BAB 1

PENDAHULUAN

Penderita diabetes mellitus di Indonesia yang telah dilaporkan 12,5 juta

orang di tahun 2000 akan meningkat menjadi kurang lebih 19,4 juta pada tahun

2010. Penyakit diabetes mellitus jarang tertangani dengan benar karena kurangnya

pengetahuan masyarakat tentang penyakit tersebut. Penyakit ini dapat

menimbulkan komplikasi yang serius jika tidak tertangani dengan benar seperti

penyempitan pembuluh darah kapiler, koma diabetik, pembersihan luka yang

tidak tepat dapat memperparah luka pada penderita diabetes mellitus. Kurangnya

kesadaran masyarakat untuk memeriksa gula darah ke rumah sakit atau ke

puskesmas terutama bagi masyarakat ekonomi ke bawah yang merasa malas dan

kekurangan biaya. Diabetes militus bukanlah penyakit yang mudah ditangani,

penyakit yang bisa menyerang semua kalangan manusia ini memiliki efek yang

mendukung timbulnya penyakit lain yang menyertai. Penyakit atau keadaan

merugikan lain yang bisa terjadi akibat diabetes militus ini antara lain adalah

selulitis terutama bila diseratai higiene yang jelek.

Selulitis adalah peradangan akut terutama menyerang jaringan dermis dan

subkutis. Faktor risiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal (robekan

kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pembuluh vena maupun pembuluh

getah bening.2 Lebih dari 40% penderita selulitis memiliki penyakit sistemik.

Penyakit ini biasanya didahului trauma, karena itu tempat predileksinya di tungkai

bawah.1 Gejala prodormal selulitis adalah demam dan malaise, kemudian diikuti

1

tanda-tanda peradangan yaitu bengkak (tumor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor),

dan teraba hangat (kalor) pada area tersebut.1

Prevalensi selulitis di seluruh dunia tidak diketahui secara pasti. Sebuah

studi tahun 2006 melaporkan insidensi selulitis di Utah, AS, sebesar 24,6 kasus

per 1000 penduduk per tahun dengan insidensi terbesar pada pasien laki-laki dan

usia 45-64 tahun. Secara garis besar, terjadi peningkatan kunjungan ke pusat

kesehatan di Amerika Serikat akibat penyakit infeksi kulit dan jaringan lunak kulit

yaitu dari 32,1 menjadi 48,1 kasus per 1000 populasi dari 1997-2005 dan pada

tahun 2005 mencapai 14,2 juta kasus. Data rumah sakit di Inggris melaporkan

kejadian selulitis sebanyak 69.576 kasus pada tahun 2004-2005, selulitis di

tungkai menduduki peringkat pertama dengan jumlah 58.824 kasus. Data rumah

sakit di Australia melaporkan insidensi selulitis sebanyak 11,5 per 10.000

populasi pada tahun 2001-2002. Di Spanyol dilaporkan 8,6% (122 pasien) dalam

periode 5 tahun menderita erysepelas dan selulitis. Banyak penelitian yang

melaporkan kasus terbanyak terjadi pada laki-laki, usia dekade keempat hingga

dekade kelima, dan lokasi tersering di ekstremitas bawah.

Sepsis merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana pathogen atau

toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses

inflamasi. (infeksi dan inflamasi). Sepsis dibagi dalam derajat Systemic

Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis, sepsis berat, sepsis dengan

hipotensi, dan syok septik.

Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon

sistemik dapat disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam

2

darah atau hanya disebabkan produk toksik dari mikroorganisme atau produk

reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal.

Sepsis, syok sepsis, dan kegagalan multipel organ (MOF) mengenai

hampir 750. 0000 penduduk di Amerika Serikat dan menyebabkan kematian

sebanyak 215.000 orang.

Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai

dengan rangsangan endotoksin atau eksotoksin terhadap sistem imunologi,

sehingga terjadi aktivasi makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi

komplemen dan netrofil, sehingga terjadi disfungsi dan kerusakan endotel,

aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perfusi ke

berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ multipel.

Sepsis dan komplikasinya (seperti: renjatan septik, sindrom gagal napas

dan lainnya) memerlukan penanganan yang intensif di ruang perawatan. Saat ini

meskipun berbagai kemajuan telah dicapai dalam diagnosis dan terapi tetapi

angka mortalitas sepsis masih cukup tinggi, diharapkan dengan berkembangnya

pemahaman mengenai patogenesis sepsis akan berakibat pada penanganan yang

lebih baik dari sepsis dan komplikasinya.

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Melitus

2.1.1 Definisi

Gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen

dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. (Price &

Wilson, 2005)

2.1.2 Etiologi

A. Tipe I

Autoimun.

Pemicu: mungkin infeksi virus (mungkin virus coxsackie B4/

gondongan/ virus lain) produksi autoantibody menyerang sel β

pancreas. Manifestasi klinis: sel β rusak 90%.

HLA spesifik : DW3 & DW4 berhubungan dengan interaksi

monosit-limfosit kerusakan pulau-pulau Langerhans.

B. Tipe II

Familial : kembar monozigote 100%, saudara kandung 40%, anak

cucu 33%.

OT diabetes anak diabetes : tidak = 1:1, 90% carier

Kelainan reseptor

80% pasien: obesitas.

(Price & Wilson, 2005)

4

2.1.3 Patogenesis

Patogenesis Diabetes Melitus tipe 1 terletak pada rusaknya sel β

pankreas. Proses perusakan ini hampir pasti melalui jalur proses autoimun

meski rincinnya masih samar. Pertama, harus ada kerentanan genetik

terhadap penyakit ini. Kedua, keadaan lingkungan biasanya memulai

penyakit ini pada individu dengan kerentanan genetik. Infeksi virus

diyakini merupakan suatu mekanisme pemicu, tetapi agen non infeksius

juga dapat terlibat. Tahap ketiga dalam rangkaian respon peradangan

pankreas disebut insulinitis. Sel yang menginfiltrasi sel pulau adalah

monosit/makrofag dan limfosit T teraktivasi. Tahap keempat adalah

perubahan atau transformasi sel beta sehingga tidak lagi dikenali sebagai

sel ”sendiri” tetapi dilihat oleh sistem imun sebagai ” sel asing”. Tahap

kelima adalah perkembangan respons antibodi sitotoksik dan bekerja

bersama-sama dengan mekanisme imun seluler. Hasil akhirnya adalah

perusakan sel beta dan penampakan diabetes (Foster, 2000).

Patogenesis Diabetes Melitus tipe 2 disebabkan oleh tiga faktor

penting, yaitu kerentanan genetik, menurunnya fungsi sel-β pankreas dan

terjadinya resistensi insulin akibat penurunan kerja insulin pada resptor

insulin yang meliputi otot skelet, hati dan jaringan lemak (Gambar 2.2).

Pada sebagian besar kasus, diabetes melitus disebabkan oleh berkurangnya

sekresi insulin sel-β pulau Langerhaens. Faktor herediter biasanya

memainkan peran besar pada siapa diabetes akan berkembang. Seringkali

faktor herediter menyebabkan timbulnya diabetes melalui peningkatan

5

Resistensi insulin atau malfungsi sel β yang disebabkan kerena genetik

ObesitasFaktor lingkungan

Hiperglikemia ringan

Malfungsi sel β Resistensi insulin

NIDDM

kerentanan sel-sel β terhadap penghancuran oleh virus atau mempermudah

perkembangan antibody autoimun melawan sel-sel beta, jadi juga

mengarah kepada penghancuran sel beta (Guyton&Hall, 1997). Faktor

genetik ini akan berinteraksi dengan faktor lingkungan seperti gaya hidup,

diet, rendahnya aktifitas fisik, obesitas dan tingginya kadar asam lemak

bebas (Wiyono, 2004).

Gambar 2.2 Skematik Patogenesis DM tipe 2 (Weir, 1994)

2.1.4 Klasifikasi

Klasifikasi diabetes melitus menurut American Diabetes Association

(ADA) tahun 1997:

a. Tipe 1: dulu dikenal sebagai DM tipe I, Insulin Dependent

Diabetes Mellitus, (IDDM). Sebagian sel beta rusak, bisa

disebabkan autoimun atau idiopatik.

Diabetes tipe 1 atau Insulin Dependent Diabetes Mellitus

(IDDM) adalah diabetes melitus yang sehari-harinya membutuhkan

6

Resistensi insulin atau malfungsi sel β yang disebabkan kerena genetik

ObesitasFaktor lingkungan

Hiperglikemia ringan

Malfungsi sel β Resistensi insulin

NIDDM

terapi insulin untuk diet dan pengaturan aktivitas (Gustaviani,

2006). Diabetes tipe 1 adalah kondisi yang ditandai oleh tingginya

level glukosa darah yang disebabkan oleh ketiadaan total hormon

insulin. Pankreas kemudian hanya sedikit atau tidak menghasilkan

insulin, sehingga gula darah tidak dapat masuk ke dalam sel untuk

digunakan sebagai energi. Kondisi ini hanya bisa diobati dengan

pemberian insulin (Adam, 2000).

Kerusakan sel beta apabila telah mencapai 80-90% maka

gejala DM mulai muncul. Perusakan sel beta ini lebih cepat terjadi

pada anak-anak daripada dewasa. Penderita DM tipe 1 sebagian

besar mempunyai antibodi yang menunjukan adanya proses

autoimun dan sebagian kecil tidak terjadi proses autoimun (Sacks,

2001).

b. Tipe 2: dulu dikenal sebagai DM tipe II, Non Insulin Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM). Sekresi insulin yang abnormal dan

resistensi reseptor insulin. DM tipe 2 dibagi menjadi dua kategori,

yaitu : Non obesitas dan obesitas.

DM tipe II merupakan 90% dari kasus DM yang dulu

dikenal sebagai Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus

(NIDDM) (Sacks, 2001). Sebagian besar diabetes tipe-2 adalah

gemuk (di negara barat sekitar 85%, di Indonesia 60%), disertai

dengan resistensi insulin, dan tidak membutuhkan insulin untuk

pengobatan. Sekitar 50% penderita sering tidak terdiagnosis karena

7

hiperglikemi meningkat secara perlahan-lahan sehingga tidak

memberikan keluhan. Walaupun demikian pada kelompok diabetes

melitus tipe-2 sering ditemukan komplikasi mikrovaskuler dan

makrovaskuler, bahkan tidak jarang ditemukan beberapa

komplikasi vaskuler sekaligus (Adam, 2000).

Diabetes ini akan menyebabkan penurunann kemampuan

insulin bekerja di jaringan perifer (Insulin Resistance) dan

disfungsi sel beta, sehingga pankreas tidak mampu memproduksi

insulin yang cukup untuk mengkompensasi Insulin Resistance.

Kedua hal ini menyebabkan terjadinya defisiensi insulin relatif

(Sacks, 2001).

c. Diabetes Gestasi: diabet yang terjadi selama kehamilan dan hilang

setelah melahirkan

d. Dua kategori gangguan metabolisme glukosa (gangguan

homeostasis glukosa) yang dipertimbangkan sebagai faktor resiko

diabetes dan penyakit kardiovaskuler di kemudian hari yaitu

Impaired Fasting Glucose (IFG) atau gangguan glukosa puasa dan

Impaired Glucose tolerance (IGT) atau gangguan toleransi

glukosa.

e. Tipe spesifik lain : mencakup beberapa tipe yaitu defek genetik

sel-β (baik fungsi sel-β maupun aksi insulin), penyakit

eksokrin pankreas, endokrinopati, infeksi, bentuk diabet yang

diperantarai sistem imun dan sindroma genetik lain.

8

2.1.5 Kriteria Diagnostik

Kriteria diagnostik menurut ADA, 1997 pada manusia ialah:

a. Kadar glukosa plasma 200 mg/dl (11,1 mmol/l) dengan adanya gejala

klasik diabetes ialah poliuri (pengeluaran urin berlebihan), polidipsi

(minum secara berlebihan, polifagi (makan secara berlebihan) dan

penurunan berat badan.

b. Kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Puasa

didefinisikan tidak adanya asupan kalori paling tidak selama 8 jam.

c. Kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dl (11,1 mmol/l) selama

OGTT. Tes ini dengan menggunakan penambahan glukosa 75 g.

Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis DM

1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewakru ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L).

Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.

Atau

2. Gejala klasik DM

+

Kadar glukosa plasma puasa ≥126 mg/dL (7,0mmol/L).

Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.

Atau

3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥200mg/dL (11,1 mmol/L).

TTGO dilakukan dengan standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan

ke dalam air.

(PERKENI, 2006)

9

Tabel 2.2 Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM (mg/dL)

Bukan DM Belum pasti DM

DM

Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dL)

Plasma vena <100 100-199 ≥200

Darah kapiler <90 90-199 ≥200

Kadar glukosa darah puasa (mg/dL)

Plasma vena <100 100-125 ≥126

Darah kapiler <90 90-99 ≥100

(PERKENI, 2006)

Bagan 2.1 Alur diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa (Perkeni, 2011)

10

2.1.6 Komplikasi

Komplikasi jangka panjang pada diabetes adalah vaskulopati. Tiga

mekanisme utama gangguan vaskuler adalah : gangguan membran

basement, gangguan blood flow dan abnormalitas platelet. Penembalan

membran basement dan hilangnya perisit merupakan penyebab dini pada

komplikasi diabetes mellitus. Pada mata, hilangnya perisit dan penebalan

membran basement, dapat dilihat pada stadium dini diabetik retinopati.

Pada pasien diabetes, terjadi peningkatan agregasi sel darah merah dan

perlambatan penghancuramn agregasi. Pada penghancuran agregasi, terjadi

kerusakan vaskuler. Kerusakan sel endothelial menyebabkan peningkatan

permeabilitas vaskuler. Akibatnya terjadi mikroangiopati dan

aterosklerosis.

a) Penyakit kardiovaskuler. Penyakit kardiovaskuler merupakan

penyebab kematian tersering pada pasien diabetes. Prevalensi

coronary artery disease (CAD) pada pasien diabetes dua kali besar

dibandingkan pasien on diabetes. Onset penyakit ini lebih cepat dan

manif estasinya lebih berat. Faktor resiko terjadinya CAD meliputi :

merokok, umur, hipertensi, kadar kolesterol dan trigliserid.

11

Gambar 1. Komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler pada penderita DM

b) Penyakit ginjal. Pasien diabetes mempunyai resiko 20 kali lebih besar

untuk menderita gagal ginjal dibanding dengan populasi orang

normal. Progresivitas terjadinya nefropati diabetik berhubungan

dengan tekanan darah dan terkontrolnya kadar gula merah. Evaluasi

oleh Diabetes Control and Complication Trial menunjukan bahwa ada

hubungan antara kadar gula darah pada pasien insulin dependent

dengan timbulnya nefropati.

c) Penyakit neurology. Neuropati diabetic merupakan penyebab tersering

terjadinya neuropati perifer. Neuropati diabetic umumnya dibagi

menjadi

Symmetric distal polyneuropathy

12

Asymmetric neuropathy (cranial mononeuropathy, peripheral

neuropathy, neuromuscular syndromes)

Autonomic neuropathy

Patofisiologi terjadinya neuropati diabetic berawal dari demyelinasi

dan remyelinasi, hilangnya “endothelial cell tight junctions”,

vasculopathy endoneural dengan penebalan membrane basement.

d) Penyakit mata. Manifestasi diabetes mellitus pada mata yang tersering

adalah retinopati diabetic macular edem yang menyebabkan terjadinya

penurunan tajam penglihatan (Soegondo, 1999).

2.1.7 Penatalaksanaan

Terdapat 4 pilar dalam penatalaksanaan Diabetes mellitus :

1. Edukasi

2. Terapi gizi medis

3. Latihan jasmani

4. Intervensi farmakologis

Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan

latihan jasmani (gaya hidup sehat).

Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan.

1. Obat hipoglikemik oral

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:

a. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan

glinid

13

b. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan

tiazolidindion

c. Penghambat glukoneogenesis (metformin)

d. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa.

e. DPP-IV inhibitor

A. Pemicu Sekresi Insulin

1. Sulfonilurea

Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan

sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan

utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang.

Namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat

badan lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan

pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal

dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak

dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.

2. Glinid

Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan

sulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi

insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat

yaitu Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid

(derivat fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah

pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati.

Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial.

14

B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin

Tiazolidindion

Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome

Proliferator Activated Receptor Gamma (PPAR-g), suatu

reseptor inti di sel otot dan sel lemak.

Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin

dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa,

sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer.

Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal

jantung kelas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi

cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang

menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal

hati secara berkala.

*golongan rosiglitazon sudah ditarik dari peredaran karena

efek sampingnya.

C. Penghambat glukoneogenesis

o Metformin

Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa

hati (glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan

glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes

gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan

gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati,

serta pasienpasien dengan kecenderungan hipoksemia

15

(misalnya penyakit serebro-vaskular, sepsis, renjatan, gagal

jantung).

Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk

mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau

sesudah makan. Selain itu harus diperhatikan bahwa pemberian

metformin secara titrasi pada awal penggunaan akan

memudahkan dokter untuk memantau efek samping obat

tersebut.

D. Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose)

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus

halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa

darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping

hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah

kembung dan flatulens.

E. DPP-IV inhibitor

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormon

peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini

disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke

dalam saluran pencernaan. GLP-1 merupakan perangsang kuat

penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi

glukagon. Namun demikian, secara cepat GLP-1 diubah oleh

enzim dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-

(9,36)-amide yang tidak aktif.

16

Sekresi GLP-1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang

ditujukan untuk meningkatkan GLP-1 bentuk aktif merupakan hal

rasional dalam pengobatan DM tipe 2.

Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai dengan pemberian

obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4 (penghambat DPP-

4), atau memberikan hormon asli atau analognya (analog

incretin=GLP-1 agonis).

Berbagai obat yang masuk golongan DPP-4 inhibitor, mampu

menghambat kerja DPP-4 sehingga GLP-1 tetap dalam

konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan mampu

merangsang penglepasan insulin serta menghambat penglepasan

glukagon.

Cara Pemberian OHO, terdiri dari:

o OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara

bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan

sampai dosis optimal

o Sulfonilurea: 15 –30 menit sebelum makan

o Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan

o Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makan

o Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan

pertama

o Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.

17

o DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau

sebelum makan.

2. Suntikan

1. Insulin

2. Agonis GLP-1/incretin mimetic

1. Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan:

• Penurunan berat badan yang cepat

• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

• Ketoasidosis diabetik

• Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

• Hiperglikemia dengan asidosis laktat

• Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal

• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

• Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang

tidak terkendali dengan perencanaan makan

• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Jenis dan lama kerja insulin

Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:

• Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

• Insulin kerja pendek (short acting insulin)

• Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)

18

• Insulin kerja panjang (long acting insulin)

• Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah

(premixed insulin).

Efek samping terapi insulin

• Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya

hipoglikemia.

• Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap

insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi

insulin.

Dasar pemikiran terapi insulin:

• Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi

prandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola

sekresi insulin yang fisiologis.

• Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal,

insulin prandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal

menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa,

sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan

hiperglikemia setelah makan.

• Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan

koreksi terhadap defisiensi yang terjadi.

• Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan

glukosa darah basal (puasa, sebelum makan). Hal ini dapat

dicapai dengan terapi oral maupun insulin. Insulin yang

19

dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah basal

adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang).

• Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan

dapat dilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari

bila sasaran terapi belum tercapai.

• Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai,

sedangkan A1C belum mencapai target, maka dilakukan

pengendalian glukosa darah prandial (meal-related). Insulin

yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah

prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin

kerja pendek (short acting). Kombinasi insulin basal dengan

insulin prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk 1 kali

insulin basal + 1 kali insulin prandial (basal plus), atau 1 kali

basal + 2 kali prandial (basal 2 plus), atau 1 kali basal + 3

kali prandial (basal bolus).

• Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untuk

menurunkan glukosa darah prandial seperti golongan obat

peningkat sekresi insulin kerja pendek (golongan glinid), atau

penghambat penyerapan karbohidrat dari lumen usus

(acarbose).

• Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan

kebutuhan pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah harian.

20

Cara Penyuntikan Insulin

• Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit

(subkutan), dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap

cubitan permukaan kulit.

• Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena

secara bolus atau drip.

• Terdapat sediaan insulin campuran (mixed insulin) antara

insulin kerja pendek dan kerja menengah, dengan

perbandingan dosis yang tertentu. Apabila tidak terdapat

sediaan insulin campuran tersebut atau diperlukan

perbandingan dosis yang lain, dapat dilakukan pencampuran

sendiri antara kedua jenis insulin tersebut. Teknik

pencampuran dapat dilihat dalam buku panduan tentang

insulin.

• Lokasi penyuntikan, cara penyuntikan maupun cara insulin

harus dilakukan dengan benar, demikian pula mengenai rotasi

tempat suntik.

• Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin,

semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu

kali oleh penyandang diabetes yang sama.

• Harus diperhatikan kesesuaian konsentrasi insulin dalam

kemasan (jumlah unit/mL) dengan semprit yang dipakai

(jumlah unit/mL dari semprit). Dianjurkan memakai

21

konsentrasi yang tetap. Saat ini yang tersedia hanya U100

(artinya 100 unit/mL).

2. Agonis GLP-1

Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan

pendekatan baru untuk pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat

bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak

menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang

biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun

sulfonilurea. Agonis GLP-1 bahkan mungkin menurunkan berat

badan. Efek agonis GLP-1 yang lain adalah menghambat

penglepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses

glukoneogenesis. Pada percobaan binatang, obat ini terbukti

memperbaiki cadangan sel beta pankreas. Efek samping yang

timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan muntah.

3. Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis

rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan

respons kadar glukosa darah.

Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila

diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau

kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi

(secara terpisah ataupun fixed-combination dalam bentuk tablet

tunggal), harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang

22

mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa

darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO

dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin.

Pada pasien yang disertai dengan alasan klinis di mana insulin

tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tiga

OHO dapat menjadi pilihan.

Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan

adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah

atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada malam hari

menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada

umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan

dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah

adalah 6-10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian

dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa

darah puasa keesokan harinya. Bila dengan cara seperti di atas

kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka

OHO dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin.

2.2 Selulitis

2.2.1 Definisi

Selulitis merupakan infeksi bakterial akut pada kulit. Infeksi yang terjadi

menyebar ke dalam hingga ke lapisan dermis dan sub kutis. Infeksi ini

biasanya didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering

Streptococcus beta hemolitikus dan Staphylococcus aureus. Pada anak usia

23

di bawah 2 tahun dapat disebabkan oleh Haemophilus influenza, keadaan

anak akan tampak sakit berat, sering disertai gangguan pernapasan bagian

atas, dapat pula diikuti bakterimia dan septikemia. Terdapat tanda-tanda

peradangan lokal pada lokasi infeksi seperti eritema, teraba hangat, dan

nyeri serta terjadi limfangitis dan sering bergejala sistemik seperti demam

dan peningkatan hitungan sel darah putih. Selulitis yang mengalami

supurasi disebut flegmon, sedangkan bentuk selulitis superfisial yang

mengenai pembuluh limfe yang disebabkan oleh Streptokokus beta

hemolitikus grup A disebut erisepelas. Tidak ada perbedaan yang bersifat

absolut antara selulitis dan erisepelas yang disebabkan oleh Streptokokus.

Sebagian besar kasus selulitis dapat sembuh dengan pengobatan antibiotik.

Infeksi dapat menjadi berat dan menyebabkan infeksi seluruh tubuh jika

terlambat dalam memberikan pengobatan.

Gambar : Anatomy of Skin and Soft Tissues and Different Types of Skin and Soft-Tissue Infection (B)

24

2.2.2 Etiologi

Penyebab selulitis paling sering pada orang dewasa adalah Staphylococcus

aureus dan Streptokokus beta hemolitikus grup A sedangkan penyebab

selulitis pada anak adalah Haemophilus influenza tipe b (Hib),

Streptokokus beta hemolitikus grup A, dan Staphylococcus aureus.

Streptococcuss beta hemolitikus group B adalah penyebab yang jarang

pada selulitis.6 Selulitis pada orang dewasa imunokompeten banyak

disebabkan oleh Streptococcus pyogenes dan Staphylococcus aureus

sedangkan pada ulkus diabetikum dan ulkus dekubitus biasanya

disebabkan oleh organisme campuran antara kokus gram positif dan gram

negatif aerob maupun anaerob. Bakteri mencapai dermis melalui jalur

eksternal maupun hematogen. Pada imunokompeten perlu ada kerusakan

barrier kulit, sedangkan pada imunokopromais lebih sering melalui aliran

darah (buku kuning). Onset timbulnya penyakit ini pada semua usia.

25

Tabel : Etiologi Soft Tissue Infection (STIs)

26

Gambar : Specific Anatomical Variants of Cellulitis and Causes of Predisposition to the Condition.

2.2.3 Epidemiologi

Selulitis dapat terjadi di semua usia, tersering pada usia di bawah 3 tahun

dan usia dekade keempat dan kelima. Insidensi pada laki-laki lebih besar

daripada perempuan dalam beberapa studi epidemiologi. Insidensi selulitis

ekstremitas masih menduduki peringkat pertama. Terjadi peningkatan

resiko selulitis seiring meningkatnya usia, tetapi tidak ada hubungan

dengan jenis kelamin.

2.2.4 Faktor predisposisi

Faktor predisposisi erisepelas dan selulitis adalah: kaheksia, diabetes

melitus, malnutrisi, disgamaglobulinemia, alkoholisme, dan keadaan yang

dapat menurunkan daya tahan tubuh terutama bila diseratai higiene yang

jelek. Selulitis umumnya terjadi akibat komplikasi suatu luka atau ulkus

27

atau lesi kulit yang lain, namun dapat terjadi secara mendadak pada kulit

yang normal terutama pada pasien dengan kondisi edema limfatik,

penyakit ginjal kronik atau hipostatik.

2.2.5 Gejala klinis

Gambaran klinis tergantung akut atau tidaknya infeksi. Umumnya semua

bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas jelas, nyeri tekan dan

bengkak. Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di

sekitar luka atau ulkus disertai dengan demam dan lesu. Pada keadaan

akut, kadang-kadang timbul bula. Dapat dijumpai limfadenopati

limfangitis. Tanpa pengobatan yang efektif dapat terjadi supurasi lokal

(flegmon, nekrosis atau gangren).

Selulitis biasanya didahului oleh gejala sistemik seperti demam,

menggigil, dan malaise. Daerah yang terkena terdapat 4 kardinal

peradangan yaitu rubor (eritema), color (hangat), dolor (nyeri) dan tumor

(pembengkakan). Lesi tampak merah gelap, tidak berbatas tegas pada tepi

lesi tidak dapat diraba atau tidak meninggi. Pada infeksi yang berat dapat

ditemukan pula vesikel, bula, pustul, atau jaringan neurotik. Ditemukan

pembesaran kelenjar getah bening regional dan limfangitis ascenden. Pada

pemeriksaan darah tepi biasanya ditemukan leukositosis.

Periode inkubasi sekitar beberapa hari, tidak terlalu lama. Gejala

prodormal berupa: malaise anoreksia; demam, menggigil dan berkembang

dengan cepat, sebelum menimbulkan gejala-gejala khasnya. Pasien

imunokompromais rentan mengalami infeksi walau dengan patogen yang

28

patogenisitas rendah. Terdapat gejala berupa nyeri yang terlokalisasi dan

nyeri tekan. Jika tidak diobati, gejala akan menjalar ke sekitar lesi

terutama ke proksimal. Kalau sering residif di tempat yang sama dapat

terjadi elefantiasis.

Lokasi selulitis pada anak biasanya di kepala dan leher, sedangkan pada

orang dewasa paling sering di ekstremitas karena berhubungan dengan

riwayat seringnya trauma di ekstremitas. Pada penggunaan salah obat,

sering berlokasi di lengan atas. Komplikasi jarang ditemukan, tetapi

termasuk glomerulonefritis akut (jika disebabkan oleh strain nefritogenik

streptococcus, limfadenitis, endokarditis bakterial subakut). Kerusakan

pembuluh limfe dapat menyebabkan selulitis rekurens.

29

2.2.6 Patogenesis

Bakteri patogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada

permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering

berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, kejemuan atau orang tua pikun

dan pada orang yang menderita diabetes mellitus yang pengobatannya

tidak adekuat.

30

Setelah menembus lapisan luar kulit, infeksi akan menyebar ke jaringan-

jaringan dan menghancurkannya, hyaluronidase memecah substansi

polisakarida, fibrinolysin mencerna barrier fibrin, dan lecithinase

menghancurkan membran sel.

Bakteri patogen (streptokokus piogenes, streptokokus grup A, stapilokokus aureus)

Menyerang kulit dan jaringan subkutan

Meluas ke jaringan yang lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Terjadi peradangan akut

Eritema lokal pada kulit

Edema kemerahan

Lesi

Nyeri tekan

Kerusakan integritas kulit

Gangguan rasa nyaman dan nyeri

Gambar .Skema patogenesis

2.2.7 Diagnosa banding

Deep thrombophlebitis, dermatitits statis, dermatitis kontak, giant

urticaria, insect bite (respons hipersensitifitas), erupsi obat, eritema

nodosum, eritema migran (Lyme borreliosis), perivascular herpes zooster,

acute Gout, Wells syndrome (selulitis eosinofilik), Familial Mediterranean

31

fever-associated cellulitis like erythema, cutaneous anthrax, pyoderma

gangrenosum, sweet syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis),

Kawasaki disease, carcinoma erysipeloides.

2.2.8 Diagnosis

Diagnosis selulitis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

klinis. Pada pemeriksaan klinis selulitis ditemukan makula eritematous,

tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, edema, infiltrat dan teraba panas,

dapat disertai limfangitis dan limfadenitis. Penderita biasanya demam dan

dapat menjadi septikemia.

Selulitis yang disebabkan oleh H. Influenza tampak sakit berat, toksik dan

sering disertai gejala infeksi traktus respiratorius bagian atas bakteriemia

dan septikemia. Lesi kulit berwarna merah keabu-abuan, merah kebiru-

biruan atau merah keunguan. Lesi kebiru-biruan dapat juga ditemukan

pada selulitis yang disebabkan oleh Streptokokus pneumonia Pada

pemeriksaan darah tepi selulitis terdapat leukositosis (15.000-400.000)

dengan hitung jenis bergeser ke kiri.

Gejala dan tanda SelulitisGejala prodormal : Demam, malaise, nyeri sendi dan menggigilDaerah predileksi : Ekstremitas atas dan bawah, wajah, badan dan

genitaliaMakula eritematous : Eritema cerahTepi : Batas tidak tegasPenonjolan : Tidak terlalu menonjolVesikel atau bula : Biasanya disertai dengan vesikel atau bulaEdema : EdemaHangat : Tidak terlalu hangatFluktuasi : Fluktuasi

32

Tabel: Gejala dan tanda selulitis

Pemeriksaan laboratorium sebenarnya tidak terlalu dibutuhkan pada

sebagian besar pasien dengan selulitis. Seperti halnya pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan pencitraan juga tidak terlalu dibutuhkan. Pada

pemeriksaan darah lengkap, ditemukan leukositosis pada selulitis penyerta

penyakit berat, leukopenia juga bisa ditemukan pada toxin-mediated

cellulitis. ESR dan C-reactive protein (CRP) juga sering meningkat

terutama penyakit yang membutuhkan perawatan rumah sakit dalam waktu

lama. Pada banyak kasus, pemeriksaan Gram dan kultur darah tidak terlalu

penting dan efektif.

2.2.9 Pengobatan

Selulitis karena streptokokus diberi penisilin prokain G 600.000-2.000.000

IU IM selama 6 hari atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin

V 500 mg setiap 6 jam, selama 10-14 hari. Pada selulitis karena H.

Influenza diberikan Ampicilin untuk anak (3 bulan sampai 12 tahun) 100-

200 mg/kg/d (150-300 mg), >12 tahun seperti dosis dewasa.

Pada selulitis yang ternyata penyebabnya bukan staphylococcus aureus

penghasil penisilinase (non SAPP) dapat diberi penisilin. Pada yang alergi

terhadap penisilin, sebagai alternatif digunakan eritromisin (dewasa: 250-

500 gram peroral; anak-anak: 30-50 mg/kgbb/hari) tiap 6 jam selama 10

hari. Dapat juga digunakan klindamisin (dewasa 300-450 mg/hari PO;

anak-anak 16-20 mg/kgbb/hari). Pada yang penyebabnya SAPP selain

33

eritromisin dan klindamisin, juga dapat diberikan dikloksasilin 500

mg/hari secara oral selama 7-10 hari.

2.2.10 Komplikasi

Pada anak dan orang dewasa yang immunocompromised, penyulit pada

selulitis dapat berupa gangren, metastasis, abses dan sepsis yang berat.

Selulitis pada wajah merupakan indikator dini terjadinya bakteriemia

stafilokokus beta hemollitikus grup A, dapat berakibat fatal karena

mengakibatkan trombosis sinus cavernpsum yang septik. Selulitis pada

wajah dapat menyebabkan penyulit intrakranial berupa meningitis.

2.3 Sepsis

2.3.1 Definisi

Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya

respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk

mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia, takipnea, hipotensi

dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah.

Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan:

Hyperthermia/hypothermia (>38°C; <35,6°C)

Tachypneu (respiratory rate >20/menit)

Tachycardia (pulse >100/menit)

>10% cell immature

Suspected infection

Biomarker sepsis (CCM 2003) adalah prokalsitonin (PcT); Creactive

Protein (CrP).

34

Derajat Sepsis

1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan .2

gejala sebagai berikut:

a) Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C)

b) Takipnea (resp >20/menit)

c) Tachycardia (nadi >100/menit)

d) Leukositosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm

e) >10% cell imature

2. Sepsis : Infeksi disertai SIRS

3. Sepsis Berat : Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oliguria

bahkan anuria.

4. Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90

mmHg atau penurunan tekanan sistolik >40 mmHg).

5. Syok septik

Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai

hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat

resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan (Guntur, 2008).

Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok Sepsis

Sindroma sepsis Syok Sepsis

Takipneu, respirasi 20x/m

Takikardi 90x/m

Hipertermi 38 C

Hipotermi 35,6 C

Hipoksemia

Sindroma sepsis ditambah dengan

gejala:

Hipotensi 90 mmHg

Tensi menurun sampai 40 mmHg dari

baseline dalam waktu 1 jam

35

Peningkatan laktat plasma

Oliguria, Urine 0,5 cc/kgBB dalam 1

jam

Membaik dengan pemberian cairan

danpenyakit shock hipovolemik, infark

miokard dan emboli pulmonal sudah

disingkirkan

(Dikutip dari Glauser, 1991)

2.3.2 Epidemiologi

Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri

gram negatif di AS yaitu antara 100.000-300.000 kasus pertahun, tetapi

sekarang insiden ini meningkat antara 300.000-500.000 kasus pertahun

(Bone 1987, Root 1991). Shock akibat sepsis terjadi karena adanya respon

sistemik pada infeksi yang seirus. Walaupun insiden shock sepsis ini tak

diketahui namun dalam beberapa tahun terakhir ini cukup tinggi Hal ini

disebabkan cukup banyak faktor predisposisi untuk terjadinya sepsis

antara lain diabetes melitus, sirhosis hati, alkoholisme, leukemia, limfoma,

keganasan, obat sitotoksis dan imunosupresan, nutrisi parenteral dan

sonde, infeksi traktus urinarius dan gastrointestinal. Di AS syok sepsis

adalah penyebab kematian yang sering di ruang ICU.

2.3.3 Etiologi

Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon

sistemik dapat disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar

dalam darah atau hanya disebabkan produk toksik dari mikroorganisme

atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal.

36

Umumnya disebabkan kuman gram negatif. Insidensnya meningkat, antara

lain karena pemberian antibiotik yang berlebihan, meningkatnya

penggunaan obat sitotoksik dan imunosupresif, meningkatnya frekuensi

penggunaan alat-alat invasive seperti kateter intravaskuler, meningkatnya

jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat hidup lama, serta meningkatnya

infeksi yang disebabkan organisme yang resisten terhadap antibiotik.

2.3.4 Patofisiologi

Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis.

Pada bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS).

Suatu protein di dalam plasma, dikenal dengan LBP (Lipopolysacharide

binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahui berperan penting

dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan

diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron

sehingga LPS akan dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan

LBP sehingga mempercepat ikatan dengan CD14.1,2 Kompleks CD14-LPS

menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor kappaB

(NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu  faktor

transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel.

Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan aktivasi intrasel

melalui toll like receptor-2 (TLR2) (Widodo, 2004).

Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa

Lipoteichoic acid (LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor

sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis melalui 2 mekanisme:

37

eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang

menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II

dari antigen presenting cells dan Vβ-chains dari reseptor sel T, kemudian

akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin

proinflamasi yang berlebih (Calandra, 2003).

Peran S itokin pada S epsis

Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap

infeksi dan invasi mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan

aktivasi mediator inflamasi yang berlebih, yang mencakup sitokin yang

bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit, makrofag, sel

endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma seperti

komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen

radikal. Selain mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator

antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein

fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon (Widodo, 2004).

Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang

terpenting adalah TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin

proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi. Pengaruh TNF-α dan IL-1

pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi TF,

penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek

prokoagulan, ekspresi molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, V-CAM1,

PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1, PGE2 dan PGI2,

pembentukan NO, endothelin-1.1 TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan

38

mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti

prostaglandin E2 (PGE2), tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor

(PAF), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan angiotensin, intestinal

vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain

yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen (Nelwan, 2004). 

Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi,

tetapi pada sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi

antiinflamasi (Hotckin, 2003).

Peran K omplemen pada S epsis

Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi,

aktivasi respons imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan

produk inflamasi dari sirkulasi. Pada sepsis, aktivasi komplemen terjadi

terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. Potongan fragmen

pendek dari komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a (anafilatoksin) akan

berikatan pada reseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa:

kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi pembentukan radikal oksigen,

ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan ekspresi

faktor jaringan (Widodo, 2004).

Peran NO pada S epsis

NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus

vaskular. Pada sepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat,

menyebabkan gangguan hemodinamik berupa hipotensi. NO diketahui

juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan

39

produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat

agregasi trombosit. Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan dengan

renjatan septik yang tidak responsif dengan vasopresor (Widodo, 2004).

Peran N etrofil pada S epsis

Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil

dengan pengaruh mediator kemotaktik. Pada keadaan sepsis, jumlah

netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat, walaupun pada sepsis berat

jumlahnya dapat menurun. (Widodo, 2004). Netrofil seperti pedang

bermata dua pada sepsis. Walaupun netrofil penting dalam mengeradikasi

kuman, namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh netrofil

dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan organ. (Hotckin, 2003).

Terdapat 2 studi klinis yang menyatakan bahwa menghambat fungsi

netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif, dan terapi untuk

meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga

tidak efektif (Hotckin, 2003).

Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang

menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini

menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas

arteriovena perifer.

Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas

vaskuler karena vasodilatasi perifer meyebabkan terjadinya hipovolemia

relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan

kehilangan cairan intravaskular ke interstisial yang terlihat sebagai edema.

40

Pada syok sepsis hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh

penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk

menggunakan oksigen karena toksin kuman (anonim, 2008).

Berlanjutnya proses inflamasi yang maladaptive akan menhyebabkan

gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi/gagal

organ multiple (MODS/MOF). Proses MOF merupakan kerusakan (injury)

pada tingkat seluler (termasuk disfungsi endotel), gangguan perfusi ke

organ/jaringan sebagai akibat hipoperfusi, iskemia reperfusi, dan

mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang ikut berperan adalah terdapatnya

faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance),

malnutrisi kalori-protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada

eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan (Khei Chen, 2006).

2.3.5 Gejala klinik

1. Fase dini: terjadi deplesi volume, selaput lendir kering, kulit

lembab dan kering.

2. Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik:

takikardia, nadi keras dengan tekanan nadi melebar, precordium

hiperdinamik pada palpasi, dan ekstremitas hangat.

3. Disertai tanda-tanda sepsis.

4. Tanda hipoperfusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia

jari, perubahan status mental.

41

Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil,

tampak toksik, takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus

dicurigai terjadinya sepsis (tersangka sepsis).

Pada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan

tersangka sepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis

atau lekopenia, trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke

kiri, CRP (+), LED meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+)

atau (-).

Keadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai

tanda-tanda syok (nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin,

penurunan produksi urin, dan penurunan tekanan darah).

Gejala syok sepsis yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan

syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0,5

cc/kgBB/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan

nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau

hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik

hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.

Perubahan hemodinamik

Tanda karakteristik sepsis berat dan syok-septik pada awal adalah

hipovolemia, baik relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut

(oleh karena transudasi cairan). Kejadian ini mengakibatkan status

hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume

intravaskule adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis berat

42

kemampuan kontraksi otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi

jantung intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu.

Meskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada

peningkatan volume sekuncup), tetapi aliran darah perifer tetap berkurang.

Status hemodinamika pada sepsis berat dan syok septik yang dulu dikira

hiperdinamik (vasodilatasi dan meningkatnya aliran darah), pada stadium

lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik (vasokonstriksi dan

aliran darah berkurang).

Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah gangguan

ekstraksi oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran

darah perifer, sehingga kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen

perifer terganggu, akibatnya VO2 (pengambilan oksigen dari

mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada syok septic dipercaya

sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.

Karakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya

hiperlaktataemia, mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme

piruvat, bukan karena dys-oxia jaringan (produksi energi dalam

keterbatasan oksigen) (Guntur, 2008).

2.3.6 Diagnosis

Diagnosis awal sepsis atau syok septik tergantung pada kepekaan dokter

untuk menilai pasien dengan dan tanda awal yang tidak spesifik seperti

takipnnea, dispnea, takikardia dengan keadaan hiperdinamik, vasodilatasi

perifer, instabilitas tempratur, dan perubahan keadaan mental. Keadaan

43

seperti ini penting di perhatikan pada seperti pada wanita – wanita dengan

resiko tinggi seperti pyelonefritis, korioamnionitis, endometritis, abortus

septik, atau telah menjalani prosudur operasi emergensi. Diagnosa dan

penanganan awal ini sangat menentukan keberhasilan hidup pasien.

Tanda yang tampak tergantung dari fase syok septik dan tipe kerusakan

organ yang terjadi, tetapi hipotensi selalu ditemukan. Kebanyakan pasien

mengalami peningkatan temperatur dan lekosit dengan pergeseran ke kiri,

tetapi pada beberapa pasien terjadi penurunan temperatur dan kadar

leukosit dibawah normal. Sebagai akibat dari keadaan hiperdinamik

jantung, terjadi gejala gejala pada jantung seperti iskemia, gagal jantung

kiri, atau aritmia. Konsekuansi klinik dari DIC adalah perdarahan,

trombosis dan hemolisis mikroangiopati. Karena pada syok sepsis potensi

terjadinya disfungsi ginjal dan hipovulemia, manifestasi klinik dapat

berupa oligouria, hematuria dan proteinuria.

Dalam hal membantu menegakkan diagnosa sepsis atau syok septik, selain

melalui pemeriksaan fisik, juga diperlukan pemeriksaan rongen dan kultur.

Dua kuman yang sangat virulen dengan angka mortalitas yang tinggi

adalah Streptokokus pyogens ( group A streptokokus ) dan Clostridium

Sordeli.

2.3.7 Penatalaksanaan

Dalam melakukan evaluasi pasien sepsis, diperlukan ketelitian dan

pengalaman dalam mencari dan menentukan sumber infeksi, menduga

patogen yang menjadi penyebab (berdasarkan pengalaman klinis dan pola

44

kuman di RS setempat), sebagai panduan dalam memberikan terapi

antimikroba empirik.

Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi patogen

penyebab infeksi, mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase

atau bedah bila diperlukan, terapi antimikroba yang sesuai, resusitasi bila

terjadi kegagalan organ atau renjatan. Vasopresor dan inotropik,  terapi

suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi

imunologi bila terjadi respons imun maladaptif host terhadap infeksi.

1. Resusitasi

Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan

oksigenasi, terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid),

vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Tujuan resusitasi

pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6

jam pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5

ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi,

saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan

CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai

hematokrit >30% dan/atau pemberian dobutamin (sampai maksimal 20

μg/kg/menit).

Banyak pasien syok sepsis terjadi penurunan volume intravaskuler,

sebagai respon pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan

tekanan darah. Untuk mencapai cairan yang adekuat pemberian

pertama 1 L-1,5 L dalam waktu 1-2 jam. Jika tekanan darah tidak

45

membaik dengan pemberian cairan maka perlu dipertimbangkan

pemberian vasopressor seperti dopamin dengan dosis 5-10

ug/kgBB/menit. Dopamin diberikan bila sudah tercapai target terapi

cairan, yaitu MAP 60mmHg atau tekanan sistolik 90-110 mmHg.

Dosis awal adalah 2-5 μmg/Kg BB/menit. Bila dosis ini gagal

meningkatkan MAP sesuai target, maka dosis dapat di tingkatkan

sampai 20 μg/ KgBB/menit. Bila masih gagal, dosis dopamine

dikembalikan pada 2-5 μmg/Kg BB/menit, tetapi di kombinasi dengan

levarterenol (noreepinefrin). Bila kombinasi kedua vasokonstriktor

masih gagal, berarti prognosisnya buruk sekali. Dapat juga diganti

dengan vasokonstriktor lain (fenilefrin atau epinefrin)      

2. Eliminasi sumber infeksi

Tujuan: menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada

umumnya tidak mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang

mengalami obstruksi dan implan prostesis yang terinfeksi. Tindakan

ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi yang adekuat.

3. Terapi antimikroba

Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis.

Terapi antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak

diketahui sepsis berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa

satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas melawan patogen bakteri

atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis.

Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif,

46

penggunaan antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin

seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada keadaan

dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan

endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ.

Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam

berdasarkan data mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab

teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa terapi kombinasi lebih baik

daripada monoterapi.

Indikasi terapi kombinasi yaitu:

Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui

Pasien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni

Dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat pathogen

(pseudomonas aureginosa, enterokokus)

4. Terapi suportif

a. Oksigenasi

Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai

dengan penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat,

ventilasi mekanik segera dilakukan.

b. Terapi cairan

Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid

(NaCl 0.9% atau ringer laktat) maupun koloid.

47

Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan

hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi

albumin perlu diberikan.

Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif

atau bila kadar Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti

pada iskemia miokard dan renjatan septik. Kadar Hb yang

akan dicapai pada sepsis masih kontroversi antara 8-10

g/dL.

c. Vasopresor dan inotropic

Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan

pemberian cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi.

Vasopresor diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi)

untuk mencapai MAP 60 mmHg atau tekanan darah sistolik

90mmHg. Dapat dipakai dopamin >8μg/kg.menit,norepinefrin

0.03-1.5μg/kg.menit, phenylepherine 0.5-8μg/kg/menit atau

epinefrin 0.1-0.5μg/kg/menit. Inotropik dapat digunakan:

dobutamine 2-28 μg/kg/menit, dopamine 3-8 μg/kg/menit,

epinefrin 0.1-0.5 μg/kg/menit atau fosfodiesterase inhibitor

(amrinone dan milrinone).

d. Bikarbonat

Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum

bikarbonat <9 mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki

keadaan hemodinamik.

48

e. Disfungsi renal

Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi,

segera diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor

dan inotropik bila diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3

μg/kg/menit) seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan

fungsi ginjal pada sepsis, namun secara evidence based belum

terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat

dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.

f. Nutrisi

Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis,

glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan

produksi dan penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia

akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis,

hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein. Pada sepsis,

kecukupan nutrisi: kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan

mineral perlu diberikan sedini mungkin.

g. Kontrol gula darah

Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat

penurunan mortalitas sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien

yang diberikan insulin untuk mencapai kadar gula darah antara 80-

110 mg/dL dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru

diberikan bila kadar gula darah >115 mg/dL. Namun apakah

pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam

49

praktek ICU, masih perlu dievaluasi, karena ada risiko

hipoglikemia.

h. Gangguan koagulasi

Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan

koagulasi dan DIC (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan

mikrotrombus di sirkulasi). Pada sepsis berat dan renjatan, terjadi

penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis

sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi mengakibatkan

kegagalan organ. Terapi antikoagulan, berupa heparin, antitrombin

dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan,

tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.

Untuk masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal

merupakan harapan dan diharapkan dapat menurunkan biaya

pengobatan dan dapat meningkatkan efektifitas. Pada binatang

percobaan pemberian TNF antibodi hanya efektif bila diberikan

sebagai profilak. Suatu studi preklinik dengan antibodi CB0006

dan TNF antibodi lainnya dapat digunakan sebagai profilak dan

mungkin juga dapat digunakan untuk pengobatan walaupun

terapeutic window-nya sempit. Pemberian HA-1A Human

monoclonal antibody sebaiknya dipertimbangkan pada pasien

sepsis yang penyebabnya dicurigai bakteri Gram negative,

terutama pada sumber infeksi saluran cerna dan saluran kemih

yang sering disebabkan kuman Gram negatif (Mansjoer, 2001).

50

i. Kortikosteroid

Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal.

Hidrokortison dengan dosis 50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari

pada pasien dengan renjatan septik menunjukkan penurunan

mortalitas dibandingkan kontrol. Keadaan tanpa syok,

kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis.

Pemberian kortikosteroid pada binatang percobaan yang dibuat

sepsis dapat menurunkan angka mortalitas. Pada suatu studi

prospektif pada manusia pemberian dosis tinggi 30 mg metil

prednisolon/kgBB dan diikuti 5 mg/kgBB/jam sampai 9 jam pada

ke dua studi ini tidak didapatkan peningkatan angka mortalitas

(Root, 1991). Pada penelitian yang lain juga didapatkan hasil yang

sama dan hanya dapat memperbaiki keadaan shock tetapi tidak

memperbaiki angka mortalitas (Sprung,1984; Bone, 1987;

Hinshaw 1987; Cohen, 1991).

5. Modifikasi respons inflamasi

Anti endotoksin (imunoglobulin poliklonal dan monoklonal, analog

lipopolisakarida); antimediator spesifik (anti-TNF, antikoagulan-

antitrombin, APC, TFPI; antagonis PAF; metabolit asam arakidonat

(PGE1), antagonis bradikinin, antioksidan (N-asetilsistein, selenium),

inhibitor sintesis NO (L-NMMA); imunostimulator (imunoglobulin,

IFN-γ, G-CSF, imunonutrisi); nonspesifik (kortikosteroid,

51

pentoksifilin, dan hemofiltrasi). Endogenous activated protein C

memainkan peranan penting dalam sepsis: inflamasi, koagulasi dan

fibrinolisis. Drotrecogin alfa (activated) adalah nama generik dari

bentuk rekombinan dari human activated protein C yang diindikasikan

untuk menurunkan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat dengan

risiko kematian yang tinggi.

2.3.8 Komplikasi

Komplikasi dapat berupa:

Multiple Organ Failure

DIC

Respirotary Distr.Syndrome

Acute Renal Failure

Hepatobilier disfunction

Central Nervous System Disf..

FDP≥ 1:40 atau D-dimers ≥2,0 dengan

rendahnya

platelet

Memanjangnya waktu:

- protrombin

- partial thromboplastin

- Perdarahan

Hipoksemia

Kreatinin > 2,0 ug/dl

Na. Urin 40 mmol/L

Kelainan prerenal sudah disingkirkan

Bil.>34 umol/L (2,0 mg/dL)

Harga alk. Fosfatase, SGOT, SGPt dua kali

harga

normal

GCS < 15

52

2.3.9 Prognosis

Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan

sekarang rata-rata 40% (kisaran 10 to 90%, tergantung pada karakteristik

pasien). Hasil yang buruk sering mengikuti kegagalan dalam terapi agresif

awal (misalnya, dalam waktu 6 jam dari diagnosa dicurigai). Setelah laktat

asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated menjadi mapan,

terutama dalam hubungannya dengan kegagalan multiorgan, syok septik

cenderung ireversibel dan fatal.

53

BAB 3

KESIMPULAN

Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik yang dapat menimbulkan

berbagai komplikasi yang sangat memengaruhi kualitas hidup penyandangnya

sehingga perlu mendapatkan perhatian serius dari semua pihak. Sampai saat ini

memang belum ditemukan cara atau pengobatan yang dapat menyembuhkannya

diabetes secara menyeluruh. Namun, diabetes dapat dikendalikan, dengan cara :

diet, olahraga dan dengan menggunakan obat antidiabetik. Harus selalu ditetapkan

target yang akan dicapai sebelum memulai pengobatan. Hal ini bertujuan untuk

mengetahui keberhasilan pengobatan dan penyesuaian regimen terapi sesuai

kebutuhan. Pengobatan Diabetes sangat spesifik dan individual untuk masing-

masing pasien. Modifikasi gaya hidup sangat penting, tidak hanya untuk

mengontrol kadar glukosa darah namun bila diterapkan secara umum diharapkan

dapat menurunkan prevalensi diabetes melitus baik di Indonesia maupun di dunia.

Selulitis merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri

Streptoccocus dan S. aureus, yang menyerang jaringan subkutis dan daerah

superfisial. Faktor resiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal (robekan

kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pada pembuluh balik (vena) maupun

pembuluh getah bening. Daerah predileksi yang sering terkena yaitu wajah, badan,

genitalia, dan ekstremitas atas dan ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan klinis

selulitis: adanya makula erimatous, tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, edema,

infiltrat dan teraba panas. Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan

54

anamnesis dan gambaran klinis. Penanganan perlu memperhatikan faktor

predisposisi dan komplikasi yang ada.

Pada sepsis angka kejadian, angka kematian dan komplikasinya masih

cukup tinggi walaupun telah didapatkan kemajuan teknologi kedokteran dalam

usaha penanganan sepsis. Patogenesis sepsis masih belum jelas benar dan masih

banyak kontroversi dalam pemahaman tentang terjadinya sepsis. Diagnosis sepsis

dibuat dengan ditemukannya dua atau lebih manifestasi respons inflamasi

sistemik dan ditemukannya kecurigaan terjadinya infeksi. Beberapa pemeriksaan

penunjang seperti tes prokalsitonin, tes Limulus dan glukan berguna untuk

menunjang diagnosis dan menilai prognosis. Penanganan sepsis meliputi

pengobatan baku (cairan, antibiotika, vasoaktif/inotropik, dll), kontroversial dan

masa depan (AT III, imunoglobulin, anti TNF, dll). Saat ini masih dilakukan

berbagai penelitian masa depan terutama dalam usaha menurunkan angka

mortalitas sepsis dan komplikasinya

55

DAFTAR PUSTAKA

Ardjo SM, Diabetes melitus. Dalam : UnderstandingOcular Diabetic – Basic Science, Clinical Aspects and Didactic Course. FKUI,Jakarta, 1999,h 53-9.

Askandar, tjokroprawiro. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Diabetes Melitus.

Bloch RS, Henkind L. Ocular manifestation of endocrine and metabolic diseases. Dalam : Tasman W, Jaeger EA. Duane’s clinical ophthalmology. Lippincot – raven, Philadelphia, 1997,h : 1-21.

Bone et al. Sepsis and multiple organ failure . The 12th Asia Pacific congress on diseases of the chest Seul,1992:8-18

Bone et.al. A controlled clinical trial of high dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsisand septic shock. The NEJM 317: 653-658

Cohen, Glauser. Septic shock: treatment. Lancet, 1991 338:736-739

Concheiro J, Loureiro M, González-Vilas D, et al. 2009. Erysipelas and cellulitis: a retrospective study of 122 cases. 100(10): 888-94

Darmono, Status Glikemi dan Komplikasi Vaskuler Diabetes Mellitus dalam Naskah lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes Indonesia (Persadia) dan Pertemuan Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2002 ; 57 – 68

Diabetic Foot Care. Last Up Date : 2000. Available from file : A:Diabetic Foot Care-Diabetes.htm

Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ketujuh. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2008

Dobb G. Multiple organ failure, words mean what I say they mean, in intensive care word, 1991 8(4):157-159

Eichenholtz SN. Charcot joints. Springfield, Ill.: Thomas, 1999

Exley, Cohen. Monoclonal antibody to TNF in severe septic shock. Lancet, 1990 335 :1275-1277

Fitzpatrick, Thomas B. Dermatology in General Medicine, seventh edition. New York: McGrawHill: 2008

56

Glauser et al. Septic Shock: pathogenesis. Lancet 1991, 338: 732-736

Herchline TE. 2011. Cellulitis. Wright State University, Ohio, United State of America.

Hinshaw et al. The Effect of high dose glucorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. The NEJM, 1987 317:659-665

McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, et al. 2007. Incidence of lower extremity cellulitis: a population based stud  in Olmsted county, Minnesota. 82(7):817-21

Morris, AD. 2008. Cellulitis and erysipelas. University Hospital of Wales,Cardiff, UK. 1708

Pemayun T G D, Gambaran Makro dan Mikroangiopati Diabetik di Poliklinik Endokrin, dalam Naskah lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes Indonesia (Persadia) dan Pertemuan Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2002 ; 87 – 97.

Pandaleke, HEJ. Erisipelas dan selulitis. Fakultas kedokteran Universitas Samratulangi; Manado. Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997

Parillo et al. Septic shock in humans. Annals of internal medicine, 1991,113: 227242 Petersdorf RG. An Approach to infectious disease, in Principles of internal medicine. 12th ed. New York: McGraw Hill, 1991: 757-764

Perkeni. 2011. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2.

Preventive Foot Care in People with Diabetes in American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendation 2002. Diabetes Care, Volume 25, Suplemen 1, January 2003; page 78 - 79.

Root, Jacobs. Septicemia and septic shock, in principles o finternal medicine. 12th ed. New York: McGraw Hill, 1991:502-507

Schon  LC, Easley  ME, Weinfeld  SB.  Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle.  Clin Orthop.  1998;349:116–31

Scope Management of type 2 diabetes : prevention and management of Foot problems. Diabetes Care, Volume 25, June 2002;S 1085 - 1094. available at http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/footcare_scope.pdf

57

Soegondo S, Diabetes Melitus. Klasifikasi dan diagnosis baru dan penatalaksanaan di Indonesia, sub bagian endokrin, bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UI/RSCM, Jakarta.

Sprung et al. The effect of high dose corticosteroid in pateint white septic shock. The NEJM, 1984 311:1137-1143

58