DIET DIABETES MELLITUS

Dr. Gita Sekar Prihanti

Tujuan Terapi NutrisiMenjaga kadar gula darah sedapat mungkin mendekati normalMencapai kadar lemak yang optimalMemenuhi kebutuhan kalori yang diperlukan :- BB- pertumbuhan dan perkembangan pada anak dan dewasa- hamil dan menyusui- pemulihan setelah sakit

4. Mencegah dan mengatasi komplikasi akut pasien DM : hipoglikemia,hiperglikemia, masalah OR dll

5. Mencegah dan mengatasi komplikasi kronik DM : neuropathy, nephropathy, hipertensi, cardiovaskular

6. Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal

Tujuan umum :meningkatkan pengetahuan membantu pasien DM membuat perubahan life style

Penurunan BB pada pasien DM tipe 2 dapat mengurangi resiko : hiperglikemia, resistensi insulin, dislipidemia, Hipertensi

Diet DM bukan untuk mengurangi jumlah kalori tetapi untuk memastikan asupan makanan yang sesuai dan konsisten serta diet seimbang bergizi.

Syarat Diet Penyakit DMEnergi cukup untuk mencapai dan mempertahankan BB normalKebutuhan energi : kebutuhan metabolisme basal (25-30 kcal/kg BB normal) + kebutuhan untuk aktivitas fisik dan keadaan khusus misal kehamilan atau laktasi atau ada tidaknya komplikasi.

Makanan dibagi dalam 3 porsi besar:makan pagi (20%)siang (30%) sore (25%) serta porsi kecil untuk makanan selingan (masing-masing 10-15%)

2. Kebutuhan protein normal (10-15 % dari kebutuhan energi total)3. Kebutuhan lemak sedang (20-25% dari kebutuhan energi total)Bentuk : < 10% dari kebutuhan energi total berasal dari lemak jenuh, 10% dari lemak tidak jenuh ganda, sedangkan sisanya dari lemak tidak jenuh tunggal.Asupan kolesterol makanan dibatasi yaitu 300mg/hari

4. Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total yaitu 60-70%5. Penggunaan gula murni dalam minuman dan makanan tidak diperbolehkan kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu. Bila kadar glukosa darah sudah terkendali, diperbolehkan mengkonsumsi gula murni sampai 5% dari kebutuhan energi total.

6. Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas.Gula alternatif adalah bahan pemanis selain sakarosa. Ada 2 jenis gula alternatif yaitu yang bergizi dan yang tidak bergizi. Gula alternatif bergizi adalah fruktosa, gula alkohol berupa sorbitol, manitol dan silitol.Gula alternatif tidak bergizi adalah aspartam dan sakarin.

Penggunaan gula alternatif hendaknya dalam jumlah terbatas.

Fruktosa dalam jumlah 20% dari kebutuhan energi total dapat meningkatkan kolesterol dan LDL sedangkan gula alkohol dalam jumlah berlebihan mempunyai pengaruh laksatif.

7. Asupan serat dianjurkan 25g/hari dengan mengutamakan serat larut air yang terdapat di dalam sayur dan buah.

8. Cukup vitamin dan mineral.

9. Pasien DM dengan tekanan darah normal - konsumsi natrium dalam bentuk garam dapur seperti orang sehat yaitu 3000 mg/hari.

Apabila mengalami hipertensi, asupan garam harus dikurangi (Diet Rendah Garam)

Diet Rendah GaramDiet rendah garam I (200-400 mg Na)Untuk pasien dengan edema, asites, dan atau hipertensi berat.Pada pengolahan makanan tidak ditambahkan garam dapur.

Diet rendah garam II (600-800 mg Na)Untuk pasien dengan edema, asites, hipertensi tidak terlalu berat. Pada pengolahan makanan boleh menggunakan sdt garam dapur (2g).

Diet rendah garam III (1000-1200 mg Na)Untuk pasien dengan edema dan atau hipertensi ringan.Pada pengolahan makanan boleh menggunakan 1sdt (4g) garam dapur.

Pengendalian glukosa darah pada diabetes dapat dicapai dengan penyuluhan disertai salah satu berikut ini :

Diet + ORDiet + OR + obat hipoglikemia oralDiet + OR + insulin

Strategi Terapi Nutrisi DM Tipe 1Makan pada jam/waktu yang konsisten sesuai dengan kerja insulin

Monitor Gula Darah

Menentukan dosis insulin sesuai dengan jumlah makanan yang biasa dimakan dan dibutuhkan

Strategi Nutrisi pada DM Tipe 2Pengurangan kalori dan penurunan moderate BB (4,5 9 kg) telah menunjukkan dapat memperbaiki kontrol DM walau target BB belum tercapai.

Penurunan BB menunjukkan dapat memperbaiki uptake glukosa, meningkatkan sensitivitas insulin dan menormalkan produksi glukosa hepar.

Penurunan BB sangat bermanfaat selama sekresi insulin masih adekuat.

Indikator intake kalori lebih penting daripada indikator BB karena :Kalori menurun, hiperglikemia menurun lebih cepat daripada penurunan BBKalori meningkat (setelah penurunan BB), glukosa meningkat walau tanpa adanya kenaikan BB

Kesulitan penurunan BB : Genetik obesitasMetabolisme tergangguPengaturan nafsu makan

Titik berat diet : Gula darah terkontrolDiet bergizi yang cukupModerate restriksi kalori (250-500 kcal dari kebutuhan)

Terapi nutrisi harus didukung dengan:ORModifikasi perilaku/kebiasaan makanLingkungan psikologisMembuat pilihan makanan yang lebih baikMenurunkan intake lemakInterval makan yang teraturMembagi kebutuhan nutrisi secara seimbang dalam sehari (bukan hanya dalam makan 2-3x/hari)

KarbohidratBeras, sayuran dan buah adalah sumber vitamin, mineral dan serat

Zat tepung memiliki indeks glikemic lebih tinggi dari buah, susu atau sukrosa

Zat tepung dimetabolisme secara cepat dan 100% diubah menjadi glukosa, berbeda dengan sucrosa yang dimetabolisme menjadi glukosa dan fruktosa.

Fruktosa memiliki indeks glikemik rendah dan lambat disimpan di liver sebagai glikogen.

Walaupun macam2 makanan yang mengandung zat tepung memiliki respon glikemik yang berbeda tetapi yang ditekankan adalah total jumlah karbohidrat yang dikonsumsi, bukan sumber dari karbohidrat.

SeratSerat yang larut (kacang, gandum, buah, sayuran) mampu menghambat absorpsi glukosa dari usus halus.

Diet mengandung 20g/hr serat terlarut dapat mnurunkan kolesterol total dan LDL (asal diimbangi dengan minimal 50% KH) sehingga dianjurkan untuk pasien DM mengkonsumsi 20-35 g/hr serat.

ProteinKebutuhan protein pasien DM sama seperti orang normal (10-15 %) atau 0,8 g/kg BB/hr.

DM + nephropathy : diet rendah protein (0,6-0,8 g/kg BB/hr)

Protein hewani lebih berperan dalam progresifitas penyakit ginjal daripada proein nabati.

LemakMenurunkan intake lemak jenuh (

*

AlkoholMenyebabkan hipoglikemia karena tidak bisa diubah menjadi glukosa dan menghambat glukoneogenesis.

Selain itu juga meningkatkan efek insulin

Vitamin dan mineralDefisiensi chromium berhubungan dengan peningkatan gula darah, kolesterol dan TG tetapi tidak berarti semua pasien DM mengalami defisiensi chromium

Pemberian suplemen chromium pada pasien Intoleransi Glukose yang mendapat diet rendah chromium menunjukkan perbaikan toleransi glukose.

Magnesium defisiensi berhubungan dengan insensitivitas insulin.

Suplementasi vitamin dan mineral dapat dipertimbangkan bila penilaian diet tidak adekuat.

Pada pasien Diabetes dengan infeksi, poliuri dan ketoasidosis, suplementasi vitamin (C&B kompleks) dan mineral (chromium, seng dan magnesium) sangat dianjurkan

Vitamin E digunakan untuk melindungi terhadap angiopati

OlahragaMerupakan bagian dari penatalaksanaan DM

OR membantu :Memperbaiki sensitivitas insulinMenurunkan faktor resiko penyakit cardiovaskulerMengontrol BBMenyehatkan mental

Pada kondisi orang normal yang melakukan OR, insulin menurun sedangkan glukagon meningkat, shg terjadi peningkatan penggunaan glukosa oleh otot yang sesuai dengan peningkatan produksi glukosa oleh hepar.

Pada pasien DM tipe 1, respon glikemik thd OR bervariasi tergantung kadar gula darah dan kadar insulin saat memulai OR, intensitas dan durasi OR, makanan yang dimakan sebelumnya dan kondisi-kondisi lain namun yang terpenting adalah kadar insulin sebelum dan setelah OR.

Kadar insulin yang terlalu rendah, sedangkan produksi glukosa dan FFA terus berlanjut menghasilkan peningkatan gula darah dan keton.

Pada pasien DM tipe 2, kontrol gula darah dapat diperbaiki dengan OR terutama karena penurunan resistensi insulin dan peningkatan sensitivitas insulin yang menghasilkan peningkatan penggunaan glukosa tidak hanya selama OR tetapi juga sesudah OR.

Karena peningkatan sensitivitas insulin mulai hilang 48 jam setelah OR, pengulangan OR dalam interval reguler diperlukan untuk menurunkan intoleransi glukosa yang berhubungan dengan DM tipe 2.

OR juga menurunkan efek glukagon sehingga menurunkan output glukosa hepar.

Jadwal/waktu OR sangat penting pada pasien DM tipe 2.

Masalah yang terjadi akibat OR :HipoglikemiaAritmia, infark myocardTrauma/luka pada kaki, jar lunak, sendi

JENIS DIET

JENISENERGIkkalPROTEINgLEMAKgKHgI11004330172II13004535192III150051,536.5235IV170055,536.5275V19006048299VI21006253319VII23007359369VIII25008062396

Jumlah bahan makanan sehari menurut Standar Diabetes Mellitus(dalam satuan penukar II)

GOL1100kkal1300kkal1500kkal1700kkal1900kkal2100kkal2300kkal2500kkalNasi / penukar23455677Ikan / penukar22222222Daging / penukar11111111Tempe / penukar22223335Sayuran/penukar ASSSSSSSSSayuran/penukar B22222222Buah/penukar44444444Susu / penukar------11Minyak / penukar34446777

Pembagian makanan sehari tiap Standar Diet Diabetes Mellitus dan Nilai Gizi (dalam satuan penukar II)

Energikkal110013001500170019000210023002500PAGINasi1111112Ikan1111111Tempe--1111Sayuran ASSSSSSSSMinyak11112222Pukul 10.00Buah11111111Susu------11

Energikkal110013001500170019000210023002500SIANGNasi11222233Daging11111111Tempe11111111Sayuran ASSSSSSSSSayuran B11111111Buah11111111Minyak 12222333Pukul 16.00Buah 11111111

Energikkal110013001500170019000210023002500MalamNasi11122222

Ikan11111111Tempe11111111Sayuran ASSSSSSSSSayuran B11111111Buah11111111Minyak11112222Nilai giziEnergi110013001500170019000210023002500Protein (g)434551.155.560627380Lemak (g)303536.536.548535962KH (g)172192275275299319369396

MACAM DIETDIET BDIET B1DIET B PUASADIET B2DIET B3DIET BEDIET M

DIET B160% KH, 20% LEMAK, 20% PROTEIN

Untuk penderita yang :Mampu atau mempunyai kebiasaan makan tinggi protein tetapi kadar lemak darah normalKurus Masih muda (perlu pertumbuhan)Patah tulangHamil dan menyusuiHepatitis kronik atau sirosis hatiTBC paruSelulitis atau gangren Pasca bedahGraves disease atau morbus basedowTumor ganas

DIET B PUASAPenderita DM yang boleh puasa Ramadhan : Penderita tanpa disuntik insulinKadar GD

Jadwal :Pkl 18.00 (30%kalori):buka puasa (Mknan Utama I)tablet OHO pertama dan vitaminPkl 20.00 (25% kalori):sehabis tarawih (Makanan Utama II)gerak badan sesudah tarawihSblm tidur mala(10% kalori):makanan keciltablet OHO kedua (bila ada)Pkl 03.00 (25% kalori)makan saur (makanan Utama III)

DIET B2Untuk pasien nefropati diabetik dengan gagal ginjal kronik sedang yaitu nefropati diabetik stadium II

Sifat :Tinggi kalori >2000kalori/hr tetapi protein rendahKomposisi sama dengan diit B tetapi tinggi asam amino esensialHanya tdp diet B2 dengan 2100-2300 kalori/hr jika tidak, jumlah protein berubah

DIET B3Untuk pasien nefropati diabetik dengan gagal ginjal kronik berat yaitu nefropati diabetik stadium III

Sifat :Tinggi kalori >2000kalori/hrRendah protein tetapi tinggi asam amino esensial , jumlah protein sekitar 40g/hrTinggi karbohidrat dan rendah lemak (4:1)Lemak tidak jenuh

DIET BEUntuk pasien nefropati diabetik stadium IV

Boleh minum glukosa dll> 2000 kalori/hr

BAHAN MAKANAN YANG DIANJURKANSumber karbohidrat komplek seperti nasi, roti, mi, kentang, singkong, ubi, sagu.

Sumber protein rendah lemak seperti ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe, tahu, kacang-kacangan

Sumber lemak dalam jumlah terbatas yaitu bentuk makanan yang mudah dicerna. Makanan terutama diolah dengan cara dipanggang, dikukus, disetup, direbus, dan dibakar.

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK DIANJURKAN (DIBATASI/DIHINDARI)Mengandung banyak gula sederhana seperti gula pasir, gula jawa, sirop, jeli, selai, buah-buahan yang diawetkan dengan gula, susu kental manis, minuman botol ringan, es krim, kue-kue manis, dodol, cake, tarcis

Mengandung banyak lemak seperti cake, fast food, goreng-gorengan

Mengandung banyak natrium seperti ikan asin, telur asin, makanan yang diawetkan

MANAJEMEN NUTRISITAHAP 1Tentukan kebutuhan energi total sehari seperti pada non diabetes, kebutuhan energi harus dihitung sesuai dengan usia, aktifitas, keadaan fisiologik, dan berdasarkan BB yang diharapkanTentukan komposisi diet seimbang (KH, protein, lemak, vitamin dan mineral)

BBR (BERAT BADAN RELATIF) :BB X 100% TB-100120%Ringan : 120-130%Sedang : 130-140%Berat : >140%Morbid : >200%

JUMLAH KALORI :Kurus : BB x 40-60 kalori/hrNormal : BB x 30 kalori/hrGemuk : BB x 20 kalori/hrObesitas : BB x 10-15 kalori/hr

TAHAP 2 : Terapi perilaku dan Medis

Intake makanan yang sesuai dan konsistenAktifitas fisik regulerTerapi medis yang sesuaiKontrol gula darah dan lipid

TAHAP 3 : Implementasi dan Edukasi

Perencanaan pola makanStrategi untuk perubahan perilaku yang dapat meningkatkan motivasi dan kepatuhan terhadap perubahan pola hidupEdukasi pola makan, daftar makanan penukar, pengukuran KH.Proses edukasi bertahap dan kontinyu

TAHAP 4 : EVALUASI DAN DOKUMENTASI

Evaluasi efektifitas planingMonitor aspek medis dan klinis stlh kunjungan ke 2 dan 3 untuk menentukan apakah ada progres dari target yang ditetapkan

TAHAP 5 : FOLLOW UP

Bagi pasien yg mendapat insulin, sbg evaluasi bila Gula darah meningkat, apakah merubah pola makan atau menambah dosis insulinKomunikasi dengan pasien mengenai kesulitan dan keinginan pasien dalam mengatur pola makan

INTERAKSI OBATKoreksi insulin/diet penting untuk diperhatikan untuk mencegah nause atau anoreksia. Insulin dipengaruhi oleh waktu makan

Vitamin C dosis tinggi dapat memberikan false-positive glukosa urin.

Perhatikan penggunaan obat-obatan yang mengandung gula dan alkohol

*********************************************************