PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien yang

mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak. Perhatian yang lebih

sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna yang paling sering

terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih

tinggi berbanding lesi maligna. Penggunaan mammografi, Ultrasound , Magnetic Resonance Imaging

dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas

dari pasien.

Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi kanker, maka

prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu, kebanyakkan dari lesi benigna ini

dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama

adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena

itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan

membedakannya dengan kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya

kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien.

Menurut kepustakaan dikatakan bahwa penyebab tersering massa pada mammae adalah kista,

Fibroadenoma mammae dan karsinoma. Kista dan Fibroadenoma mammae terbentuk di dalam lobus

manakala karsinoma pula terbentuk di duktus terminalis. Keluhan lain yang sering timbul adalah nipple

discharge dan menurut kepustakaan dikatakan penyebab tersering dari gejala ini adalah papilloma dan

duct estasia.

Dalam tulisan kali ini akan di uraikan dan dibahas kelainan payudara yang jinak maupun kelainan

payudara yang ganas dan diuraikan pula penatalaksanannya.

TUMOR MAMMAE Page 1

PEMBAHASAN

I.EMBRIOLOGI

Dalam embrio manusia, payudara pertama dikenal sebagai “milk streak” dalam sekitar minggu

keenam perkembanangan fetus. Suatu area penebalan ektodermis yang dikenal dengan tunas susu,

berkembang dalam bagian pektoralis badan embrio. Peninggian linier tegas ini terbentang bilateral dari

axilla ke vulva dan dikenal dengan garis susu atau “ mammary ridge”. Dengan mencapai minggu ke 9

perkembangan dalam rahim, garis susu menjadi atropi, kecuali dalam daerah pektoralis dan pengenalan

pertama primodrium payudara (tunas putting susu) jelas. Dengan mencapai minggu 12 embriogenesis,

tunas putting susu diinvasi oleh epitel skuamousa ektodermis. Pada 5 bulan, jaringan ikat mesenkimal

meninfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi ke 15 sampai 20 filamen padat yang terdistribusi

simetris di bawah kulit tunas putting susu. Ductulus mamma berkembang sebagai pertumbuhan kedalam

ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas

lobules. Kemudian tunas ini berproliferasi kea sinus setelah dimulainya rangsangan estrogen ovarium.

Selama pertumbuhan dala rahim, duktus susu primerbercabang dan membelah luas. Pada bulan ke 7

sampai bulan ke 8 dalam rahim duktus berkanulasi membentuk lumen yang berhubungan dengan ductus

lactifer tak matang . saat lahir tunas putting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan

daerah yang di penetrasi oleh lumen duktus susu primer. Segera setelah lahir penetrasi tunas putting susu

lengkap ia bereversi dan lebih invasi oleh sel basaloid yang menjadi pigmentasi gelap untuk membentuk

areola.

II. ANATOMI

II.a Gambaran Umum

Mammae adalah kelenjar kulit yang

dimodifikasi, terletak di bagian anterior dan

termasuk bagian dari lateral thoraks. Kelenjar

susu yang bentuknya bulat ini terletak di fasia

pektoralis. Mammae melebar ke arah superior

dari iga dua, inferior dari kartilago kosta enam

dan medial dari sternum serta lateral linea mid-

aksilaris. Kompleks nipple-areola terletak

TUMOR MAMMAE Page 2

diantara kosta empat dan lima. Terdapat Langer lines pada kompleks nipple-areola yang melebar ke luar

secara sirkumfranse (melingkar). Langer lines ini signifikan secara klinis kepada ahli bedah dalam

menentukan area insisi pada biopsi mammae.Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari

lingkarannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.

Setiap mammae terdiri dari 15-20 lobus kelenjar yang setiap lobus terdiri dari beberapa lobulus. Setiap

lobulus kelenjar masing-masing mempunyai saluran ke papila mamma yang disebut duktus laktiferus

(diameter 2-4 mm). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut

mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum

Cooper yang memberi bentuk untuk mammae.

TUMOR MAMMAE Page 3

II.b Vaskularisasi

Vaskularisasi mammae terutama

berasal dari (1) cabang arteri

mammaria interna; (2) cabang lateral

dari arteri interkostalis posterior; dan

(3) cabang dari arteri aksillaris

termasuk arteri torakalis lateralis, dan

cabang pectoral dari arteri

torakoakromial.

II.c Aliran Limfa

Aliran limfe dari mammae kurang lebih

75% ke aksila, sebagian lagi ke

kelenjar parasternal, terutama dari

bagian yang sentral dan medial dan ada

pula penyaliran yang ke kelenjar

interpektoralis. Di aksila terdapat rata-

rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena

brakialis. Enam kelompok kelenjar limf pada aksila yang diakui oleh ahli bedah adalah (1) kelompok

vena aksila (lateral); (2) kelompok mammaria eksternal (anterior atau pectoral); (3) kelompok skapular

(posterior atau subskapular); (4) kelompok sentral; (5) kelompok subklavikal (apical); dan (6) kelompok

interpektoral (Rotter’s node).

Kelenjar limfe regional dibagi atas :

1. Aksila (ipsilateral) : kelenjar interpektoral (Rotter’s) dan kelenjar disepanjang vena aksila dan dibagi

menjadi 3 tahapan berdasarkan hubungannya dengan muskulus pektoralis minor :

a. Tahap I (low-axilla) : kelenjar limf terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari

kelompok kelenjar limf vena aksila, mammaria eksterna dan scapular.

b. Tahap II (mid-axilla): kelenjar limf terletak superficial atau profunda dari muskulus pektoralis minor,

terdiri dari kelompok lelenjar limf sentral dan interpektoral.

TUMOR MAMMAE Page 4

c. Tahap III (apical axilla) : kelenjar limf terletak medial atau batasan atas dari muskulus pektoralis

minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf subklavikular.

2. Mammaria interna (ipsilateral) : kelenjar limf pada sela iga sepanjang sternum pada fasia

endothorasik.

3. Supraklavikular : kelenjar limf pada fossa supraklavikular, segitiga yang dibentuk dari muskulus

omohyoid dan tendon (batas lateral dan superior), vena jugularis interna (batas medial) dan klavikula

serta vena subklavia (batas bawah).

II.d Innervasi

Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan

kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat

sehubung dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni nervus interkostobrakialis, nervus

kutaneus brakialis medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.

Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut.4

Saraf nervus pektoralis yang menginervasi muskulus pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis

yang menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus yang menginervasi muskulus

serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.

III. FISIOLOGIS

Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen diketahui merangsang

perkembangan duktus mamilaris. Progesterone memulai perkembangan lobules-lobulus payudara juga

deferensiasi sel epitel. Prolaktin merangsang laktogenesis.

1. Perubahan siklik : volume meningkat hampir 50% setelah hari kedelapan dari silklus

mensruasi.Kongesti vaskuler dan proliferasi lobular berkurang saat menstruasi

2. Kehamilan dan laktasi :duktus alveolaris dan lobularis berploriferasi dengan regresi setelah masa

menyusui. Putting dan areola bertyambah gelap dan kelenjar mantgomery menjadi menonjol,

strie tampak.

3. Monopouse : Lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan parenkim.

TUMOR MAMMAE Page 5

4. Penyimpangan: Perkembangan asimetrik atau hipertropi virginal pada anak perempuan dapat

dikoreksi dengan pembedahan setelah dewasa. Ginekomasti pada anak laki-laki pubertas dapat

diperbaiki jika tidak ada regresi atau kelainanan hormonal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Anamnesa penderita kelainan payudara harus meliputi riwayat kehamilan dan ginekologi. Untuk

inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring, atau kedua-duanya. Kemudian diperhatikan

bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik, seperti kulit

jeruk, ulkus dan benjolan. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas.

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis dipunggung sehingga

payudara itu terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak tangan kanan yang digerakkan perlahan

–lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pada sikap duduk, benjolan yang tak terabaketika

penderita berbaring kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan axial pun lebih mudah pada posisi duduk.

Dengan memijat halus putting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, darah, atau nanah.

Cairan yang keluar dari kedua putting selalu harus dibandingkan. Pengeluaran cairan dari putting

susudiluar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti karsinoma, papiloma di salah

satu duktusdan kelainan yang disertai ektasi duktus.

Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, dan mobil di antara jaringan sekitarnya. Sangat

sering ia mempunyai bentuk elips atau bundar yang regular. Sayangnya, kanker payudara yang dini,

kecil, pula mempunyai sifat-sifat seperti ini pula. Tanda-tanda klasik kanker payudara seperti

pembesaran massa tak regular, edema pada kulit diatasnya, fiksasi pada kulit atau jaringan dibawahnya,

pelebaran vena-vena superficial, atau ulserasi, secara ekstrim mencerminkan penyakit yang telah lanjut.

TUMOR MAMMAE Page 6

Meskipun pemeriksaan fisik yang terbaik, tetapi tidak dapat menenntukansecara pasti setiap

gumpalan pada payudara. Pemeriksaan fisik dapat menentukan ada atau tidaknya gumpalan dan

konsistensi, pergerakan kekerasan dan perkiraan ukuran. Akan tetapi, satu-satunya jalan untuk

mendapatkan diagnose patologik adalan dengan teknik sampel yang memakai jaringan untuk

pemeriksaan patologik.

Gambar:

Pemeriksaan fisik

payudara

V.TUMOR JINAK PAYUDARA

V.1. KELAINAN FIBROKISTIK

V.1.1. Definisi

TUMOR MAMMAE Page 7

Kista adalah massa berisi cairan berbentuk bulat atau ovoid. Sebagian besar merupakan “microcyst”

namun pada 20%-25% kasus ditemukan kista yang dapat terlihat dan dapat dipalpasi. Kista tidak dapat

dibedakan dengan massa lain pada mammae dengan mammografi atau pemeriksaan fisis. Pemeriksaan

ultrasonografi dan sitologi fine needle aspiration (FNA) diperlukan untuk mendeteksi penyakit ini.

V.1.2 Insiden

Menurut kepustakaan dikatakan kista terjadi pada

hampir 7% dari wanita pada suatu waktu dalam

kehidupan mereka. Dikatakan bahwa kista

ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia antara 35

sampai 50 tahun. Secara klasik, kista dialami

wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52

tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang

menggunakan terapi pengganti hormone. Menurut beberapa studi autopsi, ditemukan bahwa hampir

20% mempunyai kista subklinik dan kebanyakkan berukuran antara 2 atau 3 cm.

V.1.3 Etiopatogenesis

Kista mammae merupakan suatu kelainan dari fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya

kelainan ini masih belum diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista

ini dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormon. Patogenesis dari kista

mammae ini masih belum jelas.

Penelitian awal menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus atau involusi lobus.

Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista yang akan bergabung menjadi kista yang lebih

besar; perubahan ini terjadi karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang

menggantikan stroma. Penelitian terakhir menyatakan bahwa etiologi terjadinya kista mammae adalah

lebih kompleks dari pemahaman sebelumnya. Terdapat dua populasi makrokista yang dapat dibedakan

berdasarkan gambaran mikroskopik, profil biokimia dan gambaran klinik.

Aspirasi cairan dari simple cyst, menunjukkan rasio Na+:K+ agak tinggi (>3) sama seperti yang

ditemukan didalam plasma. pH cairan dari simple cyst ini pula kurang dari 7.4 dan dikatakan epitelium

gepeng pada kista ini berperan sebagai membran dimana terjadi penyebaran cairan interstitial secara

pasif. Simple cyst ini biasanya tunggal, tidak berulang dan tidak terkait dengan risiko terjadinya kanker.

TUMOR MAMMAE Page 8

Kista apokrin dilapisi epithelium apokrin yang terdiri dari sel kolumnar seperti yang terdapat pada

kelenjar keringat apokrin. Rasio Na+:K+ kurang dari 3, dan sama dengan cairan interstitial. pH kista

apokrin ini lebih tinggi dan membran yang melapisinya mensekresikan bahan seperti konjugat androgen.

Hal ini menunjukkan bahwa epitelium apokrin mensekresikan potassium secara aktif ke dalam cairan

kista. Kista apokrin sering berulang karena keseimbangan antara sekresi cairan dan reabsorpsi

membolehkan terjadinya reakumulasi. Kista ini juga terkait dengan risiko terjadinya kanker, walaupun

buktinya masih belum kukuh.

Penelitian lain menunjukkan bahwa, pada tahapan awal pembentukan kista, mikrokokista yang terbentuk

adalah tipe apokrin dan apabila berkembang menjadi makrokista, kista ini akan berdiferensiasi menjadi

simple cyst.

V.1.4. Morfologi

Kista bisa terbentuk pada satu mammae saja tetapi biasanya kista ditemukan multifokal dan bilateral.

Area yang terlibat menunjukkan peningkatan densitas menyeluruh dan nodul-nodul yang terpisah. Kista

ini berukuran antara kurang dari 1 cm sehingga mencapai 5 cm. Kista berwarna coklat kebiruan (blue

dome cyst) dan dipenuhi dengan serous dan cairan keruh. Produk sekretori di dalam kista ini bisa

mengalami kalsifikasi dan terlihat sebagai mikrokalsifikasi pada pemeriksaan mammogram. Secara

histologi, epitelium pada kista berukuran kecil biasanya kuboidal dan berlapis-lapis. Kista berukuran

besar dapat rata atau mengalami atrofi secara menyeluruh. Proliferasi epitel membentuk massa piled-up

atau papilla. Kista sering dilapisi dengan sel poligonal yang terdiri dari glandular , sitoplasma eosinofilik

serta nuklei kromatik yang kecil dan bulat sehingga digelar metaplasia apokrin yang biasanya tergolong

jinak.

V.1.5. Gejala Klinik

Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga

insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti

hormon. Kebiasaannya kista ini soliter tetapi tidak jarang ditemukan kista yang multiple. Pada kasus

yang ekstrim, keseluruhan mammae dapat dipenuhi dengan kista. Kista dapat memberikan rasa tidak

nyaman dan nyeri. Dikatakan bahwa terdapat hubungan antara ketidak nyamanan dan nyeri ini dengan

siklus menstruasi dimana perasaan tidak nyaman dan nyeri ini meningkat sebelum menstruasi.

Kista ini biasanya dapat dilihat. Karekteristiknya adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista ini

TUMOR MAMMAE Page 9

dapat juga mobil namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika

kista terletak pada bagian dalam mammae. Jaringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista

bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi.

V.1.6 .Diagnosis

Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya

antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam,

kadang terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak.

Mammografi dan ultrasonografi membantu dalam penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini tidak

begitu penting bagi pasien yang simptomatik.

Massa soliter dengan dilatasi dari duktus retroareolar merupakan gambaran yang bisa terlihat pada

mammografi atau ultrasonografi sekiranya massa yang terbentuk agak besar. Massa yang kecil tidak

memberikan gambaran khas pada mammografi dan ultrasonografi. Gambaran kalsifikasi jarang terlihat

pada penyakit ini namun bisa terjadi pada massa yang kecil maupun besar.

Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete obstruction bagi aliran

retrograd dari kontras. Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi

cairan.

Pemeriksaan FNA tidak begitu bermakna pada penyakit ini. Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan

adalah eksisi massa dan diperiksa dengan teknik histopatologi konvensional.

V.1.7. Diagnosa Banding

i- Ductus Ectasia : Lesi benigna yang dicirikan dengan dilatasi dari duktus berserta akumulasi fatty

detritus di dalam lumen dan terdapat penebalan fibrous dari dinding dengan atau tanpa inflamasi.18

ii- Flat Epithelial Atipika : Merupakan tipe atypical ductal hyperplasia yang dicirikan dengan pergantian

dari sel epitel mature dengan lapisan tunggal atau stratified dari sel atipikal disertai dengan distensi dari

TDLUs (terminal ductal lobular unit) yang terkait.

V.1.8. Penatalaksanaan

Sebelum ini, eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah tidak dilakukan

TUMOR MAMMAE Page 10

karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi, kista akan menjadi lembek dan tidak teraba

tetapi masih bisa dideteksi dengan mammografi. Walaubagaimanapun, bukti klinis perlu bahwa tidak

terdapat massa setelah dilakukan aspirasi. Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi kista

berhasil yakni (1) massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi dan (2) cairan yang diaspirasi

tidak mengandungi darah. Sekiranya kondisi ini tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan eksisi

direkomendasikan.Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah

sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah ( selagi tidak disebabkan oleh trauma dari jarum ),

kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah

rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu

diberikan sebelum dilakukan eksisi. Walaubagaimanapun, sekiranya kista ini masih terus membesar,

eksisi direkomendasikan.

Pasien dengan kista yang berulang sukar ditangani. Rekurensi sering terjadi pada daerah yang berbeda

dari kista yang pertama. Hampir 15% pasien mengalami rekurensi kista dalam waktu 5 sampai 10 tahun

dengan mayoritasnya mengalami satu atau dua kali rekurensi. Terdapat sebagian kecil wanita dengan

kista berulang yang regular mengunjungi dokter setiap dua sampai tiga bulan sekali untuk drainase kista.

Dahulu, sebagian pasien dengan kondisi seperti ini diterapi dengan mastektomi subkutan. Sekarang

pengobatan dengan danazol dan tamoxifen dianjurkan walaupun bukti keberkesanannya masih belum

jelas dan terdapat efek samping serta limitasi dengan pemakaian obat ini.

Walaupun tidak membantu dalam penegakan diagnosis, mammografi harus dikerjakan sebagai prosuder

skrining rutin pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang mempunyai kista dengan penampakan dari

kanker yang rendah . Menurut kepustakaan, terdapat bukti yang menyatakan bahwa terjadinya

peningkatan risiko terhadap kanker pada pasien dengan kista. Oleh karena itu, pemeriksaan mammografi

secara berkala ini bisa membantu dalam deteksi awal dari kanker. Pasien dengan kista soliter biasanya

tidak memerlukan pemeriksaan mammografi regular.

Teknik yang digunakan untuk aspirasi kista mammae yang dapat dipalpasi sama dengan teknik yang

digunakan untuk pemeriksaan sitologi FNA. Permukaan kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya

digunakan jarum 21-gauge dan juga syringe 20ml. Kista di fiksasi menggunakan ibu jari dan jari

telunjuk atau jari telunjuk dan jari tengah. Syringe dipegang oleh tangan yang lain dan kista dipalpasi

sehingga sudah tidak teraba. Volume dari cairan kista biasanya 5 ml sampai 10 ml tetapi dapat mencapai

75 ml atau lebih. Cairan dari kista biasanya berwarna coklat, kuning atau kehijauan. Sekiranya

didapatkan cairan sedemikian, pemeriksaan sitologi tidak diperlukan. Apabila ditemukan cairan kista

TUMOR MAMMAE Page 11

bercampur darah, 2 ml dari cairan diambil untuk pemeriksaan sitologi.

Sekiranya kista ditemukan pada ultrasound tetapi tidak bisa dipalpasi, aspirasi dengan ultrasound-guided

needle bisa dilakukan. Kulit dibersihkan dengan alkohol. Probe ultrasound dipegang dengan satu tangan

untuk mengidentifikasi kista. Syringe dipegang dengan tangan lain dan kista diaspirasi.

V.1.9. Prognosa

Pada umumnya, lesi akan mengalami involusi dan simptom mulai menghilang apabila mencapai usia

menopause.

V.2. FIBROADENOMA

V.2.1. Definisi

Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda berusia 15-25

tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar

mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae),

tetapi sangat jarang. Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar.

Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan

dan laktasi atau menjelang menopause, saat

ransangan estrogen meningkat.

V.2.2. Insidens

Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada

mammae; fibroadenoma terjadi secara asimptomatik

pada 25% wanita. Fibroadenoma sering terjadi pada

usia awal reproduktif dan waktu puncaknya adalah

antara usia 15 dan 35 tahun. Dikatakan juga bahwa

fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi lebih awal pada wanita kulit hitam berbanding wanita kulit

putih.. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika involusi

terjadi. Tumor multiple pada satu atau kedua mammae ditemukan pada 10-15% pasien.

V.2.3 Etiopatogenesis

Dalam suatu penelitian, ditemukan bahwa insidens fibroadenoma adalah 7% sampai 13% pada wanita

TUMOR MAMMAE Page 12

yang diperiksa klinik manakala hampir 9% ditemukan melalui autopsi. Fibroadenoma menempati

hampir 50% dari biopsi mamae yang dikerjakan dan angka ini meningkat kepada 75% bagi biopsi yang

dilakukan untuk wanita dibawah usia 20 tahun.

Etiologi dari fibroadenoma masih tidak diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa hipersensitivitas terhadap

estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia menarche, usia menopause dan terapi

hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga

dikatakan tidak berpengaruh tetapi adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae

dikatakan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini.

Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae yang dikenal

sebagai “kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi”. Fibroadenoma sering terbentuk sewaktu

menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul ditambahkan ke dalam sistem duktus pada

mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari

perkembangan mammae. Gambaran histologi dari lobul hiperplastik ini identik dengan fibroadenoma.

Analisa dari komponen seluler fibroadenoma dengan Polymerase Chain Reaction (PRC) menunjukkan

bahwa stromal dan sel epitel adalah poliklonal. Hal ini mendukung teori yang menyatakan bahwa

fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang terkait dengan kelainan dari maturitas normal mammae.

Lesi ini merupakan hormone-dependent neoplasma distimulasi oleh laksasi sewaktu hamil dan

mengalami involusi sewaktu perimenopause. Terdapat kaitan langsung antara penggunaan kontrasepsi

oral sebelum usia 20 tahun dengan risiko terjadinya fibroadenoma. Pada pasien immunosupresi, virus

Epstein-Barr memainkan peranan dalam pertumbuhan tumor ini.

V.2.4. Morfologi

Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm. Jarang

terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant fibroadenoma). Walau apa pun

ukurannya, fibroadenoma ini sering “shelled out”. Gambaran makroskopik dari fibroadenoma yang telah

dipotong adalah padat dengan warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer yellow-pink yang

menunjukkan area glandular. Gambaran histologi menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri

dari ruang seperti saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk.

Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular dan

berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun pada sebagian lesi, ruang duktal ini terbuka,

bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan

TUMOR MAMMAE Page 13

proliferasi ekstensif dari stroma dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti

irregular dengan struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma)

V.2.5.Gejala Klinik

Sebagian besar fibroadenoma terjadi pada wanita muda berusia antara 16 sampai 24 tahun. Namun

dengan pemeriksaan patologi untuk mendiagnosa fibroadenoma, disimpulkan bahwa usia median

terjadinya fibroadenoma adalah menghampiri 30 tahun. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia

menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi. Pada waktu ini, fibroadenoma bisa mengalami

kalsifikasi dan terlihat pada mammografi. Oleh karena itu, kebiasaannya fibroadenoma ini diidentifikasi

menggunakan mammografi pada screening program. Fibroadenoma juga sering terdeteksi melalui

pemeriksaan klinik dan pemeriksaan payudara sendiri.

Fibroadenoma biasanya licin, berbentuk bulat atau lobulated dengan diameter 2 sampai 3 cm.

Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi

kenyal padat. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Tumor ini

biasanya mobil kecuali yang terletak berdekatan nipple. Mayoritas dari tumor ini terdapat pada kuadran

lateral superior dari mammae. Pada wanita muda, istilah ”breast mouse” digunakan untuk tumor ini.

Pertambahan usia membuatkan mobilitas dari tumor berkurang karena restraining effects dari jaringan

fibrotik. Pada wanita yang berusia, fibroadenoma memberi gambaran massa kecil, keras dan masih bisa

mobil. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri apabila ditekan.

Hampir 10% pasien mempunyai presentasi fibroadenoma yang multiple dan sering terlihat pada wanita

muda yang jaringan fibrotik sudah memenuhi mamaenya. Terdapat juga pasien dengan recurrent

fibroadenoma dan hal ini sering terjadi pada wanita berkulit gelap dan individu oriental.

V.2.6. Diagnosis

Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan klinik

walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi sitologi. Konfirmasi secara patologi diperlukan untuk

menyingkirkan karsinoma seperti kanker tubular karena sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fine-

needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat walaupun gambaran sel epitel

yang hiperplastik bisa dikelirukan dengan neoplasia.

TUMOR MAMMAE Page 14

Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu,

mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien yang berusia, fibroadenoma memberikan gambaran

soliter, lesi yang licin dengan densitas yang sama atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada

mammografi. Dengan pertambahan usia, gambaran stippled calcification terlihat lebih jelas.

Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit ini. Ultrasonografi dengan

core-needle biopsy dapat memberikan diagnosa yang akurat. Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat

pada pemeriksaan ultrasonografi adalah massa solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan

internal echoes yang lemah, distribusinya secara uniform dan dengan intermediate acoustic attenuation.

Diameter massa hipoechoic yang homogenous ini adalah antara 1 – 20 cm.5,

V.2.7. Diagnosa banding

i- Tumor Phylloides Benigna : Neoplasma yang dicirikan dengan dua lapisan epitel yang terletak di

dalam celah yang dikelilingi dengan komponen hiperseluler mesenkima. Sebagian besar dari kasus

adalah benigna.18

ii- Tubular Adenoma : Lesi proliferasi benigna yang terdiri dari tubulus kecil yang uniform serta dilapisi

sel epitel dan lapisan tipis dari sel mioepitel.

V.2.8. Penatalaksanaan

Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini menyebabkan prosedur untuk

mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan. Kebanyakkan dari fibroadenoma dapat sembuh sendiri

(self-limiting) dan tidak terdiagnosa dan karena itu, terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya

fibroadenoma ini tidak diterapi, kebanyakkannya akan berkembang secara perlahan dari 1 cm menjadi 3

cm dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12 bulan dimana

ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi statik dan pada hampir 1/3 kasus,

massa ini akan menjadi semakin kecil.

Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan. Terapi konservatif ini

direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan harus dilakukan pemeriksaan sitologi

setelah 3 bulan untuk menyingkirkan keganasan. Aturan ini membuatkan sebagian kecil dari kasus

kanker tidak terdeteksi dan beberapa menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita yang

berusia lebih dari 25 tahun. Eksisi ini bisa dilakukan dibawah pengaruh anestesi lokal atau general.

Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat

TUMOR MAMMAE Page 15

beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari truly metachronous

fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin

karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa.

V.2.9. Prognosa

Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae pada wanita dengan

fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding populasi umum. Peningkatan risiko ini

persisten dan tidak berkurang dengan pertambahan masa.

V.3. PAPILLOMA INTRADUKTUS

V.3.1. Definisi

Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mamae dimana terjadinya

hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi di sepanjang sistem duktus dan

predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis.

Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi di bagian sentral manakala Papilloma Intraduktus multiple

pula jarang terjadi dan secara tipikalnya melibatkan duktus yang berdekatan dengan bagian perifer dari

mammae. Dikatakan bahwa Papilloma Intraduktus bilateral jarang terjadi.

V.3.2. Insidens

Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal atau postmenopausal dengan

insidens tertinggi pada dekade ke enam .

V.3.3. Etiopatogenesis

Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan dikatakan bahwa,

Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia. Ukurannya

adalah 2-3 mm dan terlihat seperti broad-based atau pedunculated polypoid epithelial lesion yang bisa

mengobstruksi dan melebarkan duktus terkait. Kista juga bisa terbentuk hasil dari duktus yang

mengalami obstruksi.

TUMOR MAMMAE Page 16

V.3.4.Morfologi

Tumor ini biasanya soliter

dengan diameternya kurang dari

1 cm. Secara histologi, tumor ini

terdiri dari papilla multiple yang

setiap satunya terdiri dari

jaringan ikat dan dilapisi sel

epitel kuboidal atau silinder

yang biasanya terdiri dari dua

lapisan dengan lapisan terluar

epitel menutupi lapisan

mioepitel.

V.3.5. Gejala Klinis

Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter.Papilloma Intraduktus soliter sering

timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous

dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola

walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya

adalah duktus yang berdilatasi. Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak gejala

nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan hampir 25% dari Papilloma

Intraduktus multiple adalah bilateral. Papilloma Intraduktus ini bisa terjadi pada laki-laki. Kasus terbaru

menunjukkan bahwa pada laki-laki penyakit ini terkait dengan penggunaan phenothiazine.

V.3.6. Diagnosa

Massa soliter dengan dilatasi dari duktus retroareolar merupakan gambaran yang bisa terlihat pada

mammografi atau ultrasonografi sekiranya massa yang terbentuk agak besar. Massa yang kecil tidak

memberikan gambaran khas pada mammografi dan ultrasonografi. Gambaran kalsifikasi jarang terlihat

pada penyakit ini namun bisa terjadi pada massa yang kecil maupun besar.

Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete obstruction bagi aliran

TUMOR MAMMAE Page 17

retrograd dari kontras. Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi

cairan.

V.3.7.Diagnosa Banding

i- Invasif Duktal Carcinoma : Karsinoma invasif dengan beberapa ciri gambaran histologi tetapi sering

membentuk struktur duktal dan sering dikaitkan dengan intraduktal karsinoma.18

ii-Adenomioepitelioma : Tumor benigna berbatas tegas yang terdiri dari proliferasi sel mioepitel

disekeliling lapisan epitel dan merupakan massa yang dapat dipalpasi. Secara morfologi terdiri dari tipe

spindle cell, tubular dan lobulated.

V.3.8.Penatalaksanaan

Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat menghilang

secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang

terkait bisa dilakukan. Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan

nipple discharge. Pada prosedur ini, digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Tujuannnya

adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple discharge dengan pengangkatan jaringan

sekitar seminimal mungkin. Apabila lesi benigna ini dicurigai mengalami perubahan kea rah maligna,

terapi yang diberikan adalah eksisi luas disertai radiasi.

V.3.9. Prognosa

Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna. Namun, telah terjadi

pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi karsinoma papillary atau merupakan

predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma. Menurut komuniti dari College of

American Pathologist, wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 – 2 kali untuk terjadinya karsinoma

mammae.

VI. TUMOR GANAS PAYUDARA

TUMOR MAMMAE Page 18

VI.1. Insidens

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan

kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap

tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang

lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2

juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan

lebih dari 700,000 meninggal karenanya.

Belum ada data statistik yang akurat di

Indonesia, namun data yang terkumpul dari

rumah sakit menunjukkan bahwa kanker

payudara menduduki ranking pertama

diantara kanker lainnya pada wanita.

Kanker payudara merupakan penyebab utama

kematian pada wanita akibat kanker.

Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000

pasien meninggal karena penyakit ini

sedangkan di Eropa lebih dari 165,000.

Setelah menjalani perawatan, sekitar 50%

pasien mengalami kanker payudara stadium

akhir dan hanya bertahan hidup 18 – 30

bulan.

VI. 2 Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya,

sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

TUMOR MAMMAE Page 19

Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang

ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization dimasukkan ke dalam

International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17.

VI.3 Patofisiologi

Transformasi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang

terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Fase inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

VI.4. Klasifikasi

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan

sebagai berikut:

1. Non-invasif karsinoma

o Non-invasif duktal karsinoma

o Lobular karsinoma in situ

2. Invasif karsinoma

o Invasif duktal karsinoma

Papilobular karsinoma

Solid-tubular karsinoma

TUMOR MAMMAE Page 20

Scirrhous karsinoma

Special types

Mucinous karsinoma

Medulare karsinoma

o Invasif lobular karsinoma

Adenoid cystic karsinoma

karsinoma sel squamos

karsinoma sel spindel

Apocrin karsinoma

Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia

Tubular karsinoma

Sekretori karsinoma

3. Paget's Disease

Pembahasan

Penyakit pagets dari puting susu (mammary paget’s) adalah suatu lesi eritematosa berbatas tegas disertai

skuama yang menunjukkan adanya karsinoma saluran kelenjar lapisan dalam payudara. Dasar biasanya

merupakan karsinoma duktal infiltrasi dan berdiferensiasi baik. Gejala awal yang sering adalah gatal atau rasa

terbakar pada puting disertai erosi pada permukaan atau ulkus. Diagnosa ditegakkan dengan biopsi pada daerah

erosi. Sering lesi didiagnosis dan ditangani sebagai dermatitis atau infeksi bakteri. Sir James Paget melaporkan

15 kasus ulkus puting susu kronik pada tahun 1874. Ia menemukan adanya warna muda terang pada permukaan

ulkus yang terlihat seperti eksim kulit difus yang akut. Ia mengemukakan bahwa adanya iritasi kronik merupakan

salah satu diagnosis keganasan pada wanita dengan 2 tahun menderita tumor payudara. Keadaan pada kasus

yang jarang ini kemudian dinamakan paget’s disease. Kejadian Paget’s disease dilaporkan sekitar 1%-3% dari

keganasan payudara. Gambaran klasik histologi ditemukan pada epidermis puting susu dan areola mamma. Asal

TUMOR MAMMAE Page 21

sel ini masih kontroversi dan telah diajukan dua teori histogenesis yang mungkin yaitu teori epidermotropik

dimana sel-sel dari duktus terminalis bermigrasi ke putting dan teori transformasi dimana sel epidermal putting

berubah menjadi sel paget’s.

VI. 5. Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian saat mendiagnosis suatu penyakit

kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ

atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau

kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan

klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontge , USG,

dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium,

namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM

yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health

Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer

Society dan American College of Surgeons).

STADIUM 0 :Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.

STADIUM ITumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening

TUMOR MAMMAE Page 22

STADIUM II a :Pasien pada kondisi ini :• Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik pada saluran getah bening di ketiak (axillary limph nodes )• Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak.• Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.

STADIUM IIB :Pasien pada kondisi ini :1. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm.2. Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.3. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.

TUMOR MAMMAE Page 23

STADIUM III A :Pasien pada kondisi ini :• Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.• Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.

STADIUM III B :Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.

TUMOR MAMMAE Page 24

STADIUM IIIC :Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 ( Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka ).

STADIUM IV :Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu :Tulang, paru-paru,liver atau tulang rusuk.

Pada sistem TNM

TUMOR MAMMAE Page 25

TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar

getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai

baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan

histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor:

o T 0: tidak ditemukan tumor primer

o T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

o T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

o T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm

o T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada

atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan

atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):

o N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla

o N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

o N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

o N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di

mammary interna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh:

o M x: metastasis jauh belum dapat dinilai

o M 0: tidak terdapat metastasis jauh

o M 1: terdapat metastasis jauh

TUMOR MAMMAE Page 26

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan

akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0

Stadium 1: T1 N0 M0

Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0

Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0

Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0

Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0

Stadium III C: Tiap T N3 M0

Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Menurut American joint committee dalam kaitanya stadium klinik karsinoma mamma kaitan dengan

daya hidup yaitu :

Stadium klinik Daya hidup

Stadium. I :Garis tengah tumor < 2cm nodus (-), tidak metastase 85 %

Stadium II : garis tengah tumor < 5cm nodus (+), tidak melekat,

metastase (-)

66 %

Stadium III : Tumor > 5cm , tumor dengan ukuran tertentu disertai

dengan invasi kulit atau melekat pada dinding dada., nodus pada

supraclvikular (+)

41 %

Stadium IV : Metastase jauh 10%

VI. 6. Gejala klinis

TUMOR MAMMAE Page 27

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:

1. Benjolan pada payudara

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama

akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada

putting susu

.

2. Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-

coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut,

atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam

sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri

lainnya antara lain:

Pendarahan pada puting susu.

Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok,

atau bila sudah muncul metastase ke tulang – tulang.

Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening d ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan

penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen

sebagai berikut:

terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);

adanya nodul satelit pada kulit payudara;

kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;

terdapat model parasternal;

terdapat nodul supraklavikula;

TUMOR MAMMAE Page 28

adanya edema lengan;

adanya metastase jauh;

serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit

terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan

kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

VI. 7. Faktor-faktor penyebab

Faktor risiko

Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi

terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara

diantaranya:

1. Faktor reproduksi : Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya

kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua,

dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya

umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama

merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional,

payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara

terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh

sebelum terjadinya perubahan klinis.

2. Penggunaan hormon : Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara.

Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker

payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis

menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi

TUMOR MAMMAE Page 29

oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk

mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan

hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.

3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada

peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit

meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.

4. Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara

pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan

bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh

diet terhadap terjadinya keganasan ini.

5. Konsumsi lemak : Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker

payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan

serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.

6. Radiasi : Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan

terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa

risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.

7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting

dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat

peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada

studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila

terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk

terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.

Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko

terbesar usia 75 tahun.

VI.8. Pengobatan

Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik

penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:

TUMOR MAMMAE Page 30

Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman,

1992):

Modified Radical Mastectomy,

yaitu operasi pengangkatan

seluruh payudara, jaringan

payudara di tulang dada, tulang

selangka dan tulang iga, serta

benjolan di sekitar ketiak.

Total (Simple) Mastectomy, yaitu

operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi

bukan kelenjar di ketiak.

Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut

lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan

seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan

pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy

direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang

dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

TUMOR MAMMAE Page 31

Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan

sinar X dan sinar Gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah

operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit

di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau

melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di

seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta

rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

Strategi pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada

lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang

paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu

pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena

dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai

faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan

SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor

resiko terkena kanker payudara ini

TUMOR MAMMAE Page 32

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara.

Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker

payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi

dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari

semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita

yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan

mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement

survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang

melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun

sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan

mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.

Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara.

Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi

kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk

meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan

pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap

ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan

sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan

untuk mencari pengobatan alternatif.

TUMOR MAMMAE Page 33

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston, Buku Ajar Bedah. Essential of Surgery bagian 2, Jakarta, penerbit buku kedokteran

EGC, 1994

2. David.C.Sabiston, JR, MD. IN THE Biological Basis of Modern Surgical Practice. Fifteenth

Edition. Wb Saunders Company, 1997

3. Michael.M.Henry. In Clinical Surgery Second Edition. Elsevier Saunders, 2005

4. Syam Suhidayat.R & Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta, penerbit buku

kedokteran EGC, 1997

5. Aksara Medisina, kumpulan kuliah Ilmu Bedah Khusus, Salemba, Jakarta, 1990

6. Charlene J Reeves, Gayle Roux, Robin Lockhart (Mc.Graw.Hill Nursing Core Series)

International Edition

7. Schwartz Shires. Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, EGC

8. MD, Sharock R. Theodore, Ilmu Bedah edisi 7, EGC

9. http://www.irwanashari.com/2009/12/tumor-jinak-payudara.html

10. http://legasi.blogspot.com/2007/01/fibroadenoma-mammae.html

11. http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara "

12. http://rahasiapayudara.net/blog/tag/non-invasive-cancer/

13.

TUMOR MAMMAE Page 34