67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

28
LAPORAN KASUS Anak dengan Gizi Buruk KELOMPOK VI JAKARTA Senin, 19 September 2011 Monica Olivine 030.10.182 Muhammad Fachri 030.10.190 Muhamad Alfi 030.10.184 Muhammad Fadli 030.10.191 Muhamad Andanu 030.10.185 Muhammad Ferdi 030.10.192 Muhamad Arfan 030.10.186 Muhammad Reza 030.10.194 Muhamad Lutfi 030.10.187 Muhammad Ridhwan 030.10.195 Muhammad Agrifian 030.10.188 Muhammad Syahrizal 030.10.196 Muhammad Dainul 030.10.189 Melissa Sibarani 030.10.176 s t a h t u m b u h k e m b a n g s e b e n a r n y a m e n c a k u p d u a ( 2 ) p e r s t I s t i l a h t u m b u h k e m b a n g s e b e n a r n y a m e n c a k u p d u a ( 2 ) p e r i s t

Transcript of 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Page 1: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

LAPORAN KASUS

Anak dengan Gizi Buruk

KELOMPOK VI

JAKARTA

Senin, 19 September 2011

Monica Olivine 030.10.182 Muhammad Fachri 030.10.190

Muhamad Alfi 030.10.184 Muhammad Fadli 030.10.191

Muhamad Andanu 030.10.185 Muhammad Ferdi 030.10.192

Muhamad Arfan 030.10.186 Muhammad Reza 030.10.194

Muhamad Lutfi 030.10.187 Muhammad Ridhwan 030.10.195

Muhammad Agrifian 030.10.188 Muhammad Syahrizal 030.10.196

Muhammad Dainul 030.10.189 Melissa Sibarani 030.10.176

Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup dua (2) perist

Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup dua (2) perist

Page 2: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

PENDAHULUAN

Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup dua peristiwa yang sifatnya berbeda, tetapi

saling berkaitan dan sulit di pisahkan, yaitu pertumbuhan dan perkembangan.

Pertumbuhan (growth) berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah, ukuran

atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu, yang bisa diukur dengan ukuran berat

(gram, pound, kilogram),ukuran panjang (cm, meter), umur tulang dan keseimbangan

metabolik (retensi kalsium dan nitrogen tubuh).

Perkembangan (development) adalah bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan

fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai

hasil dari proses pematangan. Di sini menyangkut adanya proses diferensiasi dari sel-sel

tubuh, jaringan tubuh, organ-organ dan sistem organ yang berkembang sedemikian rupa

sehingga masing-masing dapat memenuhifungsinya. Termasuk juga perkembangan emosi,

intelektual dan tingkah laku sebagai hasil interaksidengan lingkungannya.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa pertumbuhan mempunyai dampak terhadap aspek fisik,

sedangkan perkembangan berkaitan dengan pematangan fungsi organ/individu. Walaupun

demikian kedua peristiwaitu terjadi secara sinkron pada setiap individu.

Sedangkan untuk tercapainya tumbuh kembang yang optimal tergantung pada potensi

biologiknya. Tingkat tercapainya potensi biologik seseorang, merupakan hasil interaksi

berbagai faktor yang saling berkaitan, yaitu faktor genetik, lingkungan biofisiko-psiko-sosial

dan perilaku. Proses yang unik dan hasil akhir yang berbeda-beda yang memberikan cirri

tersendiri pada setiap anak.

Tujuan ilmu tumbuh kembang adalah mempelajari hal yang berhubungan dengan segala

upaya untuk menjaga dan mengoptimalkan tumbuh kembang anak baik fisik, mental, dan

social. Juga menegakkan diagnosis dini setiap kelainan tumbuh kembang dan kemungkinan

penanganan yang efektif,serta mencari penyebab dan mencegah keadaan tersebut.

LAPORAN KASUS

Page 3: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Seorang anak berusia 3 tahun dibawa ke Rumah sakit dengan keluahan diare dan campak.

Menurut ibu kehamilan cukup bulan dan persalinan ditolong oleh bidan dengan berat badan

220 gr dan panjang 46cm, dan merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Air susu ibu

eksklusif diberikan sampai bayi berusia 6 bulan dan selanjutnya diganti dengan susu formula.

Nenek penderita yang tinggal serumah sering batuk dan telah mendapat pengobatan dari

Puskesmas secara teratur. Belum pernah divaksinasi. Pada pemeriksaan anak

komposmentis,BB 6.9 kg dan panjang badan 70 cm. Tidak terdapat oedem di kedua tungkai.

Pemeriksaan laboratorium Hb: 6 gr %

PEMBAHASAN

Dari kasus diatas yang menjadi awal permasalahan adalah berat badan anak yang dibawah

standar pengukuran antropometri. Hal itu terjadi dengan kemungkinan pemberian asupan gizi

pada saat ibu hamil dan atau pasca melahirkan. Pemberian susu formula juga dimungkinkan

menjadi penyebab terjadinya diare, sedangkan riwayat imunisasi yang belum pernah

diberikan vaksinasi adalah factor utama pasien menderita campak.

Untuk menegakkan diagnosis pasti pada pasien ini, diperlukan pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan penunjang lebih lanjut.

Pemeriksaan laboratorium dan penunjang pada pasien (5)

1. Pemeriksaan tinja makroskopis dan mikroskopis

2. Tes darah rutin

3. Pemeriksaan serologis

4. Tes mantoux dan uji tuberculin

Penatalaksanaan dan diet pasien

1. Pemberian makan yang tepat dan benar

Pemberian makanan selain ASI harus disesuaikan dengan usia balita.

2. Pencatatan asupan makanan dan berat badan anak

Page 4: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Pengaturan makanan baik untuk pemeliharaan, pemulihan, pertumbuhan serta aktifitas

fisik. Makanan pendamping ASI yang diberikan pada pasien ini harus dapat

memenuhi kebutuhan gizi anak, sehingga kemajuan selama perawatan dapat

dievaluasi.

3. Pemberian Zinc

Pemberian zinc guna membantu mengurangi lamanya dan tingkat keparahan episode

diare dan menurunkan kejadian diare pada 2-3 bulan berikutnya. Karena Selama

diare, penurunan asupan makanan dan penyerapan nutrisi dan peningkatan kebutuhan

nutrisi, sering secara bersama-sama menyebabkan penurunan berat badan dan

berlanjut ke gagal tumbuh.(5)

4. Pemberian antibiotic

5. Mengganti susu formula dengan susu bebas laktosa pada kasus intoleransi laktosa

6. Beri suplemen nutrien lainnya dan elektrolit

Tahap pertumbuhan pada janin

Tahap pertumbuhan untuk janin terbagi menjadi 2 massa, yaitu massa embrional dan massa

janin. Pada massa embrional itu terjadi antara minggu ke-0 sampai minggu ke-8 dan massa

janin dari minggu ke-9 sampai minggu ke-37 atau 38.

Massa embrional diawali pada hari usia 6 hari pasca fertilisasi terjadi implantasi, saat itu

embrio terdiri dari massa sel sferis dengan rongga sentral atau disebut blastokista. Setelah 2

minggu implantasi selesai dan sirkulasi uteroplasenta dimulai, yaitu dimana hasil konsepsi

menghasilkan 2 masa sel,masa sel luar dan dalam, masa sel luar terbentuk menjadi tropoblas

dan pada akhirnya akan menjadi plasenta sebagai saluran makanan dan oksigen untuk janin,

sedangkan masa sel dalam akan membentuk embrio itu sndiri. Embrio mempunyai 2 lapisan

yang terpisah yaitu endodermis dan ektodermis serta amnion sudah mulai terbentuk. Setelah

3 minggu lapisan benih utama yang ketiga yaitu mesoderm telah muncul,bersama dengan

neural tube dan pembuluh darah primitif. Sepasang pipa jantung telah mulai memompa.(2)

Page 5: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Selama minggu ke-4 sampai minggu ke-8, pelipatan lateral lempengan embriologis, diikuti

dengan pertumbuhan pada ujung kranial dan kaudal dan pembentukan kuncup tangan dan

kaki menghasilkan bentuk seperti manusia. Prekusor otot skelet dan vertebra muncul,

bersama dengan arkus brankialis yang akan membentuk rahang bawah, rahang atas, palatum,

telinga luar dan bangunan kepala dan leher. Plakode lensa muncul, menandai tempat mata

yang akan datang, otak tumbuh dengan cepat. Pada akhir minggu ke-8, ketika mendekati

masa embrional,sistem-sistem organ besar yang belum sempurna telah berkembang rata-rata

berat embrio 9g dan panjang dari kepala ke pantat 5cm.

Massa janin yaitu dari minggu ke-9 sampai selanjutnya, perubahan somatik janin terdiri dari

penambahan sel serta perubahan kembali struktur beberapa sistem organ. Pada minggu ke-10,

wajahnya dapat dikenali sebagai manusia.Usus tengah kembali dari tali pusat kedalam

abdomen, berputar berlawan arah jarum jam ke lambung, usus kecil, dan usus besar ke posisi

normalnya. Pada minggu ke-12, jender genitalia eksterna dapat dibedakan dengan jelas.

Perkembangan paru terjadi dengan pembentukan tunas bronkus, bronkiolus, dan selanjutnya

bercabang semakin kecil. Pada minggu ke-20 – ke-24, alveolus primitif dan produksi

surfaktan tekah dimulai, sebelum itu tidak adanya alveolus menyebabkan paru-paru tidak

berguna sebagai organ pertukaran gas.

Selama trimester 3 atau minggu ke-25 sampai ke-38 berat janin sudah menncapai 900g dan

panjang 25 cm pada minggu ke-25 dan pada minggu ke-28 mata mulai membuka, janin

memutar kepala kebawah dengan berat janin sekitar 1300g. Selanjutnya pada umur 38

minggu janin sudah cukup bulan untuk dilahirkan.(2)

Menentukan usia kehamilan

1. Rumus naeglei/ cara tradisional yaitu dengan menghitung hari pertama haid terakhir

ditambah dengan 228 hari.

2. Palpasi abdomen terbagi 3 yaitu, Rumus bartolobi,Mc donald, dan leopold 1. Namun

untuk leopold 1 kurang efektif untuk ibu yang mengalami obesitas

Page 6: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

3. Dengan cara USG yaitu pertama mengukur diameter kantong kehamilan pada

kehamilan 6-12 minggu, lalu mengukur jarak kepala sampai bokong janin pada 7-14 minggu

dan yang terakhir mengukur diameter biparietal pada lebih dari 12 minggu.

Penilaian umur kehamilan pada waktu bayi dilahirkan

Penentuan umur kehamilan sangat penting karena angka mortalitas dan morbiditas menurun

dengan meningkatnya umur kehamilan. Selain itu, ada hubungan antara umur kehamilan dan

tingkat maturitas fisiologis neonatus.

Menurut Dubowitz taksiran maturitas neonatus ditetapkan melalui penilaian 11 tanda fisik

eksternal dan 10 tanda neurologik.

Penilaian cara Dubowitz

a. karakterstik fisik eksternal dinilai, kemudian diberi nilai sesuai dengan panduan, lalu nilai

yang diperoleh dijumlah,hasil penjumlahan ini disebut juga nilai E.

b. karakteristik neurologis dinilai, kemudian diberi nilai sesuai dengan panduan, lalu nilai

yang diperoleh dijumlah, hasil penjumlahan ini disebut juga nilai N.

c. Jumlah nilai karakteristik eksternal dengan jumlah nilai karakteristik neurlogik disebut

angka penghitungan total.

d. Angka perhitungan total dimasukkan dalam grafik umur kehamilan bnayi menurut

dubowitz lalu ditarik garis lurus ke atas sampai pada garis miring yang terdapat di tengah

tengah grafik, kemudian ditarik garis ke samping kiri ke arah patokan umur kehamilan dalam

minggu, maka angka yang terdapat pada garis menunjukan kehamilan bayi waktu dilahirkan

menurut nilai dubowitz.

Neurologic

Signs

0 1 2 3 4 5

posture wrists, arms,

hips and legs

straight

wrists bent

and legs

slightly bent

elbows, hips

and legs bent

but do not

reach 90°

elbows, hips

and legs bent

to 90°

elbows & legs

drawn close to

body

NA

square window

(wrist)

90° 60° 45° 30° 0° NA

Page 7: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

ankle

dorsiflexion

90° 75° 45° 20° 0° NA

arm recoil 180° 90-180° < 90° NA NA NA

leg recoil 180° 90-180° < 90° NA NA NA

popliteal angle 180° 160° 130° 110° 90° < 90°

heel to ear leg straight,

toes reach ear

leg straight,

toes reach

chin

knee slightly

bent, heel

reaches 140°

from prone

knee bent,

heel reaches

120° from

prone

knee bent to

90°, heel

reaches 90°

from prone

NA

scarf sign elbow to

opposite

axillary line

elbow to

opposite

midclavicular

line

elbow to

midline

elbow to

axillary line

NA NA

head lag head lags

without for-

ward move-

ment, at 90° to

body axis

head slightly

forward but

does not reach

body axis

head in line

with body axis

head bent

forward

beyond body

axis

NA NA

ventral

suspension

heads droops

down and

back greatly

arched, arms

& legs straight

heads slightly

raised and

back less

curved

head raised

but not to

body axis,

back slightly

curved

head in line

with body

axis, back

straight

head raised

above body

axis, back

straight

NA

External Signs 0 1 2 3 4

edema obvious edema

of hands and

feet, pitting over

tibia

no obvious

edema of hands

& feet, pitting

over tibia

no edema NA NA

skin texture very thin,

gelatinous

thin and smooth smooth, medium

thick-ness; rash

or superficial

peeling

slight thick-

ening, super-

ficial crack-ing

& peeling,

especially of

hands & feet

thick &

parchment-like,

superficial or

deep cracking

skin color dark red uniformly pink pale pink;

variable over

pale; only pink

over ears, lips,

NA

Page 8: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

body palms or soles

skin opacity numerous veins

& venules seen,

especially over

abdomen

veins &

tributaries seen

a few large

vessels seen over

the abdomen

a few large

vessels seen

indistinctly over

the abdomen

no blood vessels

seen

lanugo none abundant; long

& thick over

whole back

hair thinning,

especially over

lower back

small amount of

lanugo & bald

areas

at least half of

back devoid of

lanugo

plantar creases no skin creases faint red marks

over anterior

half of sole

definite red

marks over >

anterior 1/3;

indentations

over < anterior

1/3

indentations

over more than

anterior 1/3

definite deep

indentations over

more than

anterior 1/3

nipple formation nipple barely

visible, no areola

nipple well-

defined, are-ola

smooth & flat,

diameter < 0.75

cm

areola stippled,

edge not raised,

diameter < 0.75

cm

areola stippled,

edge raised,

diameter > 0.75

cm

NA

breast size no breast tissue

palpable

breast tissue on

one or both

sides, < 0.5 cm

diameter

breast tissue on

both sides, 1 or

both 0.5 – 1.0

cm

breast tissue

both sides, one

or both > 1.0 cm

NA

ear form pinna flat and

shapeless, little

or no incurving

of edge

incurving of part

of edge of pinna

partial incurving

whole of upper

pinna

well-defined

incurving, whole

of upper pinna

NA

ear firmness pinna soft, easily

folded, no recoil

pinna soft, easily

folded, slow

recoil

cartilage to edge

of pinna, but soft

in places, ready

recoil

pinna firm,

cartilage to edge,

instant recoil

NA

genitals, female labia majora

widely

separated, labia

minora

protruding

labia majora

almost cover

labia minora

labia majora

completely

cover labia

minora

NA NA

genitals, male neither testis in

scrotum

at least one testis

high in scrotum

at least one testis

right down

NA NA

Page 9: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Dubowitz score =

= SUM (points for each parameter)

Interpretation:

• minimum score: 0

• maximum score: 72 (neurological sign 35, external sign 37)

estimated gestational age =

= (0.2642 * (total score)) + 24.595

Pemeriksaan skor APGAR

Penilaian terhadap neonatus dilakukan dengan cara menghitung nilai Apgar (Apgar score).

Cara ini telah digunakan secara luas di seluruh dunia. Kriteria yang dinilai adalah (1) laju

jantung, (2) usaha bernapas, (3) tonus otot, (4) refleks terhadap rangsangan, dan (5) warna

kulit. Setiap kriteria diberi nilai 0,1, atau 2 sehingga neonatus dapat memperoleh nilai 0

sampai 10. Cara-cara penilaian apgar dapat dilihat pada tabel.

Tanda 0 1 2

Laju jantung Tidak ada <100 >=100

Usaha bernapas Tidak ada lambat Menangis kuat

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi

sedikit

Gerakan aktif

Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan

Warna kulit Seluruh tubuh

biru/pucat

Tubuh kemerahan,

ekstermitas biru

Seluruh tubuh

kemerahan

Nilai ini disebut nilai Apgar, sesuai dengan nama orang yang untuk pertama kali

memperkenalkan sistem penilaian ini, yakni Dr. Virginia Apgar. Penilaian ini dilakukan pada

menit pertama setelah lahir yang memberikan petunjuk adaptasi neonatal. Neonatus yang

beradaptasi dengan baik mempunyai nilai Apgar antara 7 sampai 10. Nilai 4 sampai 6

menunjukan keadaan asfiksia ringan sampai sedang, sedangkan nilai 0-3 menunjukan derajat

asfiksia yang berat.

Penilaian Apgar ini perlu diulangi setelah 5 menit untuk mengevaluasi apakah tindakan

resusitasi kita sudah adekuat. Bila belum, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lain. Nilai

Page 10: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Apgar 5 menit ini mempunyai nilai prognostik oleh karena berhubungan dengan morbiditas

neonatal. Perlu disadari keterbatasan keterbatasan dari penilaian Apgar. Nilai Apgar adalah

suatu ekspresi keadaan fisiologis BBL dan dibatasi oleh waktu. Gangguan biokimia harus

cukup signifikan sehingga dapat mempengaruhi nilai Apgar. Banyak faktor yang dapat

mempengaruhi nilai Apgar, antara lain pengaruh obat-obatan, trauma lahir, kelainan bawaan,

infeksi, hipoksia, hipovolemia dan kelahiran premature.(4)

Prematur dan kegagalan dalam bertumbuh dalam kandungan

Prematur murni adalah neonatus dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan

mempunyai berat badan yang sesuai dengan masa kehamillan atau disebut juga neonatus

preterm / BBLR /SMK.

Faktor Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Persalinan Prematur atau BBLR adalah

1. Faktor Ibu

• Riwayat kelahiran prematur sebelumnya

• Gizi saat hamil kurang

• Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun

• Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat

• Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah (perokok)

• Perdarahan antepartum, kelainan uterus, Hidramnion

• Faktor pekerja terlalu berat,

• Primigravida

• Ibu muda (<20 tahun)

2. Faktor kehamilan

Page 11: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum, komplikasi hamil seprti

preeklamsia, eklamsi, ketuban pecah dini

3. Faktor janin

Cacat bawaan, infeksi dalam rahim dan kehamilan ganda., anomali kongenital

4. Faktor kebiasaan : Pekerjaan yang melelahkan, merokok

5. Faktor yang masih belum diketahui.

Dismatur (IUGR) adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya

untuk masa kehamilan dikarenakan mengalami gangguan pertumbuhan dalam kandungan.

Menurut Renfield (1975) IUGR dibedakan menjadi dua yaitu

1. Proportionate IUGR Janin yang menderita distres yang lama dimana gangguan

pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan bulan sebelum bayi lahir sehingga

berat, panjang dada lingkaran kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi

keseluruhannya masih dibawah masa gestasi yangsebenarnya. Bayi ini tidak menunjukkan

adanya Wasted oleh karena retardasi pada janin terjadis ebelum terbentuknya adipose tissue. (3)

2. Disporpotionate IUGR Trejadi karena distres subakut gangguan terjadi beberapa minggu

sampai beberapa hari sampai janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal

akan tetapi berat tidak sesuaidengan masa gestasi. Bayi tampak Wasted dengan tanda tanda

sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat bayi

kelihatan kurus dan lebih panjang. (3)

Faktor Faktor yang mempengaruhi BBLR pada Dismatur

1. Faktor ibu : Hipertensi dan penyakit ginjal kronik, perokok, pendrita penyakit diabetes

militusyang berat, toksemia, hipoksia ibu, (hemoglobinopati, penyakit paru kronik) gizi

buruk, Drugabbuse, peminum alkohol

2. Faktor utery dan plasenta : Kelainan pembuluh darah, (hemangioma) insersi tali pusat

yangtidak normal, uterus bicornis, infak plasenta, tranfusi dari kembar yang satu ke kembar

yang lain,sebagian plasenta lepas.

Page 12: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

3. Faktor janin : Gemelli, kelainan kromosom, cacat bawaan, infeksi dalam kandungan,

(toxoplasmosis, rubella, sitomegalo virus, herpez, sifillis)

4. Penyebab lain :Keadaan sosial ekonomi yang rendah, tidak diketahui.

Perbedaan bayi KMK & Premature

1. KMK :

Bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK). Selama dalam kandungan, bayi sudah

mengalami kekurangan gizi, sehingga tidak sempat membuat cadangan glikogen, dan

kadang persediaan yang ada sudah terpakai. Bayi KMK mempunyai kecepatan

metabolisme lebih besar sehingga menggunakan glukosa lebih banyak daripada bayi yang

berat lahirnya sesuai untuk masa kehamilan (SMK), dengan berat badan yang sama.

Meskipun bayi KMK bugar, bayi mungkin tampak lapar dan memerlukan lebih banyak

perhatian. Bayi KMK perlu diberi minum setiap 2 jam dan kadang masih hipoglikemia,

sehingga memerlukan pemberian suplementasi dan kadang memerlukan cairan intravena

sambil menunggu ASI ibunya cukup.

a) Tampak lapar dan lebih butuh perhatian

b) Perlu diberi minum selama 2 jam

Ciri-Ciri KMK :

a) Umur bayi dapat cukup,lebih,kurang tapi BB <2500 gram

b) Labia mayora sudah menutup labia minor

c) Testis sudah turun

d) Kulit keriput & lemak bawah kulit tipis

e) Pergerakan sudah cukup aktif dan tangisan kuat

2. Bayi premature

Page 13: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Pada bayi premature karena mereka tidak mempunyai cukup waktu untuk berkembang

didalam kandungan maka organ organ di dalam tubuh mereka belum sepenuhnya

sempurna . Oleh karena itu pertumbuhan pada bayi premature lebih lambat daripada bayi

normal dan mungkin mereka membutuhkan perawatan medis khusus di Neonatal

intensive care unit hingga system organ mereka sudah dapat bekerja sendiri

Berbeda dengan bayi premature, Bayi KMK sudah cukup umur dan telah memiliki organ

yang sempurna . Jika didalam kandungan bayi kmk mengalami retardasi pertumbuhan

karena gizi yang kurang maka setelah dilahirkan apabila diberikan gizi yang adekuat

maka pertumbuhannya akan maju pesat.

Ciri ciri premature:

a) Umur kandungan kurang dari 37 minggu

b) Kulit tipis dan mengkilap

c) Tulang rawan telinga lunak

d) Lanugo banyak ditemukan di punggung

e) Puting masih berupa titik

f) Pada bayi perempuan Labia mayora belum menutupi labia minor

g) Pada bayi laki-laki Skrotum belum banyak lipatan, testis belum turun

h) Garisan pada telapak kaki kurang dari 1/3 bagian atau belum terbentuk

i) Tangisannya lemah

j) Refleks menghisap dan menelan tidak fektif

Komplikasi Prematur :

a) Sindrome gangguan pernapasan

b) Perdarahan otak < 34 minggu

c) Kelainan jantung

Page 14: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

d) Kelainan usus,anemia & infeksi

Faktor- faktor yang mempengaruhi pada pola pertumbuhan dan perkembangan (1)

Faktor dalam ( internal )

Melalui genetik dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan, yang ditandai dengan:

(1) Intensitas dan kecepatan pembelahan

(2) Derajat sensitivitas jaringan terhadap rangsangan

(3) Umur pubertas

(4) Berhentinya pertumbuhan tulang.

1. Perbedaan ras/etnik atau bangsa

Anak yang terlahir dari suatu ras tertentu, misalnya ras Eropa mempunyai ukuran

tungkai yang lebih panjang daripada ras Mongol.

2. Jenis kelamin

Wanita lebih cepat dewasa dibanding laki-laki. Pada masa pubertas wanita umumnya

tumbuh lebih cepat daripada laki-laki, kemudian setelah melewati masa pubertas

sebalinya laki-laki akan tumbuh lebih cepat.

3. Kelainan genetic dan kromosom

Adanya suatu kelainan genetik dan kromosom dapat mempengaruhi pertumbuhan dan

perkembangan anak, seperti yang terlihat pada anak yang menderita Sindroma Down.

4. Teori proses menua ( genetic clock, error catstrophe,free radical)

Faktor luar ( eksternal/lingkungan )

1. Faktor prenatal

a) Gizi ibu dan anak

Kenaikan berat badan wanita hamil yang baik selama kehamilan adalah 10 – 12,5 kg,

supaya pada saat lahir berat badan bayi tidak rendah. Berat badan bayi rendah selain

Page 15: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

menyebabkan tingginya jumlah bayi yang sakit/meninggal, juga lebih beresiko buruk

terhadap tumbuh kembang anak selanjutnya. Untuk mencapai hal tersebut dianjurkan

pada ibu hamil untuk meningkatkan kalori makanan yang dimakan dengan tambahan

sekitar satu porsi makanan lebih banyak daripada sebelum hamil dan juga yang

mengandung gizi lengkap. Juga ditambah vitamin-vitamin yang terutama

mengandung zat besi supaya ibu tidak menderita anemia yang juga akan berpengaruh

buruk pada janin yang dikandungnya.

b) Mekanis: posisi fetus dapat menyebabkan kelainan

c) Toksin/zat kimia

Bila pada masa kehamilan ibu mengonsumsi obat teratogenik bias mengakibatkan

kelahiran janin yang tidak normal bahkan gangguan fungsi organ.

d) Endokrin

Bayi dari ibu yang menderita diabetes mellitus dapat menderita organomegali, berat

lahir yang tidak normal, hyperplasia sel beta pancreas janin dan gangguan metabolic.

e) Kelainan imunologi

Pada rhesus dan ABO antogonisme sering mengakibatkan hydrops foetalis, bayi lahir

mati.

f) Anoksia embrio

Menurunnya oksigenasi janin melalui gangguan pada plasenta dan tali pusat dapat

mengakibatkan BBLR.

g) Radiasi

h) Infeksi

i) Psikologis ibu

2. Faktor persalinan

Berbagai komplikasi persalinan seperti asfiksia dan trauma lahir dapat mengakibatkan

kelainan tumbuh kembang.

Page 16: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

3. Pasca natal

a) Gizi

Makanan memegang peranan amat penting dalam tumbuh kembang anak, karena anak

sedang tumbuh sehingga kebutuhannya berbeda dengan orang dewasa. Makanan

harus mengandung energi dan semua zat gizi (karbohidrat, protein, lemak, vitamin

dan mi neral)yang dibutuhkan pada tingkat usianya. Pemberian makanan pendamping

harus bertahap dan bervariasi dari mulai bentuk bubur cair ke bentuk bubur kental,

sari buah, buah segar, makanan lumat, makanan lembek dan akhirnya makanan padat.

Pada usia 1-2 tahun perlu diperkenalkan pola makanan dewasa secara bertahap

dengan menu seimbang.

b) Kesehatan anak

Anak yang sehat pada umumnya akan tumbuh baik. Berbeda dengan anak yang

menderita penyakit biasanya pertumbuhannya akan terganggu.

c) Stimulasi

Perangsangan yang diberikan dari luar berupa verbal, visual, auditif dan taktil dapat

mempengaruhi proses perkembangan seorang anak.

d) Imunisasi

Pemberian imunisasi pada anak dapat mengruangi morbiditas dan mertalitas anak

terhadap penyakit yang bisa dicegah dengan imunisasi.

e) Psikologis

f) Endokrin

g) Sosio-ekonomi

h) Pola asuh

i) Lingkungan fisis dan kimia

j) Obat-obatan

Page 17: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Penilaian status gizi pada anak

Status Gizi Anak adalah keadaan kesehatan anak yang ditentukan oleh derajat kebutuhan

fisik energi dan zat-zat gizi lain yang diperoleh dari pangan dan makanan yang dampak

fisiknya diukur secara antroppometri, dan dikategorikan berdasarkan standar baku WHO-

NCHS dengan indeks BB/U, TB/U dan BB/TB

Pengukuran terhadap aspek yang dapat menjadi indikator penilaian status gizi, kemudian

dibandingkan dengan standar baku yang ada

1. PSG secara Langsung

PSG dengan cara melakukan pengukuran langsung kepada individu

a. Antropometri

b. Klinis

c. Biokimia

d. Biofisik

2. PSG secara Tidak Langsung

PSG dengan cara melakukan pengukuran secara tidak langsung

a. Survey konsumsi

b. Statistik vital

c. Faktor Ekologi

Indikasi pengukuran dari variabel ini ditentukan oleh :

1. Penimbangan Berat Badan (BB) dan pengukuran Tinggi Badan (TB) Dilakukan oleh

petugas klinik gizi sesuai dengan syarat-syarat penimbangan berat badan dan pengukuran

tinggi badan yang baik dan benar apenggunaan timbangan berat badan dan meteran tinggi

badan (mikrotoise)

2. Penentuan umur anak ditentukan sesuai tanggal penimbangan BB dan Pengukuran TB,

kemudian dikurangi dengan tanggal kelahiran yang diambil dari data identitas anak pada

Page 18: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

sekolah masing-masing, dengan ketentuan 1 bulan adalah 30 hari dan 1 tahun adalah 12

bulan.

1. Kriteria objektifnya dinyatakan dalam rata-rata dan jumlah Z score simpang baku

(SSB) induvidu dan kelompok sebagai presen terhadap median baku rujukan

(Waterlow.et al, dalam, Djuamadias, Abunain, 1990) Untuk menghitung SSB

dapat dipakai rumus :

NSBR

NMBRNISRujukanBakuSkor

−=

Dimana : NIS : Nilai Induvidual Subjek

NMBR : Nilai Median Baku Rujukan

NSBR : Nilai Simpang Baku Rujukan

Hasil pengukuran dikategorikan sbb

1. Untuk BB/U

1. Gizi Kurang Bila SSB < - 2 SD

2. Gizi Baik Bila SSB -2 s/d +2 SD

3. Gizi Lebih Bila SSB > +2 SD

2. TB/U

1. Pendek Bila SSB < -2 SD

2. Normal Bila SSB -2 s/d +2 SD

3. Tinggi Bila SBB > +2 SD

3. BB/TB

1. Kurus Bila SSB < -2 SD

2. Normal Bila SSB -2 s/d +2 SD

3. Gemuk Bila SSB > +2 SD

Page 19: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Dan juga status gizi diinterpretasikan berdasarkan tiga indeks antropomteri, (Depkes,

2004). Dan dikategorikan seperti yang ditunjuukan pada tabel 3

Tabel 3 Kategori Interpretasi Status Gizi Berdasarkan Tiga Indeks (BB/U,TB/U,

BB/TB Standart Baku Antropometeri WHO-NCHS)

InterpretasiIndeks yang digunakan

BB/U TB/U BB/TB

Normal, dulu

kurang gizi Rendah Rendah Normal

Sekarang kurang

++ Rendah Tinggi Rendah

Sekarang kurang

+ Rendah Normal Rendah

Normal Normal Normal Normal

Sekarang kurang Normal Tinggi Rendah

Sekarang lebih,

dulu kurang Normal Rendah Tinggi

Tinggi, normal Tinggi Tinggi Normal

Obese Tinggi Rendah Tinggi

Sekarang lebih,

belum obese Tinggi Normal Tinggi

Keterangan : untuk ketiga indeks ( BB/U,TB/U, BB/TB) :

Rendah : < -2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

Normal : -2 s/d +2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

Page 20: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Tinggi : > + 2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

Page 21: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak
Page 22: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Upaya meningkatkan kualitas tumbuh kembang anak(1)

Tumbuh kembang anak merupakan hasil interaksi faktor genetik dan factor lingkungan, baik

lingkungan sebelum anak dilahirkan maupun lingkungan setelah anak itu lahir.

Faktor Pralahir

Supaya janin selama dikandung dapat tumbuh dengan baik, harus dijaga agar setiap kelainan

diketahui sedini mungkin dengan melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur. Hal-hal

yang perlu mendapatkan perhatian diantaranya:

1. Gizi ibu pada waktu hamil

Kenaikan berat badan wanita hamil yang baik selama kehamilan adalah 10 – 12,5 kg,

supaya pada saat lahir berat badan bayi tidak rendah. Berat badan bayi rendah selain

menyebabkan tingginya jumlah bayi yang sakit/meninggal, juga lebih beresiko buruk

terhadap tumbuh kembang anak selanjutnya. Untuk mencapai hal tersebut dianjurkan pada

ibu hamil untuk meningkatkan kalori makanan yang dimakan dengan tambahan sekitar

satu porsi makanan lebih banyak daripada sebelum hamil dan juga yang mengandung gizi

lengkap. Juga ditambah vitamin-vitamin yang terutama mengandung zat besi supaya ibu

tidak menderita anemia yang juga akan berpengaruh buruk pada janin yang dikandungnya.

2. Penyakit pada ibu

Hampir semua penyakit berat yang diderita ibu pada saat hamil dapat mengakibatkan

keguguran, lahir mati, atau berat badan bayi rendah. Juga beberapa dapat menyebabkan

infeksi pada janin, gangguan pertumbuhan janin, bahkan cacat bawaan. Infeksi yang sering

menyebabkan cacat bawaan, yang terkenal adalah TORCH (Toksoplasosis, Rubella,

Cytomegalovirus, Herpes simplex), yang lainnya yang juga berpengaruh adalah cacar air,

hepatitis, campak, dan lain-lain. Selain yang tersebut diatas beberapa penyakit ibu yang

berpengaruh buruk pada janin diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung, ginjal,

asma, kencing manis. Oleh karena itu dianjurkan sebelum dan selama hamil ibu

memeriksakan kesehatannya secara teratur.

Pada saat lahir

Page 23: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Persalinan yang berjalan mulus tanpa komplikasi pada bayinya akan memberi dampak yang

baik bagi tumbuh kembang anak di kemudian hari. Karena berbagai komplikasi persalinan

seperti anak tidak segera menangis saat lahir (asfiksia), trauma lahir, dapat mengakibatkan

kelainan tumbuh kembang. Oleh karena itu perawatan pralahir sangat penting, dengan

perawatan pralahir yang baik, akan dapat dilakukan tindakan secara lebih awal sehingga bayi

lahir dengan selamat.

Pasca lahir

Untuk medapatkan anak yang sehat, Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan diantaranya:

1. Gizi anak

Makanan memegang peranan amat penting dalam tumbuh kembang anak, karena anak sedang

tumbuh sehingga kebutuhannya berbeda dengan orang dewasa. Pemberian ASI sangat

penting bagi bayi karena selain nilai gizinya yang tinggi, terdapat zat-zat kekebalan yang

melindungi anak dari berbagai macam infeksi. Disamping itu dengan menyusui akan

mendekatkan hubungan anak-ibu. Sentuhan serta belaian ibu saat bayi berada dalam

dekapannya memberikan rasa aman sehingga menenangkan bayi. ASI adalah makanan

terbaik yang dapat memenuhi kebutuhan gizi untuk tumbuh kembang bayi dibulan-bulan

pertama kehidupannya. Dianjurkan pemberian ASI saja tanpa makanan apapun pada bayi

sampai 6 bulan (ASI ekslusif). Bila kondisi ASI ibu (jumlah dan kualitasnya) tidak memenuhi

kebutuhan gizi bayi, yang ditandai dengan kenaikan berat badan yang tidak adekuat, maka

perlu diberikan pengganti ASI (PASI) untuk bayi usia dibawah 4 bulan, dan makanan

pendamping ASI (M-PASI) untuk bayi usia diatas 4 bulan.

Peran ASI (2)

Air susu ibu mempunyai manfaat praktis dan psikologis yang harus dipertimbangkan bila ibu

memilih metode untuk pemberian makannya. Air susu ibu adalah yang paling cocok dari

semua susu yang tersedia untuk bayi manusia karena ia secara unik disesuaikan untuk

kebuthan dirinya.

Manfaat dari air susu ibu (ASI) adalah minuman alamiah untuk semua bayi cukup bulan

selama usia bulan-bulan pertama. ASI selalu mudah tersedia pada suhu yang sesuai dan tidak

memerlukan waktu untuk persiapannya. Susunya yang segar dan bebas dari kontaminasi

Page 24: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

bakteri, yang akan mengurangi peluang gangguan gastrointestinal. Dan juga tinja bayi yang

minum ASI mempunyai pH lebih rendah daripada tinja bayi premium susu sapi. Flora usus

bayi premium ASI dapat melindungi terhadap infeksi yang disebabkan oleh beberapa spesies

E. coli.

ASI berisi antibody bakteri dan virus, termasuk kadar antibody IgA sekretori yang relatif

tinggi, yang mencegah mikrorganisme melekat pada mukosa usus. Bayi yang menyusui

mempunyai titer antipoliomielitis yang tinggi relatif tahan terhadap infeksi vaksin virus

poliomyelitis, suatu pengaruh yang mungkin jelas pada saat neonates tetapi tidak

mengganggu imunisasi aktif. Pertumbuhan virus parotitis, influenza, vaksinia, rotavirus, dan

virus ensefalitis Japanese B dapat dihambat dengan bahan-bahan yang ada didalam ASI. ASI

juga merupakan sumber laktoferin, protein whey yang mengikat besi dan mempunyai

pengaruh menghambat pertumbuhan Euschericia coli dalam usus.

Manfaat psikologis ASI untuk ibu maupun bayi sudah diketahui dengan baik, dan menyusui

yang berhasil merupakan pengalaman yang memuaskan bagi keduanya. Ibu secara pribadi

terlibat dalam pengasuhan bayinya, memperbesar perasaan menjadi sangat penting. Bayi

diberi hubungan fisik dengan ibu yang dekat dan menyenangkan. Menyusui memberikan

tambahan kesempatan untuk berkontak rasa yang erat antara ibu dan bayinya.

ASI dari ibu yang dietnya cukup dan imbang akan memasok nutrient yang diperlukan,

kecuali, mungkin fluoride dan sesudah beberapa bulan, vitamin D. Simpanan besi juga cukup

untuk 6 bulan pertama pada bayi cukup bulan. Besi ASI akan diserap dengan baik oleh bayi.

ASI juga mengandung vitamin C yang cukup untuk kebutuhan bayi, asalkan makanan ibu

cukup.

Walaupun hanya ada perbedaan kecil dalam angka mortalitas bayi premium susu formula dan

bayi premium ASI yang mendapat perawatan baik, pada kelompok social ekonomi rendah

dan mereka yang hidup pada keadaan yang tidak sehat, bayi premium ASI leih mungkin

untuk bertahan hidup.

Susu sapi murni atau bentuk modifikasinya merupakan dasar pada kebanyakan formula,

walaupun susu lain dan pengganti susu tersedia untuk bayi yang tidak dapat mentoleransinya.

Sterilisasi dan pendinginan formula sangat mengurangi morbiditas dan mortalitas infeksi

gastrointestinal. Pengolahan susu (dari pemasakan sederhana dirumah sampai pasteurisasi,

Page 25: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

homogenisasi, dan evaporasi komersial) mengubah kasein sehingga kecil dan bentuk dadih

dengan mudah dapat dicerna dalam lambung, menghilangkan penyebab utama yaitu protein

susu sapi yang tidak mudah dicerna.

Walaupun ASI dipandang lebih unggul dibandingkan susu formula untuk bayi normal,

banyak bayi mendapat susu formula sejak lahir. Pola perubahan social dan budaya dapat

mendorong pemberian susu formula. Karena mereka bekerja diluar rumah, banyak ibu

enggan menyusui bayinya.

Formula komersial dimodifikasi dari susu sapi dasar, dan kadar protein serta abunya

dikurangi sampai lebih mendekati ASI, dengan demikian mengurangi beban osmolalitas dan

ekskresi ginjal. Lemak jenuh susu sapi diganti dengan beberapa asam lemak tumbuh-

tumbuhan yang tidak jenuh, dan ditambah vitamin. Kadar lactose lebih rendah pada susu sapi

daripada ASI. Beberapa formula memasukkan protein whey yang lebih tinggi dan kasein

yang lebih rendah, seperti ASI. Bayi berat badan lahir rendah terutama mendapat manfaat

dari penambahan sistin protein whey. Sampai informasi yang lebih banyak ditemukan,

menyusui untuk semua bayi tampak bijaksana, tetapi jika ini tidak mungkin, maka formula

yang secara komposisi sedekat ASI mungkin diperlukan.

Pengaturan makanan selanjutnya harus disesuaikan dengan usia anak. Makanan harus

mengandung energi dan semua zat gizi (karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral)

yang dibutuhkan pada tingkat usianya. Pemberian makanan pendamping harus bertahap dan

bervariasi dari mulai bentuk bubur cair ke bentuk bubur kental, sari buah, buah segar,

makanan lumat, makanan lembek dan akhirnya makanan padat. Pada usia 1-2 tahun perlu

diperkenalkan pola makanan dewasa secara bertahap dengan menu seimbang.

2. Kesehatan anak

Kesehatan anak harus mendapat perhatian dari orang tua, yaitu dengan cara segera membawa

anaknya yang sakit ke tempat pelayanan kesehatan yang terdekat. Anak yang sehat pada

umumnya akan tumbuh dan berkembang dengan baik. Monitoring pertumbuhan anak dengan

KMS, merupakan usaha untuk mencegah terjadinya gangguan pertumbuhan pada anak.

Sebaiknya anak sampai umur 3 tahun ditimbang tiap bulan. Dengan KMS kita bisa

mengetahui status kesehatan anak.

Page 26: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

3. Imunisasi

Imunisasi adalah pemberian kekebalan agar anak tidak mudah terserang atau tertular

penyakit. Pemberian imunisasi harus sedini mungkin dan lengkap. Tujuan dari diberikannya

suatu imunitas dari imunisasi adalah untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas suatu

penyakit yang sangat membahayakan kesehatan dan menyebabkan kematian.

Imunisasi dibedakan menjadi 2 yaitu :

• Imunisasi Aktif : Imunisasi yang menstimulasi system imun untuk membentuk

antibody dan respon imun seluler yang melawan agen penginfeksi.

• Imunisasi Pasif : Imunisasi yang menyediakan proteksi sementara melalui

pemberian antibody yang diproduksi secara eksogen maupun transmisi transplasenta

dari ibu ke janin.

Vaksinasi merupakan Imunisasi aktif ialah suatu tindakan yang dengan sengaja memberikan

paparan antigen dari suatu pathogen yang akan menstimulasi system imun dan menimbulkan

kekebalan sehingga nantinya anak yang telah mendapatkan vaksinasi tidak akan sakit bila

terpajan oleh antigen serupa.

Vaksinasi terbagi atas :

• Vaksinasi Wajib yaitu Program Pengembangan Imunisasi/PPI. PPI di Indonesia yaitu

BCG, DTP, Polio, Campak, dan Hepatitis B.

• Vaksinasi Anjuran yaitu Typhoid Fever, Haemophilus Influenza B (Hib), MMR

(Mump, Measles, Rubella), Varicella, Influenza Virus, Meningococcus.

Vaksin

Proteksi

terhadap

(Peranan)

Isi Vaksin Umur Pemberian Reaksi NormalReaksi

Samping

BCG TBC Bakteri yang

dilemahkan0 - 3 Bulan Ulkus - Parut

Limfadenitis

Osteomyelitis

Penyebaran

Sistemik

DTP Difteri Toksoid 6 Minggu Demam dalam 24 Kejang

Page 27: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Tetanus

Pertusis

Toksoid

Bakteri yang

dilemahkan

jam

Nyeri ditempat

suntikan

Enselopati

Polio Poliomyelitis

1. Live Attenuated

Virus (SABIN)

2. Killed Virus

(SALK)

Neonatus dst Tidak Ada Diarhhea

Campak MorbiliLive Attenuated

Virus> 6 - 9 bulan

Demam

Rash ringanEnselopati

Hepatitis

BHepatitis B

Inactivated Vaccine

Recombinant DNA

Setelah Lahir

1 bulan

6 bulan

Demam

Nyeri ditempat

suntikan

Anafilaksis

Alergi

* Tabel Vaksinasi Wajib (PPI)

4.Stimulasi (perangsangan)

Stimulasi adalah perangsangan (penglihatan, bicara, pendengaran, perabaan) yang datang dari

lingkungan anak. Anak yang mendapat stimulasi yang terarah akan lebih cepat berkembang

dibandingkan anak yang kurang bahkan tidak mendapat stimulasi. Memberikan perhatian dan

kasih sayang merupakan stimulasi yang penting pada awal perkembangan anak, misalnya

dengan bercakap-cakap, membelai, mencium, bermain dll. Buku bacaan anak akan

menambah kemampuan berbahasa, berkomunikasi, serta menambah wawasan terhadap

lingkungannya. Bermain dan olah raga (melempar/menangkap bola, melompat, naik sepeda

dll) baik untuk perkembangan motorik dan pertumbuhan otot-otot tubuh.

5. Perumahan

Perumahan yang layak, ventilasi dan pencahayaan cukup, tidak penuh sesak, akan menjamin

keselamatan dan kesehatan penghuninya.

5. Sanitasi lingkungan

Page 28: 67046487 Gangguan Tumbuh Kembang Anak

Kebersihan baik perorangan maupun lingkungan memegang peranan penting dalam tumbuh

kembang anak. Dengan kebersihan yang baik dapat mencegah/ mengurangi terjadinya

penyakit-penyakit kulit, diare, saluran pernafasan, demam berdarah dll.

6. Keluarga

Suasana damai dan kasih sayang dalam keluarga sangat penting dalam tumbuh kembang

anak.

Daftar Pustaka

1. Soetjiningsih. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1995

2. Nelson WE, ed. Ilmu kesehatan anak. 15th ed. Alih bahasa. Samik Wahab. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000

3. Blossner, Monika.. Malnutrition: Quantifying the Health Impact at national and Local levels. Geneva: World Health Organization; 2005

4. Kosim S. Neonatologi 1st ed. Jakarta: Ikatan dokter anak Indonesia; 2010

5. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. [update on 2008 June].

Available at : http://www.ichrc.org/pdf/pocketbookbahasa.pdf . Accessed on 2011,

Septemner 18