari kuning,proses terapi dan perawatannya. Beri pendidikan kesehatan mengenai caraperawatan bayi dirumah.6. Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi trauma berhubungan dengan efekfototherapiTujuan : Neonatus akan berkembang tanpa disertai tanda-tanda gangguan akibatfototherapiIntervensi :Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya, biarkan neonatus dalamkeadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta bokong ditutup dengankain yang dapat memantulkan cahaya; usahakan agar penutup mata tidamenutupi hidung dan bibir; matikan lampu, buka penutup mata untuk mengkajiadanya konjungtivitis tiap 8 jam; buka penutup mata setiap akan disusukan; ajakbicara dan beri sentuhan setiap memberikan perawatan.7. Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi trauma berhubungan dengan tranfusitukarTujuan : Tranfusi tukar dapat dilakukan tanpa komplikasiIntervensi :Catat kondisi umbilikal jika vena umbilikal yang digunakan; basahi umbilikal denganNaCl selama 30 menit sebelum melakukan tindakan, neonatus puasa 4 jamsebelum tindakan, pertahankan suhu tubuh bayi, catat jenis darah ibu danRhesus serta darah yang akan ditranfusikan adalah darah segar; pantau tandatandavital; selama dan sesudah tranfusi; siapkan suction bila diperlukan; amatiadanya ganguan cairan dan elektrolit; apnoe, bradikardi, kejang; monitorpemeriksaan laboratorium sesuai program.C. Aplikasi Discharge Planing.Pertumbuhan dan perkembangan serta perubahan kebutuhan bayi denganhiperbilirubin (seperti rangsangan, latihan, dan kontak sosial) selalu menjaditanggung jawab orang tua dalam memenuhinya dengan mengikuti aturan dangambaran yang diberikan selama perawatan di Rumah Sakit dan perawatan lanjutandirumah.Faktor yang harus disampaikan agar ibu dapat melakukan tindakan yang terbaikdalam perawatan bayi hiperbilirubinimea (Whaley &Wong, 1994):1. Anjurkan ibu mengungkapkan/melaporkan bila bayi mengalami gangguangangguankesadaran seperti : kejang-kejang, gelisah, apatis, nafsu menyusuimenurun.2. Anjurkan ibu untuk menggunakan alat pompa susu selama beberapa hari untukmempertahankan kelancaran air susu.3. Memberikan penjelasan tentang prosedur fototherapi pengganti untukmenurunkan kadar bilirubin bayi.4. Menasehatkan pada ibu untuk mempertimbangkan pemberhentian ASI dalam hal

mencegah peningkatan bilirubin.5. Mengajarkan tentang perawatan kulit :Memandikan dengan sabun yang lembut dan air hangat.Siapkan alat untuk membersihkan mata, mulut, daerah perineal dan daerahsekitar kulit yang rusak.Gunakan pelembab kulit setelah dibersihkan untuk mempertahankankelembaban kulit.Hindari pakaian bayi yang menggunakan perekat di kulit.Hindari penggunaan bedak pada lipatan paha dan tubuh karena dapatmengakibatkan lecet karena gesekanMelihat faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit sepertipenekanan yang lama, garukan .Bebaskan kulit dari alat tenun yang basah seperti: popok yang basah karenabab dan bak.Melakukan pengkajian yang ketat tentang status gizi bayi seperti : turgorkulit, capilari reffil.Hal lain yang perlu diperhatikan adalah :celsius)1. Cara memandikan bayi dengan air hangat (37 -38 2. Perawatan tali pusat / umbilikus3. Mengganti popok dan pakaian bayi4. Menangis merupakan suatu komunikasi jika bayi tidak nyaman, bosan, kontakdengan sesuatu yang baru5. Temperatur / suhu6. Pernapasan7. Cara menyusui8. Eliminasi9. Perawatan sirkumsisi10. Imunisasi11. Tanda-tanda dan gejala penyakit, misalnya :letargi ( bayi sulit dibangunkan )demam ( suhu > celsius)37 muntah (sebagian besar atau seluruh makanan sebanyak 2 x)diare ( lebih dari 3 x)tidak ada nafsu makan.12. KeamananMencegah bayi dari trauma seperti; kejatuhan benda tajam (pisau,gunting) yang mudah dijangkau oleh bayi / balita.Mencegah benda panas, listrik, dan lainnyaMenjaga keamanan bayi selama perjalanan dengan menggunakanmobil atau sarana lainnya.Pengawasan yang ketat terhadap bayi oleh saudara - saudaranya.

DAFTAR PUSTAKABobak, J. (1985). Materity and Gynecologic Care. Precenton.Cloherty, P. John (1981). Manual of Neonatal Care. USA.Harper. (1994). Biokimia. EGC, Jakarta.

Hazinki, M.F. (1984). Nursing Care of Critically Ill Child. , The Mosby CompaniCV,Toronto.Markum, H. (1991). Ilmu Kesehatan Anak. Buku I. FKUI, Jakarta.Mayers, M. et. al. ( 1995). Clinical Care Plans Pediatric Nursing. Mc.Graw-Hill.Inc.,New York.Pritchard, J. A. et. al. (1991). Obstetri Williams. Edisi XVII. Airlangga UniversityPress,Surabaya.Susan, R. J. et. al. (1988). Child Health Nursing. California,

F. Patofisiologi Hiperbilirubinemia

Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.

Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.

Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.

Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991