8. Instrumen Pendampingan Bab Viii

8/19/2019 8. Instrumen Pendampingan Bab Viii

1/77

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Pelayanan Laboratorium Nilai

Standar:

8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan

yang berlaku.

Kriteria:

8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan

hasil pemeriksaan

Pokok Pikiran:

• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan

diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat

darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.

Elemen Penilaian egiatan yang perludilakukan

!okumen"akta dananalisis

#ekomendasi

!okumen regulasi !okumen lain yang perlu disiapkan

#ekam implementasidan bukti lain


2/77

1. !itetapkan jenis$jenis

pemeriksaan laboratorium yang

dapat dilakukan di Puskesmas

% tentang jenis$

jenis pemeriksaan

laboratorium yang

tersedia, %&P pemeriksaan

laboratorium,

brosur pelayananlaboratorium

!okumen

eksternal' Panduan

pemeriksaan

laboratorium

(. )ersedia jenis dan jumlah

petugas kesehatan yang

kompeten sesuai kebutuhan dan

jam buka pelayanan

Penghitungan

kebutuhan tenaga

*termasuk di

dalamnya tenagalab+ dan pola

ketenagaan

puskesmas

Pola ketenagaan,

persyaratan

kompetensi,

ketentuan jam buka pelayanan

. Pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh analis/petugasyang terlatih dan berpengalaman

Persyaratan

kompetensianalis/petugas

laboratorium

Pemenuhan

persyaratankompetensi *pro-il

kepegawaian petugas

laboratorium+


3/77

. nterpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh

petugas yang terlatih dan

berpengalaman

Pelaksanaan

interpretasi hasil

pemeriksaan

laboratorium olehtenaga yang

kompeten

Persyaratan

kompetensi

petugas yang

melakukaninterpretasi hasil

pemeriksaan

laboratorium

Kriteria:

8.1.(. )erdapat kebijakan dan prosedur spesi-ik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:

• 0gar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur

pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan

pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan

beracun *+.


!okumen

"akta dananalisis

#ekomendasi




4/77

1. )ersedia kebijakan dan

prosedur untuk permintaan

pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen

ebijakan

pelayanan

laboratorium dan

%&P permintaan pemeriksaan,

penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan

specimen

(. )ersedia prosedur

pemeriksaan laboratorium

%&P pemeriksaan

laboratorium

. !ilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

2onitoring

kepatuhan terhadap prosedur

pemeriksaan lab

*compliance rate+

%&P pemantauan

pelaksanaan prosedur

pemeriksaan

laboratorium

3asil monitoring

kepatuhan terhadap prosedur pelayanan

lab, dan tindak

lanjutnya


5/77

. !ilakukan e4aluasi terhadap

ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan laboratorium

E4aluasi dan tindak

lanjut pemantauan

ketepatan waktu

penyerahan hasillaboratorium

%&P penilaian

ketepatan waktu

penyerahan hasil

3asil e4aluasi dan

tindak lanjut hasil

e4aluasi


prosedur pemeriksaan di luar jam kerja *pada Puskesmas rawat

inap atau pada Puskesmas yang

menyediakan pelayanan di luar

jam kerja+

ebijakan

pelayanan lab*didalamnya

termasuk

kebijakan

pelayanan di luar jam kerja+

dan %&P

pelayanan di luar

jam kerja

6. 0da kebijakan dan prosedur

untuk pemeriksaan yang berisikotinggi *misalnya spesimen

sputum, darah dan lainnya+

ebijakan

pelayanan lab*didalamnya

termasuk

kebijakan pemeriksaan lab

yang berisiko

tinggi+

%&P pemeriksaanlaboratorium yang

berisiko tinggi


6/77

7. )ersedia prosedur kesehatan

dan keselamatan kerja, dan alat

pelindung diri bagi petugas

laboratorium

ebijakan

pelayanan lab

*didalamnya

termasukkebijakan

keselamatan kerja,

dan kewajiban penggunaan 0P!+%&P kesehatan dan

keselamatan kerja

bagi petugas

8. !ilakukan pemantauan

terhadap penggunaan alat

pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja

Pelaksanaan

pemantauan

terhadap penggunaan 0P!

%&P penggunaan

alat pelindung diri,

%&P pemantauanterhadap

penggunaan alat

pelindung diri

ukti monitoring

penggunaan 0P! dantindak lanjutnya

. )ersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

Pengelolaan bahan berbahaya beracun

dan limbah labsesuai sop

%&P pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, %&P pengelolaan

limbah hasil

pemeriksaan

laboratorium

19. )ersedia prosedur

pengelolaan reagen di

laboratorium

Pengelolaan reagen

sesuai sop

%&P pengelolaan

reagen


7/77

11. !ilakukan pemantauan dan

tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis

apakah sesuai dengan prosedur

Pengelolaan limbah

medis sesuai sop

%&P pengelolaan

limbah

Kriteria:

8.1.. 3asil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

Pokok Pikiran:

• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. 3asil dilaporkan dalam

kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan

pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. 3asil pemeriksaan yang urgen, seperti dariunit gawat darurat diberikan perhatian khusus. %ebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar,

laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak

Elemen Penilaianegiatan yang perlu

dilakukan

!okumen

"akta dan

analisis

#ekomendasi

!okumen yang perlu disusun

sebagai regulasi

internal

!okumen lain yang perlu disusundi

Puskesmas

#ekam implementasidan bukti lain yang

perlu disusun


8/77

1. Pimpinan Puskesmas

menetapkan waktu yang

diharapkan untuk laporan hasil

pemeriksaan.

Penyampaian hasil

pemeriksaan

laboratorium tepat

waktu

ebijakan

pelayanan lab

memuat waktu

penyampaianlaporan hasil

pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan labcito

(. etepatan waktu melaporkanhasil pemeriksaan yang

urgen/gawat darurat diukur.

Pemantauan pelaksanaan

pelaporan hasil

pemeriksaanlaboratorium untuk

pasien urgen/gawat

darurat

ebijakan pelayanan lab

memuat pelaporan

hasil lab kritis%&P pemantauan

waktu

penyampaian hasil

pemeriksaanlaboratorium untuk

pasien

urgen/gawat

darurat *hasil pemeriksaan lab

kritis+

3asil pemantauan pelaporan hasil lab

kritis


9/77

. 3asil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna

memenuhi kebutuhan pasien

Penyampaian hasil

pemeriksaan

laboratorium sesuai

dengan kerangkawaktu yang

ditetapkan

Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab

"orm hasil

pemeriksaan

laboratorium

*dengan nilainormal+

3asil pemantauan

pelaporan hasil

pemeriksaan

laboratorium

Kriteria:

8.1.. 0da prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

Pokok Pikiran:

• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. 3asil tes yang secara signi-ikan di luar

batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. %angat penting bagi Puskesmas

untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan -ormal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari

tes diagnostik dan bagaimana sta- mendokumentasikan komunikasi ini.

• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta

dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes,oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Elemen Penilaian

egiatan yang perlu

dilakukan

!okumen"akta dan

analisis

#ekomendasi




10/77

1. 2etode kolaborati- digunakan

untuk mengembangkan prosedur

untuk pelaporan hasil yang kritis

dan pemeriksaan diagnostik

Pertemuan

olaborasi yang

dihadiri praktisi

klinis untukmembahas nilai

kritis dalam

pemeriksaan lab dan prosedur pelaporanhasil lab kritis

%&P pelaporan

hasil pemeriksaan

laboratorium yang

kritis, rekam medis

ukti pertemuankolaborati- untuk

membahas hasil labkritis dan pelaporannya

(. Prosedur tersebut menetapkannilai ambang kritis untuk setiap

tes

%&P pelaporanhasil pemeriksaan

laboratorium yang

kritis' penetapan

nilai ambang kritisuntuk tiap tes

. Prosedur tersebut menetapkan

oleh siapa dan kepada siapa hasil

yang kritis dari pemeriksaandiagnostik harus dilaporkan

%&P pelaporan

hasil pemeriksaan

laboratorium yangkritis, yang

memuat siapa dan

kepada siapa hasilkritis dilaporkan

ukti pelaksanaan pelaporan hasil lab

kritis dan pelaksanaan

)

. Prosedur tersebut menetapkanapa yang dicatat di dalam rekam

medis pasien

%&P pelaporanhasil lab kritis

menyebutkan

bagaimana

pencatatan hasillab kritis tersebut

pada rekam medis

:atatan hasil lab kritisdalam rekam medis


11/77

5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan

dimodi-ikasi berdasarkan hasil

monitoring

2onitoring

pelaksanaan

prosedur

penyampaian hasillaboratorium yang

kritis

%&P monitoring,

hasil montiroing

ukti monitoring

pemeriksaan hasil lab

kritis, tindak lanjut

monitoring, rapat$rapat mengenai

monitoring

pelaksanaan pelayananlaboratorium

Kriteria:

8.1.5. #eagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari$hari selalu tersedia dan die4aluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Pokok Pikiran:

• #eagensia dan bahan$bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidenti-ikasi dan ditetapkan. %uatu

proses yang e-ekti- untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. %emua reagensia

disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. E4aluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.

Elemen Penilaian

egiatan yang perlu

dilakukan

!okumen"akta dan

analisis

#ekomendasi




12/77

1. !itetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus

tersedia

ebijakan pelayanalab memuat juga

kebijakan tentang jenis reagensia

esensial dan bahan

lain yang harus

tersedia

(. #eagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada prosesuntuk menyatakan jika reagen

tidak tersedia

Penyediaan

reagensia, buffer stock reagen di

laboratorium

ebijakan

pelayanan labmemuat juga

tentang

menyatakan kapan

reagensia tidaktersedia *batas

buffer stock untuk

melakukan order+

. %emua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari

produsen atau instruksi

penyimpanan dan distribusi yangada pada kemasan

Penyimpanan dan

distribusi reagensia

%&P penyimpanan

dan distribusi

reagensia

ukti peletakan reagensesuai dengan prosedur


13/77

. )ersedia pedoman tertulis

yang dilaksanakan untuk

menge4aluasi semua reagensia

agar memberikan hasil yangakurat dan presisi

2onitoring dan

e4aluasi

ketersediaan dan

penyimpananreagensia

Panduan tertulis

untuk e4aluasi

reagensi, bukti

e4aluasi dantindak lanjut

:hek list

monitoring dan

e4aluasi

ketersediaan dan penyimpanan

reagensia

ukti pelaksanaanmonitoring dan e4aluasi

5. %emua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap danakurat

Pelabelan reagensia %&P penyediaan

reagensia jugamemuat pelabelan

reagensia

elengkapan Pelabelanreagensia sesuai

prosedur

Kriteria:

8.1.6. !itetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium

Pokok Pikiran:

• %esuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes

yang dilaksanakan. #entang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan

da-tar yang baru dari nilai$nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. #entang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan

laboratorium luar. #ujukan nilai ini disesuaikan harus die4aluasi dan dire4isi apabila metode pemeriksaan berubah.


dilakukan

!okumen

"akta dan

analisis

#ekomendasi



perlu disiapkan

1. epala Puskesmas

menetapkan nilai/rentang nilai

rujukan untuk setiap

pemeriksaan yang dilaksanakan

ebijakan pelayanan

lab juga memuat rentang nilai yangmenjadi rujukan

hasil pemeriksaan

laboratorium


14/77

(. #entang nilai rujukan ini

harus disertakan dalam catatan

klinis pada waktu hasil

pemeriksaan dilaporkan

"orm laporan hasil

pemeriksaan

laboratorium

dengan rentangnilai

. Pemeriksaan yang dilakukanoleh laboratorium luar harus

mencantumkan rentang nilai

2ewajibkan labyang bekerja sama

untuk

mencantumkanrentang nilai *lihat

pada dokumen P%+

"orm laporan hasil pemeriksaan

laboratorium

;aporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar

. #entang nilai die4aluasi dan

dire4isi berkala seperlunya

Pelaksanaan

e4aluasi terhadap

rentang nilai

%&P e4aluasi

terhadap rentang

nilai,

3asil e4aluasi rentang

nilai dan tindak lanjut

Kriteria:

8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:

•


15/77


prosedur pengendalian mutu

pelayanan laboratorium

ebijakan pelayanan

lab memuat

ketentuan tentang

pengendalian mutulaboratorium

%&P pengendalian

mutu laboratorium*prosedur P2, prosedur P2E, dan

Prosedur P!:0+

(. !ilakukan kalibrasi atau

4alidasi instrumen/alat ukur tepat

waktu dan oleh pihak yang

kompeten sesuai prosedur

Pelaksanaan

kalibrasi dan

4alidasi

%&P kalibrasi dan

4alidasi instrumen

. )erdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau

4alidasi, dan masih berlaku

ukti$bukti

pelaksanaan kalibrasi

atau 4alidasi

. 0pabila ditemukan

penyimpangan dilakukantindakan perbaikan

Pelaksanaan

perbaikan*P!:0+

%&P perbaikan ukti pelaksanaan

perbaikan

5. !ilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan

laboratorium oleh pihak yangkompeten

Pelaksanaan P2E ukti pelaksanaan

P2E


16/77

6. )erdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak

dilakukan di Puskesmas, danPuskesmas memastikan bahwa

pelayanan tersebut diberikan

sesuai dengan kebutuhan pasien

Pelaksanaan

rujukan

%&P rujukan

laboratorium

ukti pelaksanaanrujukan lab

7. )erdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutuinternal dan eksternal

Pelaksanaan P2

dan P2E

bukti pelaksanaan

P2 dan P2E

Kriteria:

8.1.8. Program keselamatan * safety+ direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Pokok Pikiran:

• 0da program keamanan yang akti- di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah$langkah pencegahan bagi sta- laboratorium, sta- lain dan pasien apabila berada di

laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas


17/77

• Program keselamatan di laboratorium termasuk '

o ebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.o ebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan in-eksius dan berbahaya.

o )ersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.

o &rientasi bagi semua sta- laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.

o Pendidikan *in service education+ untuk prosedur$prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun

peralatan yang baru.


dilakukan

!okumen"akta dan

analisis

#ekomendasi

!okumen regulasi !okumen lain yang

perlu disiapkan

#ekam implementasi

dan bukti lain

1. )erdapat program

keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur

risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di

area lain yang mendapat

pelayanan laboratorium.

Penyusunan

program mutu dan

keselamatan

laboratoriumtermasuk

didalamnya

manajemen risiko

*yang merupakan bagian dari program

mutu puskesmas dan

keselamatan pasien+

erangka

acuan/rencana

program

keselamatan/keamanan laboratorium,

ukti pelaksanaan

program


18/77

(. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di

Puskesmas

%da Program mutu

puskesmas dan

eselamatan

Pasien diPuskesmas

didalamnya

memuat programkeselamatan/keamanan laboratorium

. Petugas laboratorium

melaporkan kegiatan

pelaksanaan program

keselamatan kepada pengelola program keselamatan di

Puskesmas sekurang$kurangnya

setahun sekali dan bila terjadi

insiden keselamatan

Pelaporan kegiatan

program

keselamatan

%&P pelaporan

program

keselamatan dan

%&P pelaporaninsiden

keselamatan

pasien di

laboratorium,.

bukti laporan

. )erdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya

Proses Penanganandan pembuangan

bahan berbahaya

ebijakan pelayanan lab

didalamnya

memuat kebijakan


bahan berbahaya

%&P tentang

penanganan dan


19/77

pembuangan

bahan berbahaya

5. !ilakukan identi-ikasi,analisis dan tindak lanjut risikokeselamatan di laboratorium

Pelaksanaanmanajemen risiko dilaboratorium

%&P penerapanmanajemen risikolaboratorium,

bukti pelaksanaan

manajemen risiko'

identi-ikasi risiko,analisis, dan tindak

lanjut risiko

"ormulir "2E0 ukti pelaksanaanmanajemen risiko di

laboratorium *bukti

pelaksanaan "2E0+

6. %ta- laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan

kerja

Petugas

laboratorium

Pelaksanaan

orientasi

%&P orientasi

prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, bukti

pelaksanaan program orientasi


20/77

7. %ta- laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk

prosedur baru dan penggunaan

bahan berbahaya yang baru,maupun peralatan yang baru.

Pelaksanaan

pendidikan dan

pelatihan

%&P pelatihan dan

pendidikan untuk

prosedur baru,

bahan berbahaya, peralatan baru,

bukti pelaksanaan

pendidikan dan pelatihan

ukti pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan bagi petugaslab

Pelayanan obat

Standar:

8.(. &bat yang tersedia dikelola secara e-isien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:

8.(.1. erbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Pokok Pikiran:

•


21/77

dilakukan analisis


perlu disiapkan

#ekam implementasi

dan bukti lain yang

perlu disiapkan

1. )erdapat metode yang

digunakan untuk menilai dan

mengendalikan penyediaan dan

penggunaan obat

ebijakan/Pandua

n pelayanan

-armasi, yang

didalamnyamemuat metoda

untuk menilai,

mengendalikan penyediaan dan

penggunaan obat.

%&P penilaian

dan pengendalian

penyediaan dan

penggunaan obat

(. )erdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat

%&P penyediaan

dan penggunaan

obat

. 0da kejelasan siapa yang

bertanggung jawab

% Penanggung

jawab pelayanan

obat

. 0da kebijakan dan prosedur

yang menjamin ketersediaan

obat$obat yang seharusnya ada

ebijakan

Pelayanan -armasi

yang didalamnya

memuat kebijakanuntuk menjamin

ketersediaan obat.


22/77

%&P tentang

penyediaan obat

yang menjamin

ketersediaan obat

5. )ersedia pelayanan obat$obatan selama tujuh hari dalamseminggu dan ( jam pada

Puskesmas yang memberikan

pelayanan gawat darurat

ebijakan pelayanan -armasiyang di dalamnya

memuat jam buka

pelayanan -armasi.


23/77

8. !ilakukan e4aluasi dan tindak

lanjut kesesuaian peresepan

dengan -ormularium.

Pelaksanaan

e4aluasi kesesuaian

peresepan dengan

-ormularium

%&P e4aluasi

kesesuaian

peresepan dengan

-ormularium

3asil e4aluasi dan

tindak lanjut

Kriteria:

8.(.(. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang e-ekti-

Pokok Pikiran:

• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesi-ik. Puskesmas bertanggung jawab

untuk mengidenti-ikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga dii=inkan berdasarkan lisensi,serti-ikasi, undang$undang atau peraturan untuk pemberian obat. !alam situasi emergensi, perlu diidenti-ikasi petugas tambahan yang

dii=inkan untuk memberikan obat.


24/77

1. )erdapat ketentuan petugas

yang berhak memberikan resep

ebijakan

pelayanan -armasi

yang didalamnya

memuat ketentuantentang petugas

yang berhak

memberi resep

(. )erdapat ketentuan petugas

yang menyediakan obat dengan

persyaratan yang jelas

ebijakan

pelayanan -armasi

yang didalamnyamemuat tentang

petugas yang

berhak

menyediakan obat

. 0pabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat

dipenuhi, petugas tersebut

mendapat pelatihan khusus

ebijakan

pelayanan-aramasi yang

didalamnya

memuat ketentuan

tentang petugasyang diberi

kewenangan dalam

penyediaan obat

jika petugas yangmemenuhi

persyaratan tidak

ada, dan kewajibanuntuk mengikuti

pelatihan khusus


25/77

. )ersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat

ebijakan

pelayanan -armasi

memuat ketentuan

tentang peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat.

%&P peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

5. )erdapat prosedur untuk

menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang

kedaluwarsa kepada pasien

Penataan obat

dengan system ""&

dan "E"&

ebijakan

pelayanan -armasi

yang didalamnya

memuat tentanglarangan

memberikan obat

kadaluwarsa, dan

upaya untukmeminalkan

adanya obatkadaluwarsa

dengan system""& dan "E"&.

%&P menjaga tidak

terjadinya

pemberian obatkedaluwarsa,

artu stok/kendali


26/77

6. !ilakukan pengawasan

terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh !inas

esehatan abupaten/otasecara teratur

Pelaksanaan

pengawasan oleh

!inas esehatan

abupaten/ota

ukti pelaksanaan

pengawasan

7. )erdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk

obat$obat tertentu *misal psikotropika dan narkotika+

ebijakan

pelayanan

-aramasi yangdidalamnya

memuat ketentuan

yang berhak

meresepkan obat$obat psikotropika

dan narkotika.

%&P peresepan

psikotropika dannarkotika

8. 0da kebijakan dan prosedur

penggunaan obat$obatan pasien

rawat inap, yang dibawa sendiri

oleh pasien/ keluarga pasien

ebijakan

pelayanan -armasi

yang didalamnya

memuat ketentuantentang

rekonsiliasi obat.

%&P penggunaan

obat yang dibawasendiri oleh


27/77

pasien/keluarga

. Penggunaan obat$obatan psikotropika/narkotika dan obat$obatan lain yang berbahaya

diawasi dan dikendalikan secara

ketat

%&P pengawasandan pengendalian penggunaan

psikotropika dan

narkotika

!okumeneksternal' Pedoman penggunaan

psikotropika dan

narkotika

Kriteria:

8.(.. 0da jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan

obat kedaluwarsa/rusak

Pokok Pikiran:

• 0gar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas

menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat,

dan e-ek samping yang mungkin terjadi


dilakukan

!okumen

"akta dananalisis

#ekomendasi


perlu disiapkan diPuskesmas

#ekam implementasi

dan bukti lain


28/77

1. )erdapat persyaratan

penyimpanan obat

ebijakan pelayanan -armasi

yang didalamnyamemuat tenteng

persyaratan penyimpanan obat.

%&P penyimpanan

obat

(. Penyimpanan dilakukan sesuai

dengan persyaratan

Pelaksanaan

penyimpanan obat

sesuai %&P

. Pemberian obat kepada pasien

disertai dengan label obat yang

jelas *mencakup nama, dosis,

cara pemakaian obat dan-rekuensi penggunaannya+

Pelabelan obat

sesuai %&P

%&P pelabelan

obat

;abel obat

. Pemberian obat disertaidengan in-ormasi penggunaan

obat yang memadai dengan

bahasa yang dapat dimengertioleh pasien/keluarga pasien

Pemberian in-ormasi penggunaan obat

kepada pasien

%&P pemberianin-ormasi

penggunaan obat


29/77

5. Petugas memberikan

penjelasan tentang kemungkinan

terjadi e-ek samping obat atau

e-ek yang tidak diharapkan

Pelaksanaan

pemberian in-ormasi

penggunaan obat

tentang e-eksamping dan e-ek

yang tidak

diharapkan

%&P pemberian

in-ormasi tentang

penggunaan obat

memuat tentang pemberian

in-ormasi e-ek

samping obat atau

e-ek yang tidakdiharapkan

6. Petugas menjelaskan petunjuktentang penyimpanan obat di

rumah

Penjelasan penyimpanan obat

di rumah

%&P pemberianin-ormasi

penggunaan obat

termasuk

didalamnyatentang pemberian

in-ormasi cara

penyimpanan obat

di rumah


prosedur penanganan obat yangkedaluwarsa/rusak

ebijakan

pelayanan -aramasididalamnya memuat penanganan obat

yang kadaluwarsa.

%&P penanganan

obat

kedaluwarsa/rusak

8. &bat kedaluwarsa/rusakdikelola sesuai kebijakan dan

prosedur.

Pelaksanaan penanganan obat

kadaluwarsa sesuai

dengan kebijakan

dan %&P

ukti penanganan obat

kadaluwarsa

*in4entarisasi dan pemusnahan, atau

pengembalian ke


30/77

gudang -armasi+

Kriteria:

8.(.. E-ek samping yang terjadi akibat pemberian obat$obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat$obatan tertentu harus

didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pokok Pikiran:

• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. )ujuan

pemantauan adalah untuk menge4aluasi e-ek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk menge4aluasi pasien terhadap

ejadian yang )idak !iharapkan *)!+.

• erdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. %udah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons

pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidenti-ikasi respons terapetikyang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. 2emantau e-ek obat

termasuk mengobser4asi dan mendokumentasikan setiap )!.

• Perlu disusun kebijakan tentang identi-ikasi, pencatatan dan pelaporan semua )! yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya

sindroma %tephen Johnson, P dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari )!.


dilakukan

!okumen

"akta dan

analisis

#ekomendasi


perlu disiapkan di

Puskesmas

#ekam implementasi

dan bukti lain

1. )ersedia prosedur pelaporan

e-ek samping obat

%&P pelaporan

e-ek samping obat


31/77

(. E-ek samping obat

didokumentasikan dalam rekam

medis

Pendokumentasian

e-ek samping obat

ukti catatan e-eksamping obat dalam

rekam medis

. )ersedia kebijakan dan

prosedur untuk mencatat,

memantau, dan melaporkan bilaterjadi e-ek samping penggunaan

obat dan )!, termasuk

kesalahan pemberian obat

ebijakan

pelayanan -armasi

yang didalamnyamemuat ketentuan

tentang

pencatatan, pemantauan,

pelaporan e-ek

samping obat, dan

)!. %&P pencatatan,

pemantauan,

pelaporan e-ek

samping obat,)!,

. ejadian e-ek samping obatdan )! ditindaklanjuti dan

didokumentasikan

Pelaksanaan tindaklanjut, pencatatan

kejadian e-ek

samping obat, )!

dan tindaklanjut

%&P tindak lanjute-ek samping obat

dan )!

ukti tindak lanjutterhdap kejadian e-eksamping obat dan )!

Kriteria:

8.(.5. esalahan obat *medication errors+ dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

Pokok Pikiran:


32/77

• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidenti-ikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss$ejadian >yaris :edera *>:+. Proses

termasuk mende-inisikan suatu kesalahan obat dan >:, menggunakan -ormat pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi sta- tentang proses dan pentingnya pelaporan. !e-inisi$de-inisi dan proses$proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua

yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien

di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan sta- digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.


dilakukan

!okumen

"akta dan

analisis

#ekomendasi


perlu disiapkan di

Puskesmas

#ekam implementasi

dan bukti lain

1. )erdapat prosedur untuk

mengidenti-ikasi danmelaporkan kesalahan

pemberian obat dan >:

%&P identi-ikasi

dan pelaporankesalahan

pemberian obat

dan >:

(. esalahan pemberian obat dan

>: dilaporkan tepat waktumenggunakan prosedur baku

Pelaksanaan

pelaporan kesalahan pemberian obat dan

>: sesuai waktuyang ditentukan

;aporan kesalahan

pemberian obat dan>:


33/77

. !itetapkan petugas kesehatan

yang bertanggung jawab

mengambil tindakan untuk

pelaporan diidenti-ikasi

% Penanggung

jawab tindak lanjut

terhadap pelaporan

insiden kesalahan pemberian obat

. n-ormasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan >:

digunakan untuk memperbaiki

proses pengelolaan dan

pelayanan obat.

Perbaikan pengelolaan dan

pelayanan obat jika

terjadi kesalahan

pemberian obat dan>:

;aporan dan bukti perbaikan

Kriteria:

8.(.6. &bat$obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar -armasi.

Pokok Pikiran:

• ila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi

penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat$obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.


34/77

1. &bat emergensi tersedia pada

unit$unit dimana akan diperlukan

atau dapat terakses segera untuk

memenuhi kebutuhan yang bersi-at emergensi

Penyediaan obat

emergensi di unit

pelayanan

ebijakan

pelayanan

-armasi

didalamnyamemuat

ketentuan tentang

penyediaan obat

emergensi. %&P penyediaan obat$

obat emergensi di

unit kerja. !a-tar

obat emergensi diunit pelayanan

ukti penyediaan obatemergensi di tempat

pelayanan

(. 0da kebijakan yangmenetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan, dijaga dan

dilindungi dari kehilangan atau

pencurian

Pelaksanaan penyimpanan obat

emergensi di unit

pelayanan

%&P penyimpanan

obat emergensi di

unit pelayanan

. &bat emergensi dimonitor dandiganti secara tepat waktu sesuai

kebijakan Puskesmas setelahdigunakan atau bila kedaluwarsa

atau rusak

Pelaksanaanmonitoring

penyediaan obatemergensi di unit

kerja

%&P monitoring penyediaan obat

emergensi di unitkerja. 3asil

monitoring dan

tindak lanjut.

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)


35/77

Standar:

8.. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan

perundangan yang berlaku

Kriteria:

8..1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang$undangan dan peraturan yang berlaku.

Pokok Pikiran:

•


36/77

(. Pelayanan radiodiagnostik

dilakukan secara adekuat, teratur,

dan nyaman untuk memenuhi

kebutuhan pasien.

Pelaksanaan

kebijakan dan %&P

pelayanan

radiodiagnostiksesuai dengan jenis

pelayanan yang

disediakan.

2onitoringkepatuhan terhadap

%&P pelayanan

radiodiagnostik

%&P pelayanan

radiodiagnostik

ukti monitoringcompliance rate

prosedur pelayananradiodiagnostik

Kriteria:

8..(. 0da program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi

Pokok Pikiran:

• Puskesmas memiliki suatu program akti- dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program

keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.

• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk '

$ ebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang$undang dan peraturan yang berlaku.

$ ebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan in-eksius dan berbahaya.

$ etersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.$ 0da orientasi bagi sta- radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.

$ 0da pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

Elemen Penilaian egiatan yang perlu

dilakukan!okumen "akta dan

analisis

#ekomendasi


sebagai regulasi

!okumen lain yang perlu disiapkan di

Puskesmas


perlu disiapkan


37/77

internal

1. )erdapat program keamanan

radiasi yang mengatur risikokeamanan dan antisipasi bahaya

yang bisa terjadi di dalam atau di

luar unit kerja

Penyusunan

program keamanandan keselamatan

radiasi.

Pelaksanaan program dan %&P pengamanan radiasi

erangka

acuan/panduan program dan %&P

pengamanan

radiasi

ukti pelaksanaan program pengamanan

radiasi

(. Program keamanan

merupakan bagian dari program

keselamatan di Puskesmas, dan

wajib dilaporkan sekurang$kurangnya sekali setahun atau

bila ada kejadian

Penyusunan program

keamanan dankeselamatan radiasi

yang merupakan bagian dari program

mutu puskesmas dan

keselamatan pasien

Program keamanan

dan keselamatan

radiasi

. ebijakan dan prosedur

tertulis yang mengatur dan

memenuhi standar terkait,undang$undang dan peraturan

yang berlaku.

ebijakan

pelayanan

radiodiagnostikdan %&P

pelayanan

radiodiagnostik

yang sesuaidengan peraturan

perundangan yang

berlaku

!okumen

eksternal' Peraturan

perundangantentang pelayanan

radiodiagnostik


38/77

. ebijakan dan prosedur

tertulis yang mengatur


bahan in-eksius dan berbahaya.

Pelaksanaan

kebijakan dan %&P

pembuangan bahan

in-eksius dan berbahaya.

% dan %&P

penangan dan

pembuangan

bahan in-eksiusdan berbahaya

5. #isiko keamanan radiasi yangdiidenti-ikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus

untuk mengurangi risiko *seperti

apron timah, badge radiasi dan

yang sejenis+

Pelaksanaanmanajemen risiko,dan penggunaan

peralatan khusus

untuk mengurangi

risiko

%&P manajemenrisiko pelayananradiodiagnostik,

%&P penggunaan

peralatan khusus

untuk mengurangirisiko radiasi

ukti penerapanmanajemen risiko di

pelayanan

radiodiagnostik

6. Petugas pemberi pelayananradiodiagnostik diberi orientasi

tentang prosedur dan praktik

keselamatan

Pelaksanaan program orientasi

pelayanan

radiodiagnostik.E4aluasi programorientasi dan tindak

lanjutnya

%&P programorientasi,

erangka acuan program orientasi

pelayanan

radiodiagnostik

ukti pelaksanaanorientasi, e4aluasi dan

tindak lanjut


39/77

7. Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik mendapat

pendidikan untuk prosedur baru

dan bahan berbahaya

Pelaksanaan

program pendidikan

jika ada prosedur

baru ataupun bahan berbahaya

%&P pendidikan

untuk prosedur

baru dan bahan

berbahaya,

bukti pelaksanaan,

e4aluasi, dan tindak

lanjut

Kriteria:

8... %ta- yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan

hasil pemeriksaan.

Pokok Pikiran:

• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang

kompeten menginterpretasi hasil atau mem4eri-ikasi dan membuat laporan hasil.

• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.


!okumen

"akta dananalisis

#ekomendasi


sebagai regulasi

internal

!okumen lain yang perlu disiapkan di

Puskesmas


perlu disiapkan

1. !itetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan

diagnostik

% penanggung

jawab dan petugas

pemeriksaanradiodiagnostik


40/77

(. )ersedia petugas yang

kompeten dan pengalaman yang

memadai melaksanakan

pemeriksaan radiodiagnostik

E4aluasi kesesuaian

persyaratan petugas

yang melaksanakan

pemeriksaanradiodiagnostik dan

tindak lanjutnya

% tentang

persyaratan

penanggung jawab

dan petugas pemeriksaan

radiodiagnostik

pola ketenagaan,

pro-il pegawai dan

hasil e4aluasi

kesesuaiankompetensi petugas

dengan persyaratan

ukti pelaksanaan pemeriksaan oleh

tenaga yang kompeten

. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadaimenginterpretasi hasil

pemeriksaan.

E4aluasi kesesuaian

persyaratan petugasyang melakukan

interpertasi hasil

% tentang

ketentuan petugasyang

menginterpretasi

hasil pemeriksaan

radiodiagnostik

pola ketenagaan,

pro-il pegawai danhasil e4aluasi

kesesuaian

kompetensi petugas

dengan persyaratan

ukti interpertasi olehtenaga yang kompeten

. Petugas yang kompeten yang

memadai, mem4eri-ikasi danmembuat laporan hasil

pemeriksaan

E4aluasi kesesuaian

persyaratan petugasyang melakukan

4eri-ikasi dan

membuat laporan

hasil pemeriksaan

% tentang

ketentuan petugasyang

mem4eri-ikasi dan

membuat laporan

hasil pemeriksaanradiodiagnostik

ukti 4eri-ikasi olehtenagan yang kompeten


41/77

5. )ersedia sta- dalam jumlah

yang adekuat untuk memenuhi

kebutuhan pasien

Penghitungan

Pemenuhan pola

ketenagaan dan

tindak lanjutkebutuhan tenaga

Pola ketenagaan,.

Pro-il pegawai

radiodiagnostik

Kriteria:

8... 3asil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:

• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. 3asil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan

pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. ebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,

pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

• 3asil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. 3asil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan

atau ketentuan dalam kontrak.


dilakukan

!okumen"akta dan

analisis

#ekomendasi!okumen yang

perlu disusun

sebagai regulasi

internal

!okumen lain yang

perlu disiapkan di

Puskesmas

#ekam implementasi

dan bukti lain yang

perlu disiapkan

1. epala Puskesmas

menetapkan tentang harapanwaktu pelaporan hasil

pemeriksaan.

% tentang

kerangka waktu pelaporan hasil

pemeriksaan


42/77

(. etepatan waktu pelaporan

hasil pemeriksaan diukur,

dimonitor, dan ditindaklanjuti

2onitoring

ketepatan waktu

%&P monitoring

ketepatan waktu, hasil monitoring, dan

tindak lanjut

monitoring

. 3asil pemeriksaan radiologi

dilaporkan dalam kerangkawaktu untuk memenuhi

kebutuhan pasien

etepatan waktu

penyampaianlaporan hasil

pemeriksaan

radiodiagnostik

Kriteria:

8..5. %emua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur,

dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:

• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan ber-ungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi

para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi'

o denti-ikasi dan in4entarisasi peralatan.o 0sesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.

o 2onitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dankegagalan.

o 2endokumentasi program pengelolaan

• "rekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.


43/77


dilakukan

!okumen"akta dan

analisis

#ekomendasi

!okumen yang

perlu disusun

sebagai regulasi

internal

!okumen lain yang

perlu disiapkan di

Puskesmas

#ekam implementasi

dan bukti lain yang

perlu disiapkan

1. 0da program pemeliharaan

peralatan radiologi dandilaksanakan

Pelaksanaan program

pemeliharaan

#encana program

pemeliharan peralatan radiologi

ukti pelaksanaan

program pemeliharaan peralatan radiologi

(. Program termasukin4entarisasi peralatan

Pelaksanaanin4entarisasi

peralayan

radiodiagnostik

#encana program pemeliharaan

didalamnya

memuat kegiatan

in4entarisasi peralatan

!a-tar in4entaris

peralatanradiodiagnostik

. Program termasuk inspeksi

dan testing peralatan

Pelaksanaan inspeksi

dan tensting peralatanradiologi *yang

merupakan salah satu

kegiatan dari program

pemeliharaan peralatan

radiodiagnostik+

#encana program

pemliharaandidalamnya

memuat rencana

inspeksi dan testing

alat jadwal inspeksi dan

testing,

bukti pelaksanaan

inspeksi dan testing


44/77

. Program termasuk kalibrasi

dan perawatan peralatan

Pelaksanaan kalibrasi

peralatan

radiodiagnostik dan

perawatan peralatanradiodiagnostik

Panduan kalibrasi

dan perawatan

peralatan,

bukti kalibrasi dan

perawatan

5. Program termasuk monitoring

dan tindak lanjut

Pelaksanaan

monitoring dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program

pemeliharaan peralatan

radiodiagnostik

Panduan/%&P

monitoring dantindak lanjut,

bukti monitoring,

bukti tindak lanjut

6. 0da dokumentasi yang

adekuat untuk semua testing,

perawatan dan kalibrasi

peralatan

!okumen hasil

testing, perawatan,

dan kalibrasi

peralatan

Kriteria:

8..6. "ilm ?$ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.Pokok Pikiran:

• ebutuhan akan -ilm, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhandan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya -ilm, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara

e-ekti-.

• %emua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.

E4aluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

Elemen Penilaian egiatan yang perlu !okumen "akta dan #ekomendasi


45/77

dilakukan analisis

!okumen yang

perlu disusun

sebagai regulasi

internal

!okumen lain yang

perlu disiapkan di

Puskesmas

#ekam implementasi

dan bukti lain yang

perlu disiapkan

1. ?$ray -ilm, reagensia dan

semua perbekalan pentingditetapkan

% tentang -ilm,

reagensia, dan perbekalan yang

harus disediakan

(. ?$ray -ilm, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia

Penyediaan ?$ray-ilm, reagensia dan

perbekalan penting

yang lain.

E4aluasiketersediaan @ ray

-ilm, reagensia dan

perbekalan yang lain

etersediaan -ilm,reagensia, dan

perbekalan

3asil e4aluasi terhadapketersediaan ?$ray -ilm,reagensia dan

perbekalan yang lain

. %emua perbekalan di simpan

dan didistribusi sesuai dengan

pedoman

Penyimpanan dan

distribusi perbekalan

untuk pelayananradiodiagnostik.

2onitoring

penyimpanan dan

distribusi perbekalanuntuk pelayanan

radiodiagnostik

Pedoman dan %&P

penyimpanan dan

distribusi perbekalan

ukti monitoring

penyimpanan dandistribusi sesuai dengan

%&P


46/77

. %emua perbekalan die4aluasi

secara periodik untuk akurasi

dan hasilnya.

2onitoring dan

e4aluasi

ketersediaan

perbekalan

%&P monitoring

dan e4aluasi

ketersediaan

perbekalan

hasil

monitoring.e4aluasi,

dan tindak lanjut

5. %emua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat

Pelabelan hasil

pemeriksaanradiodiagnostik

ebijakan pelayanan

radiodiagnostikdidalamnya memuat

ketentuan tentang

pelabelan hasil pemeriksaan

radiodiagnostik

Pemberian label

pada semua perbekalan

Kriteria:

8..7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:

• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,keahlian, dan pengalaman, sesuai undang$undang dan peraturan yang berlaku. ndi4idu ini secara pro-esional bertanggung jawab atas -asilitas

dan pelayanan radiologi.

• ila indi4idu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis

radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiogra-er yang kompeten


47/77

• )anggung jawab pimpinan radiologi termasuk'

o 2engembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.o Pengawasan administrasi.

o 2empertahankan *maintaining+ setiap program kontrol mutu yang perlu.

o 2emberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.

o 2emonitor dan me$re4iew semua pelayanan radiologi yang tersedia.


dilakukan

!okumen

"akta dan

analisis

#ekomendasi

!okumen yang

perlu disusun

sebagai regulasi

internal

!okumen lain yang

perlu disiapkan di

Puskesmas

#ekam implementasi

dan bukti lain yang

perlu disiapkan

1. Pelayanan radiologi dibawah

pimpinan seseorang yangkompeten

ebijakan

pelayanaradiodiagnostik

didalamnya

memuat

persyaratan penanggung jawab

pelayanan

radiodiagnostik

tentang persyaratan %

penetapan

penanggung jawab

pelayananradiodiagnostik


48/77

(. Pelayanan radiologi

dilaksanakan oleh petugas yang

kompeten.

E4aluasi esesuaian

petugas terhadap

persyaratan

kompetensi petugasdan tindak lanjut

3asil e4aluasikesesuaian petugas

terhadap persyaratankompetensi dan tindak

lanjutnya

. Penanggung jawab pelayanan

radiologi mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankankebijakan dan prosedur,ditetapkan dan dilaksanakan.

Penanggung jawab

bersama kepala

puskesmasmenyusunankebijakan dan

prosedur pelayanan

radiodiagnostik,

Penanggung jawabradiodiagnostik

melakukan

monitoring

pelaksanaan pelayanan

radiodiagnostik

apakah sesuai

dengan kebijakandan prosedur

ebijakan

pelayanan

radiodiagnostik.%&P$%&P pelayanan

radiodiagnostik

yang disediakan

ukti pelaksanaan

monitoring, hasil

monitoring dan tindak lanjut

. Penanggung jawab pelayananradiologi melakukan

pengawasan administrasi

ditetapkan dan dilaksanakan.

2onitoringketertiban admistrasi

radiodiagnostik

ukti pelaksanaan

monitoring ketertibanadminstrasi

radiodiagnostik


49/77

5. Penanggung jawab pelayanan

radiologi mempertahankan

program kontrol mutu ditetapkan

dan dilaksanakan.

Pelaksanaan

program

pengendalian mutu

#encana program

pengendalian mutu

pelayanan

radiodiagnostik*yang terintegrasi

dengan rencana

program mutu

puskesmas dankeselamatan

pasien+

, ukti pelaksanaan

pengendalian mutu,

pelaporan, tindak

lanjut

6. Penanggung jawab pelayanan

memantau dan me$review

pelayanan radiologi yang

disediakan

Pelaksanaan

pemantauan dan

review serta tindak

lanjut terhadap pelayana

radiodiagnostik

3asil pemantauan

dan review pelayanan

radiologi, tindak

lanjut hasil pemantauan dan

review

Kriteria:

8..8. 0da prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:

• %istem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.

• Prosedur kontrol mutu termasuk'o Aalidasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi

o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh sta- radiologi yang kompeten

o ;angkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan *deficiency+ teridenti-ikasi..

o Pendokumentasian hasil dan langkah$langkah perbaikan.


50/77


dilakukan

!okumen

"akta dan

analisis

#ekomendasi

!okumen yang

perlu disusun

sebagai regulasi

internal

!okumen lain yang

perlu disiapkan di

Puskesmas

#ekam implementasi

dan bukti lain yang

perlu disiapkan

1. 0da program kontrol mutuuntuk pelayanan radiodiagnostik,

dan dilaksanakan.

Penyusunan danPelaksanaan

program pengendalian mutu

yang kegiatan sesuaidengan pokok

pikiran dan EP ( sd

EP 5

#encana program pengendalian mutu

radiodiagnostik

ukti pelaksanaan program control mutu

(. Program kontrol mutu

termasuk 4alidasi metode tes.

%da %da %da

. Program kontrol mutu

termasuk pengawasan harian

hasil pemeriksaan.

%da %da %da

. Program kontrol mutu

termasuk perbaikan cepat biladitemukan kekurangan.

%da %da %da


51/77

5. Program kontrol mutu

termasuk pendokumentasian

hasil dan langkah$langkah

perbaikan.

%da %da %da

Manajemen informasi – rekam medis

Standar:

8.. ebutuhan data dan in-ormasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi

melalui proses yang baku.

Kriteria:

8..1. 0da pembakuan kode klasi-ikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

Pokok Pikiran:

• %tandarisasi terminologi, de-inisi, kosakata dan penamaan mem-asilitasi pembandingan data dan in-ormasi di dalam maupun di luar

Puskesmas *-asilitas kesehatan rujukan+. eseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan

analisis data.

• %ingkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk da-tar Byang tidak boleh digunakanC. %tandarisasi tersebut konsisten dengan standar

lokal dan nasional yang berlaku.


dilakukan

!okumen"akta dan

analisis

#ekomendasi

!okumen

regulasi

!okumen lain yang

perlu disiapkan

#ekam implementasi

dan bukti lain yang perlu disiapkan


52/77

1. )erdapat standarisasi kode

klasi-ikasi diagnosis dan

terminologi lain yang konsisten

dan sistematis

% tentang

standarisasi kode

klasi-ikasi

diagnosis danterminologi yang

digunakan

!okumen

Eksternal'

lasi-ikasi

diagnosis

(. )erdapat standarisasi kodeklasi-ikasi diagnosis danterminologi yang disusun oleh

Puskesmas *minimal 19 besar

penyakit+

%tandarisasi kodeklasi-ikasidiagnosis dan

terminologi di

Puskesmas

lasi-ikasidiagnosis

. !ilakukan pembakuan

singkatan$singkatan yang

digunakan dalam pelayanansesuai dengan standar nasional

atau lokal

Pembakuan singkatan

yang digunakan

eputusan

tentang

pembakuansingkatan

!okumen eksternal

%tandar pelayanan

rekam medis

Kriteria:

8..(. Petugas memiliki akses in-ormasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

Pokok Pikiran:

• erkas rekam medis pasien adalah suatu sumber in-ormasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakanalat komunikasi yang penting. 0gar in-ormasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama

pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui *up to date+.


53/77

• :atatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. ebijakan

Puskesmas mengidenti-ikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaanin-ormasi pasien.


dilakukan

!okumen

"akta dan

analsisi

#ekomendasi


perlu disiapkan

#ekam implementasi

dan bukti lain yang

perlu disiapkan1. !itetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap

in-ormasi medis

ebijakan pengelolaan rekam

medis yangdidalamnya berisi

tentang ketentuan

akses terhadap

rekam medis, dan

%&P tentang akses

terhadap rekam

medis

(. 0kses petugas terhadap

in-ormasi yang dibutuhkan

dilaksanakan sesuai dengantugas dan tanggung jawab

Pemberian akses

terhadap rekam

medis sesuai dengantugas dan tanggung

jawab

. 0kses petugas terhadap

in-ormasi dilaksanakan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur

Pelaksanaan akses

terhadap rekam

medis sesuai

kebijakan dan prosedur


54/77

. 3ak untuk mengakses

in-ormasi tersebut

mempertimbangkan tingkat

kerahasiaan dan keamananin-ormasi

Pertimbangan

epala Puskesmas

dalam memberikan

hak akses'tingkatkeamanan, dan

tingkat kerahasiaan.

!alam % harus

ditetapkan pembatasan$

pembatasan akses

kepada petugas

maupun karyasiswa*jika ada+. Jika

menggunakan

tehnologi in-ormasi

maka harus ada pembatasan akses

sesuai dengan le4el

manajerial maupun

tugas dalam

pelayanan

Kriteria:

8... 0danya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Pokok Pikiran:


55/77

• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta

in-ormasi lainnya. erkas rekam medis klinis pasien, serta data dan in-ormasi lainnya disimpan *retensi+ untuk suatu jangka waktu yang cukupdan mematuhi peraturan dan perundang$undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara

hukum, riset dan pendidikan. ebijakan tentang penyimpanan *retensi+ konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan in-ormasi tersebut.

etika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta in-ormasi dapat

dimusnahkan dengan semestinya.


dilakukan

!okumen"akta dan

analisis

#ekomendasi



#ekam implementasi


1. Puskesmas mempunyai rekammedis bagi setiap pasien dengan

metoda identi-ikasi yang baku

)iap pasienmempunyai rekam

medis. Proses

identi-ikasi pasien


medis yang

didalamnya berisi

ketentuan tentangkeharus tiap pasien

mempunyai satu

rekam medis dan

metode identi-ikasi pasien *minimal

dua cara

identi-ikasi yang

relati4e tidak berubah+


56/77

(. %istem pengkodean,

penyimpanan, dan dokumentasi

memudahkan petugas untuk

menemukan rekam pasien tepatwaktu maupun untuk mencatat

pelayanan yang diberikan kepada

pasien

Pemrosesan rekam

medis sesuai dengan

kebijakan

ebijakan

pengelolaan rekam

medis yang

didalamnya berisientang sistem

pengkodean,

penyimpanan,

dokumentasirekam medis

. 0da kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam

medis dengan kejelasan masa

retensi sesuai peraturan

perundangan yang berlaku.

Pelaksanaan penyimpanan rekam

medis sesuai

kebijakan dan

prosedur


medis yang

didalamnya berisi

tentang ketentuan penyimpanan

rekam medis, dan

%&P penyimpanan

rekam medis

Kriteria:

8... #ekam berisi in-ormasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identi-ikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,kemajuan pasien dan hasil asuhan

Pokok Pikiran:

• elengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan

yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.

• Pri4asi dan kerahasiaan data serta in-ormasi wajib dijaga, terutama data dan in-ormasi yang sensiti-. eseimbangan antara berbagi *sharing+data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat pri4asi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam in-ormasi

*misalnya' rekam medis pasien, data riset dan lainnya+.


57/77


dilaksanakan

!okumen

"akta dan

analisis

#ekomendasi


perlu disiapkan di

Puskesmas

#ekam implementasi

dan bukti lain yang

perlu disiapkan

1. si rekam medis mencakupdiagnosis, pengobatan, hasil

pengobatan, dan kontinuitas

asuhan yang diberikan


medis yang

didalamnyaterdapat ketentuantentang isi rekam

medis

(. !ilakukan penilaian dan

tindak lanjut kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis

Penilaian

kelengkapan dan

ketepatan isi rekammedis

%&P penilaian

kelengkapan dan

ketepatan isirekam medis,

bukti pelaksanaan

penilaian, hasil dan

tindak lanjut penilaian

. )ersedia prosedur menjagakerahasiaan rekam medis

%&P$%&P untukmenjaga

kerahasiaan rekam

medis

Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :

8.5. ;ingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan peri=inan yang berlaku.


58/77

Kriteria:

8.5.1. ;ingkungan -isik Puskesmas, instalasi listrik, air, 4entilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara,

dan diperbaiki bila perlu

Pokok Pikiran:

•


59/77

. )ersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api

apabila terjadi kebakaran

Pelaksanaan

pelatihan

penggunaan 0P0#,

simulasi jika terjadikebakaran.

Pengadaan/penyedia

an 0P0#

%&P jika terjadi

kebakaran,

ukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi

kebakaran.)ersedia 0P0# yang

tidak kadaluwarsa

. )ersedia kebijakan dan

prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

% dan %&P

pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana

dan peralatan

5. nspeksi, pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan alat

dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang

ditetapkan

Pelaksanaan

inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat sesuai prosedur


60/77

6. !ilakukan dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan tindak

lanjut inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikanyang telah dilakukan.

pendokumentasi

pelaksanaan

pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan

!okumen

pelaksanaan

pemantauan

pemeliharaan dan perbaikan

Kriteria :8.5.(. n4entarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Pokok Pikiran:

• ahan dan limbah berbahaya perlu diidenti-ikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya

serta limbah medis dan in-eksius lain sesuai ketentuan. 3arus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan

proses untuk'

o in4entarisasi bahan dan limbah berbahayaDo penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahayaD

o pelaporan dan in4estigasi dari tumpahan, paparan *exposure+ dan insiden lainnyaD

o pembuangan limbah berbahaya yang benarD

o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan * spill + atau paparan *exposure+D

o pendokumentasian, meliputi setiap i=in dan peri=inan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnyaDo pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.


dilakukan

!okumen

"akta dan

analisis

#ekomendasi



#ekam implementasi



61/77

1. !itetapkan kebijakan dan

prosedur in4entarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya

% dan %&P

in4entarisasi,

pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan

berbahaya

(. !itetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya

% dan %&P pengendalian dan

pembuanganlimbah berbahaya

. !ilakukan pemantauan,

e4aluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan

dan prosedur penanganan bahan berbahaya

Pelaksanaan

penanganan bahan

berbahaya.

Pelaksanaan pemantauan,

e4aluasi dan tindak

lanjut terhadap

pelaksanaan


penanganan bahan

berbahaya

%&P pemantauan

pelaksanaan

kebijakan dan

prosedur penanganan bahan

berbahaya, bukti

pemantauan, dan

tindak lanjut

ukti pelaksanaan

penanganan bahan berbahaya.

ukti pemantauanterhadap pelaksanaan

penanganan bahan

berbahaya


62/77

. !ilakukan pemantauan,

e4aluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan

dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Pelaksanaan

penanganan limbah

berbahaya.

Pemantauan,e4aluasi dan tindak

lanjut terhadap

pelaksanaan


penanganan bahan

berbahaya

%&P pemantauan

pelaksanaan

kebijakan dan

prosedur penanganan

limbah berbahaya,

bukti pemantauan,

dan tindak lanjut

ukti pelaksanaan penangana limbah

berbahaya.

ukti pemantauan,

e4aluasi dan tindak

lanjut terhadap

pelaksanaankebijakan dan

prosedur penangananlimbah berbahaya

Kriteria :

8.5.. Perencanaan dan pelaksanaan program yang e-ekti- untuk menjamin keamanan lingkungan -isik dikelola oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:

< t k l l i ik di li k di i di t d t - b k j l k # t h l di


63/77

•


64/77

(. !itetapkan petugas yang

bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan

program untuk menjaminlingkungan -isik yang aman

% penanggung

jawab pengelolaan

keamanan

lingkungan -isikPuskesmas

. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan,

pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan

e4aluasi

Penyusunan rencana

program keamanan

lingkungan -isikmencakup

pemantauan,

e4aluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan

kebijakan dan

prosedur

penanganan bahan berbahaya.

Pelaksanaan program keamananlingkungan -isik

#encana program

keamanan

lingkungan -isikPuskesmas

memuat'

perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan

pelatihan petugas,

pemantauan, dan

e4aluasi

ukti pelaksanaan

program keamanan

. !ilakukan monitoring,e4aluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program

tersebut.

Pelaksanaanmonitoring, e4aluasi

dan tindak lanjut

pelaksanaan

program

%P& monitoringdan e4aluasi

terhadap program

keamanan

lingkungan

ukti pelaksanaan program.

ukti monitoring,

e4aluasi dan tindak

lanjut

Manajemen Peralatan


65/77

Manajemen Peralatan

Standar:

8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.

Kriteria:

8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Pokok Pikiran:

•


66/77


prosedur untuk memisahkan alat

yang bersih dan alat yang kotor,

alat yang memerlukan sterilisasi,alat yang membutuhkan

perawatan lebih lanjut *tidak siap

pakai+, serta alat$alat yang

membutuhkan persyaratan

khusus untuk peletakannya

Pelaksanaan

pembersihan dan

sterilisasi alat mulai

dari pemilahan alatyang bersih dan

kotor, disin-eksi,

pencucian,

sterilisasi,

perawatan khususuntuk alat$alat

tertentu,

penyimpanan/peletakan alat yang

membutuhakn

persyaratan khusus

ebijakan

pengelolaan alat

yang habis

digunakan, yangdidalamnya berisi

ketentuan tentang

pemilahan alat

yang bersih dan

kotor, sterilisasialat, peralatan

yang

membutuhkan penanganan

khusus, dan

penempatan alat.

%&P memisahkanalat yang bersih

dan alat yang

kotor, %&P

sterilisasi, %&P penanganan alat

yang

membutuhkan

perawatan khusus.%&P penyimpanan

alat. %&P

penyimpanan alat

yangmembutuhkan

persyaratan khusus

ukti pelaksanaan pengelolaan peralatan

yang habis digunakan.

( )ersedia prosedur sterilisasi %&P sterilisasi Pelaksanaan


67/77

(. )ersedia prosedur sterilisasi

alat$alat yang perlu disterilkan

%&P sterilisasi Pelaksanaankebershinan dan

sterilisasi alat

. !ilakukan pemantauan

terhadap pelaksanaan prosedursecara berkala

Pemantauan

terhadap pelaksanaan

prosedur pemeliharaan,kebersihan, dan

sterilisasi alat

%&P pemantauan

berkala pelaksanaan

prosedur pemeliharaan dansterilisasi %

petugas pemantau,

instrumen,

bukti pelaksanaan

pemantauan, hasil pemantauan, tindak

lanjut pemantauan

. 0pabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan$

persyaratan -isik, tehnis, maupun

petugas yang berkaitan dengan

operasionalisasi alat tersebutdapat dipenuhi

Pengelolaan dan penggunaan alat jika

mendapat bantuan

alat

%&P tentang penanganan

bantuan peralatan

ukti penelolaan dan

penggunaan alat jikamemperoleh bantuan

Kriteria :


68/77

8.6.(. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

Pokok Pikiran:

•


69/77

p gg g j

pengelola alat ukur dan

dilakukan kalibrasi atau yang

sejenis secara teratur, dan ada buktinya

p gg g

jawab pengelolaan

peralatan dan

kalibrasi

. 0da sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan

secara rutin

Pengendalian danmonitoring

peralatan, uji -ungsi,

dan perawatan

%&P kontrol peralatan, testing,

dan perawatan

secara rutin untuk

peralatan klinisyang digunakan

ukti pelaksanaan

perawatan dan uji

-ungsiukti monitoring

. 3asil pemantauan tersebut

didokumentasikan

Pelaksanaan

pemantauan

!okumentasi hasil

pemantauan


prosedur penggantian dan

perbaikan alat yang rusak agartidak mengganggu pelayanan

Pelaksanaan

penggantian dan

perbaikan alat yangrusak

ebijakan

pemeliharaan alat

yang didalamnya berisi ketentuan

sesuai dengan

yang ada pada

pokok pikiranantara lain

termasuk

ketentuan

penggantian dan perbaikan alat

ukti pelaksanaan

pemeliharaan alat, bukti

pelaksanaan perbaikanalat, bukti pelaksanaan penggantian alat.

yang rusak.


70/77

%&P penggantian

alat yang rusak

dan %&P perbaikanalat yang rusak

Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:8.7. )erdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku

Kriteria :

8.7.1. Penilaian dan e4aluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang e-ekti-

Pokok Pikiran:

•


71/77

tenaga untuk memberikan

pelayanan yang sesuai dengan

kewenangan

tenaga kuali-ikasi tenaga

dan penetapan

kewenangan

kuali-ikasi tenaga

klinis dan usulan

kewenangan klinis.Penetapan

kewenangan klinis

. !ilakukan proses kredensialyang mencakup serti-ikasi dan

lisensi

Pelaksanaankredensial tenaga

klinis

% Pembentukantim kredensial

tenaga klinis,

%&P kredensial

, ukti pelaksanaankredensial, bukti bukti

serti-ikasi dan lisensitenaga klinis

. 0da upaya untuk

meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kuali-ikasi

Peningkatan

kompetensi petugas

pemberi pelayananklinis

%&P peningkatan

kompetensi

Pemetaan

kompetensi,

rencana peningkatan

kompetensi,

bukti pelaksanaan

diklat untuk

meningkatkankompetensi klinis

Kriteria :

8.7.(. 0danya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:

• 0gar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang

k t i d t h d k t il dib t hk P k l l k k il i ki j t kli i d


72/77

kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis danmenyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. )enaga klinis

mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Elemen Penilaian

egiatan yang perlu

dilakukan

!okumen

"akta dan

analisis

#ekomendasi

!okumen yang

perlu disusunsebagai regulasiinternal

!okumen lain yang


#ekam implementasi


1. !ilakukan e4aluasi kinerjatenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis

secara berkala

Pelaksanaane4aluasi kinerja

tenaga klinis

%&P penilaiankinerja tenaga

klinis

nstrumen penilaiankinerja tenaga

klinis

ukti pelaksanaan

e4aluasi kinerja tenagaklinis

(. !ilakukan analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil e4aluasi

Pelaksanaan analisis

kinerja dan tindaklanjut terhadap hasil

e4aluasi kinerja

tenaga klinis

ukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadaphasil e4aluasi kinerja

tenaga klinis

. )enaga kesehatan yang

b ik l kli i

eterlibatan dalam

i k t t

ebijakan mutu

did l

ukti$bukti

k t lib t t


73/77

memberikan pelayanan klinis

berperan akti- dalam

meningkatkan mutu pelayananklinis

peningkatan mutu

pelayanan klinis

baik pada tingkat puskesmas

*misalnya keakti-an

dalam tim mutu+,

dan pelaksanaan

perbaikan kineraja berkesinambungan

di unit kerja masing

masing *keterlibatandalam P!:0 di unit

masing$masing+

yang didalamnya

memuat kewajiban

tenaga klinis untuk berperan akti-

dalam upaya

peningkatan mutu

pelayanan klinis

keterlibatan tenaga

klinis dalam kegiatan

mutu puskesmas dankeselamatan pasien.

ukti$bukti

pelaksanaan

perbaikan mutu

berkesinambungan diunit masing$masing

*P!:0+

Kriteria:

8.7.. %etiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi

pasien

Pokok Pikiran:

• !alam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan

bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.


dilakukan

!okumen

"akta dan

analisis

#ekomendasi

!okumen yang

merupakan

regulasi internal

!okumen lain yang

perlu disiapkan di

Puskesmas

#ekam implementasi

dan bukti lain yang

perlu disiapkan

1. )ersedia in-ormasi mengenai

peluang pendidikan dan

Penyampaian

in-ormasi tentang

ukti penyediaan

in-ormasi tentang


74/77

peluang pendidikan dan

pelatihan bagi tenaga kesehatan

yang memberikan pelayananklinis

in-ormasi tentang

peluang pendidikan

dan pelatihan bagitenaga klinis

in-ormasi tentang

peluang pendidikan

dan pelatihan

(. 0da dukungan dari

manajemen Puskesmas bagitenaga kesehatan untuk

meman-aatkan peluang tersebut

!ukungan pimpinan

untuk pendidikandan pelatihan

ukti$bukti dukungan

manajemen untuk pendidikan dan

pelatihan

. Jika ada tenaga kesehatan

yang mengikuti pendidikan atau

pelatihan, dilakukan e4aluasi

penerapan hasil pelatihan ditempat kerja.

E4aluasi dan tindak

lanjut bagi tenaga

klinis yang

mengikuti pendidikan dan

pelatihan

%&P e4aluasi dan

tindak lanjut bagi

petugas yang

mengikuti pendidikan dan

pelatihan,

bukti pelaksanaan

e4alu

8. Instrumen Pendampingan Bab Viii

Documents

Transcript of 8. Instrumen Pendampingan Bab Viii