61860406-ASKEP-CIDERA-KEPALA.doc

8/18/2019 61860406-ASKEP-CIDERA-KEPALA.doc

1/47

ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

A. DEFINISI

Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan

perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh

perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta

rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat

perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). asan (!""")

mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak

yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak

tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

Cedera kepala menurut #uriadi $ %ita (!""1) adalah suatu trauma yang

mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat

injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. #edangkan

menurut #atya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan

otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah

serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma

tembus.

Cedera Kepala sedang adalah suatu trauma yang menyebabkan

Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24

jam dapat mengalami fraktur tengkorak dengan GCS 9-12.

B. KLASIFIKASI

Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut &

1. 'erdasarkan ekanisme

a. rauma umpul

rauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan

kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat

bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).


2/47

b. rauma embus

rauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda*benda

tajam+runcing.

!. 'erdasarkan 'eratnya Cidera

Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian

lasgo- #cala Coma (C#) dibagi menjadi , yaitu &

a. Cedera kepala ringan

C# 1 * 1/

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau

amnesia tetapi kurang dari " menit.

idak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral

dan hematoma

b. Cedera kepala sedang

C# 9 * 1!

#aturasi oksigen 0 9"

ekanan darah systole 0 1"" mm2g

3ama kejadian 4 8 jam

ehilangan kesedaran dan atau amnesia 0 "

menit tetapi 4 !5 jam

Dapat mengalami fraktur tengkorak

c. Cedera kepala berat

C# 6 8

ehilangan kesadaran dan atau amnesia 0!5

jam

eliputi hematoma serebral, kontusio serebral

7ada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena

aphasia, maka reaksi erbal diberi tanda :;, atau oleh karena kedua mata

edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka

reaksi membuka mata diberi nilai :;, sedangkan jika penderita dilakukan


3/47

traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi erbal diberi nilai

;.

. 'erdasarkan orfologi

a. Cedera kulit kepala

Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat

menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.

b.


4/47

Commotio Cerebri (egar ?tak) adalah cidera otak ringan

karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi

pingsan 4 1" menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan

tiba*tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing.

7ada -aktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak

diingat (amne@ia antegrad), tetapi biasanya korban+pasien tidak

diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amne@ia retrograd

dan antegrad).

enurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli

bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih

dari 1 jam. alau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat

dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang

berkepanjangan.

!) Contusio Cerebri (emar ?tak)

erupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya

pembuluh darah kapiler. 2al ini terjadi bersama*sama dengan

rusaknya jaringan saraf+otak di daerah sekitarnya. Di antara yang

paling sering terjadi adalah kelumpuhan A.


5/47

piduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti

pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior.

b) #ubduralis haematoma

#ubduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara

durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil ena pecah

atau terjadi perdarahan. ejadiannya keras dan cepat, karena

tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat

tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks.

ejadian dengan cepat memberi tanda*tanda meningginya

tekanan dalam jaringan otak (B ekanan Bntra ranial).

c) EE"#ubrachnoidalis 2aematoma

ejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu

perdarahan pada permukaan dalam duramater. 'entuk paling

sering dan berarti pada praktik sehari*hari adalah perdarahan

pada permukaan dasar jaringan otak, karena ba-aan lahir

aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Bni sering menyebabkan

pecahnya pembuluh darah otak.

d) Bntracerebralis 2aematoma

erjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan

subkorteks yang mengakibatkan pecahnya ena yang besar atau

arteri pada jaringan otak. 7aling sering terjadi dalam subkorteks.

#elaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter

bagian ba-ah melebar sehingga terjadilah subduralis

haematoma.

5. 'erdasarkan 7atofisiologia. Cedera kepala primer

Fkibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi*decelerasi rotasi)

yang menyebabkan gangguan pada jaringan. 7ada cedera primer dapat

terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.

b. Cedera kepala sekunder


6/47

7ada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi

sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan,

dan infeksi + komplikasi pada organ tubuh yang lain.

C. ETIOLOGI

1. enurut 2udak dan allo (199G & 1"8) mendiskripsikan bah-a

penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan

menjadi ! faktor yaitu &

a. rauma primer

erjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan

deselerasi)

b. rauma sekunder

erjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas,

hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.

!. rauma akibat persalinan

. ecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan

pada saat olahraga.

5. =atuh

/. Cedera akibat kekerasan.

D. MANIFESTASI KLINIK

1. 2ilangnya kesadaran kurang dari " menit atau lebih

!. ebingungan

. Britabel

5. 7ucat

/. ual dan muntah

G. 7using

H. Ayeri kepala hebat

8. erdapat hematoma

9. ecemasan

1". #ukar untuk dibangunkan


7/47

11. 'ila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari

hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

E. PATOFISIOLOGI

?tak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa

dapat terpenuhi. nergi yang dihasilkan di dalam sel*sel saraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. ?tak tidak mempunyai cadangan oksigen,

jadi kekurangan aliran darah ke otak -alaupun sebentar akan menyebabkan

gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan

bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari !" mg , karena akan

menimbulkan koma. ebutuhan glukosa sebanyak !/ dari seluruh

kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai H"

akan terjadi gejala*gejala permulaan disfungsi cerebral.

7ada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi

kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah. 7ada kontusio berat, hipoksia atau

kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme

anaerob. 2al ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan

normal cerebral blood flo- (C'


8/47

bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang

tengkorak.

7engaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat

berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. 7eningkatan B terjadi

dalam rongga tengkorak (B normal 5*1/ mm2g). erusakan selanjutnya

timbul masa lesi, pergeseran otot.

Cedera primer, yang terjadi pada -aktu benturan, mungkin karena

memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau

hemoragi. #ebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan

autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. onsekuensinya

meliputi hiperemi (peningkatan olume darah) pada area peningkatan

permeabilitas kapiler, serta asodilatasi arterial, semua menimbulkan

peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial

(B). 'eberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder

meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

enneralli dan ka-an*ka-an memperkenalkan cedera kepala fokal;

dan menyebar; sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk

menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari

kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,

serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,

pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan

kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu&

cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak

menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. =enis cedera ini

menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karenacedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua*duanya.

#edangkan patofisiologi menurut arkum (1999). trauma pada kepala

menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi

tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan

yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju alia aponeurotika

sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu


9/47

menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma

epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan

mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen

berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.

Fkibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi

otak terdorong ke arah yang berla-anan yang berakibat pada kenaikan .B.

(ekanan Bntra ranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal

sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan

muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (#atya, 1998).

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. C*#can (dengan atau tanpa kontras)

engidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan entrikuler, dan

perubahan jaringan otak. Catatan & Intuk mengetahui adanya

infark+iskemia jangan dilekukan pada !5 * H! jam setelah injuri.

!. %B

Digunakan sama seperti C*#can dengan atau tanpa kontras radioaktif.

. Cerebral Fngiography

enunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti & perubahan jaringan otak

sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.

5. (lektroencepalograf)

Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

/. :*%ay

endeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis(perdarahan+edema), fragmen tulang.

G. 'F% engoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

H. 7

endeteksi perubahan aktiitas metabolisme otak

8. C#


10/47

9. F's

endeteksi keberadaan entilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

1". adar lektrolit

Intuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan

tekanan intrkranial

11. #creen oJicologi

Intuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan

kesadaran.

G. PENATALAKSANAAN

#ecara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala

adalah sebagai berikut&

1. ?bserasi !5 jam

!. =ika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

akanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah*muntah, hanya

cairan infus deJtrosa / , amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari

terjadinya kecelakaan), ! * hari kemudian diberikan makanan lunak.

. 'erikan terapi intraena bila ada indikasi.

5. 7ada anak diistirahatkan atau tirah baring.

/. erapi obat*obatan.

a. DeJamethason+kalmethason sebagai pengobatan anti edema

serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.

b. erapi hiperentilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi

asodilatasi.

c. 7engobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol!" atau glukosa 5" atau gliserol 1" .

d. Fntibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin)

atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.

e. 7ada trauma berat. karena hari*hari pertama didapat penderita

mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium

dan elektrolit maka hari*hari pertama (!* hari) tidak terlalu banyak


11/47

cairan. DeJtosa / 8 jam pertama, ringer deJtrosa 8 jam kedua dan

deJtrosa / 8 jam ketiga. 7ada hari selanjutnya bila kesadaran rendah

makanan diberikan melalui nasogastric tube (!/"" * """ 7).

G. 7embedahan bila ada indikasi.

H. KOMPLIKASI

1. 2emorrhagie

!. Bnfeksi

. dema serebral dan herniasi

I. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIANa. Bdentitas klien

Aama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,

pendidikan terakhir, agama, suku, status perka-inan, pekerjaan,

'+'', alamat

b. Bdentitas 7enanggung ja-ab

Aama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien,

pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.

c. %i-ayat kesehatan &

ingkat kesadaran+C# (4 1/), konulsi, muntah, dispnea +

takipnea, sakit kepala, -ajah simetris + tidak, lemah, luka di kepala,

paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya li>uor dari

hidung dan telinga dan kejang

%i-ayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang

berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem

sistemik lainnya. demikian pula ri-ayat penyakit keluarga terutama

yang mempunyai penyakit menular.

%i-ayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga

sebagai data subyektif. Data*data ini sangat berarti karena dapat

mempengaruhi prognosa klien.

d. 7engkajian persistem


12/47

1). eadaan umum

!). ingkat kesedaran & composmetis, apatis, somnolen,

sopor, koma

). K

5). #istem 7ernapasan

7erubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi,

nafas bunyi ronchi.

/). #istem ardioaskuler

Fpabila terjadi peningkatan B, tekanan darah meningkat, denyut

nadi bradikardi kemudian takikardi.

G). #istem 7erkemihan

Bnkotenensia, distensi kandung kemih

H). #istem astrointestinal

Isus mengalami gangguan fungsi, mual+muntah dan mengalami

perubahan selera

8). #istemuskuloskeletal

elemahan otot, deformasi

9). #istem 7ersarafan

ejala & kehilangan kesadaran, amnesia, ertigo, syncope, tinitus,

kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan,

gangguan pengecapan .

anda & perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status

mental, perubahan pupil, kehilangan pengindraan,

kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh.

a. Aerus cranial A.B & penurunan daya penciuman

A.BB & pada trauma frontalis terjadi penurunan

penglihatan

A.BBB, A.BK, A.KB& penurunan lapang pandang, refleks cahaya

menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat

mengikuti perintah, anisokor.


13/47

A.K & gangguan mengunyah

A.KBB, A.:BB &lemahnya penutupan kelopak mata,

hilangnya rasa pada !+ anterior lidah

A.KBBB & penurunan pendengaran dan keseimbangan

tubuh

A.B: , A.: , A.:B jarang ditemukan

b. #kala oma glasgo- (C#)

NO KOMPONEN NILAI HASIL

1 K%'F3

1 idak berespon

! #uara tidak dapat dimengerti, rintihan

'icara kacau+kata*kata tidak tepat+tidak

nyambung dengan pertanyaan

5 'icara membingungkan, ja-aban tidak tepat

/ ?rientasi baik

! ??%B

1 idak berespon

! kstensi abnormal


14/47

elemahan berat (not antigraity) !

erakan trace 1

ak ada gerakan "

2. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. 'ersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan

b. 7ola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di

medula oblongata

c. 7erubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia

d. 7erubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.

e. angguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan B.

f. erusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.

g. %esti injury b.d kejang.

h. %esti infeksi b.d kontinuitas yang rusak

i. %esti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas

j. %esti kekurangan olume cairan b.d mual*muntah.


15/47

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A?. I=IFA BA%KA#B %F#B?AF3a. #etelah dilakukan

asuhan kepera-atan

selama :!5 jam,

diharapkan klien dapat

mempertahanakan

patensi napas dengan

kriteria hasil &

a. 'un

yi napas esikuler

b. ida

k ada spuntum

c. as

ukan cairan adekuat.

1.

aji kepatenen jalan

napas

!.

'eri posisi semifo-ler.

.3akukan penghisapan

lendir dengan hati*hati

selama 1"*1/ menit.

Catat sifat*sifat, -arna

dan bau sekret.

3akukan bila tidak ada

retak pada tulang basal

dan robekan dural.

5.

'erikan posisi semi

pronelateral+miring

atau terlentang setiap

dua jam.

/.

7ertahankan masukan

cairan sesuai

kemampuan klien.

G.

'erikan bronkodilator BK

dan aerosol sesuai

indikasi.

* %onki, mengi

menunjukan aktiitas

sekret yang dapat

menimbulkan

penggunaan otot*otot

asesoris dan

meningkatkan kerja

pernapasan.

* embantu

memaksimalkan

ekspansi paru dan

menurunkan upaya

pernapasan.

* 7engisapan dan

membersihkan jalan

napas dan akumulasi

dari sekret. Dilakukan

dengan hati*hati untuk

menghindari

terjadinya iritasi

saluran dan reflek

agal.

* 7osisi semi prone

dapat membantu

keluarnya sekret danmencegah aspirasi.

engubah posisi

untuk merangsang

mobilisi sekret dari

saluran pernapasan.

* embantu

mengencerkan sekret,

meningkatkan

pengeluaran sekret.

* eningkatkan

entilasi dan

membuang sekret

serta relaksasi otot

halus+spsponsne

bronkus.

b. #etelah dilakukan 1. 7antau frekuensi, * 7erubahan dapat


16/47

asuhan kepera-atan

selama :!5 jam,

diharapkan klien

mempunyai pola

pernapasan yang efektif dengan kriteria hasil&

a. 7ola

napas nomal (irama

teratur, %% 1G*!5

J+menit).

b. ida

k ada pernapasan

cuping hidung.

c. 7erg

erakan dada simetris.

d. Aila

i DF normal.72 darah H,/*

H,5/.

7a?! 8"*1""

mm2g.

7aC?! /*5/

mm2g.

2C?* !!*!G

m.>+3

irama dan kedalaman

pernapasan. Catat

ketidakteraturan

pernapasan.

!. Catat kompetensi

reflek F dan

kemampuan untuk

melindungi jalan napas

sendiri.

. inggikan kepala

tempat tidur sesuai

indikasi.

5. Fnjurkan kllien untuk

bernapas dalam dan

batuk efektif.

/. 'eri terapi ?!tambahan.

G. 7antau analisa gas

darah, tekanan

oksimetri.

menandakan a-itan

komplikasi pulmo atau

menandakan luasnya

keterlibatan otak.

7ernapasan lambat, periode aprea dapat

menandakan perlunya

entilasi mekanis.

* emampuan

mobilisasi penting

untuk pemeliharaaan

jalan napas.

ehilangan reflek

batuk menandakan

perlunya jalan napas

buatan+intubasi.* Intuk memudahkan

ekspansi paru dan

menurunkan adanya

kemugkinan lidah

jatuh menutupi jalan

napas.

* encegah atau

menurunkan

atelektasis.

* emaksimalkan ?!

pada darah arteri dan

membantu dalam

mencegah hipoksia.

* enentukan

kecukupan

pernapasan,

keseimbangan asam

basa.

c. #etelah dilakukan

asuhan kepera-atan

selama :!5 jam,diharapkan klien

mempunyai perfusi

jaringan adekuat dengan

kriteria hasil&

a. ingkat kesadaran

normal

(composmetis).

b. K Aormal.

(D& 1!"+8" mm2g,

suhu& G,/*H,/"C,

1. aji status neurologis

yang berhubungan

dengan tanda*tanda peningkatan B,

terutama C#.

* 2asil dari pengkajian

dapat diketahui secara

dini adanya tanda*tanda peningkatan

B sehingga dapat

menentukn arah

tindakan selanjutnya

serta manfaat untuk

menentukan lokasi,

perluasan dan

perkembangan

keruskan ##7.

* Dapat mendeteksi


17/47

Aadi& 8"*1"" J+menit,

%%& 1G*!5 J+m)

!. onitor KM D,

denyut nadi, suhu,

minimal setiap jam

sampai klien stabil.

. ingggikan posisi

kepala dengan sudut

1/*5/o tanpa bantal

dan posisi netral.

5. onitor suhu dan atur

suhu lingkungan sesuai

indikasi. 'atasi

pemakaian selimut dan

kompres bila de mam.

/. onitor asupan dan

keluaran setiap

delapan jam sekali.

G. 'erikan ?! tambahan

sesuai indikasi.

H. 'erikan obat*obatan

antiedema seperti

manito, gliserol dan

losiJ sesuai indikasi.

secara dini tanda*anda

peningkatan B,

misalnya hilangnya

autoregulasidapat

mengikuti kerusakanaskularisasi selenral

lokal. Aapas yang

tidak teratur dapat

menunjukkan lokasi

adanya gangguan

serebral.

* 7osisi kepala dengan

sudut 1/*5/o dari

kaki akan

meningkatkan dan

memperlancar aliran balik ena kepala

sehingga mengurangi

kongesti cerebrum,

dan mencegah

penekanan pada saraf

medula spinalis yang

menambah B.

* Deman menandakan

adanya gangguan

hipotalamus&

peningkatan

kebutuhan metabolik

akan meningkatkan

B.

* encegah kelibahan

cairan yang dapat

menambah edema

serebri sehingga

terjadi peningkatan

B.

* engurangi

hipokremia yangdapat meningkatkan

asoditoksi cerebri,

olume darah dan

B.

* anitol+gliserol

merupakan cairan

hipertonis yang

berguna untuk

menarik cairan dari

intreseluler dan


18/47

ekstraseluler. 3asiJ

untuk meningkatkan

ekskresi natrium dan

air yang berguna

untuk mengurangiedema otak.

d. #etelah dilakukan

asuhan kepera-atan

selama :!5 jam,

diharapkan klien

mengalami perubahan

persepsi sensori dengan

kriteria hasil&

a. ing

kat kesadaran normal.

5 GK/. b.


19/47

selama :!5 jam, nyeri

berkurang atau

terkendali dengan

kriteria hasil&

a. 7ela poran nyeri

terkontrol.

b. 7asi

en tenang, tidak

gelisah.

c. 7asi

en dapat cukup

istirahat.

intensitas, keluhan dan

durasi.

!. onitor K.

. 'uat posisi

kepala lebih tinggi (1/*

5/o).

5. Fjarkan latihan

teknik relaksasi seperti

latihan napas dalam.

/. urangi stimulus

yang tidak

menyenangkan dari

luas dan berikan

tindakan yang

menyenangkan seperti

masase.

dasar untuk membantu

dalam menentukan

pilihan+keeferktifan

interensi.

* 7erubahan Kmerupakan indikator

nyeri.

* eningkatkan dan

melancarkan aliran

balik darah ena dari

kepala sehingga dapat

mengurangi edema

dan B.

* 3atihan napas dapat

membantu pemasukan

?! kebih banyak ,terutama untuk

oksigenasi otot.

* %espon yang tidak

menyenangkan

menambah

ketegagngan saraf dan

mamase akan

mengalihkan

rengsang terhadap

nyeri.

f.. #etelah dilakukan

asuhan kepera-atan

selama :!5 jam,

diharapkan klien

mampu melakukan

aktifitas fisik dan FD3

dengan kriteria hasil&

a. lie

n mampu pulih

kembali pasca akut

dalam

mempertahankanfungsi gerak.

b. ida

k terjadi komplikasi ,

seperti dekubitus,

bronkopnemonia

tromboplebitis dan

kontraktur sendi.

c. a

mpu

mempertahankan

1. 7eriksa kembali

kemampuan dan

keadaan secara

fungsional pada

kerusakan yang terjadi

!. aji tingkat

kemampuan mobilitas

dengan skala "*5

"& lien tidak

bergantung orang lain.1& lien butuh sedikit

bantuan.

!& lien butuh bantuan

sederhana.

& lien butuh bantuan

atau peralatan yang

banyak.

5& lien butuh sangat

bergantung pada

* engiden

tifikasi kemungkinan

kerusakan yang terjadi

secara fungsional dan

mempengaruhi pilihan

interensi yang akan

dilakukan

* #eseorang dalam

setiap kategori

mempunyai resiko

kecelakaan, namun

dengan kategori nilai!*5 menpunyai resiko

yang terbesar untuk

terjadinya bahaya.


20/47

keseimbangan fungsi

tubuh.

orang lain.

. Ftur posisi klien dan

ubah posisi secara

teratur tiap dua jam

sekali bila tidak ada

kejang atau setelah

empat jam pertama.

5. 'antu klien melakukan

gerakan sendi secara

teratur.

/. 7ertahankan linen tetap

bersih dan bebas

kerutan

G. 'antu untuk melalukan

latihan rentang gerak

aktif+pasif

H. Fnjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam

pemenuhan kebutuhan

FD3 sesuai

kemampuan

* Dapat meningkatkan

sirkulasi seluruh tubuh

dan mencegah adanya

tekanan pada organ

yang menonjol.

* empertahankan

fungsi sendi dan

mencegah resiko

tromboplebitis.

* eningkatkan

sirkulasi dan

meningkatkanelastisitas kulit dan

menurunkan resiko

terjadinya ekskariasi

kilit

* empertahankan

mobilisasi dan fungsi

sendi+posisi normal

ekstremitas dan

menurunkan

terjadinya ena statis

* eningkatkankesembuhan dan

membentuk kekuatan

otot

g #etelah dilakukan

asuhan kepera-atan

selama :!5 jam,

diharapkan klien tidak

mengalami cedera


a. 7ernyataan pemahaman

faktor yang trlibat

dalam kemungkinan

cedera.

b. en

unjukkan perilaku ,

gaya hidup untuk

menurunkan faktor

resiko dan

1. ?bserasi tanda*tanda

kejang, -aktu

* engetah

ui saat terjadinya

kejang untuk antisipasi

!. 7ertahankan

penghalang tempat

tidur terpasang

* enurunk

an terjadinya trauma

. =auhkan benda*bendayang dapat melukai

klien

* enurunk an terjadinya trauma

5. 7ertahankan agar lidah

tidak tergigit

* enurunk

an terjadinya trauma

/. 'erikan obat sesuai

dengan indikasi, misal

antikonulsan

* engend

alikan kejang


21/47

melindungi dari

cedera

c. en

gubah lingkungan

sesuai indikasi untuk

meningkatkatkan

keamanan

h #etelah dilakukan

asuhan kepera-atan

selama :!5 jam,


mengalami infeksi


a. ida

k ada tanda*tanda

infeksi, rubor, kalor,dolor.

b. #uh

u tubuh G,/*H,/ oC

c. en

capai penyembuhan

tepat -aktu

d. 'er

partisipasi dalam

interensi dalam

pencegahan infeksi

1. 7ertahankan

teknik aseptik dan

teknik cuci tangan

yang tepat bagi pasien,

pengunjung maupun

staf.

* enurunk

an resiko terjadinya

infeksi dan

kontaminasi silang

!. 7antau suhu

secara teratur

* 7eningkat

an suhu merupakan

salah satu indikator terjadinya infeksi

. Ibah posisi klien

dengan sering.

7ertahankan linen tetap

kering dan bebas dari

kerutan.

* encegah

kerusakan kulit

5. 'atasi+hindari

prosedur inansif

* enurunk

an resiko kontaminasi

/. 'eri antibiotik

sesuai indikasi

* engiden

tifikasi infeksi

i.. #etelah dilakukanasuhan kepera-atan

selama :!5 jam,


mengalami infeksi


a. engidentifikasi

faktor resiko

indiidual.

b. engungkapkan

pemahaman tentang

kebutuhan tindakan

c. 'erpartisipasi padatingkat kemampuan

untuk mencegah

kerusakan kulit.

1. Bnspeksi seluruh areakulit. Catat adanya

kemerahan

* ulit biasanya cenderung

rusak karena

perubahan sirkulasi

perifer, tekanan

!. 3akukan perubahan

posisi sesering

mungkin

* eningka

tkan sirkulasi pada

kulit dan mengurangi

tekanan pada daerah

tulang yang menonjol

. 7ertahankan linen tetap

kering, bersih dan

bebas kerutan

* menguran

gi+mencegah adanya

iritasi kulit5. inggikan ekstremitas

ba-ah secara periodik

* eningka

tkan arus balik ena,

mencegah+mengurangi

pembentukan edema

/. asase penonjolan

tulang dengan lembut

menggunakan

krim+lotion

* eningka

tkan sirkulasi ke

jaringan,

meningkatkan tonus

askuler dan


22/47

mengurangi edema

jaringan

j. #etelah dilakukan

asuhan kepera-atan

selama :!5 jam,


mengalami infeksi


a. K

dalam batas normal

D 1!"+8" mm2g,

nadi G"*1""J+menit,

suhu G,/*H,/ oC,

%% 1G*!5J+menit

b. Aadi

perifer teraba kuat

c. 2aluaran urin adekuat

1. Ikur haluaran

dan '= urin. Catat

ketidakseimbangan

input dan output.

* 7enuruna

n haluaran urin dan '=

akan menyebabkan

hipoolemia.

!. Dorong masukan

cairan peroral sesuai

toleransi

* emperb

aiki kebutuhan cairan

. 7antau tekanan

darah dan denyut

jantung

* 7enguran

gan dalam sirkulasi

olume cairan dapat

mengurangi tekanan

darah, mekanisme

kompensasi a-al

takikardi untuk

meningkatkan curah jantung dan tekanan

darah sistemik

5. 7alpasi denyut

perifer

* Denyut

yang lemah, mudah

hilang dapat

menyebabkan

hipoolemi

/. aji membran

mukosa, turgor kulit,

dan rasa haus

* erupaka

n indikator dari

kekurangan olume

cairan dan sebagai

pedoman untuk penatalaksaan

rehidrasi

G. 'erikan

tambahan cairan

parenteral sesuai

indikasi

* emperb

aiki kebutuhan cairan


23/47

PATHWAY

=aringan otak rusak

(kontusio, laserasi)

erputusnya

kontinuitas jaringan

tulang

erputusnya kontinuitas

jaringan kulit, otot dan

askuler

7erubahan

outoregulasi*7erdarahan

*2ematoma

angguan suplai

darah

Bskemia

7erubahan

perfusi

jaringan

serebral

7eningkatan B

ejang

2ipoksia

Fkumulasi

cairan

%esti

infeksi

ecelakaan, jatuh

CD%F 7F3F

kstra kranial ulang kranial Bntrakranial

7enurunan

kesadaran%esti

injuri

7eregangan

duramen dan

pembuluh darah

Ayeri 'ersihan

jalan napas

tidak

efektif

ompresi

batang otak 'edrest

total

%esti gangguanintegritas kulit


24/47

PAPILEDEM

ASIDOSIS

%espiratori

TERJADI

VASODILATASI

MELAMAHNYA

RANGSANG

PERNAPASAN

GANGGUAN

PERSEPSI

SENSORI :

MENEKAN N.IB

CHYNES

STOKES/ATAX

IA

BREATHING

PCo! Dalam Darah

eningkat

REFLEK

MUNTAH

STIMULASI

RESEPTOR

LAMBUNG

KOMPRESI

BATANG OTAK

HIPOTALAMU

TEMPERATUR

TIDAK

TERKONTROL

HIPERTER

MENEKAN

PUSAT SARAF DI

MEDULA

OBLONGATA

AKTIVASI

CEMORESEPTO

R TRINGER

ONE (CN)

RESTI

KEKURANGA

POLA

NAPAS

TIDAK

angguan

mobilisasi

fisik


25/47


26/47

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, . 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. ! nd

ed. 7hiladelpia &


27/47

ASUHAN KEPERAWATAN PADA A! H

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

D" RUANG BEDAH SARAF RSUP D#. KARYADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

1. I$%!&"&'( K)"%!

Aama & Fn 2

Imur & H tahun

=enis elamin & 7erempuan

empat tanggal lahir & #emarang, 1G Desember 1999

olongan Darah & ?

7endidikan terakhir &

Fgama & Bslam

#uku & =a-a

#tatus perka-inan & 'elum menikah

7ekerjaan & 7elajar

'+'' & 1"" cm+G g

Flamat & =l. #imongan % "+%O KBB anyaran

#emarang barat

anggal masuk %# & ! Desember !""H

anggal pengkajian & Desember !""H jam "8.""

2. I$%!&"&'( P%!'!**+!* ,'-'

Aama & Ay.

Imur & ! ahun

=enis elamin & 7erempuan

Fgama & Bslam

#uku & =a-a

2ubungan dengan klien & Bbu

7endidikan erakhir & #arjana

7ekerjaan & uru


28/47

Flamat & =l. #imongan % "+%O KBB anyaran

#emarang barat elepon & "81/!!8/"9

B. RIWAYAT KELUARGA GENOGRAM0

K%&%#'!*'! :

: 3aki*laki

: 7erempuan

: lien

: inggal serumah

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

ipe tempat tinggal & 7ermanen

=umlah kamar & 3ima

ondisi tempat tinggal & Ayaman, bersih=umlah orang yang tinggal di rumah & 3aki*laki & ! orang, perempuan & 5

orang


29/47

D. STATUS KESEHATAN

1. S&'&+( K%(%'&'! (''& "!"

a. Flasan masuk %#

lien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi

miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k lien sempat pingsan

dan kemudian diba-a keluarga ke rumah sakit 'anyumanik dan

akhirnya di rujuk ke %#I7 Dr. aryadi. 7ada saat pengkajian,

kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan

kirinya.

b.


30/47


31/47

8) Dorsal pedis & teraba

c. 'unyi jantung & #1 dan ! murni, frekuensi !!J+menit,

ireguler, dangkal

d. kstremitas & Oarna coklat, pengisisan kapiler 4 ! detik,

tidak ada arises maupun phlebitis

e. Oarna & embrane mukosa lembab, konjungtia

tidak anemis, bibir lembab, sklera putih

3. S"(&%4 I!&%*+4%!

G%,')' S+6%&"70

a. idak ada ri-ayat gangguan kulit

b. idak ada keluhan

T'!$' 86%&"70

idak ada lesi, kuku dan rambut normal.

. S"(&%4 P%#%4"'!

G%,')' S+6%&"70

a. idak mempunyai ri-ayat penyakit ginjal+kandung kemih

b. idak ada ri-ayat penggunaan deuretik

c. idak ada rasa nyeri+rasa terbakar saat 'F

d. idak ada kesulitan 'F

T'!$' 86%&"70

a. 7ola 'F & G*HJ+hari, spontan, tidak ada retensi

b. idak ada distensi kandung kemih

c. arakteristik urin & -arna kuning, jumlah Q !.""" ml+hari, bau

khas

;. S"(&%4 G'("!&%(&"!')

G%,')' S+6%&"70

a. akan J+hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu

dan klien sering ngemil. inum G*8 gelas+hari.

b. idak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada

nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah

mengunyah+menelan


32/47

T'!$' 86%&"70

a. '+'' & 1""cm+G cm

b. urgor kulit & baik

c. idak ada asites

d. ondisi mulut & gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah

putih

e. Bnspeksi & Datar

f. Fuskultasi & 'ising usus 1/ J+ menit

g. 7erkusi & impani

h. 7alpasi & idak ada nyeri tekan

. S"(&%4M+(+)8(%)%&')

G%,')' S+6%&"70

lien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan

T'!$' 86%&"70


33/47

a. ekuatan otot & /

/ /

b. emampuan aktifitas & Fktiitas dibantu keluarga

c. idak terjadi deformitas

?. S"(&%4 R%5#8$+("

G%,')' S+6%&"70

idak ada keluhan

T'!$' 86%&"70

lien berjenis kelamin perempuan

1@. S"(&%4 P%#('#'7'!

G%,')' S+6%&"70

lien mengeluh nyeri kepala

T'!$' 86%&"70

a. C# 5K/G 1/

b. Aerus cranial

A.B (olfaktorius)

idak ada masalah penciuman

A.BB (optikus)

idak ada gangguan penglihatan

A.BBB (okulomotorius)

'ola mata dapat digerakkan ke atas*ba-ah

A.BK (troklearis)

'ola mata dapat digerakkan ke kanan*kiri

A.K (rigeminus)

idak ada gangguan mengunyah

A.KB (abdusen)

'ola mata dapat menyudut

A.KBB (fasialis)

lien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa

manis, asam, asin


34/47

A.KBBB (auditoriusestibularis)

idak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau

jatuh, tidak ada gangguan bicara

A.B: (glasoaringeal)

lien membedakan rasa pahit

A.: (agus)

idak ada gangguan menelan

A.:B (asesori)

'ahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat

A.:BB (hipoglasus)

lien dapat menggerakkan lidah

11. S"(&%4 P%!*)"'&'!

G%,')' S+6%&"70

idak ada keluhan

T'!$' 86%&"70

a. Kisus & mata kanan dan kiri G+G

b. 3apang pandang & dapat melihat kesegala arah

c. onjungtia & anemis

d. 7upil & peka terhadap cahaya

e. #clera & putih

f. 7enampilan bola mata & baik

g. lien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata,

klien sering menguap

12. S"(&%4 P%!$%!*'#'!

G%,')' S+6%&"70

idak ada keluhan

T'!$' O6%&"70

a. Daun telinga & -arna coklat, simetris, tidak ada tanda

peradangan

b. 3iang telinga & tidak ada serumen dan kotoran

c. embrane timpani & abu*abu


35/47

d.


36/47

3ama tidur & 8,/ jam

ebiasaan pengantar tidur & nonton K

esulitan tidur & tidak ada

b. #elama di %#

Oaktu & !".""*"G.""

3ama tidur & tiap /*1" menit terbangun karena

pusing dan takut mendengar teriakan

pasien lain

ebiasaan pengantar tidur & tidak ada

esulitan tidur & sulit tidur dikarenakan pusing dan

takut mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG

1. L'8#'&8#"+4 &'!**') 2 D%(%4%# 2@@=

2ematologi

2emoglobin 11,5 gr 1,"" 6 1G,""

2ematokrit 5, 5","" 6 /5,""

ritrosit 5,!G juta+ mmk 5,/" 6 G,/"

C2 !G,8" pg !H,"" 6 !,""

CK 8",G" f3 HG,"" 6 9G,""

C2C ,!" g+d3 9,"" 6 G,""

3eukosit 18,/" ribu+mmk 5,"" 6 11,""

rombosit 5!G ribu+mmk 1/"," 6 5"","

imia klinik

lukosa se-aktu 11 mg+dl 8" 6 11"

Ireum 1 mg+dl 1/ 6 9

Creatinin ",G1 mg+dl ",G" 6 1,"

lektrolit

Aatrium 15" mmol+3 1G * 15/

alium ,/ mmol+3 ,/ 6 /,1

Chlorida 111 mmol+3 98 6 1"H


37/47

alsium !,H mmol+3 !,1!*!,/!

2. CT S'! &'!**') 2 D%(%4%# 2@@=

idak ada perdarahan

3. X F8&8 T8#' &'!**') 3 D%(%4%# 2@@=

C?% $ 7ulmo dalam batas normal M tak tampak fraktur kosta +

klaikula

. T%#'5" &'!**') 3 D%(%4%# 2@@=

a. Bnfus %3 !" tetes+menit

b. 7arasetamol sirup Jsendok takar

c. Bnjeksi CefotaJime J/"" mg i.

d. Bnjeksi Fsam mefenamat J!/" mg i.

e. Diet biasa

H. ANALISA DATA

Ao. DFF


38/47

* lien tampak gelisah. D#& * Ayeri

* #ituasi

lingkungan

7erubahan pola

tidur * lien mengatakan tidak bisa tidurkarena nyeri kepala.

* lien mengatakan sering terbangun

dari tidur karena mendengar

teriakan pasien lainnya.

D?&* lien tampak mengantuk * ata merah

* erdapat kantung mata

* #ering menguap5 D#& 7enurunan

kekuatan

otot.

angguan

mobilitas fisik.* lien mengatakan seluruh badannya

masih terasa sakit dan lemas.D?

* ekuatan otot

* Ayeri pada tangan kiri

* FD3 dibantu keluarga.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. angguan rasa nyaman & nyeri b.d trauma jaringan

!. 2ipertermia b.d proses infeksi

. 7erubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.

5. angguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.

III.INTERVENSI KEPERAWATAN

Ao.

D7I=IFA BA%KA#B %F#B?AF3 D.

1. #etelah dilakukan

asuhan kepera-atan

selama tiga hari,

nyeri hilang atau

terkontrol.

2&

1.

lien melaporkan

nyeri hilang atau

terkontrol.

!.

lien menunjukkan

postur rileks dan

mampu tidur.

1. eliti keluhan

nyeri. Catat

intensitas,

karakteristik,

lokasi, lamanya,

faktor yang

memperburuk dan

meredakan.

* Ayeri merupakan

pengalaman

subjektif dan harus

dijelaskan oleh

indiidu.

Bdentifikasi

karakteristik nyeri

dan faktor yang

berhubungan

merupkan satu hal

yang amat penting

untuk memilih

interensi yang

cocok dan untuk

mengealuasi

keefektifan sari

/

/ /


39/47

terapi yang

diberikan.

!. ?bserasi

adanya tanda*tanda

nyeri non*erbal,seperti gelisah,

ekspresi -ajah,

menangis, mringis,

perubahan

frekuensi jantung

atau pernapasan

dan tekanan darah.

* erupakan

indikator atau

derajat nyeri yangtidak langsung.

. 'erikan

lingkungan yang

tenang untuk

istirahat.

* enurunkan

stimulasi

berlebihan yang

dapat mengurangirasa nyeri.

5. 'erikan

kompres dingin

pada kepala.

* eningkatkan rasa

nyaman dan

menurunkan

asodilatasi.

/. unakan

teknik relaksasi,

seperti napas*

napas panjang dan

isualisasi.

* emberikan pasien

sejumlah

pengendali nyeri

dan atau dapat

menubahmekanisme sensasi

nyeri dan

mengubah persepsi

nyeri.

G. Fnjurkan

pasien untuk

menggunakan

pernyataan positif ,

seperti ;saya akan

sembuh.;

* 7emikiran negatif

dapat

meningkatkan

ketegangan yang

meningkatkan nyeri

dan sakit kepala.

H. 'erikananalgesik, seperti

asam mefenamat

sesuai indikasi.

* enurunkan nyeri.

!. #etelah dilakukan

asuhan kepera-atan

selama tiga hari, klien

tidak mengalami

hipertemi.

2&

8. 7antau suhu

pasien. 7erhatikan

menggigil

+diaforesisi.

* #uhu 8,9*51,1 oC

menunjukkan

proses inferksi

akut.

9. 7antau suhu

lingkungan, batasi

* #uhu ruangan atau

jumlah selimut


40/47

1.

#uhu tubuh G,/*

H,/oC.

!.

idak menggigil.

atau tambahkan

linen tempat tidur

sesuai indikasi.

diubah untuk

mempertahankan

suhu mendekati

normal.

1". 'erikan

kompres.

* enurunkan

demam.

11. 'erikan

antipiretik.

* engurangi

demam.

. #etalah dilakukan

asuhan kepera-atan


dapat tidur nyenyak.

2&1.

elaporkan

perbaikan dalam

pola istirahat.

!.

engungkapkan

peningkatan rasa

sejahtera dan

sopan.

1. entukan

kebiasaan tidur

biasanya dan

perubahan yang

terjadi.

* engkaji perlunya

dan

mengidentifikasi

interensi yang

tepat.!. 'erikan atau

letakkan beberapa

barang milik

pribadi, misal

bantal, guling,

boneka dsb.

* eningkatkan

kenyaman tidur dan

dukungan

fisiologis.

. ingkatkan

regimen kenyaman

sebelum tidur,

misalnya masase,

susu hangat.

* eningkatkan efek

relaksasi.

5. Bnstruksikan

tindakan relaksasi.

* embantu

menginduksi tidur.

/. urangi

kebisingan dan

lampu.

* emberikan situasi

kondusif untuk

tidur.

G. 2indari

mengganggu bila

mungkin (misal&

untuk obat atau

terapi.

* idur tidak

terganggu lebih

menimbulkan rasa

segar dan klien

mungkin tidak bisa

kembali tidur setelah terbangun.

5. #etelah dilakukan

asuhan kepera-atan


tidak mengalami

gangguan mobilitasi

fisik.

2&

1.

1. 7eriksa

kembali

kemampuan dan

keadaan secara

fungsional pada

kerusakan yang

terjadi.

* engidentifikasi

kemungkinan

kerusakan secara

fungsional dan

memperngaruhi

pilih interensi

yang akan

dilakukan.

!. aji ulang * #kala ".


41/47

ekuatan otot

meningkat.

!.

lien dapat

membedakan

F73 sesuai

toleransi.

.

elakukan kembali

atau

mempertahankan

posisi fungsi

optimal.

5.

empertahankan

atau

meningkatkankekuatan dan

fungsi tubuh

pada bagian

yang sakit.

derajat mobilitasi

oasien

menggunakan

skala

ketergantungan ("*

5)

7asien mampu

mandiri.

* #kala 1

lien

memerlukanbantua

n atau peralatan

mobilisasi yang

minimal.

* #kala !

emerlukan

bantuan sedang

atau diajarkan.

* #kala

emerlukan

bantuan atau

peralatan secara

terus*menerus danalat khusus.

* #kala 5

ergantung secara

total pada

permberi asuhan.

#eseorang dalam

skala ! * 5

mempunyai resiko

yang besar bahaya

sehubungan

dengan

imobilisasi.. 'erikan atau

bantu melakukan

latihan tentang

gerak.

* empertahankan

mobilisasi dan

fungsi sendi atau

posisi normal

ekstremik dan

menurunkan

terjadinya ena

statis

5. 7ertahankan

linen tetap bersih,

kering dan bebas

dari kerutan.

* eningkatkan

sirkulasi dan

elastisitas kulit

serta menurunkanresiko terjadinya

ekskoriasi kulit.

/. Fnjurkan

klien untuk

melatih tangan

kiri.

* #timulus ena

return dan

mencegah trombus

ena.

G. 'erikan

tindakan

pengamanan atau

* encegah pasien

cidera atau jatuh.


42/47

pasang pengaman

tempat tidur.

H. Fnjurkan

klien untuk tetap

ikut serta dalam

FD3 sesuai

dengan

kemampuan.

* enngkatkan

kesembuhan dan

membentuk

kekuatan otot.

IV.CATATAN KEPERAWATAN.

Ao.

D7

2F%B+3+

=FB73AF#B %#7?A 2F#B3 D

#ABA, D#'% !""H!,5 "H&" 1. erapikan dan

membersihkan linen atau

tempat tidur klien

* 3inen bersih dan

bebas kerutan.

* lien merasa lebih

nyaman.5 "H&/ !. emasang pengaman

tempat tidur.

* lien merasa

terlindungi.

1 "9&"" . engkaji ulang

ri-ayat nyeri.

* lien mengatakan

kepala sakit sekali,

pusing terus*

menerus.

* #kala nyeri 8.

* angan kiri sakit bila

digerakkan.

* lien tampak

merintih menahansakit.

1 "9&" 5. engajarkan klienteknik relaksasi napas

dalam.

* lien mengatakan

kepala masih sakit,

pusing.

* lien masih tampak

tegang menahan

sakit.

1 "9.5/ /. enganjurkan klienuntuk menumbuhkan

semangat sembuh dalam

hati.

* lien setuju

1 1"&"" G. emberikan injeksiasam mefenamat !/" mg,

injeksi cefotaJime /""

mg

* ?bat asammefenamat !/" mg

dan cefotaJime /""

mg masuk le-at

selang infus+i

! 11&"" H. engukur K * D& 11"+H" mm2g,suhu& 9oC, nadi& 88

J+menit, %%& !!

J+menit.

! 11&1" 8. emberikan * ?bat masuk.


43/47

parasetamol ! sendok

takar

! 11&1/ 9. eminta keluarga

untuk memberikan

kompres dan air minumyang banyak.

* eluarga setuju.

* lien dikompres

dengan air biasa dileher dan ketiak.

* lien minum dua

gelas air.

5 11&!" 1". engkaji ulang

kemampuan fungsional

tangan kiri klien.

* angan kiri sakit bila

diangkat.

5 11&" 11. engkaji ulang

derajat imobilitas pasien

dengan menggunakan

skala ketergantungan.

* lien termasuk

dalam kategori !,

yaitu memerlukan

bantuan sedang.

5 11&5/ 1!. embantu klien

melakukan latihan rom%? aktif, yaitu

meminta klien untuk

melakukan fleksi,

ekstensi.

* angan kanan dan

kedua kaki mampufleksi dan ekstensi,

tangan kiri tidak

mampu melakukan

fleksi dan ekstensi.

5 1!&"" 1. eminta klien untuk melatih tangan kiri

dengan cara mengangkat

tangan kiri.

* lien hanya sedikit

mampu mengangkat

tangan kiri

* ien menolak untuk

melakukan lagi

karen sakit.

1!&"/ 15. enganjurkan klien

untuk istirahat.

* lien mengatakan

tidak bisa tidur karena pusing dan

suasana lingkungan

ramai.

* ata merah, ada

kantung mata, sering

menguap

1!&1" 1/. enannyakan

kebiasaan tidur klien

* lien mengatakan

menonton t dulu

sebelum tidur.

1!&1/ 1G. eletakkan bantalkesayangan klien

didekatnya.

* lien merasanyaman.

5 1!&!" 1H. enganjurkan klien

dan keluarga untuk terus

melatik tangan kiri klien

* ien dan keluarga

setuju.

SELASA DESEMBER 2@@=!,5 "H&" 1. erapikan dan

membersihkan linen

tempat tidur klien.

* 3inen bersih dan

bebas kerutan.

5 "H&5" !. emasang pengaman * klien terlindungi.


44/47

tempat tidur.

"H&5/ . enanyakan klien

kualitas tidur semalam.

* lien sudah bisa

tidur karena kemarin

sore diba-akan t

kecil oleh keluargahingga bisa tidur

seperti kebiasaan

klien di rumah.

* lien tampak

senang.

1 "8&"" 5. enanyakan klien

tantang sakit kepala dan

pusingnya.

* lien mengatakan

masih pusing tetap

sudah berkurang

karena senang akan

hiburan menonton t

sebelum tidur.

* lien mengatakan pasti sembuh.

5 "8&1/ /. eminta klien utuk

mengangkat tangan kiri.

* lien dapat

mengangkat tangan

kiri lebih tinggi dari

hari kemarin.

* lien tampak

merintih.

* eluarga

mengatakan tiap

-aktu keluarga

meminta klien untuk

latihan, klien bersedia melakukan

latihan.

* lien mengatakan

tangan kirinya masih

sakit.

1, 1"&"" G. lelakukan injeksiasam mefenamat !/" mg

dan cefotaJime /"" mg

* ?bat asam

mefenamat !/" mg

dan cefotaJime

masuk le-at selang

infus.

! 11&" H. engukur K * D& 11"+H" mm2g,

suhu& H,HoC, nadi&

8" J+menit, %%& !!

J+menit.

5 1!&"" 8. engkaji ulang

derajat imobilitas klien

dengan menggunakan

skala derajat

ketergantungan.

* lien termasuk

dalam kategori skala

1, memerlukan

bantuan minimal.

* lien tampak mau

makan sendiri.


45/47

1!&1/ 9. emberikan klien

susu hangat

* lien tampak senang

minum susu.

1!&" 1". enganjurkan klien

untuk tidur

* lien sudah tampak

letih.

* lien tidur. 1!./ 11. enganjurkan klienuntuk banyak minum,

minimal enam gelas

air+hari.

* lien setuju.


46/47

V. CATATAN PERKEMBANGAN

A?.

D7

2F%B+3+

=FKF3IF#B D

#ABA, D#'% !""H=am 1.""

1 #& * lien mengatakan sakit kepala dan pusing

terus*menerus

* lien mengatakan tangan kiri sakit bila

digerakkan

?& * Diberikan injeksi asam mefenamat !/" mg i.

* Oajah merintih.

* D& 11"+1H" mm2,

Aadi& 88 J+menit

%%& !! J+menit.

#uhu& 9o

C* #kala Ayeri 8

F& * asalah belum teratasi.

7& * 3anjutkan interensi 1*H.

! #& * eluarga mengatakan klien masih demam.

?& * lien dikompres air biasa di leher dan ketiak.

* lien diberi parasetaamol sirup ! sendok takar.

* #uhu klien 9oC


7& * 3anjutkan interensi 1*5

#& * lien mengatakan tidak bisa tidur karenaramai dan pusing.

?& * ata merah

* #ering menguap

* Fda kantung mata


7& * 3anjutkan interensi 1*G.

5 #& * lien mengatakan tangan kiri dakit bila

diangkat.

?& * lien dapat mengangkat tangan kiri sedikit.

* lien tampak kesakitan se-aktu mengangkattangan kirinya.

* #kala ketergantungan klien !.

* FD3 dibantu keluarga.


7& * 3anjutkan interensi 1*H.

SELASA DESEMBER 2@@=

J'4 13.@@

1 #& * lien mengatakan sakit kepala berkurang

tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan.


47/47

?& * #kala nyeri G

* Ayeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan

nyeri dibagian tangan kiri masih dan

bertambah bila digerakkan.

* lien tampak rileks.F& * asalah teratasi sebagian

7& * ?bserasi adanya tanda*tanda nyeri

* 'eri analgesik

! #& * eluarga mengatakan panas sudah turun.

?& * #uhu& H.HoC

* lien tidak menggigil.

F& * asalah teratasi.

7& 7ertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.

#& * lien mengatakan semalam dapat tidur

nyenyak karena menonoton t dahulu sebelum

tidur.?& * Oajah klien tampak segar.

* ata klien tidak merah.

* idak mengantuk.

* idak ada kantuung mata.

F& * asalah teratasi.

7& * 7ertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien

5 #& * eluarga mengatakan klien sering melatih

tangan kirinya.

?& * angan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi

dari sebelumnya.

* lien mau makan sendiri.

* ekuatan otot


7& * aji ulang derajat imobilisasi klien.

* 'antu latihan rentang gerak.

* Fnjurkan klien untuk melatih tangan kiri

* Fnjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam

pemenuhan FD3 sesuai toleransi.

61860406-ASKEP-CIDERA-KEPALA.doc

Documents

Transcript of 61860406-ASKEP-CIDERA-KEPALA.doc