4_Sistem Pelayanan Rekam Medis

50
Sistem Pelayanan Rekam Medis

description

Sistem Pelayanan Rekam Medis

Transcript of 4_Sistem Pelayanan Rekam Medis

  • Sistem Pelayanan Rekam Medis

  • Sistem dan ProsedurSistem adalah jaringan prosedur yang dibuat menurut pola terpadu untuk melaksanakan kegiatan pokok

    Adalah Suatu kesatuan yang untuk dan terdiri dari berbagai faktor yang berhubungan atau diperkirakan berhubungan satu sama lain saling mempengaruhi, yang kesemuanya dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan

  • Prosedur adalah suatu urutan kegiatan yangditetapkan untuk menjamin penanganan secara seragam terhadap transaksi yang terjadi berulang-ulangAdalah Rangkaian tata kerja yang berkaitan satu sama lain sehingga menunjukan adanya suatu urutan tahap demi tahap tentang pelaksanaan kerja yang harus ditempuh dalam rangka menyelesaikan suatu bidang tugas

  • Jadi sistem terdiri dari jaringan prosedur, sedangkan prosedur merupakan urutan kegiatan yang dilakuakn untuk mencatat informasi dalam formulir, catatan dan laporan.

  • Kegiatannya meliputi :MenulisMendaftar memberi kode MenggandakanMenghitungMemilihMemindah Membandingkan Menyimpan

  • Sistem Pelayanan Rekam MedisPenyelenggaraan Rekam Medis merupakan suatu sistem yang bertujuan melayani pasien sebagai manusia seutuhnya agar informasi medis dapat berkesinambungan dan data yang terkandung dapat akurat, dipercaya serta dilihat, dibaca dan dinilaiMaka perlu dipahami struktur sistem dan proses sistem rekam medis

  • Contoh menjaga kesinambunganadalah dengan menggunakan sistem penomoran unitDgn sistem penomoran unit seorang pasien akan memperoleh nomor RM satu kalai selama hidupnya yang akan diguanakn setiap kali berobatMaksudnya agar rekam medis tetap menyatu dalam satu folder

  • Simbul-simbul yang sering dipakai dalam alur atau flow chart

  • Sistem pelayanan Rekam Medis di TPPRJFungi TPPRJ Tempat pertamakali pelayanan diberikan sehingga akan memberikan kesan pertama yang baik atau buruk Tempat penerimaan pendaftaran pasien yang akan berobat di RSBersifat administratif bukan pelayanan medis namun kesinambungan informasi medis dan kerahasiaan harus tetap dapat dijaga.Untuk menjaga kerahasiaan. Setiap penyerahan rekam medis di serahkan oleh petugas

  • Tugas Pokok PPRJMemberikan informasi yang lengkap kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan di RSMelakukan pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benarMenulis No. RM pada setiap lembar rekam medis Mencarikan nonor RM lama bagi kunjungan pasien ulang dengan menggunakan KIUP/komputerisasiMendistribusikan rekam medis ke URJMembuat KIB dan menyerahkan kepada pasienMembuat, menyimpan dan menggunakan KIUPMencatat pendaftaran pasien dalam buku register pendaftaran pasien rawat jalan

  • Diskripsi kegiatan pokok TPPRJSeminggu/sebulan sekali petugas TPPRJ mengambil dok RM baru dan form-form yg digunakan serta nomor RM di Unit RM, melaporkan penggunaannyaSebelum loket buka pada pukul 08.00, petugas pendaftaran menyiapkan form dan catatan RM Meliputi :KIUPKIBDok. RM RJ baru yang telah diberi no. RMBuku Reg. Pendaftaran pasienBuku catatn penggunaan No RM/Bank nomorTracer/kartu petunjuk dok keluar)Buku ekspedisi serah terima dok RM Karcis pendaftaran pasien

  • 3. Pastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah berobat di RS ini atau belum a. Bila sudah berobat pasien diminta menunjukan KIB, kemudian catat nomor rekam medis di tracer untuk digunakan mencari dok. RM lama oleh bag. Penyimpananb. Bila tidak membawa KIB ditanyakan nama & alamat untuk dicari di KIUPc. Bila belum perbah berobat isilah KIB baru, KIUP baru dan catat data dasar pasien di dok RM RJ dgn lengkap, jelas dan benar

  • 4. Memberikan tracer yang telah ditulis nama , no. RM tanggal dan unit yg menggunakan ke bag. Penyimpanan untuk diambilkan dok. RM yg sesuai dgn nomor RM nya5. Menyarahkan KIB kepada pasien dgn pesan agar dibawa setiap saat berobat kembali6. Setelah mengetahui poliklinik yg dituju, pasien dipersilahkan membayar di kasa dan menunggu panggilan di poliklinik7. Menerima dok RM lama dari bag. Penyimpanan dgn menggunakan ekspedisi8. Mendistribusikan dok. RM sesuai dgn URJ tujuan pasien oleh petugas dengan menggunakan buku ekspedisi9. Identitas pasien dicatat di Buku reg TPPRJuntuk keperluan pengecekan jumlah pasien yg terdaftar di TPPRJ setiap harinya10. Menyimpan KIUP berdasarkan abjad11. Melayani pendaftaran pasien askes sesuai dengan prosedur askes12. Mencocokan jumlah pasien dgn jumlah penerimaan kas di kasir dgn menggunakan buku reg RJ13. Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan di TPPRJ

  • Fungsi-fungsi yang terkaitFungsi assembling, yg bertanggung jawab terhadap :a. Penyediaan dok. RM baru dan form yang dibutuhkan URJb. Alokasi nomor RM pasien yg lewat TPPRJc. Pencatatan penggunaan dan pengendalian nomor dan dok. RM2. Fungsi penyimpanan, bertanggung jawab terhadapPencarian dok. RM lama dgn menggunakan tracer Penyerahan ke TPPRJdgn buku ekspedisi

  • 3. Fungsi URJ (Poliklinik), bertanggung jawab :Penerimaan dok. RM yg telah terisi identitas pasienPencatatan hasil pemeriksaan pasien dalam RM serta menandatangani Pembuatan sensus harian RJ

  • 4. Fungsi kasir, bertanggung jawab terhadap :Penerimaan uang pembayaran jasa pelayanan rawat jalan sesuai dengan tarip rawat jalanPembuatan bukti pembayaran yg diserahkan kepada pasien dan arsipPencocokan pendapatan pendaftaran pasien rawat jalan

  • 5. Fungsi pelayanan askes yg bertanggung jawab terhadap a. Pemberian penjelasan prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta askesb. Pelayanan rekam medis seperti pasien umum lainnya

  • Informasi Yang diperlukan oleh Manajemen di TPPRJIdentitas pasien RJ baru dan lama, askes, non askes,Alamat pasien, untuk mengetahui cakupan pelayananCara pembayaran pasien RJKeringanan pembayaran dan gratis bagi pasien tertentuPetugas URJ yang bertanggung jawab terhadap pasien dan dokumen RMDokter yg bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan di URJ masing-masing

  • Dokumen dan Catatan yang digunakan 1 KIUP2. KIB3. Dokumen Rekam Medis RJ4. Buku Reg Pendaftaran pasien rawat jalan5. Buku penggunaan catatan Nomor RM6. Buku penggunaan Form RM7. Tracer/kartu petunjuk8. Buku ekspedis

  • Jaringan Prosedur yang membentuk sistemPenyiapan dok. RM dan catatan yang akan dibutuhkan oleh TPPRJPenerimaan dan Pendaftaran pasien oleh TPPRJPencatatan data dasar pasien ke dlm dok RM dan buku register oleh TPPRJPemberitahuan dan penerimaan dok. RM antara TPPRJ dengan bag. PenyimpananPengendalian dok. RM dan nomor RM di TPPRJDistribusi dok. RM ke Poliklinik oleh petugas distribusi dok. RMb

  • Unsur-unsur PengendalianDigunakan catatan penggunaan dok. RM dan nomor RM baru di loket pendaftaran RJDigunakan catatan registrasi pasien pd buku reg.dgn nomor urut dan No. RM milik pasienDigunakan tracer pada saat pengembalian dok RM lamaDigunakan buku ekspedisi dok. RM rawat jalan

  • Sistem Pelayanan Rekam Medis di URJFungsiURJ Merupakan tempat pelayanan kesehatan rawat jalan dengan beberapa jenis pelayanan medis.Pelayanan tersebut dilakukan di Poliklinik (Umum, Spesialis)Dibantu Instalasi pemeriksaan penunjang dan Apotek

  • Tugas pokokURJ dlm Pelayanan RMMelakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah dilakukan pada pasienMenentukan tindak lanjut dari hasil pemeriksaan apakah dirawat inap, dirujuk, kontrol atau dinyatakan sembuhMembuat surat rujukan Memberikan keterangan kesehatan sesuai kebutuhanMembuat sensus harian, dan menyerahkan ke bag. Assembling berikut dok RMBersama-sama bag. Keuangan/kasir melakukan kontrol pendapatan jasa pelayanan rawat jalanBila diperlukan membuat visum et repertumBila diperlukan membuat Informed consent

  • Deskripsi

  • Fungsi-fungsi terkait

    Fungsi distribusi Dok. RM di TPPRJ bertanggungjawab thd penyediaan dan pengiriman dokBag. Assembling bertasnggung jawab terhadapa. Penerimaan dok. RM dan sensus harian rawat jalandaru URJ dgn menggunakan buku ekpedisib. Penelitian kelengkapan isi dok. RM dan pengendaliannyac. Penyerahan dok. RM yang tdk lengkap pada petugas URJ dgn ekspedisi

  • 3. Fungsi pemeriksa penunjang bertanggung jawab thd pencatatan dan pengiriman hasil pemeriksa penunjang4. Fungsi penerimaan pembayaran (kasir) bertanggung jawab thd :a. Penerimaan pas. Rawat jalanb. pemberian bukti pembayaran pd pasien

  • Informasi yang diperlukan Manajemen di URJIdentitas pasienJumlah kunjungan pasien rawat jalan baru dan lamaJumlah kasus lama, baru, konsul antar poliklinikdan konsul dari URIJumlah pasien rujukan dan asal rujukan serta jumlah yang dirujukJumlah pasien RJ askes dan non askesRiwayat penyakit, diagnosa, terapi, tindakanPenanggung jawab pasien (dokter & perawat)Jumlah pembayaran/pendapatan poliklinik dan tindakan dari Pasien RJ

  • Dokumen dan Catatan Yg digunakan PasienSurat perintah dirawatSensus harian rawat jalan Dok. RM RJBuku Reg. PoliklinikBuku resepSurat pengantar rujukan Surat Jawaban RujukanSurat Keterangan sehatSurat kematian (bila diperlukan)Buku ekspedisi dokumen RM Rawat jalan

  • Jaringan Prosedur yang membentuk sistemProsedur penyiapanan dokumen dan catatan di PoliklinikProsedur penerimaan dokumen RM dari TPPRJProsedur pemanggilan pasienProsedur pelayanan medis rawat jalan dan pencatatan hasilnyaPembuatan sensus harian rawat jalan dan pengirimnyaPengembalian dokumen RM bersama sensus harian ke unit Rekam MedisProsedur pengontrolan pembayaran jasa rawat jalan

  • Unsur Pengendalian Rekam Medis Rawat Jalan Digunakannya catatan penggunaan dokumen rekam medis rawat jalanDigunakannya buku ekspedisi untuk menerima dan menyerahkan dokumen rekam medisDigunakan catatan pembayaran pada buku register rawat jalanDiisinya dengan lengkap dan tanda tangan hasil-hasil pemeriksaan rawat jalan pada dokumen rekam medis rawat jalan

  • Sistem Pelayanan Rekam Medis di UGDFungsi1. Tempat pelayanan yang melayani pasien selama 24 jam 2. Petugas UGD melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, menegakan diagnosa, dengan/tanpa pemeriksaan Lab atau Rontagen3. Sifat pelayanan; membutuhkan kecepatan penanganan sehingga mengharuskan pelayanan medis didahulukan dari pada pelayanan administrasi

  • Isi Rekam Medis UGDIdentitas PasienAnamnesa tentang keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernag diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkanPemeriksaan fisik, Lab, dan khusus lainnyaDiagnosis kerja /diferensial diagnosisPengobatan/tindakanNama dan tanda tangan petugas yang bertanggung jawab

  • Tugas Pokok UGD dalam Pelayanan Rekam MedisMelakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan, yang telah dilakukannya kepada pasien termasuk penulisan kode ICD dan ICOPIM yang sesuaiMenentukan tindak lanjutdari hasil pemeriksaan apakah dirawat inap, dirujuk, dikontrol atau dinyatakan sembuh Membuat surat rujukan dan jawaban rujukanMemeberikan keterangan kesehatan sesuai kebutuhan Membuat sensus harian, dan menyerahkan ke bag. Assembling berikut dokumen RM nya

  • 6. Bersama-sama bag. Keuangan (kasir) melakukan kontrol pendapatan jasa pelayanan UGD7. Bila diperlukan membuat visum et repertum8. Bila diperlukan membuat informed consent

  • Deskripsi kegiatan Pokok

    Seminggu sekali atau sebulan sekali, Petugas TPP UGD mengambil dok. RM baru, formulir-formulir dan catatan-catatan yg digunakan serta alokasi nomor RMSetiap pergantian jaga mengontrol ketersediaan form dan catatan sebagai kelengkapan pelayanan RM di UGD, yaitu :a. Surat permintaan pemeriksaan penunjangb. Surat perintah dirawatc. Surat pengantar rujukand. Surat jawaban rujukane. Surat keterangan sehat, sakit, kematian

  • f. Informed consentg. Visum et repertumh. KIB, KIUPBuku reg. Pasien gawat daruratj. Sensus harian gawat darurat

    3. Wawancara pasien atau pengantar dan mencatat identitas pasien di dok. RM UGD4. Membuat KIB yang selanjutnya diserahkan kepada pasienMembuat KIUP yang selanjutnya diserahkan ke TPPRJ Menyerahkan dok. RM kepada petugas medis/perawat UGD

  • 7. Petugas medis dan keperawatan mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan, doagnosa, tindakan dan menulis kode ICD X, ICOPIM, nama dan tanda tangan secara jelas dan mudah dibaca dalam dok. RMMembuat ringkasan riwayat penyakit di form. RMApabial diperlukan pemeriksaan penunjang, buatlah surat permintaan pemeriksaan penunjang dan memberitahu petugas instalasi pemeriksaan penunjang untuk datang memeriksanya kemudian dicatat hasil ke dalam dok. RM Memberikan keterangan kepada pasien atau pengantar tentang penyakit bila diputuskan perlu dirujuk atau tidak, perlu rawat inap atau tidak

  • 11. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat perintah dirawat 12. Bila perlu dirawat inap, pasien diantar oleh perawat ke URI, sedangkan petugas RM membawa surat perintah rawat inap bersama keluarga ke tempat PPRI13. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD diserahkan kepada keluarga pasien untuk dibayarkan ke kasir14. Apabial diperlukan, membuat visum, et repertum, informed consent, surat keterangan sakit atau surat ketaranga sehat atau surat keterangan kematian

  • 15. Mencatat kegiatan UGD ke dalam buku reg. UGD dan sensus harian16. Setelah selesai pelayanan, pada hari itu petugas UGD melakukan kegiatan :a. Menyerahkan sensus harian dan dokumen RM ke Unit RM kecuali dok. RM pasien yang dirawat inap. Penyerahan dok. RM ke URM dengan buku ekspedisib. Menjumlah pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran dari kasir untuk dicocokan dengan catatan kasir

  • Fungsi-fungsi Terkait Pelayanan Rekam Medis UGDFungsi assembling di Unit RM, bertanggung jawab terhadap :a) Alokasi nomor RM untuk UGDb) Penyediaan dokumen RM di UGD dan kelengkapan serta catatan yang diperlukan2. Instalasi pemeriksaan penunjang bertanggung jawab terhadap :a. Pemeriksaan penunjangb. Memberikan keterangan hasil pemeriksaan penunjang pasien UGD ke dokumen RM UGD3. Kasir Bertanggung jawab terhadap :a. Penerimaan pembayaran jasa tindakan pelayanan sesuai dengan tarip yg berlaku

  • b. Pencocokan hasil dengan UGD4. TPPRI bertangungjawab terhadap :a. Menetapkan bangsal dan kelas perawatan b. Menerima Admission note dan dokumen RM dan melengkapi form RI5. TPPRJ bertanggung jawab terhadap :a. Penerimaan pasien UGD yg datang kontrol di URJ lewat TPPRJb. Penyediaan dokumen RM pasien UGD tersebut dengan menggunakan KIUP

  • Informasi yg diperlukan Manajemen dari UGDIdentitas pasienJumlah kunjungan pasien UGD baru dan lamaJumlah kasus lama dan baruJumlah rujukan pasien dan asal rujukan serta jumlah yang dirujukJumlah pasien askesn dan non askes Riwayat penyakit, diagnosis/jenis penyakit, terapi dan tindakanKematian < 48 jam, Kematian > 48 Jam Penanggung jawab pasien Jumlah Pembayaran Jasa UGD dan tindakan UGD dari pasien rawat jalan

  • Dokumen dan catatan yang digunakan Surat perintah dirawat inapSensus harian UGDDokumenRM UGDBuku Register UGDBuku ResepSurat Pengantar rujukanSurat jawaban rujukanSurat keterangan sehat/sakitSurat keterangan kematian (bila diperlukan)Buku catatan tindakan

  • 11. Buku catatan tindakan12. Form. Pembayaran jasa tindakan13. Persetujuan tindakan/informed consent14. Surat permintaan pelayanan penunjang 15. Buku catatan pembayaran jasa pelayanan UGD16. Buku ekspedisi penyerahan dan pemerimaan dokumen RM

  • Jaringan prosedur yang membentuk sistemProsedur penerimaan formulir dan dokumen RMProsedur pencatatan pelayanan medis dan keperawatan di UGDProsedur informed consentProsedur pembuatan visum et repertumProsedur pencatatan kegiatan di register dan sensus harianProsedur penyerahan dokumen RM dan sensus harian

  • Unsur unsue Pengendalian SistemDigunakan catatan ekspedisi penerimaan dan penyerahan dokumen RMKelengkapan data dasar pasien di dokemn RM UGDKelengkapan catatan medis dan keperawatanPenulisan nama dan ditandatanganni petugas yang bertanggung jawabDigunakan register dan sensus harian

  • TERIMA KASIH