7.BERKAS KELUARGA_FKIK_UIN.doc

8/18/2019 7.BERKAS KELUARGA_FKIK_UIN.doc

1/9

BERKAS KELUARGAMODUL ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS KLINIK

Nama Mahasiswa : ____________________________ Kelompok : ____________________________Nama Pembimbing : ____________________________ Tanggal pertemuan : I ______________________________________________

II ______________________________________________

III ______________________________________________

TAHAP IDENTIFIKASI MASALAH

I. Identitas keluara

a. Nama kepala keluarga : _____________________________________________ b. Alamat rumah : _____________________________________________

_____________________________________________ _____________________________________________

c. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah :

N! NAMA K"D#D#KANDA$AM

K"$#A%&A

$'P #M#% P"NDIDIKAN P"K"%(AAN K"T"%AN&AN

d. )entuk keluarga : *! keluarga inti+! keluarga orang tua tunggal,! keluarga ekstended-! keluarga ma.emuk/! bentuk keluarga lainnya ____________________________________

e. 0iklus kehidupan Keluarga : *! keluarga baru menikah+! keluarga dengan bayi 1 balita

,! keluarga anak usia sekolah -! keluarga dengan rema.a/! keluarga orang tua usia pertengahan2! keluarga orang tua lansia

1

#ni3ersitas Islam Negeri 0yarif 4idayatullah

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU

KESEHATANPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


2/9

f. Deskripsi identitas keluarga:

g. &enogram:

II. Keadaan Ru!a"a! &ambar denah bangunan rumah

2


3/9

b! (enis lantai : *! tanah dikeraskan+! plesteran semen,! ubin-! keramik/! marmer

5! (enis atap : *! seng+! asbes,! genteng

d! (enis dinding : *! anyaman+! tripleks

,! kayu -! bata tanpa plester

/! tembok dilapisi 5at

e. Apakah dapat memba5a tulisan'huruf di dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik padasiang hari 6

*! ya +! tidak

f! Perbandingan luas .endela'lantai di ruang tidur : *! 7 +8 9 +! +8 9 Perbandingan luas .endela'lantai di ruang keluarga : *! 7 +8 9 +! +8 9

h. Deskripsi mengenai keadaan rumah:

III. Keadaan Keluara

a! Peren5anaan keluarga

3


4/9

a!*! Apakah pasangan orang tua di keluarga melakukan peren5anaan dalam berkeluarga 6*! ya +! tidak

Bila ya , uraikan perencanaan yang dilakukan. Bila tidak, uraikan gambaran di keluarga yangmenunjukkan tidak adanya perencanaan keluarga

a!+! Pengambil keputusan peren5anaan keluarga adalah :

*! suami +! istri,! )erdua -! orang tua suami atau orang tua istri

a!,! Apakah menggunakan kontrasepsi K) 6*! ya dengan metode _______________ sudah berapa lama _________________ +! tidak menggunakan metode kontrasepsi

b! 4ubungan anggota keluarga b!*! &ambar hubungan tiap anggota keluarga ;family map< :

4


5/9

b!+! =rekuensi berkumpulnya anggota keluarga :*! setiap hari +! +>, kali seminggu,! * minggu sekali -! +>, kali sebulan/! * bulan sekali 2! +>, kali setahun?! lainnya ____________

b!,! Keputusan dalam keluarga berdasarkan :*! perintah ayah +! perintah ibu,! diskusi ayah>ibu -! diskusi ayah>ibu>anak/! keputusan keluarga besar 2! lainnya ____________

5! Deskripsi mengenai Keadaan Keluarga:

I#. Pe!enu"an ke$utu"an keluara

a! Kebutuhan ekonomi : *! hingga primer +! hingga sekunder ,! hingga tersier-!lainnya_________

b! Kebutuhan pendidikan: *! tidak terpenuhinya pendidikan dasar @ th

+! hanya pendidikan dasar @ th,! pendidikan menengah-! pendidikan tinggi/! lainnya ________________

5! Kebutuhan spiritual : *! tidak ada kegiatan ibadah dalam keluarga +! kegiatan ibadah terserah masing>masing anggota keluarga

,! orang tua mengarahkan kegiatan ibadah keluarga-! keluarga men.adi panutan agama'keper5ayaan di lingkungannya/! lainnya ___________________________

d! Kebutuhan kesehatan : *! tidak ada peren5anaan khusus untuk kesehatan+! datang ke pelayanan kesehatan ' dokter tertentu untuk kuratif sa.a,! datang ke pelayanan kesehatan ' dokter tertentu untuk kuratif dan

pre3entif -! mempunyai buku ' 5atatan kesehatan anggota keluarga/! lainnya _______________________

5


6/9

e! Deskripsi mengenai pemenuhan kebutuhan keluarga

#. Ga%a "idu& keluara a! Kebiasaan makan dalam keluarga:

a!*! sumber : *! selalu beli makanan .adi

+! makanan dirumah dan makanan .adi,! makanan disiapkan dan dihidangkan di rumah-! lainnya __________________

a!+! .enis : *! lebih banyak lemak+! lebih banyak sumber energi,! lebih banyak sayur>sayuran dan buah-! seimbang antara sumber energi protein dan serat/! lainnya ___________________________

a!,! .umlah : *! masing>masing anggota keluarga kelebihan asupan kalori protein

+! masing>masing anggota keluarga kurang asupan kalori protein,! sesuai dengan kebutuhan kalori anggota keluarga

-! lainnya ____________________________________________________

b! Kebiasaan berolah raga: *! tidak ada yang berolah raga

+! beberapa anggota keluarga .arang berolah raga yaitu __________________________ ,! beberapa anggota keluarga berolah raga *>+ B dalam seminggu yaitu ___________ -! beberapa anggota keluarga berolah raga , B dalam seminggu yaitu _____________ /! seluruh anggota keluarga berolah raga teratur , B dalam seminggu2! lainnya ______________________

5! Kebiasaan minum alkohol:*! tidak +! Ca

Daftar anggota keluarga yang memiliki kebiasaan minum alkoholNo! Nama 0e.ak

kapan (enis'Merk =rekuensi )anyaknya'*B minum

d! Kebiasaan merokok:*! tidak +!ya

Daftar anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokokNo! Nama 0e.ak

kapan

(enis (umlah'hari

6


7/9

e! Deskripsi mengenai gaya hidup keluarga:

#I. Linkunan "idu& keluara

a! $ingkungan perumahan keluarga :a!*! (enis perumahan :

*! area tempat tinggal permanen +! area tempat usaha'layanan umum,! area tempat tinggal non permanen -! bukan area hunian/! lainnya _______________________

a!+! 4igiene lingkungan rumah :*! sangat bersih dan teratur +! bersih namun tidak teratur,! kurang bersih -! kumuh/! lainnya _________________

a!,! Keamanan lingkungan perumahan :*! sangat aman +! aman dengan pen.agaan,! tidak aman -! lainnya ________________

a!-! Paparan at ' partikel yang mungkin ter.adi di lingkungan rumah adalah:*! debu +! asbes ,! E -!Timbal/! bising 2! getar ?! lainnya ____________

b! $ingkungan peker.aan anggota keluarga:b!*! (enis peker.aan :

*! beker.a sebagai profesional di kantor ________________ +! beker.a sebagai profesional di lapangan _______________

,! beker.a sebagai buruh 'peker.aan Fsik di lapangan __________________________ -! beker.a di rumah sebagai ____________________ /! lainnya ________________

b!+! %isiko peker.aan yang dapat ter.adi sesuai dengan peker.aannya adalah:*! ke5elakaan ker.a +! tidak ergonomis,! paparan at berbahaya -! stress gedung pen5akar langit/! stress pengambil keputusan 2! lainnya ________

b!,! Paparan at ' partikel yang mungkin ter.adi di lingkungan peker.aan adalah:*! debu +! asbes ,! E -!Timbal/! bising 2! getar ?! lainnya ____________

5! $ingkungan sosial keluarga:5!*! Keluarga men.adi anggota perkumpulan sosial di lingkungannya :

7


8/9

*! Tidak +! Ca bila ya sebutkan organisasi perkumpulannya :

*! arisan rt'rw+! penga.ian' perkumpulan agama di rt'rw,! arisan lain _______-! penga.ian'perkumpulan agama lainnya _____ /! perkumpulan etnik _____________2! lainnya ________________

5!+! Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya :*! sebagai panutan +! dihormati sewa.arnya,! tidak dikenal -! diku5ilkan/! lainnya __________________

5!,! Paparan stress sosial yang mungkin ter.adi di lingkungan sosial adalah :*! sebagai panutan masyakarakat+! sebagai pemuka agama' budaya

,! keadaan keluarga tidak seperti yang diharapkan-! tidak ter5ukupinya kebutuhan hidup keluarga/! lainnya __________________________

d! Deskripsi mengenai lingkungan hidup keluarga:

#II. Masala" kese"atan %an ada dala! keluara;disusun sesuai dengan prioritas masalah yang akan dibahas)

*! ___________________________________________

8


9/9

+! ___________________________________________ ,! ___________________________________________ -! ___________________________________________ /! ___________________________________________

#III. Ren'ana &e!eli"araan kese"atan &ada keluara

Tu(uan keiatan Materi keiatan )ara &e!$inaan Sasaranindi*idu

9

7.BERKAS KELUARGA_FKIK_UIN.doc

Documents

Transcript of 7.BERKAS KELUARGA_FKIK_UIN.doc