*

Isi REKAM MEDIS

Disampaikan Oleh : Sali Setiatin Untuk Lingkungan Politeknik PIKSI GANESHA Bandung

*Jenis Data dan Informasi dalam RMData administrasia. Identitas Dasarb. Identitas sosialc. Keuangand. Persetujuan masuke. Persetujuan pemberian/pelepasan informasif. Persetujuan tindakan (Informed Consent)2. Data KlinisData medisData perawatanData tambahan/penunjang

*Data medis 1) Medical history :Keluhan UtamaPenyakit sekarang Riwayat penyakit dahuluRiwayat psikososial & PersonalRiwayat Keluarga Review sistem tubuh2) Pemeriksaan fisik (Physical Examination)3) Perintah dokter (Physicians orders)4) Catatan perkembangan (ProgressNotes)

*5) LaporanPatologi6) Laporan pencitraan (X-ray report)7) Laporan Elektrokardiografi (EKG)8) Laporan Elektromiografi9) Laporan Operasi10) Laporan Anestesi11) Laporan Recovery Room

*Data Perawatan Catatan AdmissionCatatan LanjutanCatatan DischargeLembar grafikLembar pemberian obatAsuhan KeperawatanLaporan lain-lain

Data tambahan /penunjang :Laporan laboratorium medisLaporan Rehabilitasi Medis

*Distribusi Penanggung Jawab Pengisisan Rekam Medis di RS

Tempat Penerimaan Pasien Unit Rawat Jalan Rawat Inap Unit Rekam Medis Pengisian No. RMPencatatan data : Identitas, sosial, finansial Penetuan kelas rawatRiwayat sakit Pemeriksaan fisikDiagnosisTerapi/tindakan Perkembangan kesehatan Evaluasi Klasifikasi penyakitPembuatan kartuIndeks nama, penyakit, dokter dll. Petugas Penerimaan pasien Perawat, Dokter Rad, lab. dllPetugas RM

*Isi Rekam Medis dari segi Unit PelayananRekam Medis Rawat Jalan Rekam Medis Rawat Inap

*Isi Rekam Medis Rawat JalanInformasi yang ada :Identitas pasien dan data sosial;Nama pasien, No. RM, Tempat/tgl lahir, Jenis kelamin, pendidikan pekerjaan, status perkawinan, agama, Asuransi, Nama Ayah, nama Ibu, alamat (Perubahan alamat perlu dicatat) Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, cara pembayaran

2) Riwayat Poliklinik :Tgl kunjunganPoliklinik yg melayaniAnamnesa ( Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yg pernah diderita, riwayat penyakit keluarga)Pemeriksaan FisikDiagnosis Pengobatan /TindakanNama dan Tanda tangan dokter yang menangani

*Isi RM Rawat Inap Identitas PasienAnamnesa ( Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yg pernah diderita, riwayat penyakit keluarga)Pemeriksaan Fisik, labDiagnosis Pengobatan TindakanCatatan KonsultasiCatatan perawat dan tenaga lainCatatan Observasi klinik dan hasil pengobatanResume akhir dan evaluasi pengobatan Form RM dasar terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus

*Pada prinsipnya setiap RS harus menyiapkan catatan medis yg dikategorikan Rekam medis dasar, sedangkan lembaran lain yg menyangkut spesialistik dapat dikembangkan sesuai ketentuan RSForm RM dasar terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus

*Form RM umum, diantaranya : Ringkasan masuk dan keluar Anamnesa dan pemeriksaan fisik Lembaran grafikPerjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatanCatatan perawat bidanHasil pemeriksaan lab/rontgenResume Keluar

*Form. RM KhususLembar kontrol istimewaLaporan OperasiLaporan AnastesiRiwayat kehamilan Catatan/ laporan persalinan Identifikasi bayi

*1. Form Ringkasan masuk dan keluar Menjadi form paling depan Form ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan RSBerisi tentang :Identitas pasien ( nama pasien, no. RM, tgl lahir, pendidikan, jenis kealmin, agama, alamat, pekerjaan)Cara penerimaan malaluiCara masuk dikirim oleh

*Status perkawinanKeikut serta dlm PHB/asuransi lainNama penanggung jawab alamatnyaNama keluarga terdekat dan alamatnya Tgl dan jam masuk ruang rawat InapTgl dan jam keluar ruang rawat InapLama dirawatDiagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)Operasi/tindakan (jika ada)Anastesi yg diberikan (jika ada)Infeksi nosokomial (jika ada)Imunisasi yg pernah didapatImunisasi yg diperoleh selama dirawatTranfusi daraj (jika ada)Keadaan keluarNama dan tanda tangan dokter yg merawat

*Cara pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar Informasi yg menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas penerimaan pasien RISedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari RI dilakukan oleh perawat di ruangan

*2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter yg menetapkan diagnosis yg menjadi dasar tindakan pertolongan da perawatan/pengobatan tehadap seorang pasien

*Pokok pokok pengisian AnamnesaKeluhan utama :Riwayat penyakit sekarangRiwayat yg pernah dideritaRiwayat keluargaKeadaan sosialPengamatan ulang sistematik

*Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal ;Inpeksi: Melihat keseluruhan tubuhPalpasi : Maraba berbagai bagian tubuhPerkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dgn jari tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinyaAuskultasi: Mendengar bunyi yg terjadi karena proses fisiologis dtau patologis di dalam tubuh

*Form/Lembaran Grafik Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasienPengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai saat pasien mulai dirawatDalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan.Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet dll

*Form. Perjalanan penyakit, perintah dokter dan pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis/paramedismengenai semua medikasi dan pengobatan yg diberikan kepada pasien

*Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lemabaran perintah dokter, harus mengamati :

Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yg diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak sering terjadi

*2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.Jika perintah keluar belum ditulis, petugas perekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiriPernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya.Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan

*3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yg diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan

*4. Catatan medis harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya

*Form. Catatan Perkembangan Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yg ditulis dan ditanda tangani dokter Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatanDiakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal

*Catatan perkembangan dapat berupa :Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta-fakta penting yg belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisikFakta dapat diiperoleh dari keluarga pasien, dokter yg mengirim atau dari RS lainCatatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan perkembanganSemua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannyaSemua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa

*Form. Catatan Perawat / BidanCatatan perawatan/bidan , digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yg telah diberikan pada pasienCatatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan, dan pengobatan yg diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebutBerfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau perawat dengan dokter

*Kegunaan Catatan Perawatan :Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.Ini adalah catatan hal-hal yg penting oleh perawat, yg memberikan gambaran perspektif yg jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yg dicatat pada lembaran ini.Dengan bantuan catatan perawat yg ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari 2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yg harus merawat pasien tersebut

*3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti pertolongan yg diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut 4. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi - tgl dan jam - Catatan catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak - Pengobatan yg dilakukan - Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yg diberikan

*Form. Hasil Pemeriksaan Lab/RontgenForm ini dipakai untuk meletakan formulir-formulir hasil pemerksaan lab/rontgen yg dilakukan pada pasien

Cara meletakan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus ke atas

*Form. Ringkasan Keluar (Resume)Resume / Ringkasan dilakukan pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit. Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seoarang dokter dalam marawat pasien.Selain itu resume atau ringkasan dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of knowladge Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak awal sampai akhir perawatan

*Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yg dirawat kurang dari 48 jam cukup menggunakan rekam medis singkat misalnya untuk kasus-kasus kecelakaan ringan

Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yg dilakukan dan pengobatannyaResume ditulis segera setelah pasien keluar Resume diletakan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat )Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yg merawat bagi pasien yg meninggal tidak dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian

*Tujuan dibuat Resume :Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yg tinggi serta sebagai bahan yg berguna bagi dokter yg menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RSSebagai bahan penilaian staf medis RSUntuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi, pengadilan, pendidikan dll.

*Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang menerima rujukan. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yg memerlukan catatan tentang pasien yg pernah mereka rawat

*Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan sbb:Mengapa pasien masuk RS (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan lab, rontgen, dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)

*4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)5. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yg diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjannjian untuk datang lagi)

*Resume meliputi :

1.Identifikasi pasien2.Identifikasi masalah, cara pemecahan maslah dan hasilnya 3.Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan keluhan pasien waktu masuk dan selam perawatan, hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai perwatan Penangan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit, dan rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan

*4. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah-masalah yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter mangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap pasiennya.

5.Resume juga harus memuat saran-saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume tadi

*