58

Lampiran 1 Surat pengantar Penelitian

59

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian

60

Lampiran 3 Lembar Permohonan Menjadi Responden

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Responden Penelitian

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Feri Cahyo Utomo

NIM : 462010010

Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas

Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang mengadakan

penelitian dengan judul Pengaruh Pemberian Air Rebusan Daun

Salam (Syzgium polyanthum) Terhadap Penurunan Kadar Asam

Urat Pada Lansia Di Tegalsari Salatiga.

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi

saudara sebagai responden, kerahasiaan informasi yang

diberikanakan dijaga dan hanya akan digunakan untuk kepentingan

penelitian. Penelitian ini dilakukan dengan memberikan kuisioner

kepada saudara. Jika saudara bersedia menjadi responden dan

dilakukan pemeriksaan kadar asam urat, maka saya mohon untuk

menandatangani persetujuan dan mengisi kuisioner yang telah

disediakan. Akan tetapi apabila saudara tidak bersedia menjadi

responden, maka saudara diperbolehkan untuk tidak ikut dalam

penelitian ini.

Atas perhatian dan kesediaan saudara, saya ucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab Penelitian

Feri Cahyo Utomo

61

Lampiran 4 Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ( Inisial )

Umur : tahun

Alamat :

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang

dilakukan oleh mahasiswa S1 Program Studi Ilmu Keperawatan

Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang melakukan

penelitian dengan judul “Pengaruh Pemberian Air Rebusan Daun

Salam (Syzgium polyanthum) Terhadap Penurunan Kadar Asam

Urat Pada Lansia Di Tegalsari Salatiga“.

Saya memahami bahwa dalam penelitian ini tidak ada unsur yang

merugikan, untuk itu saya setuju dan bersedia menjadi responden

dengan menandatangani persetujuan ini.

Salatiga, 2014

Responden,

( Tanpa Nama )

62

Lampiran 5 Kuisioner

LEMBAR KUISIONER

A. Data Demografi.

Petunjuk Isian :

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan melingkari jawaban pada

pilihan yang mewakili jawaban saudara.

Nomor Responden :…………….

Tanggal pengisian :……………

1. Jenis kelamin :

1. Pria

2. Wanita

2. Usia :

1. 60 – 70 tahun

2. 71 – 80 tahun

3. > 80 tahun

63

Lampiran 6 Hasil Pemeriksaan Asam Urat

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN KADAR ASAM URAT

MENGGUNAKAN BENECHECK

A. Identitas Responden :

Nama : (Inisial )

Tangggal :

Waktu :

B. Asam Urat

Pre test : …………… mg/dL

Post test : …………... mg/dL

Peneliti

Feri Cahyo Utomo

64

Lampiran 7 SOP Pemeriksaan Asam Urat

SOP

PEMERIKSAAN ASAM URAT

DENGAN BENECHECK

1. Pemeriksa melakukan cuci tangan, mengidentifikasi pasien

dan memberikan informasi seperlumya.

2. Siapkan peralatan yang diperlukan :

Alat pengukur asam urat

Usap antiseptic

Sarung tangan sekali pakai

Lanset

Plester / band-aid

Strip asam urat

3. Pakai sarung tangan

4. Bersihkan jari tangan pasien dengan usap antiseptic dan

biarkan mongering.

5. Gunakan lanset untuk menusuk sisi distal jari tangan pasien

untuk mendapatkan setetes darah,. Teteskan darah diatas

strip asam urat tanpa mengotorinya.

6. Siapkan specimen darah sesuai dengan instruksi pabrik.

7. Perhatikan waktu dan baca skala.

8. Usap jari tangan pasien dengan usap antiseptic.

9. Pasang band-aid di jari pasien.

10. Lepas dan buang sarung tangan sekali pakai.

11. Catat hasil pemeriksaan di lembar hasil pemeriksaan.

65

Lampiran 8 Hasil Uji Normalitas Data Kelompok Perlakuan

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

pre post

N 15 15

Normal Parametersa Mean 7.0800 6.4933

Std. Deviation .52942 .56879

Most Extreme Differences Absolute .173 .105

Positive .085 .100

Negative -.173 -.105

Kolmogorov-Smirnov Z .671 .407

Asymp. Sig. (2-tailed) .759 .996

a. Test distribution is Normal.

66

Lampiran 9 Hasil Uji Normalitas Data Kelompok Kontrol

One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test

pre post

N 15 15

Normal Parametersa Mean 6.9000 6.9200

Std. Deviation .72605 .69611

Most Extreme Differences Absolute .194 .224

Positive .194 .224

Negative -.167 -.150

Kolmogorov-Smirnov Z .750 .868

Asymp. Sig. (2-tailed) .627 .439

a. Test distribution is Normal.

67

Lampiran 10 Hasil Uji Statistik Penelitian Kelompok Perlakuan

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 1 pre 7.0800 15 .52942 .13670

post 6.4933 15 .56879 .14686

Paired Samples Test

Paired Differences

t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

95% Confidence Interval of

the Difference

Lower Upper

Pair 1 pre -

post .58667 .28502 .07359 .42883 .74451 7.972 14 .000

68

Lampiran 11 Hasil Uji Statistik Penelitian Kelompok Kontrol

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 1 pre 6.9000 15 .72605 .18746

post 6.9200 15 .69611 .17974

Paired Samples Test

Paired Differences

t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

95% Confidence Interval

of the Difference

Lower Upper

Pair 1 pre -

post -.02000 .12071 .03117 -.08685 .04685 -.642 14 .531

69

Lampiran 12

Absensi

Keteraturan Responden Meminum Air Rebusan Daun Salam

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

No Hari / Tanggal Telah Meminum Air

Rebusan Daun Salam

(Ya / Tidak)

TTd Anggota

Keluarga

70

Lampiran 13

Hasil Pemeriksaan Asam Urat pre dan post pada Kelompok

Perlakuan

NO USIA Jenis

Kelamin Pre Post

1 61 P 7 6.5

2 62 P 6.5 6

3 62 P 7.3 6

4 64 P 6.2 5.3

5 64 P 6.1 5.9

6 66 L 7.4 7

7 68 L 7.3 6.8

8 69 L 8 7.2

9 70 P 6.8 6.2

10 72 L 7.5 6.9

11 73 P 7 6.3

12 73 P 7.1 6.3

13 75 L 7.2 7

14 81 L 7.8 7.4

15 81 P 7 6.6

Jumlah 106.2 97.4

Rata-rata 7.08 6.49

71

Lampiran 14

Hasil Pemeriksaan Asam Urat pre dan post pada Kelompok Kontrol

NO USIA Jenis

Kelamin Pre Post

1 62 P 6.8 6.7

2 62 P 6.6 6.6

3 63 P 6.4 6.4

4 63 L 7.2 7.1

5 66 P 6.5 6.7

6 67 P 6.4 6.3

7 67 P 6.2 6.5

8 68 L 7.6 7.7

9 69 P 6.9 7

10 71 P 6.4 6.5

11 71 L 7.1 7

12 75 P 6.2 6.2

13 76 P 6.4 6.4

14 82 L 8.5 8.5

15 83 L 8.3 8.2

Jumlah 103.5 103.8

Rata-rata 6.9 6.92