75465890 Fraktur Collum Femoris

PBL IIIBlok MuskuloskeletalGwendry Ramadhany1102010115

Fraktur Collum Femoris

1. Memahami anatomi Os femorisa. Anatomi makro

Ujung atas femur memiliki : Caput

Membentuk kurang lebih dua per tiga dari bulatan dan berartikulatio dengan acetabulum Os coxae. Jenis sendi enarthrosis spheroidea dan penguat sendi terdapat tulang rawan pada facies lunata. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil (fovea capitis) untuk tempat melekatnya ligamnetum capitis femoris.

CollumMengubungkan caput dengan corpus, berjalan kebawah, belakang dan lateral membentuk sudut kurang lebih 125o, besarannya bisa berubah akibat adanya penyakit.

Trochanter major dan minorMerupakan tonjolan besar pada taut antara collum dan corpus. Linea intertrochanterica menghubungkan kedua trochanter dibagian anterior, tempat melekatnya ligamentum iliofemorale, dan di bagian posterior oleh crista intertrochanterica, pada crista ini terdapat tuberculum quadratum.

CorpusPada permukaan anteriornya licin dan bulat, sedangkan posteriornya terdapat linea aspera yang melebar keatas dan kebawah. Pada linea ini melekat otot-otot dan septa intermuscularis. Lanjutan linea aspera :

o Medial ke distal sebagai crista supracondylaris medialis yang menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.

o Lateral ke distal sebagai crista supracondylaris lateralis

Pada permukaan posterior corpus, dibawah trochanter major terdapat tuberositas glutea, untuk tempat melekatnya M. gluteus maximus. Corpus yang melebar ke arah ujung distalnya dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, yang disebut facies poplitea.

Ujung bawah femur :

Condyli lateralis dan medialisBagian posteriornya dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus bersatu dengan facies articularis patella. Kedua condyli ikut serta dalam pembentukan articulatio genus. Diatas condyli terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorum dilanjutkan oleh epicondylus medialis.

1


b. Anatomi mikro

Kekakuan tulang akibat mengandung unsur in-organik yang tinggi. Tulang terdiri dari sel dan matrix. Unsur-unsur tulang, yaitu :

Selo Osteoblaso Osteocyteo Osteoclaso Osteoprogenitor

Serato Kolageno Elastin

Substansi dasaro Proteoglikano Glikoprotein

Jenis-jenis tulang :

SpongiosaTerdapat pada bagian epiphysis tulang panjang. Terdiri dari :

o TrabekulaLangsing, tidak teratur, bercabang dan membentuk anyaman, terdapat ruang diantara trabekula yang nantinya berisi sumsum tulang.

o Spicula

Yang kesemuanya berhubungan dan bercabang kesegala arah.

CompactMempunyai matriks yang padat dan berlamel, periosteum merupakan lapisan luar dari tulang tersebut, dan endosteum merupakan lapisan bagian dalam.

Sel-sel jaringan tulang : Osteoprogenitor

Terletal pada periosteum dan endosteum, berperan pada bone repair dan pembentukan callus. Dengan stimulasi, osteoprogenitor dapat berdiferensiasi menjadi :

o Pro-osteoblasto Osteoblasto Sel lemako Chondroblasto Fibroblast

2


OsteoblastMensekresi matrix tulang dengan bantuan vitamin C, turut berperan dalam proses kalsifikasi (pengerasan). Saling berhubungan melalui gap junction di ujung kanalikuli dengan osteoblast/osteocyte lainnya untuk menyalurkan nutrisi.

OsteocyteBentuknya seperti kenari, dipengaruhi oleh hormon PTH dan kalsitonin. Secara aktif terlibat dalam mempertahankan matrix tulang, matinya ostocyte akan terjadi resorbsi matrix.

OsteoclastMerupakan sel motil dan sangat besar, permukaan sel keriput dalam sitoplasma terdapat vakula dan vesikel. Bersifat fagositik dengan mensekresi lisosom. Terdapat pada lakuna Howship.

c. KinesiologiGerak sendi :

Fleksio M. Iliopsoaso M. pectineuso M. rectus femoriso M. adductor longuso M. adductor berviso M. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata

Ekstensio M. gluteus maximuso M. semitendinosiso M. semimembranosuso M. biceps femoris caput langumo M. adductor magnus pars posterior

Abduksio M. gluteus mediuso M. gluteus minimuso M. piriformiso M. sartoriuso M. tensor fasciae lata

Adduksio M. adductor magnuso M. adductor longuso M. adductor brevis

3


o M. graciliso M. pectineuso M. obturator externuso M. quadratus femoris

Rotasi medialiso M. gluteus mediuso M. gluteus minimuso M. tensor fascies lataeo M. adductor magnus (pars posterior)

Rotasi lateraliso M. piriformiso M. obturator internuso Mm. Gamellio M. obturator externuso M. quadratus femoriso M. gluteus maximuso Mm. Adductores

Dislokasi :

AnteriorBila caput femoris terletak didepan ilium maka pada art. coxae terjadi fleksi, abduksi, eksorotasi.

PosteriorBila caput femoris terletak dibelakang maka pada art. coxae terjadi fleksi, adduksi, endorotasi.

4


2. Fraktur Os femorisa. Definisi

Fraktur merupakan hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epiphysis, baik yang bersifat total maupun parsial. Terdapat 2 jenis fraktur, yaitu :

Fraktur completeGaris patah melalui kedua korteks tulang

Fraktur imcompleteGaris patah tidak melalui seluruh penampang tulang

Pada orang tua terutama perempuan sering terjadi fraktur collum femoris 10 kali lebih banyak pada laki-laki, dikarenakan kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan osteoporosis pascamenopause. Fraktur collum femoris yang terletak pada intraartikuler sukar sembuh karena bagian proksimal perdarahnnya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh untuk waktu yang lama.

Sering ditemukan pemendekan tungkai, akibat jarak anatr trochanter major dan spina iliaka anterior superior lebih pendek karena trochanter terletak lebih tinggi akibat pergeseran tungkai ke cranial. Salah satu faktor yang meningkatkan resiko terjadinya fraktur adalah sudut inklinasi (sudut antara axis collum femoris dan axis corpus femoris), sudut yang normal kurang lebih 126o. Bila sudut inklinasi lebih kecil (coxa vare) lebih sering terjadi fraktur collum femoris dibandingkan pada sudut yang lebih besar (coxa volga).

b. EtiologiUmumnya fraktur terjadi akibat kegagalan tulang menahan tekanan, terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan. Faktor-faktor yang menyebabkan fraktur, yaitu :

Traumao Langsung

Tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tersebut, umumnya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.

o Tidak langsungTrauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi menyebabkan fraktur clavicularis, pada keadaan ini jaringan lunak tetap utuh.

Tekanan pada tulango Berputar

Menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik

5


o MembengkokMenyebabkan fraktur bersifat transversal

o Sepanjang aksis tulangFraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi

o Kompresi vertikalFraktur komunitif/memecah, contoh pada badan vertebrae, talus, atau fraktur buckle pada anak-anak

o Trauma langsung disertai resistensi pada jarak tertentu, menyebabkan fraktur oblique atau fraktur Z

o Fraktur karena remuk

o Trauma tarikan pada ligamen atau tendo menarik sebagian tulang

c. Klasifikasi Lokasi anatomis fraktur collum femoris

o Tipe ITipe transepiphysial, terjadi pemisahan epifisis dan harus dibedakan dengan slipped upper femoral epiphysis.

o Tipe IITipe trancervikal, fraktur melalui bagian tengah collum femur

o Tipe IIICervikotrochanteric, fraktur melalui basis collum femur

o Tipe IVPertrochanteric, fraktur antara basis collum femur dan trochanter minor.

Arah sudut garis patah menurut pauwelo Tipe I

Sudut 30o

o Tipe IISudut 50o

o Tipe IIISudut 70o

Dislokasi menurut gardeno Garden I

Incomplete

6


o Garden IIFraktur collum femoris tanpa dislokasi

o Garden IIIFraktur collum femoris dengan subluksasi (dislokasi sebagian)

o Garden IVFraktur collum femoris dengan dislokasi total

Etiologiso Fraktur traumatik

Trauma yang tiba-tiba

o Fraktur patologisFraktur akibat keadaan patologis tulang dapat terjadi secara spontan atau akibat trauma ringan.

o Fraktur stresTrauma yang terus menerus pada suatu tulang

Kliniso Fraktur tertutup (simple fracture)

Fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar

o Fraktur terbuka (compound fracture)Fraktur yang terhubung dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk :

From within (dari dalam) From without (dari luar)

o Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)Fraktur yang disertai dengan komplikasi :

Malunion Delayed union Nonunion Infeksi tulang

Radiologiso Lokalisasi

Diafisial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi

o Konfigurasi Fraktur transversal

7


Fraktur oblique / Z Fraktur spiral Fraktur segmental Fraktur komunitif Fraktur baji

Umumnya akibat trauma kompresi pada vertebrae Fraktur avulsi

Fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendon (fraktur epikondilus humeri, fraktur trochanter major dan fraktur patela)

Fraktur depresiTrauma langsung (tulang tengkorak)

Fraktur pecah (burst)Fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebrae, patela, talus, calcaneus.

Fraktur epiphysis

o Ekstensi Fraktur complete Fraktur imcomplete Fraktur buckle/torus Fraktur hair line Fraktur green stick

o Hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya. Undisplaced Displace

Bersampingan (Ad longitudinam cum contractionum/overlapping)

Angulasi (ad axim) Rotasi Distraksi Over-riding Impaksi Ad latus (dua fragmen saling menjauhi

d. PatofisiologiUntuk mengetahui mengapa dan bagaimana terjadinya fraktur, kita harus mengetahui faktor yang menyebabkan fraktur, yaitu :

Keadaan fisik Keadaan trauma

Mekanismenya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian, jatuh dari sepeda dan biasanya terjadi trauma pada tempat lain.

e. Manifestasi Biasanya disertai trauma hebat

8


Nyeri panggul sehingga penderita tidak dapat berjalan, dikarenakan fraktur disertai pergerakan

Ditemukan rigiditas dan gangguan pergerakan sendi panggul Penderita umumnya tidur dengan keadaan tungkai bawah sedikit fleksi,

eksorotasi dan memendek.

f. KomplikasiKomplikasi umum :

Shock pada fraktur multiple Fraktur pelvis/terbuka Tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka yang terinfeksi

Komplikasi dini Lokal

o Vaskuler Compartement syndrome (volkmann ischemia) Trauma vaskuler

o Sistemik Emboli lemak (penyumbatan oleh lemak)

g. Penyembuhan frakturTahapan penyembuhan fraktur

1. Fase hematoma Pada fraktur femoris, pembuluh darah kecil yang melewati

kanalkuli mengalami robekan pada daerah fraktur, akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur.

Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma sehingga terjadi ekstravasasi darah ke jaringan lunak.

Osteosit dalam lakuna yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, dan menimbulkan daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi fraktur segera setelah trauma.

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk

membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam kanalis medularis.

Apabila terjadi robekan hebat pada periosteum, maka penyembuhan berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal ke dalam jaringan lunak.

Pada tahap awal, pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik sehingga pertumbuhan terjadi lebih cepat, bahkan lebih cepat dari pada tumor ganas.

9


Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik.

3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis) Setelah pembentukan kalus, setiap fragmen sel yang berasal

dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas akan membentuk tulang rawan.

Tempat osteoblas diduduku oleh matriks intraseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang immatur, bentuk tulang ini disebut woven bone.

4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik) Woven bone membentuk kalus primer dan secara perlahan-

lahan berubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.

5. Fase remodelling Bila union telah lengkap, maka tulang baru membentuk bagian

yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis.

Perlahan-lahan terjadi resorbsi secara osteoklastik, terjadi osteoblastik pada tulang, dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang.

Kalus intermediat berubah menjadi tulang kompak dan berisi sistem haversian, kalus bagian dalam mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.

Faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur, yaitu :

UmurPada anak-anak jauh lebih cepat, dikarenakan aktivitas proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum.

Lokalisasi dan konfigurasi frakturo Fraktur metafisis lebih cepat proses penyembuhannya

dibandingkan dengan fraktur diafisiso Fraktur oblique lebih cepat proses penyembuhannya

dibandingkan dengan fraktur transversal

Pergeseran awal fraktur

10


Fraktur yang tidak bergeser maka penyembuhan dua kali lebih cepat dibandingkan fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur menyebabkan kerusakan periosteum yang hebat.

Vaskularisasi pada kedua fragmenApabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan tanpa komplikasi. Bila salah satu saja terjadi malvaskularisasi akan mengalami nekrosis sel.

Reduksi serta imobilisasiImobilisasi sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah.

Waktu imobilisasi Ruangan diantara fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak

Bila ditemukan interposisi jaringan (periosteum, otot, jaringan fibrosa, dll) akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.

Infeksi

Cairan sinovial

Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerakGerakan aktif dan pasif pada daerah selain fraktur akan meningkatkan vaskularisasi pada daerah fraktur. Tetapi gerakan pada daerah fraktur tanpa imobilisasi akan menggangu vaskularisasi.

Faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur menjadi lebih cepat, yaitu :

Vaskularisasi cukup Permukaan luas Kontak yang baik Hematoma berperan dalam percepatan penyembuhan

Penilaian penyembuhan fraktur Klinis

Melakukan pembengkokkan, pemutaran, kompresi pada daerah fraktur untuk mengetahui adanya pergerakan atau rasa nyeri.

RadiologikPemeriksaan rontgen, melihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen.

Penyembuhan abnormal pada fraktur Malunion

11


Fraktur sembuh tepat waktu tetapi terdapat deformitas berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, dan pemendekan.

Delayed unionFraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan, 3 bulan untuk ekstermitas atas dan 5 bulan untuk ekstermitas bawah.

NonunionFraktur tidak kunjung sembuh antara 6 – 8 bulan dan tidak dodapatkan konsolidasi sehinnga terdapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa atau dengan infeksi yang disebut infected pseudoarthrosis. Jenis nonunion yang terjadi :

o HipertrofikUjung-ujung tulang lebih besar dari normal (elephant’s foot). Kalus tampak jelas, ruang antartulang diisi tulang rawan hialin dan jaringan ikat fibrosa. Vaskularisasi baik, sehingga hanya diperlukan fiksasi rigid tanpa pemasangan bone graft.

o Atropi (oligotrofik)Tidak adanya tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular, diperlukan pemasangan bone graft dan fiksasi yang rigid.

Penyembuhan fraktur 3 minggu hingga 4 bulan, pada anak-anak secara kasar setengah waktu penyembuhan pada orang dewasa.

Tabel 1. Perkiraan penyembuhan fraktur pada dewasa

Lokalisasi Waktu penyembuhanPhalang/metacarpal/metatarsal/costae 3 – 6 minggu

Distal radius 6 mingguDiafisis ulna dan radius 12 mingguHumerus 10 -12 mingguClavicula 6 mingguCoxae 10 -12 mingguFemur 12 -16 mingguCondylus femur/tibia 8 – 10 mingguTibia/fibula 12 – 16 mingguVertebra 12 minggu

h. Kendala

12


Adanya osteoporosis tulang mengakibatkan tidak tercapainya fiksasi interna yang kokoh oleh pin.

Tipisnya periosteum fragmen intrakapsuler collum femur sehingga kemampuannya terbatas dalam penyembuhan tulang.

Sehingga pertautan fragmen hanya bergantung pada pembentukan kalus endosteal.

13


3. Pemeriksaana. Fisik

Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur dapat terjadi pada daerah lain, contohnya pada fraktur yang diakibatkan oleh trauma langsung. Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan adanya :

Syok Anemia akibat perdarahan Kerusakan organ (otak, sumsum tulang belakang, dan lain-lain) Faktor predisposisi (pada fraktur patologis) Posisi panggul, fleksi dan eksorotasi Posisis paha, abduksi, fleksi, dan eksorotasi. Hematoma pada panggul

1. Pemeriksaan lokala. Inspeksi (LOOK)

Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak Keadaan umum pasien Lidah kering atau basah (membedakan apakah dehidrasi

atau tidak, jika dehidrasi kemungkinan terjadi perdarahan) Adanya tanda-tanda anemia Adanya luka (untuk membedakan fraktur tertutup atau

terbuka) Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam-hari Adanya deformitas berupa angulasi, rotasi, dan

pemendekan Survei pada seluruh tubuh Keadaan vaskularisasi

b. Palpasi (FEEL)Dilakukan secara hati-hati

Temperatur Nyeri tekan Krepitasi Pemeriksaan vaskuler (capillary refill test)

c. Pergerakan (MOVE)Menggerakan secara aktif maupun pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma.

b. Penunjang

14


1. Pemeriksaan neurologisPemeriksaan secara sensoris dan motoris serta gradasi kelaianan neurologis. Kelainan saraf harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan penderita serta patokan untuk pengobatan selanjutnya.

2. Pemeriksaan radiologia. Foto polos

Diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi, dan ekstensi frakturTujuan pemeriksaan :

Mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Konfirmasi adanya fraktur Pegerakan dan konfigurasi fragmen Menentukan teknik pengobatan Menentukan fraktur baru atau lama Menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-

artikuler Melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang Melihat adanya benda asing (peluru)

Pemeriksaan radiologi melalui prinsip dua, yaitu : Dua posisi proyeksi (AP dan lateral) Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus di foto,

bagian proksimal dan distal tulang yang fraktur Dua anggota gerak, pada anak-anak terutama pada fraktur

epiphysis Dua trauma, trauma hebat sering menyebabkan fraktur pada

dua daerah tulang. Contoh pada fraktur femoris, dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang

Dua kali dilakukan foto polos, pada fraktur tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga dilakukan foto berikutnya pada 10-14 hari kemudian.

c. DiagnosisDitegakkan berdasarkan :1. Anamnesa

Apakah ada riwayar trauma, besar-ringannya trauma, arah trauma dan mekanisme trauma.

2. Pemeriksaan fisik3. Pemeriksaan penunjang

d. Diagnosis banding Fraktur coxae

15


Fraktur intertrochanter femur Fraktur subtrochanter femur

16


4. Penatalaksanaana. Pengobatan

Bergantung kepada jenis dan pergeseran fraktur :1. Konservatif

Traksi kulit (penarikan pada bagian tubuh yang ditahan dengan alat yang dilekatkan dengan penutup luka ke permukaan badan, terbatas untuk 4 minggu dengan beban < 5 kg)

Spika panggul

Traksi kulit dan spika panggul dilakukan pada penderita dengan fraktur yang pegeserannya sangat minimal. Atau langsung mobilisasi dengan pemberian anestesia dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar tebentuk pseudoarthritis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang masih dapat ditahan, walaupun berakibat pemendekan.

2. Tindakan operasiDilakukan apabila terjadi pegeseran fraktur, dengan melakukan reposisi tertutup pada fraktur yang disertai pergeseran, dilanjutkan dengan pemasangan spika panggul yang dimasukkan dari lateral melalui collum femur.

3. Terapi menurut tipe Garden Garden I :

Internal fiksasi dengan multiple pins atau screwing

Garden II : Internal fiksasi dengan pinning/srewing , Konservatif dapat mengakibatkan displacement

Garden III dan IV (displaced)

- non operatif : Traksi dilanjutkan spica cast Pinning perkutan dengan lokal anesthesi Closed reduction dan spica cast dalam abduksi

- Operatif Dilakukan operasi urgent namun penderita statusnya

seoptimal mungkin

Pada usia muda, dilakukan OMPG (osteomuscular pedicle graft), dan pada usia lanjut, dilakukan hemiarthoplasty dengan Austin Moore prosthesis (AMP) atau bipolar prosthesis

b. Prognosis

17


Baik bila ditangani dengan cepat, walaupun akan menyebabkan pemendekan pada tungkai kaki. Bila tidak ditangani akan terjadi nekrosis avaskular dengan prognosis yang buruk.

c. PencegahanBerhati-hati dalam setiap langkah yang diambil, karena umumnya fraktur collum femoralis diakibatkan jatuh yang tanpa disengaja.

d. Komplikasi pascabedah Nekrosis avaskuler

Penanganannya dengan eksisi caput dan collum femur dan kemudian diganti dengan prostesis metal.

Coxae vara Fusi epiphysis dini Tromboembolik Delayed union Nonunion

18


Daftar Pustaka

Grenshaw, AH. : Campbell’s Operative Orthopaedics, Vol. 3, 7th ed., Toronto, 1987, p. 1670-1771

Rasjad, Chairuddin. (2007). Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Penerbit Yarsifwatampoe : Jakarta.

Syamsir, M.H. (2011). Kinesiologi. Penerbit FKUY : Jakarta.

19

75465890 Fraktur Collum Femoris

Documents

Transcript of 75465890 Fraktur Collum Femoris