Bab 6 Peeling JessnerJames E. Fulton Jr.

Pendahuluan

Max Jessner, seorang dermatologis dari New York, mempopulerkan peeling kimia

superfisial ini. Seperti biasa, ia tidak menemukan peeling dan tidak pernah

mempublikasikan penelitian tentangnya, tapi ia berhasil memasarkan dengan baik.

Publikasi paling awal yang menggambarkan campuran dari asam hidroksi alfa dan

beta dengan derivat fenol, resorsinol, dilakukan oleh Joseph Eller dan Shirley Wolff,

juga berasal dari New York. Formula dan metode aplikasi merekadipublikasikan di

JAMA pada tahun 1941 dan banyak saran mereka yang masih relevan hingga saat ini

(box 6.1). Joseph C. Urkov mempublikasi ulang formula beberapa tahun setelahnya

tapi menyarankan penyumbatan dengan “rubberized adhesive tape” untuk

meningkatkan derajat kerusakan kulit yang dibutuhkan untuk perbaikan defek kulit

seperti skar akne. Peeling ini menjadi populer di angkatan bersenjata AS sebagai

“peeling Combe”, setelah F.C. Combes, atau “ramuan Horvath”, setelah N.P.

Horvath, untuk perawatan kulit yang rusak karenasinar matahari dan keratosis aktinik

awal di pekerja lapangan yang sudah tua.

Margaret Ancira (CEO, Physician’s Choice, Scottsdale, Ariz.) berjasa atas

dikembangkannya peeling Jessner yang sudah dimodifikasi. Pada peeling inin

resorsinol digantikan oleh asam sitrat untuk menghindari masalah reaksi kontak

alergiyang berhubungan dengan penggunaan resorsinol berulang. Peeling ini menjadi

sangat populer di pusat perawatan kulit seperti halnya peeling tambahan pada

program perawatan kulit step-by-step, kombinasi peeling untuk mempersiapkan kulit

untuk tambahan peeling TCA, atau sebagai langkah awal pada peeling asam retinoat.

Bab ini akan menjadi sebuah ulasan mengenai bagaimana saya menggunakan peeling

Jessner, baik kombinasi maupun tunggal. Walaupun beberapa praktisi menggunakan

peeling Jessner sebagai terapi tunggal, saya merasa bahwa peeling Jessner lebih baik

digunakan secara kombinasi dengan peeling lainnya untuk mencapai hasil yang

dibutuhkan. Saya akan menggambarkan program peremajaan kulit step-by-step (bix

6.2) untuk perbaikan masalah kompleksi, garis halus, dan dispigmentasi bernoda pada

89 psien untuk mengilustrasikan tipe pasien apa yang akan mengambil manfaat dari

program ini. Empat puluh pasien mendapat peeling Jessner klasik saja, 30

pasienmendapat peeling kombinasi dan 19 mendapat peeling asam retinoat.

Setelahnya, anda akan dapat mengawal pasien-pasien anda melelui langkah-langkah

ini untuk menyegarkan kompleksi. Peeling yang memiliki penetrasi lebih akan

dibahas di bab selanjutnya.

Beberapa anjuran dari Eller dan Wolff

Patch test dapat dilakukan jika terdapat riwayat reaksi yang tidak diinginkan

Persiapan untuk beberapa prosedur kulit harus secara menyeluruh dibersihkan

dan di degreased. Kulit dibersihkan dengan sabun, diikuti dengan handuk panas

untuk 15 menit. Kemudian, kulit dibersihkan dengan lainnya untuk

menghilangkan butiran halus yang tersisa

Solusio dioleskan di atas wajah dengan cotton applicator tiap 10 menit untuk

tiga sampai delapan kali aplikasi

Nyeri dapat dikurangi dengan mengeringkannya dengan kipas

Selama periode aplikasi, pasien sebaiknya minum lima sampai enam gelas air

Hari berikutnya kulit diasumsikan berwarna gelap, menjadi menyerupai-

perkamen atau mumi; eksfoliasi dimulai pada hari ke 3 atau 4

Emolien tidak digunakan sampai eksfoliasi berlangsung

Metode

Pemilihan pasien

Analisis kulit

Sebuah analisis kulit adalah titik permulaan proses peremajaan. Kulit diklasifikasikan

dengan tipe kulit Fitzpatrick, ditambah keriput, dispigmentasi bernoda, warna pudar,

teleangiektasis, tampilan kasar, dan adanya lesi kulit seperti keratosis aktinik. Skor

keseluruhan memberitahu tambahan apa saja yang dibutuhkan untuk peremajaan kulit

(tabel 6.1) dan temuan ini berhubungan dengan indeks photoaging Rubin.

Rubin level I- dikarakteristikan oleh temuan epidermal yang mungkin dapat

dikoreksi dengan program perawatan kulit topikal agresif saja.

Rubin level II- berhubungan dengan temuan dermal papillari, yang

membutuhkan program perawatan kulit ditambah peeling Jessner level

intermediate ini yang terkadang dikombinasikan dengan booster seperti TCA

atau asam retinoat.

Rubin level III- dimana terdapat perubahan tingkat dermal retikuler, yang

membutuhkan peremajaan lebih dalam seperti laser resurfacing, dermabrasi, atau

peeling fenol.

Program Peremajaan Kulit Step-by-step: ulasan dan kontraindikasi

Terdapat 5 langkah yang mungkin dalam program peremajaan:

Langkah I dari proses peremajaan harus dicapai oleh pasien sendiri. Generator

radikal bebas seperti sinar matahari, merokok, dan diet yang mengandung

karbihidrat dimurnikan yang berlebihan harus dihindari. Jika psien bermain golf

atau tenis di bawah terik matahari tiap minggu, atau melanjutkan merokok,

program tidak akan bekerja dengan baik sebagaimana hasilnya pun tidak akan

tahan lama. Pada pasien yang merokok, kolagen dihancurkan lebih cepat

daripada dibangun. Pencernaan gula berlebih mempercepat proses glikosilasi di

dermis dan membuat kolagen lebih rentan terhadap hidrolisis.

Langkah II adalah program perawatan kulit harian menggunakan butiran

pembersih, penyegar asam alfa hidroksi dan losion pelembab vitamin A untuk

mempercepat produksi sel kulit baru. Ketiga produk digunakan bersama-sama.

Bagaimanapun, pasien dengan kulit kering atau mereka yang tinggal di iklim

kering mulai dengan lambat, melewatkan hari sebagaimana diperlukan.

Langkah III mengandung peeling asam glikolat yang dikombinasikan dengan

mikrodermabrasi. Abrasi ini menjaga kulit tetap bergerak sehingga tidak kembali

ke langkah II. Program akan dilanjutkan sampai selama 4-16 minggu, tergantung

tipe kulit (Tabel 6.2), sebagai contoh, pelembaban kulit pasti lebih lama pada

kulit gelap untuk mengurangi diskromia.

Langkah IV adalah aplikasi 4-6 lapisan dari peeling Jessner, tunggal atau

kombinasi dengan TCA atau asam retinoat. Ini akan menjadi peremajaan adekuat

untuk pasien dengan indeks peremajaan kulit moderat.

Langkah V peeling fenol, atau yang serupa, mungkin dibutuhkan oleh beberapa

pasien (lihat Bab 8)

Informed Consent

Risiko dan manfaat program peremajaan kulit step by step ini serta risiko dan

manfaat terapi alternatif, termasuk tanpa terapi sama sekali, didiskusikan dengan

pasien. Seluruh pertanyaan mereka dijawab. Harus diperhatikan bahwa peeling ini

dikontraindikasikan pada beberapa pasien (Box 6.3). Derajat kerusakan kulit

ditentukan dan lebih lanjut lagi didokumentasikan dengan fotografi digital. Setiap

pasien menandatangani formulir persetujuan dan memulai program.

Langkah IV : peeling Jessner/ TCA/ Retinoat

Setelah melengkapi langkah I, II, dan III program perawatan kulit, pasien siap untuk

langkah IV- peeling. Mereka mencuci wajah untuk menghapus sisa riasan dan

program peeling digambarkan untuk mereka. Sebagai kelanjutan proses peremajaan

kulit, peeling Jessner ditambahkan setelah kulit disebabkan fase akut dermatitis

retinoid dengan peeling berlebih telah terlewati. Walaupun kulit mungkin masih

sedikit bersisik, ia akan menerima peeling Jessner secara aman, dimana kulit yang

tidak diterapi mungkin tidak terkelupas dan kulit yang mengalami dermatitis yang

terlihat saat fase korektif akan menjadi sangat mentah sehingga bisa terbakar. Proses

prekondisional ini telah didiskusikan secara rinci di bab sebelumnya.

Setelan nampan

Sebuah setelan nampan standar sangat penting agar tidak ada yang terlewatkan

(gambar 6.1). Dua kontainer yang telah ditandai digunakan untuk cairan Jessner dan

TCA. Mengikuti metode Obagi, kapas 2”x2” atau 4”x4” (5 atau 10 cm2) digunakan

untuk mengoles larutan kimia. Larutan dituangkan di gauze yang kering sebelum

aplikasi dimulai. Aplikator dengan ujung kapas tersedia untuk area-area kecil yang

membutuhkan sentuhan ulang atau area sekitar untuk mengirigasi mata, jika

diperlukan.

Peeling Jessner Klasik (40 pasien)

Kami menggunakan larutan Jessner (asam laktat, asam salisilat, dan resorsinol, Tabel

6.3) untuk membersihkan wajah dan menterapi kompleksi pada saat yang sama.

Praktisi yang lain menggunakan septisa (Vestal Laboratories, St. Louis, Mo.) dan

pembersih aseton sebelum pemakaian larutan Jessner. Kami tidak menggunakan

pembersih tambahan, tapi, titik akhir blanch erythematous tetap sama sementara

kapas dibasahi larutan Jessner diaplikasikan di dahi, operator berbicara kepada pasien

selama prosedur. Pasien memegang kipas dan diminta untuk mendekatkannya ke

wajah jika terasa semakin panas (gambar 6.2). Pemakaian peeling- peeling berlanjut

dari dahi ke pipi dan, lalu, ke bagian tengah wajah dan melintasi dagu, bibir, dan

hidung. Lapisan berulang dilakukan sampai ada bekuan putih, terbentuknya

kemerahan yang sangat, atau nyeri semakin menjadi-jadi, ini biasanya menggunakan

4-6 lapis (gambar 6.3-6.6), setelahnya pasien melanjutkan dengan kipas untuk

beberapa menit sampai sensasi nyeri menghilang. Untuk menghindari salisilisme

pasien dihidrasi dengan baik dengan cairan dan area permukaan untuk peeling Jessner

terbatas pada wajah dan leher atau wajah dan lengan; wajah, leher, dada, dan lengan

tidak semuanya diterapi dalam 1 sesi. Pasien meminum segelas air di antara

pemakaian lapisan (lihat presentasi rekaman untuk langkah aktual prosedur). Pasien

diminta untuk meminum tambahan 4 gelas air selama hari-hari awal dan untuk

membilas larutan saat mandi 4-5 jam kemudian.

Tidak ada salep ang bersifat menyumbat yang diaplikasikan sampai 3 hari kemudian

ketika proses pengelupasan dimulai. Bagaimanapun, pasien dapat menggunakan

pelelmbab dengan atau tanpa tabir surya saja setelah peeling. Deskuamasi selalu

dimulai dari area perioral dan berlanjut melintasi wajah ke garis tepian rambut. Pada

titik tersebut, tepian peeling dijaga tetap lembab dengan aplikasi lidah buaya, salep

penyembuhan berbahan dasar petroleum (Recovery Ointment, Coats Aloe

International, Garland, Tex.). Pasien dibolehkan untuk memotong sisik yang berlebih

dan emmberi pelembab, namun mereka diminta untuk tidak menarik atau mencungkil

sisik karena dapat merusak kulit. Pelembab berbahan dasaar tabir surya dioleskan ke

kulit baru beberapa kali sampai kulit dapat mentolerir program perawatan kulit

reimplementasi berkala. Peeling Jessner dapat diulangi bulanan jika pasien menjalani

program peremajaan kulit agresif atau 3-4 kali setiap tahun pada jadwal yang lebih

fleksibel.

Peeling Kombinasi Jessner/ TCA (30 pasien)

Gary Monheit telah mempopulerkan peeling kombinasi menggunakan larutan Jessner

klasik dikombinasikan dengan TCA untuk mencapai penetrasi yang lebih seragam

dan peeling yang sangat baik dengan konsentrasi TCA yang rendah dan aman.

Pertama-tama kulit disiapkan dengan larutan aseton/alkohol dan pembersih (Septisol)

sebelum aplikasi larutan Jessner. Hal ini diikuti dengan TCA 35% w/v. Bberapa

lapisan mungkin dioleskan sampai terbentuk noda merah berkabut (Obagi level I).

Kami telah mengganti kombinasi peeling untuk menyederhanakan proses. Larutan

Jessner modifikasi (lihat tabel 6.3) digunakan untuk menghindari reaksi alergi yang

mungkin terjadi, yang mana dapat dianjurkan karena banyak pasien kami menjalani

beberapa peeling Jessner klasik sebelum menjalani peeling kombinasi. Beberapa

dapat mengalami alergi kontak terhadap Resorsinol, jadi sebaiknya menghindari zat

kimia dalam peeling ini. Kami hanya melihat 3 kasus reaksi alergi dalam 30 tahun

peeling, tapi ketika itu terjadi, gatal dan kemerahan sangat mengganggu karena

penyembuhan luka tertunda dan pasien tidak bisa kembali kerja selama 10 hari.

Sebagai tambahan, hasil Jessner modifikasi ini lebih baik daripada Jessner klasik jika

dikombinasikan dengan TCA.

Setelah pasien mencuci wajah, beberapa lapis larutan dioleskan. Ini juga akan

melengkapi langkah 1, 2, dan 3 peeling Monheit yang mengangkat minyak,

membersihkan wajah, dan mempersiapkan kulit untuk TCA- seluruhnya dalam 1

langkah. Selanjutnya setelah ini, TCA yang lebih berdilusi (25% w/v) dioleskan

secara berlapis-lapis hingga mencapai Obagi level I. Hal ini biasanya memerlukan 3-

4 pemakaian dan sentuhan ulang dengan aplikator berujung kapas untuk area yang

resisten atau area sekitar mata (larutan peeling ini tersedia dari Delasco Lab and

Supply, Council Bluffs, Iowa).

Program pasca peeling sama seperti peeling Jessner klasik. Pasien diingatkan untuk

meminum 4 gelas air selama hari-hari awal, mengoleskan salep pelembab setelah 3-4

hari ke tepian kulit yang dipeeling dan tidak menarik sisik.

Peeling Jessner/TCA/Retinoid (19 pasien)

Ini adalah kombinasi terbaru: peeling Jessner dikombinasikan dengan TCA

berkekuatan rendah (7-15% w/v) dan berakhir dengan beberapa lapis retinoid

berkekuatan tinggi. Tambahan asam retonoat menjamin peeling yang baik tanpa

menggunakan TCA berkekuatan tinggi. Larutan Jessner digunakan untuk

melunturkan, mengurangi minyak, dan menyiapkan TCA (7-15% w/v) sampai

bekuan putih berkabut yang seragam muncul. Setelah rasa terbakar mereda, beberapa

lapis vitamin A (asam retinoat 0,4%; New england Compounding Center,

Framingham, Mass.) diaplikasikan sampai terbentuk warna coklat kekuningan yang

seragam. Program pasca peeling sama dengan program sebelumnya.

Hasil

Pada 89 pasien yang diteliti, penelupasan dimulai dari area perioral pada hari ketiga

atau keempat dan berlanjut terus melintasi pipi dan garis rahang pada hari ke 5

sampai ke 7 (gambar 6.7). Pada pasien dengan terapi yang lebih ekstensif

pengelupasan berlanjut melintasi dada dan lengan pada hari ke 9dan ke 12 dan

mencapai punggung tangan sekitar hari ke 15. Kuli baru menunjukkan kompleksi

yang lebih segar dengan perbaikan garis halus, dispigmentasi coklat bernoda dan

impaksi jerawat. Program perawatan kulit direimplementasikan secara bertahap untuk

mencegah rekuernsi. Hal ini terutama penting untuk dispigmentasi sebagaimana

warna coklat cenderung muncul kembali sekitar hari ke 18-20, jadi program

pemutihan kulit dihidupkan kembali pada hari ke 18. Seringkali gel bleaching terlalu

mengiritasi untuk kulit baru, jadi digunakan formulasi krim hydroquinone/ asam

kojic/ vitamin A proprionat (2/2/2 Bleaching Cream, Vivant Skin Care, Coral Gables,

Fla). Beberapa studi kasus akan menggambarkan hasil kami.

Kasus I : Akne vulgaris

Pasien berusia 17 tahun ini telah mengalami akne pada usia 12 di hidung, dagu, dan

dahi. Sebagaimana kondisi berlanjut melintasi wajah ia akan lebih meradang. Bahkan

dengan program perawatan kulit hariannya ia tidak dapat mengontrol flare up.

Kondisinya dikontrol dengan penambahan beberapa peeling Jessner bulanan (gambar

6.8).

Kasus II: Dispigmentasi

Pasien berusia 28 tahun ini megalami melasma setelah hamil. Kondisinya hanya

sedikit membaik dengan program pemutihan kulit. Dengan penambahan kombinasi

peeling Jessner/TCA pada programnya, melasma membaik sampai pada titik dimana

ia dapat dengan mudah ditutupi make-up.

Kasus III: Fotoaging

Pasien berusia 42 tahun ini telah mengalami pertambahan garis halus. Walaupun

terdapat bebrapa perbaikan dengan terapi botulinum dan regiman perawatan kulit,

perbaikan paling dramatis muncul setelah 3 kali peeling Jessner/TCA (gambar 6.10).

Kasus IV: Keratosis Aktinik

Pramugari berusia 53 tahun mengalami keratosis aktinik. Dia memulai program

pelembaban dengan butiran buffing, penyegar, dan losion pelembab vitamin A.

Sebagai tambahan, dia menjalani tiga peeling Jessner/TCA/asam retinoat. Lesi

keratotik meninggi yang paling jelas terlihat dikuret setelah sesi peeling (gambar

6.11).

Komplikasi

Komplikasi dengan proses peremajaan kulit step by step ini sedikit terjadi (tabel 6.4).

Dengan mengembangkan hubungan pada pasien selama langkah awal proses,

kompliansinya sangat baik. Pasien tidak mengelupasi kulitnya sendiri dan infeksi

bakterial sekunder tidak terjadi. Penyembuhan luka yang dipercepat yang berasal dari

prekondisi kulit memungkinkan terjadinya reepitelisasi komplit dalam 7-10 hari. Tiga

pasien mengalami flare up, bagaimanapun ia merespons secara cepat terhadapt obat-

obatan antiviral peroral. Jika seorang pasien mengalami riwayat flare up herpes yang

sering, kami sekarang menggunakan profilaksis Acyclovir ( 200 mg 3x/hari selama 5

hari), mulai sehari setelah penggunaan peeling. Tidak ada pasien yang mengalami lesi

herpea yang luas yang melewati wajah sebagaimana yang mungkin terlihat dengan

peremajaan yang lebih dalam. Lima pasien mengalami flare up akne sementara tapi

setiap pasien merespons tehadap reimplementasi program perawatan kulit mereka.

Tujuh pasien mengalami hiperpigmentasi reaktif, yang membaik dengan program

pencerahan kulit dengan krim pemutih hydroquinone, kojic, dan vitamin A

proprionat. Tidak ada kasus hipopigmentasi ataupun parut.

Pembahasan

Dengan penambahan peeling Jessner atau kombinasi Jessner terhadap program

perawatan kulit step by step, proses peremajaan kulit menjadi mungkin dipercepat

secara signifikan. Seiring waktu, kulit mengakomodasi atau mengeras terhadap

stimulus butir buffing, penyegar asam hidroksi, dan losion pelembab vitamin A,

seperti halnya terhadap cahaya matahari atau detergen. Saat lapisan-lapisan kulit

bagian aats dikelupas dengan peeling Jessner, produk perawatan kulit harian menjadi

efektif lagi. Juga, karena peeling menstimulasi dermis, fibroblas baru terbentuk dan

kolagen baru berkembang, yang kemudian berkembang melewati garis halus

penuaan.

Lama prekondisi sebelum penggunaan peeling-peeling ini bervariasi sesuai tipe

kompleksi. Dr. Peter Aronshon selalu berkata, “white skin is a cake-walk” yang

berarti bahwa peeling pada kulit tanpa warna mudah untuk dilakukan. Putih kembali

menjadi putih. Bagaimanapun, kulit berwarna adalah hal yang berbeda, ia bisa

menjadi lebih cerah atau gelap, tergantung pada perluasan stimulus. Pada pasien

dengan kulit gelap, prekondisi jauh lebih penting; Semakin lama kulit diproteksi

semakin mudah untuk meproteksi hasil setelah peeling. Selama prekondisi ini anda

dapat menginformasikan pasien mengenai komplikasi. Anda dapat menentukan jika

mereka akan mentoleransi hiperpigmentasi reaktfi sementara dan.atau menemukan

pasien yang mana akan menjadi masalah pengelolaan dan mengeluarkan mereka.

Kontraindikasi mayor peeling ini adalah pasien obsesif kompulsif yang suka

mengelupasi kulit. Mereka akan mencoba untuk meyakinkan anda bahwa mereka

tidak akan menarik kulit yang mengelupas, tapi tumpukan kulit membuat mereka

sangat ingin menariknya dan mereka dapat menghancurkan hasil anda dalam 10

menit di depan cermin, dan mereka mengingkari telah melakukannya. Kontraindikasi

lainnya yang tidak jelas adalah alergi kontak terhadap resorsinol. Tidak ada yang

lebih buruk daripada memiliki peeling yang sangat bagus, lalu, pada hari ke 5-7

memiliki eritema cukup berat dan rasa gatal yang muncul darialergi kontak. Hal ini

jarang, tapi selalu lakukan patch test pada pasien yang memiliki riwayat atopik dan

telah menjalani beberapa peeling resorsinol di masa lalu (resorsinol 1% dalam

petrolatum di patch test pada lengan bagian dalam di bawah sumbatan selama 48 jam)

atau, lebih baik lagi, beralih ke peeling Jessner modifikasi tanpa resorsinol.

Bagaimanapun, laruan Jessner modifikasi tidak selalu mengelupas sebaik Jessner

klasik, jadi menambah sedikit TCA atau asam retinoat dengan peeling Jessner

modifikasi akan bermanfaat. Karena kami telah mengembangkan banyak pengalaman

dengan peeling, kami telah mengurangi kekuatan larutan peeling TCA. Ketika awal

mulai dermatologis menggunakan TCA kekuatannya biasanya adalah 40-45%. TCA

tapaknya tidak bisa diprediksi sebaik fenol. Dengan peeling fenol, terdapat penetrasi

seragam ke level tertentu lalu aksinya berhenti. Ini bukan kasus dengan TCA:

terdapat “titik panas” dimana TCA akan menembus dalam tanpa alasan yang jelas.

Titik panas ini tidak terlalu bermasalah karena konsentrasi berkurang. Di kantor

kami, kami telah berlanjut dari 45% ke 35%, ke 25%, ke 15%, dan sekarang, ke 7,5%

TCA. Kami menemukannya selama dilusi-dilusi ini bahwa hasil dengan TCA bersifat

tergantung lapisan (contohnya tergantung pada jumlah lapisan yang digunakan),

dimana hasil-hasil dengan asam alfa-hidroksi bersifat tergantung waktu. Makin

banyak lapisan yang digunakan, makin dalam peelingnya, jadi lapisan berlapis TCA

20% dapat meniru hasil 1 atau 2 lapisan TCA 35%. Peeling terlarut ini memerlukan

lebih banyak waktu untuk melihat noda berkembang dan kami dapat memutus

penggunaan pada Obagi level 1 yang dapa diprediksi (noda merah berkabut). Pada

Obagi level 2 eritema telah menghilang dankulit menjadi putih. Ketika kulit menjadi

kuning (Obagi level 3) kami terlalu dalam. Kekuatan TCA yang lebih lemah

memberikan kami lebih banyak waktu untuk mengamati perubahan-perubahan warna

ini pada kulit saat mereka muncul.

Operator tidak hanya perlu utuk mengamati perkembangan moda putih tetapi juga

untuk mengamati waktu menghilangnya noda. Noda awal level 1 harus menghilang

dalam 5 menit, dimana noda level 2 memerlukan waktu 10 menit untuk menghilang.

Jika noda level 3 memerlukan waktu 15 menit atau lebih untuk menghilang, anda

tahu bahwa anda dalam masalah. Anda perlu mengamati pasien ini secara dekat

karena mereka dapat mengalami penundaan penyembuhan luka dan berpotensi terjadi

luka parut dengan hipopigmentasi atau pembentukan keloid. Anda tidak bisa kembali,

karena itu lebih baik jika kesalahan terjadi pada sisi putih terang. Sulit untuk

menetralisir TCA untuk mencegah rasa tervakar ini. Biasanya saat kami melihat

warna putih dalam atau kuning, berarti sudah terlambat untuk menetralisir.

Bagaimanapun, pelaku peeling dapat menetralisir dengan spray larutan bikarbonat

dalam beberapa detik aplikasi. Mereka dapat mengontrol kekuatan yang lebih tinggi.

Hal ini membutuhkan latihan.

Metode aplikasi juga penting. Obagi mengajarkan untuk melakukan scrub dalam

TCA dengan gauze kapas abrasif, tidak pula menggunakan gauze sintetik yang lebih

baru atau lebih lembut. Scrubbing di Jessner untuk menghilangkan debris dan sel

kulit mati, lalu, dihliangkan lagi lebih lanjut dengan gauze TCA tersaturasi dan,

akhirnya, menambahkan beberapa lapisan asam retinoat pada ujung gauze. Tak heran

dengan seluruh scrubbing ini kami mendapatkan hasil baik dengan TCA terdilusi.

Dermatologis- dermatologis sebelumnya akan secara lembut mengoleskan TCA dari

jauh dengan sebuah kapas 5 inci (2 cm) tanpa tekanan. Dengan pendekatan

konservatif ini, bisa terjadi goresan karena asam tidak selalu dioleskan merata.

Jangan lupakan kipas yang dipegang pasien. Hal ini sangatlah penting untuk peeling-

peeling ini. Dehidrasi cepat larutan-larutan ini dari aliran udara merekristalisasi zat-

zat kimiawi ini (terutama TCA) dan menghentikan rasa terbakar, yang

menghilangkan nyeri. Selama aplikasi awal larutan pasien diminta untuk tidak

memegang kipas terlalu dekat karena aliran udara dapat menyebabkan larutan peeling

menghilang. Selanjutnya, minta pasien untuk memegang kipas dekat-dekat untuk

menguapkan larutan. Manfaat penting lainnya adalah bahwa kipas meniup uap, yang

mencegah pasien dan operator dari menghirup uap. Setelah prosedur, jangan

menyumbat peeling. Krim atau salep oklusif dapat menutupi sisa larutan Jessner atau

TCA dan mereaktivasi kristal. Pasien akan merasakan nteri lagi dan reaktivasi ini

akan memperdalam rasa terbakar. Untuk menghindari komplikasi ini tidak ada yang

diletakkan pada tempat peeling sampai setelah mandi beberapa jam kemusdian. Salep

hanya penting digunakan selama hari ke 3-5 pada periode pasca peeling ketika

peeling melintasi wajah seperti ombak. Menarik atau meregangkan kulit pada saat ini

akan memecah stratum korneum dan meciptakan sisik. Karena hal ini dapat

meninggalkan perubahan pigmen permanen atau parut, pasien disarankan untuk

menjaga agar tepian peeling tetap lembab dengan salep penyembuhan berbahan dasar

lidah buayaberbasis petrolatum. Petrolatum akan melembabkan kulit dan lidah buaya

akan memicu penyembuhan luka, mengurangi eritema.

Akhirnya, kita harus waspada akan toksikologi. Salah satu hal yang aman dari TCA

adalah ia tidak terlalu toksik secara sistemik. Bagaimanapun, walau kita mengetahui

toksisitas fenol, kita sering lupa akan toksisitas asam salisilat. Jika area permukaan

terlalu luas (wajah, lengan, dan dada setara dengan 20% luas permukaan tubug)

terpapar pada beberapa lapis asam salisilat (14% dalam ethanol) yang tertinggal di

kulit (seperti di peeling Jessner klasik), 8-12 jam kemudian pasien dapat mengalami

mual yang berat, muntah, pusing, dan tinnitus dari salisilismus. Hanya hidrasi cepat

dengan cairan yang akan memperbaiki ini. Inilah alasan kenapa pasien diminta untuk

meminum 8 gelas selama hari pertama. Kombinasi Jessner/TCA lebih aman karena

banyak lapisan asam salisilat yang hilang karena lapisan di atasnya dihapus. Namun,

masihlah bijak untuk membatasi area permukaan yang terpapar pada wanita kurus

dengan kulit sensitif, terutama jika mereka memiliki hati atau ginjal yang lemah. Jika

perlu, lengkapi peeling pada area jauh dengan TCA saja.

Secara ringkas, kami mendiskusikan keuntungan peeling Jessner, atau peeling

Jessner dengan kombinasi TCA dan asam retinoat. Hal ini merupakan standar lama

yang perlu ditinjau ulang. Ingatlah untuk mengunjungi praktisi yang melakukan

peeling-peeling ini untuk membantu anda menerapkan insting untuk level peremajaan

yang berbeda sebelum anda menambahkan perangkat-perangkat ini pada

armamentarium anda.

Bab 7 Peeling Asam Trikloroasetat (Trichloroacetic acid/TCA)

Janie M. Leonhardt, Nomi Lawrence

Pendahuluan

Peeling kimia telah didokumentasikan pada literatur kedokteran Amerika sejak Eller

dan Wolff menjelaskan penggunaannya untuk terapi noda dan jaringan parut

berbintik pada wajah pada tahun 1941. Sejak saat tersebut, dokter telah memperluas

indikasi untuk peeling kimia dan meningkatkan pemahaman mengenai efek fisiologis

dari preparat tersebut. Peeling kimia diklasifikasikan berdasar pada kedalaman

penetrasinya. Peeling superfisial adalah yang mencapai, kedalaman paling besar,

dermis papiler superfisial. Peeling kedalaman-sedang adalah yang mencapai dermis

papiler sampai retikuler, dan peeling dalam mencapai dermis mid-retikuler. Asam

trikloroasetat (TCA) dapat digunakan untuk penetrasi jaringan pada kedalaman

superfisial dan medium, tergantung dari konsentrasi. Untuk peeling superfisial, TCA

sebaiknya memiliki konsentrasi antara 10% dan 25%. Untuk peeling kedalaman

medium, sebagian besar dokter berpengalaman akan menggunakan konsentrasi 35%

dikombinasi dengan preparat lain, dan tidak lebih dari konsentrasi 40% sampai 50%

yang diketahui memberi risiko yang lebih besar untuk pembentukan jaringan parut,

diskromia pigmen dan perubahan tekstural yang tidak diharapkan.

Pemilihan jenis peeling

Memilih konsentrasi yang tepat untuk indikasi yang diharapkan pada beberapa pasien

memerlukan pertimbangan apakah diharapkan oleh pasien, klasifikasi photoaging

oleh dokter, klasifikasi tipe kulit reaktif-sinar matahari Fitzpatrick, kualitas kelenjar

sebasea dari kulit, adanya inflamasi (seborrhea, dermatitis retinoid, dll.), dan

translusensi kulit (Semakin kulit tembus cahaya, semakin cenderung pasien akan

dialihkan dari peeling kedalaman superfisial ke kedalaman medium). Indikasi untuk

peeling superfisial meliputi terapi melasma, acne comedonal, dan perbaikan kulit

secara keseluruhan yang mencerminkan, tekstur, dan tonus. Penggunaan peeling

superfisial untuk kerusakan aktinik dengan menggunakan peeling superfisial tidak

lebih dari yang dicapai dengan menggunakan produk glikolik topikal atau retinoid

topikal saja. Indikasi untuk peeling kedalaman medium meliputi pengembalian

kerusakan actinic, yang meliputi penghilangan actinic keratosis dan lesi epidermal

lainnya, pengurangan keriput, penghilangan diskromia, dan perbaikan jaringan parut

atrofik (Gambar 7.1 dan 7.2).

Peeling Superfisial

Untuk peeling superfisial, pasien yang memiliki klasifikasi Glogau untuk photoaging

tipe I dan II adalah yang paling tepat. Kerusakan akibat cahaya dengan hiperkeratosis

resultan dan parakeratosis menciptakan penghalang untuk penetrasi dan akan

meminimalkan efek dari beberapa preparat peeling. Ini dapat membuat preparat

peeling superfisial hampir seluruhnya tidak efektif. Dengan perhatian pada tipe kulit

reaktif-matahari, Fitzpatrick tipe IV, V, dan VI adalah paling mudah untuk yang

mengalami hiperpigmentasi post-inflamasi (Tabel 7.1). Preterapi dengan tretinoid dan

hidrokuinon dapat meminimalkan efek ini dan terutama dapat berguna pada tipe IV,

dimana hiperpigmentasi mungkin paling nyata dibandingkan dengan tonus kulit

normal. Dengan edukasi pasien yang cukup, pasien-pasien dengan corak kulit yang

lebih gelap dapat dengan aman menjalani peeling superfisial tanpa risiko perubahan

warna permanen seperti hiperpigmentasi dari waktu ke waktu dan dengan terapi.

Kulit yang berminyak, menebal, sebaceous dapat menyebabkan tidak lengkap dan

kurang efektifnya peeling superfisial. Respon peeling dapat ditingkatkan dengan

menggunakan preterapi tretionin harian dikombinasikan dengan asam alfa-hidroksi

(10-20%) yang digunakan sebagai krim harian, lotion atau gel. Selain itu, persiapan

kulit yang lebih baik dapat digunakan untuk meningkatkan absorbsi peeling.

Sebaliknya, terdapat pasien-pasien, biasanya wanita, yang memiliki kulit setipis-

kertas dengan kualitas tembus cahaya. Pasien-pasien tersebut berada pada

peningkatan risiko untuk perubahan dari peeling kedalaman medium dengan preparat

peeling superfisial dan sebaiknya dilakukan persiapan kulit dan preterapi kulit yag

dilakukan secara kontinyu. Pasien lainnya yang perlu diperhatikan adalah mereka

dengan seborrhea dan tipe dermatitis lainnya (retinoid, dll). Inflamasi pada kulit

diketahui meningkatkan ambilan solusio peeling dan berakibat pada kedalaman

peeling yang lebih dari diperkirakan.

Kotak 7.1 Klasifikasi Glogau untuk penuaan karena cahaya (photoaging)

Kelompok I: Ringan (biasanya berusia 28-35 tahun)

Tidak ada keratosis

Sedikit keriput

Tidak ada jaringan parut

Sedikit atau tidak ada makeup

Kelompok II: Sedang (biasanya berusia 35-50 tahun)

Actinik keratosis dini – diskolorasi kulit sedikit kuning)

Keriput dini-sejajar garis senyum

Jaringan parut ringan

Jumlah makeup yang sedikit

Kelompok III: Lanjut (biasanya berusia 50-65 tahun)

Actinik keratosis – diskolorasi kulit kuning jelas dengan teleangiektasis

Keriput tampak pada saat istirahat

Jaringan parut acne sedang

Selalu menggunakan makeup

Kelompok IV: Berat (biasanya berusia 60-75 tahun)

Actinik keratosis dan kanker kulit terjadi

Keriput: banyak cutis laxa dari actinic, gravitasional, dan berpangkal

dinamis

Jaringan parut acne yang berat

Menggunakan makeup yang tidak menutup, namun melekat

Peeling kedalaman-sedang

Peeling kedalaman sedang adalah paling tepat untuk pasien-pasien dengan kerusakan

akibat cahaya (photodamage) sedang sampai lanjut (Glogau tipe II dan III). Mereka

dengan klasifikasi Glogau II akan mencapai manfaat paling signifikan. Pasien dengan

tipe kulit Fitzpatrick III. IV, V, dan VI berada pada risiko untuk hiperpigmentasi

post-inflamasi dan sebaiknya dipreterapi untuk pencegahan. Sama dengan peeling

superfisial, kualitas sebasea, ketebalan kulit, dan inflamasi sebaiknya

dipertimbangkan dan diterapi dengan tujuan untuk membantu perkembangan absorbsi

yang lebih tetap dan respon klinis yang optimal, sebaik untuk menghindari

komplikasi. Pasien-pasien dengan rosasea akan diperingatkan bahwa mereka dapat

mengalami eritema postpeeling persisten, dan preterapi untuk rosasea mungkin

berguna dalam pencegahan kejadian ini.

Kontraindikasi

Sebagai tambahan untuk memilih pasien yang benar dengan dugaan yang beralasan

untuk prosedur, komplikasi dapat dihindari dengan mengeksklusikan pasien-pasien di

bawah kondisi tertentu. Kontraindikasi relatif untuk peeling kimia meliputi

penggunaan isotretinoin (dalam 12 bulan lalu), riwayat radiasi pada daerah kulit

tersebut (dengan mengablasi struktur adneksa), riwayat herpes simplek atau infeksi

aktif, riwayat pembentukan jaringan parut hipertrofi, dan keriputektomi atau

pencabutan alis dalam 3 bulan sebelumnya. Dengan perhatian pada pencabutan alis

dan keriputektomi, sementara menunggu 3 bulan untuk pelapisan lagi (resurfacing)

telah secara tradisional direkomendasikan, sebuah publikasi baru-baru ini oleh Aster

dkk menjelaskan 34 pasien yang menjalani kombinasi laser kulit karbondioksida

(CO2) atau erbium: yttrium-aluminum-garnet (Er:YAG) yang melapisi kembali dan

prosedur operasi pengangkatan (S-lift keriputektomi. Blefaroplasti, dan pencabutan

alis). Efek ditemukan tidak berbeda dibanding pada pasien yang menjalani prosedur

laser saja. Sementara tidak ada bukti langsung, dapat dianggap bahwa persamaan

mungkin benar untuk pelapisan kembali peeling kimia. Prosedur operasi wajah

tertentu yang memanfaatkan flap kulit atau otot masih dapat membahayakan suplai

vaskuler pada jaringan dan berakibat pada penyambuhan yang terlambat yang

mengikuti peeling kedalaman sedang. Pasien-pasien dengan infeksi herpes aktif tidak

dapat menjalani terapi peeling kimia, dan mereka dengan riwayat infeksi dapat di

preterapi dengan preparat antiviral oral, yang dilanjutkan sampai reepitilisasi terjadi.

Peeling TCA superfisial

Pembuatan Solusio

Konsentrasi TCA 10-25% secara khas digunakan untuk peeling superfisial, meskipun

pada beberapa pasien, konsentrasi 35% mungkin diperlukan untuk peeling superfisial,

tergantung pada faktor-faktor seperti kerusakan actinic, kualitas sebasea kulit, dan

ketebalan epidermal. TCA dapat diperoleh dari farmasi lokal dengan pengetahuan

dasar dalam pencampuran. Solusio TCA dicampur pada pembuatan berat untuk

volume. Untuk membuat preparat 25%, menggunakan 25 g dari kristal TCA USP

(BP), dihancurkan dalam jumlah air yang kecil dan menambahkan air untuk membuat

volume total 100 mL. TCA adalah stabil pada suhu ruangan atau didinginkan dan

tidak sensitive cahaya dan karena itu dapat disimpan. Solusio TCA yang encer

memiliki umur simpan 6 bulan.

Persiapan kulit dan aplikasi

Seperti dengan peeling ringan lainnya, metode untuk persiapan kulit dan aplikasi

peeling dapat mempengaruhi kedalaman peeling dan harus seragam. Tekanan yang

lebih besar dan gosokan berulang meningkatkan kedalaman peeling. Tipe aplikator

telah dikategorikan berdasar pada jumlah peeling dengan sikat berbulu halus yang

memberikan peeling lebih dalam dibanding aplikator kasa atau ujung katun. Ini

kemungkinan terkait dengan volume solusio peeling yang diaplikasikan yang lebih

besar. Kulit disiapkan terlebih dahulu untuk peeling untuk mempromosi peeling yang

lebih rata dengan penghilangan stratum corneum superfisial, sebasea dan sekresi

kelenjar keringat. Telah ditunjukkan bahwa bahwa penggosokan alcohol,

klorheksidin glukonat dan aseton memiliki efikasi yang sama pada persiapan kulit

prepeeling. Ini bermanfaat untuk merubah area menjadi persiapan ke dalam unit. Jika

menggunakan 2” x 2” (5 cm2) kasa katun, seseorang dapat secara khas menggunakan

satu 2 x 2 untuk tiap area yang diikuti pada wajah: dahi (kadang dibagi menjadi dua

sampai empat unit tergantung pada ukuran), pipi (masing-masing), dagu, hidung dan

bibir atas. Seperti dengan aplikasi preparat peeling, persiapan kulit dapat

dikategorikan sebagai suatu “sekaan” pada gerakan satu arah atau suatu “gosokan”

dengan gerakan dua arah dan gesekan yang lebih besar. Gosokan keras digunakan

pada kondisi kulit berminyak atau photoaging lanjut. Untuk pasien-pasien yang lebih

muda, pasien dengan inflamasi aktif seperti pada acne atau seborrhea, atau pada

pasien dengan kulit tipis, tembus cahaya, sekaan merupakan persiapan yang cukup.

Persiapan yang lebih keras dapat menyebabkan perubahan peeling dari peeling

kedalaman superfisial menjadi kedalaman sedang. Pengaturan waktu persiapan harus

dicatat, dan paling cepat sekitar 2 menit.

Saat mengaplikasikan preparat peeling, seperti pada persiapan kulit, adalah

bermanfaat untuk membagi area peeling menjadi unit-unit dengan satu kasa yang

digunakan per unit. Ini akan membantu mengukur jumlah peeling yang digunakan per

unit. Kasa ukuran 2 x 2 direndam dan diperas (cangkir logam kecil dapat digunakan

untuk tempat preparat peeling yang akan digunakan, karena bahan lain akan rusak

dari waktu ke waktu) dan dengan gerakan menyeka atau menggosok (tergantung pada

pasien) peeling dilakukan. Semua variabel sebaiknya didokumentasikan pada bagan

yang meliputi jenis persiapan, waktu persiapan, preparat persiapan, area unit (jumlah

dan jenis aplikasi), tekanan dari aplikasi (gosokan vs sekaan). Sering bermanfaat

untuk menjaga pasien tetap menjaga peelingnya sehingga membantu memandu

dokter dalam perencanaan peeling berikutnya. Pasien sebaiknya dicatat untuk tipe

pengelupasan (putih kecil, coklat lebar), area peeling dan luasnya peeling. Selain itu,

jika kurang dari yang diperkirakan atau lebih dalam dari yang diperkirakan terjadi,

dokumentasi menjelaskan bagaimana peeling dilakukan. Poin akhir dari peeling

superfisial dengan TCA adalah lapisan bintik putih. Sekali ini tercatat, kompres kasa

air dingin ditempatkan di atas area yang dipeeling untuk kenyamanan pasien.

Kompres air dingin digunakan untuk keringanan simtomatik dan untuk membatasi

kemungkinan kubangan dari solusio. Sekali solusio peeling diaplikasikan, absorbsi

terjadi dan tidak dapat dinetralkan dengan aplikasi basa lainnya. Setelah beberapa

menit, area peeling dapat dibilas dengan memercikkan air dingin sampai terasa geli

atau terbakar.

Nasihat Postpeeling untuk pasien

Pasien sebaiknya diinstruksikan bahwa kulit dapat menjadi merah muda pada

awalnya, merasa ketat, peeling pada 2 sampai 3 hari dan melanjutkan peeling sampai

1 minggu. Juga perlu untuk dijelaskan untuk tidak melakukan gosokan di rumah, dan

pasien harus menahan dorongan untuk menusuk, mengelupas, atau menggaruk.

Mereka dapat menggunakan pelembab setelah 4 jam, setelah soak, dan saat

dibutuhkan. Pada penelitian-penelitian sebelumnya, sumbatan dengan salep terbukti

meningkatkan nekrosis peeling kedalaman sedang saat diaplikasikan setelah 4 jam

dibanding segera setelah aplikasi peeling. Pembengkakan dapat diperbaiki dengan

tidur dalam posisi kepala yang ditinggikan dan dengan menggunakan kompres dingin

untuk beberapa waktu 15-30 menit per hari. Sinar matahari langsung sebaiknya

dihindari untuk setidaknya 3 minggu setelah peeling. Pasien sebaiknya melanjutkan

regimen prepeeling lotion retinoid dan asam alfa-hidroksi saat kulit mereka sembuh,

yang biasanya 5 sampai 7 hari postpeeling. Asam alfa hidroksi secara khas digunakan

yang dimulai pada konsentrasi rendah (8%), dengan peningkatan gradual pada

konsentrasi, tergantung pada toleransi pasien, sampai 20% lotion. Saat diindikasikan,

seperti pada terapi untuk melasma atau pada profilaksis untuk mereka dengan risiko

hiperpigmentasi post-inflamasi, hidrokuinon dapat juga dimulai pada waktu tersebut.

Peeling TCA kedalaman medium

Konsentrasi TCA 35-50% telah digunakan untuk peeling kedalaman sedang, seperti

dinyatakan sebelumnya, banyak dokter berpengalaman menggunakan konsentrasi

35% yang dikombinasikan dengan satu dari preparat peeling superfisial lainnya (CO2

padat, larutan Jessner, atau asam glikolat 70%). Semua kombinasi tersebut adalah

sama efektifnya dengan TCA konsentrasi yang lebih tinggi dalam mencapai peeling

kedalaman sedang dan memiliki profil keamanan yang lebih tinggi dibanding TCA

50%. Peeling kedalaman sedang membuat nekrosis epidermis dan sebagian atau

keseluruhan dermis papiler, sesuai dengan inflamasi terkait pada dermis retikuler.

Seperti dinyatakan sebelumnya, indikasi untuk peeling kedalaman medium meliputi

pembalikan kerusakan actinic, yang meliputi penghilangan actinic keratose dan

pertumbuhan kulit superfisial, pengurangan keriput superfisial (Glogau tipe I dan III),

diskromia pigmentasi, dan perbaikan jaringan parut atrofik.

Seperti pada peeling superfisial, larutan kedalaman medium dicampur dengan

menggunakan metode berat/volume. Konsentrasi 35% sebaiknya dipersiapkan seperti

yang dijelaskan di atas (lihat Pembuatan solusio). Kombinasi peeling adalah dengan

menggunakan es CO2 padat ditambah TCA 35% (kombinasi Broody), larutan Jessner

ditambah TCA 35% (kombinasi Monheit), atau asam glikolat 70% dan TCA 355

(kombinasi Coleman). Peeling tersebut akan dijelaskan dengan lebih detail

berikutnya.

Persiapan untuk peeling kedalaman-sedang

Pada persiapan untuk peeling kedalaman sedang, penggunaan tabir surya, pembersih

exfoliant (5-10% asam glikolat, sebagai contoh), retinoid topikal, preparat bleaching,

dan pengobatan antiviral biasanya digunakan. Tabir surya dengan aktivitas dalam

rentang UVA dan UVB (terutama sunblock seperti titanium dioksida atau zink

oksida) diperlukan pada mereka yang ada pada risiko untuk hiperpigmentasi post-

inflamasi (tipe kulit Fitzpatrick III-VI). Seperti dengan retinoid, ini sebaiknya dimulai

secepat mungkin sebelum peeling. Dalam praktik kami, penggunaan tabir surya

secara rutin direkomendasikan untuk semua pasien. Pembersih exfoliant atau

pelembab, seperti preparasi asam glikolat, karena meningkatkan ambilan dan

keseragaman peeling secara khas ditambahkan setelah pasien memiliki toleransi

beberapa minggu untuk penggunaan retinoid. Jika ditambahkan bersama, pasien-

pasien dengan kulit sensitif tidak dapat mentoleransi kombinasi. Jika pasien

mentoleransi penggunaan retinoid harian, pembersih asam glikolat atau pelembab

dapat ditambahkan. Retinoid, secara khas krim tretinoin 0.02%-0.1%, diresepkan

untuk penggunaan sesegera mungkin sebelum memulai peeling. Tretinoin terbukti

mempercepat penyembuhan setelah peeling TCA selain menjadi berkaitan dengan

pembekuan yang lebih awal, lebih kuat, dan lebih seragam. Efek-efek tersebut dinilai

setelah 14 hari dari penggunaan retinoid harian. Preparat bleaching seperti

hidrokuinon 4-8% dimulai 6 minggu tepat sebelum peeling kedalaman medium pada

pasien dengan tipe kulit Fitzpatrick III, IV, V, atau VI. Pada kulit tipe I dan II kami

tidak menggunakan secara rutin preterapi dengan preparat bleaching. Kami senang

untuk memulai hanya satu produk topikal pada satu waktu dengan pasien, dan kami

memilih retinoid untuk pertama. Sebagian besar pasien akan dibagi untuk peeling

mereka sebelum produk lainnya dimulai. Meskipun banyak orang memberikan

perterapi pasien-pasien peeling kedalaman sedang dengan preparat bleaching, bukti

baru-baru ini mengenai efek pretetapi dengan preparat tersebut pada insidensi

hiperpigmentasi yang mengikuti laser CO2 resurfacing menunjukkan tidak adanya

perbedaan signifikan pada insidensi hiperpigmentasi antara mereka yang menerima

preterapi dan mereka yang tidak. Tipe kulit I, II, dan III direpresentasikan.

Hiperpigmentasi akan terjadi pada pasien-pasien tersebut, terapi dapat dimulai dan

secara rutin efektif.

Pada pengalaman penulis, pada hari prosedur, sedatif ringan secara khas

digunakan (lorazepam, sebagai contoh). Jika pasien memiliki riwayat infeksi herpes,

valacyclovir (1 g) diberikan 1 jam tepat sebelum prosedur dan harian untuk 5 hari.

Pasien-pasien juga diberikan prednisone yang dimulai pada hari prosedur (40 mg

untuk 2 hari, 20 mg per hari untuk 3 hari, kemudian dihentikan) untuk meminimalkan

edema postpeeling.

CO2 padat dan TCA 35% (Kombinasi Brody)

Pada tahun 1986, Brody mempublikasikan penggunaan es CO2 padat dan TCA 35%

untuk peeling kedalaman-sedang. CO2 padat membuat luka epidermal tanpa risiko

pembekuan dermal yang lebih dalam dan hipopigmentasi atau pembentukan jaringan

parut selanjutnya. Persiapan kulit untuk usapan povidone iodine, alcohol dan gosokan

aseton dilakukan untuk 3 menit. Area-area dicatat untuk memerlukan peeling yang

lebih dalam ditandai untuk menerima CO2 beku yang lebih berat (keriput yang lebih

dalam mengelilingi mulut, mesolabial dan alur dahi, keriput pojok mata, actinic

keratosis yang menebal atau lesi epidermal, dan pinggiran jaringan parut acne). Blok

dari CO2 dirusak untuk membentuk sesuai garis tangan dan aplikasi pada kulit dengan

berbagai tekanan. Gesekan dikurangi dengan mencelupkan blok CO2 pada larutan

aseton 3:1 pada alcohol. Tekanan ringan (3-5 detik), tekanan sedang (5-8 detik), dan

tekanan keras (8-15 detik) diaplikasikan seperlunya. Kulit di seka kering diikuti

dengan peeling TCA 35%. Dr. Brody menangani area paling sensitif pertama kali

(kelopak mata, hidung, pipi, daerah perioral, diikuti dengan dahi). Mengikuti peeling,

potongan es dingin dibungkus dengan handuk kertas digunakan untuk 5 menit dan

diikuti dengan emollient. Kerugian dari teknik ini meliputi kesulitan untuk

memelihara dan menyimpan CO2 padat dan variabilitas hasil yang tergantung teknik.

Kerugian melaporkan perbaikan yang lebih besar dibandingkan dengan kombinasi

lain pada terapi lesi epidermal yang lebih tebal dan pembentukan jaringan parut acne.

Asam Glikolat 70% dan TCA 35% (Kombinasi Coleman)

Kombinasi peeling ini memberikan kedalaman peeling yang sama dengan yang

dicapai dengan degreasing dan larutan Jessner tepat sebelum peeling TCA 35%.

Pasien sebaiknya mencuci muka dengan sabun yang lembut dan air, namun tidak ada

pembersih atau degreasing lanjut yang dilakukan sebelum aplikasi asam glikolat

70%. Asam glikolat unbuffer 70% diaplikasikan dengan mudah dengan swab katun

lebar atau kasa 2” x 2” dengan periode kontak 2 menit tepat. Setelah 2 menit, area

dibilasi dengan air keran dingin. Peeling TCA 35% mengikuti. Kerugian dari

kombinasi ini adalah lebih terkait dengan sifat alamiah dari asam glikolat pada area

kulit yang mengelupas atau yang mengalami inflamasi cenderung untuk menarik

asam glikolat dan memungkinkan penetrasi pada peeling kedalaman sedang dari itu

sendiri lebih sering dibanding preterapi alternatif sebelum TCA 35%. Meskipun

demikian, kombinasi ini efektif dan sebagian besar dokter telah mengenal asam

glikolat, yang meningkatkan kemudahan penggunaan.

Larutan Jessner dan TCA 35% (Kombinasi Monheit)

Kombinasi peeling ini menggunakan larutan essner (14 g resorsinol, 14 g asam

salisilat, 14 g asam laktat 85%, dengan etanol ditambahkan untuk membuat volume

total 100 mL). Dengan larutan Jessner sebagai keratolitik preterapi, barier epidermal

diubah sebelum peeling TCA untuk membantu menciptakan ambilan yang lebih cepat

dan seragam. Larutan Jessner dibuat dengan cara berat pada volume, seperti

dijelaskan di atas. Larutan ini memiliki umur simpan sampai 1 tahun namun dapat

mengalami perubahan warna menjadi kuning saat terpapar cahaya dan udara.

Dalam persiapan untuk peeling Jessner, gosokan kuat dengan aseton

dilakukan untuk 2 menit. Seperti pada peeling superfisial dengan TCA, adalah

bermanfaat untuk membagi area wajah yang akan diterapi menjadi unit-unit (dahi,

pipi - masing-masing dengan satu 2 x 2 – dagu, hidung, dan bibir atas). Dahi dapar

dibagi menjadi 2 atau 4 unit tergantung pada ukuran. Satu kasa 2 x 2 dapat digunakan

untuk tiap unit. Gosokan sebaiknya dilengkapi pada penghilangan kelenjar minyak

dan sekresi kelenjar keringat serta debris. Skuama yang terlalu banyak dan stratum

corneum superfisial juga dihilangkan dengan gosokan aseton. Daerah berminyak

terutama seperti garis rambut, dahi, hidung, pelipis, dan bibir atas sebaiknya dicatat

untuk degreasing lengkap sebelum dilanjutkan. Untuk hipertrofik actinic keratosis,

kuretase dapat dilakukan untuk hiperkeratosis sebelum aplikasi peeling untuk

memfasilitasi absorbsi peeling. Pada penjelasan Monheit tentang peeling, dia juga

menambahkan gosokan lembut tepat sebelum aseton dengan Ingasam (Septisol,

Laboratorium Vestal, St. Louis, Mo) dengan blok kasa 4” x 4” (10 cm2) dan air

dengan bilasan dan pengeringan dan diulang dua kali.

Setelah persiapan, Larutan Jessner diaplikasikan untuk tiap unit wajah dengan

kasa 2 x 2 untuk tiap unit. Satu atau dua lapisan dapat digunakan untu menciptakan

poin akhir dari lapisan bintik putih dan ringan, eritema yang seragam (Gambar 7.3A).

Jika diperlukan, lampu Wood dapat digunakan untuk memverifikasi aplikasi seperti

komponen asam salisilat dalam larutan peeling Jessner adalah fluoresens di bawah

lampu Wood. Aplikasi rata adalah penting karena akan mempengaruhi ambilan

larutan peeling TCA untuk berikutnya. Setelah peeling Jessner, kompres air dingin

dapat ditempatkan untuk memberikan terapi simtomatik dari terbakar ringan dam

panas. Direkomendasikan untuk menunggu setidaknya 5 menit sebelum aplikasi TCA

yang mengikuti persiapan peeling Jessner.

Peeling TCA 35%

Seperti telah disebut sebelumnya, praktik kami adalah untuk pasien premedikasi

untuk peeling kedalaman sedang dengan lorazepam (Ativan) 1-2 mg per oral malam

hari sebelumnya dan pagi hari dari prosedur. Ahli peeling menggunakan diazepam 5-

10 mg per oral, bersama dengan meperidin 25 mg dan hidroksizin 25 mg

intramuskuler. Penulis menemukan bahwa lorazepam cukup jika, setelah aplikasi

larutan Jessner atau peeling asam glikolat tepat sebelum peeling kedalaman sedang,

anestesi topikal dengan baik digunakan (EMLA, lidokain 2.5% dan prilokain 2.5%)

dan dipertahankan di tempat untuk 15 menit. Anestesi topikal diseka bersih dan

kering dengan kasa lembab. (Langkah ini dilakukan antara peeling superfisial dan

peeling kedalaman medium).

Setelah wajah seluruhnya kering, TCA 35% digunakan untuk melakukan

peeling kedalaman sedang. Adalah bermanfaat untuk menggunakan wadah kecil

untuk mencelupkan ujung katun atau kasa ke dalam untuk kontrol jumlah larutan

yang lebih baik. Selain itu, wajah dibagi menjadi unit-unit dan TCA dioleskan dengan

menggunakan gerakan satu arah. Salah satu dari ujung katun atau kasa 2 x 2 dapat

digunakan. Larutan peeling yang berlebihan sebaiknya diperas dengan lembut dari

katun melawan sisi wadah untuk menghindari tetesan larutan ke dalam mata atau ke

leher. Secara khas, unit adalah dahi (kadang-kadang dibagi lagi menjadi 2-4 unit

tergantung pada ukuran), pipi dan pelipis (masing-masing mendapat satu 2 x 2 kasa),

dagu, bibir atas, dan hidung. Setelah aplikasi, bintik-bintik putih yang berdekatan

mulai tampak dalam 30 detik dan matang dalam 2 sampai 3 menit. Derajat bekuan

sebaiknya dievaluasi dan didokumentasikan setelah waktu sebelumnya. Bekuan

derajat II diharapkan untuk peeling kedalaman sedang dan ditandai dengan bekuan

berlapis putih, rata dengan dasar eritema (Gambar 7.3B). Adalah penting untuk

menangani secara kontinyu area-area yang cenderung mengalami jaringan parut,

seperi arcus zygomaticus, tonjolan tulang rahang, dan dagu. Selain itu, kelopak mata

sebaiknya diterapi secara kontinyu dengan hati-hati dan mencapai pada sebagian

besar, bekuan derajat II.

Bekuan derajat I, seperti yang diperoleh dengan peeling superfisial adalah

bekuan bintik putih dengan eritema ringan, sedangkan bekuan derajat III adalah

padat, bekuan opak putih dengan sedikit atau tidak adanya dasar eritema (penetrasi

melalui dermis papiler ke dalam dermis retikuler). Bekuan derajat III mungkin tepat

untuk penebalan, lesi keratotik, kerusakan actinic berat atau penebalan kulit yang

signifikan. Area kulit mungkin sedikit mundur setelah mengevaluasi bekuan awal.

Actinik keratosis yang menebal atau lesi epidermal tidak akan mengambil larutan

peeling sama rata dan sering memerlukan reaplikasi ujung katun dengan gosokan

kuat untuk penetrasi peeling. Pemutaran penting sekitar kening, sampai batas rambut,

sekitar leher dan di atas batas merah terang untuk meminimalkan garis demarkasi dari

area yang dipeeling dan tidak dipeeling. Saat bekuan terjadi, kompres dingin, basah

sebaiknya ditempatkan di atas area yang dipeeling.

Untuk peeling alis, seorang asisten sebaiknya menempatkan ujung katun

kering pada canthus medial dan lateral untuk menyerap air mata, yang dapat menarik

larutan peeling ke dalam mata melalui aksi kapiler. Ujung katun juga digunakan

untuk menempatkan tarikan lembut pada alis selama peeling untuk membantu dengan

aplikasi yang rata. Dengan menggunakan ujung katun semikering (ditekan melawan

tepi cawan logam untuk mengalirkan larutan peeling yang berlebih), alis dicat dengan

lembut dalam 2 sampai 3 mm dari batas pelupuk mata. Jika terapi adalah yang

pertama untuk pasien, TCA 25% sering digunakan sebagai pengganti 35% sebagai

kekuatan adalah sering diperlukan untuk peeling kedalaman sedang dan bekuan

derajat II kelopak mata. Mata sebaiknya ditutup, dan beberapa penulis

merekomendasikan elevasi kepala sampai 30 derajat dengan tujuan untuk mengurangi

risiko preparat peeling masuk ke dalam mata. Kompres air dingin diaplikasikan

segera mengikuti aplikasi peeling untuk alis. Perawatan sebaiknya dilakukan dengan

kompres air yang tidak basah kuyup dan menyebabkan air menetes, sehingga

membawa sejumlah kecil larutan ke dalam mata dengan tidak hati-hati.

Petunjuk yang berguna dari penulis lain (Monheit) meliputi peregangan kulit

yang berkerut untuk memungkinkan penetrasi larutan peeling ke dalam lipatan-

lipatan sebaik mengecat keriput oral dengan akhir kayu dari ujung katun. Tidak

direkomendasikan untuk secara agresif melakukannya pada alur yang dalam karena

tidak akan bertambah baik.

Kompres dingin tidak menetralkan TCA, namun lebih memberikan perbaikan

simtomatik untuk nyeri terbakar yang dialami pasien sengan segera saat aplikasi

peeling. Nyeri akan reda dan menjadi nyaman selama periode waktu 5 sampai 10

menit dari aplikasi kompres dingin dan berubah secara lengkap dalam 15 sampai 20

menit, pada saat berhenti. Suatu emollient, seperti salep penyembuhan Aquaphor,

diaplikasikan dengan segera mengikuti peeling. Saat dihentikan, sebagian besar

bekuan akan berubah menjadi gambaran kuat dan mengkilat.

Pasien dapat memperkirakan kulit terasa ketat dengan bengkak, terutama

sekitar mata. Penulis menemukan bahwa dengan prednisone yang diresepkan seperti

yang dijelaskan di atas, bengkak ini akan berkurang. Aquaphor diaplikasikan kembali

dengan sering sampai 4 hari mengikuti peeling dan memicu reepitelisasi yang lebih

cepat. Setelah 24 jam, pasien bisa mandi. Wajah dapat dibersihkan dua kali sehari

dengan pembersih yang lembut. Saat epidermis memisah, ketat, kering, gambaran

“tembikar pecah” memberikan jalan untuk peeling dan eksudat serosa dengan

pembentukan krusta dapat terjadi. Pasien diinstruksikan untuk tidak menusuk atau

mengelupas kulit, meskipun teguran hati-hati dengan gunting bersih dan tajam

diijinkan. Reepitelisasi secara khas dimulai pada hari ketiga dan berlanjut sampai 10

hari postpeeling. Pada hari ke-5, krim pelembab dapat diaplikasikan untuk area-area

yang kering saat dibutuhkan. Setelah kulit sembuh (kadang memerlukan waktu 10

hari), toner hijau dapat diaplikasikan untuk menutup kulit baru, yang sedikit

eritematosa, dengan make-up menutupi toner ini. Kemerahan yang memudar menjadi

merah jambu selama perjalanan 1 minggu dan akan secara gradual berlanjut memudar

menjadi resolusi lengkap pada 2 sampai 3 minggu. Pada kasus yang jarang, eritema

dapat menghilang dalam 4 bulan dan dapat disertai dengan pruritus, rasa terbakar,

rasa tersengat, dan perubahan pada tekstur kulit, dimana etiologi potensial kasus,

yang meliputi rosacea, systemic lupus erithematosus (SLE), atopi, eksim, alergi atau

dermatitis kontak iritan (retinoid, asam glikolat dan lainnya), sebaiknya

dipertimbangkan. Ini dapat diatasi dengan steroid topikal ringan seperti krim

desonide atau salep westcort tergantung pada intensitas eritema, sampai 3x sehari,

dengan penghentian 2 sampai 3 minggu saat gejala teratasi. Direkomendasikan bahwa

pasien menghindari sinar matahari langsung dan angin dengan paparan matahari

untuk 6 sampai 8 minggu setelah peeling untuk membantu mencegah hiperpigmentasi

post-inflamasi. Selain itu, tabir surya dengan ulasan UVA dan UVB sebaiknya

diberikan tiap hari (Gambar 7.4).

Sebagian besar pasien mencatat perbaikan yang dapat dipertimbangkan pada

warna dan tekstur kulit sebaik pengurangan pada garis-garis halus. Pasien-pasien

dapat mengalami perbaikan kontinyu pada tekstur kulit mereka pada 6 bulan

berikutnya sampai satu tahun saat remodeling kolagen terjadi. Penulis menjelaskan

pada pasien-pasien yang mendapat peeling kedalaman sedang bahwa mereka dapat

memperoleh manfaat dari peeling kedalaman sedang pada 1 sampai 3 tahun.

Penyembuhan yang lambat dengan fase jaringan granulasi berakhir lebih dari 1

minggu sebaiknya menjadi indikasi untuk dokter meneliti kemungkinan infeksi viral,

bacterial atau fungal yang menyulitkan, paparan kontak iritan, atau alasan sistemik

lain untuk penyembuhan luka yang buruk. Jika pasien mengalami nyeri selama proses

penyembuhan, mereka diinstruksikan untuk menelpon segera karena dapat menjadi

petanda onset terjangkitnya herpes. Seperti didiskusikan sebelumnya, beberapa pasien

dengan riwayat herpes “demam lepuh” menerima terapi profilaksis dengan

valasiklovir (1 gram sehari sebelum prosedur dan untuk 5 hari setelahnya).

Candidiasis adalah komplikasi yang jarang dan terlihat lebih sering setelah pelapisan

kembali laser CO2. Beberapa penulis (Monheit) merekomendasikan rendaman asam

asetat 0.25% (1 sendok makan cuka putih dalam 1 pint air hangat; 15 mL dalam 500

mL) 4x sehari untuk 24 jam pertama. Ini membantu mencegah infeksi bakteri

sekunder (gram-negatif) selain untuk memberikan debridement ringan pada materi

nekrotik dan krusta serosa.

Terapi topikal sebelum penanganan dimulai kembali setelah 2 sampai 3

minggu, yang meliputi tretinoin atau retinoid lain, dan asam alfa hidroksi atau krim

asam glikolat. Pasien sebaiknya diperingatkan bahwa kulit mereka dapat menjadi

lebih sensitive dibanding biasanya. Jika hiperpigmentasi tercatat, krim hidrokuinon

4% atau preparat bleaching kuat yang diresepkan dimulai segera. Peeling kedalaman

medium kedua sebaiknya dilakukan tidak lebih cepat dari 6 bulan dari peeling

sebelumnya, meskipun pasien tidak memerlukan peeling tambahan untuk satu tahun

atau lebih, terutama jika tetap pada regimen perawatan kulit yang baik yang meliputi

tabir surya spektrum luas.

Bab 8 Peeling FenolPhilip A. Stone

Untuk memuji kebaikan peeling wajah kimia fenol yang dimodifikasi merupakan

latihan dengan nyata. Tujuan utama dari bab ini adalah untuk menjelaskan metode

penulis dan data eksperimen, dengan mudah disatukan ke dalam praktik anda untuk

perbaikan wajah. Ini tidak menunjukkan evolusi uraian singkat mengenai fenol yang

digunakan oleh penulis, dimana formula digunakan, yang dibuang dan mengapa,

serpta formula mana yang baru-baru ini digunakan dan alasan mengapa.

Fenol yang dimodifikasi seperti yang dijelaskan pada bab ini dapat digunakan

untuk berbagai kondisi kulit. Hiperpigmentasi pada orang Spanyol akan mengalami

perbaikan secara signifikan dengan aplikasi 15-detik dari formula Stone Verner-

Kellson (Stone VK). Penulis tidak memiliki pengalaman personal dengan

hiperpigmentasi pada orang Afrika, Amerika atau Mestisos (Meksiko-Amerika).

Lainnya telah melaporkan perbaikan dengan hiperpigmantasi pada kondisi tersebut.

Rhytid ringan dan hiperpigmentasi dengan actinic dan keratosis seborrheic awal akan

mendapat manfaat secara signifikan dari penggunaan formula Stone VK 1 menit.

Keriput dan keratosis sedang dan berat akan mengalami perbaikan 80 sampai 100%

dengan 1 menit formula Stone VK diikuti dengan 4 menit formula Stone II. Dengan

kontrol yang ditawarkan oleh fenol yang dimodifikasi hampir tidak terdapat alasan

untuk melanjutkan dengan laser. Tentu saja, saat Coherent memperkenalkan laser

CO2, yang segera diikuti oleh Sharplan, penulis mengikuti alternatif ini untuk peeling

kimia. Saat ini, tidak terhitung lainnya dan banyak perkataan berulang mengenai

teknologi sihir selanjutnya, mortal di antara kami membingungkan dan secara

finansial tidak mampu untuk dijaga. Fenol yang dimodifikasi telah menjadi pengganti

yang lebih baik untuk peremajaan kembali wajah karena aman, efisien, efikasi dan,

terakhir ekonomi.

Formula yang dijelaskan pada bab ini telah distandarisasi dan telah tersedia

dari Laboratorium Delasco (Council Bluffs, lowa) dengan tidak adanya tujuan

finansial untuk penulis. Penulis telah menjadi siswa untuk fenol sejak tahun 1971 –

pertama dengan industrial phenol burn, selanjutnya dengan formula Baker-Gordon

(1975-1991), dan baru-baru ini dengan fenol yang dimodifikasi (1991 sampai

sekarang). Penulis meyakinkan bahwa hampir semua jenis kebutuhan resurfacing

dapat ditemukan dengan zat kimia.

Formula Baker-Gordon, yang dipublikasikan dalam bantuk revisinya pda

tahun 1962 (3 mL fenol, 2 mL H2O, 8 tetes septisol, dan 3 tetes croton minyak hasil

48% fenol dan 2.2% minyak croton. Waktu penyembuhan dikatakan menjadi

panjang, kemerahan memanjang, sering terjadi hipopigmentasi, dan jaringan parut

tidak jarang.

Hasil yang tidak menguntungkan dan hasil yang bervariasi dari fenol dapat

dihubungkan dengan kepercayaan bahwa formula itu sendiri menjadi yang terpenting.

Sedikit atau tidak ada usaha yang diberikan untuk preparasi kulitsejak dipikirkan

bahwa “formula” tidak dapat dipisahkan dan tidak adanya pengelupasan kulit

tambahan atau kontrol pigmen (tidak secara luas dimanfaatkan sebelum tahun 1991)

diperlukan. Sedikit perhatian diberikan untuk teknik aplikasi sejak secara umum

ditetapkan bahwa fenol adalah “semua atau tidak sama sekali” dan bahwa teknik

untuk aplikasi inconsequential. Kepentingan teknik aplikasi dijelaskan oleh Stone

pada tahun 1998 dan 2001.

Cerita mengenai fenol yang dimodifikasi secara elegan disampaikan oleh

Marmelaz dan Hetter. Hetter diberikan ucapan selamat atas penghargaan kemenangan

karya ilmiah dimana dia menyebut perhatian untuk kepentingan minyak croton.

Meskipun Hetter menyatakan bahwa teknik aplikasi penting, pendapat penulis bahwa

dia mendorong mahasiswanya untuk menyimpulkan bahwa minyak croton

merupakan preparat yang paling bertanggung jawab untuk perubahan kedalaman

peeling pada lima zona wajah yang telah dijelaskan. Pada pendapat penulis ini

mungkin, namun hanya jika teknik aplikasi secara bersamaan dimodifikasi. Hetter

menyatakan bahwa “poin akhir adalah suatu hal subjektif berdasar pada derajat

pemutihan, yang berdasar pada pengalaman. “Hasil Hetter luar biasa bagus.

Pelemahan formulanya, menggunakan blok katun yang dicelupkan dalam larutan dan

diperas, dilipat di atas ibu jari dan disikatkan pada wajah serta leher pada lapisan

multipel—lebih banyak pada beberapa area dibanding lainnya—merepresentasikan

perubahan pada teknik dari aplikasi Q-tip standar (blok katun). Teknik tersebut sulit

bagi penulis untuk menerjemahkan dalam praktik. Teknik Hetter Obagi untuk fenol

menimbulkan beberapa pertanyaan untuk penulis, seperti:

1. Formula mana yang digunakan dan dimana?

2. Kapan menggunakan formula tersebut?

3. Berapa banyak diletakkan atau digosokkan?

4. Apa yang dilakukan pada batas zona yang berbeda?

5. Bagaimana untuk memutar tepi?

Ini merupakan tujuan penulis untuk mempermudah proses dan membuat belajar lebih

mudah dengan menstandarisasi formula peeling dan mengukur teknik aplikasi,

dengan demikian memfasilitasi prosedur untuk dokter yang tertarik.

Distribusi dari pasien-pasien peeling yang digunakan untuk bab ini tampak

pada tabel 8.1. Seratus dan lima puluh lima peeling fenol wajah penuh dan sembilan

penelitian biopsy manusia dilakukan dalam penelitian ini. Hasil dari usaha tersebut

dipublikasikan pada Klinik dalam Bedah Plastik.

Berdasarkan pada penelitian tersebut dan dua percobaan baru yang dilaporkan

di bawah penulis menyimpulkan bahwa: (1) penggosokan meningkatkan kedalaman

luka (setuju dengan Hetter); (2) ketebalan luka dermis papiler, derajat fibrosis, dan

derajat inflamasi berkurang dengan 5 gosokan dan lebih banyak pada 50 gosokan

(Gambar 8.1); (3) fenol bukanlah semua-atau-tidak sama sekali (setuju dengan

Hetter), (4) minyak croton meningkatkan kedalaman luka (setuju dengan Hetter), (5)

terdapat sedikit perbedaan yang teramati antara minyak croton 0.4% dan minyak

croton 2.2% saat teknik aplikasi dijaga konstan (tidak setuju dengan Hetter), dan (6)

model percobaan manusia memiliki variable yang tidak dapat dipisahkan.

Berdasarkan penelitian eksperimental test peel patch yang dapat direproduksi

dan dapat diukur pada pipi kanan dan, kemudian, pipi kiri (dilaporkan di bawah),

dengan menggunakan fenol 48% dengan minyak croton 0.0%, fenol 35% dengan

minyak croton 0.4%, fenol 35% dengan minyak croton 0.0% (lihat Gambar 8.1), yang

menurunkan ambang pengaruh untuk membuat luka (Gambar 8.2) sampai antara 20-

50 gosokan diperlukan ketika minyak croton ditambahkan. Ini mengalami penurunan

dari 20 sampai 50 gosokan diperlukan saat minyak croton dieksklusikan.

Penampakan awal koagulasi bukan merupakan indikator tepat dari kedalaman

peeling, maupun densitas segera untuk bekuan seperti dibuktikan oleh hasil

superfisial yang dilaporkan dari 88% Fenol USP yang dapat menghasilkan bekuan

sefera, padat, putih. Panjang waktu yang diberikan formula diaplikasikan, konsentrasi

fenol dan minyak croton, volume asam, kekuatan dan abrasi aplikasi dan

predegreasing prosedur, serta teknik oklusif semuanya memainkan peranan vital pada

hasil akhir.

Dengan tujuan untuk tes selanjutnya hipotesis bahwa panjang aplikasi atau

jumlah gosokan memainkan peranan terpenting pada hasil peeling, seorang laki-laki

Afrika, usia 37 tahun, dengan nevus kongenital trunkal Becker dites dengan satu

formula: Stone II (60% fenol, 0.2% minyak croton) (Gambar 8.3A-E). Dua belas test

patch, enam pada masing-masing dari dua baris, digosok dengan 1, 5, 10, 20, 50, dan

100 lapisan dengan menggunakan noda-dua kali, Q-tip semikering. Ujung garis

ditutupi dengan plester untuk 48 jam diikuti dengan bubuk iodine timol

(Laboratorium Delasco, Council Bluff, IA) untuk 7 hari. Ujung garis ditutupi dengan

salep Aquaphor sampai sembuh, Ambang bersih antara 10 dan 20 gosokan terlihat

pada hari 10 dan menetap sampai hari 73, hari terakhir dari penelitian.

Pasien ini, dengan melanin sebagai marker biologi, dengan jelas menunjukkan

bahwa semua faktor-faktor dijaga konstan dan waktu/kuantitas aplikasi dikontrol,

ambang dicapai dimana melanin dipelihara atau dikurangi. Pengembalian melanin

setidaknya dengan 100 gosokan dan normal dengan satu sampai lima gosokan. Ini

berhubungan baik dengan perubahan kedalaman peeling.

Jumlah gosokan yang diterjemahkan pada pendekatan waktu tergantung pada

penampakan kulit selama prosedur (seperti Hetter). Jelas bahwa Obagi, dengan

menggunakan TCA (asam trikloroasetat) dan Hetter, dengan menggunakan formula

Heresy, berdasarkan pada kepadatan bekuan untuk mencapai poin akhir yang

diberikan. Penggunaan Stone VK dan formula Stone II menggunakan prinsip yang

sama, namun sebagai selain itu menambahkan komponen waktu pada proses aplikasi,

dengan demikian menstandarisasi dan mengontrol prosedur.

Berdasarkan pada data objektif, kesimpulan penulis bahwa baik teknik Hetter

maupun Stone dapat menghasilkan hasil yang sangat baik dengan fenol yang

dimodifikasi. Mahasiswa keluar dengan pilihan yang jelas. Dengan menggunakan

teknik Hetter mahasiswa akan menggunakan beberapa pengenceran pada zona wajah

dan leher multipel dengan penutupan salep, atau akan memilih satu formula dengan

aplikasi waktu dan plester tahan air/penutupan bedak. Ini sedikit sama dibandingkan

dengan teknik facelift yang telah dibuktikan. Tidak ada satu metode yang bagus

untuk semua mahasiswa atau semua pasien.

Pendekatan Terapi

Definisi Zona

Telah diketahui dengan baik fakta bahwa peeling fenol yang teliti memerlukan

minimal 1 jam untuk menghindari absorbs fenol yang terlalu cepat. Oleh karena itu,

wajah dibagi menjadi zona-zona untuk tujuan memastikan bahwa prosedur

memerlukan minimal 90 menit untuk selesai.

Zona I – dahi dan kelopak mata atas

Zona II – pipi kanan dan kelopak mata bawah

Zona III – pipi kiri dan kelopak mata bawah

Zona IV – hidung, bibir, dagu

Zona V – leher

Tiap zona dipeeling, diseka lembut dengan blok kasa untuk menghilangkan

minyak dan sumbatan dengan plester kedap air (saat diindikasikan) sebelum

pemrosesan zona berikutnya. Pada cara ini, waktu yang tepat akan berlaku antara

zona-zona untuk menghindari toksisitas fenol.

Pemilihan formula fenol

Penulis pertama kali menjelaskan penggunaannya untuk formula peeling Venner-

Kellson pada tahun 1998. Formula ini mengandung Lysol konsentrat dan

memerlukan pendidihan kristal fenol dan sepertinya berbahaya untuk alasan yang

jelas. Laboratorium Delasco menstandarisasi foemula dengan menggunakan reagen

yang tersedia dan menjaga pH yang sama (7.58), konsentrasi fenol (62.5%),

konsentrasi minyak croton (0.16%) dan kualitas saponifikasi seperti formula asli,

namun tanpa Lysol. pH yang lebih tinggi dari formula Venner-Kellson dibandingkan

dengan formula Grade (formula lain diuji oleh penulis) (pH 3.36%) bertanggung

jawab untuk nyeri yang lebih sedikit pada aplikasi. Formula Grade II (60% fenol,

0.2% minyak croton), dengan konsentrasi minyak croton yang sedikit lebih tinggi,

dibekukan lebih cepat namun lebih nyeri pada aplikasi pertama. Kedua formula dapat

mencapai poin akhir yang sama namun formula Venner-Kellson akan memerlukan

lebih banyak waktu dan lebih banyak gosokan. Untuk alasan ini, Venner-Kellson

digunakan untuk peeling ringan dan hiperpigmentasi orang Spanyol (sekali lagi,

penulis tidak memiliki pengalaman personal dengan hiperpigmentasi kulit Fitzpatrick

tipe V sampai VI) sebaik untuk memberikan lapisan pertama sebelum Grade II yang

lebih nyeri. Penulis sekarang bercaya bahwa satu formula, Stone VK, akan melayani

semua masalah dengan sederhana dengan memodifikasi waktu aplikasi. Level kontrol

yang dihasilkan dengan mengaplikasikan formula untuk waktu yang lebih pendek

atau lebih panjang adalah penting dalam mencapai kedalaman peeling yang

diharapkan.

Formula

Dari tahun 1975 sampai 1991 penulis menggunakan formula fenol Baker-Gordon

secara eksklusif. Dari tahun 1992 sampai sekarang, saat melakukan pencarian untuk

“formula terbaik”, pengalaman diperoleh dengan formula Venner-Kellson, formula

Maschek-Truppman, Formula Grade I, II, III, formula Finsti dan formula Hetter-

Heresy. Penulis ini segera merealisasikan manfaat dari formula Venner-Kellson tanpa

mengenali persentase aktual minyak croton mengenali persentase sebenarnya dari

minyak croton sampai Hetter memfokuskan perhatian pada kepentingannya. Saat

persentase minyak croton dihitung, tampak jelas bahwa minyak croton (0.16% pada

Venner-Kellson dan 0.2% pada Grade II) dapat dibandingkan dengan konsentrasi

minyak croton formula Hetter-Heresy yang sangat ringan (0.105%) dan formula

Hetter-Heresy sedang (0.35%_. Perbedaan mayor adalah pada konsentrasi fenol

kurang lebih 60% dengan Venner-Kellson dan Grade II dibandingkan dengan fenol

33% pada formula Hetter-Heresy medium-ringan. Sementara Hetter mengejar peeling

optimum dengan mengurangi persentase minyak croton dan fenol, penulis

memodifikasi teknik aplikasi dan menghitung jumlah gosokan dari waktu ke waktu

dan, terakhir, waktu aplikasi sebagai cara terbaik untuk standarisasi dan mengajarkan

prosedur. Penulis menjadi percaya mengenai kepentingan teknik aplikasi saat Hetter

menunjukkan pasien yang menjalani coronal forehead lift dan fenol 35% simultan

dengan peeling minyak croton 0.4% untuk hidung, bibir, dagu, dan pipi. Dengan jelas

pasien menjalani peeling yang lebih ringan untuk dahi (bukan “tanpa peeling”),

seperti dinyatakan oleh Hetter, dan peeling yang lebih dalam untuk hidung dan pipi.

Penulis tidak dapat menyimpulkan bahwa peeling yang lebih dalam ini semata-mata

terkait dengan minyak croton seperti Hetter akan membuat kita percaya, kecuali jika

aplikasi sama. Kami tidak tahu untuk berapa lama formula Hetter digunakan. Tidak

mungkin bahwa kulit dahi dirusak selama dahi akan dipeeling dengan kekuatan

seperti menghilangkan kulit pipi yang berkerut. Prinsip yang sama dipertahankan saat

mengkombinasikan facelift dengan resurfacing laser segera, atau aplikasi TCA

segera. Data objektif ditunjukkan pada Gambar 8.2 dan 8.3 mendukung hipoteses

bahwa kedalaman peeling dimodifikasi dengan teknik aplikasi. Terdapat sedikit

perbedaan antara minyak croton 0.4% dan 2.2% saat dikombinasikan dengan fenol

35% dan digunakan pada cara terkontrol dengan 5, 20 atau 50 gosokan pada kulit pipi

manusia. Dengan kedua formula, 5 prosedur gosokan paling sedikit luka dan 50

gosokan paling banyak luka. Lebih banyak kerja dibutuhkan untuk waktu aplikasi

terkait dengan derajat luka yang sesuai pada berbagai jenis kulit.

Ditunjukkan pada Kotak 8.1 dan 8.2 adalah dua formula yang saat ini

digunakan oleh penulis, pada Tabel 8.2, penggunaan formula Stone VK dan Stone II.

Formula Stone VK dan Stone II distandarisasi oleh Laboratorium Delasco dan

tersedia untuk profesi medis. Kedua formula dimodifikasi dari formula Venner-

Kellson dan Grade II asli (Kotak 8.3 dan 8.4).

Tiap formula dibuat dari reagen yang tersedia, dengan meniadakan kebutuhan

untuk pendidihan kristal fenol, dan diformulasikan untuk memastikan konsistensi dan

availibilitas umum sementara memelihara persentase fenol dan minyak croton yang

sama seperti yang ditemukan pada formula asli. Pengukuran pH juga dapat

dibandingkan, karena semua percobaan klinis membandingkan formula baru dengan

yang lama.

Kotak 8.1 Formula Stone Venner-Kellson

Formula Stone Venner-Kellson 60 mL fenol USP 88% yang dicairkan (konsentrasi fenol akhir 62.5%) 10 mL septisol 3 tetes minyak croton (0.16%) 5 mL minyak zaitun 8 mL air yang didestilasi

Kotak 8.2 Formula Stone II

Formula Stone II 159 mL fenol USP yang dicairkan 88% (60% konsentrasi fenol akhir) 12 tetes minyak croton (0.2%) 3 tetes minyak zaitun 4.5 mL gliserin 73.5 mL air

Kotak 8.3 Formula Venner-Kellson asli

Formula Venner-Kellson asli 1.0 oz Lysol terkonsentrasi 10 tetes minyak croton 0.5 oz minyak zaitun 1.5 oz air terdestilasi Dimasukkan pada volume total 8.0 oz dengan kristal fenol yang

dilelehkan Fenol 62.5% Minyak croton 0.1%

Kotak 8.4 Formula Grade II asli

Formula Grade II asli 159 mL fenol USP yang dicairkan 88% (60% konsentrasi fenol akhir) 12 tetes minyak croton (0.2%) 3 tetes minyak zaitun 4.5 mL gliserin 73.5 mL air Fenol 60% Minyak croton 0.2%

Tabel 8.2 Penggunaan formula

Penggunaan FormulaJenis Kulit Aplikasi pertama Aplikasi kedua Teknik oklusiOrang Spanyol, diskromia ringan sampai sedang

15 detik/zona Tidak ada Salep aquaphor

Kaukasia, keriput ringan

2 menit/zona 1 menit ditambah kan untuk keriput yang lebih dalam

Bubuk iodine timol pada 24 jam untuk 6 hari atau salep

dengan menggunakan satu usapan luas

Aquaphor dengan segera sampai sembuh

Kaukasia, keriput ringan dan diskromia

1 menit/zona untuk efek analgesic

4 menit di atas Stone VK dengan menggunakan dua usapan luas

Plester dengan segera untuk 48 jam. Bubuk iodine timol untuk 6-7 hari

Kaukasian, keriput berat

1 menit/zona untuk efek analgesic

5 menit di atas Stone VK dengan menggunakan usapan luas

Plester dengan segera untuk 48 jam. Bubuk iodine timol untuk 6-7 hari

Kaukasian dengan jaringan parut acne berat

1 menit/zona untuk efek analgesik

5 menit diikuti oleh dermabrasi segera

Menutupi semua area dengan kasa xeroform dan salep aquaphor

Prosedur persiapan

(Tabel 8.3 menunjukkan pengobatan yang digunakan sebelum, selama, dan setelah

peeling)

Pasien nyaman dengan kepala ditinggikan 20 derajat

Handuk biru sekitar wajah untuk background foto

Lapisan kertas tisu untuk menyeka tetesan yang tidak dapat dihindari

Lapisan kasa untuk dap usapan sebelum aplikasi

Memisahkan mayo stand untuk emulsi peeling (menjauhkan dari mata pasien)

Mempersiapkan kulit pada cara biasa:

1. Septisol x3 – dengan 4” x 4” (10 cm2) blok kasa yang digosokakn dengan

kekuatan sedang

Alkohol x3 – dengan 4” x 4” blok kasa yang digosokkan dengan kekuatan

sedang

Aseton x3 – dengan 4” x 4” blok kasa dengan kekuatan sedang

2. Perkiraan untuk melihat kulit menjadi merah muda selama degreasing

(eksfoliasi baik)

3. Kipas angin dinyalakan pelan pada wajah pasien (diletakkan di dekat atau

didirikan IV pole) (Gambar 8.4)

Dengan pelan mengocok botol untuk mencampur emulsi

Tuangkan 10 mL ke dalam cawan obat

Jaga aliran kipas pelan melewati wajah untuk menghilangkan uap dan untuk

mendinginkan wajah

Teknik peeling Stone VK

Dengan menggunakan apusan rectal mencampur emulsi, memeras apusan dengan

membelok-belokkan lembut pada sisi cawan yang miring, dap ringan dua kali pada

tumpukan blok kasa 4” x 4” berdekatan dengan bahu pasien dan ulaskan dengan

cepat dengan sisi usapan meliputi dahi, alis mata, dan bibir atas, dimasase ke arah

batas rambut dan alis mata. Ubah menjadi Q-tip kecil untuk mencapai dalam 2 mm

tep silia. Ulang, gosok dengan cepat untuk 15 detik untuk kulit orang Spanyol terang

dengan bintik-bintik hiperpigmentasi, 1 menit untuk keriput tingan pada Kaukasia,

dan 2 menit untuk keriput sedang pada Kaukasia. Tidak perlu mencelupkan lagi atau

menggunakan aplikator kedua dengan peeling ini. Aplikasi yang lebih dalam akan

memerlukan aplikator baru untuk dicelupkan ke dalam larutan peeling untuk lapisan

tambahan dibanding menggunakan kembali aplikator celupan pertama. Saat ini

terdapat beberapa pilihan teknik oklusi.

Pilihan 1

Seka minyak yang berlebih dengan kasa 4 x 4

Aplikasikan lapisan plester kedap air yang banyak pada tiap zona pada pasien

dengan keriput ringan untuk peeling lengkap (teknik yang menguntungkan)

Pilihan 2

Aplikasikan salep Aquaphor dengan segera (lebih mungkin berakibat pada

area berbintik, krusta kering terkait dengan kerugian mekanik dari salep)

Pilihan 3

Keringkan untuk 24 jam kemudian aplikasikan bedak iodine timol untuk

peeling yang kurang dalam. Pada pendapat menulis aplikasi bedak iodine

timol pada poin ini akan memberikan jatuhan krusta dimana epithelium akan

sembuh pada cara yang lebih lengkap dibanding teknik oklusi salep, dan

seperti ini merupakan metode preterapi yang lebih disukai. Ini biasanya keluar

dengan waktu namun mungkin membingungkan untuk pasien dan dokter.

Akan tetapi perbaikan perioral kecil dioklusi dengan salep Aquafor untuk

kemanfaatan.

Teknik Peeling Stone II

Emulsi peeling Stone II diaplikasikan setelah emulsi peeling Stone VK untuk

mengambil manfaat pH yang lebih tinggi dan mengurangi nyeri karena aplikasi Stone

VK. Dengan anestesi umum, hanya emulsi peeling Stone VK yang perlu untuk

menggunakan.

Mempersiapkan kulit dalam cara biasa

1. Septisol x3–dengan blok kasa 4 x 4 yang digosokkan dengan kekuatan sedang

Alkohol x3–dengan blok kasa 4 x 4 yang digosokkan dengan kekuatan sedang

Aseton x3 - dengan blok kasa 4 x 4 yang digosokkan dengan kekuatan sedang

2. Memperkirakan kulit menjadi merah muda selama degreasing (eksfoliasi

baik)

3. Kipas angin dialirkan melewati wajah pasien (diletakkan dekat atau didirikan

IV pole) (lihat gambar 8.4)

Melembabkan swab rectal luas dalam emulsi, aduk dengan baik, peras dengan

gerakan spiral pada sisi gelas obat, dab dua kali pada lapisan blok kasa 4 x 4 dan

dimulai. Catatan bahwa setelah aplikasi singkat dari Stone VK, pasien bebas nyeri

untuk 20 menit.

Pada Zona I: Dengan cepat mengoleskan pada seluruh bagian dahi, secara

langsung di atas bekuan merah muda transparan yang dihasilkan oleh aplikasi

Stone VK, gosok dengan baik ke arah alis dan batas rambut, turun ke bawah

sampai bibir atas. Selesaikan pelupuk dalam 1-2 mm batas siliar dengan Q-tip

kecil (di-dab lagi dengan baik pada kasa). Kaca pembesar dapat membantu.

Aplikasi Stone II ini tidak nyeri.

Tetap oleskan ke seluruh area selama waktu yang dialokasikan (4 menit untuk

garis sedang, sampai 5 menit untuk garis berat; gunakan tidak lebih dari dua

celupan ke dalam emulsi, satu usapan segar per celupan. Dengan lembut disapu

permukaan yang berminyak dengan kasa 4 x 4. Berikan plester dengan

menggunakan potongan yang saling bertumpang tindih plester kedap air ½” dan

1”. Biarkan alis tanpa plester, dan tinggalkan 1-2 cm kulit tanpa plester berdekatan

dengan bulu mata (Gambar 8.5).

Dilakukan untuk zona 2, 3, dan 4.

MUTIARA 1: Tempatkan plesterbibir dan dagu secara vertikal untuk lapisan

pertama, secara horizontal untuk lapisan kedua dan gabungkan plester pipi dengan

cara tenunan (Gambar 8.6 dan 8.7).

MUTIARA 2: Gunakan Spandage (Meditech Internasional, Brooklyn, N.Y), satu

lapisan untuk plester yang dijaga dengan lembut pada tempatnya untuk 48 jam, atau

Kling (Johnson & Johnson, New Brunswick, N.J).

MUTIARA 3: Plester shower tap (Gambar 8.8) pada tempat sepanjang garis rambut.

Ini menjaga kelembapan, mempromosi eksudat dan memfasilitasi pelepasan plester.

Dengan menggunakan pendekatan waktu, apa yang dicar dengan bekuan

seperti perubahan penampakan akan ditunjukkan pada Tabel 8.4. Anda akan melihat

bekuan merah muda transparan pada sekitar 15 detik (Gambar 8.9) dan putih opak

(Gambar 8.10) pada 4 menit. Setelah 5 menit tonus abu-abu akan secara lambat

meresap melalui dan bintik-bintik pigmen coklat akan mulai ditunjukkan (Gambar

8.11). Ini merupakan poin akhir yang baik untuk peeling dalam (harus mengelilingi

bibir dan dagu dengan keriput dalam).

Setelah semua zona diplester dan fotografi final diambil, kosongkan semua

bahan kimia yang tidak digunakan ke dalam cangkir urine, tutupi dan buang dalam

kotak merah. Swab lainnya, Q-tip, tisu dan kasa dalam kantong merah rangkap.

Masker Plester untuk 48 jam

Pada pengkomplitan prosedur, saat pasien menemukan kriteria penghentian, mereka

dipulangkan dengan jadwal pengobatan yang dirangkum dalam tabel 8.3. Berdasar

pada fakta bahwa proses peeling menghasilkan nyeri untuk 6 jam, peeling fenol

dilakukan pada 4 p.m. Pasien biasanya pada tempat tidurnya sendiri antara 6 p.m dan

7 p.m., yang berarti mereka harus dibuat nyaman sampai sekitar tengah malam, pada

waktu dimana mereka mengambil set pengobatan selanjutnya dan biasanya tertidur

untuk malam yang tersisa. Mereka bangun dalam kondisi bengkak namun bebas

nyeri. Pasien-pasien dan keluarganya diajarkan apa yang perlu diperkirakan dengan

melihat foto dan video prosedur.

Tabel 8.4 Aplikasi peeling fenolPeeling ringan Peeling sedang Peeling Dalam

Seluruh wajah memperbaiki area lokal

Seluruh wajah

Aplikasi Kering Kering BasahWaktu 15 detik – 1 menit

Stone VK1 menit Stone VK 1-2 menit Stone II

1 menit Stone VK, sampai 5 menit Stone II dengan dua celupan swab

Warna yang terlihat

Bekuan merah muda-putih transparan

Putih-opak untuk 15-20 menit sebelum menjadi merah

Gambaran abu-abu-putih dengan pigmen coklat kemudian berubah merah dalam 20 menit (jika tidak diberikan plester)

Terapi akhir Salep aquaphor. Jaga kelembapan dengan salep sampai

Noda kering dengan kasa; Aplikasikan bubuk iodine timol 24

Biarkan kering, kasa menghapus minyak menjadi kering (1

sembuh – dapat dicuci dengan lembut dan shower

jam untuk 8 hari atau berikan salep Aquaphor segera

menit). Berikan 2-3 lapisan plester tahan air, Kling (Johnson & Johnson, New Brunswick, N.J) Coban (3M Produk Perawatan Kesehatan, St. Paul, Minn), Spandage (Meditech Internasional, Brooklyn N.Y) untuk 48 jam plester dipertahankan.

Yang dicari Bentuk eksudat fibrinosa kekuningan untuk beberapa hari sementara reepitelisasi mengelupas. Sembuh dalam 3-6 hari

Menjadi pembengkakan eschar kering dan sembuh dalam 6 hari atau membiarkan bedak pada 6-8 hari, kemudian hilangkan dengan minyak mineral, salep Vit.A&D dan vaselin

Dapat menutupi bekuan putih dengan plester satu potong pada saat menunggu untuk fenol diabsorbsi dan dimetabolisme. Plester dilepas pada 48 jam; koagulum tebal pada 48 jam; hilangkan koagulum; bedak untuk 8 hari; Vaseline (Cheesebrough-Ponds,USA, Greenwich,CT) salep A&D untuk menghilangkan masker bedak pada hari 9, lanjutkan perawatan kulit

Pasien tidur dengan kepala ditinggikan 45 derajat, dijaga hangat, panas rata,

sehingga berkeringat dan menghasilkan eksudat yang banyak di bawah plester.

Handuk ditempatkan di sekitar leher untuk menyerap rembesan yang tidak dapat

dihindari dari bawah tepi bawah masker plester. Dosis flurazepam tengah malam

(Dalmane) 30 mg biasanya akan menghasilkan tidur yang nyaman selama istirahat

malam. Cairan diberikan melalui sedotan pada sudut bibir untuk mencegah

mengerutkan bibir. Diet makanan disiapkan dalam blender untuk 1 minggu. Setelah

48 jam pasien kembali ke kantor untuk pelepasan plester dan pemberian bedak iodine

timol. Mereka diberikan Meperidine Hidroklorida (Demerol) 50 mg dan diazepam

(Valium) 10 mg per oral 1 jam tepat sebelum pelepasan plester. Masker dilepaskan

dengan cepat dari atas, ditarik ke bawah dalam satu tarikan dengan menggunakan

shower cap sebagai pegangan (lihat DVD untuk pelepasan plester).

Gambar 8.12 menunjukkan masker tipikal pada 48 jam, tepat sebelum

dilepaskan, dan masker setelah dilepaskan. Pada poin ini, akan sangat basah, eksudat

kuning (Gambar 8.13). Lebih banyak lebih baik! Kelopak mata, hidung dan area yang

terpapar dimana plester dihilangkan akan tampak lebih gelap, eschar kering (Gambar

8.14). Area-area tersebut sebenarnyaakan kurang dalam, sembuh lebih cepat dan

mungkin tidak menjadi masalah pada pasien dengan keriput ringan atau sedang. Pada

pasien dengan keriput berat, usaha dibuat untuk menjaga plester lebih melekat dengan

Kling dan Spandage, khususnya sekitar bibir. Sulit untuk memelihara plester melekat

pada area tersebut dan pada pendapat penulis kadang kurang dibanding hasil yang

dramatik sekitar bibir. Namun disini lagi, penulis tidak mencoba untuk menyamakan

hasil Gordon; lebih baik, penulis menerima peeling yang lebih ramah, lebih lembut

dengan sedikit hipopigmentasi. Lebih baik untuk underdone dibanding berlebihan.

Setelah pelepasan masker plester

Eksudat yang berlebih dengan lembut dihilangkan dengan penyeka dan kasa

namun tidak ada cara yang dibuat untuk menghilangkan semuanya. Bedak iodine

timol diberikan dengan rectal swab luas dengan cara menggelindingkan. Pasien diberi

bedak dan penyeka untuk digunakan di rumah dengan empat sampai lima pemberian

kembali yang direkomendasikan tiap hari. Pasien kompulsif akan terlihat seperti

Gambar 8.15 dengan masker kuning opak yang baik pada hari ke-6. Pasien yang

kurang kompulsif akan tampak seperti pada Gambar 8.16 dengan eschar coklat kering

yang mulai pecah, yang menampakkan warna merah muda mendasari epitelisasi baru.

Setelah 7 hari bedak – 9 hari setelah peeling itu sendiri – semua area akan

mengalami epitelisasi. Malam tersebut pasien mulai mengkompres handuk wajah

hangat (diperas basah, handuk hangat), dilembabkan dengan bebas dengan minyak

mineral, 20 menit on, 20 menit off. Sementara, Vaselin dan/atau salep vitamin A&D

dibekukan di atas seluruh masker, dengan menggunakan tongue blad yang diberikan

pada pasien. Ini dilakukan selama 20 menit saat kulit tidak diterapi dengan kompres.

Proses ini dilakukan untuk kurang lebih 3 jam sebelum tidur dengan lapisan akhir

salep. Beberapa pasien bagus pada saat ini dan datang ke kantor pagi berikutnya

semua “terpeeling” dan merah muda. Lainnya lebih merasa sakit dan berharap masker

peeling dilepaskan oleh dokter (Gambar 8.17). Ini menyenangkan untuk dokter dan

tidak nyeri untuk semua pasien saat semua mengalami epitelisasi.

Pada poin ini, pasien dapat mandi dan menggunakan shampoo dengan bebas

dan mencuci wajah dengan produk yang lembut. Yang disukai penulis adalah

Pembersih LaRoche-Posay Gentle Dermo Cleanser dan Salep Penyembuh Lembut

Biomedik (LaRoche-Posay, Prancis) sebagai pelembab pilihan. Pembersih dan

pelembab lain dapat menggantikan. Beberapa pasien akan lebih mengalami inflamasi

atau merah dan akan diberikan betametason dipropionat (Krim Diprolene 0.05%,

Schering Corp., NJ) tiga kali sehari untuk 1 minggu. Ini diberikan sebelum pelembab

karena kadang-kadang sedikit terbakar. Dalam 2 minggu post peeling Skin Tech SPF

30 (www.skintech.co.au) dengan titanium dioksida dapat digunakan untuk menutupi

warna merah. Produk lainnya dengan fungsi yang sama diijinkan. Make-up dapat

diganti dengan SPF. Dalam 14 sampai 20 hari pasien mengalami epitelisasi lengkap,

nyaman dengan make-up kamuflase, dan dapat kembali beraktivitas normal secara

relatif. Pasien yang menjalani peeling ringan akan mencapai tahap ini pada hari ke 7

dan 12.

Mereka akan mengalami beberapa rasa gatal, yang paling baik diterapi dengan

hidroksizin (Atarax) 25 mg per oral untuk 1-2 minggu. Sebagian besar bengkak dapat

hilang dalam 4 minggu dan kemerahan secara luas hilang dalam 12 minggu. Milia

tidak jarang terjadi; rasa kering memerlukan pelembab pilihan. Hipopigmentasi akan

terjadi beberapa derajat pada semuanya namun peeling yang sangat ringan, meskipun

ini tidak akan nyata untuk 1 tahun. Ini biasanya diterima baik oleh pasien karena

hipopigmentasi ringan sebagian besar berkaitan dengan hiperpigmentasi leher dan

dada akibat sinar matahari yang merusak. Dan saat ini, dengan resorsinol, peeling

ringan lainnya, Mikropeeling, krim bleaching dan SPF dengan penghindar sinar

matahari, perbedaan ini dapat dikurangi.

Perbaikan

Untuk pasien-pasien tersebut pada tiga bulan atau selanjutnya yang mengalami garis

perioral atau periorbital persisten, peeling ulang digunakan dengan menggunakan

pendekatan yang sama. Tidak ada plester atau bedak yang digunakan selama

perbaikan. Salep aquaphor (Gambar 8.18) atau salep vitamin A&D dibekukan pada

permukaan peeling dengan segera. Prosedur ini memerlukan waktu sekitar 10 menit

untuk presedated pasien. Tidak ada IV, EKG (ECG), atau monitor lain yang

digunakan karena area kecil yang terlibat. Terdapat nyeri yang sangat ringan dengan

peeling perbaikan Stone VK kedua. Jarang, Stone II digunakan untuk perbaikan.

Pasien dengan jelas tidak terbebani untuk prosedur ini.

Hasil, komentar, dan filosofi

Bab ini didesain untuk menjadi dasar untuk peeling wajah fenol yang dimodifikasi.

Formula dan metode distandarisasi untuk menemukan kebutuhan klinis penulis ini.

Metode bekerja. Sekali dasar ditetapkan adalah, anda dapat memodifikasi metode

untuk menyesuaikan kebutuhan anda. Dengan mengontrol proses peeling untuk

mencapai hasil akhir yang diharapkan adalah kunci. Penulis menemukan bahwa

formula Venner-Kellson asli, dimodifikasi dan dibuat tersedia oleh Delasco,

memenuhi kesemua kebutuhan untuk keamanan, keefektifan, peeling yang dapat

direproduksi, dan memberikan manfaat untuk berbagai kondisi kulit dengan

mengubah panjang waktu aplikasi. Mengubah metode oklusi dilakukan terutama

untuk kelayakan karena ini tidak mempengaruhi kedalaman peeling juga

keseragaman dan persamaan hasil. Pasien Spanyol ditunjukkan pada Gambar 8.19

menunjukkan perbaikan yang seragam dengan menggunakan aplikasi Stone VK

untuk 15 detik. Dia diterapi dengan salep aquaphor sepanjang proses penyembuhan.

Satu tahun sebelum Stone VK, pasien ini mendapat peeling resorsinol (juga tersedia

dari Delasco sebagai formula peeling Stone Resorsinol). Ini merupakan topik untuk

diskusi yang lain, namun cukup untuk mengatakan bahwa resorsinol adalah campuran

peeling yang disukai untuk leher, dada, lengan, dan tangan.

Pasien yang ditunjukkan pada Gambar 8.20 adalah Kaukasian dengan tipe

kulit Fitzpatric II yang diterapi dengan peeling Stone II 5 menit yang diikuti oleh

bedak timol iodine pada 24 jam sampai sembuh pada 1 minggu (lihat Gambar 8.20D).

Ini sebelum direalisasikan bahwa Stone VK secara pasti sedikit nyeri saat

diaplikasikan dibanding Stone II. Hasil yang sama dapat diperkirakan dengan Stone

VK 5 menit.

Pasien yang ditunjukkan pada gambar 8.21, seorang Kaukasian dengan kulit

tipe Fitzpatrick III, diterapi dengan peeling Stone II selama 1 menit diikuti dengan

penutupan plester kedap air untuk 48 jam dan peeling campuran resorsinol 3 hari

pada leher (wajah diterapi dengan salep Aquaphor setelah plester dilepas, juga pada

leher setelah hari ke-3 dari lima lapisan resorsinol-satu tiap lima menit untuk lima

lapisan pada tiga hari berurutan). Resorsinol diletakkan seperti asam glikolat, satu

lapisan rata tiap lima menit untuk lima lapisan dan diulang 3 hari secara berurutan.

Pada hari ke-3 setelah lima lapisan resorsinol kering, salah satu dari bedak timol

iodine diberikan untuk membentuk krusta atau salep Aquaphor diberikan sampai

sembuh. Metode penutupan lain bekerja dengan baik.

Gambar 8.22 menunjukkan seorang Kaukasian, 60 tahun wanita dengan kulit

tipe Fitzpatrick II dan dengan keriput sedang yang diterapi dengan peeling Stone VK

diikuti dengan Stone II selama 2 menit, dengan penutupan plester dan bedak.

Lehernya tidak diterapi dengan resorsinol namun dengan mudah bisa saja. Dia terlihat

pada 12 bulan post peeling (lihat Gambar 8.22B).

Pasien yang ditunjukkan pada Gambar 8.23, seorang wanita Kaukasian 55

tahun dengan rambut merah, tipe kulit Fitzpatrick I, dan terlihat lebih tua dari usia

yang dinyatakan, berespon baik terhadap peeling Stone VK 13 menit dan 1 menit

Stone II diikuti dengan plester dan bedak. Catatan bahwa setelah 6 bulan dia masih

memiliki corak kulit kemerahan dan beberapa garis perioral persistes (Gambar

8.23B). Lehernya tidak diterapi (sekarang dia akan menjalani peeling resorsinol 3

hari). Pasien tidak terlihat pada follow up sampai 6 bulan namun diasumsikan akan

menjadi lebih cerah.

Pasien yang ditunjukkan pada Gambar 8.24A dan B, seorang Kaukasian 65

tahun memiliki tipe kulit Fitzpatrick II yang menunjukkan keriput sedang sampai

berat dan actinic keratosis dan diterapi dengan peeling Stone VK 2 menit dan peeling

Stone II 4 menit, diikuti dengan plester dan bedak. Dahinya setelah peeling Stone VK

1 menit tampak pada Gambar 8.24C. Dahinya setelah peeling Stone II 4 menit di atas

peeling Stone VK 2 menit menunjukkan bagaimana peeling dibawa dengan baik ke

dalam batas rambut, alis, dan kelopak mata atas sebagai bagian peeling zona I

(Gambar 8.24D). Juga tercatat shower cap sebelum plester ditempatkan. Gambar

8.24E dan F menunjukkan pandangan frontal dan lateral pada 3 bulan. Catatan

lehernya tidak dipeeling. Pada 3 bulan tidak terdapat hipopigmentasi namun pada 2

tahun post peeling (Gambar 8.24G) dia memiliki lebih banyak hipopigmentasi. Dia

juga membiarkan pewarna rambutnya tumbuh, sehingga membuat dia tampak lebih

tua. Dia memerlukan perbaikan perioral, terlihat setelah peeling Stone VK 2 menit

pada 3 hari pada Ga,bar 8.24H. Catatan teknik penutupan salep vitamin A&D,

feathering pada batas dengan epithelium baru, dan kagulum yang melekat lebih tebal

di atas keriput yang lebih berat. Dia tampak pada 9 hari yang menunjukkan

peningkatan kemerahan dari super infeksi herpes simplek pada Gambar 8.24I (saat

pasien diketahui dia telah menggunakan Flagyl yang diberikan oleh ahli farmasi

dibanding Famvir), dan pada 5 minggu pada Gambar 8.24J dengan resultan yang

memanjang namun kemerahan sementara (waktu sesungguhnya untuk perbaikan

peeling dapat dilihat di DVD). Pasien ini akan mendapat manfaat dari peeling leher

resorsinol, facelift, make-up dan penataan rambut.

Gambar 8.25 menunjukkan Kaukasian 65 tahun dengan tipe kulit Fitzpatrick

II. Dahinya putih, dalam perhitungan tertutupi oleh rambut untuk periode waktu yang

lama, sementara wajah bagian bawah menunjukkan bintik-bintik dan keriput sedang

sampai berat, hiperpigmentasi dan sagging. Dia diterapi dengan peeling Stone VK 1

menit dan peeling Stone VK lima menit diikuti dengan plester dan bedak. Dia tampak

pada fotograf 2 tahun dan 9 bulan setelah peeling kimia dan 2 tahun 6 bulan setelah

blefaroplasti dan facelift, yang hanya menggunakan makeup kelopak mata dan

lipstick. Catatan kepucatan aslinya telah diperbaiki, bukan suatu masker porselen lilin

dari hipopigmentasi. Pasien ini juga berpartisipasi pada penelitian test peel patch pipi

kanan dan kiri yang meninggalkan no tell tale sign. Ini diperkirakan merupakan hasil

dari peeling yang diikuti dengan operasi wajah.

Gambar 8.26 dan 8.27 menunjukkan kelompok pasien yang bahagia pada

berbagai tahapan peeling. Mereka menjadi suportif samu sama lain, dan pasien

menganjurkan untuk praktik kami. Gambar 8.27 menunjukkan apa yang peeling

wajah fenol modifikasi dapat lakukan untuk pasien anda: diharapkan kelompok

orang-orang yang sangat puas yang akan bangga untuk membagi pengalaman mereka

dengan pasien baru lainnya.