Perilaku perawat pelaksana dalam pencegahan infeksi Nosokomial di ruang

PAGE

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Calon Responden

Di_

Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penyusunan Skripsi sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Sarjana Keperawatan pada Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cirebon, maka dengan ini saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi responden pada penelitian yang akan dilakukan.Judul penelitian ini adalah: Hubungan Pengetahuan tentang Informasi Pra Operasi Dengan Kecemasan Pada Pasien Pra Operasi di Ruang Perawatan RSUD Pantura MA Sentot Patrol Kabupaten Indramayu Tahun 2014Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk keperluan peneletian.

Apabila saudara menyetujui maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan yang telah tersedia. Atas perhatian dan kesediaannya menjadi responden saya mengucapkan terima kasih.

Peneliti

AGUS HIDAYAT

NIM : 4201.0112.B281

INFORMED CONCENT

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya mendapatkan penjelasan, maka saya menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden sehubungan dengan penyusunan penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Cirebon yaitu:

Nama: Agus HidayatNIM: 4201.0112.B281Dengan judul penelitian: Hubungan Pengetahuan tentang Informasi Pra Operasi dengan Kecemasan Pada Pasien Pra Operasi di Ruang Perawatan RSUD Pantura MA Sentot Patrol Kabupaten Indramayu Tahun 2014.Demikian surat persetujuan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 2014Responden,

(.. )

KUESIONER PENELITIANPENGETAHUAN PRA OPERASIA. Data Responden1. Jenis Kelamin

Lakilaki

Perempuan

2. Umur

17th 25th

26th 40th

41th _45th

46th 50th

51th 60th

3. Tingkat pendidikan

SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

4. Pengalaman Operasi

Belum pernah dioperasi

Pernah dioperasi

5. Agama

Islam

Kristen/katolik

Hindu

Budha

6. Status pernikahan

Menikah

Tidak/belum menikah

7. Pekerjaan

Tidak bekerja

Swasta /karyawan

Wiraswasta /pengusaha

PNSB. Petunjuk pengisian

Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda checklist () pada kotak kecil!C. Pertanyaan1. Pemeriksaan penunjang apakah yang dilakukan sebelum anda dioperasi?

Foto rongent

Pemeriksaan CT Scan

Pemeriksaan USG2. Mengapa anda diharuskan berpuasa sebelum operasi?

Supaya operasinya cepat selesai

Supaya biaya operasi menjadi murah

Supaya tidak muntah sehingga operasi berjalan lancar3. Apakah jenis pembiusan yang akan anda terima selama operasi?

Bius total (tidak sadar)

Bius di punggung (sadar)

Tidak tahu4. Siapa saja petugas yang akan melakukan operasi pada Anda?

Dokter dan perawat

Dokter bedah, Dokter bius, dan perawat

Tidak tahu5. Setelah operasi selesai dan anda belum siuman, maka anda akan dirawat dimana?

Di ruang ICU

Langsung dibawa ke ruangan perawatan semula

Dirawat di ruang pemulihan sampai siuman (bangun)6. Kapan anda diperbolehkan minum sebelum operasi?

Segera sebelum operasi, boleh minum hangat sedikitsedikit

Setelah bisa buang angin (kentut)

Sebelum tiga hari7. Kapan anda diperbolehkan makan sebelum operasi?

sebelum dua hari

Setelah bisa buang angin (kentut)

Sebelum merasa lapar

8. Pergerakan /posisi apa yang boleh dilakukan pada hari pertama sebelum operasi?

Duduk, mengangkat kepala, berdiri, dan berjalan

Miring kanan, miring kiri, menekuk kaki

Tidak boleh bergerak sama sekali selama dua hari9. Resiko apa yang anda ketahui setelah operasi? Tidak boleh mengangkat benda berat

Tidak boleh makan selama 35 hari

Harus menggunakan korset jika berjalanKUESIONER PENELITIAN

KECEMASAN PASIEN PRA OPERASIA. Petunjuk pengisian

Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda check list ( ) pada salah satu kotak kecil yang tersedia!

B. Penilaian

0: Tidak ada(tidak ada gejala sama sekali)

1: Ringan(satu gejala dari pilihan yang ada)

2: Sedang(separuh dari gejala yang ada)

3: Berat

(lebih dari separuh gejala yang ada)

4: Sangat berat(semua gejala ada)

C. Kecemasan

1. Perasaan cemas Firasat buruk Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung2. Ketegangan Merasa tegang Lesu Mudah terkejut

Tidak dapat istrihat dengan nyenyak Mudah menangis Gemetar

Gelisah

3. Ketakutan Ketakutan pada bidan/dokter Ditinggal sendiri Ketakutan pada proses operasi4. Gangguan tidur Sukar memulai tidur Terbangun di malam hari Tidak pulas

Mimpi buruk Mimpi yang menakutkan 5. Gangguan Kesadaran Daya ingat buruk Sulit berkonsentrasi Sering bingung

6. Perasaan depresi Kehilangan minat Sedih Bangun dini hari

Berkurangnya kesukaan pada hobi Perasaan berubah-ubah sepanjang hari 7. Gejala Somatik (otot-otot) Nyeri otot Kaku otot Kedutan otot

Gigi gemeretek Suara tidak stabil8. Gejala Sensorik (pendengaran dan penglihatan) Telinga berdengung Penglihatan kabur Muka merah dan pucat

Merasa lemah Perasaan ditusuk-tusuk

9. Gejala Kardiovaskuler Denyut nadi cepat Berdebar-debar Nyeri dada

Rasa lemah seperti mau pingsan10. Gejala Pernapasan Rasa tertekan di dada Merasa napas pendek/sesak Sering menarik napas panjang11. Gejala Gastrointestinal (pencernaan) Sulit menelan Mual muntah Susah buang air besar

Berat badan menurun

Perut melilit Nyeri lambung sebelum atau sesudah makan Rasa panas di perut

Perut terasa penuh/kembung

12. Gejala Urogenetalia Sering kencing Tidak dapat menahan kencing Menstruasi yang tidak teratur

13. Gejala Vegetatif/Otonom Mulut kering Muka kering Mudah berkeringat

Pusing atau sakit kepala

Bulu roma berdiri14. Apakah ibu merasakan Gelisah Tidak tenang Mengerutkan dahi muka tegang

Ketegangan otot meningkat

Napas pendek dan cepat Muka merah

Jumlah skor

Kesimpulan

Kecemasan ringan Kecemasan berat

PAGE