42 Hipertenzija
-
Upload
natalija-minic -
Category
Documents
-
view
224 -
download
2
Transcript of 42 Hipertenzija
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
1/40
KLINIKO-BIOHEMIJSKEDIJAGNOSTIKE PROCEDURE U
ARTERIJSKOJ HIPERTENZIJI
KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU
KLINIKI CENTAR SRBIJE
Dragan V. Simi
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
2/40
2005.godine - 26,4% ili 972miliona stanovnika imalo je
arterijsku hipertenziju
2025. godine-30% ili
1500 miliona odraslih stanovnika
imae arterijsku hipertenziju
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAnajmasovnija nezarazna bolest
esto se kazetihi ubica
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
3/40
Arterijska hipertenzija
Nije samo
POVEANJE VREDNOSTI ARTERIJSKOG
KRVNOG PRITISKA 140/90 mmHg
PROGRESIVAN KARDIOVASKULARNI SINDROMKOJI KARAKTERIE OTEENJE CILJANIH ORGANAKOJE SE NE RETKO OTKRIVA KADA SE OTKRIJU I
POVIENE VREDNOSTI
ARTERIJSKOG PRITISKA
Ona je
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
4/40
Klasifikacija arterijske hipertenzije
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
5/40
Podela Opta populacija Specializovaneklinike %
Esencijalna
hipertenzija
92-94 65-85
Renalnahipertenzija
Parenhimska 2-3 4-5
Renovaskularna 1-2 4-16Endokrinahipertenzija
Primarnialdosteronizam
0.3 0.5-12
Cushing-ov sindrom
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
6/40
Kada kaemo da postoji arterijskahipertenzija?
Perzistentno poveanje vrednostiu periodu od etiri do est nedelja
Visoke vrednosti 24 ABPM
Nain merenja vrednosti arterijskog krvnog pritiska
Ambulantno konvencionalno merenjeMerenje u kunim uslovima samomerenje24 asovni ambulatorni monitoring arterijskogkrvnog pritiska
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
7/40
Odluka o zapoinjanju i nainu leenja AHzavisi od:
Visine arterijskog krvnog pritiska
Pridruenih faktora rizika AH
DM
TgBMI>25
Holpuenje
Dobporodica
Oteenje ciljnih organa
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
8/40
Cilj savremene terapijearterijske hipertenzije
Redukcija vrednosti
arterijskog pritiska
Prevencija i zaustavljanjeoteenja ciljanih organa
Smanjenje ukupnogkardiovaskularnog
morbiditeta i mortaliteta
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
9/40
Cilj leenja Redukcija vrednosti na
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
10/40
Faktori koji dodatno utiu na prognozu toka bolestikod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom
Dokazana CVili bubrena bolest
Cerebrovaskularna bolest:ishemijski MU; cerebralna hemoragija;tranzitorni ishemijski atak
Srana bolest: infarkt miokarda;
angina pektoris; revaskularizacijamiokarda; srana insuficijencija
Bubrena bolest: diabetinanefropatija; oteenje bubrega (serumkreatinine M >133, F >124 mmol/l);
proteinuria (>300 mg/24 h)Periferna arterijska bolest
Retinopatija: hemoragija, ilieksudat, papiloedem
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
11/40
1. ANAMNEZA
2. FIZIKALNI PREGLED
3. LABORATORIJSKEANALIZE
4. ELEKTROKARDIOGRAM
TELERADIOGRAFIJAEHOKARDIOGRAM
MINIMALNA EVALUACIJA PACIJENATA
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
12/40
Laboratorijsko ispitivanje
Rutinski testovi1. Nivo glikemije2. Ukupni holesterol3. LDL4. HDL5. nivo triglicerida6. nivo K, Na7. nivo mokrane kiseline8. nivo kretainina
9. ispitivanje klirensa kreatinina (Cockroft-Gaultformula) ili glomerularne filtracije (MDRD formula)
10. haemoglobin i haematokrit11. analiza urina (mikroalbuminurija i mikroskopsko
ispitivanje)
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
13/40
PREPORUENI TESTOVI
OGTT ako je nivo glikemije >5.6 mmol/L (102 mg/dL)
+HgA1cEhokardiografija
EKG
UZ karotidnih arterija
Merenje brzine pulsnog talasa
Kvantifikacija proteinurije
Fundoskopija
24 ABPM-procena teine hipertenzije, stepena oteenjaciljnih organa
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
14/40
POKAZATELJI BUBRENOG OTEENJA
Lako poveanje kreatininaM: 115-133 mol/l (1.3-1.5 mg/dL);
F: 107-124 mol/l (1.2-1.4 mg/dL)
Smanjenje glomerularne filtracije:
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
15/40
1. STAROSNA DOB izmedju 20god. i 50god.
2. HIPERTENZIJA 180/110mmHg
3. OTEENJE CILJNIH ORGANA1. Fundoskopski gr.II i/ili vie
2. Povisen nivo kreatinin3. Kardiomegalija ili HLK na EKG
4. ELEMENTI KOJI UKAZUJU NA SEKUNDARNU HIPERTENZIJU1. Neprovocirana hipokalemija
2. Abdominalni um
3. Varijacije kr.pritiska + tahikardija + pojaano znojenje + tremor
4. Familijarna istorija bubrenog oboljenja
5. LO ODGOVOR NA ORDINIRAMU MEDIKAMENTU TH.
PACIJENATA SAPOSEBNIM FORMAMA HIPERTENZIJE
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
16/40
ARTERIJSKA HIPERTENZIJAskrivenaopasnost
HIPERTENZIJA
RenovaskularnaRenoparenhimskaFeohromocitom
AldosteronizamKuingov sindrom
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
17/40
DIJAGNOSTIKE METODE ITESTOVI PRIMENLJIVI KOD
SEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:
RENOVASKULARNA
HIPERTENZIJA
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
18/40
RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA
0.5% UZROK HIPERTENZIJE
NAJEA IZLEIVA FORMA AHSTENOZA RENALNE ARETERIJE (stenoze >50%)
HIPOPERFUZIJA BUBREGA ISHEMIJAAKTIVACIJA SISTEMA RAA
PORAST ANG IIARTERIOSKLEROTSKE PROMENE 70%
FIBROMUSKLUKARNA DISPLASIA 30%
ARTERIO-SKEROZA
FIBROMUSK.DISPLAZIJA
DOB > 60god. 25-50god
POL M > > M
LOKALI
ZACIJA
PROXIMAL MILD or DISTAL
BROJANICE
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
19/40
RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA
LABORATORIJSKI POKAZATELJI(NISU VISOKO SPEC.)
HIPOKALEMIJA, HEMATURIJA, PROTEINURIJA
KAPTOPRILSKI TEST-SE:73-100%; SP:72-100%;
ULTRASONOGRAFIJA - ambu lantni sk r in ing test
uvid u veliinu bubrega, stanje parenhima detekci ju
ishemijskog oteenja, za preliminarnu dg.RVH
DUPLEX DOPPLER ULTRASONOGRAFIJA
neinvazivna rutinski dijagnostikim metod za suspektne RVH
40-90% pts. ima lou vizualizaciju renalnih ar.(obesitas, AAA,meteor izam creva)
RENALNA SCINTIGRAFIJA
najpouzdaniji neinvazivni test, indikovana u kliniki veoma
suspektnim sluajevima
OSNOVNE VAN-BOLNIKE DIJAGNOSTIKE PROCEDURE
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
20/40
RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA
RVH >5% do 15%- POTREBNA NEINVAZIVNI TESTOVI
NOVO nastala hipertenzija (DBP > 120mmHg)TERAPIJSKI REZISTENTNA HIPERTENZIJA
IZNENADNA TEKA AH KOD PTS 50g.
AH PRAENA ABDOMENALNIM UMOVIMA
DBP >105mmHg i difuzna arterioskler. vask.bolest
RVH >25%- POTREBNA INVAZIVNA ISPITIVANJA
Teka AH sa PROGRESIVNOM bubrenom insuficijen.
REFRAKTERNA AH na agresivnu med.Th. (AP+puai)
MALIGNA AH (retinopatija gr.III i IV)
AH sa iznenadnim porastom KREATININAAH sa ASIMETRIJOM BUBREGA
Mann i Picker ingkl in iki vodi- An n Intern Med,1994
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
21/40
RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA
LEENJE:ANGIOPLASTIKA+STENT
USPENOST -75-83%HIRURKA INTERVENCIJA
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
22/40
DIJAGNOSTIKE METODE ITESTOVI PRIMENLJIVI KOD
SEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:
RENOPARENHIMSKA
HIPERTENZIJA
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
23/40
RENOPARENHIMSKA HIPERTENZIJA
SIMPTOMI I KLIKE MANIFESTACIJE
UESTALOST -
UZROK
TRIJASMEHANIZAM
0.2%4.0% NAJEA FORMA SEK.HIPERTENZIJAPAD BROJA FUNCIONALNIH NEFRONA
UNILATERALNE ILI BILATERALNE BOLEST BUBREGA
HIPERVOLEMIJA, HIPERNATREMIJA,
HIPERTENZIJA
POVEANA:1. AKTIVNOSTI RAA
2. KONCENTRACIJE ANGIOTENZINA II
3. PERIFERNE VAZOKONSTRIKCIJE
4. PERIFERNE VASKULARNE REZISTENCIJE
BILATERALNABUBRENA
BOLEST
GLOMERULONEFRITISnajei uzrokDIABETINA NEFROPATIJA, INTERSTICISKI NEFRITIS, POLICISTINABOLEST BUBREGA
UNILATERALNA
BUBRENA
BOLEST
PIJELONEFRITIS, SOLITARNE RENALNE CISTE, TU BUBREGA, SEGMENTNA
HIPOPLAZIJA, UNILAT.TBC.BUBREGA
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
24/40
RENOPARENHIMSKA HIPERTENZIJA
LABORATORIJSKE ANALIZE
1. PROTEINURIJA (>2gr/24h)2. HEMATURIJA
3. LEUKOCITURIJA
4. DEFORMISANI ERITROCITI
5. AZOTEMIJA6. HIPERNATREMIJA
Dg:
1. UTRASONOGRAFIJA - zlatni standard
2. BIOPSIJA BUBREGA
3. KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA-TU bubrega
-policistinih bubrega
-hematoma
DIJAGNOSTIKA PROCEDURA
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
25/40
DIJAGNOSTIKE METODE ITESTOVI PRIMENLJIVI KODSEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:
FEOHROMOCITOMALDOSTERONIZAM
KUINGOVOG SINDROMA
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
26/40
FEOHROMOCITOM
0.1% HIPERTONIARA
TU SRI NADBUBRENE L.(100gr-3kg)
LOKALIZACIJA 80% UNILATERALAN-DEX.
10% BILATERALAN,
10% EKSTRA-ADRENALNI FEO
(PROSTATA, PANKREAS,
OVARIJUM, BEIKA)
10% MALIGNI FEO (sa META.-bez
histologije)+DOPAMIN
SEKRECIJA 2/3 TU -
ADRENALIN+NORADRENALIN
1/3 TU - NORADRENALIN
NASLEDJE 5% AUTOZOMNO-DOMINANTNO
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
27/40
FEOHROMOCITOM
SIMPTOMI I KLIKE MANIFESTACIJE
TRIJAS
HIPERTENZIJA - PERZISTENTNA+H.KRIZE (60%)
40% IMA AH U FAZI H.KRIZA
GLAVOBOLJA, ZNOJENJE, PALPITACIJE
HIPERTEN.KRIZE NAGLO, OD NEKOLIKO MIN. DO NEKOLIKO SATI, POSTAJUVREMENO EI I DUI, UZ MUNINU,POVRAANJE,CRVENILO, SA STRAHOM OD SMRTI,
KV SISTEM S.TAHIKARDIJA, SVES, VES,
OPTE ANKSIOZNOST, UMERENI PAD TT, PORAST TEL.TEMP.
LAB.
ANALIZE
POVIEN HEMATOKRIT, OTEENA TOLERANCIJAU.HIDRATA,UBRZANA SE,HIPERKALCEMIJA
FEOHROMOCITOM
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
28/40
FEOHROMOCITOM
DIJAGNOSTIKA PROCEDURA
KATEHOLAMINI U MOKRAIVANILILMANDELINA KISELINA-VMAMETANEFRIN- uku pan 24h ur in na Tdo 7C
- u fazi m irovanje bez medik.Th.
-sakup l jat i ur in za vreme hiperten. kr ize
KATEHOLAMINI U PLAZMI
-kada je nivo KATEH. u urinu granian
-nedos tatak pou zdanih lab.metoda
-pou zdani j i metod iz ur ina
FEOHROMOCITOM
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
29/40
FEOHROMOCITOM
KATEHOLAMINI U PLAZMI
potpuno mirovanje 30- 60min. pre i.v uzimanja uzorka
esto lano pozitivan testpoeljno u momentu skoka TA
TESTA SUPRESIJE KLONIDINOM
POZITIVAN ODGOVOR - 0.5mg test doza pa zatim 5mg
pad TA 35/25mmHg kroz 2min. u trajanju 10-15min.
negativan kod normotenzivnih + pts sa EH
OVERNIGHT CLONIDINE-SUPPRESION TEST
KATEH. se signifikantno manje nou sekretuju19h davanja 0.15 do 0.3mg Klonidina
Sakupljanje urina izmedju 19h i 07h
uzeti uzorak urina narednog jutra uz apsolutno mirovanje
test je jednostavan, jeftin, siguran, za hospitalne pts.
GLUKAGONSKI STIMULATIVNI TEST:
i.v.glukagon u FEO izaziva skok TA i porast nivoa KATHOL. dok kodnormotenzivnih +EH ne menja vrednosti TA
Rizian i dovodi do opasne H.krize (obavezan i.v. put, stalna kontrolaTA, potreban antagonist Fentolamin)
FEOHROMOCITOM
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
30/40
FEOHROMOCITOMNE-INVAZIVNE DIJAGNOSTIKA PROCEDURA ZA PREOPERATIVNU LOKALIZACIJU TU
SCINTIGRAFIJA 131I-MIBG
(131I-meta-iodobenzylguanidine)
Senzitivnost >80%ULTRASONOGRAFIJA
ULTRASONOGRAFIJA
SCINTIGRAFIJAKOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA (CT)
MAGNETNA REZONANCA (NMR)
ABDOMINALNA AORTOGRAFIJA (uzorci krvi
za dokazivanje ekstra-adrenalni feo)
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
31/40
FEOHROMOCITOMHISTOLOKA POTVRDA ELEKTRONSKA MIKROSKOPIJA
FEOHROMOCITNE VELIKE ELIJEISPUNJENE NEURO-ENDOKRINIM
GRANULAMA KATEHOLAMINSKOG TIPA
1. ISKLJUIVO OPERATIVNO -smrtnost 2-3%
2. PREIVLJAVANJE >5god. >90%Ponovna pojava bolesti u 10% pts.3. Potpuno uklanjanje FEO u
3/4pts.normalizuje AH
4. Potrebne kontrole kateholamina
LEENJE-PROGNOZA
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
32/40
DIJAGNOSTIKE METODE ITESTOVI PRIMENLJIVI KOD
SUMNJE NA POSTOJANJESEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:
ALDOSTERONIZAM
PRIMARNI ALDOSTERONIZAM I
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
33/40
PRIMARNI ALDOSTERONIZAM I
0.1% - 0.2% HIPERTONIARA
PORAST LUENJA ALDOSTERONA U ZONIGLOMERULOZI NADBUB.
LOKALI
ZACIJA
ADRENALNI ADENOM (Conn-ov Sy.)
UNILATERALAN, 2X ei u ENA, 30-50god.
BILATERALNA KORTIKALNA NODULARNA
HIPERPLAZIJA
Laborat.
analizeHIPOKALEMIJA(
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
34/40
PRIMARNI ALDOSTERONIZAMDijagnostike procedure
LAB.ANALIZE-
1. PLAZMA nivo ALDOSTERONA.
2. 24h URIN za dokaz ALDO.
PERKUTANA TRANSFEMORALNA BILATERALNA
KATETERIZACIJA adrenalnih vena + sim ultana
adrenalna VENOGRAFIJA
2-3X porast ALDO.na strani adenoma a obo strano usluaju idiop.hiperplazije
RAA - mala kor is t metode
1. UTRASONOGRAFIJA(za adenome 1cm)
2. SCINTIGRAFIJA (131I-19-iodocholesterol )3. NMR
4. CT
PRIMARNI ALDOSTERONIZAM
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
35/40
PRIMARNI ALDOSTERONIZAMDijagnostike procedure
NMRSCINTIGRAFIJA
VENOGRAFIJA
DIJAGNOSTIKI PROBLEM PROMENE 1cm
LEENJE
1. Hirurka ekcizija2. MEDIKAMENTO-SPIRONOLAKTON 25-
100mg/8h-Th.traje nekada i godinama
(M-ginekomastija,impotencija)
3. Restrikcija unosa natrijuma u hrani
PRIMARNI ALDOSTERONIZAMDIJASTOLNA
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
36/40
PRIMARNI ALDOSTERONIZAM
Dijagnostike procedure
DIJASTOLNA
HIPERTENZIJA+ HIPOKALEMIJA
PREKINUTI DIURETIKE
NADOKNADA KCl za 10 danaPROVERA K NORMOKALEMIJA
NORMALAN ODGOVOR
HIPOKALEMIJA
SUVIAKMINERALOKORTIKOIDA
PRAVISOKA
SEK.HIPERALDOSTERONIZAMNISKA
PRIMARNI SINDROM VIKAMINERALOKORTIKOIDA
ALDOSTERON U PLAZMI
NAKOM I.V. OPTEREENJASOLJU
NISKASINDROM PRIVIDNOG VIKAMINERALOKORTIKOIDA
VISOKADENOM, OBOSTRANA
IDIOPATSKA HIPERPLAZIJA
PRIKAZ TU
UNILATERALNI SKOK ALDOSTERONAADENOM
BEZ DOKAZA LATERALIZACIJE
IDIOPATSKA HIPERPLAZIJA
CT ABDOMENA i/ i l i
KATETERIZACIJA ADRENALNIH
VENA
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
37/40
DIJAGNOSTIKE METODE ITESTOVI PRIMENLJIVI KOD
SUMNJE NA POSTOJANJESEKUNDARNIH HIPERTENZIJA:
KUINGOVOG SINDROMA
KUSHING-OV SINDROM
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
38/40
KUSHING-OV SINDROM
0.1% - 0.2% HIPERTONIARA
PORAST KORTIZOLA GLIKOKORTIKOIDNE ZONE NADBUB.
UZROCI
I. ADRENALNA HIPERPLAZIJAA. Prekomerno luenje ACTH u hipofizi
1.Hipofizno-hipotalamusna disfunkcija
2.Mikro-makro adenomi hipofize koji lue ACTH
B. Luenje ACTH ili CRH iz neendokrinih TU(Ca bronha, Ca timusa, Ca pankreasa, adenomi bronha)
II. ADRENALNA MAKRONODULARNA HIPERPLAZIJA
III. ADRENALNA MIKRONODULARNA DISPLAZIJA
IV. ADRENALNE NEOPLAZME- ADENOMI, KARCINOMI
V. EGZOGENI, JATROGENI UZROCI
1.Dugotrajna primena glikokortikoida
2. Prolongirana primena ACTH
KL.
ZNACI
NESPECIFINI ZNACI- Kuingoidni habitus(buffalo
hump,moonfacies, trupna debljina, hipertenzija,osteoporoza, dijabetes
SPECIFINI INDIKATORI - poveana sklonostkrvarenju koe, tipine strije, miopatija, gubitak libida,impotencija, poremeaj menstruacije, autoimunasupresija - infekcije
KUSHING OV SINDROM
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
39/40
KUSHING-OV SINDROM
Screening test:
DIJAGNOZA ODREDJIVANJE KORTIZOLA U PLAZMI
ODREDJIVANJE SLOBODNOG KORTIZOLA U 24h URINU- >275nmol/dpotvrda Cush.Sy.
Inicijalna dijagnosza se postavlja-
PREKONONI SUPRESIVNI DEKSAMETAZONSKI TEST
1mg dexamethasone(pono)-uzima se jutranja VREDNOST-NORMALAN DOGOVOR JE SUPRESIJA KORTIZOLA ISPOD 140nmol/L
Definitivna Dg-
DEKSAMETAZONSKI TEST U VELIKOJ DOZI (2mg/6h-u trajanju od 48h
Laboratorijske
analize
NESPECIFINE-
HIPOKALEMIJA, METABOLIKA ALKALOZA
HIPERGLIKEMIJA
HIPERLIPIDEMIJA
DG. ULTRASONOGRAFIJA
CT ABDOMENA
CT HIPOFIZNOG PREDELA sa kontrastom
NMR
KUSHING OV SINDROM
-
7/15/2019 42 Hipertenzija
40/40
KUSHING-OV SINDROM
OSTEOPOROZA
DIJABETESDIJASTOLNA HIPERTENZIJA
CENTRALNA GOJAZNOST
HIRZUTIZAM
AMENOREJA
znaci i simptomi
KORTIZOL uPLAZMI: u 08h
>140 nmol/l
TEST SUPRESIJE DEKSAMETAZONOM:
d k ti d k 0 5 /6h