5. Obat Umum Dpho 2011 Dengan Harga

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI,

1,1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tablet 100 mg 15 tab 1 Gramasal Graf 71,50

2 Astika Ikap 130,00

3 Aptor Nich 140,00

2 Fenilbutason

1. tablet salut 200 mg 1 Fenilbutazon Phap 72,00

1 Phenylbutazon Erla 72,00

3 Ibuprofen

1. tablet 200 mg 1 Ibuprofen Phap 77,03

2. tablet/kapsul 400 mg 1 Ibuprofen Phyt 121,00

2 Ibuprofen Phap 147,00

3 Ibuprofen Infa 147,51

4 Dolofen F Temp 345,00

4 Ifen Kalb 345,00

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Ibuprofen Infa 4.950,00

4. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Ibuprofen Infa 6.600,00

4 Metampiron

1. tablet 500 mg 15 tab 1 Antalgin Infa 103,00

1 Antalgin Mari 103,00

1 Sohogin Soho 103,00

2 Fytogin Phyt 116,00

2. injeksi 250 mg/ml 3 amp 1 Novalgin Aven 6.147,00

5 Parasetamol

1. tablet 500 mg 1 Paracetamol Mari 75,00

2 Paracetamol Infa 84,00

3 Lanamol Land 90,00

3 Nalgesik Phyt 90,00

4 Ottopan Otto 100,00

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN

RESTRIKSI PENGGUNAANNAMA DAGANG

1

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Parasetamol

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml 2 btl 1 Paracetamol Phyt 1.500,00

2 Paracetamol Luca 1.600,00

3 Omegrip Muti 1.950,00

4 Nufadol Elixir Nufa 2.100,00

3. drop 100 mg/ml 1 Fasidol Ifar 7.600,00

1 Paracetamol Drop Infa 7.600,00

1 Turpan drop Cors 7.600,00

6 Asam Mefenamat *)

1. kapsul 250 mg 1 Camistan Luca 115,00

2. kapsul 500 mg 1 Asam Mefenamat Bern 115,00

1 Asam Mefenamat Land 115,00

2 Asam Mefenamat Phyt 118,00

3 Asam Mefenamat Phap 125,00

3 Grafamic Graf 125,00

3 Omestan Muti 125,00

4 Asam Mefenamat Infa 126,67

5 Corstanal Cors 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml 1 Omestan Muti 6.000,00

2 Pondex Dexa 8.500,00

7 Tramadol *)Untuk nyeri berat (standar visual analog

score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg 10 kaps/ 3 hari 1 Tramadol Infa 260,00

1 Tramadol Kifa 260,00

2 Tramadol Dexa 265,00

3 Dolgesik Mers 269,00

4 Corsadol Cors 270,00

4 Tramadol Bern 270,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp. 1 Camigesic Mefa 3.400,00

2 Simatral Ethi 3.600,00

2

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




7 Tramadol *)

3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp. 1 Dolsic Phap 2.400,00

2 Dolgesik Mers 2.500,00

2 Kamadol Kifa 2.500,00

2 Tidol Clar 2.500,00

2 Tragesik Dank 2.500,00

2 Tramadol Bern 2.500,00

8 Ketorolac tromethamine *)Untuk nyeri berat (standar visual analog

score 6-10) dan nyeri post operatif

1. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp. 1 Ketorolac

tromethamine

Hexp 5.250,00

2 Ketorolac Infa 5.495,00

3 Ketorolac Dexa 6.000,00

3 Ketorolac Otto 6.000,00

4 Ketorolac Bern 6.300,00

5 Ketorolac Nove 7.500,00

6 Ketorolac Phap 7.800,00

7 Ketrobat Intr 8.250,00

7 Scelto Phar 8.250,00

7 Torasic Kalb 8.250,00

2. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp. 1 Ketorolac

tromethamine

Hexp 6.750,00

2 Ketorolac Infa 6.895,00

3 Ketorolac Otto 7.000,00


4 Ketorolac Nove 7.700,00

5 Ketorolac Dexa 8.000,00

5 Ketorolac Phap 8.000,00

6 Torpain Ikap 9.000,00

7 Rolac Acta 9.100,00

8 Dolac 30 Ethi 9.250,00

9 Scelto Phar 9.500,00

9 Torasic Kalb 9.500,00

3. tablet 10 mg 1 Ketorolac Nove 2.200,00


3

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Diklofenak Natrium

1. tablet 25 mg 1 Atranac Cors 99,00

1 Na diklofenak Phap 99,00

2 Renadinac Prat 105,00

2 Xepathritis Mefa 105,00

2. tablet 50 mg 1 Gratheos Graf 105,00

2 Na diklofenak Phap 115,00

2 Tirmaclo 50 Mers 115,00

3 Atranac Cors 120,00

4 Kemoren Phyt 125,00

4 Renadinac Prat 125,00

4 Xepathritis Mefa 125,00

2 Ketoprofen *)

1. tablet 50 mg 1 Ketoprofen Hexp 260,00

1 Remapro 50 Mers 260,00

2 Kaltrofen Kalb 275,00

2 Ketoprofen Bern 275,00

2. tablet 100 mg 1 Ketoprofen Dexa 695,00

1 Ketoprofen Nove 695,00

1 Ketoprofen Bern 695,00

1 Ketoprofen Hexp 695,00

2 Kaltrofen Kalb 700,00

2 Profika Ikap 700,00

2 Protofen Kifa 700,00

3. suppositoria 100 mg 6 supp 1 Hextrofen Hexp 4.380,00

2 Profika Ikap 4.390,00

3 Protofen Kifa 4.400,00

4 Ketros Phar 4.500,00

4 Profenid Aven 4.500,00

5 Profecom Comb 4.565,00

6 Kaltrofen Kalb 4.800,00

6 Pronalges Dexa 4.800,00

6 Nazovel Nove 4.800,00

4. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 1 Ketoprofen Hexp 3.475,00

2 Ketoprofen Bern 3.700,00

3 Ketoprofen Nove 4.400,00

Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka

bakar

4

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Meloxicam *)

1. tablet 7,5 mg 30 tab 1 Meloxicam Infa 470,00

1 Meloxicam Kifa 470,00

1 Meloxicam Otto 470,00

2 Meloxicam Mdkn 539,00

3 Meloxicam Bern 550,00

3 Meloxicam Dexa 550,00

4 Mexpharm Kalb 640,00

4 Moxam Phar 640,00

4 Velcox Nove 640,00

2. tablet 15 mg 30 tab 1 Flasicox Ifar 575,00

1 Meloxicam Bern 575,00

1 Meloxicam Dexa 575,00

1 Meloxicam Infa 575,00

1 Meloxicam Kifa 575,00

1 Meloxicam Mdkn 575,00

1 Meloxicam Otto 575,00

2 Rhemacox Acta 580,00

3 Paxicam Danp 750,00

4 Hexcam Hexp 760,00

5 Velcox Nove 780,00

6 Mexpharm Kalb 800,00

6 Moxam Phar 800,00

3. suppositoria 15 mg 10 supp 1 Mexpharm Kalb 8.470,00 Untuk nyeri post operatif 2 Movi-cox Boeh 12.408,00

4. Injeksi 15 mg/1.5 ml ampul 1 Movi-cox Boeh 29.814,00

4 Piroxicam *)Untuk artritis berat

1. tablet 10 mg 30 tab./bln 1 Piroxicam Graf 60,00 2 Piroxicam Kifa 64,00

3 Piroxicam Nove 67,00

4 Piroxicam Infa 69,00

2. kapsul/tablet 20 mg Max 14 hr 1 Piroxicam Infa 88,50

1 Piroxicam Kifa 88,50

2 Piroxicam Graf 90,00

3 Piroxicam Yari 100,00

4 Denicam Erli 105,00

5 Omeretik Muti 110,00

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila

masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis

maintenance 10 mg atau obat artritis lain.

PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

5

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1.3 ANTIPIRAI

1 Allopurinol

1. tablet 100 mg 90 tab./bln 1 Allopurinol Kifa 92,00

1 Allopurinol Land 92,00

2 Allopurinol Infa 93,00

3 Allopurinol Bern 100,00

3 Allopurinol Hexp 100,00

3 Merzaluric Mari 100,00

4 Linogra Graf 105,00

5 Omeric Muti 108,00

5 Sinoric 100 Mers 108,00

5 Tylonic Mefa 108,00

2. tablet 300 mg 30 tab./bln 1 Allopurinol Hexp 215,00

2 Allopurinol Bern 220,00

2 Merzaluric Mari 220,00

2 Omeric Muti 220,00

2 Sinoric 300 Mers 220,00

2 Tylonic Mefa 220,00

2 Probenesid

1. tablet FC 500 mg 1 Probenid Dexa 1.275,00

2.1 UMUM

1 Midazolam *)Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi

dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp 1 Fortanest Kalb 6.820,00

1 Hipnoz Phar 6.820,00

2 Miloz 5 Nove 7.200,00

2 Sedacum Dexa 7.200,00

2 - ANESTETIK

6

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1 Midazolam *)

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 Hipnoz Phar 15.500,00

2 Fortanest Kalb 16.000,00

3 Miloz 15 Nove 17.000,00

3 Sedacum Dexa 17.000,00

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1 Deksametason 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 2.300,00

4 amp 1 Deksametason Luca 2.200,00

2 Camidexon Mefa 2.525,00

2 Kalmethasone Kalb 2.525,00

3. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 1 Deksametason Phap 953,17

2 Difenhidramin

1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 1 Difenhidramin Phap 715,00

3 Epinefrin (Adrenalin)

1 Epinefrine Ethi 1.420,00

4 Klorfeniramin

1. tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 CTM Glob 14,00

2 Chlorpheniramine Muti 18,00

3 Klorfeniramine Maleat Mari 22,00

4 CTM Soho 25,00

5 Mebhidrolin Napadisilat *)

1. tab 50 mg 1 Gabiten Ifar 280,00

1 Omecidal Muti 280,00

2 Interhistin Intr 305,00

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 UMUM

1 Karbo Adsorben

1. tab 0,5 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 110,00

1. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium

Fosfat), amp @ 1 ml

2. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium

Fosfat), amp @ 1 ml

1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.

@ 1 ml.

7

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Magnesium Sulfat

1. serbuk, ktg 30 gr 1 Magnesium Sulfat Aptk 1.650,00

3 Kalsium Glukonat

1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Calcium Gluconat Ethi 7.490,00

4 Natrium Tiosulfat

1. inj. 25 %, amp @ 10 ml 1 Natrium Tiosulfat Aptk 2.750,00

4.2 KHUSUS

1 Deferoksamin MetansulfonatUntuk terapi kelasi besi termasuk talasemia

1. serb. inj. 500 mg/ml,

vial @ 10 ml.

20 Vial/minggu 1 Desferal Nova 108.000,00

2 DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi termasuk talasemia

1. tab 250 mg 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 108.000,00

3 DeferiproneUntuk terapi kelasi besi termasuk talasemia

1.tab 500 mg 90 tab/bln 1 Ferriprox Quam 25.300,00

2. Oral Solution 100 mg/ml 1 botol 1 Ferriprox Quam 2.600.000,00

- btl. 500 ml

4 Mesna *)Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid

dosis tinggi dan ifosfamid

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 70.800,00

5 Naloxone HClTidak boleh digunakan untuk depresi

pernapasan yang bukan disebabkan oleh

morfin/opioid

1. nj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 1 Nokoba Prat 77.000,00

8

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6 Neostigmine

1. inj 0.5 mg/ml 1 Prostigmin Tmin 13.500,00

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1 Diazepam Hanya untuk kejang (konvulsi)

2 tube 1 Trazep Prat 14.500,00

2 Stesolid Rectal Acta 16.500,00

2 tube 1 Trazep Prat 21.500,00

2 Stesolid Rectal Acta 24.000,00

3. inj. 10 mg / 2ml 10 amp. 1 Diazepam Infa 2.368,00

2 Valdimex Mers 4.000,00

3 Stesolid Acta 4.300,00

4. tab. 5 mg 1 Diazepam Infa 28,75

2 Valdimex Mers 237,00

2 Fenitoin Na.

1. kaps.100 mg 90 kap./bln 1 Phenytoin Ikap 210,00

2 Kutoin Mers 212,00

3 Zentropil Luca 230,00

2. inj 100 mg/2 ml *) 10 amp. 1 Kutoin Mers 24.000,00 Untuk status epilepticus 1 Phenytoin Ikap 24.000,00

3. inj 250 mg/5 ml *) 4 amp. 1 Dilantin Pfiz 110.572,00 Untuk status epilepticus

3 Fenobarbital

1. tab.30 mg 1 Fenobarbital Infa 31,00

4 Karbamazepin

1. tab.200 mg 1 Carbamazepine Infa 240,00

2 Bamgetol Mers 246,00

3 Lepsitol Mefa 360,00

1. lar. Rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

2. lar. Rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml

9

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Natrium Valproat*)

1. tab 250 mg 60 tab./bln 1 Depakote ER Abbt 2.738,00 90 tab./bln 1 Depakote Abbt 4.136,00

2. tab 500 mg 60 tab./bln 1 Depakote ER Abbt 5.383,00

3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 4 btl./bln 1 Depakene Abbt 69.514,00

6 Topiramate*)Untuk second line therapy

1. tab 25 mg 1 Topamax John 2.844,00

6 - ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

1 Albendazol

1. tab 400 mg 1 Albendazol Infa 274,00

1 Albendazol Kifa 274,00

2 Mebendazol

1. tab. 500 mg 1 Mebendazol Aptk 2.255,00

3 Pirantel

1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) 1 Pirantel Pamoat Aptk 1.496,00

2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Pirantel Pamoat Aptk 3.199,00

6.1.2 ANTIFILARIA

1 Dietilkarbamazin

1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin Aptk 400,00

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 BETA LAKTAM

1 Amoksisilin Anhidrat

1. kaps 250 mg 1 Amoksisilin Luca 325,00

2 Scanoxyl Temp 410,00

10

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1 Amoksisilin Anhidrat

2. tab scored/kaplet 500 mg 1 Amoxicillin Ifar 333,00

1 Amoxicillin Infa 333,00

1 Amoxycillin Kifa 333,00

1 Mokbios 500 Mers 333,00

2 Corsamox Cors 350,00

2 Kemocillin Phyt 350,00

3 Amoxicillin Bern 360,00

4 Omemox Muti 363,00

5 Camoksil Luca 400,00

5 Dexymox Dexa 400,00

6 Pehamoxil Forte Phap 425,00

7 Bintamox Hexp 440,00

7 Medimox Mdkn 440,00

7 Wiamox Land 440,00

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml 1 Amoxicillin Phyt 2.500,00

2 Amoxicillin Bern 2.640,00

3 Amoksisilin Luca 2.750,00

4 Omemox Muti 2.970,00

5 Amoksisilin Phap 2.990,00

6 Amoxicillin Infa 3.060,00

7 Amoxicillin Hexp 3.100,00

4. serb inj.1.000 mg/vial 1 Pehamoxil Phap 9.500,00

2 Widecillin Meij 10.120,00

2 Ampisilin

1. kaps. 250 mg *) 1 Camicillin Luca 350,00

2. kaps. 500 mg *) 1 Ampicillin Infa 333,00

1 Ampicillin Kifa 333,00

2 Ampisillin Muti 350,00

2 Kemocil Phyt 350,00

3 Camicillin Luca 425,00

3. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Ampicillin Phyt 2.500,00

2 Camicillin Luca 3.250,00

3 Xepacillin Mefa 3.700,00

11

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Ampisilin

4. serb inj.1.000 mg/vial 1 Viccillin Meij 3.712,00

2 Kalpicillin Kalb 3.750,00

3 Phapin Phap 3.800,00

4 Penbiotic Bern 3.960,00

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

1. tab 125 mg.(sbg.garam K) 1 Fenocin Acta 220,00

2. tab 250 mg.(sbg.garam K) 1 Fenoksimetil

Penisilin

Phap 230,00

3. tab 500 mg.(sbg.garam K) 1 Fenoksimetil

Penisilin

Phap 400,00

4 Prokain Benzilpenisilin

1. serb. inj. 3 juta I.U/vial, 1 Procaine Penisillin-G

Crystal Meiji

Meij 6.545,00

5 Benzatin Penisilin

1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml 1 Benzatin Penisilin Aptk 4.800,00

2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml 1 Benzatin Penisilin Aptk 6.600,00

6 Meropenem *)Hanya untuk MRSA atau MRSE positif

(dibuktikan dengan hasil kultur)

10 hari

1. inj. 500 mg 1 Meropenem Bern 130.000,00

2 Merofen Kalb 152.000,00

3 Merobat Intr 152.500,00

4 Ronem Prat 160.000,00

4 Tripenem Dexa 160.000,00

5 Meronem Asca 175.000,00

12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6 Meropenem*)

2. inj. 1000 mg 1 Meropenem Bern 187.000,00

2 Merobat Intr 195.000,00

2 Tripenem Dexa 195.000,00

6.2.2 TETRASIKLIN

1 Tetrasiklin HCL

1. kaps 500 mg 1 Camycycline Luca 350,00

1 Farsyclin Forte Ifar 350,00

2 Oksitetrasiklin HCl.

1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. 1 Terramycin Pfiz 4.590,00

1 Oxybiotic Bern 4.590,00

1 TM IM Ethi 4.590,00

3 Doksisiklin

1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) 1 Doxycycline Infa 203,00

2 Dohixat Ifar 295,00

2 Doxacin Otto 295,00

6.2.3 KLORAMFENIKOL

1 Kloramfenikol

1.kaps. 250 mg 1 Chloramphenicol Kifa 150,00

1 Kloramfenikol Phap 150,00

2 Camicetine Luca 200,00

3 Lanacetin Land 220,00

2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), 1 Kloramphenikol Phyt 2.950,00

btl. 60 ml. 2 Camicetine Luca 3.500,00

2 Chloracol Ifar 3.500,00

3 Ikamicetin Ikap 3.600,00

4 Palmicol Otto 3.700,00

3. - serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na.

Suksinat), vial @ 10 ml

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan

Haemophillus influenzae

1 Chlorbiotic Bern 7.500,00

2 Chloramex Acta 7.600,00

13

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6.2.4 KOTRIMOKSAZOL

1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

kombinasi :

a. Sulfametoksazol 100 mg.

b. Trimetoprim 20 mg.

1. tab. 1 Kotrimoxazole Phyt 49,00

2 Cotrimoxazole Infa 49,86

2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *)

Kombinasi tiap 5 ml suspensi :



1. sir btl. 60 ml. 1 Kemocid Phyt 2.150,00

1 Omegtrim Muti 2.150,00

2 Kotrimoxazol Phap 2.200,00

3 Kotrimoksazol Luca 2.250,00

4 Fasiprim Ifar 2.750,00

4 Sultrimix Bern 2.750,00

5 Graprima Graf 3.100,00

5 Nufaprim Nufa 3.100,00

5 Ottoprim Otto 3.100,00

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

Kombinasi :



1. tab. 1 Cotrimoxazole Infa 100,00

2 Kemotrim Adult Phyt 150,00

2 Wiatrim Land 150,00

3 Graprima Adult Graf 155,00

4 Omegtrim Muti 160,00 4 Ottoprim Otto 160,00

4 Sultrimix Bern 160,00

4 Kotrimoksazol Forte *)

Kombinasi :



1. tab. 1 Sultrimix DS Bern 250,00

2 Fasiprim Forte Ifar 275,00

14

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Kotrimoksazol Forte *)

Kombinasi :



1. tab. 3 Graprima Forte Graf 285,00

3 Ottoprim Forte Otto 285,00

3 Pehatrim Forte Phap 285,00

6.2.5 MAKROLID

1 Eritromisin

1 Erythromycin Infa 337,00

2 Trovilon Ifar 500,00

1 Erythromycin Infa 6.198,75

2 Kemothrocin Phyt 7.290,00

2 Spiramisin

1. tab 500 mg 1 Spiramisin Nove 1.145,00

2 Sorov Soho 1.200,00

3 Rofacin Cors 1.250,00

3 Klindamisin

1. kaps. 150 mg 1 Klindamisin Infa 379,00

1 Klindamisin Nove 379,00

2 Clindamycin Dexa 380,00

3 Dacin 150 Mers 386,00

4 Lindan Cors 390,00

5 Klindamisin Phap 430,00

2. kaps. 300 mg 1 Klindamisin Infa 630,00

1 Klindamisin Nove 630,00

2 Clindamycin Dexa 635,00

2 Daclin 300 Temp 635,00

3 Dacin 300 Mers 636,00

4 Lindan Cors 700,00

4 Milorin Ifar 700,00

4 Roxithromycin

1. tab 150 mg 1 Ixor Soho 2.150,00

2 Sitro Intr 2.200,00

3 Rulid Aven 2.300,00

2. tab 300 mg 1 Sitro Intr 4.400,00

2. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil

Suksinat), btl 60 ml

1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)

15

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Azithromycin*)

1. tab 250 mg 1 Zycin Intr 7.500,00

2. tab 500 mg 1 Azitromycin Kifa 6.000,00

2 Zycin Intr 10.000,00

3 Binozyt Sand 14.000,00

6.2.6 AMINOGLIKOSID

1 Gentamisin

1 Gentamycin Infa 2.375,00

2 Timact Prat 2.950,00

3 Ethigent Ethi 3.100,00

2 Streptomisin *)

1. serb.inj.1000 mg/ vial (sbg.Sulfat) 1 Streptomycin Meiji Meij 3.212,00

2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) 1 Streptomycin Meiji Meij 9.460,00

3 KanamisinUntuk sterilisasi usus

1.kaps 250 mg 1 Kanamycin Meiji Meij 1.397,00

2.inj 1000 mg/vial 1 Kanabiotic Bern 8.400,00

4 Amikasin sulfat *)Untuk pasien yang sudah resisten dengan

gentamisin (dibuktikan dengan hasil kultur

MRSA)

1. Inj 250 mg, vial 1 Amikacin Dexa 60.000,00

1 Simikan Bern 60.000,00

2 Mikasin Kalb 65.000,00

2. Inj 500 mg, vial 1 Amikacin Dexa 100.000,00

1 Simikan Bern 100.000,00

2 Mikasin Kalb 107.000,00

6.2.7 KUINOLON

1 Siprofloksasin

1. tab. 250 mg *) 1 Ciprofloksasin Hexp 249,00

2 Scanax Temp 400,00

1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @

2 ml

16

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1 Siprofloksasin

2. tab. 500 mg 1 Ciprofloksasin Hexp 264,00

1 Ciprofloxacin Bern 264,00

2 Floxifar Ifar 330,00

2 Omeproksil Muti 330,00

2 Phaproxin Phap 330,00

2 Siflox Mers 330,00

3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml *) 4 btl. 1 Ciprofloksasin Hexp 31.500,00

1 Ciprofloxacin Fres 31.500,00

1 Jayacin Danp 31.500,00

2 Ciprox Clar 32.000,00

3 Ciprofloksasin Bern 35.000,00

4 Glojaya Luca 36.500,00

5 Ciprofloksasin Infus Soho 40.000,00

5 Floxigra Graf 40.000,00

5 Starquin Dexa 40.000,00

6 Civell Nove 49.000,00

7 Zumaflox Sand 50.000,00

2 LevofloxacinSediaan injeksi/infus: Telah resisten

dengan antibiotika yang ada dalam DPHO

(dibuktikan dengan hasil resistensi test

(kultur MRSA)

14 hari

1. tab 500 mg 1 Levofloxacin Infa 576,00

1 Levofloxacin kifa 576,00

2 Levofloxacin Nove 800,00

3 Levofloxacin Soho 1.100,00

3 Levofloxacin Bern 1.100,00

2.Infus 500mg/100 ml 1 Levofloxacin Dexa 72.000,00

1 Levofloxacin Soho 72.000,00

1 Tevox Acta 72.000,00

2 Levoxal Sand 75.000,00

17

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Ofloksasin*)Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran

kemih, prostat, dan ginekologi.

10 hari

1. tab 200 mg 1 Flotavid 200 Mers 402,00

2 Ofloksasin Nove 470,00

3 Pharflox Phar 627,00

2. tab 400 mg 1 Ofloksasin Nove 700,00

2 Pharflox Phar 797,00

6.2.8 SEFALOSFORIN

1 Sefadroksil *)

1. kap. 500 mg 1 Cefadroxil Ifar 665,00

1 Cefadroxil Infa 665,00

1 Cefadroxil Land 665,00

2 Cefadroxil Bern 682,00

3 Cefadroxil Hexp 690,00

4 Cefadroxil Dexa 700,00

4 Cefadroxil Soho 700,00

4 Sefadroksil Mdkn 700,00

2. Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxil Ifar 6.600,00

1 Cefadroxil Infa 6.600,00

1 Cefadroxyl Land 6.600,00

2 Cefadroxil Hexp 6.750,00

3 Cefadroxyl Bern 7.000,00

4 Bidicef Mdkn 7.350,00

3. Sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxil Soho 12.000,00

2 Sefotaxim *)

1. serb.inj. 500 mg /vial 1 Cefotaxime Hexp 4.339,00

2. serb.inj. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime Hexp 5.400,00

2 Cefotaxime Bern 5.450,00

3 Cefotaxime Infa 5.641,00

4 Cefotaxime Dexa 5.700,00

18

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Seftriakson *)

1. serb. inj. 1000 mg / vial 4 vial 1 Ceftriaxone Hexp 5.250,00

2 Ceftriaxone Bern 5.500,00

3 Ceftriaxone Infa 5.729,00

4 Ceftriaxone Dexa 6.000,00

4 Ceftazidime*)Sediaan injeksi: Telah resisten dengan

antibiotika yang ada dalam DPHO (dibuktikan

dengan hasil resistensi test (kultur MRSA)

1.serb. inj. 1000 mg / vial 10 hari 1 Ceftazidime Hexp 33.250,00

2 Ceftazidime Dexa 35.000,00

3 Ceftazidime Nove 37.620,00

6.2.9 GLIKOPEPTIDA

1 Vancomycin Hidrokhlorida *)

1. serb. inj. 500 mg / vial 1 Vancep Prat 187.000,00

2 Vancomycin Tmin 200.000,00

2 Teicoplanin *)

1. inj. 400 mg 1 Targocid Aven 374.000,00

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 SulfasalazinUntuk colitis ulcerativa

1. tab. 500 mg 60 tab/bln 1 Sulfasalazin Bern 2.000,00

2 Lazafin Nove 2.100,00

2 Sulfitis Prat 2.100,00

2 MesalazineUntuk:

- episode akut colitis ulcerativa

- colitis ulcerativa yang hipersensitif

terhadap sulfonamida

1. tab. 250 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 4.900,00

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif


Hanya untuk MRSA atau MRSE positif


19

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTILEPRA

1 Rifampisin

1. tab 300 mg 1 Rifampicin Infa 350,00

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS

1 Etambutol Hidroklorid

1. tab 250 mg 1 Etambutol Mari 295,00

2 Tibitol Mers 300,00

2. tab 500 mg 1 Etambutol Bern 400,00

2 Tibigon Hexp 425,00

3 Corsabutol Cors 435,00

3 Tibitol Mers 435,00

2 Isoniazid

1. tab 100 mg 1 Isoniazid Aptk 30,00

2. tab 300 mg 1 Isoniazid Aptk 75,00

3 Pirazinamid

1. tab 500 mg 1 Pirazinamid Kifa 198,00

1 Pyrazinamide Infa 198,00

2 Corsazinamide Cors 220,00

4 Rifampisin

1. tab 300 mg 1 Rifampicin Infa 350,00

2. tab 450 mg 1 Rifampicin Hexp 450,00

1 Rifampicin Infa 450,00

1 Rifampicin Phap 450,00

1 Rifampicin Phyt 450,00

2 Rifampicin Bern 460,00

3 Merimac Mers 650,00

3. tab 600 mg 1 Rifampicin Hexp 600,00

2 Rifampicin Bern 650,00

2 Rifampicin Infa 650,00

3 Merimac Mers 950,00

20

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6.4 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin : Micronized

1. tab. 125 mg 1 Omefulvin Muti 270,00

2. tab 500 mg 1 Omefulvin Muti 880,00

1 Rexavin 500 mg Ifar 880,00

2 Ketokonazol

1. tab 200 mg 1 Ketokonazol Hexp 370,00

1 Tokasid Graf 370,00

2 Mycazol Erli 425,00

3 Omegzole Muti 475,00

3 Solinfec Ifar 475,00

4 Dexazol Dexa 500,00

4 Funet Prat 500,00

4 Mycoderm Otto 500,00

4 Wizol Land 500,00

5 Zoralin Mdkn 539,00

2. krim 2%, 10 gr 2 tube 1 Sporex Temp 3.100,00

1 Zoloral Ikap 3.100,00

2 Tokasid Cream Graf 3.150,00

3 Ketokonazol Hexp 3.200,00

3 Nistatin

1. tab Vagina 100.000 IU 10 tab 1 Nistatin Vaginal Phap 310,00

2. tab salut 500.000 IU 30 tab 1 Nistatin tsg Phap 500,00

1 btl. 1 Enystin Kalb 19.800,00

1 Kandistatin Mefa 19.800,00

4. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 1 btl. 1 Cazetin Ifar 16.000,00

4 Polikresulen (Kondensasi

metakresol Sulfonat & metanal) *)

1. supp. Vagina 90 mg 10 supp 1 Albothyl Phar 15.000,00

3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml.

21

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Boraks Gliserin

1. cairan 5%, btl. 10 ml. 1 Boraks Gliserin Aptk 3.300,00

6 Gentian Violet

1. larutan 1 % botol 10 ml 1 Gentian Violet Aptk 3.300,00

7 Fluconazol *)Untuk kandidiasis sistemik

1. inj. 200 mg/100 ml 7 btl 1 Cryptal Prat 127.500,00

1 Fluxar Nove 127.500,00

2 Diflucan Pfiz 129.500,00

3 Zemyc Phar 132.000,00

2. kaps 150 mg 1 Kifluzol Kifa 17.710,00

2 Fludis Kapsul Bern 20.000,00

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

1 Metronidazol

1. tab 250 mg 1 Metronidazol Phyt 90,00

2 Metronidazol Phap 100,00

3 Metronidazol Infa 105,00

2. tab 500 mg 1 Metronidazol Phyt 116,00

2 Metronidazol Bern 150,00

3 Omenizol Muti 165,00

4 Grafazol 500 Graf 170,00

3. Ovula 500 mg 1 Vagizol Ovula Kifa 4.840,00

4. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Farizol Ifar 3.800,00

1 Omenizol Muti 3.800,00

22

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1 Metronidazol

5. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml 3 btl 1 Novamet Clar 6.990,00

2 Diazole Bbmi 8.000,00

2 Metronidazol Hexp 8.000,00

2 Metronidazol Kalb 8.000,00

2 Metronidazole Fres 8.000,00

2 Metronidazole Bern 8.000,00

6.5.2 ANTIMALARIA

1 Klorokuin

1. tab. 250 mg 1 Resochin Bayr 215,00

2 Malarex Acta 250,00

2 Antimalaria DOEN

Kombinasi :

a.Pirimetamin 25mg

b.Sulfadoksin 500mg

1. tab 1 Komb : Sulfadoxine

+ Pyrimethamine

Kifa 473,00

2 Plasmodin Ifar 625,00

3 KuininUntuk:

- Plasmodium falciparum yang resisten

terhadap klorokuin

- Plasmodium falciparum campuran dengan

Plasmodium vivax

1. tab. 222 mg (sbg. H2SO4, 7H2O) 1 Quinine Kifa 243,00

4 Primakuin

1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) 1 Primakuin Phap 110,00

5 Kombinasi: *)Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

a. Artemether 20 mg.

b. Lumefantrine 120 mg

1. tab 24 tab 1 Coartem Nova 3.500,00

23

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES

1 Asiklovir

1. tab. Scored 200 mg 1 Acyclovir Infa 240,50

1 Acyclovir Kifa 240,50

2 Acyclovir Hexp 250,00

3 Acyclovir Phap 270,00

4 Acifar Ifar 275,00

4 Acyclovir Dexa 275,00

4 Scanovir Temp 275,00

5 Asiklovir Nove 290,00

6 Acyclovir Yari 300,00

6 Danovir Kalb 300,00

2. tab. Scored 400 mg 1 Acyclovir Dexa 350,00

1 Acyclovir Hexp 350,00

1 Acyclovir Infa 350,00

1 Acyclovir Kifa 350,00

2 Acifar Ifar 390,00

2 Lovires Graf 390,00

3 Asiklovir Nove 400,00

4 Poviral Kalb 425,00

3. Krim 5%, tube 5 gram *) 1 Acyclovir Infa 2.155,00

2 Acyclovir Kifa 2.155,00

2 Acyclovir Phap 2.450,00

3 Azovir cream Mdkn 2.860,00

4. krim 5%, tube 10 gram 1 Scanovir Temp 3.975,00

6.6.2 ANTI HEPATITIS

1 Pegylated Interferon -2a.

Restriksi dan maksimal peresepan sesuai

dengan Surat Edaran No. 2779/II.1/0410

1. Prefilled Syringe 180 mcg. 1 Pegasys Roch 2.196.868

2. Prefilled Syringe 135 mcg. 1 Pegasys Roch 1.832.285

Ribavirin

1. tab 200 mg 1 Copegus Roch dijamin

PT Roche 2 Telbivudin.



1. tab 600 mg 1 Sebivo. Nova 38.500,00

24

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Lamivudin.



1. tab 100 mg.. 1 3 TC HBV. Glax 14.760,00

7 - ANTIMIGREN

1 ErgotaminUntuk serangan migren akut

1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab. 1 Ergotamine Coffeine Kifa 103,00

2 Ericaf Temp 2.450,00

8 - ANTIPARKINSON

1 Triheksifenidil HCl.

1. tab. 2 mg 1 Triheksifenidil Infa 40,77

2 Hexymer Mers 75,00

2 Kombinasi : *)

a. Levodopa 100 mg, 180 kaps/bln 1 Levoben Mers 1.898,00

b. Benzarasid 25 mg. 2 Pardoz Kalb 2.190,00

1. kaps 3 Levazide Pyri 2.200,00

4 Leparson Dexa 2.300,00

5 Madopar Roch 2.350,00

3 Pramipexole HCl *)

1. tab 0,375 mg 30 tab/bulan 1 Sifrol Boeh 10.500,00

2. tab 0,750 mg 30 tab/bulan 1 Sifrol Boeh 18.500,00

4 Kombinasi : *)

a. Levodop 100 mg

b. Carbidopa 25 mg

c. Entecapone 200 mg

1. tab 90 tab/bln 1 Stalevo Nova 10.000,00

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine

1. tab 60 mg 120 tab./bln 1 Mestinon Tmin 6.600,00

25

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMI

1 Asam Folat

1. tab 1 mg 1 Anemolat Phap 140,00

2 Besi (II) Sulfat. 7H2O

1. tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulphate Kifa 22,00

3 Sianokobalamin (Vitamin B12)

1. tab 50 mcg 1 Vitamin B12 Kifa 12,00

2 Sianocobalamin Mari 15,00

2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml 1 Vitamin B12 Luca 1.350,00

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose *)

Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb <

10 g/dL dan defisiensi zat besi.

1. inj. Amp 100 mg/5ml 1 Rinofer Yari 76.450,00

2 Nefrofer Kalb 85.000,00

2 Venofer Comb 85.000,00

10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI

KOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K)

1. tab salut 10 mg 1 Vitamin K Kifa 65,00

2 Fitomenadion Phap 650,00

2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml. 1 Fitomenadion Phap 978,00

1 Vitamin K Kifa 978,00

2 Vitamin K Luca 1.100,00

2 Heparin, NaUntuk:

terapi trombosis vena; trombosis serebral;

emboli paru; emboli arteri;

1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. 1 Inviclot Prat 55.000,00

26

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 WarfarinUntuk terapi trombosis vena

1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K) 1 Simarc Prat 550,00

4 Asam Traneksamat *)

1. kaps/tab. 250 mg 1 Clonex Cors 510,00

2 Kalnex Kalb 545,00

2 Transamin Ppin 545,00

2. kaps/tab. 500 mg 1 Clonex Cors 800,00

1 Nexitra Ifar 800,00

2 Nexa Dank 825,00

3 Asam Traneksamat Bern 830,00

4 Asamnex Mefa 850,00

4 Transamin Ppin 850,00

4 Kalnex Kalb 850,00

3. inj.250 mg/ 5 ml, amp. 1 Clonex Cors 3.070,00

1 Nexa Dank 3.070,00

1 Transamin Ppin 3.070,00

2 Asam Traneksamat Bern 3.200,00

3 Kalnex Kalb 3.300,00

3 Tranexid Dexa 3.300,00

4 Lunex Mefa 3.400,00

4. inj.500 mg/ 5 ml, amp. 1 Clonex Cors 4.290,00

1 Transamin Ppin 4.290,00

2 Nexa Dank 4.300,00

3 Tranexid Dexa 4.400,00

4 Asam Traneksamat Bern 4.800,00

4 Lunex Mefa 4.800,00

4 Kalnex Kalb 4.800,00

Hanya untuk kasus hemofilia dan

perdarahan menstruasi berat serta

perdarahan yang disertai dengan

hipofibrinogenemia

27

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Nadroparine Calcium *)

"Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk kasus:

- tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. injeksi syringe 0,3 ml 2 vial 1 Fraxiparine Glax 65.000,00



6 Enoxaparine Sodium *)

"Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk kasus:


1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2 vial 1 Lovenox Aven 52.770,00



7 Fondaparinux *)Untuk kasus:


1. inj 2,5 mg 2 vial 1 Arixtra Glax 279.000,00

8 Rivaroxaban *) Untuk kasus pencegahan

VTE (Venous thromboembolism)

1. tab 10 mg 30 tab 1 Xarelto Bayr 63.000,00

9 Dabigatran Etexilate *) Untuk kasus pencegahan

VTE (Venous thromboembolism)

1. 75 mg 60 tab 1 Pradaxa 75 mg Boeh 35.950,00

2. 110 mg 60 tab 1 Pradaxa 110 mg Boeh 35.950,00

10 Misoprostol *)Hanya untuk kasus:

Perdarahan post partum

1. tab 200 mcg 1 Citrosol Otto 6.500,00

1 Invitec Kalb 6.500,00

28

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK

1 Hidrogen Peroksida *)

1. cairan 3%, btl 10 ml 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2.750,00

2 Kalium Permanganat

1. serb. 5 gr 1 Kalium Permanganat Aptk 3.300,00

3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) *)

1. larutan 10 %, btl 30 ml 1 Povidon Iodida Luca 2.400,00

2 Povidon Iodine Nufa 2.500,00

2. larutan 10 %, btl 60 ml 1 Iodine Povidon Kifa 3.300,00

2 Septika Ikap 4.000,00

11.2 DESINFEKTAN

1 Etakridin (Rivanol)

1. lar. 0,1 % btl 200 ml 1 Rivanol Ikap 3.300,00

2 Etanol 70 %

1. btl 100 ml 1 Alkohol Nufa 2.500,00

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK

1 Amilorid HCl

1. tab 2,5 mg 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 1.100,00

2 Furosemid

1. tab 40 mg 1 Furosemide Infa 65,42

2 Gralixa Graf 77,00

2. inj. 10 mg/ml 1 Furosemid Infa 1.035,04

2 Frusid Clar 1.430,00

3 Farsix Prat 1.450,00

3. inj. 20 mg/ampul 1 Edemin Ikap 2.450,00

2 Furosix Inj Land 2.500,00

2 Impugan Acta 2.500,00

29

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Hidroklorotiazid (HCT)

1. tab 25 mg 1 Hidroklorotiazid Kifa 22,00

4 Manitol

1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl 1 Mannitol Kalb 39.000,00

2 Otsu Manitol 20 Otsu 39.500,00

5 Spironolakton

1. tab. 25 mg 1 Spironolacton Dexa 345,00

1 Spironolakton Otto 345,00

2 Spirola Kalb 500,00

3 Spirolacton Phap 535,00

4 Carpiaton Prat 550,00

2. tab. 100 mg 1 Spironolacton Dexa 1.000,00

1 Spironolacton Land 1.000,00

2 Spinorolakton Otto 1.050,00

3 Spirolacton Phap 1.650,00

4 Carpiaton Prat 1.875,00

4 Spirola Kalb 1.875,00

5 Aldactone Pfiz 1.954,78

6 Kombinasi : *)

a. Spironolakton 25 mg

b. Thiabutazide 2,5 mg

1. tab. 1 Spironolakton 25 mg

+ Thiabutazide 2,5

mg

Aptk 1.910,00

12.2 OBAT UNTUK PROSTAT

1 Terazosin HCl *)Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab. 1 mg 1 Hytroz Dexa 2.950,00 30 tab/bln 2 Hytrin Abbt 3.240,00

2. tab. 2 mg 30 tab/bln 1 Hytroz Dexa 5.200,00

2 Hytrin Abbt 5.680,00

30

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Doxasozin Mesylate*)Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab 1 mg 30 tab/bln 1 Cardura Pfiz 2.950,00

2. tab 2 mg 30 tab/bln 1 Cardura Pfiz 5.020,00

3 Dutasteride*)

1. kapsul lunak 0,5 mg. 1 Avodart Glax 8.500,00

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

Asam Pipemidat *)Untuk infeksi saluran kemih

1. kaps 400 mg 28 kaps/2 minggu 1 Urinter Intr 2.050,00

2 Urixin Abbt 2.550,00

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1 ANTI DIABETIK ORAL

13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid

1. tab 5 mg 1 Glibenklamide Infa 56,00

2 Padonil Phap 77,00

3 Renabetic Prat 80,00

2 Gliclazide *)

1. tab. 80 mg. 90 tab/bln 1 Glicab Temp 300,00

2 Glikamel Phar 310,00

3 Glidabet Kalb 335,00

4 Glucodex Dexa 340,00 5 Pedab Otto 345,00

6 Xepabet Mefa 350,00

3 Glipizide

1. tab 5 mg 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 750,00

4 Glikuidon *)Untuk pasien diabetes dengan komplikasi

ginjal dan/atau hati

1. tab. 30 mg 90 tab. / bln 1 Fordiab Dank 1.050,00

2 Lodem Dexa 1.100,00

3 Glidiab Soho 1.150,00

4 Glurenorm Boeh 1.325,00

31

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Glimepiride*)

1. tab 1 mg 1 Glimepiride Hexp 450,00

2 Glimepiride Dexa 490,00

3 Mapryl Ikap 490,00

3 Metrix Kalb 490,00

4 Actaryl Acta 500,00

4 Glimepiride Bern 500,00

4 Solosa 1 mg Aven 500,00

2. tab 2 mg 1 Glimepiride Hexp 725,00

2 Actaryl Acta 750,00

2 Glimepiride Dexa 750,00

3 Mapryl Ikap 750,00

4 Glimepiride Bern 770,00

4 Mepirilid Comb 770,00

4 Solosa 2 mg Aven 770,00

3. tab 3 mg 1 Glimepiride Hexp 1.150,00

2 Actaryl Acta 1.200,00

3 Glimepiride Bern 1.300,00

3 Solosa 3 mg Aven 1.300,00

4. tab 4 mg 1 Glimepiride Hexp 1.550,00

2 Actaryl Acta 1.600,00

3 Glimepiride Bern 1.700,00

3 Solosa 4 mg Aven 1.700,00

13.1.2 BIGUANID

1 Metformin

1. tab. 500 mg. 90 tab. / bln 1 Glikos Ifar 110,00

1 Metformin Hexp 110,00

1 Omegluphage Muti 110,00

2 Gludepatic Prat 120,00

3 Metformin Bern 130,00

4 Glucotika Ikap 135,00

4 Metformin Dexa 135,00

5 Metformin Phap 149,00

6 Gliformin Temp 150,00

2. tab. 850 mg. *) 90 tab. / bln 1 Metformin Bern 220,00

1 Metformin Dexa 220,00

32

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1 Metformin

2. tab. 850 mg. *) 90 tab. / bln 2 Glucotika Ikap 230,00

3 Gliformin Temp 275,00

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose *)

1. tab. 50 mg. 90 tab. / bln 1 Eclid Dexa 1.000,00

2 Glucobay Bayr 1.100,00

2. tab.100 mg. 60 tab. / bln 1 Eclid Dexa 1.600,00

2 Glucobay Bayr 1.800,00

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

Tidak diberikan pada pasien dengan faktor

resiko penyakit Kardiovaskuler

1 Pioglitazone *)

1. tab 15 mg 1 Deculin Dexa 4.000,00

1 Pionix Kalb 4.000,00

2. tab 30 mg 1 Deculin Dexa 6.000,00

1 Pionix Kalb 6.000,00

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin *)

1. inj. 100 IU / ml, 10 ml.

1 Actrapid Novo 210.000,00

1 Humulin 30/70 Elly 210.000,00

1 Humulin N. Elly 210.000,00

1 Humulin R. Elly 210.000,00

1 Insulatard Novo 210.000,00

1 Mixtard Novo 210.000,00

1 NovoRapid Vial Novo 210.000,00

2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml. 1 Sansulin N Sanb 84.000,00

1 Sansulin R Sanb 84.000,00

2 Humulin 30/70

Cartridge

Elly 88.500,00

2 Humulin N. Cartridge Elly 88.500,00

2 Humulin R. Cartridge Elly 88.500,00

33

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1 Human Insulin *)

3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml. 1 Actrapid Penfill Novo 84.000,00

1 Insulatard Penfill Novo 84.000,00

1 Mixtard Penfill Novo 84.000,00

2 Analog Insulin *)

a. Basal Insulin Analog

1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3

ml

1 Lantus Solostar Pen Aven 109.000,00

2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Levemir FlexPen Novo 109.000,00

b. Rapid Insulin Analog

1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3

ml

1 Apidra Solostar Pen Aven 100.000,00

2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Humalog KwikPen Elly 100.000,00

3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Novo Rapid FlexPen Novo 100.000,00

c. Mix Insulin Analog

1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Novo Mix FlexPen Novo 115.000,00

2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Humalog Mix 25

KwikPen

Elly 115.000,00

13.2 HORMON KELAMIN

13.2.1 ESTROGEN

1 Bromocriptine *)Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme

pada pria

1. tab. 2,5 mg 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk 3.300,00

2 Etinilestradiol

1. tab 0,05 mg 30 tab. / bln 1 Lynoral Orga 1.360,00

13.2.2 PROGESTERONHanya untuk amenore sekunder,

pendarahan uterus abnormal, endometriosis.

1 Noretisteron

1. tab 5 mg 50 tab/bln 1 Nosthyra Sunt 2.000,00

2 Norelut Dexa 2.750,00

3 Primolut N Bayr 3.050,00

34

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Medroxyprogesterone *)

1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Prothyra Sunt 1.650,00

13.3 HORMON TIROID DAN

ANTITIROID

1 Larutan Lugol

1. btl 30 ml 1 Larutan Lugol Aptk 4.400,00

2 Natrium Tiroksin

1. tab 0,1 mg 75 tab/bln 1 Euthyrox Merc 895,40

2 Levothyroxine Acta 900,00

3 Propiltiourasil

1. tab 100 mg 90 tab/bln 1 Propiltiourasil Infa 277,00

4 Karbimazol *)

1. tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 750,00

5 Thiamazol *)

1. tab 5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 688,79

13.4 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

1. tab 0,5 mg 1 Deksametason Mari 24,00 1 Dexametason Kifa 24,00

2 Deksametason Phap 38,54

3 Dexametazone Graf 54,00 4 Etason Otto 55,00

2 Metil Prednisolon*)

1. tab. 4 mg 1 Methylprednisolone Nove 310,00

1 Metil Prednisolon Hexp 310,00

2 Methyl Prednisolone Infa 320,00

2 Methylprednisolone Dexa 320,00

3 Rhemafar Ifar 335,00

4 Flameson Graf 340,00

5 Methylprednisolone Bern 350,00

6 Lexcomet Mola 352,00

7 Ometilson Muti 360,00

8 Padilon Phap 370,00

8 Toras Phar 370,00

9 Metidrol Mdkn 374,00

10 Metil Prednisolon Soho 375,00

35

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Metil Prednisolon*)

2. tab. 8 mg 1 Methylprednisolone Nove 450,00

2 Metil Prednisolon Bern 600,00

3 Flason Ikap 650,00

3. tab. 16 mg 1 Methylprednisolone Nove 1.000,00

1 Metil Prednisolon Hexp 1.000,00

2 Methyl Prednisolone Infa 1.139,50

3 Metil Prednisolon Soho 1.150,00

4 Nichomedson Nich 1.370,00

4. inj.125 mg/2ml, vial 1 Methylprednisolone Phap 26.000,00

2 Solumedrol Pfiz 29.459,00

3 Methylprednisolone Dexa 30.000,00

3 Prednison

1. tab. 5 mg 1 Prednison Kifa 40,00

2 Pehacort Phap 49,00

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA

1 Diltiazem HCl.

1. tab 30 mg 1 Diltiazem Infa 128,50

1 Diltiazem Kifa 128,50

2 Diltiazem Dexa 130,00

3 Farmabes Prat 140,00

2 Isosorbid Dinitrat

1. tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat Infa 63,50

2 Isosorbid Dinitrat Land 65,00

3 Farsorbid Prat 80,00

2. tab sublingual 10 mg *) 1 Isordil Sunt 165,00

2 Farsorbid Prat 190,00

2 Vascardin Nich 190,00

36

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Isosorbid Dinitrat

3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml 1 Isorbid inj Phar 55.500,00 Hanya untuk di ICCU 2 Cedocard Dava 57.750,00

3 Gliseril Trinitrat*)

1. tab 2,5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1.208,00

2. tab 5 mg 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa 2.119,00

14.2 ANTIARITMIA

1 Epinefrin (Adrenalin)

1 Epinefrine Ethi 1.420,00

2 Propranolol HCl.

1. tab. 10 mg 1 Propranolol Dexa 57,00

2 Farmadral Prat 120,00

3 Amiodaron HCl. *)

1. tab. 200 mg. 1 Tiaryt Prat 1.475,00

14.3 ANTIHIPERTENSI

14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril

1. tab. scored 12,5 mg 90 tab/bln 1 Captopril Infa 58,85

2 Captopril Hexp 66,00

3 Vapril Phap 70,00

4 Dexacap Dexa 80,00

4 Farmoten Prat 80,00

4 Metopril Mefa 80,00

2. tab. scored 25 mg, 90 tab/bln 1 Captopril Infa 74,00

2 Captopril Land 80,00


3 Captopril Kifa 95,00

3 Vapril Phap 95,00


4 Farmoten Prat 100,00


4 Otoryl Otto 100,00

1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.

@ 1 ml.

37

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




1 Kaptopril

3. tab. 50 mg *) 90 tab/bln 1 Captopril Infa 112,00




2 Lisinopril

1. tab. 5 mg 30 tab/bln 1 Tensiphar Acta 550,00

2 Interpril Intr 595,00

2 Noperten Dexa 595,00

2. tab. 10 mg 30 tab/bln 1 Tensiphar Acta 980,00

2 Interpril Intr 1.000,00

2 Noperten Dexa 1.000,00

2 Nopril Kifa 1.000,00

3 Linoxal Sand 1.050,00

3 Ramipril *)Untuk hipertensi dengan:

- gagal jantung

- infark myocard akut

1. tab 1,25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 1.375,00

2. tab 2,5 mg 30 tab/bln 1 Vivace Acta 1.650,00

2 Tenapril Dexa 1.675,00

3 Cardace Aven 1.700,00

3 Ramixal Sand 1.700,00

3. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Tenapril Dexa 2.000,00

1 Vivace Acta 2.000,00

2 Cardace Aven 2.200,00

2 Ramixal Sand 2.200,00

4. tab 10 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 3.200,00

1 Vivace Acta 3.200,00

4 Imidapril*)

1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Tanapress Tana 2.596,00

2. tab 10 mg 30 tab/bln 1 Tanapress Tana 3.850,00

38

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




14.3.2 BETA BLOCKER1 Propranolol HCl.


2 Farmadral Prat 120,00


2 Atenolol

1. tab. 50 mg 30 tab/bln 1 Betablok Kalb 425,00

2 Tensinorm Mdkn 429,00

3 Farnormin Prat 440,00

2. tab. 100 mg 30 tab/bln 1 Tensinorm Mdkn 539,00

3 Bisoprolol *)Untuk gagal jantung kronis dengan-

takiaritmia

1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Bisoprolol Hexp 1.100,00

2 Hapsen FC Phar 1.400,00

3 Beta-One Dank 1.700,00

4 Bisovell Nove 1.710,00

5 Biscor Dexa 1.900,00

6 Concor 5 Merc 2.189,00

6 Maintate Tana 2.189,00

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Nifedipin

1. tab 10 mg 1 Farmalat Prat 100,00

1 Ficor Otto 100,00

1 Nifedipin Dexa 100,00

1 Nifedipin Kifa 100,00

1 Nifedipin Land 100,00

1 Xepalat Mefa 100,00

2. tab 20 mg, slow release 60 tab/bln 1 Calcigard Retard Dexa 1.650,00

3. tab 20 mg, oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3.000,00

4. tab 30 mg, oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3.500,00

39

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Amlodipin Besylat*)

1.tab 5 mg 30 tab/bln 1 Amlodipin Kifa 750,00

1 Amlodipin Hexp 750,00

1 Amlodipin Besylat Infa 750,00

1 Amlodipine Mdkn 750,00

1 Amlodipine Phap 750,00

2 Actapin Acta 790,00

3 Amlodipin Besylat Soho 850,00

3 Amlodipine Otto 850,00

3 Hexavask Kalb 850,00

4 Amlodipin Bern 900,00

4 Amlodipin Prat 900,00

4 Gravask Graf 900,00

4 Intervask Intr 900,00

5 Amlogrix Aven 1.100,00

5 Comdipin Comb 1.100,00

5 Ethivask Ethi 1.100,00

2.tab 10 mg 30 tab/bln 1 Amlodipin Hexp 1.550,00

1 Amlodipin Besylat Infa 1.550,00

1 Amlodipine Kifa 1.550,00

1 Amlodipine Mdkn 1.550,00

2 Hexavask Kalb 1.590,00

3 Actapin Acta 1.600,00

3 Amlodipin Bern 1.600,00

3 Amlodipine Prat 1.600,00

3 Intervask Intr 1.600,00

4 Amlodipine Phap 1.650,00

5 Amlodipin Besylat Soho 1.700,00

5 Amlogrix Aven 1.700,00

5 Comdipin Comb 1.700,00

3 Amlodipin Maleat *)

1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Amdixal Sand 1.100,00

2. tab 10 mg 30 tab/bln 1 Amdixal Sand 1.800,00

40

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 VerapamilUntuk hipertensi dengan takikardia dan

takiaritmia yang tidak bisa menggunakan

beta bloker

1. tab 80 mg 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 350,00

5 Diltiazem *)Untuk hipertensi disertai dengan angina

pectoris

1. kap 100 mg 30 tab/bln 1 Herbesser CD Tana 3.949,00

2. kap 200 mg 30 tab/bln 1 Herbesser CD Tana 4.290,00

3. inj. 25 mg/5ml 4 amp 1 Farmabes Prat 54.000,00

4. inj. 50 mg 6 amp 1 Herbesser Tana 134.200,00

6 Nicardipine Hydrochloride *)

1. Inj. 2 mg, amp @ 2 ml 4 amp 1 Perdipine Aste 37.500,00

2. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 4 amp 1 Perdipine Aste 130.000,00

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Valsartan*)Untuk hipertensi dengan:

- intoleran terhadap ACE inhibitor

- gagal jantung

- post myocard infark

1. tab 80 mg 30 tab/bln 1 Valsartan NI Nova 3.750,00

2. tab 160 mg 30 tab/bln 1 Valsartan NI Nova 5.700,00

2 Telmisartan*)Untuk hipertensi dengan:


- gagal jantung


1. tab 80 mg 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 7.150,00

3 Ibesartan*)Untuk hipertensi dengan:


- gagal jantung


1. tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan Ikap 1.700,00

2 Irvebal Aven 3.100,00

2. tab 300 mg 30 tab/bln 1 Irtan Ikap 3.300,00

2 Irvebal Aven 5.100,00

41

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Klonidin HCl.

1. tab 0,15 mg *) 1 Clonidine Infa 194,75

1 Clonidine Kifa 194,75

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 amp 1 Catapres Boeh 33.550,00

2 MetildopaSelektif untuk wanita hamil

1. tab. 250 mg 1 Dopamet Acta 1.000,00

3 Reserpin*)

1. tab 0,10 mg 1 Reserpin Infa 32,00

2. tab 0,25 mg 1 Reserpin Infa 55,00

4 Beraprost Sodium *)Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari

1. tab 20 mcg 1 Dorner Aste 4.650,00

14.4 GAGAL JANTUNG

1 Digoksin

1. tab 0,25 mg 1 Digoksin Yari 83,00

2 Digoxine Infa 83,21

2 Bisoprolol*)

1. tab 2,5 mgHanya untuk gagal jantung kronis 30 kap / bln 1 Beta-One Dank 1.600,00 dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 2 Maintate Tana 2.068,00

3 Carvedilol *)

1. kap. 6.25 mgHanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 1 Vbloc Kalb 1.000,00

2 Carbloxal Sand 1.050,00

42

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




14.5 ANTITROMBOTIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tab 80 mg 30 tab/bln 1 Miniaspi Mers 150,00

2 Astocard Sunt 165,00

3 Aspilets Dava 176,00

2 Clopidogrel *)

- Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA

dan Vascular Stenting

- Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established

Peripheral Arterial Disease (PAD)

- Pasien yang menderita sindrom koroner akut

: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

- Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton

pump inhibitor (PPI)

1. tab 75 mg 1 tab./hari 1 Placta Acta 7.500,00 selama 1 tahun 2 Clopidogrel Prat 7.600,00

2 Copidrel Land 7.600,00

3 Clogin Intr 7.700,00

4 CPG Kalb 8.000,00

4 Vaclo Dexa 8.000,00

5 Clopisan Sand 8.500,00

6 Plavix Aven 9.000,00

14.6 TROMBOLITIK

1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 1 vial 1 Streptase Dexa 2.750.000,00 5 hari

2 Alteplase *)Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. inj 50 mg/vial 1 vial 1 Actilyse Boeh 4.345.000,00 5 hari

43

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




15 - OBAT UNTUK SYOK

15.1 VASODILATOR

1 Pentoxyfillin *)Hanya untuk stroke non haemorrhagic, 5

hari pertama sejak serangan

1. inj. 100 mg / 5 ml, vial 1 amp 1 Trenat Intr 8.000,00

2. inj. 300 mg / 15 ml, vial 1 amp 1 Reotal Kalb 19.100,00

1 Trenxy Danp 19.100,00

2 Nimodipine *)

Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

1. tab 30 mg 1 Nimotop tab Bayr 5.315,00

2. inf 10 mg/50 ml 1 Nimotop I.V Bayr 195.400,00

15.2 SYOK KARDIOGENIK

1 Dopamin HidrokloridHanya untuk:

- Syok kardiogenik

- Dekompensasi kordis akut

- Syok septik

tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml 5 vial 1 Dopine Clar 12.000,00

2 Udopa Dipa 12.320,00

3 Proinfark Phap 12.450,00

4 Cetadop Ethi 13.000,00

2 Dobutamin HCl *)Hanya untuk:

- Infark Myocard akut

- Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg/vial 1 Dobutamin Mefa 36.000,00

2 Cardiject Danp 36.300,00 5 vial 3 Dobutel Nove 36.900,00

4 Dobuject Dexa 37.000,00

4 Doburan Dipa 37.000,00

4 Dominic Kalb 37.000,00

44

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Norepinepherine

1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml 1 Vascon Prat 70.000,00

1 Raivas Dexa 70.000,00

2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml 1 Levosol Kifa 120.750,00

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Simvastatin

Hanya untuk hiperlipidemia dengan:

kadar LDL > 160 mg, pada penyakit

jantung koroner dan diabetes mellitus

disertai makroalbuminuria. Pemberian

selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi

kembali 1. tab scored 10 mg 60 tab./bln 1 Selvim Ifar 220,00

1 Simvastatin Hexp 220,00

1 Simvastatin Kifa 220,00

2 Mersivas 10 Mers 248,00

3 Simvastatin Nove 250,00

3 Stimpid 10 Otto 250,00

4 Simvastatin Bern 275,00

5 Simvastatin Yari 300,00

5 Valansim 10 Land 300,00

6 Pontizoc 10 Nufa 310,00

7 Normofat Soho 325,00

2. tab 20 mg 60 tab./bln 1 Simvastatin Kifa 500,00

2 Pravastatin Sodium *)Hanya untuk hiperlipidemia dengan:

kadar LDL > 160 mg, pada penyakit

jantung koroner dan diabetes mellitus

disertai makroalbuminuria. Pemberian

selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi

kembali

1. tab 10 mg 60 tab./bln 1 Cholespar Phar 600,00

2. tab. 20 mg 60 tab./bln 1 Pravastatin Nove 2.450,00

45

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Gemfibrosil *)

1. tab/kaps 300 mg 1 Gemfibrozil Phap 265,64

2 Scantipid Temp 475,00

3 Mersikol 300 Mers 480,00

3 Merzasol Mari 480,00

4 Zilop Nich 500,00

17.1 ANTIAKNE

1 Lotio Kummerfeldi

1. cairan, 100 ml 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 6.600,00

17.2 ANTIBAKTERI

1 Framisetin Sulfat*)

1. kasa steril 1 % 1 Sofra-Tulle Aven 10.475,00

2 Daryant-Tulle Dava 10.670,00

2 Natrium Fusidat*)

1. krim 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex Mola 7.000,00

2 Fuson Pyri 7.590,00

2. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex Mola 7.000,00

2 Fuson Pyri 7.590,00

3 Perak Sulfadiazin

Hanya untuk luka bakar yang luas

1. krim 1%, 35 gr. 1 tube 1 Burnazin Dava 31.790,00

2. krim 1%, 500 gr. 1 tube 1 Burnazin Dava 297.990,00

17.3 ANTIFUNGI

1 Antifungi DOEN

Kombinasi :

a. Asam Benzoat 6 %

b. Asam Salisilat 3%

1. salep, pot 30 gr 1 pot 1 Antifungi Salep

Kombinasi

Mari 3.300,00

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

46

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Mikonazol

1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube 1 Miconazol Kifa 2.950,00

1 Micoskin Cors 2.950,00

17.4

1 Betametason

1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr 2 tube 1 Betametason Kifa 1.950,00

1 Betametason Mari 1.950,00

1 Orsaderm Ifar 1.950,00

2 Betametason Phap 1.990,00

2 Hidrokortison Asetat

1. krim 1 %, tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 1.850,00

2. krim 2,5 %, tube 5 gram 2 tube 1 Hidrokortison Ikap 2.150,00

1 Hidrokortison Kifa 2.150,00

2 Hydrocortison Mari 2.200,00

3 Hydrocortisone Infa 2.236,00

4 Nestacort Ifar 2.400,00

3 Desoksimetason *)

1. krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort Kifa 10.800,00

1 Pyderma Pyri 10.800,00

2. krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube 1 Inerson Intr 15.000,00

4 Diflukortolon Valerat *)

1. Salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 1 tube 1 Nerilon Intr 14.000,00

17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4

Kombinasi :

a. Asam Salisilat 2 %

b. Belerang Endap 4 %

1. salep, pot 30 gr 1 pot 1 Salep 2 - 4 Mari 3.300,00

2 Permethrin *)

1. krim 5 %, 10 gr 2 tube 1 Scabimite Gale 11.200,00

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

47

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

1 Asam Salisilat

1. salep 2 %, pot 30 gram 1 pot 1 Salisyl Salep Aptk 3.300,00

2. salep. 5 %, pot 30 gram 1 pot 1 Salisyl Salep Aptk 3.850,00

2 Urea

1. krim 10%, tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn 15.290,00

17.7 KAUSTIK

1 Polikresulen (Kondensasi

metakresol Sulfonat & metanal) *)

1. cairan, btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar 25.000,00

17.8 LAIN - LAIN

1 Bedak Salisil

1. serb. 2 %, ktk 50 gr 1 Bedak Salisil Ikap 1.000,00

2 Levertran

1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3.300,00

3 Liquor Faberi

1. lar. 200 ml 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 8.500,00

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ORAL

1 Garam Oralit II

Kombinasi :

a. Natrium Klorid 0,70 gr

b. Kalium Klorida 0,30 gr

c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr

d. Glukosa Anhidrat 4 gr

1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml 10 sachet 1 Garam Oralit Infa 298,00

1 Oralit Kifa 298,00

2 Oralit Phap 300,00

3 Corsalit Cors 440,00

48

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Kalium Klorida

1. tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln 1 KSR Merc 1.850,00

2. kristal, puyer 500 mg 90 bks. / bln 1 KCl Aptk 790,00

3 K.L. Aspartate *)1. tab 300 mg 1 Kalipar Temp 675,00

2 Aspar K Tana 990,00

4 Calcium Polystyrene Sulfonat*)

Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal

1. sachet 5 gr 6 sch. / hr 1 Kalitake Dipa 12.650,00 selama 5 hari

18.2 PARENTERAL

1 Glukose

1. infus 5 %, btl 500 ml 3 btl. 1 5D Clar 3.800,00

1 Glukosa 5% Wida 3.800,00

2 Ecosol Glukosa 5% Bbmi 4.400,00

3 Otsu - D5 Otsu 4.800,00

2. infus 10 %, btl 500 ml 3 btl. 1 Glukosa 10% Wida 4.100,00

2 Ecosol Glukosa 10% Bbmi 5.000,00

3. infus 40 %, btl 25 ml 3 btl. 1 Otsu-D40 Otsu 1.800,00

2 Kalium KloridaUntuk hipokalemia akut

1. inj. 25 ml / vial 1 Otsu - KCl. 7,46% Otsu 1.850,00

3 Natrium Klorida

1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml 3 btl, 1 NS Clar 4.000,00 kecuali untuk

Pasca 1 Sod.Chlorida (NaCl)

0,9%

Wida 4.000,00

Operasi TUR

Prostat2 Ecosol Natrium

Chlorida

Bbmi 4.400,00

Operasi Buli-buli,

DHF, Dehidrasi3 Otsu NS Otsu 4.800,00

49

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Natrium Klorida

2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml *) 3 btl, 1 Sod.Chlorida (NaCl) Wida 6.200,00 kecuali untuk

Pasca 2 Ecosol Natrium

Chlorida

Bbmi 7.200,00

Operasi TUR

ProstatOperasi Buli-buli,

DHF, Dehidrasi

4 Ringer Laktat 3 btl, kecuali untuk 1 Ringer Laktat Wida 4.775,00

1. lar. infus, btl 500 ml DHF dan Dehidrasi 2 Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5.180,00

2 Otsu RL Otsu 5.180,00

2. lar infus, btl 1000 ml *) 3 btl, kecuali untuk 1 WIDA RL Wida 7.500,00 DHF dan Dehidrasi

5 Kombinasi : *)

a. Dextrose 5 %

b. Natrium Klorida 0,9 %

1. lar infus, btl 500 ml 3 btl 1 DNS Clar 4.200,00

2 Glukosa 5% dan Nat.

Klorida 0,9%

Wida 6.500,00

3 Otsu-D5 NS Otsu 6.800,00

4 Infusan RD Sanb 7.400,00

6 Kombinasi : infus per L *)

a. NaCl 2,34 gr

b. KCl 0,75 gr

c. Na Lactate 2,24 gr

d. Dextrose anyhydrat 27 gr

1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl 1 KA EN 3 A Otsu 10.250,00

1 Tridex 27A Sanb 10.250,00


a. NaCl 1,75 gr

b. KCl 1,5 gr

c. Na Lactate 2,24 gr

d. Dextrose anhydrat 27 gr

1. lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG Bbmi 10.250,00

1 KA EN 3 B Otsu 10.250,00

1 Tridex 27B Sanb 10.250,00

8 Natrium Bikarbonat

1. inj. 8,4%, infus 25 ml 1 Meylon Otsu 6.200,00

50

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




9 Larutan Nutrisi

Kombinasi :

a. Glukose 5 %

b. Natrium Klorid 0,45 %

1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 5% Glukosa + 0,45%

NaCl

Wida 7.200,00

2 Infusan D5 + 1/2 NS Sanb 7.300,00

10 Larutan Nutrisi

Kombinasi :

a. Glukose 2,5 %


1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 2,5% Glukosa +

0,45% NaCl

Wida 6.500,00

2 Ecosol 2A Bbmi 6.700,00

2 Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu 6.700,00

11 Larutan Nutrisi DOEN

Kombinasi :

a. Glukose 5 %


1. lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod.

Klorida 0,225%

Wida 7.200,00

2 Infusan D5 + 1/4 NS Sanb 7.300,00

12 Larutan Nutrisi

Kombinasi :

a. Asam Amino 50 gr/L

b. D.Sorbitol 100 gr/L

c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4

gr/L

d. Inositol 0,5 gr/L

e. Nikotinamida (Niasinamida),

0,06gr/L

f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04

gr/L

g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5

mg/ml.

h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L

i. Mineral

1. lar. infus, btl. 500 ml. 2 btl 1 Aminofusin L 600 Kalb 42.000,00

1 Aminoplasmal 5% E Bbmi 42.000,00

1 Aminovel 600 Otsu 42.000,00

1 Nutrisol S Temp 42.000,00

51

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




13 Kombinasi : *)

a. Asam Amino

b. Xylitol

c. Vitamin

d. Mineral

1. lar. Infus, btl. 500 ml. 1 Aminoleban Otsu 72.000,00 2 btl 1 Aminosteril N-Hepa Fres 72.000,00

1 Comafusin Hepar Kalb 72.000,00


a. Asam Amino Essensial 18 gr

b. Histidin 69 gr

1. lar. Infus, btl. 250 ml. 1 Eas Pfrimmer Kalb 57.200,00


a. Fruktose 60 gr

b. Glucosa 33 gr

c. Xylitol 30 gr

1. btl 500 ml 1 Triofusin 500 Kalb 48.000,00


a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ

b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ

c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ

d. Sorbitol 50 gr

1. btl 500 ml 2 btl 1 Futrolit Sanb 39.000,00

1 Tutofusin Ops Kalb 39.000,00

17 Kombinasi : *)

a. As. Amino Rantai Cabang Kadar

Tinggi

b. As. Amino Aromatik Kadar

Rendah

c. Na.Cl (tidak ada tirosin)

1. btl 500 ml 1 Aminofusin Hepar Kalb 81.500,00

52

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN





a. Asam Amino 100 mg

b. Nitrogen 15,7 mg

c. Na. 2 m EQ

d. Asetat 120 m EQ

1. btl 500 ml 2 btl 1 Aminoplasmal 10% E Bbmi 56.000,00

1 Amiparen Otsu 56.000,00

1 Kalbamin Kalb 56.000,00

19 Kombinasi *)

a. Asam Amino 2,72%

b. Sorbitol 15%,

1. lar. infus btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu 29.500,00

20 Maltose *)

1. lar. infus 10% btl 500 ml 1 Martos 10 Otsu 39.250,00

2 Infumal Sanb 39.500,00

21 Nutrisi Lipid MCT/LCTHanya untuk pasien yang tidak

memungkinkan pemberian nutrisi

secara enteral dan sangat

memerlukan nutrisi parenteral

1. lar. infus 20%, 100 ml 2 botol / hari 1 Intralipid Fres 85.000,00 selama seminggu 2 Ivelip Kalb 96.250,00

2 Lipofundin MCT/LCT Bbmi 96.250,00

22 Larutan Nutrisi Kombinasi *)

a. Asam Amino 40 g

b. Glukosa & elektrolit 80 g

1. Lar. Infus Dual Chamber Bag

1000 ml

1 Combiflex Peri Bbmi 211.750,00

1 Clinimix N9G15E Kalb 211.750,00

23 Larutan Nutrisi Kombinasi *)

a. Asam Amino 3%

b. Glucose 7,5%

b. Elektrolit + Zn

1. Lar. Infus Dual Chamber Bag

500 ml

1 Aminofluid Otsu 52.800,00

53

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




19 - OBAT MATA

19.1 SISTEMIK

1 Asetazolamid

1. tab 250 mg 90 tab. / bln 1 Glaucon Cend 1.750,00

19.2 TOPIKAL

19.2.1 ANESTETIK LOKAL

1 Tetrakain HCl.

1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. 1 btl 1 Pantocain 0,5% Cend 12.500,00

19.2.2 ANTIMIKROBA

1 Amfoterisin

1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 20.500,00

2 Gentamisin

1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Genoint Erla 3.795,00

2 Genta Cend 24.500,00

2. tts mata 0,3% btl 5ml 1 btl 1 Gentamisin Infa 2.824,00

2 Genoint Erla 3.600,00

4 Kloramfenikol *)

1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Ikamicetin Ikap 1.595,00

2 Fenicol 1 % Cend 17.000,00

2. salep mata 1 %, tube 5 gr 1 tube 1 Chlorampenicol Kifa 1.094,00

2 Chloramphenicol Erla 1.474,00

3. tts mata 0,5 % . btl 5 ml 1 btl 1 Chloramphenicol Erla 2.500,00

2 Isotic Salmicol Prat 4.100,00

3 Fenicol 0,5 % Cend 23.000,00

4.tts mata 1 %, btl 5 ml 1 btl 1 Reco tetes mata Glob 4.800,00

2 Isotic Salmicol Prat 5.500,00

3 Fenicol 1 % Cend 25.000,00

5 Oksitetrasiklin

1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa 1.355,00

6 Sulfasetamid

1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml 1 btl 1 Sulfacetamid Erla 3.400,00

2 Triacetamid Cend 11.500,00

54

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




7 Natamicin *) Hanya untuk kasus Candidiasis

pada ulkus cornea

1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 2 strip 1 Natacen Cend 41.500,00

19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI

INFLAMASI1 Kombinasi : *)

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 5 mg

c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg

1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl 1 Alletrol Compositum Erla 6.900,00

2 Isotic Neolyson Prat 7.500,00

3 Triaxitrol Cend 11.400,00

2. salep mata, 3,5 g 1 tube 1 Alletrol Compositum Erla 6.900,00 2 Xitrol Cend 24.800,00

2 Kombinasi : *)

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 3,5 mg

c. Deksametason Na fosfat 1 mg

1. tts mata, btl. 5 ml 1 btl 1 Oregan Glob 6.750,00

2 Inmatrol Intr 7.000,00

3 Kromolin Natrium *)

1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl 1 Convers Cend 13.000,00

4 Kombinasi :*)

a. Framicetine sulfate 5 mg

b. Gramicidine 0.05 mg

c. Dexamethasone 0.5 mg

1. tts mata, btl. 8 ml 1 btl 1 Sofradex Aven 23.100,00

5 Prednisolone acetate *)

1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 strip 1 P Pred Cendo 37.500,00

19.2.4 MIDRIATIK

1 Atropin Sulfat

1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl 1 Cendo Tropin 0,5% Cend 11.750,00

55

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2. Homatropin Hidrobromid

1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 16.800,00

3. Tropikamid

1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 36.700,00

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin 1. tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 18.800,00

2 Timolol

1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml. 2 btl 1 Opthil 0,25% Glob 10.000,00

2 Isotic Adretor 0,25% Prat 11.000,00

2. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5 ml. 2 btl 1 Opthil 0,5% Glob 10.200,00

2 Isotic Adretor 0,5% Prat 12.000,00

3 Triatimol 0,5% Cend 23.300,00

3 Latanoprost *)Untuk pasien yang kontraindikasi

dengan Timolol

1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 1 strip 1 Glaupen Cend 92.800,00

19.2.6 LAIN - LAIN

1 Dinatrium Edetat*)

1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 1 btl 1 Edta Cend 15.150,00

2 Metilselulose*)

1. lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl 1 Isotic Tearin Prat 7.500,00

2 C.M.C. Cend 10.600,00

3 Tetrahidrozolin HCl *)

1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob 4.000,00

2 Isotic Clearin Prat 6.300,00

4 Kombinasi :*)

a. Natrium Klorida 8,664 mg

b. Kalium Klorida 1,32 mg

1. tts mata, btl 15 ml 1 btl 1 Cendo Lyteers Cend 17.250,00

56

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

1 Kloramfenikol

1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 1 btl 1 Chloramphenicol Erla 1.000,00

2 Kombinasi tiap ml : *)

a. Polimiksina BSO4 10.000 IU

b. Neomisina SO4 5 mg

c. Lidokain HCl 40 mg

d. Fludrokortison Asetat 1 mg

1. btl 10 ml 1 btl 1 Nelicort Glob 13.650,00

2 Otopraf Dava 15.950,00

3 Kombinasi tiap :*)

a. Chloramphenicol 5%

b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU

c. Benzocain 1%

d. Nipagin 1%

1. btl 10 ml 1 Otollin Kalb 15.000,00

20.2 KORTIKOSTEROID

1 Triamcinolone Acetonide *)

1. nasal spray 1 btl / bln 1 Nasacort Aven 130.000,00

2 Fluticasone Furoate *)Pemberian hanya pada pagi hari

dengan dosis 1 kali sehari

1. intranasal spray, btl 120 semprot 1 btl / bln 1 Avamys Glax 102.000,00

20.3 LAIN - LAIN

1 Karbogliserin

1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 1 btl 1 Karbolgliserin Aptk 2.640,00

2 Oksimetazolin Hidroklorid

1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl 1 Iliadin Kinder Merc 23.740,00

2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 1 btl 1 Iliadin Spray Merc 25.627,00

57

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK

1 Metilergometrin

1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metherinal Land 330,00

2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml 5 amp 1 Metilergometrin Luca 1.500,00

2 Myomergin Ethi 1.700,00

2 Pospargin Kalb 1.700,00

2 Oksitosin

1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp 1 Induxin Kalb 2.200,00

1 Pitogin Ethi 2.200,00

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium Sulfat

1. inj. 20 % amp 20 ml 1 Otsu-MgSO4 20 Otsu 2.500,00

2. inj. 40 % amp 20 ml 1 Otsu-MgSO4 40 Otsu 3.400,00

2 Isoksuprin HCl*)

1. tab 20 mg 20 tab 1 Duvadilan Kifa 2.904,00

2 Hystolan Dexa 3.000,00

22 - PSIKOFARMAKA

22.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA

1 Klobazam *)

1. tab. 10 mg 60 tab/bln 1 Clofritis Mers 880,00

2 Asabium Otto 900,00

3 Anxibloc Dexa 1.000,00

3 Frisium Aven 1.000,00

2 Alprazolam*)

1. tab. 0,5 mg. 30 tab/bln 1 Actazolam Acta 350,00

2 Alprazolam Otto 360,00

2 Grazolam Graf 360,00

3 Atarax Mers 380,00

4 Apazol Dexa 480,00

5 Frixitas Nove 489,00

6 Alviz Phar 500,00

6 Calmlet Sunt 500,00

6 Zypraz Kalb 500,00

58

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Alprazolam*)

2. tab 1 mg 30 tab/bln 1 Actazolam Acta 750,00

2 Alprazolam Otto 800,00

3 Grazolam Graf 825,00

4 Frixitas Nove 890,00

5 Alviz Phar 900,00

5 Apazol Dexa 900,00

5 Zypraz Kalb 900,00

22.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

1 Amitriptilin

1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 60 tab/bln 1 Amitriptyline Infa 92,00

2 Imipramina HCl. *)

1. tab. 25 mg. 30 tab/bln 1 Tofranil Nova 4.600,00

3 Maprotilin HCl. *)

1. tab 25 mg 30 tab/bln 1 Tilsan Otto 2.500,00

1 Ludios Soho 2.500,00

2. tab. 50 mg. 30 tab/bln 1 Sandepril Mers 5.500,00

2 Ludiomil Nova 6.300,00

4 Fluoxetine HCl

Untuk:

- Depresi mayor

- Gangguan obsessive compulsive

- Bulimia nervosa

1. kaps 10 mg 30 kaps/bln 1 Kalxetin Kalb 649,00

2 Antiprestin Phar 700,00

2. kaps 20 mg 30 kaps/bln 1 Elizac Mers 590,00

2 Depresac Acta 600,00

3 Andep Mdkn 649,00

4 Antiprestin Phar 700,00

4 Courage Soho 700,00

4 Nopres Dexa 700,00

5 Kalxetin Kalb 825,00

5 Oxipres Sand 825,00

59

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

1 Klomipramin.Untuk:

- Cataplexy yang berhubungan dengan

. narcolepsy

- Gangguan obsessive compulsive

- Gangguan fobia pada orang dewasa

1. tab 25 mg ( HCl ) 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 6.900,00

22.4 ANTIPSIKOSIS

1 Haloperidol

1. tab. 0,5 mg 90 tab / bln 1 Haloperidol Infa 59,00

2 Haloperidol Yari 60,00

2. tab. 1,5 mg 90 tab / bln 1 Haloperidol Infa 81,00


3. tab. 5 mg 60 tab / bln 1 Haloperidol Infa 121,00


3 Lodomer 5 Mers 198,00

4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. 1 Lodomer Mers 9.455,00 Untuk agitasi akut

5. inj 50 mg/ml 1 Haldol Decanoas John 94.500,00 a.Hanya untuk kasus bipolar disorder

b.Pemberian setiap 2 pekan.

2 Klorpromazin

1. tab. sal. 100 mg ( HCl ) 1 Cepezet 100 Mers 220,00

2. tab sal 25 mg (HCl) 1 Khlorpromazine HCl Mari 102,00

3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) 1 Chlorpromazin Luca 1.900,00

2 Cepezet Mers 2.400,00

3 Trifluoperazin *)

1. tab. 5 mg. 60 tab/bln 1 Stelosi Mers 468,00

1 Trifluoperazin Dava 468,00

2 Stelazine Phar 550,00

60

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Risperidone

1. tab. 1 mg 60 tab/ bln 1 Persidal Mers 1.540,00

2 Nodiril Acta 1.570,00

3 Zofredal Kalb 1.694,00

4 Neripros Phar 1.743,00

4 Noprenia Nove 1.743,00

2. tab. 2 mg 60 tab. / bln 1 Persidal Mers 1.870,00

2 Nodiril Acta 1.900,00

3 Risperidone Dexa 2.000,00

4 Zofredal Kalb 2.400,00

5 Neripros Phar 2.450,00

5 Noprenia Nove 2.450,00

5 Clozapine Hanya untuk:

Schizoprenia yang resisten terhadap obat

neuroleptik lain

Schizoprenia yang intoleran terhadap obat

neuroleptik lain

1. tab 25 mg 60 tab. / bln 1 Clorilex 25 Mers 2.800,00

2 Clopine Ikap 2.900,00

3 Luften Phar 3.400,00

4 Clozaril Nova 3.500,00

2. tab 100 mg 60 tab. / bln 1 Clopine Ikap 7.000,00

6 Olanzapine *)

1. inj. 10mg/vial 1 Zyprexa RAIM Elly 95.000,00

2. kaplet salut 5 mg 30 tab. / bln 1 Olandoz Sand 10.500,00

3. kaplet salut 10 mg 30 tab. / bln 1 Olandoz Sand 17.000,00

7 FlufenazinHanya untuk Schizoprenia dengan

gangguan psikotik akut

1. tab. 2,5 mg ( HCl ) 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk 1.400,00

2. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 1 Flufenazine Aptk 59.400,00

8 Quetiapine*)Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II

1. tab 200 mg 60 tab. / bln 1 Seroquel Asca 20.200,00

61

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

1 Antasida DOEN I

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200 mg

b. Magnesium Hidroksida 200 mg

1. tab. kunyah 1 Antasida DOEN Erla 30,00

2 Mag Cum Alumina Muti 33,00

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200 mg

b. Magnesium Hidroksida 150 mg

1. tab. kunyah 1 Stomach Muti 105,00 (+ Simeticone) 2 Atmacid Graf 115,00

3 Dexanta Dexa 120,00

3 Gestamag Mefa 120,00

3 Magtral tab mint Otto 120,00

2 Antasida DOEN II :

Kombinasi per 5 ml:

a. Aluminium Hidroksida

b. Mg. Hidroksida

1. susp. btl 60 ml 1 btl 1 Stomach Muti 2.500,00

(+ Simeticone) 1 Trianta Ifar 2.500,00

2 Antasida DOEN Luca 2.600,00

3 Atmacid Graf 2.900,00

3 Gastrucid suspensi Nufa 2.900,00

2. susp. btl 100 ml 1 btl 1 Gestamag Mefa 5.000,00

1 Lambucid Hexp 5.000,00

2 Dexanta Dexa 5.300,00

3 Ranitidine

1. tab. 150 mg 1 Ranitidin Hexp 140,00

1 Ranitidine Land 140,00

2 Ranitidin Bern 145,00

3 Ranitidin Dexa 150,00

3 Ranitidin Phap 150,00

3 Ranitidin Soho 150,00

4 Omeranin Muti 165,00

4 Ulceranin Otto 165,00

4 Xeradin Mefa 165,00

4 Zantifar Ifar 165,00

62

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Ranitidine

2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml *) 4 amp. 1 Ranitidine Infa 1.670,50

2 Ranitidine Hexp 1.670,50

3 Ranitidin Bern 1.760,00

4 Hexer Dank 1.900,00

5 Ranitidine Nove 2.000,00

5 Ranitidine Soho 2.000,00

5 Ratan Ethi 2.000,00

4 Sukralfat *)

1. tab. 500 mg 1 Ulsidex Dexa 350,00

2 Ulsicral Ikap 500,00

2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml 1 Ulsicral Ikap 25.000,00

5 Lansoprazol*)Untuk kasus tukak lambung, tukak duodenum

dan refluks esofagitis

1. kap.30 mg 1 Lansoprazole (OGB) Ifar 668,00

1 Sopralan 30 Mers 668,00

2 Lansoprazole Hexp 668,50

2 Lansoprazole Infa 668,50

3 Lansoprazole Nove 700,00

4 Laproton Temp 795,00

5 Lansoprazol Soho 800,00

5 Lansoprazole Bern 800,00

6 Lansoprazole Mdkn 825,00

7 Lanpracid Phar 880,00

7 Loprezol Kifa 880,00

6 Omeprazole *)Sediaan injeksi :

Hanya untuk perdarahan saluran cerna

bagian atas non varises

1. kaps 20 mg 1 Omeprazol Kifa 375,00

1 Omeprazole Land 375,00

2 Omeprazole Nove 385,00

3 Omberzol tab Bern 400,00

3 Omeprazole Soho 400,00

4 Tamezole Hexp 750,00

2. injeksi 40 mg 1 Ozid iv Dava 88.000,00

1 Stomacer Sand 88.000,00

63

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




23.2 ANTIEMETIK

1 Dimenhidrinat

1. tab 50 mg 1 Dimenhidrinat Kifa 65,00

2 Omedrinat Muti 121,00

2 Klorpromazin

1. tab. sal. 25 mg ( HCl )

(lihat kelas terapi 22.4)

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 1 Klorpromazin Aptk 1.280,00

3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml

(lihat kelas terapi 22.4)

3 Metoklopramid

1. tab. 10 mg (sebagai HCl) 1 Metoklopramid Graf 65,00

2 Emeran Erli 85,00

2 Omevomid Muti 85,00

2 Vilapon Mefa 85,00

2 Vomipram Cors 85,00

3 Metolon Bern 88,00

3 Sotatic Prat 88,00

2.sir, botol 60 ml 1 btl 1 Omevomid Muti 2.420,00

2 Metolon Bern 3.500,00

3 Ethiferan Ethi 4.400,00

3. drop, botol 10 ml 1 btl 1 Metolon Bern 8.000,00

4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 10 amp. 1 Remetin Clar 2.450,00

(sebagai HCl) 2 Sotatic Prat 2.500,00

3 Metolon Bern 2.960,00

4 Vertivom Glob 3.000,00

5 Raclonid Acta 3.100,00

4 Betahistine dihidroklorida *)Untuk vertigo dan penyakit Meniere

1. tab. 8 mg 15 tab. 1 Sercol Kifa 1.495,00

2 Betaserc Solv 1.863,40

64

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Betahistine mesilat *)

2. tab. 6 mg 15 tab. 1 Versilon 6 Mers 378,00

2 Vercure Temp 380,00

3 Lexigo Mola 385,00

4 Histigo Ifar 400,00

5 Noverty Nove 490,00

5 Vastigo Dexa 490,00

6 Ondansetron *)

1. tab 4 mg 1 Ondansetron Infa 847,00

2 Ondansetron Bern 950,00

2. tab 8 mg 1 Ondansetron Infa 1.644,50

2 Ondansetron Nove 1.645,00

3 Dantroxal Sand 1.700,00

3 Ondansetron Bern 1.700,00

3 Ondansetron Soho 1.700,00

3. inj 4 mg/2ml amp 2 ml 1 Ondansetron Infa 3.630,00



3 Ondansetron Nove 3.950,00

4 Glotron Luca 4.000,00

5 Vomceran Kalb 4.200,00

6 Narfoz Phar 4.500,00

6 Vometraz Dexa 4.500,00

4. inj 8mg/4ml amp 4 ml 1 Ondansetron Infa 6.950,00



4 Dantroxal Sand 8.500,00

23.3 ANTIHEMOROID

1 Antihemoroid DOEN

Kombinasi :

a. Bismut Subgalat 150 mg.

b. Heksaklorofen 2,5 mg.

c. Lidokain 10 mg.

d. Seng Oksida 120 mg.

e. Supositoria ad 2 gr.

1. supp. 10 supp. 1 Antihemoroid

Supositoria

Kifa 2.000,00

65

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




23.4 ANTISPASMODIK

1 Atropin Sulfat

1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp 1 Atropin Infa 865,00

2 Atropin Ethi 2.100,00

2 Hiosin -N Butil Bromid *)

1. tab 10 mg 1 Hiopar Graf 395,00

1 Scopma Ifar 395,00

2 Scobutrin Land 425,00

2. Inj. 20 mg/ml 5 amp. 1 Hyoscine injeksi Otto 6.000,00

2 Spashi Glob 6.300,00

3 Timepidium Bromid *)Untuk kolik saluran kemih.

1. tab 30 mg 15 tab. 1 Sesden Tana 1.056,00

23.5 OBAT DIARE

1 Kombinasi : *)

a. Kaolin 550 mg.

b. Pektin 20 mg.

1. tab. 1 Neo Diaform Cors 63,00

23.6 KATARTIK

1 Bisakodil Untuk obstipasi

1. tab 5 mg *) 6 tab. 1 Laxana Ifar 400,00

2 Laxacod Gale 555,50

3 Dulcolax Boeh 725,00

2. suppositoria 5 mg 3 supp. 1 Dulcolax Boeh 9.200,00

3. suppositoria 10 mg 3 supp. 1 Dulcolax Boeh 9.900,00

2 Kombinasi: *)

Parafin + Geliserin + Fenolftalein

1. susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax Ifar 7.500,00

2 Laxadine Gale 12.800,00

66

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA

1 Aminofilin

1. tab. scored 200 mg 1 Aminophyllin Infa 65,00

2 Erphafilin Erli 75,00

3 Aminopyline Mari 80,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Aminophylin Luca 4.100,00

1 Phaminov Phap 4.100,00

2 Efedrin

1. tab. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Aptk 35,00

3 Salbutamol

1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat), 1 Salbutamol Infa 58,00

1 Salbutamol Kifa 58,00

2 Salbutamol Graf 60,00

3 Salbutamol Yari 77,00

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat), 1 Salbutamol Infa 68,00

1 Salbutamol Kifa 68,00

2 Salbutamol Graf 70,00

3 Salbutamol Yari 90,00

3. sirop 100 ml 1 Salbutamol Infa 4.125,00

4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot 1 tbg / bln 1 Ventolin Glax 66.000,00 Hanya untuk serangan asma akut

5.nebules, 2,5 mg 4 vial 1 Ventolin Glax 5.000,00 Hanya untuk serangan asma akut

67

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Terbutalin Sulfat *)

1. tab. 2,5 mg 1 Sedakter Cors 155,00

2 Terasma Mdkn 165,00

2 Tismalin Mefa 165,00

2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 1 btl. 1 Sedakter Cors 4.300,00

2 Terasma Mdkn 4.400,00

3. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4 amp. 1 Relivan Nove 3.400,00

4. turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 tbg / bln 1 Bricasma Turbu Asca 124.476,00

Hanya untuk serangan asma akut

5. injeksi 1 ml/ampul 4 amp. 1 Bricasma injeksi Asca 8.934,00 Hanya untuk serangan asma akut

5 Teofilin

1. tab. 150 mg. 1 Bronsolvan Kalb 265,00

2 Theocodil Glob 269,00

2. tab. 300 mg. 30 tab. 1 Retaphyl SR Kifa 1.300,00

3. poeder 1000 mg. 1 Theophyllin Aptk 4.290,00

6 Budesonide Hanya untuk serangan asma akut

1. semprot hidung 32 mcg/120

dosis

1 btl / 1 bln 1 Rhinocort Aqua Asca 110.000,00

2. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 tbg / 1 bln 1 Pulmicort Turbu Asca 110.000,00

3. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 1 btl / 1 bln 1 Obucort Swinghaler Otsu 112.500,00

7 Fenoterol HBr *)Hanya untuk serangan asma akut

1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 1 bln 1 Berotec MDI Boeh 75.900,00

68

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




8 Kombinasi: *)

a. Ipathropium Br 0,5 mg

b. Salbutamol 2,5 mgHanya untuk serangan asma akut

1. nebules, vial @2,5 ml 4 vial 1 Combivent-UDV Boeh 7.590,00

9 Kombinasi: *)

1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg ,

Fluticasone Propionat 50 mcg

Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 1 tbg/ bln 1 Seretide Inhaler Glax 110.000,00

2. a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg

b. Fluticasone Proprionat 100

mcgTidak diberikan untuk Asma akut

1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 2 tbg/ bln 1 Seretide Diskus Glax 125.000,00

10 Fluticasone Propionate *) Hanya untuk serangan asma akut berat

- nebules 0,5 mg, amp 2 ml 4 amp 1 Flixotide nebules Glax 13.500,00

24.2 1 PPOK

Tiotropium *)

1. cap 18 mcg, + handihaller 1 x setahun 1 Spiriva Combo Boeh 438.900,00 1 Paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

2. cap 18 mcg, refill 30 tab/bln 1 Spiriva Refill Boeh 13.750,00

24.3 ANTITUSIF

1 Dekstrometorfan HBr.

1. tab salut 15 mg 1 Dekstrometorfan Kifa 79,00

2 Dextromethorphan Infa 79,20

3 Dextromethorphan Mari 80,00

2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl 1 Dekstrometorpan Phyt 1.600,00

2 Dekstrometorfan Infa 1.800,00

3 Dekstrometorfan Muti 1.900,00

4 Dextromethorphan Phap 1.995,00

69

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




2 Kodein (HCl/Fosfat)

1. tab. 10 mg 1 Codein Kifa 388,00

2.tab 15 mg 1 Codein Kifa 662,00

3. tab 20 mg 1 Codein Kifa 864,00

3 Sirop Timi Majemuk

1. cairan, btl 100 ml 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 7.260,00

24.4 EKSPEKTORAN

1 Gliseril Guaiakolat

1.tab 100 mg 1 Gliseril Guaiakolat Muti 26,00

2 Gliseril Guaiakolat Mari 30,00

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

1. sir, btl 100 ml 1 btl 1 O.B.H Muti 1.600,00

2 O.B.H Luca 1.650,00

2 O.B.H Nufa 1.650,00

2. sir, btl 200 ml 1 btl 1 O.B.H Erla 2.500,00

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*)

a. Difenhidramin HCl 13,5 mg

b. Amonium klorida 131,5 mg

c. Na-sitrat 55 mg

d. Mentol 1 mg

e. Alkohol 5%

1.sir. botol 60 ml 1 btl. 1 Nichodryl Nich 4.600,00

2.sir. botol 100 ml 1 btl. 1 Sidiadryl Bern 4.200,00

4 Kombinasi :*)

a. Acetaminophen 500 mg

b. Dextromethorphan HBr 10 mg

c. CTM 1 mg

d. Gliseril Guaiacolat 100 mg

e. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg

1. kaplet 1 Colfin Nufa 360,00

2. sir 60 ml 1 Colfin Nufa 3.600,00

70

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




24.5 SURFAKTAN

1 Beractant *)Hanya untuk Respiratory Distress

Syndrome (RDS) pada Neonatus

1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL 1 Survanta Abbt 3.738.000,00

25 - VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat (Vitamin C)

1. tab 50 mg 1 Asam Askorbat Aptk 25,00

2. tab 250 mg 1 Vitamin C 250 mg Phap 74,00

2 Kalsium Laktat

1 tab 500 mg 1 Kalsium Laktat Mari 45,00

1 Kalsium Laktat Phap 45,00

2 Calcium Laktat Nufa 49,00

3 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

1. tab 10 mg 1 Piridoksin Glob 10,00

2 Vitamin B6 Muti 14,00

2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml 1 Vit B6 Ikap 900,00

4 Tiamin HCl. (Vitamin B1)

1. tab 50 mg (HCl Nitrat) 1 Thiamin Kifa 24,00

2 Thiamin (Vit B1) Mari 28,00

3 Vitamin B1 Muti 30,00

5 Vitamin - B Complex

1. tab 1 Vitamin - B Complex Kifa 22,00

1 Vitamin - B Complex Mari 22,00

2 Vitamin - B Complex Muti 25,00

6 Kombinasi : *)Hanya untuk kasus post operatif

a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml

b. Glukose 2000 mg/ml

1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 2 amp 1 Alinamin F Take 9.832,00

71

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




7 Kombinasi : *)

a. Vit B1 mononitrate 3 mg

b. Vit B2 2 mg

c. Vit B6 HCl 1 mg

d. Vit B12 2 mcg

e. Vit C 25 mg

f. Folic Acid 0,2 mg

g. Ca Pantotenate 3 mg

h. Niacinamide 20 mg

i. Liver ekstrak powder 15 mg

j. Fe 15 mg

k. Tembaga 0,3 mg

l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg

1. tab. 30 tab/bln 1 Viliron Otto 200,00

8 Kombinasi : *)

a. Vit A asetat 5000 IU

b. Vit D 400 IU

c. Vit B1 10 mg

d. Vit B2 15 mg

e. Vit B6 5 mg

f. Vit B12 5 mcg

g. Nikotinamide 50 mg

h. Ca-pantotenat 20 mg

i. Vit C 200 mg

j. Ca-laktat 250 mg

k. Besi(II) Fumarat 12 mg

l. Asam folat 600 mcg

m. Vit E 15 IU

n. Lisine-HCl 50 mg

o. Kupri Sulfat 0,3 mg

p. Mangan Sulfat 1 mg

q. Seng Sulfat 1,5 mg

r. Kalium Iodida 12 mg

s. MgCO2 15 mg

1. tab. 30 tab/bln 1 Viferron Kalb 295,00

2 Recovit plus Glob 310,00

72

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




9 Kombinasi : *)

a. Fe Fumarat 135 mg

b. Vit B1 3mg

c. Vit B2 3mg

d. Vit B6 2,5 mg

e. Vit B12 6 mcg

f. Vit C 75 mg

g. Vit D3 400 IU

h. Vit A 5000 IU

i. Vit E 30 mg

j. Copper 1 mg

k. Nicotinamide 20 mg

l. C Phospat 200 mg

m. C Jodida 0,2 mg

n. C Panthotenate 5 mg

o. Mangan 0,5 mg

p. Zinc 1,5 mg

q. Asam Folat 0,8 mg

1. tab. 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 390,00

10 Kombinasi : *)

a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg

b. Manganese Sulphate 0,4 mg

c. Cooper Sulphate 0,4 mg

d. Vit C 100 mg

e. Folic Acid 2 mg

f. Vit B12 15 mg

g. Intrinsic factor 25 mg

1. tab. 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 460,00

11 Kombinasi : *)


b. Vit B6 200 mg

c. Vit B12 250 mcg

1. tab. 30 tab/bln 1 Grahabion Graf 185,00

1 Nutrifar Ifar 185,00

2 Omeneuron Muti 190,00

3 Corsaneuron Cors 200,00

3 Neurodex FC Dexa 200,00

3 Xepaneuron Mefa 200,00

73

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




12 Kombinasi : *)


b. Vit B6 100 mg

c. Vit B12 5000 mcg

1. tab. 30 tab/bln 1 Nutrifar Ifar 800,00

2 Sohobion Soho 850,00

2. Injeksi 1 Sohobion Injeksi Soho 4.200,00

26 LAIN - LAIN

1 Kombinasi : *)

a. Metionin 100 mg

b. Kolin Tartrat 100 mg

c. Vit. B1 2 mg

d. Vit B2 2 mg

e. Nikotinamida 6 mg

f. Vit. B6 2 mg

g. Pantotenat 3 mg

h. Biotin 0,1 mg

i. Asam Folat 0,4 mg

j. Vit B12, 0,67 mg

k. Vit E, 3 mg

1. tab. 30 tab/bln 1 Methioson Soho 775,00

2 Glucosamin*)

1. kap/tab 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin Hexp 600,00

2 Glucosamine Mdkn 620,00

2. tab/kap 500 mg 30 tab/bln 1 Flexa Meli 780,00

2 Fitbon Soho 800,00

2 Glucosamine Mdkn 800,00

3 Kalsium Karbonat*)

1. tab 500 mg 90 tab. / bln 1 Calos Prat 475,00

1 Osteocal Nich 475,00

4 Air untuk injeksi

1. inj. amp @ 25 ml 1 Otsu Water Inj Otsu 1.575,00

74

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




5 Air untuk irigasi

1. larutan infus 1000 ml 1 WIDA WI (Unicap) Wida 7.500,00

2 WIDA WI (Twist off) Wida 7.700,00

6 Kombinasi: *)Colon Cleaner / Bowel Cleanser

a. Sorbitol 13,40 g

b. Docusat Sodium 0,01 g

1. btl 1 YAL Tpam 55.000,00

7 Natrium Phospat*)Colon Cleaner / Bowel Cleanser

1. btl 133 ml 1 Fleet Enema Comb 45.000,00

1 Fozen Prat 45.000,00

27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMMUNOSUPRESAN

1 SiklosporinUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit

autoimun

1. kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr 1 Sandimun Neoral Nova 16.800,00

2. kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Sandimun Neoral Nova 56.626,00

2 Mycophenolate Morfetil *)Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi

organ

Sebagai second-line pada:

- ITP setelah steroid dan splenektomi tidak

berhasil, dan

- Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA)

yang resisten terhadap steroid

1.tab 500 mg 1 Cellcept Roch 18.200,00

75

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Everolimus

1. tab 0,25 mg 1 Certican Nova 15.000,00

2. tab 0,50 mg 1 Certican Nova 30.500,00

4 Tacrolimus *)

1. kap. 0,5 mg 1 Prograf Aste 14.750,00

2. kap. 1 mg 1 Prograf Aste 30.500,00

28 - ANALGESIK NARKOTIK

1 MorfinTablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker

Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak

dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10 mg 60 tab./bln 1 MST Continus Mbfa 15.326,00



4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1

ml

1 amp. 1 Morfin Kifa 10.205,00

2 Petidin

Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut

berat) yang tidak respon dengan pemberian

analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 2 amp. 1 Pethidin Kifa 11.992,00

Hanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami

penurunan fungsi ginjal yang dapat

menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy

(CAN)

Hanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami

penurunan fungsi ginjal yang dapat

menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy

(CAN)

76

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak

dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

pada waktu pembedahan

Patch: untuk pasien yang menderita nyeri

berat karena kanker dan pada pasien yang

tidak memungkinkan untuk diberikan

analgesik secara oral

1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp

@ 2 ml

5 amp. 1 Fentanil John 29.700,00

2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp

@ 10 ml

5 amp. 1 Fentanil John 110.000,00

3. patch 12.5 mcg/Jam 1 Durogesic John 66.000,00

4. patch 25 mcg/Jam 1 Durogesic John 105.600,00

5. patch 50 mcg/Jam 1 Durogesic John 186.912,00

4 SufentanilUntuk analgesik pada induksi anestesi umum

1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat),

vial @ 10 ml 10 vial 1 Sufenta John 108.900,00

5 Kombinasi : *)

a. Codein 30 mg

b. Parasetamol 500 mg

1. tab 1 Coditam Kifa 2.400,00

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PRODUK DARAH

1 Faktor VIII (Konsentrat)Untuk terapi kasus hemofili A dengan

perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan

bersifat serius (tidak untuk prevensi

sekunder)

1. serb. Inj. 230 - 340 IU FVIII (unit) = BB

(kg)

1 Koate DVI Dipa 1.290.000,00

x % (target kadar

2. Inj IV 250 IU plasma - kadar

FVIII1 Kogenate FS Bayr 1.328.080,00

pasien)

3. serb. Inj. 480 - 600 IU 1 Koate DVI Dipa 2.575.000,00

77

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum normal *)100 cc / hari

300 cc / minggu

1. inj. 20%, 50 ml. 1 Cealb Graf 440.000,00

1 Zenalb Ikap 440.000,00

2 Albapure Dexa 450.000,00

2 Human Albumin Biotest Kifa 450.000,00

2 Octalbin Kalb 450.000,00

2 Plasbumin Dipa 450.000,00

2. inj. 20%, 100 ml. 1 Cealb Graf 890.000,00

2 Human Albumin

Biotest

Kifa 900.000,00

2 Octalbin Kalb 900.000,00

2 Plasbumin Dipa 900.000,00

3. inj. 25%, 20 ml. 100 cc / hari 1 Plasbumin Dipa 338.000,00 - Untuk bayi dan anak dengan kadar

albumin darah kurang dari 3 g/dL

300 cc / minggu

2 Plasma Proten Fraction (Human) *)

Hanya untuk Plasmaparesis

terapetik

1. lar. Inf 5%, btl 250 ml 1 Plasmanate Dipa 972.698,00

3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Widahes Wida 52.500,00

2 Fima HES 200 Kalb 52.900,00

3 Hestar Prom 53.000,00

4 Hemohes Bbmi 54.000,00

- untuk sindrom nefrotik hanya diberikan

apabila terdapat kondisi pre syok atau syok

dan ascites yang massive dengan

penekanan rongga dada.

- kadar albumin kurang dari 3g/dl.

- untuk sindrom nefrotik hanya diberikan

apabila terdapat kondisi pre syok atau syok

dan ascites yang massive dengan

penekanan rongga dada.

78

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




4 Koloid HES BM 130.000Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Voluven Fres 52.500,00

1 Widahes 130 Wida 52.500,00

2 Venofundin Bbmi 53.900,00

5 Koloid HES BM 40.000Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Expafusin Kalb 80.000,00

6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik

1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Gelofusine Bbmi 87.000,00

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 PankuroniumUntuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2 mg/ml ( Bromida )

amp @ 2 ml 2 amp. 1 Pavulon Orga 30.500,00

2 VekuroniumUntuk anestesi umum endotrakeal

1. serb. Inj 10 mg/vial 1 amp. 1 Norcuron Orga 164.800,00

3 Atracurium Besylate *)

1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml 2 amp. 1 Notrixum Nove 20.100,00

2 Tracrium Glax 21.186,00

2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp. 1 Notrixum Nove 39.000,00

2 Tracrium Glax 42.800,00

4 Succinyl Choline

1. inj 200 mg/10 ml 1 Succinyl Choline Aptk 120.645,00

79

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

31.1 IMUNOGLOBULIN

1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human

Tetanus Imunoglobulin)Untuk:

- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus

tidak diketahui/ tidak lengkap

- manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp. 2 amp. 1 Tetagam Dexa 162.000,00

2 Hepatitis B Immunoglobulin

(Human)*)Untuk

Bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positf

1. inj. 0.5 ml/syringe 1 syringe 1 HyperHep B Dipa 1.320.000,00

31.2 SERUM

1 Anti Bisa Ular (ABU.I)

1. inj. vial @ 5 ml 1 vial 1 A.B.U Polivalen Biof 316.000,00

2 Anti Tetanus (A.T.S.)Hanya untuk terapi tetanus

1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 1 amp 1 A.T.S. Biof 87.000,00

Anti Tetanus (A.T.S.)

2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml 1 amp untuk 1 A.T.S. Biof 490.000,00 1 kasus

3 Vaksin Rabies

1. inj vaksin Rabies murni dalam

vial dan pelarut 0,5 ml prefilled

syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 105.000,00

80

5. Obat Umum Dpho 2011 Dengan Harga

Documents

Transcript of 5. Obat Umum Dpho 2011 Dengan Harga