5111 Surat Pernyataan

download 5111 Surat Pernyataan

of 1

Transcript of 5111 Surat Pernyataan

  • 8/20/2019 5111 Surat Pernyataan

    1/1

    SURAT

    PERNYATAAN

    Yang bertanda

    tangan di

    bawah ini :

    Na ma

    Tempat/Tanggal

    Lahir

    Jenis

    Kelamin

    Pendidikan

    Ala

    mat

    Bersama

    ini

    saya

    menyatakan

    bahwa

    saat

    ini

    saya

    tidak

    sedang

    mengikuti

    oendid

    ika n

    Demikian

    surat

    pernyataan

    ini dibuat dengan

    sebena

    r-be na rnya dan

    apabila

    terdapat

    keterangan

    dalam

    pernyataan

    ini

    yang

    tidak

    benar

    maka saya

    bersedia

    mendapat sanksi

    sesuai dengan

    peraturan

    yang

    berlaku.

    Bandung

    Pebruari

    2016

    Materai

    Rp.

    5.000 -