7/25/2019 5. Surat Pernyataan Pkb

1/2

LampiranIII :

PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONALDANKEPALA BADAN KEPEGAWAIANNEGARANOMOR:

03/V/PB/2010

NOMOR:

1 Ta!"n 2010

TANGGAL:

# M$i 2010

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

%an& '$r(an)a (an&an )i'a*a! ini :Nama : NIP : NUPTK : Pan&+a(/G,-,n&an r"an&/TMT : Pembina/ IVa

.a'a(an : Kepala Sek la!Uni( K$r a : SMP Ne"e#i$$

M$n a(a+an 'a!*a :Nama : %#&$ M'!amma() M$P(NIP :NUPTK :Pan&+a(/G,-,n&an r"an&/TMT : Pembina/IVa/* Ap#il +,,-

.a'a(an : G'#' Ma(.aUni( K$r a : SMP Ne"e#i $

T$-a! m$-a+"+an K$&ia(an P$n&$m'an&an K$pr, $ ian B$r+$-an "(an $'a&ai '$ri+"( :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL

SATUAN4ASIL

.UMLA4VOLUMEKEGIATA

N

ANGKAKREDIT

.UMLA4ANGKAKREDIT

KETERANGAN /BUKTI

5ISIK

1 2 3 6 # 7 8

19

M$-a+ ana+anP$n&$m'an&an Diri192939

29

M$-a+ ana+an P"'-i+a iI-mia!192939

9

39 M$-a+ ana+an Kar a In, a(i

192939

D$mi+ian p$rn a(aan ini )i'"a( )$n&an m$-ampir+an '"+(i ; i+ )apa( )ip$r&"na+an $'a&aimana m$ (in a9

7/25/2019 5. Surat Pernyataan Pkb

2/2

NIP9