71

Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Calon Responden Penelitian

Ditempat

Dengan hormat,

Saya sebagai mahasiswa program studi DIII Keperawatan Universitas

Muhammadiyah Ponorogo, menyatakan bahwa saya mengadakan penelitian ini

sebagai salah satu kegiatan penelitian untuk menyelesaikan tugas akhir program

studi Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.

Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi “Fungsi Orang Tua Dalam

Pencegahan Perilaku Seks Bebas Pada Remaja Di Dukuh Kleco, Kecamatan

Sawoo, Kabupaten Ponorogo”.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas saya mengharapkan kesediaan

responden untuk memberikan jawaban dan tanggapan yang ada dalam angket ini

sesuai dengan pendapat anda sendiri tanpa dipengaruhi orang lain sesuai petunjuk.

Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas anda dan informasi yang anda

berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan

tidak digunakan untuk maksud-maksud lain.

Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas artinya anda bebas

ikut/tidak tanpa sangsi apapun. Atas perhatian dan kesediaanya saya ucapkan

terima kasih.

Hormat Saya

(DWI FAJAR PUTRI ROMADHONI)

72

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk ikut berpartisipasi

sebagai responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa program studi

Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.

Nama : DWI FAJAR PUTRI ROMADHONI

NIM : 14612654

Judul : Fungsi Orang Tua Dalam Pencegahan Perilaku Seks Bebas Pada

Remaja Di Dukuh Kleco, Kecamatan Sawoo, Kabupaten

Ponorogo.

Ponorogo, November 2018

73

Lampiran 3

KISI-KISI KUESIONER

Variabel Indikator JumlahSoal

No Soal JenisPertanyaan

Fungsi orang

tua dalam

pencegahan

perilaku seks

bebas pada

remaja

1. Fungsi religius

2. Fungsi edukatif.

3. Fungsi protektif.

4. Fungsi sosialisasi

5. Fungsi ekonomis.

2

3

3

2

2

3, 9

1, 2, 6

7, 8, 12

4, 11

5, 10

(-), (+)

(+), (+), (-)

(-), (-), (+)

(-), (+)

(-), (+)

Jumlah Soal 12 12 12

74

Lampiran 4LEMBAR KUESIONER

A. DATA UMUM ATAU DEMOGRAFI

Umur responden : ............ Tahun

Jenis kelamin : L P

Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah SD

SLTP/ SMP SLTA/ SMA

Perguruan Tinggi

Pekerjaan : Petani Ibu Rumah

Swasta PNS

Buruh

Mendapatkan informasi tentang pencegahan perilaku seks bebas padaremaja

Pernah Tidak

Jika pernah dari mana

Media Cetak Tenaga Kesehatan

Media Elektronik Saudara

Teman

Penghasilan perbulan:

> Rp1.763.267,65 ≤ Rp1.763.267,65

Jumlah anak

1 2

3 Lebih dari 3

75

B. INSTRUMEN PERILAKU

1.Berilah tanda chek ( √ ) pada salah satu kolom yang anda anggap

sesuai

2.Keterangan :

SL : Selalu

SR : Sering

J : Jarang

TP : Tidak Pernah

No. Pernyataan SL SR J TP

1.Saya memberikan kasih sayang kepada

anak

2.Saya memberikan pendidikan seks dini

pada anak saat waktu longgar.

3.

Saya tidak menyuruh anak ke masjid

karena anak sudah dewasa dan bisa

berfikir sendiri untuk kebutuhan

rohaninya

4.

Saya meminta anak istirahat jika waktu

libur dan tidak perlu membantu

pekerjaan rumah

5.

Saya meminta anak untuk bekerja pada

orang pada waktu libu atau pulang

sekolah.

6.

Saya tidak mengingatkan dan tidak

meminta untuk mengganti cara

berpakaian anak (pakaian ketat dan tidak

sopan).

7.Saya mengekang anak agar menurut kata

orang tua

8.Saya tidak mengecek isi hp anak, karena

yakin anak saya baik

76

9.Saya mematikan TV dan mengaji saat

magrib.

10.Saya menyuruh membantu orang tua

untuk mengisi waktu longgar.

11.

Saya mengajak anak pada acara

lingkungan (kerja bakti, pernikahan)

agar anak dapat berinteriksi dengan

lingkungan

12.Saya membatasi dan mengingatkan anak

jam keluar malam.

Lampiran 5

DATA KHUSUS DEMOGRAFI FUNGSI ORANG TUA DALAM PENCEGAHANPERILAKU SEKS BEBAS PADA REMAJA

NoRes

Umur(tahun)

Jeniskelamin

Pendidikan Pekerjaan MendapatkanInformasi

Jenis Informasi Gaji perbulan Jumlahanak

FungsiOrang Tua

1 34 Perempuan SLTA IRT Dapat Media cetak ≤ Rp1.763.267 2 Positif2 50 Laki-laki Tidak Sekolah Buruh Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267 3 Negatif3 37 Perempuan SD Buruh Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267 1 Negatif4 48 Laki-laki SLTP Petani Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267 2 Negatif5 37 Laki-laki SLTA Buruh Dapat Media elektronik ≤ Rp1.763.267 1 Positif6 35 Perempuan SLTP IRT Tidak Dapat - > Rp1.763.267,65 1 Negatif7 46 Laki-laki SLTP Buruh Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267 2 Negatif8 43 Laki-laki PT PNS Dapat Media cetak > Rp1.763.267,65 2 Positif9 34 Laki-laki SLTP Wirausaha Tidak Dapat - > Rp1.763.267,65 1 Negatif10 47 Perempuan SD Wirausaha Pernah tetangga > Rp1.763.267,65 2 Negatif11 50 Perempuan PT Wirausaha Dapat Media elektronik ≤ Rp1.763.267 3 Positif12 40 Perempuan SLTP Wirausaha Dapat Media elektronik > Rp1.763.267,65 2 Positif13 38 Perempuan SLTA IRT Dapat Saudara > Rp1.763.267,65 1 Positif14 44 Perempuan SD IRT Dapat Teman > Rp1.763.267,65 2 Positif15 52 Laki-laki SLTA Petani Dapat Saudara > Rp1.763.267,65 2 Positif16 41 Perempuan SLTA IRT Dapat Media elektronik > Rp1.763.267,65 1 Positif17 42 Perempuan PT IRT Dapat Tenaga Kesehatan > Rp1.763.267,65 2 Positif18 42 Perempuan SLTA IRT Dapat Tenaga Kesehatan > Rp1.763.267,65 1 Positif19 40 Laki-laki SLTP Petani Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267 1 Negatif20 44 Perempuan Tidak Sekolah IRT Tidak Dapat - > Rp1.763.267,65 3 Negatif21 50 Perempuan Tidak Sekolah Buruh Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267 3 Negatif22 47 Perempuan SLTP IRT Dapat Media elektronik > Rp1.763.267,65 3 Positif23 38 Laki-laki SD Buruh Pernah Media elektronik ≤ Rp1.763.267 1 Negatif24 51 Laki-laki SLTP Buruh Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267 2 Negatif25 39 Perempuan SLTA Wirausaha Dapat Media elektronik ≤ Rp1.763.267 2 Positif26 40 Laki-laki SLTA Petani Dapat Saudara > Rp1.763.267,65 2 Positif27 53 Laki-laki Tidak Sekolah Buruh Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267 3 Negatif

28 49 Laki-laki SD Buruh Pernah Saudara ≤ Rp1.763.267 2 Negatif29 43 Perempuan SD IRT Tidak Dapat - > Rp1.763.267,65 1 Negatif30 42 Laki-laki SLTP Buruh Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267,65 1 Negatif31 39 Perempuan SD Buruh Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267 1 Negatif32 46 Perempuan SLTP Buruh Tidak Dapat - ≤ Rp1.763.267 1 Negatif33 41 Laki-laki SD Petani Tidak Dapat - > Rp1.763.267,65 1 Negatif34 48 Laki-laki SLTP Petani Dapat Teman ≤ Rp1.763.267 2 Negatif35 44 Perempuan SD IRT Dapat Media Elektronik > Rp1.763.267,65 2 Negatif36 47 Laki-laki SLTA Swasta Dapat Media Elektronik > Rp1.763.267,65 2 Positif37 47 Laki-laki SD Petani Tidak Dapat - > Rp1.763.267,65 1 Negatif38 44 Perempuan SLTP IRT Dapat Media Elektronik > Rp1.763.267,65 2 Positif

Lampiran 6

TABULASI DATA KHUSUSFUNGSI ORANG TUA DALAM PENCEGAHAN PERILAKU SEKS BEBAS PADA REMAJA

NoRes

No SoalX x- (X-

10. (x- )S

TFungsi

Orang Tua1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 3 3 4 3 3 3 4 4 3 3 4 3 41 7,5 56,3 16,7 66,7 Positif

2 2 2 2 3 1 2 2 3 1 2 3 4 27 -6,5 42,3 -14,4 35,6 Negatif

3 4 2 4 2 1 3 2 3 3 2 4 2 32 -1,5 2,3 -3,3 46,7 Negatif

4 4 2 1 3 2 3 2 4 2 3 2 2 30 -3,5 12,3 -7,8 42,2 Negatif

5 4 3 4 3 3 1 3 3 4 3 3 4 38 4,5 20,3 10,0 60,0 Positif

6 2 4 2 3 2 2 3 2 1 3 4 3 31 -2,5 6,3 -5,6 44,4 Negatif

7 2 2 3 2 3 2 2 3 4 2 3 4 32 -1,5 2,3 -3,3 46,7 Negatif

8 2 3 2 4 3 4 3 3 4 4 2 3 37 3,5 12,3 7,8 57,8 Positif

9 3 4 3 4 4 3 4 3 3 2 3 4 40 6,5 42,3 14,4 64,4 Positif

10 2 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2 3 28 -5,5 30,3 -12,2 37,8 Negatif

11 2 3 2 3 2 2 2 2 1 3 4 3 29 -4,5 20,3 -10,0 40,0 Negatif

12 2 2 4 3 1 3 2 3 3 2 1 4 30 -3,5 12,3 -7,8 42,2 Negatif

13 3 3 3 3 2 3 2 3 3 4 2 1 32 -1,5 2,3 -3,3 46,7 Negatif

14 2 4 3 2 3 3 3 2 3 3 3 1 32 -1,5 2,3 -3,3 46,7 Negatif

15 3 4 3 4 4 3 3 3 3 4 3 4 41 7,5 56,3 16,7 66,7 Positif

16 3 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 2 32 -1,5 2,3 -3,3 46,7 Negatif

17 2 4 3 2 2 2 3 2 3 1 3 2 29 -4,5 20,3 -10,0 40,0 Negatif

18 2 2 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 31 -2,5 6,3 -5,6 44,4 Negatif

19 2 2 3 3 1 3 2 3 3 1 2 4 30 -3,5 12,3 -7,8 42,2 Negatif

20 2 3 3 2 2 2 3 2 3 1 3 2 28 -5,5 30,3 -12,2 37,8 Negatif

21 4 4 3 3 4 2 3 4 4 3 3 4 41 7,5 56,3 16,7 66,7 Positif

NoRes

No SoalX x- (X-

10. (x- )S

TFungsi

Orang Tua1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1222 2 4 3 1 2 3 3 1 4 3 2 3 31 -2,5 6,3 -5,6 44,4 Negatif

23 4 3 4 2 3 2 3 3 3 3 4 3 37 3,5 12,3 7,8 57,8 Positif

24 3 4 3 3 3 3 4 4 4 4 2 3 40 6,5 42,3 14,4 64,4 Positif

25 3 3 3 2 2 2 3 2 2 2 3 2 29 -4,5 20,3 -10,0 40,0 Negatif

26 2 2 3 3 4 3 1 3 2 4 3 2 32 -1,5 2,3 -3,3 46,7 Negatif

27 4 3 1 3 3 2 3 1 3 2 4 2 31 -2,5 6,3 -5,6 44,4 Negatif

28 4 1 3 4 3 3 1 3 3 3 3 3 35 1,5 2,3 3,3 53,3 Positif

29 2 3 2 4 3 1 2 2 3 3 2 4 31 -2,5 6,3 -5,6 44,4 Negatif

30 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 3 2 27 -6,5 42,3 -14,4 35,6 Negatif

31 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 3 28 -5,5 30,3 -12,2 37,8 Negatif

32 3 2 4 4 4 3 4 2 4 3 4 3 40 6,5 42,3 14,4 64,4 Positif

33 2 3 2 4 3 3 3 3 4 4 2 3 36 2,5 6,3 5,6 56,6 Positif

34 1 3 3 4 3 3 2 3 3 3 4 3 35 1,5 2,3 3,3 53,3 Positif

35 3 3 4 2 3 3 4 3 2 4 3 4 38 4,5 20,3 10,0 60,0 Positif

36 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36 2,5 6,3 5,6 56,6 Positif

37 4 3 4 3 4 2 4 3 3 3 4 4 41 7,5 56,3 16,7 66,7 Positif

38 3 4 3 2 3 2 3 3 3 3 3 4 36 2,5 6,3 5,6 56,6 Positif

120 100 101 118 102 113 110 92 95 110 122 115 1274 759,4 1905,4

= 127438

= 33,5

= 4,6

T = 50+10

S

XX

∑ T = 1905,4

mT =

= 1905,438

= 50,1

82

Lampiran 7

TABULASI SILANG

Tabulasi silang usia dengan Fungsi Orang TuaUsia (tahun) Fungsi Orang Tua Jumlah P (%)

Positif P (%) Negatif P (%)26-35 1 2,6 2 5,3 3 7,936-45 11 28,9 8 21,1 17 44,746-55 4 10,5 12 31,6 18 47,4

Jumlah 16 42,1 22 57,9 38 100,0

Tabulasi silang Jenis Kelamin dengan Fungsi Orang TuaJenis Kelamin Fungsi Orang Tua Jumlah P (%)

Positif P (%) Negatif P (%)Laki-laki 5 13,2 13 34,2 18 47,4

Perempuan 11 28,9 9 23,7 20 52,6Jumlah 16 42,1 22 57,9 38 100,0

Tabulasi silang pendidikan dengan Fungsi Orang TuaPendidikan Fungsi Orang Tua Jumlah P (%)

Positif P (%) Negatif P (%)Tidak sekolah 0 0 4 10,5 4 10,5

SD 1 2,6 9 23,7 10 26,3SLTP 3 7,9 9 23,7 12 31,6SLTA 9 23,7 0 0 9 23,7

PT 3 7,9 0 0 3 7,9Jumlah 16 42,1 22 57,9 38 100,0

Tabulasi silang Pekerjaan dengan Fungsi Orang TuaPekerjaan Fungsi Orang Tua Jumlah P (%)

Positif P (%) Negatif P (%)Buruh 1 2,6 11 28,9 12 31,6Petani 2 5,3 5 13,2 7 18,4PNS 1 2,6 0 0 1 2,6

Wirausaha 3 7,9 2 5,3 5 13,2IRT 8 21,1 4 10,5 12 31,6

Swasta 1 2,6 0 0 1 2,6Jumlah 16 42,1 22 57,9 38 100,0

Tabulasi silang Penghasilan perbulan dengan Fungsi Orang TuaPenghasilan

perbulanFungsi Orang Tua Jumlah P (%)

Positif P (%) Negatif P (%)> Rp1.763.267,65 12 31,6 8 21,1 20 52,6≤ Rp1.763.267,65 4 10,5 14 36,8 18 47,4

Jumlah 16 42,1 22 57,9 38 100,0

83

Tabulasi silang Jumlah anak dengan Fungsi Orang TuaJumlah anak Fungsi Orang Tua Jumlah P (%)

Positif P (%) Negatif P (%)1 4 10,5 11 28,9 15 39,52 10 26,3 7 18,4 17 44,73 2 5,3 4 10,5 6 15,8

Jumlah 16 42,1 22 57,9 38 100,0

Tabulasi silang mendapatkan informasi tentang pencegahan perilaku seks bebas pada remajadengan Fungsi Orang Tua

mendapatkan informasi tentangpencegahan perilaku seks bebas

pada remaja

Fungsi Orang Tua Jumlah P (%)Positif P (%) Negatif P (%)

Dapat 16 42,1 5 13,2 21 55,3Tidak dapat 0 0 17 44,7 17 44,7

Jumlah 16 42,1 22 57,9 38 100,0

Tabulasi silang jenis informasi tentang pencegahan perilaku seks bebas pada remajadengan Fungsi Orang Tua

Jenis informasi tentangpencegahan perilaku seks bebas

pada remaja

Fungsi Orang Tua Jumlah P (%)Positif P (%) Negatif P (%)

Media cetak 2 9,5 0 0 2 9,5Tenaga Kesehatan 2 9,5 0 0 2 9,5Media Elektronik 8 38,1 2 9,5 10 47,6

Teman 1 4,8 1 4,8 2 9,5Tetangga 0 0 1 4,8 1 4,8Saudara 3 14,3 1 4,8 4 19,0Jumlah 16 76,2 5 23,8 21 100,0