BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sejak Perang Dunia I, beberapa pasien dengan trauma non toraks, pancreatitis berat,

transfusi massif, sepsis, dan kondisi lain yang dikenal respiratory distress, infiltrate paru

difusa, gagal nafas kadang-kadang terjadi setelah keterlambatan selama berjam-jam bahkan

berhari-hari. Ashbaugh dan teman-teman mendeskripsikan 12 pasien pada tahun 1967

menggunakan istilah adult respiratory distress syndrome(ARDS) untuk kondisi seperti ini.

Seperti definisi yang berkembang pada tahun 1994 oleh American-European Consensus

Conference (AECC) pada ARDS. Istilah acute respiratory distress syndrome lebih lanjut

digunakan daripada istilah adult respiratory distress syndrome karena sindrom tersebut

terjadi pada anak-anak dan dewasa.1,2,3

ARDS merupakan bentuk Acute Lung Injury yang berat, suatu bentuk diffuse alveolar

injury. Berdasarkan AECC, ARDS didefinisikan sebagai kondisi akut dengan karakteristik

bilateral infiltrate pulmonal dan hipoksemia berat. Menurut kriteria ini, keparahan

hipoksemia pada ARDS diartikan dengan rasio PaO2/FiO2, rasio tekanan parsial pada arteri

pasien terhadap oksigen dalam udara inspirasi. Pada ARDS, rasio ini kurang dari 200, dan

pada acute lung injury (ALI) rasionya kurang dari 300. Tambahan pada edema kardiogenik

pulmonal mempunyai tekanan kapiler pulmonal kurang dari 18 mmHg pada pasien dengan

kateter Swan-Ganz.4

National Institutes of Health (NIH) memperkirakan bahwa kejadian tahunan di di

Amerika Serikat yaitu 75 per 100.000 populasi. Penelitian terbaru melaporkan tingkat

kejadian yang lebih rendah dari 1,5 hingga 8,3 per 100.000 populasi. Namun, penelitian

epidemiologi pada tahun 1994 dilaporkan tingginya insidensi tahunan di Skandinavia yaitu

17,9 per 100.000 untuk acute lung injury dan 13,5 per 100.000 pada acute respiratory

distress syndrome. Pada dasarnya hasil penyaringan sejumlah besar pasien dengan NIH Acute

Respiratory Distress Syndrome melebihi tiga tahun yang lalu, beberapa investigator percaya

bahwa perkiraan hasil 75 per 100.000 per tahun itu akurat.5

Tahun 1990, banyak penelitian melaporkan rata-rata mortalitas ARDS adalah 40-

70%. Namun, 2 laporan pada tahun 1990, satu dari rumah sakit di Seattle dan satu dari

United Kingdom mempunyai rata-rata mortalitas yang ,lebih rendah yaitu antara 30-40%.

1

Penjelasan yang mungkin untuk memperbaiki rata-rata kelangsungan hidup adalah dengan

memperbaiki penatalaksanaan terhadap sepsis. Mortalitas ARDS meningkat dengan

bertambahnya usia. Penilitian di King County, ditemukan rata-rata 24% mortalitas pasien

usia antara 15 dan 19 tahun dan 60% pada usia 85 tahun ke atas.5

ARDS merupakan tipe gagal nafas yang merupakan hasil dari beberapa bentuk

penyakit yang menyebabkan sejumlah besar cairan terkumpul dalam paru yang bukan

disebabkan oleh kelainan jantung (edema paru non cardiac), onsetnya berlangsung cepat.

Berdasarkan penyebabnya secara garis besar ARDS disebabkan oleh dua hal, yang pertama

yaitu disebabkan oleh Hipoksia atau kegagalan sirkulasi, dan yang kedua karena paparan

iritan paru akut. Pada beberapa kasus, penyebab ARDS tidak spesifik, namun yang pasti

perkembangan ARDS berlangsung dalam waktu yang cepat berkisar antara 12-48 jam sampai

beberapa hari setelah pemicu awal.3

Pada paru-paru terdapat kapiler-kapiler yang berhubungan dengan alveolus pada

bronkus. Ini merupakan tempat yang penting dimana oksigen lewat dari udara yang

diinhalasi ke dalam darah, yang kemudian membawa oksigen ke seluruh tubuh. Trauma pada

paru yang merusak alveolocapillary junction menyebabkan kebocoran cairan ke dalam

alveoli yang memenuhi alveoli sehingga udara tidak dapat masuk. kerusakan membran

kapiler alveoli, kemudian terjadi peningkatan permeabilitas endotel kapiler paru dan epitel

alveoli yang mengakibatkan edema alveoli dan interstitial. Adanya peningkatan permeabilitas

kapiler akan menyebabkan cairan merembes ke jaringan interstitial dan alveoli, menyebabkan

edema paru dan atelektasis kongesti yang luas. Terjadi pengurangan volume paru, paru

menjadi kaku dan keluwesan paru (compliance) menurun. Kapasitas sisa berfungsi

(fungsional residual capacity) juga menurun.1,2

Hipoksemia yang berat merupakan gejala penting sindrom gagal pernafasan pada

orang dewasa dan penyebab hipoksemia adalah ketidak seimbangan ventilasi-perfusi,

hubungan arterio-venus (aliran darah mengalir ke alveoli yang kolaps) dan kelainan difusi

alveoli-kapiler sebab penebalan dinding alveoli-kapiler. Penanganan yang lambat pada pasien

ARDS akan menyebabkan terjadinya kematian, maka diperlukan pemahaman yang

mendalam mengenai gejala dan patofisiologi dari ARDS.1,2,3

1.2 TUJUAN

Untuk Menambah pengetahuan dan pemahaman dalam lateri ARDS.

BAB II

2

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

2.1 DEFINISI

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) pertama kali diperkenalkan oleh

Ashbaugh pada tahun 1967, merupaka sindrom klinis yang ditandai dengan dispnea dengan

onset cepat, hipoksemia, dan infiltrate paru luas yang menyebabkan terjadinya gagal nafas

(gagal respirasi). Penyebab dari kelainan ini dapat berupa cedera yang langsung mengenai

jaringan paru maupun penyakit-penyakit yang berada di luar jaringan paru. Sindrom ini

awalnya disebut acute respiratory distress in adults (untuk membedakan dengan neonatus).2,3

2.2 EPIDEMIOLOGI

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) merupakan suatu jenis keadaan yang

membutuhkan penanganan kegawatdaruratan di bidang kedokteran. Pada ARDS akan terjadi

perlukaan pada jaringan paru oleh berbagai macam sebab yang ditandai dengan adanya

peningkatan permeabilitas membrane alveolus-kapiler secara difus, yang kemudian akan

mengakibatkan terjadinya edema dan inflamasi luas pada jaringan paru. Pada keadaan seperti

ini, proses difusi udara respirasi melalui membran alveolus-kapiler akan terhambat

mengakibatkan terjadinya sintas (shunting) dan hipoksemia pada penderitanya. Pada era

penanganan kedokteran yang modern sekalipun (dengan penanganan di Intensive Care Unit

dan menggunakan ventilator), angka kematian yang disebabkan ARDS masih tinggi berkisar

antara 40% hingga 50%.2,4

Penyakit ini tidak saja disebabkan oleh proses-proses kerusakan yang langsung

mengenai jaringan paru, namun disebabkan pula oleh proses yang berlangsung sistemik.

Disebabkan oleh hal tersebut di atas, maka kecurigaan untuk munculnya ARDS pada

seseorang harus tetap diwaspadai, terutama pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat

dan multiple.2,4,6

Insidens dari ARDS adalah sebesar 58,7/100000. Di Amerika Serikat diperkirakan

setiap tahunnya terdapat 141.500 kasus ARDS, menyebabkan kematian sekitar 74.500

penderitanya, dan menambah 3,6 juta dari hospitalisasi yang dibutuhkan, sedangkan data di

Indonesia belum ada. Secara umum angka kematian pada pasien ARDS adalah sebesar 50-

70%, dimana angka kematian ini dapat ditekan hingga berkisar 30-40% setelah era

penggunaan ventilator.2,4

3

2.3 ETIOLOGI

Inflamasi ekstensif luas paru-paru pada ARDS merupakan proses patogenesis dalam

respon terhadap berbagai penyebab yang menyebabkan kerusakan paru secara langsung

maupun tidak langsung. Beberapa penyebab dari ARDS dapat dilihat pada tabel 1.Acute Lung

Injury (ALI) merupakan bentuk kelainan serupa dalam spektrum yang lebih rendah, namun potensial

untuk berevolusi menjadi ARDS.2,4

Tabel 1.Faktor risiko terjadinya ARDS2,4

Penyakit yang terjadi di jaringan paru Penyakit yang terjadi di luar paru

Pneumonia

Aspirasi dari isi lambung

Kontusio paru

Kasus tenggelam

Inhalasi zat toksik

Sepsis

Trauma berat

Fraktur tulang multipel

Iga gambang

Trauma Kepala

Luka Bakar

Transfusi berulang

Overdosis Obat

Pankreatitis

Paska Pintas Kardiopulmoner

Faktor-faktor yang mempengaruhi atau meningkatkan risiko terjadinya ARDS sangat

banyak, tidak semua pasien dengan penyebab dasar berkembang menjadi ARDS. Berbagai

variasi klinik dihubungkan dengan peningkatan risiko terjadinya ARDS termasuk diantaranya

peminum alkohol, hipoproteinemia, usia lanjut, keparahan penyakit dan luasnya kerusakan

diukur dengan skor APHACHE, hipertransfusi produk darah, dan merokok.2,4

2.4 GAMBARAN KLINIS

Perkembangan ARDS biasanya cepat, terjadi dalam waktu 12-48 jam dari penyakit

penyebab. Inflamasi yang terjadi di paru menurunkan komplain paru sehingga menyebabkan

4

peningkatan usaha paru untuk bernafas, tidal volume kecil dan takipnu. Pernapasan yang

cepat atau oksigenasi rendah, pasien dengan ARDS secara khusus mempunyai analisis gas

darah awal yang emnunjukkan PaO2 kurang dari 50-55 mmHg dan pulse oymetry mencatat

kurang dari 85% saturasi O2 arterial.2,4,5,6

Gambar1. Alveolus Normal

Menurut American European Consensus Conference (AECC) pada tahun 1994

definisi ARDS terdiri dari gagal nafas (respiratory failure/distress) dengan onset akut, rasio

tekanan oksigen pembuluh arteri berbanding fraksi oksigen yang diinspirasi (PaO2/ FiO2) <

200 mmHg hipoksemia berat, secara radiologis infiltrat bialteral yang konsisten dengan

edema paru, oksigenasisistemik yang tidak baik, dan tidak ditemukannya hipertensi serambi

kiri (gagal jantung kiri).2,4,5

2.5 DIAGNOSIS

Pendekatan klinik untuk mendiagnosis ARDS dilakukan dengan beberapa cara,

pertama melalui pemerikasaan radiografi dada, pada kasus yang berkembang menjadi ARDS

gambaran radiografinya menunjukkan infiltrat alveolus bilateral difus yang konsisten dengan

edema paru, onset awal infiltrat biasanya bervariasi dari ringan atau padat, insterstitial atau

alveolus, tersebar atau konfluen. Infiltrat di rontgen dapat tidak berhubungan dengan derajat

5

hipoksemia, sebagai contoh pasien dengan stadium awal ARDS mengalami hipoksemia berat

dengan gambaran infiltrat tersebar asimetris yang diinterpretasikan sebagai pneumonia.2,4,5,6,7

Gambar 2. Penampakan Radiologis ARDS

Pemeriksaan laboratorium spesifik untuk diagnosis ARDS tidak ada, tetapi analisis

gas darah penting untuk mengkonfirmasi diagnosis ARDS diamana PaO2/ FiO2 abnormal.

Bronkoskopi dengan Bronchoalveolar lavage (BAL) merupakan pemeriksaan penting untuk

mengevaluasi pasien yang belum jelas berkembang menjadi ARDS. Suatu keadaan yang

mirip dengan klinis ARDS adalah Acute Lung Injury (AL), tetapi pada ALI kadar PaO2/ FiO2

dalam darah arteri antara 200-300 mmHg. Tabel 2 nerikut ini menunjukkan kriteria diagnosis

ALI/ARDS berdasarkan AECC. Selanjutnya akan dibicarakan tentang ARDS ditinjau dari

aspek imunologinya. 2,4,5,6

Tabel 2. Kriteria Diagnosis ALI/ARDS2

Variabel Klinik ALI ARDS

OnsetHipoksemiaRadiografi dadaPenyebab nonkardiak

AkutPaO2/FiO2 ≤ 300 mmHgInfiltrat bilateralTidak ada bukti klinikHipertensi atrium kiri atauPulmonary capillary wedgePressure ≤ 18 mmHg

AkutPaO2/FiO2 ≤ 200 mmHgInfiltrat bilateralTidak ada bukti klinikHipertensi atrium kiri atauPulmonary capillary wedgePressure ≤ 18 mmHg

2.6 ASPEK IMUNOLOGIS ARDS

Aspek imunologis Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) meliputi berbagai

aspek diantaranya adalah cedera jaringan paru, kerusakan endotel paru kapiler paru,

6

kerusakan epitel alveolus, peranan koagulasi dan Gambaran patologi yang terjadi selama

berlangsungnya ARDS.

2.6.1 CEDERA JARINGAN PARU

A. Neutrofil

Beberapa studi membuktikan peran penting neutrofil dalam pathogenesis kasus-kasus

ARDS. Pada studi histologist, ARDS ini menunjukkan tanda akumulasi neutrofil di paru.

Untuk menyebabkan kerusakan paru, neutrofil harus bertahan di paru, beerkontak erat dengan

epitel dan mengaktivasi pelepasan produk-produk inflamasi. Beberapa teori menjelaskan

mekanisme neutrofil menetap di paru. Teori pertama menunjukkan bahwa bertahannya

neutrofil karena interaksi antara molekul adhesi pada permukaan sek neutrofil dan sel-sel

endotel (Gambar 3). Molekul adhesi itu seperti P selektin, ICAM-1 (intercellular adhesion

molecule-1) dan CD 11/CD 18. Teosi kedua, neutrofil bertahan di sirkulasi paru karena

induksi kekakuan.6,8,9

Neutrofil yang teraktivasi menyebabkan pelepasan berbagai produk sitotoksik, yang

akan merusak epitel alveolus. Produk-produk tersebut termasuk reactive oxygen

species/nitrogen species (ROS/NOS), peptide kationik, eicosanoid, dan enzim-enzim

proteolitik. Disamping itu neutrofil juga melepaskan growth factor (GF), sitokin-sitokin, dan

kemokin yang menyebabkan respon inflamasi di paru. Produk-produk kerusakan potensial

lainnya yang dilepaskan neutrofil termasuk platelet activating factor (PAF) dan metabolit

asam arakidonat seperti leukotrien.6,9

Neutrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan lisosim yang akan

menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel terbuka. Protease merusak matrik

ekstraseluler paru yang akan mempermudahkan migrasi neutrofil dari kapiler ke ruang udara.

Enzim protease yang dominan dilepaskan oleh neutrofil pada ARDS adalah neutrofil

elastase. Neutrofil juga membawa superoksidan yang termasuk dalam radikal bebas yang

akan mempengaruhi oksigenasi mitokondria dan siklus GMPs. Akibat dari proses tersebut

endotel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endotel pembuluh darah. Kerusakan

endotel tersebut menyebabkan terjadinya kebocoran vascular (vascular leak) sehingga

menyebabkan kerusakan organ multipel.6,9

7

Gambar 3. Kerusakan alveolus selama Fase Aktif

Dari sampel cairan edema paru dan bilasan bronkus (broncholaveolar lavage) pasien

dengan ARDS menunjukkan dominasi neutrofil, dan kadar neutrofil ini dihubungkan dengan

beratnya kerusakan dan buruknya prognosis. Pada sejumlah percobaan model binatang,

pengobatan dengan hambatan terhadap aktivasi neutrofil atau hambatan terhadap fungsinya

dan mencegah perkembangan ke arah acute lung injury. 6,8,9

8

Gambar 4. Perbandiangan alveolus normal dengan alveolus yang rusak

Kerusakan yang dihubungkan dengan neutrofil pada ARDS juga diatur oleh inhibitor

alami dari fungsi neutrofil. CC16 adalah inhibitor kemotaksis neutrofil yang telah

diidentifikasi pada bilasan cairan bronkoalveolar pasien ARDS. Inflamasi yang dimediasi

neutrofil secara normal diakhiri oleh fagositosis neutrofil dan dipindahkan dari ruang udara.

Jalur primer untuk memindahkan neutrofil apoptosis adalah melalui fagositosis oleh

makrofag alveolar, suatu mekanisme membersihkan neutrofil tanpa dilanjutkan dengan

pelepasan enzim-enzim proteolitik potensial yang merugikan. Pada pasien dengan ARDS

terdapat gangguan mekanisme pembersihan neutrofil yang normal. Neutrofil yang diisolasi

9

melalui bilasan bronkoalveolar dari pasien ARDS mempunyai penurunan kadar apoptosis.

Pada hewan percobaan, induksi apoptosis neutrofil memperbaiki ARDS, dan onset apoptosis

neutrofil terjadi secara bersamaan dengan fase resolusi kerusakan paru. 6,7,8

B. Kemokin

Sitokin kemotaktik (kemokin) adalah peptide yang berperan primer dalam penarikan

dan aktivasi leukosit selama inflamasi. Tanda infiltrasi paru yang dihubungkan dengan

terjadinya ARDS adalah adanya infiltrasi leukosit. Migrasi leukosit ynag berlangsung secara

besar dilakukan oleh kemokin. Hubungan timbal balik dari respon awal sitokin, molekul

adhesi, dan susunan neutrofil mengerahkan neutrofil ke dalam paru (Gambar 4).6,7,8

Sejumlah unsure telah dikenali sebagai kemoatraktan neutrofil, diantaranya adalah

interleukin-8 (IL-8) dan leukotrin B4. Interlukin-8 (IL-8) merupakan sitokin inflamasi yang

fungsi utamanya sebagai kemoatraktan dan faktor aktivasi neutrofil. Interleukin-8 merupakan

activator poten neutrofil dengan kapasitas untuk meregulasi ekspresi molekul adhesi pada

permukaan neutrofil, meningkatkan peningkatan leukotrin B4 (LTB4), menginduksi

kemotaksis neutrofil dan meningkatkan perlengketan neutrofil pada sel endotelial dan

epitelial. IL-8 berperan dalam sejumlah besar sekuester neutrofil dan bertahan di vaskuler

alveolus serta berakumulasi di ruang alveolus pada beragam penyakit, salah satunya termasuk

ARDS. Penelitian oleh Goodman dkk tahun 1998 mununjukkan bahwa IL-8 diproduksi

dalam jumlah yang lebih besar dibandingkan kemokin lainnya oleh makrofag alveolar

manusia pada stimulasi dengan lipoplisakarida (LPS). Hal ini menunjukkan bahwa LPS

merupakan salah satu sumber peningkatan IL-8. 6,7,9,10

Makrofag alveoli merupakan sumber utama kemokin, produksi IL-8, peptide growth

related oncogen (GRO), dan protein epithelial neutrophil activating (ENA) dalam ruang

alveoli. Makrofag alveoli merespon langsung produk-produk bakteri seperti lipopolisakarida

bakteri dan prodeuk-produk dinding sel gram positif seperti asam leipotechoic. Berdasarkan

jumlahnya, IL-8 diproduksi berlebihan mengikuti stimulus LPS. Sel-sel lain dalam alveoli

juga memproduksi kemokin α dan β serta memproduksi sitokin proinflamasi TNF-α dan IL-

1β. Kemokin proinflamasi CXC, GRO, CINC-2α (cytokine-induced neutrophil

chemoattractant), dan MIP-2 (macrophage imflammatory protein) juga merupakan

kemoatraktan neutrofil. Vanderbilt and colleagues melaporkan bahwa isolasi sel alveoli tipe

II meununjukkan mRNA kemokin ini dengan kadar yang lebih tinggi daripada isolasi dari sel

tipe I atau makrofag alveoli. Sel tipe II juga mengekspresikan CXCR2, reseptor untuk

10

kemokin ini. Perlukaan paru karena P. aeruginosa muga menyebabkan peningkatan sel

alveoli tipe II yang menunjukkan mRNA kemokin dan protein GRO.6,8,9

Tabel 3. Kemokin yang terlibat dalam migrasi neutrofil

Kemokin Reseptor

Interleukin-8

Peptide growth related oncogen (GRO)

Protein epithelial neutrophil activating (ENA)

CINC-2α (cytokine-induced neutophil chemoattractant)

MIP-2 (macrophage imflamatory protein)

CXCR2

CXCR2

CXCR1

CXCR1

CXCR2

Ekspresi MCP-1 (monocyte chemoattractant protein) yang berlebihan pada paru tidak

menyebabkan inflamasi paru tetapi mengakibatkan peningkatan infiltrasi monosit dan

limfosit ke dalam jalan napas. Pada penelitian, setelah provokasi endotoksin padan baboon,

ada peningkatan kadar TNF-α pada 2 jam setelahnya, yang diikuti 4 jam kemudian kadar

puncak MCP-1. Penambahan MCP-1 eksogen melindungi tikus dari lethal challenge bakteri

atau endotoksin; MCP-1 keseimbangannya bergeser ke arah sitokin antiinflamasi, dengan

peningkatan IL-10 dan penurunan IL-2.6,7,8

C. Komplemen

Sistem komplemen adalah komponen sentral dari pertahanan penjamu. Aktivasi

komplemen dapat dihasilkan dari satau dari 3 jalur: 1.Jalur klasik, yang diaktivasi oleh

kompleks antigen-antibodi; 2.Jalur pengikatan lektin, yang diaktivasi oleh komponen

polisakarida bakteri; dan 3.Jalur alternativ, yang diaktivasi oleh kumpulan protein,

endotoksin, dan berbagai senyawa tidak larut. Ketiga jalur bertemu di level C3 convertase

dan pada akhirnya menyebabkan pembentukan MAC (membrane attack complex) dan lisis

mikroorganisme.6,8,10

Komponen aktivasi komplemen dapat mengaktivasi sel endotel untuk memproduksi

radikal oksigen dan molekul adhesi, dapat menginduksi ekspresi kemokin, dan dapat menjadi

kemotaktik langsung neutrofil. Sebenarnya semua komponen komplemen dapat diproduksi

secara lokal di paru oleh sel alveolar tipe II, makrofag alveoli, dan fibroblast paru. Jadi

sebagai bagian dari eradikasi mikroorganisme, kaskade komplemen juga penting secara

bermakna memperbesar inflamasi paru dan akibatnya terjadi kerusakan paru.6,7,8

11

Beberapa percobaan dan data klinik menunjukkan peranan aktivasi komplemen pada

patofisiologi ARDS. Pada binatang percobaan, aktivasi sitem komplemen menyebabkan

ARDS dengan histopatologi yang sama pada ARDS manusia. Penghambatan kaskade

komplemen melalui deplesi komplemen umum atau melalui hambatan spesifik dari konversi

C5a melindungi binatang percobaan dari ARDS. Pasien dengan ARDS secara umum

menunjukkan bukti aktivasi komplemen yang luas (peningkatan kadar plasma komponen

komplemen C3a dan C5a), dan tingkat aktivasi komplemen dihubungkan dengan

perkembangan dan dampak ARDS.6,8,9,10

2.6.2 KERUSAKAN ENDOTEL VASKULER PARU

Sel endotel (endothelial cells/ECs) sangat penting dalam pertahanan tuan rumah,

perbaikan, dan fisiologi inflamasi. Selain itu, endotel merupakan bagian penting antara

inflamasi dan jalur trombotik oada sepsis dan ARDS. Interaksi yang tidak teratur antara

aktivasi atau kerusakan endotel dengan leukosit sangat penting dalam eksperimen dan klinis

sepsis, dan menyebabkan sekuestrasi leukosit di intravaskuler paru-paru dan di dalam

kompartemen alveoli. Baru-baru ini studi di model murine menunjukkan bahwa sekuestrasi

leukosit di paru-paru yang diinduksi oleh LPS sebagian besar karena aktivasi endotel. Sel

endotel yang dilepaskan ke dalam sirkulasi pada pasien sepsis.2,4,6,8

Sel endotel (ECs) mengekspresikan TLRs dan mengenali produk LPS dan bakteri

lainnya. Sebagai respon terhadap rangsangan LPS, sel endotel akan mengekspresikan produk

baru, termasuk molekul adhesi dan kemokin yang akan menarik leukosit, dan mengalami

perubahan fenotipik dan fungsional. Perubahan yang sama telah didokumentasikan pada

pembuluh darah pasien sepsis. Beberapa kemokin baru yang dibentuk, seperti molekul

adhesi, dan faktor inflamasi disintesis di bawah kontrol transkripsi oleh faktor nuklir kappa B

(NF-kB). Kerusakan genetic NF-kB di endothelium menyebabkan kelangsungan hidup yang

lebih baik pada mencit yang dipapar dengan LPS. Jadi, mengubah ekspresi gen endotel dan

sintesis dari produk protein yangs sesuai dalam merespon LPS menjadi Gambaran sentral

infeksi bakteri gram negative dan sepsis (Gambar 5.). Selain itu, pola messenger RNA

(mRNA), termasuk transkripsi kode untuk produk gen yang relevan dengan respon inflamasi

yang sistemik dan cidera, juga diubah bila sel endotel manusia dirangsang dengan lipoprotein

bakteri. Hal ini mengGambarkan bahwa respon “endotoksik” bila dirangsang oleh berbagai

produk mikroba selain endotoksin klasik (LPS). Sel endotel mengekspresikan produk baru

yang diaktifkan oleh berbagai produk mikroba tersebut menjadi salah satu faktor yang

menyebabkan kegagalan antibody dengan spesifisitas.2,4,6,7

12

Aktivasi endotel vaskuler paru dapat disebabkan oleh sitokin, lipopolisakarida, dan

produk mikroba, dan perubahan ekstrim yang lain. Aktivasi endotel sebagian dibatasi dan

mempunyai respon bolak-balik terhadap inflamasi yang terjadi secara lokal atau sistemik,

proses aktivasi endotel ini menjadi tidak teratur dan tidak terkontrol pada ARDS.2,3,5,6

Sitokin IL-2 dan TNF-α selain merupakan respon inflamasi pada sepsis, dapat pula

menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah. IL-1β sebagai imunoregulator utama

mempunyai efek pada sel endotel termasuk didalamnya pembentukan prostaglandin E2 (PG-

E2) dan merangsang ekspresi intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). Dengan adanya

ICAM-1 menyebabkan neutrofil yang telah tersensitisasi oleh granulocyte-macrophage

colony stimulating factor (GM-CSF) akan mudah mengadakan adhesi. Interaksi endotel

dengan neutrofil terdiri dari tiga langkah yaitu: bergulirnya neutrofil, P dan E-selektin yang

dikeluarkan oleh endotel dan L-selektin neutrofil dalam mengikat ligan-selektif; adhesi dan

aktivasi neutrofil yang mengikat intergrin CD-11 atau CD-18 yang melekatkan neutrofil pada

endotel dengan molekul adhesi ICAM yang dihasilkan oleh endotel dan diapedesis neutrofil

menembus dinding endotel. Selama terjadi sepsis tingkat IL-1B dan TNF-α berkorelasi

dengan keparahan penyakit dan kematian. Sitokin-sitokin yang dihasilkan akan menginduksi

panas dan memproduksi protein-protein fase akut sebagai respon inflamasi. 2,4,6,7

Pada dekade penelitian klinik dan binatang menunjukkan bahwa edema paru karena

peningkatan permeabilitas adalah sebagai abnormalitas fisiologis primer pada stadium awal

ALI/ARDS. Edema paru karena peningkatan permeabilitas terjadi melalui kegagalan struktur

alveolus yang secara normal menahan plasma dalam kapiler alveolus (alveolar capillary

membrane (ACM)). Kegagalan ACM pada ARDS menyebabkan cairan kaya protein

memenuhi ruang udara alveolus dan secara langsung menyebabkan pemburukan pertukaran

gas dan hilangnya complain paru yang menandakan kelainan paru. ACM dibentuk oleh 2

komponen yang berbeda: endotel kapiler dan epitel alveolus, fungsi keduanya rusak pada

keadaan ARDS.2,4,6,7

Mekanisme yang menyebabkan kegagalan ACM bermacam-macam tapi dapat dibagi

secara kasar yaitu kerusakan endotel kapiler dan epitel alveolus. Kerusakan endotel kapiler

alveolus telah lama dikenal sebagai kunci dari fase akut ARDS. Studi ultrastruktur

menunjukkan pembengkakan sel endotel dan pelebaran sambungan interseluler, dan studi

radionuclide mengkonfirmasi adanya kebocoran kapiler pada pasien ini. Banyak definisi

terkini menunjukkan bahwa struktur endotel dan fungsinya berubah secara independen karena

proses kerusakan sel yang disebut aktivasi endotel. Sel endotel berkontraksi dan terjadi

kekacauan respon vasomotor yang menyebabkan perkembangan kebocoran kapiler, ekspresi

13

molekul adhesi dan sitokin yang memperbesar kerusakan alveolus. Dengan adanya kerusakan

endotel alveolus, kerusakan epitel ditandai oleh nekrosis dan sering ditemukan kerusakan

yang dalam, yang merupakan tanda penting pada ARDS.2,4,6,7,9

2.6.3 KERUSAKAN EPITEL ALVEOLUS

Epitel alveoli yang normal disusun secara dominan oleh sel epitel gepeng tipe 1 yang

menutupi 90% daerah permukaan alveolus berupa permukaan tipis untuk pertukaran gas dari

alveolus ke kapiler dan barir yang dapat melawan ekstravasasi cairan ke dalam ruang udara

serta mudah terjadi kerusakan. Sel epitel alveolus tipe II kuboid menutupi 10% dari

permukaan alveolus dan lebih tahan terhadap kerusakan. Sel epitel alveolus tipe II

mempunyai beberapa fungsi penting, termasuk memproduksi surfaktan dan transfer ion serta

berfungsi juga sebagai sel progenitor untuk regenerasi sel tipe I setelah mengalami

kerusakan. Sel epitel tipe II juga menyediakan proteksi penting melawan pembentukan edema

yaitu meresopsi cairan dari ruang udara. 2,4,6,10

Secara normal, 90% atau lebih sel ruang udara adalah makrofag alveolar (AM), <10%

limfosit dan hanya 1-2% PMN. Pada pasien dengan ARDS, lebih dari 90% sel-sel ruang

udara adalah PMN. Jika keadaan ARDS terjadi terus-menerus, PMN menetap di ruang udara,

dan jumlah makrofag menurun. Jika ARDS perbaikan, jumlah makrofag meningkat, tetapi

akumulasi limfosit jarang terjadi. 2,4,6

Barir epitel secara normal lebih rapat dari barir endotelial. Hilangnya integritas epitel

menambah pembentukan edema alveolar. Edema yang mengandung protein merupakan

karakteristik ARDS akibat dari kerusakan kedua komponen endotel dan epitel membran

alveoli dan hilangnya kedua fungsi barir dan resopsi cairan. Edema paru karena peningkatan

permebailitas yang berlanjut, mengeksaserbasi fungsi surfaktan karena adanya protein serum,

dan enzim proteolitik pada ruang alveolus. Jika kerusakan epitel berat atau berulang,

ketidakteraturan atau perbaikan epitel yang tidak adekuat dapat berakhir dengan fibrosis.

Pada beberapa studi klinik, derajat kerusakan epitel alveolar merupakan predictor penting

ARDS. 2,3,4,6

Lesi epitel pada studi-studi awal dari pasien yang meniggal akibat ARDS

menunjukkan spectrum dari pembengkakan sitoplasma, vakuolisasi, dan pembentukan bleb

nekrosis dan penggundulan lengkap sel epitel. Tingkat kehilangan fungsi sel-sel epitel ini

pada ARDS menunjukkan hubungannya dengan prognosis yang buruk. Studi yang sama

menemukan bahwa peningkatan rata-rata klirens cairan alveolus pada pasien yang menderita

14

ARDS dihubungkan dengan jenis kelamin perempuan, tidak merokok, dan mempunyai faktor

risiko ARDS seperti sepsis, menyebabkan heterogenitas klinik dari klirens cairan alveoli yang

bervariasi. 2,4,6

Bagan.1 Mekanisme kerusakan membrane alveolus – kapiler

2.6.4 KOAGULASI / TROMBOSIS

15

Injury to alveolar – capillary membrane

Damaged type II alveolar cell Release of inflammatory mediators

Vascular narrowing

& obstruction

↑ Alveolar – capillary membrane permeability

Outward migration of blood cells &

fluids from capillaries

Bronchoconstriction

↓ Surfactant production

↓ Alveolar compliance & recoil

atelectasis

Pulmonary edemaHyaline membrane

formation

↓ Lung compliance

Impairment in gas exchange

Pulmonary Hypertension

ARDS

Aktivasi platelet, interaksi dengan leukosit dan sel endotel, dan sekuestrasi di

mikrovaskuler adalah kunci kejadian percobaan klinik sepsis. Aktivasi platelet oleh thrombin,

atau platelet activating factor (PAF), yang dihasilkan pada sepsis menginduksi agregasi

platelet, membentuk agregasi dengan leukosit dan berinteraksi dengan endotel. Sekuestrasi

platelet pada mikrovaskuler potensial untuk memperpanjang sinyal interselluler dan

memperkuat deposisi fibrin dan menyebabkan obstruksi mikrovaskuler.2,4,6

Aktivasi dan agregasi trombosit, mikrotrombi,dan deposisi intraalveolar merupakan

tampilan utama histologist ARDS dan perubahan pada koagulasi dan fibrinolisis sangat

penting pada kejadian ARDS. Deposisi fibrin dalam ruang alveolar adalah hasil dari

ketidakseimbangan antara koagulasi, protease fibrinolitik (plasmin dan activator plasminogen

jenis urokinase atau u-PA) dan antiproteases (plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)) dan

ketersediaan plasma yang diturunkan dari fibrinogen. 2,4,6

Peningkatan aktivitas prokoagulan terlihat pada pasien yang berisiko ARDS dan

terkait ddengan peningkatan ekspresi prokoagulan (faktor jaringan/TF) dan protein

antifibrinolytic (PAI-1). PAI-1 akan dilepas secara lokal oleh sel epitel, sel endotel, dan

fibroblast. Tissue Factor (TF) adalah mediator yang sangat trombogenik dalam jalur

koagulasi ekstrinsik yang menyebabkan pembentukan fibrin. Pada ALI, alveolus berisi TF

dengan kadar yang tinggi dan ini mungkin disebabkan sebagian epitel alveolar bereaksi

terhadap rangsangan proinflamasi. 2,4,6

Protein C adalah antikoagulan plasma endogen yang memudahkan fibrinolisis dan

mengahambat thrombosis dan inflamasi. Kadar lebih rendah dari plasma protein berkaitan

dengan hasil klinis yang lebih buruk di ALI. Aktivasi protein C memerlukan reseptor protein

C endotel dan kompleks trombomodulin-trombin. Pada pasien dengan sepsis, terdapat

peningkatan kadar trombomodulin yang beredar pada permukaan sel endothelium, sehingga

mengurangi ketersediaan untuk aktivasi protein C pada permukaan endotel. 2,4,6

2.6.5 GAMBARAN PATOLOGIS ARDS

Berdasarkan patofisiologinya, ARDS dideskripsikan sebagai gagal nafas akut yang

merupakan akibat dari edema pulmoner oleh sebab non kardiak. Edema ini disebabkan oleh

karena adanya peningkatan permeabilitas membrane kapiler sebagai akibat dari kerusakan

alveolar yang difus. Selain itu, protein plasma diikuti dengan makrofag, neutrofil, dan

beberapa sitokin akan dilepaskan dan terakumulasi dalam alveolus, yang kemudian akan

menyebabkan terjadinya dan berlangsungnya proses inflamasi, yang pada akhirnya dapat

16

memperburuk fungsi pertukaran gas yang ada. Pada keadaan ini membrane hialin (hialinisasi)

juga terbentuk dalam alveoli.2,4,7,8

Berdasarkan hukum starling, maka mekanisme utama terjadinya ekstravasi bahan –

bahan intravascular ke dalam jaringan paru disebabkan oleh karena adanya peningkatan dari

permeabilitas kapiler, bukan oleh karena adanya peningkatan tekanan hidrostatik

intravascular sebagai mana terlihat pada edema pulmonal kardiogenik. Normalnya barier

epitel alveolar sangat rapat, melawan gerakan pasif walaupun molekul kecil seperti protein

termasuk juga albumin dan immunoglobulin. Sambungan protein yang rapat ini

dipertahankan oleh sel epitel alveolar tipe 1 dan tipe II. Epitel alveolar mempunyai fungsi

khusus pertukaran gas. Sel epitel alveolar tipe II adalah sumber material aktif permukaan

yang penting untuk memelihara stabilitas alveolus pada pengisian gas paru. Sel epitel

alveolus tipe I sama dengan sel tipe II, mempunyai kapasitas memindahkan cairan alveoli

yang berlebihan melalui transport ion. Sistematika patofisiologi ARDS dapat dilihat diatas.2,4

Secara lebih terperinci patofisiologi ARDS berjalan melalui 3 fase, yitu fase

eksudatif, fase proliteratif, fase fibrinolitik.

Gambar 5. Fase-fase patologi ARDS4

Fase eksudatif

Fase eksudatif merupakan fase pertama yang timbul pada pasien ARDS, muncul lebih

kurang 12 hingga 36 jam, atau hingga 7 hari sejak paparan pertama pasien dengan factor

risiko. Pada fase ini terjadi kerusakan dari sel endothelial kapiler alveolar dan pneumosit tipe

I, mengakibatkan penurunan kemampuan sawar alveolar untuk menahan cairan dan

makromolekul. Gambaran histologis berupa eosinofilik padat membrane hialin dan kolaps

alveoli. Sel endotel membesar, sambungan interselular melebar dan vesikel pinocytic

meningkat, menyebabkan membrane kapiler terganggu dan mengakibatkan kebocoran

kapiler. Pneumosit tipe I juga membesar dengan vacuola sitoplasmik, yang sering terlihat di

17

membrane basal. Lebih lanjut lagi kelainan ini akan mengakibatkan terjadinya edema

alveolar yang disebabkan oleh akumulasi sel-sel radang, debris selular, protein plasma,

surfaktan alveolar yang rusak, menimbulkan penurunan aerasi dan atelektaksis. Keadaan

tersebut kemudian akan diperburuk dengan adanya oklusi mikrovascula dan menyebabkan

penurunan dari kemampuan perfusi darah menuju ke daerah ventilasi.2,4,5,7,8

Perubahan histologist yang terjadi ialah kerusakn alveolus yang luas. Bachofen dan

wiebel orang pertama yang mempelajari perubahan histopatologis secara rinci pada pasien

yang meninggal dengan ARDS. Suatu tahap akut dimulai dalam 24 jam pertama dari gejala

yang ditandai dengan adanya protein di alveoli dan perdarahan interstisial yang bermakna,

serta edema alveoli dengan munculnya membrane hialin. Membrane hialin adalah eosinofilik

mengandung fibrin, immunoglobulin, dan komplemen-komplemennya. Terdapat daerah focus

kerusakan pada barir mikrovaskular dan alveolar dan dinding alveolar mengalami edema

dengan daerah nekrosis dalam lapisan epitel, walaupun lamina basal utuh pada awalnya. Lesi

endotel terjadi lebih dini, daerah yang nekrosis dan rusak biasanya diisi dengan bekuan fibrin.

Jumlah neutrofil semakin meningkat dalam kapiler, jaringan interstisial, dan semakin

progresif dalam alveoli selama fase awal.2,4,6,7

Akumulasi dari kondisi tersebut di atas akan menyebabkan terjadinya sintas

(shunting) interpulmonal dan hipoksemia ataupun pada keadaan lanjut hiperkarbia, disertai

dengan peningkatan kerja nafas yang ditandai dengan gejala dispnea, takipnea, atau gagal

nafas pada pasien. Secara radiologis, kalainan ronsen thorax yang dapat dijumpai pada fase

awal perkembangan ARDS ini, dapat berupa opasitas alveolar dan interstisial yang

melibatkan setidaknya dua per tiga dari keseluruhan lapangan paru. Lebih lanjut lagi, untuk

membedakan gambaran radiologis ARDS dengan gambaran radiologis edema pulmonal

kardiogenik ialah pada karakteristik ARDS jarang dijumpai kardiomegali, efusi pleura atau

redistribusi vascular pulmonal.2,4,5,7

Fase Proliferatif

Fase perkembangan selanjutnya dari ARDS adalah fase proliferative yang terjadi pada

hari ke-7 hingga ke-21 dari awal gejala. Secara histologis akan terjadi perbaikan dari

mikrostruktur jaringan paru, ditandai dengan munculnya sel-sel pneumosit tipe 1 dan

pembentukan kembali surfaktan paru oleh sel pneumosit tipe2. Perubahan ini akan terlihat di

sepanjang membrane basal alveolar.2,4,5,8

Fase proliferatif ditandai dengan organisasi eksudat dan fibrosis. Paru-paru yang tetap

berat dan solid, dan secara mikroskopik integritas arsitektur paru-paru menjadi lebih kaku,

18

kapiler jaringan rusak dan ada progresifitas penurunan profil kapiler di jaringan. Proliferasi

intimal jelas dalam pembuluh darah kecil lebih lanjut mengurangi daerah luminal. Ruang

interstisial menjadi nekrosis yang melebar, dan mengisi lumen alveolar dengan leukosit, sel

darah merah, fibrin, dan puing-puing sel. Sel alveolus tipe II berkembang dalam upaya untuk

menutupi epitel permukaan yang gundul dan berdiferensiasi menjadi sel tipe I. Fibroblas

menjadi jelas dalam ruang interstisial dan kemudian di alveolar lumen. Hasil dari proses ini

adalah penyempitan ekstrem atau bahkan kolapnya ruang udara. Fibrin dan puing-puing sel

digantikan oleh fibril kolagen. Tempat utama fibrosis adalah ruang intra-alveolar, tetapi juga

terjadi di dalam interstitium.2,4,5,8,10

Secra klinis akan terlihat perbaikan pada pasien, walaupun biasanya masih dijumpai

gejala-gejala seperti dyspnea, takipnea, dan hipoksemia. Pada beberapa pasien akan terjadi

perburukan keadaan histologis jaringan paru yang ditandai dengan perlukaan paru yang

progresif dan perubahan dini dari fibrosis pulmoner.2,4,5,8

Fase Fibrotik (Fibrosis Alveolitis)

Fase terakhir dari perkembangan ARDS adalah fase fibrotic yang hanya akan dialami

oleh sebagian kecil dari pasien, yakni pada minggu ke-3 atau ke-4 penyakit. Pada fase ini,

secara histopatologis edema alveolar dan eksudat inflamasi yang terlihat pada fase awal

penyakit akan mengalami perubahan menuju fibrosis duktal dan interstisial yang intensif.

Struktural asiner akan mengalami kerusakan yang berat, mengakibatkan terjadinya perubahan

mirip emfisema dengan munculnya bula-bula yang besar. Fibroproliferasi intimal juga akan

terjadi pada jaringan mikrosirkulasi pulmoner yang pada akhirnya akan menyababkan

terjadinya oklusi vaskular yang progresif dan hipertensi pulmoner. Pada akhirnya

konsekuensi fisiologis yang muncul dari perubahan perubahan yang terjadi ini adalah adanya

peningkatan resiko dari pneumothoraks, reduksi dari komplians paru, dan peningkatan dari

ruang mati (dead space) pulmoner.2,4,5,8,10

Setelah fase akut dan eksudat ARDS, beberapa pasien tidak mempunyai komplikasi

dengan resolusi yang cepat. Yang lain berkembang menjadi kerusakan paru fibrotik, yang

dapat diamati pada biopsy 5-7 hari setelah onset ARDS. Fibrosis alveolitis merupakan respon

perbaikan fibroproliferatif maladaptasi terhadap kerusakan komponen alveolus dan dihasilkan

dari interaksi antara miofibroblas, fibroblast, sel inflamasi akut dan sel epitel selama interaksi

sitokin, growth factos, colony stimulating factors, dan fibrin. Sel mesenkim dan fibroblast

yang proliferasi mengisi ruang alveolar selama pembentukan pembuluh darah baru.

19

Pasien meninggal dengan ARDS mempunyai tanda peningkatan paru oleh kolagen

tipe I dan III dan fibronectin. Penemuan fibrosis alveolitis pada biopsi paru dihubungkan

dengan peningkatan angka kematian ARDS. Walaupun fibrosis alveolitis secara khusus

berkembang beberapa hari setelah kejadian ARDS, mekanisme molekuler yang menentukan

apakah pasien berkembang kearah fibrosis mungkin diatur oleh progresifitas awal kejadian

ARDS dan tingkat keparahan fungsi dari kerusakan paru dini. Kadar peptida prokolagen III

dalam kompartemen alveoli dapat meningkat lebih awal pada berlangsungnya ARDS, bahkan

pada saat diagnosis, kadar yang tinggi dihubungkan dengan peningkatan angka kematian.

Mediator proinflamasi awal seperti IL-1 dapat memudahkan induksi fibrogenesis. Bilasan

cairan bronkus dan cairan edema paru dari pasien early ARDS adalah mitogenik untuk

fibroblass paru manusia, efeknya tergantung pada bioaktif IL-1.2,4,5,8,10

2.7 TERAPI

Penderita sindroma gawat pernafasan akut dirawat di unit perawatan intensif. Terapi

oksigen sangat penting untuk mengoreksi kadar oksigen darah, seringkali diberikan oksigen

dalam konsentrasi tinggi (mungkin diperlukan oksigen 100%). Bila pemberian oksigen

dengan sungkup muka tidak berhasil mengatasi masalah, perlu digunakan alat bantu

pernafasan (ventilator). Ventilator menyalurkan oksigen dengan menggunakan tekanan

melalui pipa yang dimasukkan ke hidung, mulut atau trakea; tekanan ini membantu

memasukkan oksigen ke dalam darah. Tekanan yang diberikan dapat disesuaikan untuk

membantu tetap terbukanya saluran napas yang kecil dan alveoli, dan untuk memastikan agar

paru-paru tidak menerima konsentrasi yang berlebihan karena konsentrasi yang berlebihan

dapat merusak paru-paru dan memperberat sindroma ini.8,9

Pengobatan suportif lainnya seperti pemberian cairan atau makanan intravena

(melalui infus) juga penting karena dapat terjadi dehidrasi atau malnutrisi yang bisa

menyebabkan berhentinya fungsi organ tubuh (keadaan yang disebut sebagai kegagalan

organ multipel).8

Obat-obatan khusus diberikan untuk mengobati infeksi, mengurangi peradangan dan

membuang cairan dari dalam paru-paru. Misalnya pada infeksi diberikan antibiotik.8

2.8 PROGNOSIS

Sampai tahun 1990, kebanyakan penelitian melaporkan angka kematian ARDS sekitar

40-70%. Namun, 2 laporan pada tahun 1990 melaporkan hal yang berbeda, berkisar antara

20

30-40 %. Penjelasan yang paling memungkinkan untuk hal ini adalah penaganan sepsi,

penerapan ventilasi mekanik, dan perawatan INtensif yang telah membaik.8,9,10

Sebagai catatan bahwa kematian pada pasien ARDS kebanyakan di perparah dengan

kondisi sepsis (suatu faktor prognosis yang parah) atau merupakan kegagalan multi organ

dibanding kegagalan paru semata.8,9,10

Indeks oksigenasi dan ventilasi, termasuk rasio PaO2/ FIO2, tidak memprediksi

penampakan resiko kematian. Keparahan hipoksemia pada saat diagnosis tidak berhubungan

dengan angka bertahan hidup. Namun, kegagalan fungsi pulmonal untuk meningkat dalam

minggu pertama penanganan adalah faktor prognosis yang buruk.6

Angka kejadian harus diperhitungkan, pasien dengan ARDS lebih sering mendapat

perawatan yang lama di rumah sakit, dan mereka mudah untuk mendapatkan infeksi

nosokomial, khususnya Ventilator Associated Pneumonia (VAP). Sebagai tambahan, pasien

mengalami penurunan berat badan drastic, kelemahan otot, dan kecacatan fungsi dapat

menetaap berbuulan-bulan setelah berbulan-bulan keluar dari Rumah Sakit.11

Penyakit yang parah dan penggunaan ventilator mekanik merupakan predictor dari

abnormalitas yang menetap dalam fungsi paru. Pasien ARDS yang bertahan hidup akan

mengalami kerusakan fungsi bahkan setelah 1 tahun keluar dari rumah sakit.11

Dalam penelitian dari 109 pasien yang bertahan hidup, spirometri dan volume paru

normal pada 6 bulan, tetapi capasitas keseluruhan masih tetap menurun,, berkisar 72% pada

tahun pertama post ARDS, dan hanya 49% yang kembali bekerjja. Kualitas kesehatan mereka

otomatis dibawah normal. Namun, tidak ada pasien yang tetap harus menggunakan oksigen

selama 12 bulan. Abnormalitas radiologis juag sembuh secara total dalam satu tahun

pengobatan.10,11

Suatu penelitian yang memeriksa kualitas hidup yang berkaitan dengan kesehatan

(HRQL) setelah mengalami ARDS mendapatkan hasil HRQL yang rendah secara

keseluruhan dari pada populasi umum setalah masa 6 bulan penyembuhan. Hal ini juga

termasuk angka kejadian, energy, dan isolasi sosial.10

BAB III

KESIMPULAN

21

Sindrom gawat nafas akut dewasa (ARDS) adalah bentuk khusus gagal nafas yang

ditandai dengan hipoksemia yang jelas dan tidak dapat diatasi dengan penanganan

konvensional. ARDS diawali dengan berbagai penyakit serius yang pada akhirnya

menyebabkan edema paru difus nonkardiogenik yang khas. Istilah ini diperkenalkan oleh

peetty dan ashbaugh pada athun 1971 setelah mengamati gawat nafas akut yang mengancam

nyawa pasien – pasien yang tidak mengidap penyakit paru sebelumnya.

Meskipun sindrom ini dikenal dengan banyak nama lainya ( shock lung, wet lung,

adult hyaline membrane disease, stiff lung syndrome), istilah adult respiratory distress

syndrome lebih banyak diterima. Asosiasi Paru Amerika memperkirakan ada 27.000 orang

yang menderita ARDS setiap tahunnya, dan tingkat mortalitasnya lebih besar 50% pada

tahun-tahun penelitian.

Mekanisme mengapa ARDS yang mempunyai penyebab macam-macam dapat

berkembang menjadi syndrome klinis dan patofisiologi yang sama masih belum jelas

diketahui. Petunjuk umum penyebab edema alveolar yang khas agaknya berupa cedera

membrane kapiler alveolar yang menyebabkan kebocoran kapiler.membran kapiler alveolar

dalam keadaan normal tidak mudah ditembus partikel – partikel. Tetapi, dengan adanya

cidera, terjadi perubahan dalam permeabilitas kapiler-kapiler tersebut, sehingga dapat dilalui

cairan, sel darah merah, sel darah putih, dan protein darah. Mula-mula cairan akan terkumpul

di interstitium, dan jika telah melebihi kapasitas dari interstitium, cairan akan berkumppul di

dalam alveolus, sehingga mengakibatkan atelektaksis kongestif.

Prognosis yang buruk pada pasien dengan ARDS merupakan dorongan yang kuat

untuk menjelaskan mekanisme yang memulai cidera pembuluh darah paru. Mekanisme ini

kelihatannya bergantung pada interaksi sel-sel radang yang aktif, mediator humoral, sel-sel

endothelial.

Gambaran primer ARDS meliputi pirau intra pulmonal yang nyata dengan

hipoksemia, keregangan paru yang berkurang secara progresif, dan dyspnea serta takhipnea

yang berat akibat hipoksemia dan bertambahnya kerja pernafasan yang disebabkan oleh

penurunan keregangan paru. Gambaran – gambaran ini merupakan akibat edema alveolar

dan interstitial. Cirri khas ARDS adalah hipoksemia yang tidak dapat diatasi dengan

pemberian oksigen selam bernafas spontan. Gambaran klinis lengkap dapat bermanifestasi 1

sampai 2 hari setelah cerdera.

Untuk menegakkan diagnosis ARDS sangat bergantung pada pengambilan anamnesis

yang klinis yang tepat. Pemeriksaan laboratorium yang paling awal adalah hipoksemia,

22

sehingga penting untuk melakukan pemeriksaan gas-gas darah arteri pada situasi klinis yang

tepat. PCO2 umumnya normal atau rendah. Pemeriksaan radiogram dada pada permukaan

mungkin normal meskipun sudah terjadi hipoksemia. Kemudian, dengan tertimbunya cairan

pada alveolar dan interstitial dan meluasnya atelektasis kongestif, maka ronsen dada

menunjukkan gambaran “putih” yang difus. Oleh karena itu nama lain ARDS adalah “paru

putih”.

Pengobatan ARDS ditujukan untuk memperbaiki syok, asidosis, dan hipoksemia yang

menyertainya. Hampir semua pasien memerlukan ventilasi mekanis dan oksigen konsentrasi

tinggi untuk menghiindari hipoksia jaringan yang berat. Pemberian tekanan positif akhir

ekspirasi (PEEP) dengan respirator volume merupakan langkah besar dalam penanganan

keadaan ini. PEEP membantu memperbaiki sindrom gawat nafas dengan mengembangkan

daerah yang sebelumnya mengalami atelektasis, dan mengembalikan aliran cairan edema

atelektasis dari kapiler. Kerena penimbunan cairan pada paru merupakan masalah, maka

pembatasan cairan dan terapi diuretic merupakan tindakan lain yang penting dalam

penanganan ARDS. Antibiotik yang tepat diberikan untuk mengatasi infensi. Meskipun

penggunaan Corticosteroid masih controversial, tetapi banyak pusat kesehatan menggunakan

kortikosteroid dalam penanganan ARDS walaupun manfaatnya masih belum jelas diketahui.

DAFTAR PUSTAKA

23

1. Guntur AH. Sepsis. Dalam : buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II; Edisi IV. Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 2007: 1840-43.

2. Amin Zulkifli, Purwoto J. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Dalam :

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II; Edisi IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit

Dalam FKUI:2007: 178-79

3. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Acute respiratory distress in

adults. Lancet. Aug 12 1967;2(7511):319-23.

4. Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. The Acute Respiratory

Distress Syndrome (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM). Accesed on May

4, 2010.

5. Davidson TA, Caldwell ES, Curtis JR. Reduced quality of life in survivors of acute

respiratory distress syndrome compared with critically ill control patients. JAMA. Jan

27 1999;281(4):354-60. 

6. Davey-Quinn A, Gedney JA, Whiteley SM. Extravascular lung water and acute

respiratory distress syndrome--oxygenation and outcome. Anaesth Intensive

Care. Aug 1999;27(4):357-62. 

7. Lorraine B. Ware, M.D., and Michael A. Matthay, M.D. The Acute Respiratory

Distress Syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1334-1349.

8. Price A. Wilson, Wilson M.Lorraine. Patofisiologi. Konsep klinis proses-proses

Penyakit. Edisi 6. EGC; 2002; 835-37.

9. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal

volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the

acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. May 4 2000;342(18):1301-8. 

10. Eloise M Harman, MD. Acute Respiratory Distress Syndrom. Emed.2010

11. Levy BD, Shapiro SD. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). In : Fauci AS,

Hauser SL, Braunwald E, et al (eds). Harrison’s principle of internal medicine, 17 th

edition. New York: Mc Graw Hill Companies inc; 2007. P 1680-84.

24

25