39322328-PEDOMAN-REKAM-MEDIS-2005-2010

P E D O M A N

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

2004-2008

di susun oleh :KOMITE REKAM MEDIK


PEMERINTAH KAB. MERANGIN


2 0 0 3

KATA PENGANTAR

Rekam Medik diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam

tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, radiologi,

diagnosa dan terapi “, yang bertujuan menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan,

pemantapan perencanaan dan mendukung aspek medicolegal di RSD KOL.

ABUNDJANI BANGKO.

Isi Rekam Medik merupakan dokumen resmi yang mencatat semua

Pelayanan Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan sangat

bermanfaat bagi aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian,

pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.

Rekam Medik wajib diisi bukan hanya oleh tenaga medik, paramedis,

tetapi juga diisi oleh residen serta mahasiswa kesehatan lainnya di bawah

pengawasan dokter ruangan. Agar tercipta keseragaman dan persamaan

pengertian Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang sesuai

dengan PERMENKES 749a/MenKes/PER/XII/1989 dan Pedoman Pengelolaan

Rekam Medik di Rumah Sakit disusunlah PEDOMAN REKAM MEDIK RSD

KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Rekam Medik harus berisi informasi lengkap perihal proses

Pelayanan Kesehatan terhadap pasien di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO di

masa yang telah lampau masa kini dan perkiraan di masa yang akan

datang, pengisian Rekam Medik menjadi tanggung jawab semua petugas

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan berdasarkan peraturan perundangan

yang berlaku. Jika terjadi kecerobohan dalam pengisian Rekam Medik

dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada RSD KOL.

ABUNDJANI BANGKO dan petugas yang bersangkutan, kecerobohan akan

membawa kerugian bagi pasien, bagi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan

bagi yang bersangkutan.

Dalam kesempatan yang baik ini saya mengajak sumua pihak yang

berada di lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk sama-sama

membina dan mengembangkan Rekam Medik, hendaknya selalu mentaati

ketentuan-ketentuan dan atau peraturan-peraturan yang berlaku yang

digariskan dalam buku pedoman ini dan atau berdasarkan etika hukum

profesi.

Dan Dalam kesempatan ini pula disampaikan ucapan terima kasih

yang setinggi-tingginya kepada Panitia Medis, Panitia Rekam Medik, dan

Panitian Penyusun Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO,

semoga apa yang telah disumbangkan akan bermanfaat dan Tuhan Yang

Maha Esa akan selalu melimpahkan hidayah-Nya.

Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna betul

sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang

konstruktif sangatlah diharapkan demi penyempurnaan dimasa yang akan

datang.

Bangko, 29 September 2003

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Dr. DJARIZAL, Sp. M.NIP : 140 169 963

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN


Jln. Kesehatan No 20 Telepon No: 0746-21459

KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003

TENTANG :

PEMBENTUKAN KOMITE REKAM MEDIK



Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dibidang Rekam Medik diperlukan penyusunan Pedoman

Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO ;

b. Bahwa sehubungan dengan penyusunan seperti tersebut

pada huruf a, perlu menetapkan Komite Rekam Medik

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 23 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan;

b Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2

mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11

bidang yang telah didesentralisasi;

c Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang

Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;

d Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan

e Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11:

Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar

kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing

daerah;

f Peraturan Menteri Kesehatan R I Nomor 575/

MENKES/PER/IX/89 Tahun 1989 tentang Persetujuan

Tindakan Medik;

g Peraturan Menteri Kesehatan R I Nomor

749a/MENKES/PER/XII /1989 tentang Rekam Medik;

h Surat Keputusan Men Kes Dan Kes Sos Nomor

SK/1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman

Kewenangan Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota;

i Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah

Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan

Pola Standar Pelayanan Minimum;

j Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah

Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang :

Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan

Minimal Kabupaten/kota.

k Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor:

811/2/2 /VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk

Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara

Kerja Rumah Sakit Umum;

l Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor

061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe R S U D

Bangko;

m Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor

SK.821.22 /1375/UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang

Jabatan Direktur RSUD Bangko;

n Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor

SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari 2002 tentang

Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko.

Memperhatikan : Rapat Staf RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dalam Upaya

Persiapan Akreditasi 5 (lima) Bidang Pelayanan yang

diselenggarakan tanggal 20 Juni 2003.

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat

Keputusan ini melaksanakan tugas dan fungsi jabatannya

sebagai Komite Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO;

Kedua : Wewenang, tugas dan fungsi Komite Rekam Medik di RSD KOL.

ABUNDJANI BANGKO adalah sesuai dengan peraturan

perundang-undangan dan petunjuk yang berlaku;

Ketiga : Dalam pelaksanaan Tugas dan Fungsi Komite Rekam Medik RSD

KOL. ABUNDJANI BANGKO bertanggung jawab kepada Direktur

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Keempat: Uraian tugas dan tanggung jawab Komite Rekam Medik adalah

seperti pada lampiran II Surat Keputusan ini;

Kelima : Biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan

Komite dibebankan kepada Anggaran Umum dan Anggaran

Pengembangan SDM dari Persentase Jasa Pelayanan

Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bangko. Pada Tanggal 24 Juni 2003.

DIREKTURRSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

DR. DJARIZAL, Sp.MPembina NIP. 140 169 963.

Tembusan disampaikan kepada Yth :1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jambi di Jambi2. Bapak Setda Kab. Merangin di Bangko.3. Bapak Kabag Hukum dan Organisasi Setda Kab. Merangin di Bangko4. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab, Merangin di Bangko 5. Yang bersangkutan6. A r s i p

Lampiran I : Keputusan Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor : Tahun 2003Tanggal : 24 Juni 2003.

SUSUNAN KOMITE REKAM MEDIKRSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

1. Penanggung Jawab : DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO .

2. Ketua : KA.SUB.BAG. KESEKTARIATAN & REKAM

MEDIK

3. Sekretaris merangkap anggota : MASJUITA SIHOMBING

SOEPARNO, AM FIS

4. Bendahara merangkap anggota : NURHASANAH

5. Anggota : IDA SYAFLINIFARIDA HANUMLINCE SILALAHIMARDIANIS LOUIS INNEKE JUFRIANTO, AMDSRI GUSWARNIM. AMIN

Ditetapkan di Bangko.Pada Tanggal Juni 2003.


DR. DJARIZAL, Sp.MPembina. NIP 140 196 963.

Lampiran II : Keputusan Direktur R S D KOL ABUNDJANI Bangko

Nomor : Tahun 2003

Tanggal : 24 Juni 2003.

JADWAL KEGIATAN KOMITE REKAM MEDIKRSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

NO

URAIAN KEGIATAN TANGGAL/BULAN

PENANGGUNG JAWAB

KET

1234567891011121314151617181920212223242526

Inventarisir StandarInventarisir ParameterLegal AuditLegal KonsepEvaluasi PersiapanPenyusunan PeraturanPenyusunan KeputusanPenyusunan KebijakanEvaluasi Kelompok KerjaEvaluasi Panitia AkreditasiLegal Audit IILegal Konsep IIPenyusunan Peraturan IIPenyusunan Keputusan IIPenyusunan Kebijakan IIEvaluasi Kelompok Kerja IIEvaluasi Panitia Akreditasi IISosialisasi IEvaluasi sosialisasiLegal Audit IIILegal Konsep IIISosialisasi IIEvaluasi sosialisasi IRedaksional

26-09-03

01-10-03

10-10-03

01-11-03

05-12-03

05-01-04

30-01-04

JUPRIANTOJUPRIANTO

JONI RASMANTOJONI RASMANTOJONI RASMANTO

MASJUITA. SMASJUITA. S

LINCE SILALAHIJONI RASMANTO

DIREKTURMASJUITA. SMASJUITA. SJUPRIANTOJUPRIANTO

IDA SYAFLINIIDA SYAFLINIIDA SYAFLINI

LINCE SILALAHILINCE SILALAHI

POKJAPOKJAPOKJAPOKJAPOKJAPOKJA

DIREKTUR



Lampiran III : Keputusan Direktur R S D KOL ABUNDJANI Bangko

Nomor : Tahun 2003

Tanggal : 24 Juni 2003.

URAIAN TUGAS KOMITE REKAM MEDIKRSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

N

O

N A M A URAIAN TUGAS KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JONI RASMANTO, SKM

MASJUITA SIHOMBING

IDA SYAFLINI

SOEPARNO, Am. FIS

JUFRIANTO

LINCE SILALAHI

FARIDA HANUM

LOUIS INNEKE

MARDIANIS

SRI GUSWARNI

M. AMIN

Inventarisir Standar

Inventarisir Parameter

Legal Audit Legal

Konsep

Penyusunan

Redaksional

Evaluasi Kelompok

Kerja

Evaluasi Panitia

Akreditasi

Sosialisasi

DIREKTUR



DAFTAR HADIR RAPAT KOMITE REKAM MEDIKRSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

TANGGAL : JUNI 2003

NO

NAMA TANDA TANGAN KET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

JONI RASMANTO, SKM

MASJUITA SIHOMBING

NURHASANAH

IDA SYAFLINI

FARIDA HANUM

SOEPARNO

JUFRIANTO

LINCE SILALAHI

LOUIS INNEKE

MARDIANIS

SRI GUSWARNI

M. SAMAN

FAKHRUDDIN, MS, SPd,

MSc

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

DIREKTUR




TANGGAL : JULI 2003

NO


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

MASJUITA SIHOMBING

JONI RASMANTO, SKM

NUR USMAN, AMKEP.

NURHASANAH

IDA SYAFLINI

FARIDA HANUM

SOEPARNO

JUFRIANTO

LINCE SILALAHI

LOUIS INNEKE

MARDIANIS

SRI GUSWARNI

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

DIREKTUR




TANGGAL : SEPTEMBER 2003

NO


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

MASJUITA SIHOMBING

JONI RASMANTO, SKM

Dr. DENISSON, Sp.B

NUR USMAN, AMKEP.

NURHASANAH

IDA SYAFLINI

FARIDA HANUM

SOEPARNO

JUFRIANTO

LINCE SILALAHI

LOUIS INNEKE

MARDIANIS

SRI GUSWARNI

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

DIREKTUR



KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKONomor : Tahun 2003

TENTANG :PEMBERLAKUAN PEDOMAN REKAM MEDIK


DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKOMenimbang : a. Bahwa untuk peningkatan mutu Pelayanan Rekam

Medik diperlukan kesepakatan yang sinergis untuk membangun kinerja Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO ;b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan tanggal pemberlakuan, jadwal evaluasi dan masa berlakunya Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;

b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah;

c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;

d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;

e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118 /1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten/Kota.

f Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/ VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja Rumah Sakit Umum;

g Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe R S U D Bangko;

h Surat Keputusan Gubernur Prop. Jambi Nomor SK.821.22/1375 /UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko;

i Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari 2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko.

Memperhatikan : a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 660/MENKES/SK/IX/1990 tentang Berlakunya Standar Praktek Rekam Medik Bagi Perawat Kesehatan Untuk diterapkan di Unit Pelayanan Kesehatan;

b.Hasil keputusan rapat Komite Rekam Medik tanggal ................di ruang Auditorium RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Memberlakukan Pedoman Pengelolaan Rekam Medik di RSD

KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Kedua : Segala sesuatu yang berhubungan dengan data Rekam Medik

yang berasal dari luar RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan dari

dalam RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk keperluan apapun

adalah menjadi tanggung jawab KOMITE MEDIK;

Ketiga : Masa berlaku Pedoman Rekam Medik sampai dengan 2006

dan dapat disesuaikan dengan musyawarah Komite Rekam

Medik;

Keempat: Dalam pelaksanaan Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO tim bertanggung jawab kepada

Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Kelima: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bangko.

Pada Tanggal Agustus 2003.

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO

DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP 140 169 963.

Lampiran I : Keputusan Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor :Tanggal : 24 Juni 2003

Jadwal Evaluasi Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

NO TANGGAL PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

10 JULI 2004

10 AGUSTUS

10 SEPTEMBER

10 OKTOBER

10 NOVEMBER

10 DESEMBER

10 JANUARI 2005

10 FEBRUARI

10 MARET

10 APRIL

10 MEI

10 JUNI

10 JULI

10 AGUSTUS

10 SEPTEMBER

10 OKTOBER

10 NOVEMBER

10 DESEMBER

10 JANUARI 2006

10 FEBRUARI

10 MARET

10 APRIL

10 MEI

10 JUNI

10 JULI 2006

KOMITE MEDIS

KOMITE

KEPERAWATAN

DIREKTUR

KOMITE REKAM

MEDIS

KOMITE MEDIS

KOMITE

KEPERAWATAN

DIREKTUR

KOMITE REKAM

MEDIS

KOMITE MEDIS

KOMITE

KEPERAWATAN

DIREKTUR

KOMITE REKAM

MEDIS

KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKONomor : Tahun 2003

TENTANG :PENETAPAN PEJABAT PENANDATANGAN

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKODIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Menimbang : a. Bahwa;b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan pemberlakuan Prosedur Tetap Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah;c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh kabupaten/kota.


b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.MEMUTUSKAN

Menetapkan :Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat

Keputusan ini melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Panitia Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Kedua : Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik di Rumah Sakit Daerah Bangko adalah sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku;

Ketiga : Dalam pelaksanaan Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO tim bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bangko.Pada Tanggal Agustus 2003.

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKODR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP 140 169 963.

SURAT PERINTAH DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKONomor : Tahun 2003

TENTANG :PELAKSANAAN URAIAN TUGAS DAN FUNGSI JABATAN STRUKTURAL DAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKODIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Menimbang : a. Bahwa;b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan susunan pengurus Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah;c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh kabupaten/kota.











SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKONomor : Tahun 2003

TENTANG :TEAM DISARTER PLAN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


Menimbang : a. Bahwa;b.Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan susunan pengurus Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah;c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;

e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten/Kota.











BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Undang-undang no 29 tahun 2003 tentang praktek

kedokteran ..................

Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1960 menjelaskan bahwa

semua tenaga kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia

kedokteran, termasuk Rekam Medik. Tahun 1972 dengan SK Menkes

Republik Indonesia Nomor 034/ Birhup/1972 rumahsakit mendapat

kejelasan kewajiban untuk menyelenggarakan Rekam Medik. Bab I pasal 3

menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk

(Master Plan) yang baik, maka setiap rumahsakit :

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date

Membuat Rekam Medik yang berdasarkan ketentuan-ketentuan

yang telah ditetapkan

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang berdiri 17 April 1983

melaksanakan Rekam Medik berdasarkan interaksi dengan lingkungan dan

juga dengan selalu berpedoman kepada ketentuan/pedoman yang

berhubungan dengan Rekam Medik. Kewajiban mencatat dan melaporkan

data morbiditas, mortalitas dan data program terus berlangsung dengan

selalu tidak pernah ada upaya untuk memanfaatkan secara maksimal data

Rekam Medik guna peningkatan dan pengembangan RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO .

Demi pengembangan sistematika pengelolaan Rekam Medik di RSD

KOL. ABUNDJANI BANGKO diutuslah beberapa orang staf untuk mengikuti

DIKLAT yang berhuhungan dengan Rekam Medik dan Manajemen Data

Kebijakan kepegawaian, keuangan dan politik menyebabkan yang

bersangkutan tidak lama guna menerapkan pengetahuannya.

Diberlakukannya Permenkes Republik Indonesia Nomor

749a/Menkes/Per/XV 1989 tentang Rekam Medik, pengelolaan Rekam

Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO mendapatkan landasan hukum

secara nasional. Dengan adanya landasan hukum ini maka rumahsakit

berupaya menyusun Pedoman Pengelolaan Rekam Medik khusus untuk


B. PERKEMBANGAN REKAM MEDIK DI RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO

Sejak berdiri, lembar Rekam Medik pertama kali hanya tersedia CM

bagi pasien rawat jalan, format sederhana pemeriksaan laboratorium,

surat keterangan sakit, KIR dokter, visum et refertum, rujukan, keterangan

kematian. Pertumbuhan dan perkembangan RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO menyebabkan bertambahnya macam dan jenis CM pasien dan

format-format Rekam Medik diantaranya :

1988 CM pasien rawat inap umum dan format pemeriksaan

laboratorium sudah memuat macam kemampuan pelayanan analisis,

1992 CM pasien IGD dan format pemeriksaan laboratorium, Jaminan

Rawat Inap

1996 CM rawat inap Anak dan Kebidanan, Lembar Persetujuan

Tindakan Operasi, CM kamar Operasi dan Radiologi

2000 CM pasien rawat inap penyakit dalam, bedah, anastesi,

Pemeriksaan Mata

2002 CM pasien rawat inap ditambahkan dengan lembar asuhan

keperawatan

2003 CM General Check Up, Bebas Narkoba, Lembar Penolakan

Tindakan Operasi, Catatan ICCU.

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik menyusun Petunjuk

Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medik di rumahsakit dengan SK

Nomor 78 tahun 1991. Format Rekam Medik berpedoman pada Sistem

Pencatatan dan Pelaporan Rumahsakit edisi Pertama dan Revisi.

Peningkatan dan kelengkapan formulir Rekam Medik beserta format-

format Rekam Medik setelah ada Staf RSUD Bangko mengikuti pelatihan di

RS dr. SOETOMO, RSUP Hasan Sadikin, Balatkes CILOTO dan RSUP M.

Jamil. Penyelenggaraannya relatif mengarah ke sempurna, dengan

keterbatasan dana/anggaran; Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

masih dapat memberikan indikator/informasi mengenai kinerja Pelayanan

Kesehatan dan Pelaksanaan tugas Pokok dan Fungsi.

BAB II

FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN

DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK

A. FALSAFAH REKAM MEDIK

Rekam Medik merupakan bukti tertulis tentang proses Pelayanan

Kesehatan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya

kepada pasien. Bukti tertulis Pelayanan Kesehatan dilakukan setelah

pemeriksaan, tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung

jawabkan.

Proses diawali dengan identifikasi pasien perjalanan penyakit,

pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam Medik

merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kebersihannya,

keberadaannya dan kebenarannya baik oleh Tenaga Kesehatan di

rumahsakit maupun oleh pasien.

Falsafah Rekam Medik mencantumkan nilai : ADMINISTRASI, LEGAL,

FINANSIAL, RISET, PROFESIONALISME, EDUKASI, DOKUMEN, DATA,

AKURAT, INFORMATIF, dan dapat DIPERTANGGUNG JAWAB dan

DIPERTANGGUNGGUGAT-kan. (konsulkan dengan POKJA MEDIS)

B. PENGERTIAN REKAM MEDIK

Rekam Medik diartikan sebagai : “keterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik

laboratorium, diagnosa, segala Pelayanan Kesehatan, pengobatan kepada

pasien baik di rawat jalan, IGD, kamar operasi, kamar jenazah, maupun di

rawat inap”.

Dalam Permenkes Republik Indonesia Nomor

749a/Menkes/Per/XV/1989 tentang Rekam Medik adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana

Pelayanan Kesehatan. (konsulkan dengan POKJA MEDIS dan Kep)

Dalam Keputusan DIRJEN YANMED DEPKES Republik Indonesia

Nomor YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 November 1996, bahwa Rekam

Medik adalah Rekam Medik di rumahsakit adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesisi, pemeriksaan,

diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan

kepada seorang pasien selama dirawat di rumahsakit yang dilakukan oleh

setiap unit-unit rawat jalan, unit gawat darurat dan di unit rawat inap dan

atau di instalasi-instalasi yang berada di rumahsakit.

C. DASAR HUKUM REKAM MEDIK

a Undang-undang Nomor 23 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

b Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

c Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;

d Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 Mengenai

Kewenangan Wajib Pelayanan Minimal Untuk 11 Bidang Yang Telah

Didesentralisasi;

e Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran;

f Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan

g Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah

memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan

pelayanan publik minimum di masing-masing daerah;

h Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

575/MENKES /PER/IX/89 Tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan

Medik;

i Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

749a/MENKES /PER/XII/1989 tentang Rekam Medik;

j Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial

Nomor SK/1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah

Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru

Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;

k Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 786/

l Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor

118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar

Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal

Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;

m Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor

118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan

Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan

oleh kabupaten/kota. (cari tambahnya dengan pedoman-

pedoman yan RSD)

D. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK

Tujuan Rekam Medik adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan do

rumahsakit. sistem pengelolaan Rekam Medik yang baik dan benar, valid

dan akuntabilitas, legal dan aktual, merupakan faktor penentu dalam

peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan di rumahsakit. Tujuan Rekam

Medik analog dengan kegunaan Rekam Medik.

Kegunaan Rekam Medik adalah :

1. Aspek Administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab Tenaga Kesehatan dalam mencapai

tujuan pelayanan.

2. Aspek Medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar

untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada pasien

3. Aspek Hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan

kepastian hukum atas dasar keadilan, profesionalisme dalam rangka

usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk

menegakkan keadilan.

4. Aspek Keuangan, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan

pembayaran, adanya kegiatan Pelayanan Kesehatan yang telah

dilakukan yang dapat di uangkan saat pasien pulang

5. Aspek Penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat

dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek Pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang

perkembangan kronologis dan kegiatan Pelayanan Kesehatan yang

diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan

saebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai

7. Aspek Dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang

harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumahsakit

8.

E. KEGUNAAN REKAM MEDIK adalah :

Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang

ikut ambil bagian di dalam memberikan Pelayanan Kesehatan passien

dan auat anggota keluarganya.

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan Pelayanan Kesehatan,

perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien

berkunjung/berobat/dirawat di rumahsakit

Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi

terhadap kualitas Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien

Melindungi kepentingan hukum bago pasien, rumahsakit, maupun

dokter dan Tenaga Kesehatan lainnya

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan

Sebagai dasar didalam penghitungan biaya pembayaran Pelayanan

Kesehatan terhadap pasien

Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai

bahan pertanggungjawaban dan laporan (konsulkan dengan Medis dan

Kep)

BAB III

ORGANISASI DAN KOMITE REKAM MEDIK

Berdasarkan PERDA NO 6 tahun 1996 tentang Struktur dan

Organisasi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO bahwa Rekam Medik berada di

bawah Sub. Bag. Kesekretariatan dan Rekam Medik (Bagian Keenam Pasal

16, 17, 18 ayat 1) dengan tugas utama : menyelenggarakan kegiatan

Rekam Medik dan Pelaporan (pasal 19 ayat 3).

Berdasarkan SK Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor

tahun 2003 tanggal bulan 2003 dan SK Mutasi Kepegawaian di RSD KOL.

ABUNDJANI BANGKO Nomor : tahun 2003 tanggal bulan tahun 2003

Urusan Rekam Medik terdiri dari :

Sentral Opnema, Loket karcis, PPATRS, ........................

A. STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA REKAM MEDIK

DIREKTURRSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO

KASUBBAG KESEKRETARIATAN DAN

REKAM MEDIK

KEPALA INSTALASIREKAM MEDIK

MASJUITA SIHOMBING

MARDIANISIDA SYAFLINI FARIDA HANUM

B. URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

1. SUB. BAG. KESEKRETARIATAN DAN REKAM MEDIK

A. TUGASMemimpin, menyusun kebijaksanaan pelaksanaan pelayanan

Administrasi Umum dan Keuangan; membina pelaksanaan tugas pokok

dan fungsi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; mengkoordinasikan serta

mengawasi pelaksanaan tugas-tugas umum, tugas-tugas pendelegasian,

tugas-tugas medis, tugas-tugas keperawatan; ketatausahaan;

kepegawaian; kerumahtanggaan; perlengkapan; rekam medis; hukum;

perpustakaan; dan keamanan.

B. FUNGSI1. Pelaksanaan Ketatausahaan.

2. Pelaksanaan Administrasi Kepegawaian.

3. Pelaksanaan Kerumahtanggaan dan perlengkapan.

4. Pelaksaanaan Rekam Medis dan Laporan

5. Memelihara dan melaksanakan Peraturan Perundang-undangan.

6. Pelaksanaan keamanan dan perpustakaan.

C. URAIAN TUGAS1. Memimpin, membina/membimbing pegawai dalam melaksanakan

tugas masing-masing bagian dan urusan dan Satpam.

2. Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas bagian yang menjadi

tanggung jawabnya.

3. Memanajemen data guna penyusunan program kerja bagian, dan


4. Menyusun rencana program kerja tahunan dan tiga tahunan bagian

5. Melakukan monitoring, evaluasi serta menganalisa hasil pelaksanaan

program kerja bagian.

6. Melaksanakan sistim pengendalian mutu terpadu.

7. Melaksanakan sistim pengawasan melekat (Waskat).

8. Menyelenggarakan koordinasi dan kerjasama fungsional dengan unit

lain dilingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

9. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah dan kegiatan lainnya yang

berkaitan dengan tugas.

10. Melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

11. Menyusun, membuat dan mengirimkan laporan secara berkala

kepada Pimpinan.

12. Melaksanakan tugas organisasi RSD (PERSI dan ARSADA);

13. Melaksanakan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku

khusus untuk Rumah Sakit dan berlaku umum untuk elemen-elemen

setiap instansi

D. WEWENANG.1. Memimpin pelaksanaan tugas bagian.

2. Menilai prestasi kerja bawahan.

3. Menjatuhkan hukuman disiplin pegawai.

4. Melegalisir surat, memaraf surat dinas untuk koreksi.

5. Memeriksa dan menyetujui daftar shift pegawai.

6. Mewakili direktur untuk menghadiri pertemuan-pertemuan dengan

instansi/lintas sektor/lintas program yang terkait.

7. Mendistribusikan dan mengevaluasi surat masuk yang sudah

didisposisi direktur kepada bagian/unit/instalasi di RSD KOL.

ABUNDJANI BANGKO.

8. Memfasilitasi pertemuan umum dan khusus demi peningkatan

Pelayanan Kesehatan di rumah sakit.

E. TANGGUNG JAWAB.1 Bertanggung Jawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di

unit kerjanya dan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

2 Bertanggung Jawab atas seluruh fasilitas beserta sarana di unit

kerjanya.

3 Bertanggung jawab atas pembinaan disiplin pegawai di unit

kerjanya.

4 Bertanggung jawab atas laporan pelaksanaan tugas pokok dan

fungsi rumah sakit setiap bulan/triwulan/semester/tahun.

5 Bertanggung jawab atas manajemen data kesehatan RSD KOL.

ABUNDJANI BANGKO sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

F. TUGAS KHUSUS :1. Membantu Direktur dalam penyusunan Standar Asuhan

Keperawatan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

2. Membantu Direktur dalam penyusunan Prosedur Tetap Keperawatan

3. Membantu Direktur dalam penyusunan program dan kebijakan

4. Membantu Direktur Dalam Penyusunan Perencanaan Strategis

5. Membantu Direktur dalam penyusunan Advokasi

6. Membantu Direktur dalam penyusunan dan Persiapan AKREDITASI

7. Membantu Direktur dalam penyusunan dan Persiapan Rumahsakit

SWADANA

2. KA. INSTALASI REKAM MEDIK

A. Unit Organisasi : Informasi & Rekam Medis

B. Bertanggungjawab : Kepada Ka Sub. Bag Kesekretariatan dan

Rekam Medik

C. Bawahan Langsung : Unsur Pelaksana Fungsional dan Struktural

D. Tugas Sub Bagian Informasi & Rekam Medis:

1. Melaksanakan Administrasi Rekam medis dan pelayanan Informasi dan melaksanakan kegiatan pengumpulan dan analisa data, penyusunan laporan, Visum Et Repertum.

2. Melaksanakan pemasaran RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

E. Fungsi Sub Bagian Informasi & Rekam Medis:1. Pelaksanaan Administrasi Rekam medis2. Pelaksanaan pelayanan imformasi3. Pengumpulan data 4. Pelaksanaan penyusunan laporan5. Pelaksanaan Visum Et Repertum6. Pelaksanaan pemasaran RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

F. Uraian tugas

1. Memimpin, membina/membimbing pegawai dalam melaksanakan tugas di lingkungan Informasi & Rekam medis

2. Mengkordinasikan pelaksanaan tugas 3. Menganalisa pelayanan, pasar dan melakukan pemasaran.4. Melaksanakan kegiatan Administrasi Rekam medis: memelihara

dokumen rekam medis, memeriksa, kelengkapan isi rekam medis menjaga kerahasiaan rekam medis

5. Membuat informasi statistik dan membagikannya ke bagian unit lain yang terkait

6. Memberikan pelayanan informasi medis kepada pasien yang memintanya sesuai ketantuan peratuan yang berlaku

7. Menyelenggarakan kordinasi serta kerjasama fungsional dengan unit lain di lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

8. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah, dan kegiatan kegiatan lainnya yang berkaitan dengan tugas

9. Melaksanakan serta mengamankan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku

10. Menyusun, membuat dan mengirimkan laporan berkala tepat waktu kepada atasan langsung

11. Melayani Administrasi visum et repertum12. Melaksanakan kegiatan pengumpulan data dari setiap unit,

mengolah, menganalisa dan menyusunnya kedalam laporan13. Membuat dan mengirimkan laporan-laporan berkala RSD KOL.

ABUNDJANI BANGKO dan kepada pihak atasan14. Memelihara semua jenis laporan yang ada 15. Melaksanakan penerapan standar pelayanan dan etika RSD

KOL. ABUNDJANI BANGKO16. Melaksanakan sistim pengendalian mutu terpadu17. Memberikan umpan balik kepada instalasi/unit lain18. Menganalisa kebutuhan dan keinginan pasien di dalam

memperoleh pelayanan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO19. Menyusun laporan tahunan RSD BANGKO, laporan program

dan laporan rutin lainnya20. Menyelenggarakan kordinasi serta kerjasama fungsional

dengan unit lain di lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. 21. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah dan kegiatan lainnya

G. Wewenang1. Memimpin pelaksanaan tugas2. Menilai prestasi bawahan3. Melakukan pemeriksaan atas berkas rekam medis

H. Tanggungjawab1. Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di

lingkungan unit kerjanya2. Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di

lingkungan unit kerjanya3. Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di

lingkungan unit kerjanya

4. Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun

3. SENTRAL OPNAME

H. Tanggungjawab Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di

lingkungan unit kerjanya Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di

lingkungan unit kerjanya Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di

lingkungan unit kerjanya Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap

bulan/ triwulan/semester/tahun

4. PPATRS






5. LOKET






6. PENCATATAN



lingkungan unit kerjanya

Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya

Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun

7. PELAPORAN






C. KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Dari hasil rapat kecil POKJA Rekam Medik setelah mendapatkan

bimbingan akreditasi 5 (lima) Pelayanan yang dilaksanakan tanggal bulan

2003 bertempat di Auditorium RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang dihadiri

jumlah orang didapatlah formatur Komite Rekam Medik sebagai berikut :

Pelindung/Penanggung Jawab : DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Ketua :

Wakil Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

Pengumpul Data/informasi :

Pengolah Data/Informasi :

Penganalisis Data/informasi : KOMITE MEDIS

KOMITE KEPERAWATAN

KOMITE REKAM MEDIK

KASI PELAYANAN

KASI KEPERAWATAN

KASUBBAG PERENCANAAN PROG &

ANGGARAN

Pendokumentasian Analisis :

Pembantu Umum :

Diajukan ke Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk

mendapatkan saran melalui Kasubbag Kesekretariatan dan Rekam Medik

pada tanggal bulan 2003. Saran dari Direktur RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO :..............

...................... tanggal bulan 2003. Berdasarkan saran direktur, POKJA

Rekam Medik menyusun konsep SK DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO dan diajukan kembali kepada kepada Direktur RSD KOL.

ABUNDJANI BANGKO pada tanggal bulan 2003. Pengurus yang defenitif

adalah sebagai berikut :

Pelindung/Penanggung Jawab : DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO

Ketua :

Wakil Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

Pengumpul Data/informasi :

Pengolah Data/Informasi :

Penganalisis Data/informasi : KOMITE MEDIS

KOMITE KEPERAWATAN

KOMITE REKAM MEDIK

KASI PELAYANAN

KASI KEPERAWATAN

KASUBBAG PERENCANAAN PROG &

ANGGARAN

Pendokumentasian Analisis : KESEKRETARIATAN DAN REKAM MEDIS RSD

KOL. ABUNDJANI BANGKO

Pembantu Umum :JUPRIANTO, M. AMIN,

LOUIS INNEKE, SRI GUSWARNI

ZAKARIA, MARIANIS, ATMIWATI

D. URAIAN TUGAS KOMITE REKAM MEDIS

Uraian tugas komite rekam medis adalah :

Wewenang Komite Rekam Medik adalah :

1. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data2. Menolak Rekam Medik yang tidak memenuhi syarat3. Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan Rekam

Medik 4. Memberikan pembinaan terhadap staf Rekam Medik

E. HUBUNGAN KERJA

1. Unit Rekam Medik, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat

darurat, dan unit lain yang terkait, bertanggung jawab atas

terlaksananya kegiatan Rekam Medik, sesuai dengan batas

wewenang dan tanggungjawabnya.

2. dalam melaksanakan tugasnya, kepala Rekam Medik wajib

menerapkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam

lingkungan intern unit dengan unit-unit lain yang terkait, sesuai

dengan tugasnya masing-masing

3. Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait, dengan pelaksanaan

kegiatan Rekam Medik, bertanggungjawab dan mengkoordinasikan

bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk bagi

pelaksanaan tugas bawahannya

4. Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait dengan pelaksanaan

kegiatan Rekam Medik, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk

dan tanggungjawab kepada atasan masing-masing dan

menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya

5. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala unit Rekam Medik dan unit

yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik, dalam

rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan

rapat berkala baik antar petugas Rekam Medik maupun antara

pimpinan unit Rekam Medik dengan unit-unit lain yang terkait

dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik

6. Unit Rekam Medik membpunyai hubungan koordinatif dengan unitg-

unit lain pada bagian sekretarian, unit rawat jalan, unit rawat inap,

unit gawat darurat, unit-unit penunjang dan instalasi yang berkaitan

dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI

BANGKO.

BAB IV

PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK

DI RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

A. SISTIM REKAM MEDIS

1. Sistim Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas dan

untuk membedakan antara pasien.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas Adalah : NAMA

PASIEN HARUS LENGKAP, MINIMAL TERDIRI DARI 2 (DUA) SUKU

KATA. Dengan demikian nama pasien yang tercantum dalam Rekam

Medik akan menjadi satu dari kemungkinan ini :

Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau

lebih;

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami/istri bagi

pasien yang sudah berkeluarga;

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya

nama ayah);

Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama

keluarga/ marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti dengan

nama pasien.

Ketentuan lain di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO adalah :

Nama ditulis dengan huruf cetak dengan EYD;

Sebagai pelengkap dapat ditambahkan Ny, Nn, Tn sesuai dengan

status marginalnya;

Pencantuman titel (gelar kesarjanaan) di depan dan dibelakang

sesuai dengan kaidah EYD

CARA PENULISAN NAMA PASIEN

Cara penulisan nama seorang pasien memakai kaidah EYD. Adapun

cara penulisan adalah sebagai berikut :

A. NAMA

1. Nama Orang Indonesia

a. Nama orang yang mempunyai nama keluarga, diindeks kata akhir

(nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru

kemudian namanya sendiri. Contoh : Suwito Dipokusumo diindeks

dengan Dipokusumo, Dipo.

b. Nama yang majemuk. Contoh : Joni Rasmanto, diindeks dengan

Rasmanto, Joni.

c. Nama yang memiliki suku/marga, diindeks menurut nama suku

dan marga tersebut. Contoh : Nelsong Manurung, diindeks

dengan Manurung, Nelson atau Amir Chaniago diindeks denghan

Chaniago, Amir.

d. Nama wanita

i. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks

dengan nama ayah. Contoh : Anna Mantovanni, diindeks

dengan Mantovanni, Anna.

ii. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama

suaminya. Contoh : Anna Bambang diindeks dengan Bambang,

Anna.

Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan

nama almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami

lagi, nama suami yang baru sebagai kata pengenal pertama.

Untuk membedakan antara wanita yang bersuami dengan wanita

yang belum bersuami dalam pengindenksan dibelakang nama

dituliskan Nn, Ny dalam tanda kurung. Contoh : Nn. Atmiwati binti

Marjohan diindeks Marjohan, Atmiwati binti (Nn).

e. Nama bayi, jika laki-laki ditulis bayi “nama bapaknya”, dan jika

perempuan ditulis bayi “nama ibunya”. Dalam kartu indeks jika

bayi sampai pulang belum juga memiliki nama maka nama yang

ditulis dalam Rekam Medik bayi adalah nama yang diindeks.

f. Petunjuk silang, alat penunjuk dari indeks yang tidak

dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk

hubungan antara indeks yang dipakai dengan indeks lainnya

yang juga dipakai.

2. Gelar-gelar

a. Gelas bangsawan, merupakan bagian dari indeks, seperti : nama

suci, baptis dan gelar Haji atau RA, RM, RTS;

b. Gelar kesarjanaan bukan merupakan bagian dari mengindeks

nama, dalam penulisan di Rekam Medik dapat dilakukan sesuai

dengan kaidah penulisan gelar yang berlaku;

c. Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut

benar-benar diperlukan dapat diindeks seperti : Mayor Sutopo

2. Sistim Cara Pemberian Nomor ( Numering Systim )

Rekam Medik hampir semua pasien disimpan menurut nomor, yaitu

nomor pasien masuk (admission number). Ada 3 (tiga) macam sistem

pemberian nomor pasien masuk, yaitu :

a. Pemberian Nomor Cara Seri

Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap

kunjungan ke rumahsakit. Jika ia berkunjung 5 (lima) kali maka ia

akan mendapat 5 (lima) nomor yang berbeda. Semua nomor yang

telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada Kartu

Indeks Utama Pasien (KIUP) yang bersangkutan. Sedangkan Rekam

Medik disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah

diperolehnya. Baik untuk mengetahui jumlah kunjungan ke

rumahsakit, dari segi efisiensi dan efektifitas tidak memenuhi target.

b. Pemberian Nomor Cara Unit

Sistem ini memberikan satu unit Rekam Medik baik kepada pasien

berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang

penderita berkunjung pertama kali ke rumahsakit apakah sebagai

pasien berobat jalan atau pasien rawat inap, kepadanya diberikan 1

(satu) nomor yang dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,

sehingga Rekam Medik pasien tersimpan di dalam berkas di bawah

1 (satu) nomor yaitu nomor pertamakali ke rumahsakit.

Sistem/cara yang dianjurkan karena semua Rekam Medik

penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map

(folder). Sistem ini dapat memberikan secara cepat gambaran

lengkap mengenai riwayat penyakit, pengobatan dan perawatan

pasien. Mengurangi kerepotan mencari dan mengumpulkan Rekam

Medik yang terpisah-pisah jika menggunakan cara seri. Sistim

Pemberian Nomor Cara Unit (di-sk-an)

c. Pemberian Nomor Seri Unit Seri

Merupakan sintesis antara cara seri dan cara unit di atas. Setias

pasien ke rumahsakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi

Rekam Mediknya yang terdahulu digabung dan disimpan dibawah

nomor yang baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit Rekam

Medik. Apabila satu Rekam Medik lama diambil dipindahkan

tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut

harus diberi petunjuk yang menunjukan kemana Rekam Medik

tersebut telah di pindahkan. Tanda petunjuk ini ditempatkan

menggantikan tempat Rekam Medik yang lama. Hal ini sangat

membantu ketertiban penyimpanan Rekam Medik.

Sumber Nomor

Rumahsakit biasanya memiliki bank nomor dengan menentukan

sampai nomor tertinggi yang ke berapa, baru mulai lagi dengan

nomor satu. (SK Penetapan Direktur tentang Nomor Rekam

Medik terendah sampai tertinggi pada setiap tahunnya).

Untuk hampir semua rumahsakit nomor di mulai dari nomor 00 00

01 sampai 99 99 99 akan merupakan sumber (patokan) pemberian

nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.

Nomor-nomor disusun dalam satu “Buku Induk”, tempat

dimana tanggal, nomor dan identitas pasien dalam Rekam Medik

disimpan, juga memuat kemana pendistribusian nomor baru dari

Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Perubahan Sistim Penomoran

Merubah sistem nomor cara unit dapat dilakukan dengan

mengikuti langkah-langkah berikut ini :

Tentukan tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya

pada tanggal permulaan tahun;

Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut

dengan sedikit koding tahun kedua bank nomor;

Sesuai dengan usia Rekam Medik yang kadaluarsa, berikan

nomor baru yang sesuai dengan nomor saat pasien berobat

kembali, Rekam Medik lama diletakkan di folder nomor baru

tersebut.

3. CARA PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk

menunjang kelancaran pelayanan kepada pasien, karena apabila seorang

pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk

memcarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama

bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik itu pasien berobat

jalan maupun pasien untuk dirawat. KIUP suatu kartu tanda pengenal

setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang

bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang

diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan sumber

data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan

sejelas mungkin. Dalam KIUP membuat data identitas pasien yang harus

dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :

- Nama lengkap pasien - Status perkawinan

- Nomor rekam medis - Tempat/ tanggal lain

- Alamat - Pekerjaan

- Nama ibu - Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu

- Nama ayah - Tanggal kunjungan poliklinik yang

pertama

- Agama - Jenis Kelamin Umur

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama

dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan

tanda tangan berobat dibalik kartu tersebut untuk memudahkan pencarian

alamat terahir. Karena KIUP harus selalu berada pada tempat dan harus

senan tiasa memiliki data yang terbaru untuk setiap penggunaan, maka

akan sering dipergunakan sehingga harus diusahakan memakai kertas

tebal. Gunakan kertas berwarna putih serta harus doperhatikan pula

standard ukurannya yaitu 12,5 x 7,5 cm.

CARA PENYIMPANAN KARTU INDEKS

1. Kartu Indeks Penderita.

a. Pengertian.

Indeks penderita adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua

penderita yang pernah berobat di RS. Informasi yang ada dalam kartu ini

adalah : Halaman Depan : Nama lengkap, kelamin, umur, Alamat,

Tempat tanggal lahir, Nama ayah, Pekerjaan dan Halaman Belakang :

Tanggal masuk, Tanggal Keluar, Hasil Pemeriksaan, Nama Dokter, Nomor

Rekam Medik

b. Ukuran

Ukuran kartu indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya

penderita yang berobat ke Rumah Sakit. Ukuran yang dianjurkan adalah

12,5 x 7,5 cm. Untuk rumah sakit yang sangat banyak penderita rawat

jalannya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran ( 4,25 X 7,5) cm.

Untuk negara yang maju, data penderita dimasukkan kedalam komputer.

c. Kegunaan.

Kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas Rekam

Medik seorang penderita.

d. Cara penyimpanan.

- Kartu indeks disusun alfabet seperti susunan kata-kata dalam

kamus

- Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa

dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan

penunjuk (tanda lihat atau tanda X) dengan kartunya yang dulu

dan sebaliknya.

- Untuk mempercepat dan mempermudah pengambilan kartu indeks

nama jika sewaktu-waktu dibutuhkan, penyimpanan kartu indeks

harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum

hanya diletakkan 20 kartu saja.

- Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan

secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin

terjadi.

- Untuk negara yang maju, data penderita dimasukkan kedalam

komputer.

e. Lama penyimpanan.

Lama panyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama

penyimpanan berkas rekam medik.

f. Alat penyimpan.

- Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-

rata 100 kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu

lemari besi 8 laci dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000

kartu.

- Menggunakan kata yang berkotak-kotak yang dapat diputar ( nama

register kosong indeks file ).

B. PROSEDUR REKAM MEDIS

Bahwa dalam tatacara penerimaan seorang pasien mendapatkan

kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumahsakit. Tatacara

melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas

dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

Pasien di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dapat dikategorikan sebagai

pasien poliklinik, pasien IGD dan pasien rawat inap. Pasien menurut

pembedaannya terdiri dari pasien berobat jalan yang datang dengan

perjanjian, dan pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat.

Dan ada pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)

Pasien menurut jenis kedatangan terdiri dari pasien baru

dan pasien lama, pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali

datang berobat ke rumahsakit untuk keperluan berobat; dan pasien lama

adalah pasien yang pernah datang sebelum nya untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke rumahsakit dapat terjadi karena :

Dikirim oleh dokter yang praktek diluar rumahsakit, Dikirim oleh rumah

sakit lain, PUSKESMAS, atau jenis Pelayanan Kesehatan lainnya, Pasien

yang datang sendiri. Pasien yang diantar oleh Polisi (kasus Polisi) atau

institusi non Pelayanan Kesehatan (lihat formulir Rekam Medik pasien)

1. PASIEN BARU RAWAT JALAN, setiap pasien baru di terima di Tempat

Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna

mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan

Riwayat Klinik.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan

digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap

kunjungan berikutnya ke rumahsakit yang sama, baik sebagai pasien

berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi :

Dokter penanggungjawab poliklinik, Nomor pasien Nama pasien, alamat lengkap (Sesuai KTP), tempat tanggal lahir Umur, Jenis Kelamin, status keluarga, Agama dan Pekerjaan.

Ringkasan riwayat klinik dipakai sebagai dasar pembuatan KIUP. Pasien

baru dengan berkas Rekam Medik akan dikirim ke poliklinik sesuai

dengan yang dikehendaki, setelah itu pasien dapat saja :

Pasien boleh langsung pulang Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang

kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus melaporkan kembali ke TPP

Pasien dirujuk/dikirim ke rumahsakit lain Pasien harus ke ruang perawatan

Semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke bagian Rekam

Medik kecuali pasien yang harus dirawat, Rekam Medik nya akan

dikirim ke ruang perawatan.

2. PASIEN LAMA RAWAT JALAN

Pasien lama datang ke TPP yang telah ditentukan. Pasien ini dapat

dibedakan : pasien yang datang dengan perjanjian, dan yang datang

atas kemauan sendiri.

Pasien membeli karcis, baru dilayani di TPP. Pasien perjanjian akan

langsung menuju poliklinik yang dimaksud, karena Rekam Medik nya

telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang atas kemauan sendiri

setelah membeli karcis, dengan kartu berobatnya dimintakan/disiapkan

Rekam Medik nya oleh petugas TPP. Setelah Rekam Medik dikirim ke

poliklinik dan pasien menerima Pelayanan Kesehatan di poliklinik yang

dituju.

3. PROSEDUR PASIEN GAWAT DARURAT

Pasien datang ke TPP di IGD yang buka 24 jam. Pasien disini ditolong

terlebih dahulu, baru penyelesaian administrasinya. Setelah

mendapatkan Pelayanan Kesehatan yang cukup, ada beberapa

kemungkinan dari setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang Pasien dirujuk/dikirim ke rumahsakit lain Pasien harus dirawat di ruang rawat inap sesuai dengan

penyakitnya /spesialistik Pasien masuk ke kamar operasi dan baru di rawat Pasien masuk ke kamar bersalin.

1. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung di bawa ke ruang perawatan atau ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.

2. Jika pasien telah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname mendatangi pasien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya.

3. Sentral opname mengecek data Identitas ke bagian Rekam Medik untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke rumahsakit

4. Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka Rekam Medik nya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimiliki. (Petugas SO menanyakan apakan bernah berobat ke rumahsakit)

5. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumahsakit maka dinerikan nomor baru (nomor Rekam Medik)

6. Petugas SO harus selalu memberitahukan ruang penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.

ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

1. Pasien membeli karcis di loket penulisan karcis2. Pasien dengan membawa karcis, mendaftarkan ke tempat penerimaan

pasien rawat jalan.3. Petugas TPP RJ mencatat pada buku register : Nama Pasien, Nomor

Rekam Medik, Identitas dan data sosial pasien, dan mencatat keluhan pada karttu poliklinik; petugas TPP membuat kartu berobat untuk diberikan ke pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang; bagi pasien ulangan, disamping memperlihatkan karcis, pasien harus menunjukkan kartu berobat kepada petugas penerimaan Pasien. Petugas akan mengambil berkas Rekam Medik ulangan tersebut.

4. Kartu poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan si pasien datang sendiri ke poliklinik

5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan: Nama, Nomor Rekam Medik, jenis kunjungan, tindakan/Pelayanan Kesehatan dsbnya.

6. Dokter memeriksa dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi dan catatan lainnya yang ada relevansinya dengan penyakit pasien pada kartu/lembaran Rekam Medik

7. Petugas di poliklinik (perawat/bidan) membuat laporan/rekapitulasi harian pasien rawat jalan

8. Setelah Pelayanan Kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, Petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas retribusim pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke unit Rekam Medik paling lambat 1 (satu) jam sebelum berakhirnya jam kerja.

9. Petugas Unit Rekam Medik memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medik, dan untuk yang belum lengkap segera mengusahakan kelengkapannya

10. Petugas Unit Rekam Medik mengolah Rekam Medik yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu Indeks penyakit, kartu indeks operasi dsbnya sesuai dengan penyakitnya

11. Petugas Unit Rekam Medik membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumahsakit

12. Berkas Rekam Medik pasien disimpan menurut nomor Rekam Medik (sistem nomor unit). Rekam Medik pasien rawat jalan disimpan di TPP Rawat Jalan

13. GAMBAR ALUR == ALUR PASIEN RAWAT JALAN == ALUR DOKUMEN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

PENERIMAAN PASIEN RAWAT NGINAP

Pasien yang memerlukan perawatan terdiri dari 3 kelompok , yaitu :

Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya

Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu

Pasien gawat darurat, langsung dirawat.

Untuk lancarnya proses penerimaan pasien perlu diperhatikan : Petugas yang kompeten Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas Ruang kerja yang menyenangkan Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan tersebut harus memenuhi hal-hal berikut :

Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumahsakit

Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.

Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumahsakit

Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumahsakit

Rekam Medik yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien masih dirawat

Intruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien

GAMBAR ALUR PASIEN RAWAT NGINAP

a. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap (TPPRNg)

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di rumahsakit

Sedapat mungkin pasien diterima di sentral opname pada waktu yang telah ditetapkan kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima disetiap saat

Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan di rawat, pasien tidak dapat diterima

Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apa bila dilakukan) dilaksanakan disentral opname.

Pasien dapat diterima apabila : Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai

wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit Dikirim oleh dokter poliklinik

Uuzer, 12/15/05,

BERSATU DI IGD ATAU TERSENDIRI DI GATE OPNAME JIKA SISTEM SATI PINTU MASUK SUDAH JALAN

Dikirim oleh dokter unit gawat darurat Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan

b. Prosedur Pasien untuk Masuk Untuk Dirawat

1. Pasien urgen tetapi tidak darurat

2. Pasien yang tidak urgen.

Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat. Setiap saat dapat menanyakan kepada SO apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.

Apabila ruang sudah tersedia :a. Pasien segera mendaftar di TPPRNgb. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penerangan

tentang : kapan dapat masuk, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan selama pasien dirawat di rumahsakit

c. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi : nama lengkap pasien, jenis kelamin, nomor Rekam Medik, nama ruangan dan kelas, diagnosa awal dan nama dokter yang mengirim

d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka TPPRNg menghubungi bagian rekam medis untuk meminta nomor catatan medis.

e. Petugas TPPRNg segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka

f. Selesai pembayaran pasien diantar petugas ke ruang perawatan yang sesuai.

Kalau pasien tidak mampu maka pasien/keluarga harus mengurus

ke Kelurahan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu dan

diketahui oleh camat setempat.

c. Prosedur selama Pasien di Ruang Perawatan

Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien diberi tanda pengenal

Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun oleh perawat sendiri

Selama perawatan perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang perawatan sampai pasien tersebut pulang, dipindahklan atau meninggal.

URAIAN ALUR REKAM MEDIS RAWAT NGINAP

1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat nginap dari dokter poliklinik UGD, menghubungi TPPRNg sedang pasien rujukan dari Pelayanan Kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumahsakit

2. Apabila tempat tidur di rawat inap masih tersedia petugas menerima pasien dan mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap: Nama, Nomor Rekam Medik, identitas dan tata sosial lainnya serta menyiapkan/ mengisi identitas pasien pada lembaran masuk pasien

3. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non ASKES dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan peraturan yang berlaku

4. Petugas TPPRNg mengirimkan berkas Rekam Medik bersama-sama dengan pasien ke rawat inap yang dimaksud

5. Pasien diterima oleh petugas rawat inap dan dicatatkan pada buku register

6. Dokter yang bertugas mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran Rekam Medik dan menandatanganinya. Perawat/bidan mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang diberikan kepada pasien ke dalam catatan perawat/bidan dan membubuhkan tandatangan serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, tekanan darah dan pernapasan pasien

7. Selama di rawat inap perawat/bidan menambah lembaran-lembaran Rekam Medik sesuai dengan kebutuhan Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien

8. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sesuai dengan jam 24.00 BBWI, rangkap 3 (tiga) ditandatangani oleh Kepala Ruangan, dikirim ke unit Rekam Medik, TPPRNg dan selembar arsip di rawat inap paling lambat jam 08.00 BBWI hari berikutnya.

9. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas Rekam Medik sebelum diserahkan ke unit Rekam Medik

10. Setelah keluar dari rumahsakit berkas Rekam Medik pasien segera dikembalikan ke unit Rekam Medik paling lambat 24 jam setelah pasien pulang/keluar secara lengkap dan benar.

11. Petugas unit Rekam Medik mengolah Rekam Medik yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, dsbnya untuk membuat laporan dan statistik rumahsakit

12. Petugas unit Rekam Medik membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkannya ke Subbag/Urusan PPL untuk bahan laporan Rumahsakit

13. Unit Rekam Medik menyimpan berkas Rekam Medik pasien menurut nomor Rekam Medik nya

14. Petugas unit Rekam Medik mengeluarkan unit Rekam Medik, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lainnya.

15. Setiap permintaan Rekam Medik harus menggunakan surat yang disebut kartu permintaan Rekam Medik (dibuat formatnya)

16. Kartu permintaan dibuat rangkap 3 (tiga); satu ditempel pada Rekam Medik, satu diletakkan pada rak penyimpan, sebagai tanda keluar dan satu pada arsip yang meminta

17. Apabila Rekam Medik yang dipinjam sudah kembali kedua copy kartu pinjaman di koyak

18. retribusim pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumahsakit selama 5 (lima) tahun terakhir maka Rekam Medik nya dinyatakan in-aktif

19. berkes-berkas Rekam Medik yang sudah dinyatakan sebagai in-aktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumahsakit/dimusnahkan.

Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap

pertolongan kepada pasien didahulukan, setelah pasien mendapat

pertolongan yang diperlukan baru dilakukan pencatatan.

GAMBAR ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAWAT NGINAP

C. PEREKAMAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS

Penanggung jawab Pengisian Rekam Medisa Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis,

yang melayani pasien di rumahsakitb Dokter tamu yang merawat pasien di rumahsakit c Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinikd Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan yang terlibat

Pelayanan Kesehatan kepada pasien e Dokter lain yang ditunjuk oleh direktur rumahsakit

Ketentuan Pengisian Rekam MedisRekam Medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima Pelayanan Kesehatan dengan ketentuan sbb: i. Tindakan konsultasi yang dilakukan dalam waktu 24 jam sudah

tertulis dalam lembaran Rekam Medik pasien ii. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh Tenaga

Kesehatan sesuai dengan kewenangannya, ditulis nama dan waktu

iii. Perbaikan dapat dilakukan saat itu juga dengan cara menggaris kata/kalimat yang salah dengan kata/kalimat yang benar dan di

paraf, jika memungkinkan terdapat alasannya mengapa di coret/diganti.

iv. Penghapusan dengan cara apapun adalah pelanggaran hukum

Formulir dan Cara Pengisian Rekam MedisSesuai dengan SK MENKES No. 749.a/Menkes/Pers/XII/1989 tentang Rekam Medik maka :

i. Isi Rekam Medik untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat : identitas, anamnesa, diagnosis, dan trindakan/pengobatan.

ii. Isi Rekam Medik untuk rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

Identitas pasien Anamnesa Riwayat penyakit Hasil pemeriksaan laboratorium. Radiologi dan

pemeriksaan lainnya Diagnosis Persetujuan tindakan medis/penolakan Tindakan keperawatan/pengobatan Catatan perkembangan dan observasi klinis Resume akhir dan evaluasi pengobatan

Formulir yang digunakan dalam bentuk format-format yang disusun

bersama antara Komite Rekam Medik, Komite Keperawatan, dan

Komite Medis dan didistribusikan ke masing rawat inap untuk

dilengkapi dengan format lain yang lebih spesifik spesialistik dan ini

merupakan dasar dalam menyiapkan KIUP.

Informasi yang dimintakan dalan identitas biasanya adalah :

Nama pasien Nomor Rekam Medik Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Pekerjaan Status perkawinan Agama Nama ayah Nama ibu

Perubahan alamat perlu dicatat, dan riwayat poliklinik rawat jalan

berisi informasi: tanggal kunjungan, Poliklinik yang melayani,

Anamnesa, diagnosa, tindakan yang diberikan, dokter yang

menangani.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir formulir hasil

pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada

pasien. Cara meletakkan formulir hasil pemeriksaan secara

kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah.

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan Catatan Poliklinik Lembar Konsultan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lekatkan

Disini

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Lembaran ringkasan masuk keluar disebut juga ringkasan atau

lembaran muka, berisi : identitas pasien, cara penerimaan, cara masuk

dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pasien saat pasien keluar dari

rumahsakit. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks

Rekam Medik, serta menyiapkan laporan rumahsakit, Informasi mengenai

pasien sekurang-kurangnya berisi : Nomor Rekam Medik, Nama pasien,

tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, pekerjaan.

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya : status perkawinan,

keikutsertaan dalam asuransi, cara penerimaan pasien melalui, cara

masuk dikirim oleh, nama penanggungjawab pembayaran dan alamatnya,

nama keluarga terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk rawat

inap, tanggal dan jam keluar rawat inap, bagian spesialisasi, ruang rawat

kelas, lama hari dirawat, diagnosa akhir(utama, lain-lain dan komplikassi),

operasi/tindakan (jika ada), anastesi yang diberikan, infeksi nosokomial

dan kemungkinan penyebabnya, immunisasi yang pernah didapat,

immunisasi selama dirawat, tranfusi darah, keadaan keluar rumahsakit,

status pembayaran saat keluar, nama dan tanda tangan dokter yang

merawat.

CARA PENGISIAN RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Informasi yang men yangkut identitas dan prosedur saat masuk dicatat

petugas di TPPRNg (SO) sedangkan Informasi yang diperoleh selama

pasien di rawat sampai pulang/keluar rumahsakit dilakukan oleh dokter

dan perawat di ruangan, penjelasan pengisian adalah :

Nama : diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan sistem penamaam,

Nomor Rekam Medik diisi dengan n omor Rekam Medik pasien, Tanggal lahir diisi dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran, Jenis kelamin, cukup jelas: laki-laki atau perempuan Agama diisi dengan agama/kepercayaan pasien, Pekerjaan diisi dengan jenis pekerjaan pasien, Alamat diisi dengan alamat jelas pasien sesuai KTP (jika

memungkinkan), Status perkawinan : cukup melingkari pilihan yang disediakan, Keikutsertaan Assuransi Status Pembayaran Pasien : Umum/ASKES/KS/JPKM/JAMSOSTEK dll

Informasi lain yang perlu dicatat adalah : Status perkawinan : cukup melingkari pilihan yang disediakan, Keikutsertaan dalam asuransi, Cara penerimaan pasien melalui, Cara masuk dikirim oleh, Nama penanggungjawab pembayaran dan alamatnya, Nama keluarga terdekat dan alamatnya, Tanggal dan jam masuk rawat inap, Tanggal dan jam keluar rawat inap, Bagian spesialisasi, Ruang rawat kelas, Lama hari dirawat, Status alergi, Diagnosa akhir(utama, lain-lain dan komplikassi), Operasi/tindakan (jika ada), Anastesi yang diberikan, Infeksi nosokomial dan kemungkinan penyebabnya, Immunisasi yang pernah didapat, Immunisasi selama dirawat, Tranfusi darah, Golongan darah, Keadaan keluar rumahsakit, Status pembayaran saat keluar, Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

CATATAN PERKEMBANGAN

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan Penyakit

pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter, catatan pertama

dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya

ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien

keluar rumahsakit. Catatan pada saat pasien masuk untuk mencatat

ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta

penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik.

Catatan selama pasien dalam perawatan:harus dibuat setiap hari, setiap

beberapa jam selama fase akut seorang pasien, dan seterusnya sesuai

dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan

dicatat dengan tanggal dan jam dan jenis tindakannya dan harus

ditandatangani oleh dokter.

CATATAN PERAWAT/BIDAN

Catatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat

pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang

telah, akan dan sedang mereka berikan kepada pasien. Catatan ini

memberikan gambaran secara kronologis pertolongan, perawatan,

pengobatan dan tindakan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap

tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara

sesama perawat, dengan petugas kesehatan lainnya dan dengan dokter

yang merawat.

4 (empat) mamfaat Catatan Perawat/bidan, yaitu :

1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal penting oleh perawat/bidan yang memberikan

gambaran persfektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Rencana pengobatan pasien ditentukan dari informasi yang dicatat pada lembaran ini dengan bantuan catatan perawat/bidan yang ditulis secara seksama. Seorang dokter dapat mengikuti perlembangan pasien nya, meskipun ia mengunjungi pasiennya hanya sekali dalam sehari.

2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan, tanpa adanya catatan tersebut gambaran pasien dari waktu ke waktu tidak akan dapat diketahui.

3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan dan sebagai pembuktian hukum.4. sebagai salah satu kelengkapan berkas Rekam Medik

LEMBARAN GRAFIK

Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang

suhu, nadi, pernapasan seorang pasien, juga tekanan darah, pemasukan

dan pengeluaran cairan, defikasi, diet dan lain-lain. Pengisiannya

dilakukan oleh petugas perawat/bidan dimulai saat pasien masuk dan

mulai dirawat sampai dengan pasien pulang (dengan berbagai keadaan

keluar rumahsakit)

RINGKASAN KELUAR

Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan

dan atau dengan lembaran tersendiri (RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

bagaimana ?)

Tujuan dibuatnya resume adalah :

Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien dirawat kembali.

Sebagai bahan penilaian dan evaluasi terhadap staf medis rumahsakit.

Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi.

Untuk memberikan tembusannya kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus singkat, dan hanya menjelaskan informasi penting

tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.

Resume ini ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab

pertanyaan-pertanyaan berikut :

Mengapa pasien masuk rumahsakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan riwayat Penyakit sekarang)

Apakah hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan pemeriksaan fisik; (hasil positif sama pentingnya dengan hasil negatif)

Apakah pengobatan medis maupun tindakan operasi yang diberikan Bagaimana keadaan pasien saat keluar rumahsakit Apakah anjuranpengobatan/perawatan yang diberikan ( nama obat,

dosisnya, tindakan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang kembali ke rumahsakit)

Dalam berkas Rekam Medik lembaran resume diletakkan sesudah

ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter

melihatnya apabila diperlukan resume dan harus ditandatangani dan

dibuatkan lembaran kematian jika pasien mati.

REKAM MEDIS BAYI BARU LAHIR

1. Ringkasan masuk dan keluar bayi

Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi seyogyanya sama dengan

Rekam Medik untuk anak dan orang dewasa, dan disimpan dalam sampul

masing-masing; terpisah dari Rekam Medik ibunya. Lembaran hak kuasa

otorisasi juga disedikan untuk dipergunakan oleh orang tua penanggung

jawab guna memberikan ijin bagi perawatan bayinya. (Disusun formatnya

bersama-sama)

2. Riwayat kelahiran

Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk

mencatat riwayat kelahirannya. Riwayat kelahirannya memuat : riwayat

ibu, riwayat persalinan dan riwayat kelahiran. Catatan bayi mencakup

keadaan bayi; tanggal dan jam lahir bayii, jenis kelamin, berat badan,

panjang badan, medikasi mata, pernafasan, APGAR SCORE, tanda tangan

perawat/bidan yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan

kelainan yang ada.

Laporan Persalinan, Identifikasi Bayi, Register Induk Pasien

Rawat Jalan, Rawat Inap, Unit Rehabilitasi (format lembaran

Rekam Medik)

C. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis

a Perakitan Rekam Medik pasien rawat jalan: Pembatas poliklinik Lembar dokumen pengantar Lembar poliklinik Hasil pemeriksaan penunjang Salkinan resep

b Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak Ringkasan (diisi oleh bagian Rekam Medik rumahsakit) Pembatas masuk Ringkasan masuk dan keluar Surat dokumen pengantar Instruksi dokter Lembar konsultasi Catatan perawat/bidan Catatan perkembangan Lembaran tindakan Grafik suhu, nadi dan pernafasan Pengawasan khusus Hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan rontgen Salinan resep Resume/laporan kematian

c Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah

Ringkasan (diisi oleh bagian Rekam Medik rumahsakit) Pembatas masuk Ringkasan masuk dan keluar Surat dokumen pengantar Instruksi pra/pasca bedah Catatan anastesi Laporan pembedahan Instruksi dokter Lembar konsultasi Catatan perawat/bidan Catatan perkembangan Lembaran tindakan Grafik suhu, nadi dan pernafasan Pengawasan khusus Hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan rontgen Salinan resep Resume/laporan kematian

d Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Kebidanan

Ringkasan (diisi oleh bagian Rekam Medik rumahsakit) Pembatas masuk Ringkasan masuk dan keluar Surat dokumen pengantar Lembaran Obstetrik Catatan persalinan Lembaran bayi baru lahir Instruksi dokter Lembar konsultasi Catatan perawat/bidan Catatan perkembangan Lembaran tindakan Grafik suhu, nadi dan pernafasan Pengawasan khusus Hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan rontgen Salinan resep Resume/laporan kematian

e Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bayi Lahir :

Pembatas masuk Ringkasan masuk dan keluar Riwayat kelahiran Instruksi dokter Lembar konsultasi Catatan perawat/bidan Catatan perkembangan Lembaran tindakan Grafik suhu, nadi dan pernafasan Pengawasan khusus Hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan rontgen Salinan resep Resume/laporan kematian

1. Koding (coding)

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO berdasarkan hasil rapat penetapan

jumlah tempat tidur juga menetapkan sistem koding, yaitu ANGKA/HURUF.

(Rapat Struktural + Komite Keperawatan + Komite Medis). Kegiatan dan

tindakan serta diagnosis yang ada di dalam Rekam Medik harus diberi

kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan Pelayanan Kesehatan

dan penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,

manajemen, dan riset bidang kesehatan. Kode kasifikasi penyakit oleh

WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,

cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.

Kelancaran dan kelengkapan di unit Pelayanan Kesehatan atas kerja

sama tenaga kesehatan rumahsakit di masing-masing unit. Untuk lebih

meningkatkan informasi dalam Rekam Medik petugas Rekam Medik harus

membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Rapat koding RSD

KOL. ABUNDJANI BANGKO . Disamping kode penyakit berbagai tindakan

lain juga harus sesuai dengan klasifikasi masing-masing;

Koding penyakit (ICD 10) Pembedahan/tindakan Tindakan keperawatan Obat-obatan Laboratorium Radiologi Gizi Dokter (pemberi pelayanan) Alat-alat Dan lain-lain yang disepakati.

2. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuat kedalam indeks-indeks. Dalam kartu indeks tidak boleh ada nama

pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat adalah : indeks pasien, indeks

penyakit, obat-obatan, dokter, kematian dan lain-lain yang disepakati.

(Rapat Indeks RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO)

INDEKS PASIEN

a. Pengertian, satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien

yang pernah berobat ke rumahsakit. Informasi yang ada dalam

kartu ini adalah: nama lengkap, jenis kelamin, umur, tempat dan

tanggal lahir, pekerjaan dan halaman belakakngnya berisi : tanggal

masuk rumahsakit, tanggal keluar, hasil, dokter dan nomor Rekam

Medik.

b. Ukuran, yang dianjurkan 12,5 x 7,5 cm.

c. Kegunaan, adalah kunci untuk menemukan berkas Rekam Medik

seorang pasien yang pernah berobat.

d. Cara Penyimpanan, disusun alpabeth, seperti susunan kata-kata

dalam kamus; disimpan di BILLING, ada evaluasi.

e. Lama Penyimpanan, sama dengan lama penyimpanan Rekam

Medik.

f. Alat Penyimpan, menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kkotak

pada setiap lacinya; dan atau menggunakan alat yang berkotak-

kotak yang dapat berputar.

INDEKS PENYAKIT (DIAGNOSIS) DAN OPERASI

a. Pengertian, indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu

katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang ada di

rumahsakit. Informasi yang harus ada adalah : Nomor kode, judul,

bulan, tahun, jenis kelamin dan umur. Untuk indeks operasi

ditambah : dokter bedah, dokter anastesi, hari pre op, post op,

pasien keluar/meninggal. Untuk indeks penyakit ditambah :

diagnose lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar.

b. Kegunaan, untuk mengambil Rekam Medik terdahulu guna

keperluan : mempelajari kasus-kasus terdahulu, menguji teori-teori,

menyuguhkan data untuk perencanaan, menilai kualitas Pelayanan

Kesehatan yang diberikan; menyuguhkan data pelayanan yang

diperlukan dalam survey kemampuan rumahsakit; menemukan

Rekam Medik dimana dokter hanya ingat diagnose atau operasinya

sedang nama pasien dokter lupa; menyediakan materi pendidikan.

c. Cara Penyimpanan, indeks card (kartu indeks) disimpan dalam laci

menurut nomor urut. Dievaluasi secara periodikpenyimpanan harus

rapi, tulisannya jelas, akhir tahun diberi garis batas merah.

INDEKS DOKTER

a. Pengertian, satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang

memberikan pelayanan medik kepada pasien di rumahsakit.

b. Kegunaan, untuk menilai pekerjaan dokter, dan bukti pengadilan.

INDEKS KEMATIAN

a. Informasi yang tetap dalam indeks kematian : nama penderita,

nomor Rekam Medik, jenis kelamin, umur, kematian (post operasi),

dokter yang merawat, hari perawatan, wilayah.

b. Kegunaan Indeks Kematian: statistik menilai mutu Pelayanan

Kesehatan dan perencanaan peningkatan kemampuan Pelayanan

Kesehatan.

c. Cara Penyimpanan indeks kematian: disusun menurut nomor

indeks kematian secara urut.

4. Pelaporan Rumah Sakit

a. Laporan Intern Rumah Sakit, terdiri dari :

Pasien masuk rumahsakit (tergantung kemampuan pelayanan) Pasien keluar rumahsakit Pasien meninggal di rumahsakit (<48 dan > 48 jam, Pasien doa,

Stilbirt, NDR, GDR, MDR) Lamanya pasien di rawat Hari perawatan pasien Persentase pemakaian tempat tidur Kegiatan persalinan (Letak kepala, VE, SC, Forcep, dll) Kegiatan pembedahan (besar, sedang dan kecil) Kegiatan rawat jalan Kegiatan penunjang

b. Laporan Ekstern Rumah Sakit

Data kegiatan rumahsakit (RL 1) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap (RL

2a) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b) Data keadaan morbiditas penyakit khususu pasien rawat jalan (RL

2b) Data individual morbiditas pasien rawat inap terdiri dari Pasien

umum, pasien obstetri, pasien baru lahir Data inventarisasi rumahsakit Data keadaan keterangan rumahsakit Data keterangan individual rumahsakit Data peralatan rumahsakit Dll sesuai dengan ketentuan Pencatatan dan Pelaporan

PERIODE LAPORAN

Bulanan : RL 1, 2 a/1 dan 2-b/1 dan 2-c, Tahunan : RL 3, 4, 5. Kasuistik/temporary : sesuai dengan kebutuhan.

SALURAN PENGIRIMAN LAPORAN

Direktorat Jendral Pelayanan Medik DEPKES RI Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Koordinator regional PERSI/ARSADA

5. Korespondensi Rekam Medis

Resume Medis, ringkasan pelayanan yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan khususnya dokter selama perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup atau meninggal.

Formulir Assembling, terkait dengan Pelayanan Kesehatan pemula

Surat Keterangan Medis

D. ANALISA

1. Analisa Mutu Rekam Medis

2. a. Analisa Mortalitas dan Operasi

b. Analisa Morbiditas

3. Analisa Kualitatif dan Kuantitatif

E. SISTIM KEARSIPAN REKAM MEDIS

1. Cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaran

rekam medis

a. Sentralisasi

b. Desentralisasi

2. Sistim Penyimpanan Menurut Nomor

a. Cara Nomor Langsung

b. Sistim Angka Akhir

c. Cara Angka Tengah

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

4. Penunjuk Penyimpanan

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

6. Ketentuan Kerja dan Prosedur Penyimpanan lainnya

2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS ( RETRIEVAL)

TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS

Pengeluaran Rekam Medis

Petunjuk Keluar

Kode Warna Untuk Map/Sampul Rekam Medis

Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan lainnya

Distribusi Rekam Medis

Perencanaan terhadap Rekam Medik yang tidak aktif

3. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIK

Penyusutan Rekam Medik

Mikropilmisasi Berkas Rekam Medik

Pemusnahan Arsip Rekam

Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medik

BAB V

PROSEDUR TETAP/STANDAR OPERATING PROCEDURE

A. STANDAR PENDAFTARAN PASIEN BARU

1. Persyaratan : pasien baru dan adanya dokumen pengantar (surat rujukan), pasien dengan kartu berobat (kartu jaminan berobat)

2. Sarana : komputer dan printer, formulir pendaftaran pasien baru, formulir pendaftaran riwayat klinik, formulir kartu pasien, formulir kartu indeks pasien.

3. Prasarana : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989; Petunjuk Teknis Sistem Administrasi Pasien; Petunjuk Teknis Rekam Medik

4. Prosedure : pasien mengisi formulir pendaftaran baru meregistrasi pasien di buku kunjungan/menginput data pasien

baru ke komputer mencetak ringkasan riwayat klinik mencetak kartu pasien mencetak kuitansi pembayaran mencetak nomor urut poli mencetak kartu indeks utama pasien pelaksanaan pendaftaran pasien baru, dilaksanakan di tempat

pendaftaran pasien baru (TPP1) ringkasan riwayat klinik di kirim ke poliklinik tujuan

5. Lain-lain Harga karcis tanpa rujukan Rp 4000.00 Harga karcis dengan rujukan Rp 2500.00 Menandatangani register askes.

B. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN LAMA

1. Persyaratan : Pasien lama Dokumen pengantar ( surat rujukan )

2. Sarana Terminal komputer Risc S/6000; Printer Kartu Pasien; Kertas tracer Kartu nomor urut Poli

3. Prasarana Peraturan Menteri Kesehatan R I No.

749a/MenKes/Per/XII/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien

4. Prosedure Melaksanakan transaksi pendaftaran pasien lama dengan

mengentri nomor pasien Mencetak tracer Mencetak nomor urut poliklinik Mencetak kwitansi pembayaran Mengerahkan pasien sesuai tujuan poliklinik Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan ditempat

pendaftaran pasien lama (TPP II).

5. Lain-lain

C. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

1. Persyaratan Pasien baru/lama Dokumen pengantar (surat rujukan) Surat permintaan Masuk Rumah Sakit

2. Sarana Terminal komputer Risc S/6000; Printer Formulir pendaftaran pasien baru (untuk pasien baru) Formulir kartu pasien (untuk pasien baru) Formulir ringkasan masuk dan keluar Formulir ringkasan riwayat klinik (untuk pasien baru) Lembar hak kuasa Kartu indeks utama pasien (untuk pasien baru) Kartu pasien (nomor pasien)

3. Prasarana Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a/MenKes

/Per/XII/1989 Petunjuk tehnis sistem administrasi pasien

4. Prosedure Formulir pendaftaran pasien baru diisi oleh

pasien/keluarga Data sosial pada formulir pendaftaran ( pasien baru ) dan

data sosial pada rekam medis pasien lama dientri komputer

Mencetak nomor urut poliklinik Mencetak kwitansi pembayaran Mengerahkan pasien sesuai tujuan poliklinik Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan ditenpat

pendaftaran pasien lama (TPP II).

5. lain-lain

D. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN DENGAN SISTEM PERJANJIAN

1. Persyaratan : pasien lama, tanggal perjanjian, adanya pernyataan, tembusan slip pendaftaran poliklinik dari rawat inap.

2. Sarana : Terminal komputer Risc S/6000; Printer Formulir daftar pasien perjanjian Kertas tracer

3. Prasarana : Permenkes Republik Indonesia Nomor

749a/menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik

4. Prosedure : Slip pendaftaran poliklinik sistem perjanjian disampaikan oleh

pasien/petugas poliklinik Pengentrian data pada slip perjanjian ke dalam komputer RISC

S 6000 Pencetakan daftar perjanjian menurut tanggal dan jenis

poliklinik Percetakan tracer Pendistribusian Rekam Medik pasien perjanjian

5. Lain-lain

E. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN DINI

1. Persyaratan: Pasien ante natal di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO, tanggal tafsiran partus, Rekam Medik

2. Sarana : Formulir bukti pembayaran/pendaftaran Keterangan menjelang proses persalinan Terminal komputer Risc S/6000; Printer



4. Prosedure : Formulir bukti pendaftaran diri telah diisi oleh poliklinik

kebidanan Penyampaian Bukti Slip Pendaftaran Dini Oleh Pasien Pengentrian formulir bukti pendaftaran dini melalui komputer

Risc S/6000 Daftar pendaftaran dini dicetak sesuai tanggal untuk dikirim

ke kamar bersalin.

Pendaftaran diri dilaksanakan di admitting office

5. Lain-lain :

F. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI RAWAT INAP

1. Persyaratan Pasien masuk rawat inap Tembusan ringkasan masuk/keluar

2. Sarana : Buku register masuk/keluar; ATK Terminal komputer Risc S/6000; Printer


749a/menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien

4. Prosedure Register masuk/keluar dilaksanakan saat ada pasien masuk

rawat inap Menggunakan buku register masuk/keluar Register masuk/keluar ditempatkan diadmitting office

5. Lain-lain

G. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN SERTIFIKAT KELAHIRAN

1. Persyaratan Bayi baru lahir Surat keterangan lahir dari kamar bersalin Nama bayi baru lahir Pemesanan dari keluarga bayi yang baru lahir

2. Sarana : Formulir sertifikat Terminal komputer Risc S/6000; Printer



4. Prosedure : Pengentrian data bayi pada komputer Risc Sebagai 6000 Pencetakan sertifikat Pembuatan sertifikat kelahiran dilaksanakan setelah ada

permintaan keluarga

Sertifikat kelahiran ditanda tangani oleh dokter yang menolong persalinan / (bidan bagaimana)

5. Lain-lain

H. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI KELAHIRAN

1. Persyaratan Bayi baru lahir di RS Tembusan ringkasan masuk/keluar Laporan adanya Bayi baru lahir dari kamar bersalin

2. Sarana : Buku register masuk/keluar ATK Terminal komputer Risc S/6000; Printer

3. Prasarana: Permenkes Republik Indonesia Nomor


4. Prosedure : Pencatatan register kelahiran dilaksanakan setelah ada

laporan bayi baru lahir dari kamar bersalin Menggunakan buku register bayi baru lahir Pencetakan ringkasan masuk/keluar untuk bayi baru lahir Mengirim asli ringkasan masuk/keluar ke kamar bersalin Buku register kelahiran di tempatkan di admitiing ofice

5. Lain-lain

I. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI KEMATIAN

1. Persyaratan Ringkasan masuk/keluar Pasien meninggal Laporan kematian dari kamar jenazah

2. Sarana : Buku register masuk/keluar ATK Terminal komputer Risc S/6000; Printer



4. Prosedure Pencatatan register kematian dilaksanakan setelah

adanya laporan pasien meninggal di ruang rawat inap Menggunakan buku register pasien meninggal Pencetakan ringkasan masuk/keluar untuk pasien

meninggal Buku Register kematian ditempatkan admitting office

5. Lain-lain

J. STANDAR PROSEDUR PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS

1. Persyaratan : pasien dan Rekam Medik

2. Sarana : Nomor urut poliklinik Kotak sortir;Telepon Terminal komputer Risc S/6000; Printer



4. Prosedure Pemesanan ke ruang arsip Rekam Medik melalui transaksi

rawat jalan. Dari bendaharawan barang diambil dokumen-dokumen Rekam

Medik Jodohkan Rekam Medik yang diterima dengan nomor urut

poliklinik Sortir Rekam Medik pada rak sortir sesuai dengan nama

poliklinik Menggunakan buku register pemesanan dan pendistribusian Pelaksanaan pendistribusian Rekam Medik ke poliklinik tujuan

Register kematian ditempatkan di admitting office

5. Lain-lain

K. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI PENOMORAN

1. Persyaratan Pasien baru Rekam Medik sebagai tembusan ringkasan riwayat klinik

2. Sarana : Continous form; Tilpun Terminal komputer Risc S/6000; Printer Odner



4. Prosedure : Pencatatan buku register penomoran Penyusunan lembaran register penomoran secara kronologis Register penomoran ditempatkan diruang penomoran secara

kronologis Pencetakan register penomoran dilaksanakan setiap hari

5. Lain-lain

L. STANDAR PROSEDUR PENGKODEAN DAN PENGINDEKSAN PENYAKIT

1. Persyaratan Diagnosa Pasien Rawat Jalan Rekam Medik

2. Sarana : Buku ICD; Daftar Tabulasi Data (DTD) ATK; Continuous form Terminal komputer Risc S/6000; Printer Formulir RL 2 b.1. ; Rekam Medik


749a/Menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik

4. Prosedure Pengkodean berpedoman pada buku ICD dan DTD Diagnosa penyakit ditulis oleh dokter Pencatatan kode Penyakit pada Rekam Medik Pengentrian kode penyakit pada komputer RISC S/ 6000 Pencetakan data keadaan morbiditas penyakit khusus

dilakukan setiap bulan Pemindahan data morbiditas penyakit khusus rawat jalan

pada formulir RL. 2.b.1.

5. Lain-lain

M.STANDAR PROSEDUR PENGKODEAN DAN PENGKODEAN DIAGNOSA PENYAKIT RAWAT JALAN

1. Persyaratan

Diagnosa pasien rawat jalan Rekam Medik

2. Sarana Buku ICD Daftar tabulasi dasar (DTD) ATK; Komputer Risc S/6000; Printer Rekam Medik



4. Prosedure : Pencarian kode pada buku indeks ICD – 10 Volume III Cek kebenaran kode pada ICD – 1 Transfer Nomor kode pada tabulasi dasar Nomor kode yang diperoleh dapat pada Rekam Medik Entri kode penyakit di komputer

5. Lain-lain

N. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN (RL.2.B)

1. Persyaratan : Diagnosa pasien rawat jalan Rekam Medik rawat jalan

2. Sarana : Terminal komputer Risc S/6000; Printer Formulir RL 2. b.; Formulir RL 2. b.1. ATK

3. Prasarana: Permenkes Republik Indonesia Nomor

749a/menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik Data Tabulasi Dasar

4. Prosedure Pencarian kode pada buku indeks ICD – 10 Vol III Mentransfer kode ICD – 10 ke daftar tabulasi dasar Diagnosa penyakit ditulis oleh dokter Pencatatan kode penyakit / ringkasan riwayat klinik Pengentrian kode penyakit pada komputer Pencetakan daftar penyakit

1. bulanan untuk RL 2. b. 12. bulanan untuk RL 2.b.

5. Lain-lain

O. STANDAR PROSEDUR PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS di RAWAT JALAN

1. Persyaratan : Rekam Medik proses rawat inap

2. Sarana : Folder/sampul berkas Rekam Medik Pelobang kertas; Pembuka klip Gunting kertas; Formulir lembar kekurangan Sablon; Rapido; Steker/stiker Terminal komputer Risc S/6000; Printer



4. Prosedure : Penyediaan sampul berkas dengan telah disablon nomor

rekam medis dan nama pasien Analisa kwantitatif atas berkas yang diterima Penataan berkas secara kronologis sesuai aturan yang

ada Pemasangan lembar kekurangan dengan penyelesaian

resume yang akan dilaksanakan Perekatan stiker tahun kunjungan

5. lain-lain

P. STANDAR PROSEDUR PENYELESAIAN RESUME DAN LAPORAN KEMATIAN

1. Persyaratan : Pasien rawat inap Bayi lahir di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Pasien meninggal

2. Sarana : Folder/sampul berkas rekam medis Terminal komputer Risc S/6000; Komputer PC Mesin ketik; ATK; Buku ekspedisi; Filing cabinet

3. Prasarana :

Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/menkes/Per/1989

Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik

4. Prosedure :

Konsep resume /laporan kematian dibuat oleh dokter yang merawat pasien

Konsep resume/laporan kematian diketik oleh pengetik dari RMI

Rekam Medik dalam proses resume disimpan perdokter pada filing cabinet

Hasil ketikan resume ditanda tangani oleh dokter yang merawat pasien

Asli resume pasien kiriman dari luar akan disampaikan kedokter/RS yang merujuk

Laporan mingguan keadaan penyelesaian Rekam Medik dikirim ke redaksi

Perubahan masuk/keluar Rekam Medik dilaksanakan setiap ada tahapan penyelesaian resume.

5. Lain-lain

Q. STANDAR PROSEDUR PENGKODEAN PENGINDEK DAN DIAGNOSA PASIEN RAWAT INAP

1. Persyaratan : Diagnosa pasien rawat inap, Rekam Medik pasien rawat inap

2. Sarana : Buku ICD – 10 Vol 1 dan Vol 3 Buku Icopim Terminal komputer Risc S/6000; Printer; ATK Formulir RL 2a; Formulir RL 2b


749a/menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik Keputusan Dirjen Yan Med No HK 00.05.1.4.00744

4. Prosedure : Pengkodean atas diagnosa penyakit pasien rawat inap dengan

pedoman buku ICD Penulisan buku ICD pada ringkasan keluar/masuk Pengindeksan atas kode penyakit melalui komputer RISC S/

6000

Pencetakan laporan bulanan keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap rumahsakit (RL.2.a.1)

Pencetakan laporan tahunan keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL.2.a)

5. Lain-lain

R. STANDAR PROSEDUR PENCARIAN REKAM MEDIK / KIUP

1. Persyaratan: Pemesanan/permintaan Nomor Rekam Medik

2. Sarana : Tracer; KIUP; ATK Terminal komputer Risc S/6000; Printer

3. Prasarana : Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik SK Dirjen Yanmed No 78/Yanmed/RSUMDIK/YMU/1991

4. Prosedure : Pembuatan bon pinjaman lengkap dengan nomor Rekam

Medik nama pasien (sistem penamaan), nama peminjam dan tanggal dipinjam

Permintaan yang tidak disertai nomor rekam medis di cari pakai KIUP

Tracer dimasukkan ke dalam bon pinjaman Cari lokasi penyimpanan Rekam Medik yang dimaksud pada

rak penyimpanan Jika Rekam Medik tidak ditemukan dalam lemari penyimpanan

(rak) lihat Informasi masuk/keluar Rekam Medik Tinggalkan bon pinjaman pada lokasi pengambilan sebagai

pengganti Rekam Medik yang keluar Kirim Rekam Medik setelah informasi pada masuk/keluar

Rekam Medik di rubah

5. Lain-lain

S. STANDAR PROSEDUR PENYIMPANAN REKAM MEDIK

1. Persyaratan : Rekam Medik RAWAT JALAN Rekam Medik RAWAT INAP Rekam Medik IGD

2. Sarana : Kotak sortir; Rak penyimpanan Rekam Medik

Terminal komputer Risc S/6000 Printer; ATK

3. Prasarana : Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik

4. Prosedure: Rekam Medik/KIUP selesai proses disimpan pada rak

penyimpanan Dilakukan penyortiran untuk mencegah kesalahan letak Ketepatan penyimpanan dengan petunjuk arah tracer yang

tersimpan Tracer petunjuk arah dikeluarkan setelah berkas Rekam Medik

kembali pada posisinya Ketepatan penyimpanan dimulai dari group warna, saf pada

masing-masing rak dan posisi urutan nomor Pemindahan daftar morbiditas penyakit khusus rawat jalan pada

formulir RL 2.b.1.

5. Lain-lain

T. STANDAR PROSEDUR MIKROFILMISASI BERKAS

1. Persyaratan: Rekam Medik informasi aktif Rekam Medik rawat inap Rekam Medik IGD Ringkasan masuk dan keluar

2. Sarana : Alat pemotret film; Alat pencuci film Alat baca cetak; Jaket alat simpan mikrifis Terminal komputer Risc S/6000; Printer


749a/menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik Surat Edaran Dirjen Yanmed No : HK.00.6.1.5.01160

4. Prosedure: Pemotretan diperuntukkan pada lembaran ringkasan

masuk/keluar dan resume tindakan operasi Pencucian dilakukan dengan mesin pencucian Mikrofis-mikrofis disimpan pada jaket mikrofis Pembuatan label pada jaket sesuai dengan penulisan pada

Rekam Medik

Penyimpanan berdasarkan terminal digit Pemindahan data morbiditas penyakit khusus rawat jalan pada

formulir RL.2.b.1.

5. Lain-lain

U. STANDAR PROSEDUR PENYUSUTAN ARSIP REKAM MEDIK

1. Persyaratan : Rekam Medik dan rak penyimpanan padat

2. Sarana : Rak penyimpanan rak informasi aktif Stiker tahun kunjungan; ATK


749a/Menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik Surat Edaran Dirjen Yanmed No : HK.00.6.1.5.01160

4. Prosedure: Pemilihan Rekam Medik in-aktif berdasarkan stiker tahun

kunjungan Penjajaran Rekam Medik pada rak in-aktif secara terminal

digit Penyusutan Rekam Medik dilaksanakan satu tahun sekali Hanya Rekam Medik dari pasien yang tidak pernah

berkunjung ke rumahsakit lebih dari 6 (enam) tahun secara berturut-turut Rekam Medik nya dinyatakan in-aktif

Penyimpanan berdasarkan terminal digit Pemindahan data morbiditad penyakit khusus rawat jalan

pada formulir RL.2.b.1. Pasien lama yang datang kembali namun berkas

rekamannya sudah di in-aktifkan akan dibuatkan berkas baru dengan nomor lama

5. Lain-lain

V. STANDAR PROSEDUR PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIK

1. Persyaratan : Berkas Rekam Medik dan rak penyimpanan padat

2. Sarana : Folder/sampul berkas Rekam Medik Formulir pembatas masuk Formulir pembatas poliklinik Formulir lembar kekurangan Stiker tahun kunjungan; rapido pen Sablon; pembolong kertas

Penjepit kertas; rak sortir Filling cabinet



4. Prosedure : Standar pengembalian Rekam Medik pasien pulang rawat

maksimal 2 x 24 jam Standar pengembalian Rekam Medik pasien pulang rawat jalan

selesai jam pelayanan Analisa kwantitatif dan kwalitatif Rekam Medik Penyusunan Rekam Medik sesuai dengan standar yang telah

ditentukan Informasi pada saksi masuk dan keluar Rekam Medik selalu

mutakhir Rekam Medik selesai di tata :

1. disortir untuk disimpan pada rak penyuimpanan berkas2. disimpan pada filling kabinet untuk yang perlu

penyelesaian resume.

5. Lain-lain

W.STANDAR PROSEDUR SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

1. Persyaratan : Pasien masuk rumahsakit Pasien keluar rumahsakit Pasien pindahan dan dipindahkan Pasien meninggal Pasien rawat jalan Pasien UGD

2. Sarana : Formulir sensus harian Formulir rekapitulasi pasien rawat inap Tembusan sensus harian rawat jalan dan poliklinik Kalkulator; ATK Terminal komputer Risc S/6000; Printer Formulir laporan mingguan dan bulanan pasien rawat inap


749a/menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien

Petunjuk Tehnis Rekam Medik

4. Prosedure: Periode sensus rawat inap jam 00 s/d 24.00 Pengumpulan sensus harian yang di buat ruang rawat

inap oleh petugas Rekam Medik Pengumpulan sensus harian yang di buat rawat jalan oleh

petugas Rekam Medik Pencocokan jumlah kunjungan dengan poliklinik oleh

petugas Rekam Medik

5. Lain-lain

X. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN KEGIATAN RUMAH SAKIT (RL-1)

1. Persyaratan: Laporan dari unit pelayanan, unkit penunjang dan unit lain Sensus harian

2. Sarana : Terminal komputer Risc S/6000; Printer Kalkulator; ATK Formulir RL



4. Prosedure: Pengumpulan data dilaksanakan oleh petugas Rekam Medik Pengolahan data dilaksanakan oleh petugas Rekam Medik Pengetikan laporan pada formulir RL terdiri dari 1 (satu)

lembar asli dengan 4 tembusan Penandatanganan laporan oleh Direktur dengan paraf Sub.

Bag. Kesekretariatan dan Rekam Medik Pengiriman laporan melalui tatausaha

5. Lain-lain

Y. STANDAR PROSEDUR PEMINJAMAN REKAM MEDIK

1. Persyaratan : Rekam Medik; permintaan/pemesanan; tracer

2. Sarana : Terminal komputer Risc S/6000; Printer Formulir; bon pinjam; ATK; Telepon


749a/menkes/Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik Keputusan Dirjen Yanmed Nomor

78/Yanmed/RSUmdik/YMU/I/91

4. Prosedure: Peminjaman Rekam Medik dilaksanakan dengan pemesanan

melalui transaksi pendaftaran, pertelepon dan atau dengan kurir

Peminjaman Rekam Medik untuk keperluan pembuatan makalah riset dll dilaksanakan di ruang Unit Rekam Medik

Pengembalian Rekam Medik menggunakan tracer/bon pinjam Transaksi masuk/keluar Rekam Medik dilaksanakan setiap ada

perubahan informasi Rekam Medik Tidak dibenarkan menyimpan Rekam Medik di luar tempat

penyimpanan baik milik pribadi maupun milik pasien lain Selama Rekam Medik berada di ruang rawat inap atau sedang

dipinjam menjadi tanggungjawab perawat ruangan yang meminjam

5. Lain-lain

Z. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP

1. Persyaratan : Rekam Medik rawat inap yang pulang tanggal 1 sesuai dengan tanggal 10 bulan Februari, Mei, Agustus, November setiap tahunnya

2. Sarana : Terminal komputer Risc S/6000 Printer; Mesin ketik; formulir RL.2.1.; RL.2.2.; RL.2.3. ATK



4. Prosedure : Data individual morbiditas pasien rawat inap meliputi :

1. Data individual morbiditas pasien rawat inap pasien umum (RL.2.1.)

2. Data individual morbiditas pasien rawat inap pasien obstetri (RL.2.2.)

3. Data individual morbiditas pasien rawat inap pasien (RL.2.3.)

Pengambilan data Rekam Medik pasien yang pulang dari tanggal 1 sesuai dengan tanggal 10 bulan Februari, Mei, Agustus, November setiap tahunnya

Data diketik pada formulir sesuai dengan jenis pasien Data individual morbiditas pasien rawat inap

ditandatangani oleh dokter yang merawat Surat pengantar laporan ditandatangani oleh direksi

rumahsakit Pengiriman laporan ditujukan kepada KEPALA BAGIAN

INFORMASI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK DEPKES RI

5. Lain-lain

BAB VI

ASPEK HUKUM REKAM MEDIK BAB VI ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

Rumah sakit memiliki fungsi untuk memberikan perawatan dan

pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat nginap,

rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit

bertanggung jawab atas mutu atas mutu pelayanan medik rumah sakit di

rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting

dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah

sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit

yang harus dipelihara karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi

rumah sakit.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang

ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan

ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam medis atau

dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin. Rekam medis

harus diberi data yang cukup terperini, sehingga dokter lain dapat

mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatn kepada pasien dan

konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia

memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan

kembali keadaan pasien yang akan dapang dari prosedur yang telah

dilaksanakan.

a. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak

pada dokter yang merawat. Tahap memperdulikan ada tidaknya bantuan

yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di

rumah sakit. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan

dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa

keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit,

pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa

didelegasikan pada Coasisten Asisten ahli dan dokter lainnya.

Data harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditanda tangani juga

oleh dokter yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit menyediakan

staf bagi dokter untuk melengkapi rekam medis, namun demikian

tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada padanya. Nilai

ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan

dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa segi

rekam medis sangat bernilai penting karena :

Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang maupun yang akan datang

Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medikalegal). Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akn merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.

Ketiga dapat dipergunak untuk meneliti medik maupun administratif Personil rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitpun tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan : Hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar.

b. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas Rekam Medis, membantu dokter yang merawat dalam

mempelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi di atas

dimaksudka untuk mencari hal–hal yang kurang dan masih diragukan,

serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan

kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit,

staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang

resmi, penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya

setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang

ataupun diragukan bisa dibetulkan sebelum data pasien terlupakan.

Dalam rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam

medis, personil rekam medis harus melakukan analisa kualitatip dan

analisa kuantitatip.

Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi

kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan

kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis

harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :

1. Semua diagnosa ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar. Sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus di catat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan.

2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain. Pada Rumah Sakit Pendidikan Yaitu : Riwayat penyakit pemeriksaan fisik dan resume. Lembaran lingkaran masuk dan keluar tidak cukup apabila hanya ditanda tangani oleh seorang dokter.

3. Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.

4. Catatan Perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. Frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.

5. Hasil Laboratorium dan X – ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa.

6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.

7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil Konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.

8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap.

9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi & Pengobatan yang diberikan harus lengkap. Catatan ini harus diberi cap dan tanda tangan.

10. Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan–penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang saran dan rencana pengobatan selanjutnya.

11. Bila otopsi dilakukan, diagnosa sementara/diagnosa anatomi, dicatat segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.

12. Analisa Kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kaulitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik. Pertanggung jawaban untuk mengevalusikan mutu pelayanan medik terletak pada dokter.

c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung jawab menyediakan fasilitas

unit rekam medis yang meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang

memakai. Dengan demikian tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja

dengan secara efektif, memeriksa kembali memuat indeks, penyimpanan

dari semua sistem medis, dalam waktu singkat. Ruangan untuk

memeriksa berkas rekam medis harus cukup, untuk mencatat melengkapi,

mengulangi kembali, tanda tangan bagi dokter.

d. Tanggung Jawab Staf Medik

Staf medik juga mempunyai peranan penting di rumah sakit dan

pengorganisasi staf medik tersebut secara langsung menentukan kualitas

pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan

tepat dan baik. Direktur Rumah Sakit, Kasi Pelayaan Medik membuat

peraturan–peraturan yang akan mengatur anggota staf medik dan

membentuk komisi khusus yang diperlukan yang keanggotannya diambil

diantara anggota–anggota staf medik, menunjuk staf Komite Medik untuk

melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan Direktur

yang merupakan atasan dari seluruh staf medik rumah sakit. Tanggung

Jawab Kasi Pelayaan Medik ini disesuikan dengan ketentuan yang yang

telah ditetapan dalam keputusan Menteri Kesehatan R.I. tentang

organisasi dan tata kerja rumah sakit umum.

B. PEMILIK REKAM MEDIS

Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes 749a/Menkes/PER/

AIII/1989. Para dokter sering membawa pulang berkas rekam medis

karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas

rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di

lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk

membawa/membaca yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul

pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis

oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik catatan yang ada di rumah

sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yag

terdapat dalam berkas medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan

yang diberikaan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti

Dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap

segala usahanya dalam penyembuhan yang dilakukan Instansi pelayanan

kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi

para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan

kesehatan kepada pasien :

1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari Instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin Pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis yang peraturanya digariskan oleh rumah sakit.

2. Petugas unit rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyakit, berkas yang sewaktu–waktu dapat dibutuhkan oleh pasien

3. Petugas Rekam Medik harus betul–betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

4. Itulah sebabnya maka petugas Rekam medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolahan berkas secara terkecil yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan sisi

dari pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien

untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh

dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien

diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang Resume pasien yang

dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter

rujukan sudah dianggap memadai.

Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit

pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk

memfotocopy dan melegalisir halaman–halaman yang difotocopy tersebut

serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa

rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep

obat pasien.

Dengan adanya minat pihak ke tiga seperti Badan–badan

Asuransi, Polisi, Pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis

seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik

umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca

oleh masyarakat, karena walaupun bagaimana rekammedis hanya dapat

dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas

pemeritah/badan yang berwewenang, yang secara hukum dapat

dipertanggung jawabkan. Bilamana peratuaran secara khusus belum ada

maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter,

orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, rumah sakit akan

memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab

permohonan pasien ataau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam

medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan

hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai

terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang

terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak

pasien masuk, selama pasien dirawat, dan sesudah pulang.

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam

medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa, konsep kerahasian ini, ini

akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah :

Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana

rekam medis dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersfat rahasia

karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan

dokter yan wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik

kedokteran dan peraturan perundang–undangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua

kategori :

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis

sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara

dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak–

pihak yang tidak berwenang. Kareana menyangkut individu langsung si

pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan

keadaan sakit si pasien maupun kepada keluarganya oleh orang rumah

sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.

Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung

jawab dokter pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah identitas (nama,

alamat, dan lain–lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai

medis. Lazimnya informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan

berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan

Riwayat Klinik ataupun Rngkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali

lagi perlu diingat bahwa diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis

maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepad pihak–pihak

yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,

perawat, petugas rekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya

harus berhati–hati bahwa ada kalanya identitas pasieanpun dianggap

perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut

adalah seorang tanggung polisi ( buronan ). Hal ini semata–mata demi

ketenangan spasien dan demi tertibnya sekuriti rumah sakit dari pihak–

pihak yang mungkin bermaksud menggangu . Oleh karena itu dimanapun

petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar

terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasian

suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada

Peraturan Pemeritah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran“. Dengan adanya Peraturan Pemerintahan itu maka

siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang

berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan

tersebut.

Pasal 1 : yang dimaksus dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu

yang diketahui oleh orang–orang tersebut dalam pasal 3 pada

waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan

kedokteran.

Pasal 3 : yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal

1 ialah :Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang–undang

tenaga kesehatan (Lembaran Negara th. 1963 No. 78 ).

a. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan

pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawatan & orang lain yang

ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Untuk lebih lengkapnya baca Peraturan Pemerintah No. 10 tahun

1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

Sifat Kerahasian Rekam Medis

Dalam Surat Keputusan No. 749a tersebut diatas dijelaskan secara

tegas dalam bab III pasal II bahwa : Rekam medis merupakan berkas yang

wajib dijaga kerahasiaanya. Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :

(1) Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang

merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.

(2) Pimpinan sarana pelayanan dapat memaparkan isi rekam medis

tanpa seijin pasien yang berdasarkan peraturan–peraturan perundang–

undangan.

Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya toh pasien dapat

mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien

berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin

mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang–

undangan yang berlaku namun satu hal, yang harus dilakukan petugas

rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan

informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati–

hati.

Ketelitian dan sifat hati–hati ini membuat petugas medis untuk

memperhatikan :

a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat

memenuhi kebutuhan sipenanya, serta hanya informasi itu yang hanya

dikirimkan.

b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda

tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan

dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin

lainnya yang ada dalam Rekam Medik.

c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan

tentang syah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus

mengesyahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu. Demikian

pula bila terjadi perubahan bila terjadi perubahan tanda tangan dari

masa gadis kemasa nikah. (nona menjadi Nyonya).

d. Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang

diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( misal

seluruh berkas ).

Selain itu bagi rekam medis yang menangani kasus adopsi kiranya

petunjuk dibawah ini dapat dijadikan pedoman.

C. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT )

Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit harus mengikuti

peraturan yang berlaku pada Rumah Sakit tersebut. Bilamana pasien

hanya datang untuk berobat jalan maka aspek hukum yang diterimanya

relatif lebih sederhana dari pada bilamana pasien itu harus dirawat. Dari

hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan

tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.

Bial pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan

keputusan hak tersebut pada pasien.

Didalam Rumah Sakit hal ini mengenai keputusan pasien (atau

wali) dapat ditemukan dengan dua cara, yang lazim dikenal dengan

persetujuan yang meliputi :

Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan piahk Rumah Sakit. Persetujuan dalam bentuk lisan atau tulisan.

Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis

persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan

pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap

apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan

terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan

istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan

dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian

persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil

tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit , pasien dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan–kemungkinan yang akan timbul maka

sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan

(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu :

a. Disaat pasien akan dirawat : Penanda Tanganan dilakuan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin Rumah Sakit dan pengobatan medis umum.

b. Persetujuan khusus (Informed Consent). Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis diluar prosedur a. diatas , misalnya pembedahan.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal–hal yang

akan dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali–sekali

memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi didiskusikan dan

jelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat dapat

berfikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta

persetujuan kepada suami/istri pasien. Apabila pasien karena

mempengaruhi fungsi seksual dan reproduksi pasien atau tindakan yang

dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini

diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak muktlak untuk

mengobati pasien.

Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi

permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya

otorisasi dan otopsi. Adopsi adalah sama seperti untuk

operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul–betul

terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang

berhak. Berkas dari pada pasien yang akan di otopsi harus memiliki

lembaran peritah otopsi.

Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian

:

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien.

b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.

Adanya permintaan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi

ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain

sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai

pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang

berlaku. Dalam kaitan ini selain intansi kamar jenazah maka dalam

berkas rekam medis pun juga harus memilik dasar penguat dalam bentu

formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak -pihak yang

bersangkutan tersebut. Dlam hal ini kasus adopsi pihak–pihak yang

bersangkutan harus benar–benar bertanggung jawab untuk segera

menandatangani formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus

melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan

resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang

anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat

meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwewenang

dan dianggap syah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam

hal adopsi harus dijaga kerahasiannya. Pihak Unit Rekam Medis harus

dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana perlu

dirasakan untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan

pasien maka Kepala Unit Rekam Medis harus dapat mengambil

kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertetu dalam berkas rekam

medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam

tempat khusus yang terkunci.

C. PEMBINAAN INFORMASI REKAM MEDIS

Berbicara tentang pemberian informasi kadang–kadang

membingungkan bagi seorang petugas rekam medis karena harus

mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi

dari rekam medis ini permintaan terhadap informasi banyak datang dari

pihak ketiga yang akan membayar biaya seperti: asuransi, perusahaan

yang pegawainya mendapat perawatan dirumah sakit. Dan lain-lain.

Disamping itu pasien dan keluarganya. Dokter dan staf medis. Dokter dan

rumah sakit lain yang turut merawat serang pasien lembaga

pemerintahan dan badan–badan lain juga sering meminta informasi

tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam hal

pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut

bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam

pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya ialah dapat selalu

menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat oleh karena itu

perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dansenan tiasa dijaga

bahwa hal tersebut tidak merangsang hak peminta informasi untuk

mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi

rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang

membawa surat kuasa ini harus menunjukan tanda pengenal (identitas)

yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan

meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah sering

kali Meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apa bila tdak ada

undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk

menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh

inpormasi atas persetujuan (persetujuan) dari pihak yang bersangkutan

sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang

perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah;

“surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditanda tangani oleh

seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab, selalu diperlakukan

untuk setiap pemberian infdrmasi dari rekam medis terutama dalam

keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak

tersebut”. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak

dibidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan,

pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar

klaim asuransi dari pemengang polisnya perusahaan asuransi tersebut

dahulu memperoleh informasi tertentu yang dapat dalam rekam medis

seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit.

Informasi banyak dapat memberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan

tertulis yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan

meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi

sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus

mampu mengadakan satu formulir standart yang memberikan

perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu

pengisiannya oleh petugas rumah sakit . Untuk melengkapi persyaratan

bahwa surat kausa/persetujuan harus ditanda tanganani oleh yang

bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan

demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk

dirawat.

Pimpinan rumah sakit, setelah berkonsultasi dengan bagian Rekam

Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang

mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.

Peraturan–peraturan tersebut hendaklah diseberluaskan kedalam

lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi–

organisasi yang sering berhubungan dengan bagian rekam medis untuk

meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan–ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan

pedoman bagi saetiap rumah sakit, kecuali jika ada ketentuan–ketentuan

khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.

1. Setiap informasi yang bersifat medik yang di miliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan.

2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaanya. Andaikata ada keragu–raguan di pihak staf Rekam Medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh di tolak dan persoalanya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu–raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).

4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

5. Badan–badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alasan–alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawat.

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak, karena cara permintaan harus ditulis.

8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten). Atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yeng mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.

9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal–hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.

10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain ,tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa sipasien sekarang dalam perawatan mereka.

11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah–olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.

12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian Rekam Medis , tetapi juga berlaku bagi bagi semua orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan, bangsa–bangsa dan lain–lain.

13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.

14. Rekam medis tidak boleh diambil dari penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.

15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.

16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim meminta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada tadi tanpa surat kuasa /persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode–periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu /tanggal yang ditulis didalamnya.

D. REKAM MEDIS DI PENGADILAN

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai

bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi

lainnya, senantiasa meruoakan proses yang wajar. sesungguhnya rekam

medis disimpan dan dijaga baik bukan semata–mata untuk keperluan

medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh

individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.

Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan

kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang

pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan

pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah

sakit.

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di

dalam rekam medis dapat di pakai sebagai bukti, karena rekam medis

adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat

memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya

dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi

dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu

pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki

pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari

pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.

Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan

melaksanakannya. Apabila ada keragu–raguan tentang isi perintah

tersebut dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan.

Dengan surat tersebut diminta seorang sanksi untuk datang dan

membawa rekam medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian di

depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit

dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta mengirimkan

kepada bagian Tata Usaha Pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat

yang berwewenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun harus

ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar–benar hanya diperlukan

untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari

rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis

dipergunakan. Hakimdan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi

setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.

Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi

yang obyektif.

Pihak Rumah Sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam

medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu,

rekam medis kita anggap dapat sewaktu–waktu dilihat/diperlukan untuk

keperluan pemeriksaan oleh hakim dipengadilan. Konsekuensinya,

terhadap rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus

dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Selain isian/tulisan didalam

rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isi yang ditanda

tangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus di

tolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk

diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala unit rekam medis memberikan

tanggung jawab/kepercayaan khusus di suatu rumah sakit, dengan

demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar–

benar lengkap. Materi yang buktian bersifat medis harus ditinggal apabila

rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

E. ADOPSI : Asal kata adop artinya Mengangkat Anak

Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi

sbb :

a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir.

b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa . Namun orang tua baru tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau sianak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.

c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan diatas.

BAB VII

PENGEMBANGAN REKAM MEDIS

A. Pendidikan dan Pelatihan

Direktur RS wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang

berkaitan dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan

mereka. Dalam rangka melakukan pembinaan untuk meningkatkan

pengetahuan dan keterampilan Direktur Rumah Sakit berkewajiban

meningkatkan pendidikan petugas–petugas rekam medis dengan

ketentuan sebagai berikut :

Untuk RSU klas A :

1). 4 Orang SI & Rekam Medis2). 6 Orang D III Rekam Medis3). Semua Staf Rekam Medis mempunyai STLP Rekam Medis

minimal 200 jam ( 3 SKP).Untuk RSU klas B & RS Setara :

1). 2 Orang SI Rekam Medis2). 4 Orang D III Rekam Medis 3). Semua staf Rekam Medis mempunyai STLP Rekam Medis minimal 200

jam.Untuk RSU klas C & RS Setara :

1). 2 Orang D III RM2). Minimal SLTAUntuk RSU klas D & RS Setara :

Semua tenaga RM mempunyai STLP RM minimal 200 jam.

B. TEKNOLOGI RM

Dalam peningkatan penggunaan rekam medis, perlu mengantisispasi

perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi terutama informasi

kesehatan.

BAB VII

PERENCANAAN 2004 – 2008

A. Pendidikan dan Latihan

No Uraian Ket

B. Teknologi Rekam Medik

No Uraian Permenkes RI Nomor

749a/Menkes /Per/1989 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi

Pasien Petunjuk Tehnis Rekam Medik Keputusan Dirjen Yan Med No HK

00.05.1.4.00744

C. Pengadaan dan Pemeliharaan

No Uraian Terminal Komputer Risc S/6000 Printer Kotak Sortir Rak Penyimpanan Rekam Medik Alat pemotret filmAlat pencuci filmAlat baca cetakJaket alat simpan mikrifisPrinter

BAB VIII

P E N U T U P

Demikianlah pedoman rekam medis RSD Kol. Abundjani Bangko yang disusun berawal dari hasil self assesment dan bimbingan akreditasi bidang pelayanan Rekam Medik dan melalui proses panjang dan selalu mengalami revisi-revisi pada hampir disetiap adanya rapat klarifikasi dan yustisi intern dan hasil sosialisasi intern.

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 1333/MENKES/SK/XII/1999

TENTANG STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. Bahwa mutu, cakupan dan efisien pelayanan kesehatan di Rumahsakit perlu terus ditingkatkan sejalan dengan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik;

b. Bahwa Standar Pelayanan Rumah Sakit yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/SK/VI/1993 sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi di bidang Kesehatan dan kedokteran, oleh karena itu perlu disempurnakan;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada huruf a dan b, perlu mentetapkan kembali kembali Standar Pelayanan di Rumah Sakit dengan Keputusan Menteri;

Mengingat : 1. UU Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;2. PP Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;3. KepPres RI Nomor 40 tahun 2000 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja RSD;4. KepMenKes RI Nomor 558/Menkes/ SK/II/1984 tentang Susunan Organisasi dan

Tata Kerja DepKes;5. Kepmenkesri Nomor 983/Menkes /SK/XI/1993 tentang Pedoman Organisasi RSU;6. Kepmenkesri Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Berlakunya Standar

Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit; 7. Kepmendagri Nomor 01 Tahun 2002 tentang Pedoman Susunan Organisasi Dan

Tata Kerja RSD; M E M U T U S K A N :

MENETAPKAN: KEPUTUSAN MENKES TENTANG STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT

PERTAMA : Standar Pelayanan Rumah Sakit yang telah disempurnakan sebagaimana terlampir dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Direktur Jenderal Pelayanan Medik agar mengawasi pelaksanaan dan penetapan standar sebagaimana dimaksud Diktum Pertama dengan melibatkan organisasi profesi yang terkait.

KETIGA : Dengan ditetapkannya Kepmenkes RI ini maka Kepmenkes RI Nomor 463/Menkes/SK/VI/1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit sepanjang menyangkut Standar Pelayanan Rumah Sakit, dinyatakan tidak berlaku lagi.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : J a k a r t aPada tanggal : 6 Desember 1999

MENTERI KESEHATANDTO

Dr. ACHMAD SUJUDI

STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIK

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Rumahsakit harus menyelenggarakan Rekam Medik yang merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien.

Kriteria : Rekam Medik harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumen hasil pelayanan

STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Rekam medik diorganisir dan dikelola untuk mendukung pelayanan kesehatan yang efisien dan efektif

Kriteria :

2.1. Suatu pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang mengambarkan peranan unit rekam medik dan kegiatan pelayanan kesehatan

2.2. Harus ada bagan organisasi yang menggambarkan garis komando, tanggung jawab dan hubungan kerja dengan unit lain

2.3. Uraian kerja dan kewajiban kerja tertulis harus diberikan kepada setiap pegawaidan meliputi hak :

Kualifikasi pemegang jabatan Garis kewenangan / perintah Fungsi dan tanggung jawab Frekuensi dan evaluasi staf Kondisi kerja

2.4. Adanya komite Rekam Medik dan unit kerja yang ditunjuk dan yang serupa bertanggung jawab kepada pimpinan rumahsakit dengan tugas : Menentukan standar dan kebijakan pelayanan Mengusulkan bentuk formulir Rekam Medik Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan masalah

pelayanan Rekam Medik Menganalisis secara teratur isi Rekam Medik untuk menentukan

apakah informasi klinik sudah cukup dalam asuhan pasien2.5. Susunan Komite Rekam Medik ditentukan oleh Direktur Rumahsakit,

komite Rekam Medik harus : Melakukan rapat secara teratur Membuat laporan rapat Melaporkan hasil rapat kepada pimpinan rumahsakit Menghasilkan rapat yang terkait

2.6. Informasi statistik harus dibuat oleh Rekam Medik dan dibagikan kepada unit lain yang terkait, yang meliputi :1. jumlah pasien yang dirawat dan yang pulang2. kelahiran dan kematian

3. tindakan yang dilakukan4. diagnosis5. lama rawat inap6. komplikasi7. otopsi 8. dan lain sebagainya sesuai kebutuhan

2.7. Kepala unit Rekam Medik bertanggungjawab atas pengelolaan sumber daya yang ada.

STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN

Pelayanan Rekam Medik diselenggarakan untuk mencapai tujuan pelayanan kesehatan rumahsakit

Kriteria :

3.1. Unit Rekam Medik dipimpim oleh seorang kepala bagian dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai

3.2. Jumlah dan jenis staf sesuai kebutuhan

STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan perawatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan Rekam Medik yang efektif dan efisien.

Kriteria :

4.1. Unit Rekam Medik mempunyai lokasi demikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi Rekam Medik lancar.

4.2. Ruang kerja harus memenuhi dan memadai untuk staf agar dapat mengelola Rekam Medik termasuk mikrofilm.

4.3. Harus ada ruang penyimpanan dokumen. ruang penyimpanan cukup untuk Rekam Medik aktif yang

masih digunakan ruang penyimpanan cukup untuk menjamin bahwa Rekam

Medik in-aktif yang tidak digunakan lagi sesuai dengan peraturan yang ada.

4.4. Ruang yang ada harus cukup menjamin bahwa rekam medik aktif dan non aktif tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang berhak dan atau yang tidak berhak.

STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Kebijakan dan prosedur tertulis harus ada, harus tersedia yang mencerminkan pengelolaan Rekam Medik dan menjadi acuan bagi staf yang bertugaas dan petugas lainnya.

Kriteria :

5.1. Harus ada Rekam Medik bagi setiap pasien

Rekam Medik yang meliputi semua data pasien baik rawat inap, rawat jalan atau gawat darurat. Rekam Medik itu berada dalam satu map dan mempunyai satu nomor.

Bila terpaksa Rekam Medik tidak dalam satu sistem maka harus dimungkinkan informasi silang dari satu dokumen ke dokumen lainnya

5.2. Harus ada sistem identifikasi, indeks induk, dan sistem dukumen yang memu dahkan pencarian Rekam Medik. Pelayanan ini 24 jam dalam sehari.

5.3. Harus ada kebijakan agar informasi dalam Rekam Medik, tidak hilang, rusak atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.Harus ada ijin khusus untuk menggunakan informasi medis oleh orang yang terlibat langsung. Rekam Medik hanya dapat dibawa keluar rumahsakit dengan ijin tertulis.

5.4. Dokter, Perawat dan para medis non profesi bertanggungjawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian Rekam Medik dan hal ini di atur dalam anggaran dasar dan peraturan kerja rumahsakit

Pengertian : Riwayat penyakit, dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap

dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi

Tindakan pembedahan dan prosedure lain harus segera dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama

Semua Rekam Medik harus sudah dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang kecuali bila hasil tes dan otopsi belum ada

Semua Rekam Medik diberi kode dan indeks dalam waktu 1 bulan setelah pasien pulang

5.5. Harus ada kebijakan mengenai penyimpanan file Rekam Medik dan cara penyimpanan dari Rekam Medik yang masih berlaku dan yang tidak berlaku

5.6. Ada sistem untuk memantau Rekam Medik yang keluar dari rumahsakit.

5.7. Ada kebijakan dan peraturan prosedure yang dapat ditinjau setiap tiga tahun

5.8. Rekam Medik harus cukup rinci agar : Pasien dapat mendapat informasi yang

berkesinambungantentang perawatannya Ada informasi efektif antara dokter dan perawat Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien Dapat menilai kualitas pelayanan saat itu atau secara

retrospektif5.9. Penggisian Rekam Medik hanya dilakukan oleh yang berhak di

rumahsakit itu, diberi catatan tanggal, jam, dan nama pemeriksa.5.10. Pengisian dan perubahan nama Rekam Medik harus diketahui5.11. Singkatan dan simbol yang dipakai ialah yang diakui oleh panitia Rekam Medik

5.12. Bila mungkin semua laporan asli oleh dokter, [erawat dan paramedis non profesi disimpan dalam Rekam Medik

5.13. Tiap Rekam Medik meliputi identifikasi pasien : Nomor Rekam Medik/registrasi Nama lengkap pasien (nama pasien dan nomor registrasi

harus ditulis pada setiap lembar Rekam Medik) Alamat jelas Jenis kelamin Orang yang terkait pada pelayanan gawat darurat.

5.14. Tanda bahaya/peringatan (alergi) harus ditulis di halaman depan Rekam Medik 5.15. Rekam Medik mencantumkan diagnosis waktu pasien masuk dan

diterima oleh dokter5.16. Rekam Medik mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan

kondisi /penyakit pasien yang meliputi : Riwayat dan perjalanan penyakit Riwayat dan penyakit keluarga Keadaan sosial

5.17. Rekam Medik mencakup pemeriksaan pisik, yang secara rinci oleh dokter pada saat pasien masuk rumahsakit Bila pasien sudah pernah diperiksa maka catatan yang ada dapat digunakan sepanjang informasi itu berkaitan dengan penyakit yang ada saat pasien masuk

5.18. Ada catatan pasien menerima penjelasan penyakit dan izin tindakan/penolakan tindakan (informed consent)Catatan tersebut sehubungan dengan kebijakan rumahsakit dan diberikan oleh dokter. Izin khusus diperlukan misalnya untuk terapi syok listrik, abortus dan sterilisasi dan lain sebagainya.

5.19. Perintah pemberian obat dibuat tertulis oleh dokter yang merawat 5.20. Perintah terapi dan diagnostik khusus dibuat tertulis5.21. Ada rencana perawatan (ASKEP) dan pengobatan secara tertulis5.22. Catatan kemajuan, hasil observasi, dan konsultasi dibuat tertulis

oleh dokter, perawat dan paramedis lainnya untuk mencatat semua perubahan yang ada pada kondisi pasien dan hasil pengobatan dan perawatnnya

5.23. Dokter membuat diagnosis prabedah sebelum operasi dan kemudian harus ada laporan operasi segera setelah pembedahan yang meliputi :

Rincian dan keadaan yang diketemukan Prosedur yang dilakukan Catatan anastesi Jaringan yang dibuang Diagnosis Keterangan lain yang berhubungan dengan operasi Instruksi pasca bedah Tandatangan pembedah

5.24. Rekam Medik anastesi meliputi hal berikut : Catatan penilaian prabedah oleh dokter bagian anastesi

Obat, cara dan dosis pemberian Pemantauan tanda vital selama operasi Terapi cairan Instruksi pasca anastesi Nama dan tandatangan dokter anastesi Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku

5.25. Halaman depan Rekam Medik meliputi diagnosa dan prosedure tindakan yang dilakukan sesuai dengan terminologi terbaru ICD atau midifikasi yang diakui

5.26. Untuk pasien yang pulang harus ada ringkasan penyakit yang dibuat dalam 14 hari setelah pasien pulang; sehelai tembusan diserahkan kepada bagian Rekam Medik

Ringkasan tersebut meliputi : Diagnosis akhir waktu pasien pulang Prosedure tindakan yang telah dilakukan/termasuk pengobatan dan

perawatannya Rencana pemeriksaan lanjutan Instruksi pada pasien bila perlu

Bila pasien dirujuk, maka ringkasan harus meliputi : Kondisi waktu pasien pulang Rekapitulasi kondisi pada saat pasien di rawat

5.27. Bila dilakukan otopsi diagnosis patologi harus dicantumkan paling lambat 72 jam kemudian (3(tiga) hari) dan Rekam Medik dilengkapi paling lambat sebulan (tiga puluh hari) setelah kematian.

STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berjenjang berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan

Kriteria :

6.1. Program orientasi diselenggarakan untuk staf baru agar mengetahui pekerjaan dan tanggung jawabnya

6.2. Ada mekanisme identifikasi kebutuhan dan pengembangan staf yang berkaitan dengan peningkatan prestasi

6.3. Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan pendidikan berkelanjutan yang sesuai (perencanaan DIKLAT EKSTERNAL)

6.4. Staf profesional perlu dibantu untuk dapat menghadiri pertemuan dan program profesi

6.5. Diupayakan adanya reward yang proporsional sehubungan dengan beban kerja dan tanggung jawab

STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Adanya prosedure baku untuk menilai kualitas pelayanan dan menanggulangi masalah yang timbul

Kriteria :

7.1. Pelayanan Rekam Medik merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumahsakit

7.2. Pelayanan terus menerus dipantau dan diperbaharui7.3. Pengendalian mutu meliputi hal berikut :

Pemantauan pengumpulan informasi rutin mengenai pelayanan Analisis penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting dalam

pelayanan dan kemungkinan perbaikan Tindakan : bila ada masalah tindakan penyelesaian dilakukan dan

kemudian dicatat, jika memungkinkan direkomendasikan untuk kebijakan terpadu rumahsakit

Evaluasi : efektif tindakan dinilai untuk peningkatan jangka panjang Umpan balik : hasil kegiatan disebarluaskan kepada staf dan

masyarakat rumahsakit

KEPUSTAKAAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003

TENTANG :

TIM PENGELOLA DATA REKAM MEDIK DAN PENYUSUN LAPORAN

DI RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOL . ABUNDJANI BANGKO

Menimbang : a. Bahwa ;

b. Bahwa ;

c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan Tim

Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusun Laporan di Rumah Sakit Daerah Kol

Abundjani Bangko.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib

pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;

b Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan

dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing

daerah;

c Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK

1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Menyangkut Kewenangan

Bidang Kesehatan yang Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;

d Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379

/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang

merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam

Ruang Lingkup Kerja PUOD;

e Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/

PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan

Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten /Kota.

f Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995

tentang Tipe Rumah Sakit Umum Daerah Bangko;

g Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22/1375/UP tanggal 07

Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko;

h Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari

2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko.

i

Memperhatikan : a.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini untuk

melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan

Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko;

Kedua : Tugas dan Fungsi Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di Rumah

Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko berpedoman pada Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Rumah Sakit dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku;

Ketiga : Dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di Rumah Sakit Daerah

Kol Abundjani Bangko tim bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Daerah Kol

Abundjani Bangko;

Keempat : Biaya yang dikeluarkan dalam pelaksanaan kegiatan Pengelolaan Data Rekam Medik dan

Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko dibebankan kepada

Anggaran Rutin Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani Bangko;

Kelima : Masa Kerja Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan Rumah Sakit

Daerah Kol Abundjani Bangko adalah selama 5 (lima) tahun dan dapat dirubah karena

suatu sebab dengan formasi penggantian antar waktu;

Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat

kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bangko.Pada Tanggal Juli 2003.

DIREKTURR S D KOL. ABUNDJANI BANGKO

DR. DJARIZAL, Sp.MPembina. NIP: 140 196 963.

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko

Nomor : Tahun 2003

Tanggal : Juli 2003.

TIM PENGELOLA DATA REKAM MEDIK DAN PENYUSUN LAPORAN

RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO

1. PENANGGUNG JAWAB : Direktur R S D KOL. ABUNDJANI Bangko.

2. Ketua Pengelola : MASJUITA SIHOMBING

3. Sekretaris merangkap anggota : IDA SYAFLINI

4. Bendahara merangkap anggota : ATMIWATI

5. Anggota :

1) NURHASANAH2) LINCE SILALAHI3) MAYA SUSANTI4) BAMBANG IRMAWAN5) MAWARDI6) ASMARNI7) NUR USMAN8) YUSNELLY9) M. SAMAN10) TAMAMI11) ZAKARIA12) ISMAIL


DIREKTURR S D KOL. ABUNDJANI BANGKO


KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003

TENTANG :

PELIMPAHAN WEWENANG DAN SEBAGIAN TUGAS POKOK DIREKTUR

RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO

DIREKTUR RSD KOL . ABUNDJANI BANGKO

Menimbang : a. Bahwa ;

b. Bahwa ;

c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan Tim

Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusun Laporan di Rumah Sakit Daerah Kol

Abundjani Bangko.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib

pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;

b Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan

dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing

daerah;

c Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747

/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Menyangkut Kewenangan


d Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/

PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang

merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam

Ruang Lingkup Kerja PUOD;

e Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/



f Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995


g Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22/1375/UP tanggal 07


h Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari


i

Memperhatikan : a...

b. ....

c. .............

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini untuk

melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan

Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko;

Kedua : Tugas dan Fungsi Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di Rumah Sakit

Daerah Kol Abundjani Bangko berpedoman pada Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Rumah Sakit dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku;

Ketiga : Dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di Rumah Sakit Daerah

Kol Abundjani Bangko tim bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Daerah Kol

Abundjani Bangko;

Keempat : Biaya yang dikeluarkan dalam pelaksanaan kegiatan Pengelolaan Data Rekam Medik dan

Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko dibebankan kepada

Anggaran Rutin Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani Bangko;

Kelima : Masa Kerja Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan Rumah Sakit

Daerah Kol Abundjani Bangko adalah selama 5 (lima) tahun dan dapat dirubah karena

suatu sebab dengan formasi penggantian antar waktu;








Jln Kesehatan No 20 Tlp No: 0746-21459

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKONOMOR : TAHUN 2003

TENTANG :PENETAPAN JUMLAH TEMPAT TIDUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


Menimbang : a. Bahwa untuk dapat menerangkan indikator klinik mutu Pelayanan Kesehatan di RSD

KOL. ABUNDJANI BANGKO diperlukan data tentang tempat tidur pasien rawat inap;

b. Bahwa data tentang tempat tidur pasien rawat inap seperti tersebut pada huruf a,

perlu ditetapkan dengan keputusan direktur Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani

Bangko.

Mengingat : a. Undang-undang nomor : 9 tahun 1960 tentang Pokok-Pokok Kesehatan;

b Undang-undang nomor : 6 tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan;

c Undang-undang nomor : 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok-Pokok

Kearsipan;

d Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Pinjam Rahasia

Kedokteran;

e Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah Memiliki Kewenangan

Dalam Merumuskan Standar Kebutuhan Pelayanan Publik Minimum Daerah;

f Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747



g Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/



h Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/VII/1993 tanggal 3 Juli

1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja

Rumah Sakit Umum;

i Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995


j Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22/1375/UP tanggal 07


k Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari


Memperhatikan : a. Hasil bimbingan Akreditasi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang

diselenggarakan pada tanggal 26 – 27 September 2003;

b. Masukan dari kelompok kerja Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

setelah membahas Standar dan Parameter Pelayanan Rekam Medik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Jumlah tempat tidur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO adalah : .........buah;

Kedua : Jumlah tersebut dimanfaatkan bagi dan atau untuk Manajemen Data Rekam Medik,

Numerikal Indikator Kinerja Pelayanan Kesehatan dan Penyusunan Laporan di Rumah

Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko;

Ketiga : Perincian keberadaan tempat-tempat tidur pasien tersebut adalah sebagai berikut :

Ruang RR IGD : .................buah tempat tidur.

Ruang Kamar Bersalin : .................buah tempat tidur.

Ruang Rawat Intensif : .................buah tempat tidut.

Ruang Irna Anak : ..................buah tempat tidur.

Ruang Irna Bedah : ..................buah tempat tidur.

Ruang Irna Dalam : ..................buah tempat tidur.

Ruang Irna Kebidanan : ..................buah tempat tidur.

Ruang Irna VIP Depati Payung : ..................buah tempat tidur.

Keempat :

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diubah kembali sehubungan

dengan pengembangan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;



Ditetapkan di Bangko.Pada Tanggal September 2003.



HASIL RAPAT SIE PELAYANAN, SIE KEPERAWATAN, KESEKTARIATAN DAN REKAM MEDIK DAN PERENCANAAN

PROGRAM DAN ANGGARAN DENGAN MR/SO, KA IGD, KEPRU RAWAT INAP, KASIR BERSAMA BAPAK DIREKTUR RSD KOL.

ABUNDJANI BANGKOTANGGAL 22 JULI 2003.

PASIEN MASUK IGD:1. MR/SO MENYIAPKAN STATUS PASIEN DENGAN NOMOR REGISTRASI

PASIEN MASUK DIANTARA JAM PERGANTIAN JAGA DAN MENYERAHKANNYA KE PERAWAT JAGA IGD;

2. MR/SO JAGA MENGAMBIL STATUS (1) SAAT MELAKSANAKAN TUGAS JAGA DARI PERAWAT IGD DAN MELAKSANAKAN PENGISIAN NOMOR REGISTRASI, IDENTITAS PASIEN DAN ATAU ANGGOTA KELUARGANYA, DAN DATA LAINNYA SESUAI KEBU TUHAN MR/SO DAN MENJELASKAN SURAT PERNYATAAN PASIEN KEPADA PASIEN DAN ATAU ANGOTA KELUARGANYA (MELAK SANAKAN TUGAS MR/SO);

3. MENYAKSIKAN PENANDATANGANAN PERNYATAAN TERSEBUT;4. PELAKSANAAN PENGISIAN DAN PENCATATAN STATUS PASIEN TIDAK

MENGGANGGU PELAKSANAAN PELAYANAN IGD;5. PERAWAT IGD DIHARAPKAN MAMPU MEMBINA KERJA SAMA DENGAN

MR/SO DAN BEGITU PULA SEBALIKNYA;6. PERAWAT IGD MENGANTAR PASIEN KE RUANG RAWAT INAP SETELAH

PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN DI IGD;7. PETUGAS MR/SO IKUT MEMBANTU MEMBERESKAN RUANG TINDAKAN

DI IGD.

PASIEN DARI RAWAT JALAN PASIEN DARI RAWAT JALAN YANG AKAN DIRAWAT DIANTAR

PERAWAT POLIKLINIK KE PETUGAS MR/SO; PETUGAS MR/SO MELAKSANAKAN TUGAS MR/SO TERHADAP PASIEN

DAN PETUGAS POLIKLINIK MENATA BUKUKAN PASIEN TERSEBUT DI REGISTRASI POLIKLINIK;

PETUGAS MR/SO MENGANTAR PASIEN KE RUANG RAWAT INAP; PETUGAS MR/SO MENATA BUKUKAN PASIEN TERSEBUT DI

REGISTRASI MR/SO;

PASIEN DARI PRAKTEK DOKTER PASIEN MASUK KE IGD

a. PENATALAKSANAAN MR/SO SAMA DENGAN PENATALAKSA NAAN PASIEN MASUK IGD;

b. PETUGAS IGD MELAKUKAN PERASAT PENERIMA PASIEN BARU;c. PETUGAS IGD MENGANTARKAN PASIEN KE RUANG RAWAT INAP;d. PETUGAS IGD TIDAK LAGI MENGHITUNG JASA MEDIS DOKTER

YANG MENGIRIM;e.

PASIEN LANGSUNG KE RUANG RAWAT INAPa) PERAWAT RUANG RAWAT INAP PADA KESEMPATAN PERTAMA

MELAPORKAN KEBERADAAN PASIEN KE MR/SO KEPADA PETUGAS JAGA MR/SO;

b) PETUGAS MR/SO MELAKSANAKAN TUGAS MR/SO TERHADAP PASIEN DI RUANG DIMANA PASIEN BERADA;

c) PENGHITUNGAN BIAYA IGD DISAMAKAN DENGAN PENGHITUNGAN BIAYA IGD DARI PASIEN YANG MASUK RAWAT INAP MELALUI IGD;

d)

PASIEN BAYI DARI KAMAR BERSALIN (PATOLOGIS MAUPUN FISIOLOGISa. PERAWAT KAMAR BERSALIN, IRNA ANAK, KAMAR OPERASI, IRNA

KEBIDANAN DAN IRNA ‘VIP’ MELAPORKAN ADANYA PASIEN BAYI YANG DILAHIRKAN DARI IBU YANG MASUK RAWAT INAP SEBAGAI PASIEN KEBIDANAN;

b. PETUGAS MR/SO MENINDAKLANJUTI LAPORAN PERAWAT YANG MELAPOR DENGAN MELAKSANAKAN TUGAS MR/SO DI RUANGAN YANG DILAPORKAN;

c.

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI PETUGAS MR/SOi. HARIAN

a.b.

ii. MINGGUANa.b. MENYIAPKAN MATERI FORM DATA UNTUK

MENATABUKUKAN MATERI DATA PELAPORAN BULANAN;c. MENYIAPKAN MATERI DATA UNTUK PELAPORAN

BULANANiii. BULANAN

a. MEYUSUN LAPORAN BULANAN RL 1, RL2 DAN SETERUSNYA;

b.iv. TRIWULAN

a.

b.v. SEMESTER

a.b.

vi. TAHUNANa.b.





TENTANG :PENETAPAN SISTEM REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


Menimbang : a. Bahwa untuk dapat menerangkan indikator klinik mutu Pelayanan Kesehatan di RSD

KOL. ABUNDJANI BANGKO diperlukan data tentang tempat tidur pasien rawat inap;



Bangko.


b Undang-undang nomor : 6 tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan;

c Undang-undang nomor : 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok-Pokok

Kearsipan;

d Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Pinjam Rahasia

Kedokteran;

e Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah Memiliki Kewenangan


f Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747



g Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/



h Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/VII/1993 tanggal 3 Juli


Rumah Sakit Umum;

i Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995


j Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22/1375/UP tanggal 07


k Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari






MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Sistem Identifikasi Data dan atau ....... Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

adalah : .........;

Kedua : Sistem Pengelola Data Rekam Medik adalah: ...................................:

Ketiga : Sistem Pelaporan Data Rekam Medik di Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko

adalah:........................... ;

Keempat :Sistem Pencatatan Data Rekam Medik adalah :.............;












TENTANG :PENETAPAN SIMBOL TINDAKAN/KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

PADA REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


Menimbang : a. Bahwa untuk dapat menjaga kerahasiaan indikator klinik mutu Pelayanan

Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO diperlukan data tentang tempat tidur

pasien rawat inap;



Bangko.


l Undang-undang nomor : 6 tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan;

m Undang-undang nomor : 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok-Pokok

Kearsipan;

n Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Pinjam Rahasia

Kedokteran;

o Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah Memiliki Kewenangan


p Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747



q Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/



r Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/VII/1993 tanggal 3 Juli


Rumah Sakit Umum;

s Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995


t Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22/1375/UP tanggal 07


u Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari






MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Bahwa tindakan/kegiatan pelayanan kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

demi kepentingan hukum dan pasien akan dinyatakan dengan tekstular dan

beberapa simbol seperti tertera dalam lampiran keputusan ini.;

Kedua :: ...................................:

Ketiga :........................... ;

Keempat :








PROGRAM PELATIHANPROGRAM EVELUASIJADWALNYAPENETAPAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN KESEHATAN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO




PENOLAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN




PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

1. N A M A : 2. Umur / Jenis Kelamin :3. Alamat Jelas :4. Nomor Identitas Diri :5. Keterangan Lain :

Dengan ini menyatakan dengan tanpa ada paksaan bahwa tidak

bersedia/menolak dilakukan tindakan medis

berupa : ......................................................................... ..............................

...... ......... ....... ........................................................................ ....................

........... .......... .... ...............................................................................

Terhadap diri sendiri/istri/suami/anak/orang

tua/........................................... ........

Saya dengan :

1. N A M A : ............................................................2. Umur / Jenis Kelamin :...........tahun, Laki-laki/Perempuan3. Alamat Jelas :..........................................................4. Nomor Identitas Diri :........................................................5. Keterangan Lain :........................................................6. Dirawat di ruang rawat : .............................................................7. Nomor Rekam Medik : .............................................................

Yang tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan berdampak pada proses penyembuhan ................... saya sehingga saya tidak akan menuntut secara




PENOLAKAN TINDAKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG




PENOLAKAN TINDAKAN PENGOBATAN

BIASOKAN ANTRE,

BIAR ENAK NGURUSNYO

INDIKATOR-INDIKATOR MUTU YANG MENGACU PADA ASPEK PELAYANAN MEDIS MELIPUTI :

ANGKA INFEKSI NOSOKOMIAL : 1-2%ANGKA KEMATIAN KASAR : 3-4%KEMATIAN PASCA BEDAH : 1-2%KEMATIAN IBU MELAHIRKAN : 1-2%KEMATIAN BAYI BARU LAHIR : 20/1000KEMATIAN > 48 JAM : 2,5%KEMATIAN ANASTHESIA : MAX, 1/5000

INDIKATOR MUTU PELAYANAN UNTUK MENGUKUR TINGKAT EFISIENSI RS:

BIAYA RIEL RAWAT JALANJUMLAH PENDERITA YANG MENGALAMI DEKUBITUSJUMLAH PENDERITA YANG JATUH DARI TEMPAT TIDURBOR : 70 – 85%BTO : 4 – 45 HARI ATAU 40 – 50 KALI PER TAHUN PER TEMPAT TIDURTOI : 1 – 3 HARI TT YANG KOSONGALOS (LOS) : 7 – 10 HARINORMAL TISSUE REMOVAL RATE : 10 %

INDIKATOR MUTU BERDASARKAN KEPUASAN PASIEN DAN ATAU ANGGOTA KELUARGANYA

JUMLAH KELUHAN DARI PASIEN DAN ATAU ANGGOTA KELUARGANYASURAT PEMBACA DI KORANSURAT KALENGSURAT MASUK DI KOTAK SARAN

INDIKATOR CAKUPAN PELAYANAN RUMAH SAKIT :

1. JUMLAH DAN PERSENTASE KUNJUNGAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP MENURUT JARAK RS DENGAN ASAL PASIEN

2. JUMLAH PELAYANAN DAN TINDAKAN MEDIS3. PEMANFAATAN OLEH MASYARAKAT4. RATA-RATA DIRAWAT5. RATA-RATA PASIEN KELUAR HIDUP6. PELAYANAN GAWAT DAURAT.

39322328-PEDOMAN-REKAM-MEDIS-2005-2010

Documents

Transcript of 39322328-PEDOMAN-REKAM-MEDIS-2005-2010