4. BAB III adalah bab
-
Upload
elfanizar-yusandi -
Category
Documents
-
view
21 -
download
1
description
Transcript of 4. BAB III adalah bab
PAGE
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA Tn. GMDENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG JATI RSJ SAMBANG LIHUMRuangan Rawat: Ruang Jati (Ruang Akut Pria)
Tanggal Dirawat: 3 September 2013A. IDENTITAS KLIEN 1. Inisial
: Tn. GM (L / P)
2. Umur
: 19 Tahun
3. Pendidikan
: SLTP4. Pekerjaan : Tidak bekerja5. Informan
: Ny. M (Ibu Pasien), pasien, dan rekam medik6. Status perkawinan : Belum menikah7. No.RMK : 01-52-548. Tanggal Pengkajian: 11 September 2013B. ALASAN MASUKMengamuk tanpa sebab saat di rumah.C. KELUHAN/KEADAAN PASIEN SAAT INI
Subjektif:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan perasaan pasien saat ini. Pasien mengatakan terkadang masih sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk marah-marah dan memukul orang lain. Pasien mengatakan saat ini tidak ada mendengar bisikan-bisikan tersebut. Pasien tidak ada melihat bayangan.Objektif:Pasien tampak sehat, tenang dan sadar. Pasien mampu menjawab dan membalas sapaan perawat. Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Kontak mata baik (+), dapat dipertahankan. Pasien menerima kehadiran perawat, kooperatif. Pasien menggunakan baju seragam RSJD Sambang Lihum, pasien tampak rapi, bersih.D. FAKTOR PRESIPITASIAllo anamnesa: Ibu dan kakak pasien
Dua hari SMRS pasien ada mengamuk, pasien mengamuk dengan menghamburkan barang, dan mencoba mengancam orang-orang disekitar. Pasien ada juga membenturkan diri sendiri. Pasien tidak pernah menceritakan masalahnya. Ibu pasien mulai merasa 5 bulan terakhir ini sering melamun. Pasien kadang-kadang terlihat bicara sendiri. Pasien juga pernah mengamuk sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengamuk seperti menyakiti dirinya sendiri, tetapi tidak ada niat mengganggu orang lain. Pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh angkut air mineral. Pasien masih bisa bekerja dan beraktivitas seperti biasa. Ibu pasien mengaku anaknya seperti ada yang membicarakannya seperti membilangnya orang gila. Ibu pasien merasa pasien tidak punya masalah tetapi hanya merasa pasien dibicarakan orang lain. Pasien mulai terlihat mengamuk. Dulu pernah bekerja di pencucian motor, tetapi berhenti tanpa sebab. Lalu pasien mulai merenung karena tidak punya uang. Pasien juga terkadang memikirkan ekonominya, karena ibunya tidak bekerja. Ibu pasien mengaku, waktu pasien kecil sangat sering berkelahi dan punya banyak teman. Pasien berhenti sekolah saat kelas 2 SLTP karena pindah sekolah dan sering berkelahi. Dua bulan ini pasien tidak mau sholat dan puasa. Pasien tidak pernah dibawa berobat. Auto anamnesis:
Pasien mengaku satu tahun yang lalu ada mempunyai ilmu kuat (dengan cara memasukkan bulu kijang putih) gunanya agar pasien kuat. Pasien mengaku kalau dipukul tidak sakit dan kalau disayat berdarah tapi tidak merasa sakit. Sejak saat itu pasien pasien ada mendengar bisikan-bisikan, kadang-kadang bisikan menyuruh marah-marah. Pasien mengaku sekarang tidak lagi memiliki ilmu, karena sudah dibuang (diubah). Pasien mengaku sadar kalau mengamuk. Pasien mengaku merasa kecewa kepada orang yang pertama kali memasukkan ilmu tadi. Pasien mengaku takut ada orang yang dendam kepadanya saat kejadian dia dulu. Pasien merasa setelah diberi kajian pasien melihat orang seperti marah kepada pasien. Hingga saat ini, terkadang pasien masih mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk marah-marah dan memukul orang lain. E. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak2. Pengobatan sebelumnyaBerhasil Kurang berhasilTidak berhasil3. Trauma
Pelaku/UsiaKorban/Usia Saksi/UsiaAniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3: 1. Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. 2. Pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya3. Trauma: Ibu pasien mengaku, waktu pasien remaja (SLTP) sangat sering berkelahi dan punya banyak teman. Ketika dewasa umur 17 tahun klien pernah menjadi korban aniaya, dipukul oleh teman-teman di kampungnya. Klien dipukuli hingga berdarah, karena masalah saling mengejek.Masalah keperawatan:
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan proses keluarga
Respon pasca trauma
Resiko perilaku kekerasan
Berduka disfungsional
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya
Tidak
Hubungan keluarga: Tante dari pasienGejala: Mengamuk/seperti klienRiwayat pengobatan/perawatan : Di Puskesmas/tidak berhasilMasalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : Penurunan
Koping keluarga : potensial pertumbuhan5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien pernah menjadi korban perilaku kekerasan/dipukuli oleh teman-temannya.
Masalah Keperawatan : Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan proses keluarga
Respon pasca traumaF. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda vital: TD : 110/80 mmHg; N : 86 x/menit; R : 22 x/menit; T : 36, 6(C2. Ukur
: TB : 167 cm; BB : 53 Kg3. Keluhan fisik: Ya
Tidak
Jelaskan: 1. Tanda vital semuanya dalam batas normal3. Pasien tidak ada keluhan fisik. Namun, tampak membrane mukosa oral pasien kering.Masalah Keperawatan : Resiko gangguan suhu tubuh
Defisit volume cairan
Kelebihan volume cairan
Resiko infeksi
Gangguan nutrisi < dari kebutuhan tubuh
Gangguan nutrisi > dari kebutuhan tubuh
Gangguan menelan Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas jaringan
gangguan eliminasi feses
gangguan eliminasi urin
perubahan membrane mukosa oral
G. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: meninggal
: pasien
: tinggal serumahJelaskan: Pasien merupakan anak tunggal dari suami ke 2. 1 tahun yang lalu ayahnya meninggal dunia. Pasien tinggal serumah dengan ibunya. Tante dari pasien saudara ibu kandung pasien menederita gangguan jiwa yang sama seperti pasien. Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : penurunan
Koping keluarga : potensial pertumbuhan2. Konsep diri a Gambaran diri : pasien menyukai seluruh anggota tubuh pasien..b Identitas: pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 19 tahun dan belum menikah. Pendidikan terakhir pasien kelas 2 SLTP dan tidak memiliki pekerjaan tetap.c Peran : dalam keluarga, pasien seorang yang tidak bekerja dan tinggal dengan ibunya. Pasien hanya kadang-kadang bekerja sebagai buruh angkut air mineral.d Ideal diri : pasien mengatakan ingin menjadi anak yang berguna bagi ibunyae Harga diri : pasien merasa kurang dapat membahagiakan ibunya karena belum mempunyai pekerjaan yang tetapMasalah Keperawatan : Gangguan citra tubuh
Gangguan identitas pribadi
Gangguan konsep diri
Harga diri rendah
3. Hubungan Sosiala Orang yang berarti : Ibu pasienb Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : pasien tidak pernah memiliki kegiatan kelompok atau kegiatan sosial di masyarakatc Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien kurang berinteraksi dengan pasien lain.Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
Isolasi sosial
Hambatan interaksi sosial
Perubahan performa peran4. Spirituala Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islamb Kegiatan ibadah : Sebelum sakit: pasien rajin sholat, Saat sakit: pasien tidak pernah sholat selama di rumah sakit.Masalah Keperawatan : Distress spiritualH. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
Penjelasan: Pasien berpakaian cukup rapi dan bersih, menggunakan seragam pasien. Rambut dan kuku terpotong pendekMasalah Keperawatan : Defisit perawatan diri2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai
PembicaraanLoghorea
EcholaliaPenjelasan: Pada saat wawancara pasien berbicara lancar, dapat dimengerti, jawaban sesuai terhadap apa yang ditanyakan, mampu mengungkapkan perasaan. Pembicaraan Koheren dan relevan.Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal3. Aktivitas Motorik:
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
TIK
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Penjelasan:
Pada saat wawancara pasien bersikap kooperatif dan tenang. Pasien mampu beraktivitas rutin di ruangan seperti makan, mandi, sikat gigi, dan membereskan tempat tidur secara mandiri. Masalah Keperawatan : Resiko cedera
Intoleransi aktivitas4. Alam perasaaan
Sedih
Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Penjelasan:
Klien dalam keadaan baik. Tidak sedang sedih dan gelisah.Masalah Keperawatan : Resiko cedera
Ansietas
Ketakutan
Ketidakberdayaan
Ketidakmampuan
Resiko membahayakan diri sendiri5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Penjelasan:
Afek pasien sesuai dengan stimulus yang diberikan. Ekspresi sesuai dengan yang dirasakannya. Emosi klien dalam keadaan stabil
Masalah Keperawatan : Resiko cedera
Hambatan komunikasi
perubahan performa peran6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata (-)Defensif
Curiga
Penjelasan:
Pasien kooperatif, kontak mata (+) dapat dipertahankan, sikap tenang.Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
Hambatan interaksi sosial
Resiko membahayakan diri sendiri Isolasi sosial
Resiko perilaku kekerasan
Perubahan performa peran
7. Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Penjelasan:
Halusinasi pendengaran. Pasien mengaku mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk mengamuk dan membunuh orang. Ketika bisikan datang pasien mencoba dengan membaca zikir dan shalawat.Masalah Keperawatan : Gangguan sensoris / persepsi
8. Proses Pikir
sirkumtansial
tangensial
kehilangan asosiasi
flight of idea
blocking
pengulangan pembicaraan/persevarasi
NeologismePenjelasan:
Pasien tidak mengalami gangguan dalam proses pikir. Pembicaraan pasien dapat dipahami, runut, dan mampu memulai pembicaraan. Pasien juga mampu mengungkapkan apa yang dirasakannya dengan baik
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir9. Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
depersonalisasiide yang terkaitpikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran Curiga
nihilistic
sisip pikir
Siar pikir Kontrol pikir
Penjelasan:
Pasien tidak memiliki gangguan dalam isi pikir maupun waham.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir10. Tingkat kesadaran
bingung
sedasi
stupor
Disorientasi
waktu
tempat
orang
Penjelasan:
Kesadaran compos mentis. Pasien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat maupun orang. Pasien mengetahui saat ini sedang berada di RSJ, pasien dapat membedakan antara siang, malam maupun pagi, dan pasien dapat mengenal teman-temannya di dalam ruangan dan perawat-perawatnya.Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
Resiko cedera11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
konfabulasi
Penjelasan:
Pasien tidak memiliki gangguan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang. Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian yang pernah di alami pasien.Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasiTidak mampu berhitung sederhana
Penjelasan:
Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik.Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
Isolasi sosial13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
gangguan bermakna
Penjelasan:
Pasien tidak memiliki gangguan dalam kemampuan penilaian. Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Penjelasan:
Pasien tidak mengingkari penyakit yang dialaminya, pasien sadar akan sakit yang dideritanya.Masalah Keperawatan : Ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik
Ketidakpatuhan (resti)
Gangguan proses pikirI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
Penjelasan: Pasien makan dengan mandiri.
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantual total
Penjelasan: Pasien mampu BAB dan BAK secara mandiri
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Penjelasan: Pasien perlu mendapatkan arahan untuk mandi
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Bantual total
Penjelasan: Pasien mampu berpakaian mandiri
5. Istirahat dan tidurTidur siang lama: 14.00 s/d 16.00 WITA
Tidur malam lama : 20.00 s/d 06.00 WITA
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Penjelasan : Kebutuhan tidur pasien terpenuhi6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantual total
Penjelasan: Pasien dapat minum obat mandiri dan teratur sesuai anjuran dengan pengawasan dan arahan dari perawat7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
tidak
Perawatan pendukung
Ya
tidak
Penjelasan: Setelah pulang pasien memerlukan perawatan lanjutan yaitu minum obat secara teratur sehingga diperlukan pengawas minum obat agar mengingatkan untuk minum obat dan memastikan pasien sudah meminum obat sehingga tidak terjadi putus obat kembali. Perawatan pendukung juga diperlukan agar pasien tidak mengalami putus obat dan kambuh lagi.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya
tidak
Mencuci pakaian
Ya
tidak
Pengaturan keuangan
Ya
tidak
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak pernah mempersiapkan makan, menjaga kerapihan rumah, mencuci pakaian, serta mengatur keuangan.
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja
Ya
tidak
Transportasi
Ya
tidak
Lain-lain
Ya
tidak
Penjelasan : Pasien dapat bepergian dan belanja secara mandiri ketika masih di rumahMasalah Keperawatan :
Gangguan pemeliharaan kesehatan
Gangguan eliminasi
Defisit perawatan diri
Gangguan nutrisi
Gangguan pola tidur
Ketidak efektifan penatalaksanan program terapeutik
Ketidakpatuhan
Konflik pengambilan keputusan
J. MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
menghindar
Olahraga
mencederai diri
Penjelasan: Pasien masih belum bisa menggunakan koping yang adaptif, berdasarkan rekam medik saat pasien mengalami halusinasi reaksi pasien adalah mengamuk yang dapat mencederai dirinya sendiri.
Masalah Keperawatan : gangguan penyesuaian diri
koping individu tidak efektifK. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Pasien tidak memiliki masalah dengan kelompok atau teman-temannya,
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Pasien tampak tidak ada masalah dengan lingkungan dan orang sekitar di RSJ Sambang Lihum. Pasien mampu berinteraksi dengan baik pada orang-orang di sekelilingnya.
Masalah dengan pendidikan, spesifik Pasien hanya sekolah sampai kelas 2 SLTP.
Masalah dengan pekerjaan, spesifik Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap, pernah bekerja sebagai buruh angkut air mineral, dan dulu pernah bekerja dipencucian motor, tetapi berhenti tanpa sebab.Masalah dengan perumahan, spesifik Pasien tinggal di martapura bersama ibunya.
Masalah ekonomi, spesifikKeluarga pasien bermasalah dengan keuangan, hingga pasien pernah merenung karena masalah keuangan, ibu pasien juga tidak bekerja.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Selama pasien sakit mendengar bisikan ketika di rumah, tidak pernah dibawa ke puskesmas maupun tempat pelayanan kesehatan lain, hanya ibu pasien membawa pasien ke dukun-dukun atau orang pintar yang ada di kampung pasien.
Masalah Keperawatan : Gangguan pemeliharaan kesehatan
Gangguan konsep diri
Ketidak berdayaan
Ketidak mampuan
Konflik peran menjadi orang tua
Sindrom stres akibat pindahL. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Penyakit jiwa
sistem pendukung
Faktor presipitasi
penyakit fisik
Koping
obat-obatan
Lainnya :Pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya secara rinci, faktor pencetus, bagaimana koping yang adaptif, sistem pendukung, penyakit fisik yang mungkin terjadi dan obat-obatan yang digunakanMasalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanan program terapetik
Ketidakpatuhan
Defisit pengetahuan tentang penyakit
17
13
Tn. GM
Tn. GM
PAGE