42 Hipertenzija

download 42 Hipertenzija

of 40

Transcript of 42 Hipertenzija

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    1/40

    KLINIKO-BIOHEMIJSKEDIJAGNOSTIKE PROCEDURE U

    ARTERIJSKOJ HIPERTENZIJI

    KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU

    KLINIKI CENTAR SRBIJE

    Dragan V. Simi

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    2/40

    2005.godine - 26,4% ili 972miliona stanovnika imalo je

    arterijsku hipertenziju

    2025. godine-30% ili

    1500 miliona odraslih stanovnika

    imae arterijsku hipertenziju

    ARTERIJSKA HIPERTENZIJAnajmasovnija nezarazna bolest

    esto se kazetihi ubica

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    3/40

    Arterijska hipertenzija

    Nije samo

    POVEANJE VREDNOSTI ARTERIJSKOG

    KRVNOG PRITISKA 140/90 mmHg

    PROGRESIVAN KARDIOVASKULARNI SINDROMKOJI KARAKTERIE OTEENJE CILJANIH ORGANAKOJE SE NE RETKO OTKRIVA KADA SE OTKRIJU I

    POVIENE VREDNOSTI

    ARTERIJSKOG PRITISKA

    Ona je

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    4/40

    Klasifikacija arterijske hipertenzije

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    5/40

    Podela Opta populacija Specializovaneklinike %

    Esencijalna

    hipertenzija

    92-94 65-85

    Renalnahipertenzija

    Parenhimska 2-3 4-5

    Renovaskularna 1-2 4-16Endokrinahipertenzija

    Primarnialdosteronizam

    0.3 0.5-12

    Cushing-ov sindrom

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    6/40

    Kada kaemo da postoji arterijskahipertenzija?

    Perzistentno poveanje vrednostiu periodu od etiri do est nedelja

    Visoke vrednosti 24 ABPM

    Nain merenja vrednosti arterijskog krvnog pritiska

    Ambulantno konvencionalno merenjeMerenje u kunim uslovima samomerenje24 asovni ambulatorni monitoring arterijskogkrvnog pritiska

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    7/40

    Odluka o zapoinjanju i nainu leenja AHzavisi od:

    Visine arterijskog krvnog pritiska

    Pridruenih faktora rizika AH

    DM

    TgBMI>25

    Holpuenje

    Dobporodica

    Oteenje ciljnih organa

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    8/40

    Cilj savremene terapijearterijske hipertenzije

    Redukcija vrednosti

    arterijskog pritiska

    Prevencija i zaustavljanjeoteenja ciljanih organa

    Smanjenje ukupnogkardiovaskularnog

    morbiditeta i mortaliteta

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    9/40

    Cilj leenja Redukcija vrednosti na

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    10/40

    Faktori koji dodatno utiu na prognozu toka bolestikod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom

    Dokazana CVili bubrena bolest

    Cerebrovaskularna bolest:ishemijski MU; cerebralna hemoragija;tranzitorni ishemijski atak

    Srana bolest: infarkt miokarda;

    angina pektoris; revaskularizacijamiokarda; srana insuficijencija

    Bubrena bolest: diabetinanefropatija; oteenje bubrega (serumkreatinine M >133, F >124 mmol/l);

    proteinuria (>300 mg/24 h)Periferna arterijska bolest

    Retinopatija: hemoragija, ilieksudat, papiloedem

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    11/40

    1. ANAMNEZA

    2. FIZIKALNI PREGLED

    3. LABORATORIJSKEANALIZE

    4. ELEKTROKARDIOGRAM

    TELERADIOGRAFIJAEHOKARDIOGRAM

    MINIMALNA EVALUACIJA PACIJENATA

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    12/40

    Laboratorijsko ispitivanje

    Rutinski testovi1. Nivo glikemije2. Ukupni holesterol3. LDL4. HDL5. nivo triglicerida6. nivo K, Na7. nivo mokrane kiseline8. nivo kretainina

    9. ispitivanje klirensa kreatinina (Cockroft-Gaultformula) ili glomerularne filtracije (MDRD formula)

    10. haemoglobin i haematokrit11. analiza urina (mikroalbuminurija i mikroskopsko

    ispitivanje)

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    13/40

    PREPORUENI TESTOVI

    OGTT ako je nivo glikemije >5.6 mmol/L (102 mg/dL)

    +HgA1cEhokardiografija

    EKG

    UZ karotidnih arterija

    Merenje brzine pulsnog talasa

    Kvantifikacija proteinurije

    Fundoskopija

    24 ABPM-procena teine hipertenzije, stepena oteenjaciljnih organa

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    14/40

    POKAZATELJI BUBRENOG OTEENJA

    Lako poveanje kreatininaM: 115-133 mol/l (1.3-1.5 mg/dL);

    F: 107-124 mol/l (1.2-1.4 mg/dL)

    Smanjenje glomerularne filtracije:

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    15/40

    1. STAROSNA DOB izmedju 20god. i 50god.

    2. HIPERTENZIJA 180/110mmHg

    3. OTEENJE CILJNIH ORGANA1. Fundoskopski gr.II i/ili vie

    2. Povisen nivo kreatinin3. Kardiomegalija ili HLK na EKG

    4. ELEMENTI KOJI UKAZUJU NA SEKUNDARNU HIPERTENZIJU1. Neprovocirana hipokalemija

    2. Abdominalni um

    3. Varijacije kr.pritiska + tahikardija + pojaano znojenje + tremor

    4. Familijarna istorija bubrenog oboljenja

    5. LO ODGOVOR NA ORDINIRAMU MEDIKAMENTU TH.

    PACIJENATA SAPOSEBNIM FORMAMA HIPERTENZIJE

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    16/40

    ARTERIJSKA HIPERTENZIJAskrivenaopasnost

    HIPERTENZIJA

    RenovaskularnaRenoparenhimskaFeohromocitom

    AldosteronizamKuingov sindrom

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    17/40

    DIJAGNOSTIKE METODE ITESTOVI PRIMENLJIVI KOD

    SEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:

    RENOVASKULARNA

    HIPERTENZIJA

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    18/40

    RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA

    0.5% UZROK HIPERTENZIJE

    NAJEA IZLEIVA FORMA AHSTENOZA RENALNE ARETERIJE (stenoze >50%)

    HIPOPERFUZIJA BUBREGA ISHEMIJAAKTIVACIJA SISTEMA RAA

    PORAST ANG IIARTERIOSKLEROTSKE PROMENE 70%

    FIBROMUSKLUKARNA DISPLASIA 30%

    ARTERIO-SKEROZA

    FIBROMUSK.DISPLAZIJA

    DOB > 60god. 25-50god

    POL M > > M

    LOKALI

    ZACIJA

    PROXIMAL MILD or DISTAL

    BROJANICE

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    19/40

    RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA

    LABORATORIJSKI POKAZATELJI(NISU VISOKO SPEC.)

    HIPOKALEMIJA, HEMATURIJA, PROTEINURIJA

    KAPTOPRILSKI TEST-SE:73-100%; SP:72-100%;

    ULTRASONOGRAFIJA - ambu lantni sk r in ing test

    uvid u veliinu bubrega, stanje parenhima detekci ju

    ishemijskog oteenja, za preliminarnu dg.RVH

    DUPLEX DOPPLER ULTRASONOGRAFIJA

    neinvazivna rutinski dijagnostikim metod za suspektne RVH

    40-90% pts. ima lou vizualizaciju renalnih ar.(obesitas, AAA,meteor izam creva)

    RENALNA SCINTIGRAFIJA

    najpouzdaniji neinvazivni test, indikovana u kliniki veoma

    suspektnim sluajevima

    OSNOVNE VAN-BOLNIKE DIJAGNOSTIKE PROCEDURE

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    20/40

    RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA

    RVH >5% do 15%- POTREBNA NEINVAZIVNI TESTOVI

    NOVO nastala hipertenzija (DBP > 120mmHg)TERAPIJSKI REZISTENTNA HIPERTENZIJA

    IZNENADNA TEKA AH KOD PTS 50g.

    AH PRAENA ABDOMENALNIM UMOVIMA

    DBP >105mmHg i difuzna arterioskler. vask.bolest

    RVH >25%- POTREBNA INVAZIVNA ISPITIVANJA

    Teka AH sa PROGRESIVNOM bubrenom insuficijen.

    REFRAKTERNA AH na agresivnu med.Th. (AP+puai)

    MALIGNA AH (retinopatija gr.III i IV)

    AH sa iznenadnim porastom KREATININAAH sa ASIMETRIJOM BUBREGA

    Mann i Picker ingkl in iki vodi- An n Intern Med,1994

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    21/40

    RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA

    LEENJE:ANGIOPLASTIKA+STENT

    USPENOST -75-83%HIRURKA INTERVENCIJA

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    22/40

    DIJAGNOSTIKE METODE ITESTOVI PRIMENLJIVI KOD

    SEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:

    RENOPARENHIMSKA

    HIPERTENZIJA

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    23/40

    RENOPARENHIMSKA HIPERTENZIJA

    SIMPTOMI I KLIKE MANIFESTACIJE

    UESTALOST -

    UZROK

    TRIJASMEHANIZAM

    0.2%4.0% NAJEA FORMA SEK.HIPERTENZIJAPAD BROJA FUNCIONALNIH NEFRONA

    UNILATERALNE ILI BILATERALNE BOLEST BUBREGA

    HIPERVOLEMIJA, HIPERNATREMIJA,

    HIPERTENZIJA

    POVEANA:1. AKTIVNOSTI RAA

    2. KONCENTRACIJE ANGIOTENZINA II

    3. PERIFERNE VAZOKONSTRIKCIJE

    4. PERIFERNE VASKULARNE REZISTENCIJE

    BILATERALNABUBRENA

    BOLEST

    GLOMERULONEFRITISnajei uzrokDIABETINA NEFROPATIJA, INTERSTICISKI NEFRITIS, POLICISTINABOLEST BUBREGA

    UNILATERALNA

    BUBRENA

    BOLEST

    PIJELONEFRITIS, SOLITARNE RENALNE CISTE, TU BUBREGA, SEGMENTNA

    HIPOPLAZIJA, UNILAT.TBC.BUBREGA

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    24/40

    RENOPARENHIMSKA HIPERTENZIJA

    LABORATORIJSKE ANALIZE

    1. PROTEINURIJA (>2gr/24h)2. HEMATURIJA

    3. LEUKOCITURIJA

    4. DEFORMISANI ERITROCITI

    5. AZOTEMIJA6. HIPERNATREMIJA

    Dg:

    1. UTRASONOGRAFIJA - zlatni standard

    2. BIOPSIJA BUBREGA

    3. KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA-TU bubrega

    -policistinih bubrega

    -hematoma

    DIJAGNOSTIKA PROCEDURA

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    25/40

    DIJAGNOSTIKE METODE ITESTOVI PRIMENLJIVI KODSEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:

    FEOHROMOCITOMALDOSTERONIZAM

    KUINGOVOG SINDROMA

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    26/40

    FEOHROMOCITOM

    0.1% HIPERTONIARA

    TU SRI NADBUBRENE L.(100gr-3kg)

    LOKALIZACIJA 80% UNILATERALAN-DEX.

    10% BILATERALAN,

    10% EKSTRA-ADRENALNI FEO

    (PROSTATA, PANKREAS,

    OVARIJUM, BEIKA)

    10% MALIGNI FEO (sa META.-bez

    histologije)+DOPAMIN

    SEKRECIJA 2/3 TU -

    ADRENALIN+NORADRENALIN

    1/3 TU - NORADRENALIN

    NASLEDJE 5% AUTOZOMNO-DOMINANTNO

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    27/40

    FEOHROMOCITOM

    SIMPTOMI I KLIKE MANIFESTACIJE

    TRIJAS

    HIPERTENZIJA - PERZISTENTNA+H.KRIZE (60%)

    40% IMA AH U FAZI H.KRIZA

    GLAVOBOLJA, ZNOJENJE, PALPITACIJE

    HIPERTEN.KRIZE NAGLO, OD NEKOLIKO MIN. DO NEKOLIKO SATI, POSTAJUVREMENO EI I DUI, UZ MUNINU,POVRAANJE,CRVENILO, SA STRAHOM OD SMRTI,

    KV SISTEM S.TAHIKARDIJA, SVES, VES,

    OPTE ANKSIOZNOST, UMERENI PAD TT, PORAST TEL.TEMP.

    LAB.

    ANALIZE

    POVIEN HEMATOKRIT, OTEENA TOLERANCIJAU.HIDRATA,UBRZANA SE,HIPERKALCEMIJA

    FEOHROMOCITOM

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    28/40

    FEOHROMOCITOM

    DIJAGNOSTIKA PROCEDURA

    KATEHOLAMINI U MOKRAIVANILILMANDELINA KISELINA-VMAMETANEFRIN- uku pan 24h ur in na Tdo 7C

    - u fazi m irovanje bez medik.Th.

    -sakup l jat i ur in za vreme hiperten. kr ize

    KATEHOLAMINI U PLAZMI

    -kada je nivo KATEH. u urinu granian

    -nedos tatak pou zdanih lab.metoda

    -pou zdani j i metod iz ur ina

    FEOHROMOCITOM

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    29/40

    FEOHROMOCITOM

    KATEHOLAMINI U PLAZMI

    potpuno mirovanje 30- 60min. pre i.v uzimanja uzorka

    esto lano pozitivan testpoeljno u momentu skoka TA

    TESTA SUPRESIJE KLONIDINOM

    POZITIVAN ODGOVOR - 0.5mg test doza pa zatim 5mg

    pad TA 35/25mmHg kroz 2min. u trajanju 10-15min.

    negativan kod normotenzivnih + pts sa EH

    OVERNIGHT CLONIDINE-SUPPRESION TEST

    KATEH. se signifikantno manje nou sekretuju19h davanja 0.15 do 0.3mg Klonidina

    Sakupljanje urina izmedju 19h i 07h

    uzeti uzorak urina narednog jutra uz apsolutno mirovanje

    test je jednostavan, jeftin, siguran, za hospitalne pts.

    GLUKAGONSKI STIMULATIVNI TEST:

    i.v.glukagon u FEO izaziva skok TA i porast nivoa KATHOL. dok kodnormotenzivnih +EH ne menja vrednosti TA

    Rizian i dovodi do opasne H.krize (obavezan i.v. put, stalna kontrolaTA, potreban antagonist Fentolamin)

    FEOHROMOCITOM

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    30/40

    FEOHROMOCITOMNE-INVAZIVNE DIJAGNOSTIKA PROCEDURA ZA PREOPERATIVNU LOKALIZACIJU TU

    SCINTIGRAFIJA 131I-MIBG

    (131I-meta-iodobenzylguanidine)

    Senzitivnost >80%ULTRASONOGRAFIJA

    ULTRASONOGRAFIJA

    SCINTIGRAFIJAKOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA (CT)

    MAGNETNA REZONANCA (NMR)

    ABDOMINALNA AORTOGRAFIJA (uzorci krvi

    za dokazivanje ekstra-adrenalni feo)

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    31/40

    FEOHROMOCITOMHISTOLOKA POTVRDA ELEKTRONSKA MIKROSKOPIJA

    FEOHROMOCITNE VELIKE ELIJEISPUNJENE NEURO-ENDOKRINIM

    GRANULAMA KATEHOLAMINSKOG TIPA

    1. ISKLJUIVO OPERATIVNO -smrtnost 2-3%

    2. PREIVLJAVANJE >5god. >90%Ponovna pojava bolesti u 10% pts.3. Potpuno uklanjanje FEO u

    3/4pts.normalizuje AH

    4. Potrebne kontrole kateholamina

    LEENJE-PROGNOZA

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    32/40

    DIJAGNOSTIKE METODE ITESTOVI PRIMENLJIVI KOD

    SUMNJE NA POSTOJANJESEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:

    ALDOSTERONIZAM

    PRIMARNI ALDOSTERONIZAM I

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    33/40

    PRIMARNI ALDOSTERONIZAM I

    0.1% - 0.2% HIPERTONIARA

    PORAST LUENJA ALDOSTERONA U ZONIGLOMERULOZI NADBUB.

    LOKALI

    ZACIJA

    ADRENALNI ADENOM (Conn-ov Sy.)

    UNILATERALAN, 2X ei u ENA, 30-50god.

    BILATERALNA KORTIKALNA NODULARNA

    HIPERPLAZIJA

    Laborat.

    analizeHIPOKALEMIJA(

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    34/40

    PRIMARNI ALDOSTERONIZAMDijagnostike procedure

    LAB.ANALIZE-

    1. PLAZMA nivo ALDOSTERONA.

    2. 24h URIN za dokaz ALDO.

    PERKUTANA TRANSFEMORALNA BILATERALNA

    KATETERIZACIJA adrenalnih vena + sim ultana

    adrenalna VENOGRAFIJA

    2-3X porast ALDO.na strani adenoma a obo strano usluaju idiop.hiperplazije

    RAA - mala kor is t metode

    1. UTRASONOGRAFIJA(za adenome 1cm)

    2. SCINTIGRAFIJA (131I-19-iodocholesterol )3. NMR

    4. CT

    PRIMARNI ALDOSTERONIZAM

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    35/40

    PRIMARNI ALDOSTERONIZAMDijagnostike procedure

    NMRSCINTIGRAFIJA

    VENOGRAFIJA

    DIJAGNOSTIKI PROBLEM PROMENE 1cm

    LEENJE

    1. Hirurka ekcizija2. MEDIKAMENTO-SPIRONOLAKTON 25-

    100mg/8h-Th.traje nekada i godinama

    (M-ginekomastija,impotencija)

    3. Restrikcija unosa natrijuma u hrani

    PRIMARNI ALDOSTERONIZAMDIJASTOLNA

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    36/40

    PRIMARNI ALDOSTERONIZAM

    Dijagnostike procedure

    DIJASTOLNA

    HIPERTENZIJA+ HIPOKALEMIJA

    PREKINUTI DIURETIKE

    NADOKNADA KCl za 10 danaPROVERA K NORMOKALEMIJA

    NORMALAN ODGOVOR

    HIPOKALEMIJA

    SUVIAKMINERALOKORTIKOIDA

    PRAVISOKA

    SEK.HIPERALDOSTERONIZAMNISKA

    PRIMARNI SINDROM VIKAMINERALOKORTIKOIDA

    ALDOSTERON U PLAZMI

    NAKOM I.V. OPTEREENJASOLJU

    NISKASINDROM PRIVIDNOG VIKAMINERALOKORTIKOIDA

    VISOKADENOM, OBOSTRANA

    IDIOPATSKA HIPERPLAZIJA

    PRIKAZ TU

    UNILATERALNI SKOK ALDOSTERONAADENOM

    BEZ DOKAZA LATERALIZACIJE

    IDIOPATSKA HIPERPLAZIJA

    CT ABDOMENA i/ i l i

    KATETERIZACIJA ADRENALNIH

    VENA

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    37/40

    DIJAGNOSTIKE METODE ITESTOVI PRIMENLJIVI KOD

    SUMNJE NA POSTOJANJESEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:

    KUINGOVOG SINDROMA

    KUSHING-OV SINDROM

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    38/40

    KUSHING-OV SINDROM

    0.1% - 0.2% HIPERTONIARA

    PORAST KORTIZOLA GLIKOKORTIKOIDNE ZONE NADBUB.

    UZROCI

    I. ADRENALNA HIPERPLAZIJAA. Prekomerno luenje ACTH u hipofizi

    1.Hipofizno-hipotalamusna disfunkcija

    2.Mikro-makro adenomi hipofize koji lue ACTH

    B. Luenje ACTH ili CRH iz neendokrinih TU(Ca bronha, Ca timusa, Ca pankreasa, adenomi bronha)

    II. ADRENALNA MAKRONODULARNA HIPERPLAZIJA

    III. ADRENALNA MIKRONODULARNA DISPLAZIJA

    IV. ADRENALNE NEOPLAZME- ADENOMI, KARCINOMI

    V. EGZOGENI, JATROGENI UZROCI

    1.Dugotrajna primena glikokortikoida

    2. Prolongirana primena ACTH

    KL.

    ZNACI

    NESPECIFINI ZNACI- Kuingoidni habitus(buffalo

    hump,moonfacies, trupna debljina, hipertenzija,osteoporoza, dijabetes

    SPECIFINI INDIKATORI - poveana sklonostkrvarenju koe, tipine strije, miopatija, gubitak libida,impotencija, poremeaj menstruacije, autoimunasupresija - infekcije

    KUSHING OV SINDROM

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    39/40

    KUSHING-OV SINDROM

    Screening test:

    DIJAGNOZA ODREDJIVANJE KORTIZOLA U PLAZMI

    ODREDJIVANJE SLOBODNOG KORTIZOLA U 24h URINU- >275nmol/dpotvrda Cush.Sy.

    Inicijalna dijagnosza se postavlja-

    PREKONONI SUPRESIVNI DEKSAMETAZONSKI TEST

    1mg dexamethasone(pono)-uzima se jutranja VREDNOST-NORMALAN DOGOVOR JE SUPRESIJA KORTIZOLA ISPOD 140nmol/L

    Definitivna Dg-

    DEKSAMETAZONSKI TEST U VELIKOJ DOZI (2mg/6h-u trajanju od 48h

    Laboratorijske

    analize

    NESPECIFINE-

    HIPOKALEMIJA, METABOLIKA ALKALOZA

    HIPERGLIKEMIJA

    HIPERLIPIDEMIJA

    DG. ULTRASONOGRAFIJA

    CT ABDOMENA

    CT HIPOFIZNOG PREDELA sa kontrastom

    NMR

    KUSHING OV SINDROM

  • 7/15/2019 42 Hipertenzija

    40/40

    KUSHING-OV SINDROM

    OSTEOPOROZA

    DIJABETESDIJASTOLNA HIPERTENZIJA

    CENTRALNA GOJAZNOST

    HIRZUTIZAM

    AMENOREJA

    znaci i simptomi

    KORTIZOL uPLAZMI: u 08h

    >140 nmol/l

    TEST SUPRESIJE DEKSAMETAZONOM:

    d k ti d k 0 5 /6h