REFERAT

PERDARAHAN POST PARTUM

OLEH :

Wahyudi Cahya Aprillian

09310347

Pembimbing

dr. Herizal, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD D.R DJOELHAM BINJAI

2014

1

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas berkat dan

RahmatNya pula saya dapat menyelesaikan referat ini. Adapun penulisan referat

berjudul ”Perdarahan Post Partum” yang merupakan bagian dari tugas

Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Obstetri dan Ginekologi di RSUD D.R

Djoelham Binjai

Ucapan terima kasih saya kepada : dr. Herizal, Sp.OG selaku pembimbing

yang telah memberikan arahan hingga terselesaikan penulisan referat ini, dan kepada

semua pihak yang telah membantu dalam penulisan referat ini.

Saya menyadari referat ini masih banyak kekurangan, untuk itu saya mohon

kritik maupun saran yang bersifat membangun. Sebagai penutup semoga kiranya

referat ini dapat bermanfaat bagi kita.

Wasalammualaikum Wr. Wb

binjai, Juni 2014

Penulis

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................ i

DAFTAR ISI.............................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................. 3

Pendahuluan ................................................................................. 4

Etiologi.......................................................................................... 5

Insidensi......................................................................................... 5.......................................................................................................

Diagnosis....................................................................................... 7

Pemeriksaaan Penunjang............................................................... 7

Tata Laksana.................................................................................. 8

Penyulit.......................................................................................... 9

Pencegahan.................................................................................... 10

Atonia Uteri............................................................................................... 12

Retensio Plasenta....................................................................................... 14

Laserasi Jalan Lahir................................................................................... 20

Kelaianan Pembekuan Darah.................................................................... 23

BAB III KESIMPULAN........................................................................ 24

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................

3

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi

adalahmasalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun

secaradramati dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan

danpersalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian

ibuakibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal.1

Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu

maupunjanin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau

jikakomponennya tidak dapat segera digunakan.Oleh karena itu, tersedianya sarana

danperawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera,

merupakankebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak.2

Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan,

persalinan,maupun masa nifas.Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam

masakehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut

danserius, karena dapat membahayakan ibu dan janin.Setiap wanita hamil, dan

nifasyang mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan

penyebabnya,untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat.3

4

Diperkirakan ada 14 juta kasus pendarahan dalam kehamilan setiap

tahunnya;paling sedikit 128.000 perempuan mengalami pendarahan sampai

meninggal.Pendarahan Postpartum merupakan pendarahan yang paling

banyakmenyebabkan kematian ibu. Lebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu

terjadidalam waktu 24 jam setelah melahirkan, sebagian besar karena terlalu

banyakmengeluarkan darah. Walaupun seorang perempuan dapat bertahan hidup

setelahmengalami pendarahan Postpartum, namun ia akan menderita akibat

kekurangandarah yang berat (anemia berat) dan mengalami mengalami masalah

kesehatan yangberkepanjangan. Oleh sebab itu, diperlukan tndakan yang tepat dan

cepat dalammengatasi pendarahan Postpartum.

Penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini bertujuan untuk memberikan

pengetahuan mengenai pendarahan postpartum yang terutama diakibatkan oleh atonia

uteri sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat pendarahan

postpartum.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Pendarahan Postpartum (post partum) adalah pendarahan pervaginam 500ml

atau lebih sesudah anak lahir.Perdarahan merupakan penyebab kematian nomorsatu

(40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia.Pendarahan Postpartumdapat

disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri,laserasi

jalan lahir dan gangguan pembekuan darah.1

B. Epidemiologi

Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginamyaitu 5-

8 %.Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahanyang

berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamildilakukan

untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.4,5

Di negara kurang berkembang, pendarahan postpartum merupakan penyebab

utama darikematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan

yangmemadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.

Perdarahan pada saat persalinan dan Postpartum dini merupakan salah satu

penyebab kematian ibu, demikian juga di Indonesia perdarahan merupakan penyebab

6

utama kematianibu disamping eklamsi dan sepsis. Angka Kematian Ibu (AKI)

menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2002-2003

sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup, angka ini masih jauh dengan target yang

ingin dicapai secara nasional di tahun 2010 yaitu 125 per 100.000 kelahiran hidup.6

Di Indonesia AKI masih tinggi, jika dibandingkan dengan negara lain yakni

Malaysia, Singapura, Thailand dan Filipina maka Indonesia menempati urutan

pertama karena AKI mencapai angka 307 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan di

negara-negara maju kematian ibu berkisar antara 5 – 10 per 100.000 kelahiran hidup.

Salah satu penyebab utama kematian ibu antara lain karena perdarahan yaitu

mencapai 30 % - 35 %.7,8

C. Klasifikasi Klinis

1. Perdarahan Postpartum Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atauPerdarahan

Postpartum Primer, atau Perdarahan Postpartum Segera).Perdarahan Postpartum

primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebabutama perdarahan Postpartum

primer adalah atonia uteri, retensio plasenta,sisa plasenta, robekan jalan lahir dan

inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jampertama.9,10

2. Perdarahan masa nifas (Perdarahan Persalinan Sekunder atauPerdarahan

Postpartum Lambat, atau Late PPH). Perdarahan postpartum sekunder terjadi

setelah 24 jam pertama dan 6 minggu setelah anak lahir. Perdarahan Postpartum

sekundersering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau

sisaplasenta yang tertinggal. 9,10

7

D. Manifestasi Klinis

Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah

bayilahir.Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok

yaitupenderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil,

ekstrimitasdingin, dan lain-lain. Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak

darah sebelumia tampak pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang

lama.Pada kasus pendarahan postpartum akibat atonia uteri maka didapatkan uterus

tidak berkontraksi dan teraba lembek pada palpasi.Selain itu, perdarahan juga muncul

segera setelah anak lahir.7

Tabel 1. Penilaian Kllinik Derajat Syok11

E. Diagnosis

Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum

lahirbiasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir.Perdarahan setelah plasenta

lahir,biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan

8

palpasiuterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak

baik.12

Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui dengan

memeriksaplasenta yang lahir apakah lengkap atau tidak kemudian eksplorasi kavum

uteriterhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atau plasenta suksenturiata

(anakplasenta).Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk mengetahui apakan

adarobekan rahum.Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui

denganinspekulo. Diagnosis pendarahan Postpartum juga memerlukan

pemeriksaanlaboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test),

kadarfibrinogen, dan lain-lain.13

Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan postpartum :9

1. Perdarahan postpartum dan usia ibu

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35

tahunmerupakan faktor risiko terjadinya perdarahan postpartum yang

dapatmengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah

20tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan

sempurna,sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita

sudahmengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal

sehinggakemungkinan untuk terjadinya komplikasi postpartum terutama

perdarahanakan lebih besar. Perdarahan postpartum yang mengakibatkan

9

kematianmaternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-

5 kalilebih tinggi daripada perdarahan postpartum yang terjadi pada usia 20-29tahun.

Perdarahan postpartum meningkat kembali setelah usia 30-35tahun. 9

2. Perdarahan postpartum dan gravida

Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk

multigravidamempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan

postpartum dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida

(hamilpertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi

reproduksimengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya

perdarahanpostpartum menjadi lebih besar. 9

3. Perdarahan postpartum dan paritas

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut

perdarahanpostpartum yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu

danparitas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahanpostpartum

lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu),ketidaksiapan ibu dalam

menghadapi persalinan yang pertama merupakan factor penyebab ketidakmampuan

ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadiselama kehamilan, persalinan dan

nifas. 9

4. Perdarahan postpartum dan Antenatal Care

Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik

danmental ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas

10

sehinggaangka morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapat

diturunkan.Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi

kasusrisiko tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah

persalinanyang mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan.Hal ini

disebabkankarena dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang

berlebihandapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat. 9

5. Perdarahan postpartum dan kadar hemoglobin

Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai

hemoglobindibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang

dari 8gr%. Perdarahan postpartum mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500ml

atau lebih, dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepatdan

akurat akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilainormal. 9

F. Atonia Uteri Sebagai Penyebab Pendarahan Postpartum

1. Definisi

Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi

setelahpersalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek

dan tidakmampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah.Atonia merupakan

penyebab tersering perdarahan postpartum; sekurang-kuranya 2/3 dari semua

perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri.14

Pada keadaan normal, uterus yang kuat atau berkontraksitidak akan

mengalami perdarahan setelah melahirkan. Pendarahan postpartum dapat

11

dikendalikan melalui kontraksi serat-serat myometrium.Kontraksi dan retraksi ini

menyebabkan terlipatnya pembuluh-pembuluh darah sehingga aliran darah ke tempat

plasenta terhenti. Sehingga dengan kata lain, Atonia uteri adalah gagalnya uterus

untuk mempertahankn kontraksi dan retraksi normalnya. Akibat dari atonia uteri ini

adalahterjadinya pendarahan.9

2. Patofisiologi

Jika dilihat dari sudut mekanisme pendarahan, maka pendarahan pada suatu

tempat di tubuh baru terjadi jika keutuhan pembuluh darah terganggu/terluka dan

mekanisme pembekuan darah tidak mampu membendungnya.9,10

Perdarahan pada atonia uteri umumnya berasal dari pembuluh darahyang

terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau

lepaskeseluruhan.Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah

merupakanbagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan

pendarahan Postpartum.Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan

ditembus oehpembuluh darah.Masing-masing serabut mempunyai dua buah

lengkungan sehinggatiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan.

Setelah partus, denganadanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot

berkontraksi akan menjepitpembuluh darah. 9,10

12

Gambar 1.Perbandingan Uterus Normal Dengan Atonia Uteri 15

Pada atonia uteri , uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik. Hal ini terjadi

karena proses persalinan yang lama sehingga menyebabkan kelelahan, peregangan

Rahim yang berlebihan karena kehamilan ganda, janin besar, kelaianan uterus karena

mioma uteri, factor sosioekonomi yaitu malnutrisi dan sering dijumpai pada

multipara dan grande multipara, anemia berat, penggunaan oksitosin yang berlebihan

dalam persalinan. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganaan kala III

persalinan.Akibatnya ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini

akanmenyebabkan terjadinya pendarahan Postpartum.9,10

Atonia uteri merupakan penyebab tersering dari pendarahan

Postpartum.Sekitar 50-60% pendarahan Postpartum disebabkan oleh atonia uteri.

13

3. Faktor Predisposisi

Faktor-faktor predisposisi atonia uteri antara lain :

a. Grandemultipara

b. Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak sangat besar

(BB >4000 gram)

c. Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi)

d. Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan antepartum)

e. Partus lama (exhausted mother)

f. Partus precipitatus

g. Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)

h. Infeksi uterus

i. Anemi berat

j. Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus)

k. Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat plasenta manual

l. Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-

dorong uterussebelum plasenta terlepas

m. IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati)

n. Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam.

G. Faktor Risiko Pendarahan Postpartum

14

Upaya penanganan perdarahan postpartum disebabkan atonia uteri, harus

dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang berisiko terjadinya atonia

uteri. Kondisi ini mencakup:14,16

1. Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal seperti

pada:

a. Polihidramnion

b. Kehamilan kembar

c. Makrosomi

2. Persalinan lama

3. Persalinan terlalu cepat

4. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin

5. Infeksi intrapartum

6. Paritas tinggi

Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi-kondisi yang berisiko ini,

maka penting bagi penolong persalinan untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya

atoni uteri postpartum.Meskipun demikian, 20% atoni uteri postpartum dapat terjadi

pada ibu tanpa faktor-faktor risiko ini. Adalah penting bagi semua penolong

persalinan untuk mempersiapkan diri dalam melakukan penatalaksanaan awal

terhadap masalah yang mungkin terjadi selama proses persalinan.14

H. Pencegahan Atonia Uteri

15

Langkah berikut merupakan upaya dalam mencegah atonia uteri yang

dilakukan dengantindakan penanganan kala tiga secara aktif, yaitu:9

1. Menyuntikan Oksitosin9

a. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.

b. Menyuntikan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha

kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk

memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.

2. Peregangan Tali Pusat Terkendali 9

a. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

atau menggulung tali pusat

b. Meletakan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus,

sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau

kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva

c. Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan

sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-

kranial

3. Mengeluarkan plasenta9

a. Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah

panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran

sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bahwa

16

kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak

pada vulva.

b. Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan

kembali klem hingga berjarak ± 5-10 dari vulva.

c. Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15

menit

d. Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m

e. Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh

f. Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual

4. Melahirkan plasenta9

Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-

hati.Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan

dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban.

5. Masase Uterus9

Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan

menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri

hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

6. Pemeriksaan pendarahan9

Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan Postpartum

a. Kelengkapan plasenta dan ketuban

b. Kontraksi uterus

17

c. Perlukaan jalan lahir

I. Pencegahan Pendarahan Postpartum

1. Pencegahan Primer

Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin namun sudah

dimulai sejak ibu hamil yaitu dengan cara melakukan antenatal care yang baik.

Pengawasan antenatal memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai

kelaianan dini, sehingga dapat diperhitungkan dan dipersiapkan langkah-langkah

dalam pertolongan persalinannya. Kunjungan pelayanan antenatal bagi ibu hamil

paling sedikit 4 kali kunjungan dengan distribusi sekali pada trimester I, sekali pada

trimester II dan dua kali pada trimester III.9

Hal – hal yang harus diawasi pada antenatal care adalah sebagai berikut:

a. Peningkatan berat badan ibu

b. Pemenuhan nutrisi

c. Fungsi organ-organ tubuh

d. Pertumbuhan dan prkembangan janin

e. Jumlah dan letak janin

f. Persiapan persalinan

g. Keadaan jalan lahir

h. Persiapan laktasi

i. Imunisasi

j. Persiapan psikologis ibu

18

Semua ibu hamil harus didorong untuk mempersiapkan kelahiran dan

kesiagaan terhadap komplikasi dan agar melahirkan dengan bantuan seorang bidan,

yang dapat membrikan perawatan pencegahan perdarahan postpartum.Semua ibu

harus dipantau secara dekat setelah melahirkan untuk mengetahui jika ada tanda-

tanda pendarahan yang tidak normal dan para pemberi perawatan harus mampu dan

dapat menjamin akses ke tindakan penyelamatan hidup jika diperlukan. 9

Sebagian besar kasus pendarahan postpartum terjadi selama persalinan kala

III.Untuk itu dilakukan pencegahan dengan manajemen aktif kala III.Manajemen

aktif persalinan kala III terdiri dari intervensi yang direncanakan untuk mempercepat

pelepasan plasenta dengan meningkatkan kontraksi Rahim dan untuk mencegah

pendarahan postpartum dengan menghindari atonia uteri.9,16

2. Pencegahan Sekunder

Pada tahap ini diperlukan tindakan diagnosis yang cepat dan tepat mengenai

ada tidaknya pendarahan postpartum beserta penyebabnya.Diagnosis untuk

pendarahan postpartum biasanya tidak sulit karena pendarahan ini biasanya dikenali

dari timbulnya pendarahan yang banyak dalam waktu pendek.9

Seorang wanita hamil dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total

tanpa mengalami gejala-gejala klinik. Gejala tersebut baru Nampak setelah

pendarahan mencapai 20% yang berlangsung terus menerus sehingga dapat terjadi

syok pada sang ibu. Diagnosis pendarahan postpartum dipermudah apabila tiap-tiap

19

persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan

satu jam setelahnya.

Apabila terjadi pendarahan postpartum dan palsenta belum lahir, maka perlu

diusahan untuk melahirkan plasenta dengan segera.Jika plasenta telah lahir,

selanjutnya perlu dibedakan antara pendarahan atonia uteri atau pendarahan akibat

perlukaan jalan lahir.Pada pendarahan atonia uteri, uterus terasa membesar dan

lembek pada palpasi, sedangkan pendarahan karena perlukaan jalan lahir teraba

uterus yang berkontraksi dengan baik.

Dalam hal kontraksi uterus yang baik perlu pula diperiksa dengan seksama

adanya perlukaan jalan lahir dan lokasinya.17

3. Pencegahan Tersier

Pendarahan postpartum dapat dengan cepat menjadi syok yang dapat

menimbulkan kematian.Oleh karena itu, selama perawatan perlu terus menerus

diadakan pengawasan penderita.Secara berkala dilakukan pengukuran nadi, tekanan

darah, suhu dan pernapasan agar dapat diberikan pertolongan segera sebelum terjadi

syok.9

J. PenatalaksanaanPerdarahan Postpartum

1. Prinsip Penatalaksanaan

Penanganan perdarahan Postpartum pada prinsipnya adalah

menghentikanperdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan diberi

20

infus cairan(larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya),

transfuse darah, kalau perlu oksigen. Walaupun demikian, terapi terbaik adalah

pencegahan.Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus kasus yang

disangkaakan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja

dilakukansewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan

“antenatalcare” yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat

perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. Di rumah

sakit, diperiksakadar fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila

mungkin tersediadonor darah. Sambil mengawasi persalianan, dipersiapkan keperluan

untuk infus danobat-obatan penguat rahim.18

Anemia dalam kehamilan, harus diobati karena perdarahan dalam batas

batasnormal dapat membahayakan penderita yang sudah menderita anemia.

Apabilasebelumnya penderita sudah pernah mengalami perdarahan post partum,

persalinanharus berlangsung di rumah sakit. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada

perdarahanbanyak, kematian janin dalam uterus, dan solutio plasenta.

Dalam kala III, uterus jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum

plasentalepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk

mencegahperdarahan postpartum .Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskular

segerasetelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta

lahir,hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin, intramuskular. Kadang-kadang

pemberianergometrin setelah bahu depan bayi lahir pada presentasi kepala

21

menyebabkanplasenta terlepas segera setelah bayi seluruhnya lahir; dengan tekanan

pada fundusuteri, plasenta dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan.

Namunsalah satu kerugian dari pemberian ergometrin setelah bahu bayi lahir

adalahterjadinya jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gameli yang

tidakdiketahui sebelumnya.Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir, ada dua

halyang harus segera dilakukan, yaitu menghentikan perdarahan secepat mungkin

danmengatasi akibat perdarahan. Tetapi apabila plasenta sudah lahir, perlu

ditentukanapakah disini dihadapi perdarahan karena atonia uteri atau karena

perlukaan jalanlahir.9

2. Penatalaksanaan Pendarahan Postpartum Akibat Atonia Uteri

Penanganan atonia uteri yaitu :13

a. Masase uterus + pemberian utero tonika (infus oksitosin 10 IU s/d 100 IU

dalam 500 ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin I.V, yang dapat diulang 4

jam kemudian, suntikan prostaglandin).13

b. Kompresi bimanual Interna

22

Gambar 2. Kompresi Bimanual Uteri Interna14

Letakan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan untuk

menahan bagian belakang uterus sejauh mungkin. Letakkan tangan yang lain

pada korpus depan dari dalam vagina, kemudian tekan kedua tangan untuk

mengkompresi pembuluh darah di dinding uterus. Amati jumlah darah yang

keluar yang ditampung dalam pan. Jika perdarahan berkurang, teruskan

kompresi, pertahankan hingga uterus dapat berkontraksi atau hingga pasien

sampai di tempat rujukan.Jika tidak berhasil, cobalah mengajarkan pada

keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal sambil penolong

melakukan tahapan selanjutnya untuk penatalaksaan atonia uteri. 14

c. Kompresi Bimanual Eksterna

23

Gambar 3. Kompresi Bimanual Uteri Eksterna14

Letakkan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan sedapat

mungkin meraba bagian belakang uterus. Letakan tangan yang lain dalam

keadaan terkepal pada bagian depan korpus uteri, kemudian rapatkan kedua

tangan untuk menekan pembuluh darah di dinding uterus dengan jalan

menjepit uterus di antara kedua tangan tersebut14

d. Tampon utero-vaginal,

Tampon dilakukansecara lege artis lalu diangkat 24 jam kemudian.

Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan lagi karena

umumnya dengan dengan usaha-usaha tersebut di atas pendarahan yang

disebabkan oleh atonia uteri sudah dapat diatasi.Lagi pula dikhawatirkan

bahwa pemberian tamponade yang dilakukan dengan teknik yang tidak

24

sempurna tidak menghindarkan pendarahan dalam uterus dibelakang

tampon.Tekanan tampon pada dinding uterus menghalangi pengeluaran darah

dari sinus-sinus yang terbuka; selain itu tekanan tersebut menimbulkan

rangsangan pada myometrium untuk berkontraksi. 14

e. Tindakan operatif

Tindakan operatif dilakukan jika upaya-upaya diatas tidak dapat

menhentikanpendarahan. Tindakan opertif yang dilakukan adalah :

1) Ligasi arteri uterina

2) Ligasi arteri hipogastrika

Tindakan ligasi arteri uterina dan arteri hipogastrika dilakukan untuk

yangmasih menginginkan anak. Tindakan yang bersifat sementara

untukmengurangi perdarahan menunggu tindakan operatif dapat dilakukan

metodeHenkel yaitu dengan menjepit cabang arteri uterina melalui vagina, kiri

dankanan atau kompresi aorta abdominalis.

3) Teknik B-Lynch

Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture”, ditemukan oleh

Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk

mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri.19,20

4) Histerektomi21

25

Gambar 4. Bagan Penatalaksanaan Atonia Uteri14

26

K. Komplikasi perdarahan postpartum

Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum

memperbesarkemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang.

Perdarahanbanyak kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis

padahipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut.

Gejalanyaadalah asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai

menimbulkankakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat alat genital,

kehilangan rambutpubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi,

amenore dan kehilanganfungsi laktasi.8,10

27

BAB III

PENUTUP

Perdarahan Postpartum adalah suatu kejadian mendadak dan tidak

dapatdiramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Sebab

yangpalig umum dari pendarahan Postpartum dini yang berat (yang terjadi dalam

24jam setelah melahirkan) adalah atonia uteri (kegagalan rahim untuk

berkontraksisebagaimana mestinya setelah melahirkan. Seorang ibu dengan

pendarahan hebat akan cepatmeninggal jika tidak mendapat perawatan medis yang

sesuai, termasuk pemberianobat-obatan, prosedur klinis sederhana, transfusi darah

dan atau operasi.Semua ibu hamil harus didoronguntuk mempersiapkan kehamilan

dan kesiagaan terhadap komplikasi, dan agarmelahirkan dengan bantuan seorang

dokter atau bidan, yang dapat memberikanperawatan pencegahan pendarahan

Postpartum.Keluarga dan masyarakat harusmengetahui tanda-tanda bahaya utama,

termasuk pendarahan masa kehamilan.Semuaibu harus dipanatau secara dekat setelah

melahirkan terhadap tanda-tanda pendarahantidak normal, dan para pemberi

perawatan harus dapat dan mampu menjamin akseske tindakan penyelamatan hidup

bilamana diperlukan.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Karlsson, C. Pérez Sanz. Postpartum haemorrhage. An. Sist. Sanit. Navar. 2009;

32 (Supl. 1): 159-167

2. Edwin Chandraharan, Sabaratnam Arulkumaran, Management Algorithm for

Atonic Postpartum Haemorrhage. JPOG May/Jun 2005 p 106-112

3. Fransisca S. Perdarahan post partum. Fak. Kedokteran Univ. Wijaya Kusuma

Surabaya.

4. Alan H. Current Obstretric & Gynecologic Diagnosis & Tretment, Ninth edition :

Alan H. DeCherney and Lauren Nathan , 2003 by The McGraw-Hill Companies,

Inc.

5. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri William Edisi 18. Jakarta:

EGC,1995.

6. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga, Eds: Hanifa Wiknjosastro

dkk. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005

7. Saifuddin, A. B., Adriaansz, G., Wiknjosastro, G., H., Waspodo, G. (ed), 2002,

Perdarahan Setelah Bayi Lahir dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR – POGI bekerjasama dengan Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

8. Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga

berencana. Jakarta: EGC, 1998.

29

9. Rahmi. Karakteristik Penderita Perdarahan Postpartum Yang Datang ke RSU Dr.

Pringadi Medan Tahun 2004-2008. FKM Universitas Sumatera Utara. 2009 hal

1-99

10. Supono. Ilmu Kebidanan Bab Fisiologi. Palembang: Bagian Departemen Obstetri

danGinekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, 2004.

11. Smith, J. R., Brennan, B. G., 2004, Postpartum Hemorrhage,

http://www.emedicine.com

12. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Gynecology and Obstetrics: Post

Partum Hemorrhage. In: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide.

6th. New York: McGraw Hill; 2004:682.

13. Khoman JS. Pendarahan Hamil Tua dan Pendarahan Post Partum. Cermin

DuniaKedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 : 60-63.

14. Depkes RI. Buku acuan: pelayanan obstetri dan neonatal emergensi dasar.

Depkes RI: Jakarta, 2007, hal 3-12.

15. Anonymous. Perdarahan Postpartum, part 1. 25 Juli 2007.

http://fkunsri.wordpress.com/2007/07/25/pendarahan-pasca-persalinan-part-1/

16. Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum

Hemorrhage.Am Fam Physician. 2007 Mar 15;75(6):875-882.

17. World Health Organization (WHO). WHO recommendations for the prevention

of postpartum haemorrhage. Geneva, Switzerland: World Health Organization

(WHO). 2007;116 p.

30

18. Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage (Commentary). Br J

Obstet Gynaecol 104:275-277, 1997.

19. Goddard R, Stafford M, Smith R. The B-Lynch surgical technique for the control

of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases

reported. (Letter). Br J Obstet Gynaecol 105:125-128, 1998.

20. Koh E, Devendra K, Tan LK. B-Lynch suture for the treatment of uterine atony

Singapore Med J 2009; 50(7) : 693.

21. Collins CD, Jackson JE. Pelvic arterial embolization following hysterectomy and

bilateral internal iliac artery ligation for intractable primary postpartum

haemorrhage. Clin Radiol 50:710-714, 1995.

31