33 Anestesi Pada Bedah Genitourinary Ok

BAB 33Anestesi untuk Bedah Genitourinari

Morgan GE; 2006

KONSEP UTAMA

Posisi lithotomy adalah posisi paling umum yang digunakan untuk pasien-pasien yang mengalami prosedur-prosedur urological dan ginekologis. Kegagalan untuk memposisikan dengan baik pasien-pasien dapat mengakibatkan luka-luka iatrogenik.

Posisi lithotomy dihubungkan dengan perubahan-perubahan fisiologis yang utama. Penurunan functional residual capacity, menyebabkan kecenderungan terjadi atelektasis dan hipoksia. Pengangkatan kaki meningkatkan venous return akut. Tekanan darah rata-rata sering kali meningkatan, tetapi cardiac output tidak berubah dengan signifikan. Dan sebaliknya, penurunan kaki dengan cepat menurunkan venous return dan dapat mengakibatkan hipotensi. Pengukuran-pengukuran tekanan darah perlu selalu diambil segera setelah kaki diturunkan.

karena durasi yang pendek (15–20 menit) dan kebanyakan pasien cystoscopi disiapkan rawat jalan, anestesi umum biasa digunakan.

Keduanya blok epidural dan spinal dapat memberikan anestesi memuaskan. Suatu level sensoris pada T10 memberikan anestesi sempurna untuk hampir semua prosedur-prosedur cystoscopic.

Manifestasi TURP (transurethral resection of the prostate) sindrom terutama overload cairan sirkulasi, water intoxication, dan, adakalanya intoksikasi dari zat terlarut pada cairan irigasi

Penyerapan cairan irigasi tergantung pada durasi reseksi juga tingginya (tekanan) dari cairan irigasi.

Ketika dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi regional kelihatannya untuk mengurangi timbulnya dari trombosis pembuluh darah sesudah operasi; juga lebih sedikit menutupi gejala-gejala dan tanda-tanda dari sindrom TURP atau perforasi kandung kencing

Pasien-pasien dengan riwayat aritmia jantung dan mereka yang menggunakan peacemaker atau internal cardiac defibrilator (ICD) berisiko karena berkembangnya aritmia yang disebabkan oleh shock waves selama extracorporel shock waves lithotripsy (ESWL). Shock waves dapat merusak komponen-komponen internal dari pacemaker dan alat-alat ICD.

Pasien-pasien yang sedang mengalami pembedahan limfe retroperitoneal dan yang sedang mendapatkan bleomisin preoperatif meningkatkan risiko untuk

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (Anestesi Padjadjaran) Hal : 1 dari 30

terjadinya insufisiensi paru sesudah operasi. Pasien-pasien ini terutama menjadi sensitif terhadap intoksikasi oksigen dan overload cairan, dan berisiko terjadinya acute respiratory distress syndrom sesudah operasi. Pemberian cairan intra vena yang berlebihan juga berperan.

Konsentrasi kalium serum harus di bawah 5,5 mEq/L dan koagulopati yang ada harus dikoreksi pada pasien-pasien mengalami pencangkokan ginjal. Hiperkalemia dilaporkan setelah pelepasan penjepit vaskuler sebagai kelanjutan penyelesaian arterial anastomosis, terutama sekali pada pasien-pasien kecil dan pasien pediatric. Pelepasan kalium yang terdapat di larutan pengawet terlibat pada kasus-kasus tersebut.

PENDAHULUAN

Prosedur-prosedur Urological meliput 10–20% dari semua praktek anestesi. Pasien-pasien yang mengalami prosedur-prosedur genitourinari terdiri dari berbagai usia, tetapi kebanyakan berusia lanjut dan mederita penyakit-penyakit yang berkaitan, terutama gangguan fungsi ginjal. Manajemen anestesi pasien-pasien dengan gagal ginjal dibahas di Bab 32, dan efek dari anestesi padai fungsi ginjal dibahas di Bab 31. Bab ini meninjau ulang prosedur-prosedur manajemen anestesi urological yang umum. Penggunaan posisi lithotomy, pendekatan transurethral, extracorporel shock waves (lithotripsy), dan komplikasi dari prosedur ini. Disamping itu, kemajuan pada teknik pembedahan memungkinkan lebih banyak pasien mengalami prosedur radikal untuk kanker urological, sakit saluran kencing dengan rekonstruksi kandung kencing dan tranplantasi ginjal.

CYSTOSCOPY

Pertimbangan Preoperatif.

Cystoscopy adalah prosedur urological paling umum. Indikasi-indikasi untuk cystoscopy meliputi hematuria, infeksi saluran kencing berulang, batu ginjal, dan obstruksi saluran kencing. Biopsi kandung kecing, retrogade pyelograms, reseksi tumor kandung kecing, ekstraksi atau laser lithotripsy dari batu ginjal, dan penempatan atau manipulasi kateter ureteral (stents) dapat juga dilakukan melalui cystoscope.

Manajemen Anestesi bervariasi dengan usia dan jenis kelamin dari pasien dan tujuan dari prosedur. Anestesi umum adalah signifikan bagi anak-anak. Anestesi topikal dalam bentuk lidocaine jeli dengan atau tanpa pemberian obat penenang digunakan untuk studi-studi yang diagnostik pada kebanyakan wanita, karena


uretra yang pendek. operasi cystoscopi yang meliputi biopsi, cauterisasi, atau manipulasi kateter ureteral memerlukan anestesi umum atau regional. Kebanyakan pria menyukai anestesi umum atau regional bahkan untuk studi diagnostik.

Pertimbangan Intraoperatif

Posisi Lithotomy

Di samping posisi terlentang, posisi lithotomy adalah posisi paling umum digunakan untuk pasien-pasien yang mengalami prosedur urological dan ginekologis. Kegagalan meposisikan dengan baik pasien dapat mengakibatkan luka-luka iatrogenik. Dibutuhkan dua orang untuk dengan aman memindahkan kaki pasien itu secara serempak naik atau turun. Tali pengikat di sekitar mata kaki atau penahan khusus mendukung kaki pada posisi (Gambar 33–1). Penahan kaki harus diisi; berlapisan, dan kaki menggantung dengan bebas. Sikap hati-hati diperlukan untuk mencegah jari-jari dari terjepit antara bagian-bagian inferior dan pertengahan meja operasi ketika bagian yang inferior diturunkan dan dinaikkan. Luka pada syaraf peroneum umum, menyebabkam hilangnya dorsiflexion kaki, mungkin terjadi jika paha bagian lateral terus berada dalam tali penahan. Jika kaki dibiarkan medial, tekanan syaraf saphenous dapat mengakibatkan mati rasa/baal sepanjang betis medial. Fleksi berlebihan paha, melawan selangkangan dapat melukai obturator dan, lebih kecil kemungkinan biasanya saraf femoral. Fleksi ekstrim di paha dapat juga meregang syaraf sciatic. Sebagai catatan cedera saraf paling umum yang berhubungan dengan posisi lithotomy meliputi plexus brachialis (lihat Bab 46). Sindrom kompartemen ekstrimitas bawah dengan rhabdomyolysis telah dilaporkan dengan pemanjangan posisi lithotomy.

Gambar 33-1. The lithotomy position. A: Strap stirrups. B: Bier–Hoff stirrups. C: Allen stirrups.


Posisi lithotomy dihubungkan dengan perubahan-perubahan fisiologis yang utama. Penurunan Functional residual capacity,menyebabkan kecenderungan terjadinya atelektasis dan hipoksia. Efek ini terutama pada kepala lebih bawah (Trendelenburg) posisi (>30°). Elevasi kaki meningkatkan venous return dengan cepat dan dapat memperburuk gagal jantung kongestif. Rata-rata tekanan darah sering kali meningkat, tetapi cardiac output tidak berubah dengan signifikan. Dan sebaliknya, penurunan cepat kaki dengan tiba-tiba menurunkan venous return dan dapat mengakibatkan hipotensi. Vasodilasi dari setiap anestesi regional atau umum meningkatkan hipotensi. Untuk alasan ini, pengukuran tekanan darah seharusnya segera dilakukan setelah kaki diturunkan.

Posisi Trendelenburg juga digunakan pada posisi lithotomy.

PILIHAN ANESTESI

Anestesi Umum

Karena durasi yang pendek (15–20 menit) dan situasi pasien rawat jalan dari kebanyakan cystoscopi, anestesi umum biasanya digunakan. Kebanyakan pasien khawatir dengan prosedur dan lebih suka tertidur. Setiap teknik anestesi yang sesuai untuk pasien rawat jalan bisa digunakan. Saturasi oksigen harus dimonitor secara ketat ketika pasien-pasien lebih tua atau yang gemuk sekali atau mereka yang mempunyai cadangan paru-paru minimal ditempatkan pada posisi lithotomy atau Trendelenburg. Laryngeal mask airway (LMA) sering digunakan.

Anestesi Regional

Keduanya blok epidural dan spinal dapat memberikan anestesi memuaskan. Meskipun demikian,blok sensoris memuaskan memerlukan 15–20 menit untuk anestesi epidural bandingkan dengan 5 menit untuk anestesi spinal. Sebagai konsekuensinya, kebanyakan dokter menyukai anestesi spinal, terutama sekali untuk prosedur tidak lebih dari 30 menit lanjut usia dan pasien-pasien risiko tinggi. Beberapa dokter percaya bahwa level sensoris sebagai kelanjutan suntikan suatu larutan anestesi hiperbarik harus terbukti (fixed) sebelum pasien itu dipindah ke posisi lithotomy; Meskipun penelitian gagal membuktikan untuk menunjukkan pengangkatan/peninggian segera kaki setelah suntikan intratekal meningkatkan tingkat anestesi atau meningkatkan kemungkinan hipotensi yang berat. Suatu level sensoris pada T10 memberikan anestesi sempurna untuk hampir semua prosedur yang cystoscopic. Anestesi regional, meskipun demikian, tidak menghapuskan refleks obturator (rotasi eksternal dan aduksi paha sekunder dari rangsangan syaraf obturator oleh arus electrocautery melalui dinding laateral kandung kecing). Refleks (kontraksi otot) dapat dipercaya diblok oleh kelumpuhan otot selama anestesi umum.


PEMBEDAHAN PROSTAT TRANSURETHRAL

Pertimbangan-Pertimbangan Operatif

Benign prostate hypertrophy (BPH) sering kali berpedoman pada keluhan obstruksi saluran kandung kecing yang merupakan gejala pada laki-laki dengan usia lebih dari 60 tahun. Indikasi bedah meliputi lower urinary tract symptoms(LUTS) sedang sampai berat pada pasien-pasien yang tidak bereaksi atau menurun terhadap pengobatan medis, persisten gross hematuria , infeksi saluran kencing berulang, insufisiensi ginjal, atau batu kandung kecing. Satu dari beberapa operasi bisa dipilih untuk menghilangkan jaringan prostat yang mengalami hyperplastic dan hipertophi,: transurethral resection of the prostate (TURP), elektrovaporisasi transurethral, insisi transurethral , teknik laser transurethral, suprapubic (transvesical) prostatectomy, perineal prostatectomy, atau prostatectomy retropubic. Semua memerlukan anestesi regional atau umum. Beberapa prosedur yang kurang infasif, seperti bedah-bedah gelombang mikro transurethral, bisa dilaksanakan dengan anestesi topikal.Pendekatan transurethral untuk bedah hampir selalu terpilih untuk pasien-pasien dengan volume kelenjar prostat kurang dari 40–50 ml. Satu pendekatan alternatif dipilih jika prostat lebih dari 80 ml. Pasien dengan karsinoma prostat lanjut dapat juga dilakukan reseksi transurethral untuk membebaskan obstruksi air kencing yang. Dengan mengabaikan penyebab nya, obstruksi yang sudah berjalan lama dapat menjurus pada kerusakan fungsi ginjal.

Pasien-pasien yang mengalami bedah prostat harus secara hati-hati dievaluasi berhubungan dengan kardiopulmonal yang berhubungan dengan disfungsi ginjal (lihat Bab 20, 23, dan 32). Oleh karena usia mereka, pasien-pasien ini mempunyai prevalensi relatif tinggi (30–60%) dari kedua-duanya kelainan paru-paru dan kardiovaskuler. TURP dilaporkan menyebabkan suatu tingkat kematian 0,2–6%, yang berhubungan dengan skala status fisik American society of Anesthesiologists's (ASA). Penyebab umum kematian meliputi infark miokardium, edema -paru, dan gagal ginjal.

Meski suatu jenis dan layar (lihat Bab 29) adequat untuk kebanyakan pasien, darah harus tersedia dan crossmatched untuk pasien-pasien yang anemis, juga pasien-pasien dengan kelenjar yang besar (>40 ml). pendarahan Prostat dapat sulit untuk dikendalikan melalui cystoscope.

Pertimbangan-pertimbangan Intraoperatif

TURP dilaksanakan lewat suatu loop melalui suatu cystoscope khusus (resectoscope). Menggunakan irigasi kontinyu dan visualisasi langsung, jaringan prostat direseksi dengan menerapkan suatu arus pemotongan pada loop. Oleh karena karakteristik-karakteristik dari prostat dan sejumlah yang besar cairan irigasi sering kali digunakan, TURP dapat dihubungkan dengan sejumlah kesulitan-kesulitan yang serius (Tabel 33–1). Meski pengalaman lebih terbatasi dengan prosedur-prosedur prostat transurethral yang lain, tingkat kesulitan nya(dan keefektifan mungkin) lebih sedikit.


Table 33–1. Komplikasi mayor berhubungan dengan

TURP.

Perdarahan

TURP syndrom

Perforasi kandung kencing

Hypothermia

Septicemia

Disseminated intravascular coagulation

TURP Sindrom

Transurethral reseksi prostat sering kali membuka jaringan yang luas dari sinus-sinus yang pembuluh darah pada prostat dan berpotensi menyebabkan penyerapan sistemik cairan irigasi. Penyerapan sejumlah yang besar dari cairan (2 L atau lebih) akibatkan kumpulan gejala dan tanda biasanya dikenal sebagai sindrom TURP (Tabel 33–2). Sindrom ini terjadi intraoperatif atau sesudah operasi seperti sakit kepala, kegelisahan, kebingungan, sianosis, dispnea, aritmia, hipotensi, atau kejang. Lebih dari itu, hal tersebut dapat dengan cepat berakibat fatal. Manifestasi itu terutama jika over load cairan sirkulasi, water intoxication, dan, adakalanya, ketoksikan dari zat terlarut pada cairan irigasi.

Tabel 33–2. Manifestasi TURP

Syndrome.

Hyponatremia

Hypoosmolalitas

Beban cairan berlebih

Gagal jantung kongestif

Edema paru

Hipotensi

Hemolysis

Ketoksisan zat terlarut

Hyperglycinemia (glycine)

Hyperammonemia (glycine)

Hyperglycemia (sorbitol)

Intravascular volume expansion (mannitol)


Larutan-larutan elektrolit tidak bisa digunakan untuk irigasi selama TURP karena mereka menyebarkan arus electrocautery. Air memberikan jarak penglihatan sempurna karena hypotonitasnya membuat lisis eritrosit, penyerapan signifikan dapat mengakibatkan water intoxication akut. Irigasi air secara umum terbatas pada reseksi tumor transurethral kandung kecing saja. Untuk TURP, larutan-larutan irigasi sedikit hipotonik nonelektrolit seperti glisina 15% (230 mOsm/L) atau suatu campuran dari sorbitol 27% dan manitol 0,54% (195 mOsm/L) paling umum digunakan. Lebih sedikit larutan-larutan biasanya menggunakan sorbitol 33%, manitol 3%, dekstrosa 25–4%, dan urea 1%. Karena semua cairan ini masih hipotonik, penyerapan signifikan masih terjadi. Penyerapan zat terlarut dapat juga terjadi karena irigasi mengalir dalam tekanan. Tekanan Irigasi tinggi (tingginya botol meningkatkan penyerapan.

Penyerapan cairan irigasi terjadi tergantung pada durasi reseksi juga tingginya (tekanan) dari cairan irigasi. Kebanyakan reseksi berlangsung 45–60 menit, dan rata-rata 20 ml/menit dari cairan irigasi diserap. Kongesti paru dapat diakibatkan oleh penyerapan sejumlah besar cairan irigasi, terutama sekali pada pasien-pasien dengan cadangan jantung yang terbatas. Hypotonisitas cairan-cairan ini juga mengakibatkan hyponatremia dan hypoosmolalitas akut, dapat menuntun manifestasi neurological yang serius (lihat Bab 28). Gejala dari hyponatremia biasanya tidak berkembang sampai konsentrasi sodium serum berkurang di bawah 120 mEq/L. Hypotonisitasas diindikasikan pada plasma ([ Na+] <100 mEq/L) dapat juga mengakibatkan hemolisis intravaskular akut (lihat Bab 29).

Ketoksikan dapat juga timbul dari penyerapan zat terlarut pada cairan-cairan ini. Hyperglycinemia diindikasikan sudah dilaporkan dengan larutan glisina dan dipikirkan berperan untuk depresi sirkulasi dan ketoksikan sistem saraf pusat. Konsentrasi- glisina plasma lebih dari 1000 mg/L telah dicatat (normal adalah 13–17 mg/L). Glisina dikenal sebagai satu neurotransmiter yang bersifat mencegah pada sistem saraf pusat dan telah pula mencakup pada kejadian-kejadian yang jarang dari kebutaan yang temporer yang mengikuti TURP. Hiperamonemia, kiranya dari degradasi glisina, telah pula yang didokumentasikan dalam beberapa pasien-pasien dengan ketoksikan sistem saraf pusat yang nyata mengikuti TURP. Amoniak darah dgukur dalam beberapa pasien melewati 500 mol/L (normal adalah 5–50 mol/L). Pemakaian sejumlah yang besar dari larutan irigasi sorbitol atau dekstrosa dapat menjurus pada hiperglisemia, yang dapat nyata pada pasien diabetic. Penyerapan larutan-larutan manitol menyebabkan intravascular volume expansion dan memperburuk over load cairan.

Terapi dari sindrom TURP bergantung pada awal pengenalan dan harus didasarkan pada keprahan gejala-gejala. Air yang diserap harus keluarkan, dan hypoxemia dan hypoperfusion harus dihindarkan. Kebanyakan pasien-pasien dapat dikelola dengan pembatasan cairan dan suatu loop diuretik. Hyponatremia yang merupakan gejala mengakibatkan kejang atau koma harus dikelola dengan garam hipertonik (lihat Bab 28). Aktivitas kejang dapat diakhiri dengan dosis kecil dari midazolam (2–4 mg), diazepam (3–5 mg), atau thiopental (50–100 mg). Fenitoin, 10–20 mg/kg intra vena (tidak lebih cepat dari 50 mg/menit), perlu juga dipertimbangkan untuk mempertahankan aktivitas antikejang. Intubasi endotracheal secara umum dipertimbangkan untuk mencegah aspirasi sampai status mental pasien normal. Jumlah dan tingkat larutan bersifat garam yang hipertonik (3% atau 5%) yang diperlukan untuk mengoreksi hyponatremia pada


suatu level yang aman harus didasarkan pada konsentrasi sodium serum pasien itu (lihat Bab 28). Larutan bersifat garam hipertonik seharusnya tidak diberi pada suatu tingkat lebih cepat dari 100 ml/h sehingga tidak memperburuk over load cairan sirkulasi.

Hipotermia

Volume yang besar dari cairan irigasi pada suhu-kamar bisa merupakan suatu sumber yang utama dari hilangnya panas pada pasien-pasien. Cairan irigasi sehabaiknya hangat sesuai suhu tubuh sebelum sebelum digunakan untuk mencegah hipotermia. Menggigil sesudah operasi yang dihubungkan dengan hipotermia terutama sekali tidak harapkan, karena dapat menghilangkan clot dan menyebabkan pendarahan sesudah operasi.

Perforasi Kandung Kencing

Insidensi dari perforasi kandung kecing selama TURP diperkirakan kira-kira 1%. Perforasi dapat diakibatkan oleh resectoscope menembus dinding kandung kecing atau dari overdistensi kandung kecing oleh cairan irigasi. Kebanyakan perforasi kandung kecing adalah extraperitoneal dan diberi tanda sedikitnya cairan irigasi kembali. pasien-pasien yang sadar pada umumnya mengeluh tentang mual, diaforesis, dan nyeri abdomenal bawah atau retropubic. perforasi Extraperitoneal dan intraperitoneal yang besar biasanya lebih jelas nyata lagi, mengakibatkan hipotensi mendadak yang tak diterangkan (atau hipertensi) dengan nyeri abdominal yang merata (pada pasien-pasien sadar). Dengan mengabaikan teknik yang anestesi dipekerjakan, perforasi harus dicurigai pada keadaan hipotensi atau hipertensi yang mendadak, terutama dengan bradikardia (vagally mediated).

Koagulopati

Disseminated intravascular koagulopathi (DIC) jarang terjadi dilaporkan padai TURP dan dipikirkan diakibatkan oleh pelepasan dari thromboplastin dari prostat ke dalam peredaran selama bedah. Sampai 6% dari pasien-pasien mungkin punya bukti dari subclinical DIC. Suatu dilusional thrombocytopenia dapat juga terjadi selama bedah sebagai bagian dari sindrom TURP dari penyerapan irigasi cairan. Jarang, pasien-pasien dengan karsinoma yang metastatik dari prostat berkembang koagulopathi dari fibrinolisis primer; tumor dipikirkan untuk mengeluarkan suatu enzim fibrinolytic dalam kejadian-kejadian yang demikian. Hasil diagnosa dari koagulopathi bisa dicurigai dari pendarahan difus yang tak dapat dikendalikan, tetapi harus ditetapkan oleh uji laboratorium (lihat kasus Diskusi, Bab 34). Fibrinolisis primer harus kelola dengan ε-amenitocaproic acid (Amicar) 5 g yang diikuti oleh 1 g/h intra vena. Treatmen dari DIC pada situasi hal ini dapat memerlukan heparin sebagai tambahan terhadap penggantian dari faktor-faktor pembekuan dan platelet. Disarankan Konsultasi dengan hematologist.


Sepsis

Prostat itu sering dihuni dengan bakteri dan menjadi tempat infeksi kronis. Manipulasi berhubungan dengan pembedahan luas kelenjar bersama dengan pembukaan sinus-sinus pembuluh darah dapat mengakibatkan masuknya organisma-organisma ke dalam aliran darah. Bakteremia yang mengikuti transurethral bedah bukanlah luar biasa dan dapat menjurus pada sepsis atau syok septik (lihat Bab 49Terapi antibiotik profilaksis(paling umum gentamicin, levofloxacin, atau cephazolin) sebelum TURP dapat mengurangi kemungkinan dari bakteremia dan episode sepsis.

Pilihan Anestesi

Baik anestesi spinal atau anestesi epidural dengan level sensoris T10 memberikan anestesi sempurna dan kondisi operasi baik untuk TURP. Ketika dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi regional muncul untuk mengurangi timbulnya trombosis pembuluh darah sesudah operasi; juga lebih sedikit mungkin untuk menutupi gejala-gejala dan tanda-tanda dari sindrom TURP atau perforasi kandung kecing. Studi-studi klinis gagal untuk menunjukkan perbedaan-perbedaan pada kehilangan darah, fungsi teori sesudah operasi, dan angka kematian antara anestesi umum dan regional. Kemungkinan metastasis tulang punggung harus dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan karsinoma, terutama sekali mereka yang mempunyai sakit punggung. Penyakit metastatik pada lumbal adalah suatu kontraindikasi pada anestesi regional. Hyponatremia akut dari sindrom TURP dapat menunda atau mencegah sadar dari anestesi umum.

Monitoring Evaluasi status mental pada pasien sadar adalah monitor terbaik untuk deteksi awal tanda-tanda dari sindrom TURP dan perforasi kandung kecing. penurunan saturasi oksigen arteri bisa satu tanda awal dari over load cairan. Beberapa studi sudah melaporkan perubahan perioperative electrocardiographic iskemi kurang lebih 18% dari pasien-pasien. Pemantauan temperatur harus digunakan selama reseksi yang lama untuk mendeteksi hipotermia. Kehilangan darah sulit sekali untuk dinilai karena pemakaian larutan irigasi, dengan demikian tergantung pada tanda-tanda klinis dari hypovolemia (lihat Bab 29). Kehilangan darah rata-rata sekitar 3–5 ml/menit dari reseksi (biasanya 200–300 jumlah keseluruhan ml) tetapi jarang mengancam jiwa, Sesudah operasi penurunan hematokrit bisa dipastikan mencerminkan hemodilution dari penyerapan cairan irigasi. Kira-kira 25% dari pasien memerlukan transfusi intraoperatif, faktor-faktor berhubungan dengan transfusi meliputi durasi prosedur yang lebih panjang dari 90 menit dan reseksi lebih besar dari 45 g dari jaringan prostat.

Lithotripsy

Treatmen batu ginjal sudah berubah signifikan dibanding dua dekade di masa lampau dari terutama prosedur bedah terbuka menjadi kurang infasif hingga noninfasif sepenuhnya. Batu pada kandung kecing dan ureter bagian bawah sekarang biasanya diperlakukan dengan prosedur cystoscopic, meliputi rigid ureteroscopy dan yang fleksibel, ekstraksi batu, stent placement, dan intracorporeal lithotripsy (laser atau electrohydraulic). Laser lithotripsy pada


umumnya menggunakan suatu laser holmium:YAG. Pada kontras, batu-batu d iatas dua pertiga dari saluran kencing atau ginjal dilakukan extracorporel shock waves lithotripsy (ESWL) atau percutaneous nephrolithotomy. Yang belakangan terbatas untuk batu-batu yang besar (>2 cm) dan melibatkan teknik-teknik yang sama dengan ureteroscopy; bagaimanapun, aplikasi adalah via suatu sarung pelindung percutaneous di atas ginjal pada posisi prone. Beberapa batu (misalnya, sistina, asam urat, dan kalsium oksalat monohydrate) sangat keras dan kemungkinan untuk dilakukan retreatment.

Selama ESWL, high energy shocks berulang (gelombang suara) dihasilkan dan yang difokuskan di batu, menyebabkan pecah dapat diregangkan dan gaya potong mengembang pada batu dan kavitas terjadi di luar di atas permukaan. Air atau suatu pasangan 'gel' melakukan generator itu pada pasien. Karena jaringan mempunyai densitas akustik yang sama dengan air, gelombang berjalan sepanjang tubuh tanpa merusakkan jaringan. Bagaimanapun, perubahan pada impedans akustik pada alat penghubung jaringan–batu memotong dan memecah belah batu. Batu yang terpecah belah cukup untuk turun melalui saluran air kencing. Ureteral stents sering ditempatkan cystoscopically sebelum prosedur untuk memudahkan lintasan dari partikel-partikel batu yang besar. kerusakan jaringan dapat terjadi jika gelombang difokuskan pada udara - jaringan seperti pada paru-paru dan usus. Ketidak-mampuan itu untuk memposisikan pasien sehingga paru-paru dan usus jauh dari fokus gelombang adalah kontra indikasi pada prosedur. Kontra indikasis lain meliputi obstruksi air kencing di bawah batu, infeksi yang belum diobati, perdarahandiatesis, dan kehamilan. kontra indikasi yang relatif bila terdapat yang dekat anerisma aorta atau orthopedic prosthatic device. Ecchymosis, fibrilasi, atau lepuh dari kulit pada treatmen bukanlah luar biasa. Jarang, suatu hematoma besar perinephric dapat berkembang dan bisa berespon untuk penurunan signifikan hematokrit postoperatif

Electrohydraulic, Electromagnetis, atau generator-generator shock waves piezoelektrik . bisa digunakan untuk ESWL. Dengan unit-unit electrohydraulic yang lebih tua (Dornier HM3), pasien itu ditempatkan di suatu kursi hidrolik, yang terbenam di suatu penangas air yang dipanaskan, dan yang diposisikan dengan bantuan dari dua alat penguat gambaran batu seperti pada fokus dari suatu reflektor berbentuk lonjong yang kedua, selagi sumber dari shock waves, satu kapasitor yang pada air (busi), pada fokus yang pertama (Gambar 33–2). Satu lithotriptor yang electrohydraulic adalah tanpa bak mandi (Dornier MFL 5000). lithotriptors Yang paling modern menghasilkan shock waves juga electromagnetically (Dornier DoLi, compact Delta dan Sigma; Siemens Lithostar; dan Storz Modulith) atau dari hablur piezoelektrik (wolf Piezolith); generator itu berada di suatu tempat berisi air dan berhubungan pasien via suatu 'gel' pada sebuah membran plastik (Gambar 33–3). Unit lebih baru disertai kedua-duanya yang lokalisasi fluoroscopic dan ultrasound. Pada kasus dari mesin elektromagnetik, getaran suatu plat metalik di depan satu elektromagnet menghasilkan shock waves. Dengan model-model yang piezoelektrik , gelombang itu menghasilkan perubahan-perubahan pada dimensi-dimensi eksternal kristal yang keramik ketika arus elektrik diterapkan.


Gambar 33-2. Schematic representation of an older tub lithotripsy unit (Dornier HM3).

Gambar 33-3. Reprentasi skematik dari unit lithotripsy tubless yang lebih baru.


Pertimbangan-pertimbangan preoperatif

Pasien-pasien dengan riwayat jantung aritmia dan mereka yang mempunyai pacemaker atau internal cardiac defibrilator (ICD) berisiko karena mengembangkan aritmia yang dipicu oleh shock waves selama ESWL. Shock waves dapat rusak komponen-komponen yang internal dari pacemaker dan alat ICD. Pabrikan itu harus dihubungi menyangkut metoda terbaik untuk memanage alat (misalnya, program ulang atau menerapkan suatu magnit). Sinkronisasi shock waves itu pada Gelombang R dari elektrokardiogram (ECG) menurunkan isidensi aritmia selama ESWL. Shock waves biasanya diatur waktu untuk menjadi 20 mldtk setelah Gelombang R untuk berpasangan dengan periode refraktori ventrikular (lihat Bab 19). Penelitian menyatakan bahwa asynchronous delivery of shocks aman pada pasien-pasien tanpa penyakit jantung.


Pertimbangan-pertimbangan Anestesi untuk ureteroscopy, manipulasi batu, dan laser lithotripsy adalah sama dengan prosedur cystoscopic. ESWL memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus, terutama sekali ketika lithotriptors yang lebih tua (Dornier HM3), yang memerlukan pasien terbenam pada air, digunakan.

Efek immersion

Pencelupan ke dalam suatu penangas air yang dipanaskan (36–37°C) pada awalnya mengakibatkan vasodilasi sementara yang menyebabkan hipotensi. Tekanan darah arterial, bagaimanapun, sesudah itu naik ketika darah vena didistribusikan terpusat dari tekanan hidrostatik air di kaki dan abdomen. Systemic vascular resistance (SVR) meningkat dan cardiac output sering kali menurun. Peningkatan yang mendadak venous return dan SVR dapat mempercepat gagal jantung kongestif pada pasien-pasien dengan cadangan jantung minimal. Lebih dari itu, peningkatan pada volume darah intratoraks secara signifikan mengurangi functional residual capacity (30–60%) dan mempengaruhi beberapa pasien untuk hypoxemia.

Pilihan Anestesi

Nyeri selama lithotripsy adalah dari hilangnya dalam jumlah yang kecil energi ketika shock waves masuk tubuh melalui kulit. Rasa sakit tersebut kemudian dilokalisir pada kulit dan sebanding pada intensitas shock waves. Lithotripsy lebih tua dengan unit-unit yang memanfaatkan suatu penangas air (Dornier HM3) memerlukan 1000–2400 intansitas tinggi shock waves relatif (18–22 kV) kebanyakan pasien-pasien tidak tahan tanpa anestesi umum atau regional. Berbeda, unit-unit lithotripsy lebih baru yang digabungkan secara langsung pada kulit menggunakan 2000–3000 shock waves intensitas yang inferior (10–18 kV) biasanya hanya memerlukan pemberian obat sedasi ringan.


Anestesi RegionaL

Anestesi Epidural kontinyu biasanya digunakan untuk ESWL menggunakan suatu penangas air. Level sensoris T6 memastikan anestesi cukup, sebagai inervasi ginjal berasal dari T10 sampai L2. Suplementasi blok dengan fentanyl, 50–100 mg epidural, sering bermanfaat. Sedikit udara seperti yang digunakan the loss of resistance selama insersi (lihat Bab 16); sejumlah besar dari udara pada ruang epidural itu dapat menghamburkan shock waves dan secara teoritis dapat meningkatkan luka pada jaringan neural. Plester busa sebaiknya tidak digunakan untuk mengamankan kateter epidural seperti plester jenis ini sudah ditunjukkan menghamburkan dari kejutan energi ketika itu ada di alur tersebut. Sedasi ringan biasanya diinginkan untuk kebanyakan pasien. Oksigen tambahan dengan face mask atau kanul nasal juga bermanfaat untuk menghindari hypoxemia. Anestesi spinal dapat juga digunakan dengan memuaskan, tetapi karena potensi untuk timbulnya sakit kepala karena tusukan postdural pada pasien yang didudukkan meningkat dan lebih sedikit kontrol terhadap level sensoris dengan anestesi spinal, anestesi epidural biasanya lebih disukai. Anestesi regional sangat memudahkan memposisikan dan monitoring. Sebelum intravacular volume expansion dengan 1000–1500 ml dari infus ringer laktat dapat membantu mencegah hipotensi postural berat mengikuti onset dari neuraxial anestesi, memposisikan pada kursi hidrolik, dan pencelupan pada rendaman yang hangat.

Suatu kerugian utama anestesi regional adalah ketidak-mampuan untuk mengendalikan gerakan diaphragmatic. diaphragmatic berlebihan selama ventilasi spontan dapat menggerakkan batu keluar masuk dari fokus gelombang] dan dapat memperpanjang prosedur. Masalah ini dapat secara parsial dipecahkan dengan meminta pasien itu untuk menghirup lebih cepat dengan pernapasan superfisial. Bradikardia dari blokade simpatis tinggi juga memperpanjang prosedur ketika shock waves digabungkan pada ECG.

Anestesi Umum

Anestesi Endotracheal umum meyebabkan kendali dari diaphragmatic excursion selama tub lithotripsy (Dornier HM3) dan lebih disukai oleh banyak pasien. Prosedur itu diperumit oleh risiko-risiko yang tidak bisa dipisahkan dengan penempatan suatu pasien teranestesi terlentang di suatu kursi, menaikkan lalu menurunkan kursi ke dalam suatu penangas air pada kedalaman bahu, dan lalu membalikkan urutan akhirnya. anestesi umum superfisial bersama dengan suatu relaxant otot lebih baik.Relaxan otot memastikan kelumpuhan pasien dan kendali dari gerakan diaphragmatik. Seperti halnya anestesi regional, loading cairan intra vena dengan 1000 ml dari infus ringer laktat disarankan sebelum memindahkan pasien ke dalam kursi yang hidrolik untuk mencegah postural hipotensi.

Monitored Anestesi care

Sedasi intra vena biasanya cukup lithotripsy energi yang rendah. Infus Low-dose propofol bersama-sama dengan midazolam dan opioid suplementasi bisa digunakan.


Monitoring

Elektrokardiograf pads harus terpasang aman dengan pembalut tahan air sebelum pencelupan. Bahkan dengan goncangan-goncangan R wave–riggered, supraventricular aritmia dapat masih terjadi dan dapat memerlukan treatmen. Perubahan pada Fungtional residu capacity dengan perintah pencelupan pemantauan saturasi oksigen dengan ketat, terutama sekali pada pasien-pasien pada risiko yang tinggi untuk terjadinya hypoxemia (lihat Bab 22). Temperatur dari rendaman dan pasien itu harus dimonitor untuk mencegah hipotermia atau hipertermia.

Manajemen Cairan

Terapi cairan intra vena pada umumnya banyak. Mengikuti inisial cairan intra vena (di atas), tambahan 1000–2000 ml tambahan dari infus ringer laktat biasanya diberi suatu dosis yang kecil furosemide (10–20 mg) untuk maintain aliran kencing, cloting darah. Pasien-pasien dengan cadangan jantung yang lemah memerlukan terapi cairan lebih konservatif.

Bedah Noncancer di Saluran Ureter dan Ginjal

Teknik-teknik Laparoscopic terus meningkat digunakan pada urologi. Keuntungan-keuntungan meliputi waktu tinggal rumah sakit lebih pendek, kesembuhan lebih cepat, dan lebih sedikit nyeri. prosedur-prosedur Laparoscopic meliputi hidup donor nephrectomy, nephrectomy, nephrectomy parsial, dan pyeloplasty. Keduanya pendekatan transperitoneal dan retroperitoneal telah dikembangkan. Suatu tangan membantu teknik mempekerjakan satu insisi lebih besar tambahan bahwa memungkinkan ahli bedah itu untuk menyisipkan satu tangan untuk sensasi dan diseksi yang dapat dirasakan.Manajemen Anestesi adalah sama untuk setiap prosedur laparoscopic (Bab 23). Prosedur terbuka untuk batu ginjal pada saluran kencing dan pelvis ginjal bagian atas dan nephrectomi untuk penyakit yang non malignansi sering dilaksanakan pada "posisi istirahat ginjal," juga lebih teliti digambarkan sebagai posisi fleksi lateral. Dengan pasien di suatu posisi lateral penuh, kaki dependen fleksi dan kaki yang lain ekstensi. Satu gulungan axillary ditempatkan di bawah dada bagian atas tergantung untuk mencegah luka pada pembuluh darah yang berkenaan dengan lengan. Meja operasi kemudian ekstensi untuk mencapai pemisahan maksimal antara krista iliaka dan pinggiran kosta di sisi operasi, dan ginjal beristirahat (suatu palang pada alur ketika meja dibenkokkan) diangkat untuk menaikkan nondependent krista iliaka lebih tinggi dan meningkatkan pengunjukan pembedahan.

Posisi fleksi lateral dihubungkan dengan efek merugikan pernapasan dan peredaran yang signifikan. Fungtional residu capacity berkurang pada paru-paru dependen tetapi dapat meningkat pada paru-paru nondependen. Pada pasien teranestesi yang menerima ventilasi yang dikendalikan, ventilation/perfusion tidak sepadan terjadi karena paru-paru dependen menerima aliran darah lebih besar dibanding paru-paru nondependen, sedangkan paru-paru nondependen menerima ventilasi lebih besar, mempengaruhi pasien itu pada atelektasis pada paru-paru dependen dan hypoxemia. gradien arterial to end tidal pasang surut untuk CO2 semakin meningkatk selama anestesi umum pada posisi ini, menunjukkan bahwa ventilasi ruang mati juga meningkat pada paru-paru nondependen. Lebih dari itu,


peninggian istirahat ginjal dapat dengan signifikan menurunkan venous return dalam beberapa pasien dengan pemampatan vena cava inferior. Penyatuan pembuluh darah pada kaki menurun venous return dan memperburuk setiap vasodilasi yang disebabkan anestesi.

Oleh karena potensi untuk kehilangan darah yang besar dan aksesyang terbatas pada struktur-struktur vaskuler yang utama pada posisi yang fleksi lateral, suatu kateter intra vena yang besar disarankan. Masukan yang tidak hati-hati ke dalam ruang pleural dapat menghasilkan suatu pneumotoraks. Hasil diagnosa memerlukan suatu indeks kecurigaan yang tinggi. Pneumotoraks itu bisa subclinical intraoperatifly tetapi dapat didiagnose sesudah operasi dengan suatu gambar hasil sinar x dada.

Bedah Radikal untuk malignansi Urological

Perubahan-perubahan demografis mengakibatkan peningkatkan satu populasi lebih tua bersama kemampuan bertahan hidup yang diperbaiki untuk pasien-pasien dengan kanker urological yang mengikuti reseksi dg pembedahan radikal sudah menimbulkan satu peningkatan pada banyaknya prosedur-prosedur melaksanakan untuk yang prostat, kandung kecing, testis, dan kanker ginjal. Bedah paliatif dan kuratif memainkan satu peran yang signifikan pada treatmen malignansi ini.

Keinginan untuk suatu kesembuhan yang lebih cepat dengan yang lebih kecil, lebih sedikit insisi menyakitkan mendorong pengembangan yang sukses dari operasi laparoscopic untuk prostatectomy radikal dengan pembedahan kelenjar limfe panggul, nephrectomy, dan pembedahan-pembedahan kelenjar limfe retroperitoneal laparoscopic malignansi dini. teknologi Robotic-assisted yang telah pula diberlakukan bagi prostatectomy laparoscopic (da Vinci prostatectomy). Hasil-hasil angka pendek dari prosedur-prosedur yang sedikit infasif ini muncul untuk dapat dibandingkan dengan standar operasi terbuka, sedikitnya malignansi dini. Apakah hasil-hasil yang jangka panjang adalah sama tetap untuk ditentukan.

Banyak prosedur urological dilaksanakan di suatu posisi hiperextensi supine untuk memudahkan pengunjukan dari tulang panggul selama pembedahan kelenjar limfe panggul, prostatectomy retropubic, atau cystectomy (Gambar 33–4). Pasien terlentang diposisikan dengan krista iliaka di atas menjalankan meja operasi, dan meja ekstensi jarak itu seperti antara krista iliaka dan pinggiran kosta meningkat secara maksimal. Kepedulian yang harus diambil bukan untuk tidak menaruh ketegangan berlebihan di punggung pasien itu. Meja ruang operasi juga dimiringkan kepala hingga [menuju] sisi operasi horisontal. Pada posisi kaki katak, suatu variasi posisi terlentang hyperextended, lutut itu juga fleksi dan pangkal paha abduksi dan secara eksternal berputar. Untuk bedah thoracoabdominal, pasien itu ditempatkan di suatu posisi hiperextensi supine dekat dengan tepi dari meja di sisi operasi; kaki di sisi yang tidak operasi fleksi 30° selagi lutut itu fleksi 90°, dan kaki di sisi operasi tetap lurus (Gambar 33–5). Bahu di sisi yang ipsilateral diangkat 30° dengan suatu gulungan untuk membiarkan lengan tangan itu ke seberang dada/peti ke dalam satu sandaran yang dapat disetel ("pesawat udara"), selagi lengan tangan yang lain ekstensi di satu papan lengan tangan. Meski efek tak diinginkan dari posisi terlentang hyperextended belum dipelajari, konsekuensi-konsekuensi yang fisiologis dari posisi ini muncul untuk menjadi serupa dengan posisi Trendelenburg.


Potensi untuk luka neurogical dan luka tulang belakang ada oleh karena sifat yang kompleks dari posisi. Ancangan hati-hati dan lapisan yang banyak lengan dan kaki untuk hal itu dijamin. Memposisikan tulang panggul di atas jantung dapat mempengaruhi pasien-pasien pada penyakit emboli udara embuluh darah; bagaimanapun, tetapi hal ini tampaknya suatu komplikasi yang jarang terjadi.

Gambar 33-4. Posisi hiperekstensi

Gambar 33-5. Incisi thorakoabdominal.


Kanker Prostat


Adenocarcinoma dari prostat itu adalah kanker yang paling umum pada oranglaki-laki.Hal itu adalah penyebab paling umum kedua kematian karena kanker pada orang lebih tua dari 55 tahun. Insidensi dari kanker prostat meningkat dengan usia dan diperkirakan untuk menjadi 75% pada pasien-pasien di atas 75 tahun. Oleh karena spektrum tumor yang lebar dari perilaku klinis, manajemen bervariasi secara luas dari pengawasan ke terapi pembedahan yang agresif. Variabel-variabel signifikan meliputi grade dan stage malignansi, usia pasien, dan adanya macam-macam penyakit penyerta yang lain. Transrectal ultrasoud digunakan untuk mengevaluasi ukuran tumor dan adanya atau ketidakadany dari perluasan extracapsular. Staging klinis juga didasarkan pada score Gleason dari biopsi, computed tomography (CT) scan atau resonans magnetik imaging (MRI), dan scan tulang.


Pasien-pasien dengan kanker prostat dapat berada pada ruang operasi untuk suatu prostatectomy yang laparoscopic dengan pembedahan kelenjar limfe panggul, prostatectomy radikal, menyelamatkan prostatectomy (sebagai kelanjutan kegagalan terapi radiasi), atau orchiectomy bilateral untuk terapi hormonal.

Prostatectomy Radikal Laparoscopic

Prostatectomy radikal Laparoscopic dengan pembedahan limfe panggul berbeda dengan hampir semua prosedur-prosedur yang laparoscopic pada (1) pemakaian suatu yang curam (>30°) posisi Trendelenburg untuk pengunjukan pembedahan, dan (2) potensi untuk penyerapan CO2 yang lebih besar dari retroperitoneum. Prosedur itu dilaksanakan di bawah umum anestesi endotracheal oleh karena lamanya prosedur, posisi Trendelenburg curam, keperluan untuk distention abdominal, dan keinginan untuk meningkatkan menit volume pasien itu. Kebanyakan dokter menghindari nitro oxide untuk mencegah usus distention dan ekspansi residu gas intraabdominal.

Prostatectomy Retropubic Radikal

Prostatectomy retropubic radikal biasanya dilaksanakan bersama-sama dengan suatu pembedahan kelenjar limfe panggul melalui suatu posisi abdominal yang inferior, midline. Mungkin saja kuratif untuk kanker prostat yang dilokalisir atau adakalanya menggunakan sebagai suatu prosedur penyelamatan setelah kegagalan radiasi. Prostat itu dipindahkan en bloc dengan kandung semen, saluran ejaculatory, dan bagian dari bladder neck. Suatu teknik ’nerve-sparing’ bisa digunakan untuk membantu fungsi seksual. Mengikuti prostatectomy, leher kandung kecing sisa adalah dianastomose langsung pada uretra yan berasal dari


udrn kateter. Ahli bedah itu dapat meminta pemberian indigo carmine intravena tuntuk visualisasi ureter .. Zat warna ini dapat dihubungkan dengan hipertensi atau hipotensi.

Prostatectomy retropubic radikal sering dihubungkan dengan kehilangan darah operatif signifikan.Monitoring langsung tekanan arteri disarankan dan kontrol hipotensi yang dikendalikan (lihat Bab 13). Penggunaan rutin dari pemantauan central venous pressure telah pula didukung. Kehilangan darah bervariasi dengan sangat dari center ke center nilai kurang dari 500 ml bersifat umum. Faktor-faktor dapat mempengaruhi kehilangan darah meliputi posisi, anatomi panggul, dan ukuran dari prostat; awal ligasi kompleks pembuluh darah di belakang dari penis dan clamping sementara dari arteri hypogastric tampaknya untuk mengurangi kehilangan darah. Kehilangan darah adalah serupa pada pasien-pasien menerima anestesi umum dan anestesi regional; morbidity dan mortality operasi juga tampaknya sebanding. Neuraxial anestesi memerlukan suatu level sensoris T6 tetapi terjaga pasien pada umumnya tidak memaklumi anestesi regional tanpa pemberian obat penenang yang berat oleh karena posisi terlentang hyperextended. Lebih dari itu, kombinasi suatu posisi Trendelenburg yang lama bersama-sama dengan administrasi sejumlah besar cairan kedalam pembuluh darah dapat menghasilkan edema dari upper airway.

Studi-studi klinis sudah menemukan tidak ada perbedaan berkurang dan hilangnya rasa nyeri antar pasien yang mendapat opioid epidural dan mereka yang mendapat patient controlled analgesia intra vena. Ketorolac dapat digunakan sebagai satu adjuvan analgesik dan sudah dilaporkan untuk berkurang persyaratan-persyaratamengurangi permintaan opioid, memperbaiki analgesia, dan meningkatkankembalinya fungsi pencernaan lebih awal tanpa meningkatkan permintaan tranfusi.extensive surgical dissection di sekitar pembuluh darah panggul meningkatkan risiko dari komplikasi thromboembolic. Meski anestesi epidural muncul untuk mengurangi timbulnya dari deep vein thrombosis sesudah operasi yang mengikuti prostatectomy, pengaruh menguntungkan ini bisa ditiadakan oleh penggunaan yang rutin dari warfarin atau profilaksis low-molecular-weight heparin profilaksis. Lebih dari itu, anticoagulation sesudah operasi meningkatkan risiko dari hematoma epidural. profilaksis Dosis kecil dari heparin unfractionated sesudah operasi sudah dilaporkan untuk meningkatkan kerugian operasi dan permintaan transfusi, sedangkan tekanan alat sequential pneumatic (kaki) tampaknya menunda tetapi tidak mengurangi deep vein thrombosis. Komplikasi-komplikasi postoperatif perdarahan luka-luka pada syaraf obturator, ureter, dan rectum juga inkontinensia urin dan impotensi.

Orchiectomy bilateral

Orchiectomy bilateral biasanya dilakukan karena kendali lokal dari metastase adenocarcinoma prostat. Prosedur itu secar relatif sebentar (20–45 menit) dan dilaksanakan melalui suatu midline tunggal insisi scrotal . Orchiectomy bilateral meski dapat dilakukan dengan anestesi lokal, kebanyakan pasien dan dokter menyukai anestesi umum, yang biasanya menggunakan LMA.


KANKER KANDUNG KECING


Kanker kandung kecing terjadi pada satu usia pasien rerata dari 65 tahun dengan suatu 3:1 laki-laki dibanding wanita. Karsinoma sel transisi dari kandung kecing adalah penyakit berbahaya paling umum kedua dari bidang genitourinari. Asosiasi perokok dengan karsinoma kandung kecing mengakibatkan penyakit arteri koroner dan paru obsruktif pada banyak dari pasien ini. Lebih dari itu, dasar gagal ginjal berhubungan dengan usia atau sekunder dari obstruksi saluran kencing. Staging meliputi cystoscopy dan CT atau MRI. Intravesical chemotherapi digunakan untuk tumor-tumor superfisial dan transurethral reseksi dilaksanakan untuk tumor-tumor kandung kecing grade rendah yang tidak infasif. Beberapa pasien dapat menerima preoperative radiasi untuk menyusutkan tumor sebelum cystectomy radikal. Urinary diversion adalah biasanya dilaksanakan dengan segera mengikuti cystectomy.


Cystectomy Radikal

Cystectomy radikal adalah suatu operasi utama yang sering dihubungkan dengan kehilangan darah yang signifikan. Biasanya dilaksanakan melalui suatu insisi midline yang meluas dari salah satu tulang panggul ke processus xyphoideus. Semua organ/ bagian anterior panggul yang meliputi kandung kecing, prostat dan kandung semen dipindahkan pada laki-laki,uterus, cervix, indung telur, dan bagian anterior vaginal dapat juga dipindahkan pada wanita.Pembedahan kelenjar getah bening panggul dan urinari diversion juga dilaksanakan.

Prosedur ini pada umumnya memerlukan 4–6 jam dan sering mengharuskan transfusi darah. Endotracheal anestesi umum dengan suatu muscle relaxant memberikan kondisi operasi optimal. Mengontrol hypotensive anestesi dapat mengurangi kehilangan darah dan transfusi intraoperatif. Banyak ahli bedah juga percaya hipotensi yang dikendalikan memperbaiki visualisasi pembedahan. Suplementasi anestesi umum dengan epidural kontinyu atau spinal anestesi dapat memudahkan induce hipotensi, pengurangan kebutuhan anestesi umum, dan memberikan analgesi sesudah operasi efektif. Suatu kelemahan yang utama pemakaian neuraxial anestesi adalah hyperperistalsis menghasilkan suatu kontraksi usus yang sangat kecil, dengan komplikasi konstruksi dari suatu reservoir urin.

Monitoring ketat tekanan darah, volume intravaskular, dan kehilangan darah adalah signifikan. Monitoring tekanan intra arterial diindikasikan pada semua pasien, pemantauan CVP disarankan pada pasien-pasien dengan cardiac reserve terbatas, dan pemantauan tekanan artei pulmonal diindikasikan pada pasien-pasien dengan riwayat disfungsi ventrikel. Diuresis harus dimonitor secara terus-menerus dan yang dihubungkan dengan kemajuan dari operasi, urinary path


didihentikan pada awal titik selama kebanyakan prosedur. selimut udara hangat padau tubuh bagian signifikan mencegah hipotermia.

Urinary diversion

Urinary diversion biasanya dilaksanakan dengan segera mengikuti cystectomy radikal. Banyak prosedur sekarang ini digunakan, tetapi semua memerlukan menanamkan saluran kencing ke dalam suatu segmen dari usus. Segmen usus yang terpilih adalah manapun yang dibiarkan in situ, seperti di ureterosigmoidostomy, atau membagi dengan darah yang mesenteric nya sediakan utuh dan berkait dengan suatu stoma kulit atau saluran kencing dan sperma. Lebih dari itu, usus yang terisolasi dapat berfungsi sebagai suatu saluran (misalnya, saluran ileal) atau direkonstruksi untuk membentuk suatu cotinent reservoir (neobladder). saluran- saluran bisa dibentuk dari bagian ileum, jejunum, atau colon. Urinary diversion meliputi ureterosigmoidostomy, usus kecil (Kock, Camey, T-pouch), dan usus besar (Indiana).

Sasaran anestesi utama meliputi memelihara hidrasi pasien dengan baik dan memelihara diuresis yang segar ketika saluran kencing itu dibuka. Pemantauan CVP sering digunakan untuk memandu administrasi cairan kedalam pembuluh darah. Neuraxial anestesi sering kali menghasilkan aktivitas parasympathetic yang tak dirintangi karena blokade simpatis, yang mengakibatkan suatu usus sangat kontraksi, hiperaktif yang membuat konstruksi dari suatu continent ileal reservoir secara teknis sulit. Papaverina (100–150 mg dengan infus intra vena lambat atas 2–3 jam, suatu dosis yang besar anticholinergic (glycopyrrolate, 1 mg), atau glukagon (1 mg) dapat mengurangi masalah ini.

Kontak diperpanjang dari air seni dengan mukosa usus (slow urine flow) dapat menghasilkan gangguan-gangguan metabolisme signifikan. Hyponatremia, hypochloremia, hiperkalemia, dan asidosis metabolisme dapat terjadi mengikuti saluran jejunal. Pada kontras, colonic dan saluran ileal bisa dihubungkan dengan asidosis metabolisme yang hyperchloremic. Pemakaian stent ureteral sementara stents dan pemeliharaan dari arus urin yang tinggi mengurangi masalah pada awal periode sesudah operasi.

KANKER TESTIS


Tumor Testis digolongkan baik sebagai semenoma atau nonsemenoma. Treatment awal untuk semua tumor adalah radikal (inguinal) orchiectomy. Manajemen berikut bergantung pada histologi tumor. Nonsementoma meliputi embryonal teratoma, choriocarcinoma, dan mixed tumor. Retroperitoneal lymph noder dissection(RPLND) memainkan suatu peran utama pada bedah dari pasien-pasien dengan nonseminomatous germ cell tumors. Low-stage penyakit diatur


dengan RPLND atau dalam beberapa pengawasan. High-stage penyakit biasanya diperlakukan dengan chemotherapi yang diikuti oleh RPLND.

Berlawanan dengan yang nonseminoma, seminoma adalah tumor yang sangat radiosensitive yang terutama diperlakukan dengan retroperitoneal radioterapi. Chemotherapi digunakan untuk pasien-pasien yang relaps setelah radiasi. Pasien-pasien seminoma dengan ukuran besar sekali atau mereka yang mempunyai peningkatan level α-fetoprotein (biasanya dihubungkan dengan yang nonseminoma) diperlakukan terutama dengan chemotherapi. Bahan kemoterapi biasanya meliputi cisplatin, vinkristina, vinblastina, cyclophosphamide, daktinomisin, bleomisin, dan etoposide. RPLND biasanya dikerjakan untuk pasien-pasien dengan tumor resdu setelah chemotherapi.

Pasien-pasien yang mengalami RPLND untuk kanker testis pada umumnya berusia muda (15–35 tahun) tetapi risiko meningkat untuk morbidity dari pengaruh sisa chemotherapi preoperative. Sebagai tambahan terhadap supresi sumsum tulang, ketoksikan organ spesifik bisa ditemui seperti gagal ginjal mengikuti cisplatin, fibrosis berkenaan dengan paru-paru yang mengikuti bleomisin, dan penyakit saraf yang mengikuti vinkristina.

Pertimbangan-Pertimbangan Intraoperatif

Orchiectomy Radikal

Orchiectomy inguinal dapat dilaksanakan dengan anestesi umum atau regional; kebanyakan pasien-pasien menyukai anestes umum. manajemen Anestesi bisa diper;rumit oleh refleks bradikardia karena retraksi di spermatic cord.

Retroperitoneal Lymph Node Dissection

Retroperitoneum biasanya diakses melalui suatu insisi thoracoabdominal yang besar dan meluas dari posterior axillary line pada costa kedelapan sampai kesepuluh pada suatu paramedian line halfway antara xifoid dan pusat (Gambar 33–5). Sebagai alternatif, beberapa ahli bedah menggunakan suatu pendekatan transabdominal melalui suatu insisi midline dari xifoid ke salah satu tulang pada panggul. Suatu teknik aparoscopic bisa terus meningkat digunakan. Dengan mengabaikan pendekatan, semua jaringan limfe antara ureter dari renal vessel iliac bifurcatio dipindahkan. Dengan patokan RPLND, semua serabut simpatis diganggu menghasilkan hilangnya ejakulasi normal dan kemandulan. suatu teknik yang dimodifikasi dapat membantu mempertahankan kesuburan terbatas pembedahan di arteri mesenteric inferior meliputi jaringan limfe hanya di sisi ipsilateral dari tumor.

Pasien-pasien yang mendapat bleomisin preoperatively terutama sekali menjadi sensitip pada ketoksikan oksigen dan over load cairan, dan peningkatan risiko pulmonary insufisiensi atau acute respiratory disterss syndrome sesudah operasi. Administrasi cairan intravena yang berlebihan dapat juga menyokong. manajemen Anestesi perlu secara umum meliputi penggunaan dari konsentrasi inspirasi paling rendah dari oksigen kompatibel dengan saturasi oksigen yang bisa diterima (>90%). Positive end-expiratory pressure (5–10 cm H2O) bisa sangat menolong optimalisasi oksigenasi. Satu campuran udara–oxygen adalah secara


umum digunakan karena administrasi nitro oxida yang lama dapat menghasilkan supresi sumsum tulang.

Evaporative dan redistribusi fluid losseskerugian-kerugian cairan distributif kembali ("third spacing") dapat dipertimbangkan sebagai hasilakibat luka besar dan pembedahan yang luas. Penggantian cairan harus cukup untuk memelihara diuresis yang cukup (>0,5 ml/kg/jam); penggunaan dikombinasikan keduanya larutan-larutan koloid dan kristaloid padasuatu rasio 1:2 atau 1:3 bisa lebih efektif memelihara diuresis dibanding hanya kristaloid. Manitol (0.25–0.5 g/kg) biasanya diberi sebelum pembedahan arteri ginjal untuk mencegah luka ginjal iskemi dari pembedahan yang mengakibatkan vasospasm ginjal. Retraksi kembali vena cava inferior selama bedah sering kali mengakibatkan hipotensi arteri transient.

Nyeri sesudah operasi berhubungan dengan insisi- insisi thoracoabdominal adalah; berat dan pada umumnya dihubungkan dengan bidai dipertimbangkan. Analgetik sesudah operasi agresif diperlukan untuk menghindari atelektasis. Analgetik epidural kontinyu, interpleural analgetik, dan intercostal nerve block dapat memudahkan manajemen. Karena ligasi arteri intercostal selama pembedahan sisi kiri menimbulkan paraplegia—albeit rarely—adalah bijaksana untuk mendokumentasikan fungsi motor normal sesudah operasi sebelum pendirian anestesi epidural. Arteria radicularis magna (arteri dari Adamkiewicz), yang disuplai oleh vessel ini bertanggung jawab atas kebanyakan dari arteri ke bagian bawah dari spinal cord(lihat Bab 16 dan 21), muncul pada sisi kiri sisi pada kebanyakan orang. Sbagai catatan Sympathectomy unilateral RPLND yang dimodifikasi biasanya mengakibatkan kaki yang ipsilateral menjadi lebih hangat dibanding kontralateral.

KANKER GINJAL

Pertimbangan-Gertimbangan Operatif

Adenocarcinoma ginjal (karsinoma ginjal atau hypernephroma) sering disebut tumor dokter penyakit dalam itu oleh karena suatu seringnya asosiasi dengan sindrom-sindrom paraneoplastic, seperti erythrocytosis, hiperkalsemia, hipertensi, dan nonmetastatic hepatic disfunction. Tiga serangkai yang klasik dari hematuria, nyeri panggul, dan massa yang teraba terjadi pada hanya 10% dari pasien-pasien. Sayangnya, tumor sering kali menyebabkan gejala-gejala hanya setelah sudah tumbuh dengan sangat dalam ukuran. Itu mempunyai insidensi puncak antara dekade keenam dan ke lima kehidupan dengan perbandingan 2:1 laki-laki dan wanita. pembedahan dikerjakan karena karsinoma terbatas pada ginjal. Pada kira-kira 5–10% dari pasien-pasien, tumor meluas ke dalam pembuluh balik ginjal dan vena cava inferior sebagai suatu trombus, yang tidak perlu menghalangi bedah. Staging meliputi CT atau MRI dan satu arteriogram. Preoperative srterial embolization dapat mengurangi kehilangan darah operasi.


Preoperative evaluasi perlu fokus pada penjelasan derajat tingkat dari gagal ginjal i juga mencari adanya penyakit-penyakit sistemik yang berhubungan. gagal ginjal bergantung pada kedua-duanya ukuran tumor ginjal yang dipengaruhi juga gangguan dasar sistemik seperti hipertensi dan kencing manis. Merokok adalah suatu faktor risiko yang berkedudukan kuat untuk adenocarcinoma berkenaan dengan ginjal; tidak aneh, pasien-pasien mempunyai suatu persentase yang tinggi tentang underlying arteri koroner danpenyakit paru obstruktif kronis. Walaupun beberapa pasien an dengan erythrocytosis, mayoritas pasien bersifat anemic. transfusi darah Preoperative disarankan untuk meningkatkan konsentrasi hemoglobin >10 g/dL ketika suatu tumor yang besar akan direseksi.


Nephrectomy Radikal

Operasi itu bisa dilaksanakan melalui satu subcostal anterior, panggul, midline, atau thoracoabdominal insisi. Tumor-tumor lebih kecil bisa direseksi dengan teknik hand-assisted lparoscopic. Banyak centert menyukai suatu pendekatan thoracoabdominal untuk tumor-tumor yang besar, terutama sekali ketika suatu trombus tumor berada. Ginjal, kelenjar adrenal, dan lemak perinephric dipindahkan en bloc dengan melingkupi (Gerota's) fasia. Anestesi umum endotracheal digunakan. Operasi mempunyai potensi untuk kehilangan darah yang banyak karena tumor-tumor ini adalah banyak pembuluh darah dan sering juga sangat besar pada presentasi. Retraksi kembali vena cava yang inferior bisa dihubungkan dengan hipotensi arterial transient. Monitoring direct arterial pressure diindikasikan hampir semua pasien. Cannulation vena pusat digunakan untuk pemantauan tekanan seperti juga untuk transfusi yang cepat bila perlu; catheterisasi arteri paru bisa diindikasikan untuk pasien-pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang. Hanya periode yang singkat hipotensi yang dikendalikan harus digunakan untuk mengurangi kehilangan darah oleh karena potensi nya untuk merusak fungsi ginjal. Refleks vasokonstriksi ginjal pada ginjal yang tidak dipengaruhi dapat mengakibatkan difungsi ginjal sesudah operasi. Infus manitol harus mulai sebelum pembedahan diseksi

Nephrectomy Radikal dengan Penghilangan Trombus Tumor

Beberapa pusat medis secara kanker ginjal dengan tumor trombus yang membentang ke dalam vena cava yang inferior. Suatu pendekatan thoracoabdominal mengizinkan pemakaian bypass cardiopulmonary bila perlu. Trombus itu dapat meluas hanya ke dalam vena cava inferior tetapi di bawah hati (I level), sampai ke hati hanya di bawah diafragma (level II), atau di atas diafragma ke dalam atrium kanan (level III). Bedah dapat dengan signifikan memperpanjang hidup dan memperbaiki mutu hidup pada pasien-pasien yang terpilih, dan dalam beberapa pasien, metastases dapat mundur setelah reseksi tumor yang utama. Suatu ventilasi preoperative pada scan perfusion dapat mendeteksi ada sebelumnya embolisasi trombus.

Adanya suatu trombus yang besar (level II atau III) sangat mempersulit manajemen anestesi. Pemantauan tekanan yang infasif dan kateter intravena lubang besar ganda perlu karena kebutuhan transfusi sering 10–15 unit PRC dan dapat melebihi 50 unit. Transfusi trombosit, FFP, dan cryoprecipitate biasanya


diperlukan. Permasalahan berhubungan dengan transfusi darah yang masif harus diperkirakan(lihat Bab 29). Cannulation paru atau pembuluh darah pusat harus dilaksanakan dengan hati-hati untuk mencegah dislodgement dan embolisasi tumor trombus CVP yang tinggi khas dan menandakan derajat obstruksi vena oleh trombus. Adanya suatu level III trombus kontraindikasi pengapungan kateter arteri paru. Low lying CVP mungkin merugikan, terutama sekali pada sisi kanan. Intraoperatif transesophageal echocardiography bermanfaat pada menggambarkan tingkat dari trombus dan manajemen hemodynamic.

Obstruksi lengkap vena cava inferior meningkatkan kehilangan darah karena dilatasi kolateral-kolateral pembuluh darah dari tubuh inferior menyilang dinding abdominal, retroperitoneum, dan ruang epidural. Pasien adalah juga mempunyai risiko yang signifikan untuk potensi embolisasi paru tumor mengakibatkan bencana. Embolisasi tumor bisa ditandai oleh supraventricular yang mendadak aritmia, arterial desaturation, dan/atau hipotensi sistemik .Cardiopulmonary bypass digunakan ketika tumor menduduki lebih dari (sekedar) 40% dari atrium kanan. peredaran Hypothermic circulation arrest sudah digunakan dalam beberapa pusat pendidikan (lihat Bab 21). Heparinisasi dan hipotermia sangat meningkatkan kehilangan darah pembedahan.

Pencangkokan Ginjal

Sukses dari pencangkokan ginjal, yang sebagian besar karena kemajuan dalam terapi immunosuppressive, sudah sangat memperbaiki mutu hidup untuk pasien-pasien dengan ESRD. Dengan regimen immunosuppressive yang modern, pencangkokan-pencangkokan cadaveric sudah berhasil mencapai 3 tahun graft survival rates (80–90%) hidup dengan organ cangkok. Sebagai tambahan, pembatasan-pembatasan pada calon-calon untuk pencangkokan berkenaan dengan ginjal sudah secara berangsur-angsur berkurang. Infeksi/Peradangan dan kanker adalah satu-satunya kontra indikasi absolut. Usia lanjut (>60 tahun) dan penyakit kardiovaskuler berat bersifat kontra indikasi relatif.


Preoperative optimisasi kondisi medis pasien dengan dialisis adalah wajib (lihat Bab 32). Teknik-teknik pemeliharaan organ/ bagian badan yang ada mengizinkan waktu panjang ( 24–48 h)untuk dialisis preoperative dari para penerima cadaveric. Pencangkokan-pencangkokan dilaksanakan secara elektif dengan donor dan penerima dianestesi secara bersamaan tetapi pada ruang terpisah. Konsentrasi kalium serum penerima itu harus di bawah 55 mEq/L, dan coagulopathies yang ada harus dikoreksi.


Pencangkokan itu dilaksanakan dengan penempatan ginjal donor retroperitoneally pada fosa iliaka dan anastomosis pembuluh ginjal pembuluh iliaka dan saluran kencing itu pada kandung kecing. Sebelum clamping sementara dari pembuluh iliaka), heparin diatur. Suntikan suatu calcium chanel blocker (verapamil) ke dalam sirkulasi arteri cankokan tepat sebelum revascularisasi membantu melindungi ginjal dari luka reperfusion. Manitol intra vena dapat juga


bertindak sebagai radical free scavenger menetapkan satu diuresis osmotic setelah reperfusion. Nephrectomy dilaksanakan hanya di ada hipertensi yang menetap atau infeksi/peradangan kronis. Immunosupresi dimulai di hari pembedahan dengan kombinasi-kombinasi kortikosteroid, cyclosporine (atau tacrolimus), dan azatioprina (atau mycophenolate mofetil). Beberapa center menghindari cyclosporine dan tacrolimus pada hari-hari awal dan sebagai gantinya menggunakan antitimosit globulin, monoclonal antibodi penyerang kuman mengarahkan melawan terhadap subset-subset yang spesifik T limfosit-limfosit (OKT3), atau interleukin-2 zat antibodi reseptor (daclizumab atau basiliximab). Sirolimus bisa digunakan sebagai ganti tacrolimus atau pada kombinasi dengansebagai suatu steroid –sparing regimen.

Pilihan dari Anestesi

Meski kedua-duanya spinal dan anestesi epidural telah berhasil digunakan, kebanyakan pencangkokan-pencangkokan dilaksanakan di bawah anestesi umum. Semua agen-agen anestesi umum, meliputi enflurane dan sevoflurane, telah digunakan tanpa pengaruh merugikan yang nyata di fungsi cankokkan; meskipun begitu, dua agen-agen ini terbaik dihindarkan (lihat Bab 32). Atracurium, cisatracurium, dan rocuronium pilihan pelemas otot, sebagaimana mereka tidak tergantung ekskresi di ginjal untuk eleminasi. Dengan cara yang sama, vecuronium bisa digunakan di hanya perpanjangan efek-efeknya

Monitoring

Pemantauan CVP sangat bermanfaat untuk memastikan hidrasi cukup tetapi menghindari over load cairan. Larutan garam normal atau separuh garam normal biasanya digunakan. Kateter urin dipasang preoperatif. urin yang jernih mengalir mengikuti anastomosis arteri secara umum menandai fungsi cangkok baik. Diuresis yang diikuti mungkin menyerupai gagal ginjal nonoliguri (lihat Bab 32). Jika waktu iskemi cangkok memanjang, oliguri dapat mendahului tahap diuretik, dimana terapi yang harus disesuaikan sewajarnya. Penggunaan yang bijaksana dari furosemide atau manitol tambahan bisa diindikasikan dalam kasus-kasus yang sedemikian. Hiperkalemia sudah dilaporkan setelah pelepasan clamping vaskuler sebagai kelanjutan penyelesaian anastomosis arteri, terutama sekali pada pasien-pasien kecil dan pediatri. Pelepasan kalium terdapat di bahan pengawet pada larutan yang mencakup pada kasus-kasus tersebut. Penghanyutan larutan yang berbahan pengawet dengan larutan ringer lactat yang dingin tepat sebelum anastomosis vaskuler dapat membantu menghindari masalah ini. Konsentrasi serum elektrolit harus dimonitor ketat setelah penyelesaian anastomosis. Hiperkalemia bisa dicurigai dari puncak Gelombang T di ECG. Kebanyakan pasien secara umum diekstubasi segera setelah prosedur.


KASUS DISKUSI:

Hipotensi pada recovery room.

Seorang laki-laki berumur 69 tahun dengan suatu riwayat infark miokardium inferior diterima di ruang pemulihan mengikuti TURP dengan anestesi umum. Prosedur membutuhkan 90 menit dan dilaporkan tidak ada komplikasi. Pada serah terima, pasien itu terekstubasi tapi masih belum responsif, dan tanda-tanda vital stabil. Dua puluh menit kemudian terlihat terbangun tetapi gelisah. Ia mulai untuk menggigil intensif, tekanan darah menurun pada 80/35 mm Hg, dan pernapasan peningkatan pada 40 x/menit. Bed side Monitor menunjukkan suatu sinus takikardi 140 x/menit dan saturasi oksigen 92%.

Apa differensialnya diagnosa?

Differensialnya diagnosa hipotensi yang mengikuti TURP selalu meliputi (1) perdarahan, (2) TURP sindrom, (3) perforasi kandung kecing, (4) infark miokardium atau iskemia, (5) septikemi dan (6) DIC.

Berbagai kemungkinan lain ( lihat Bab 48) situasi ini mungkin lebih sedikit tetapi perlu selalu dipertimbangkan, terutama sekali ketika pasien gagal untuk bereaksi terhadap ukuran-ukuran yang sesuai (lihat di bawah).

Berdasarkan pada riwayatnya, Apa diagnosa yang hampir bisa dipastikan?

Suatu hasil diagnosa tidak bisa dibuat dengan kepastian yang layak dalam posisi ini, dan pasien memerlukan lebih lanjut evaluasi. Meskipun begitu, hipotensi dan menggigil harus diperlakukan dengan cepat oleh karena riwayat dari penyakit arteri koroner. Hipotensi serius berkompromi onset jantung perfusion, dan menggigil dengan jelas meningkatkan kebutuhan oksigen myocardial (lihat Bab 20).

Bantuan-bantuan diagnostik apa yang akan sangat menolong?

Suatu pemeriksaan yang cepat pasien itu sangat bermanfaat untuk membatasi berbagai kemungkinan. Perdarahan dari prostat seharusnya nyata aliran sistim irigasi kandung kecing kontinyu yang dipasang setelah prosedur. Perdarahan kecil secara relatif membuat pada air seni tampak merah; perdarahan segar sering tampak seperti perdarahan yang mencolok. Adakalanya, drain mungkin sedikit oleh karena cloting, drainitu diindikasikan dalam kasus-kasus demikian.

Tanda-tanda klinis dari perfusion perifer sangat bermakna. pasien-pasien Hipovolemi sudah berkurang terjadi penurunan nadi perifer (radial), dan ekstrimitas mereka biasanya dingin dan bisa sianosis. Perfusi yang rendah konsisten dengan perdarahan, perforasi kandung kecing, DIC, dan iskemia myocardial berat atau infark. Nadi perifer yang penuh dengan ekstrimitas-ekstrimitas yang hangat adalah sugestif, tetapi tidak selalu, sepsis (lihat Bab 49). Tanda dari over load cairan harus dicari], seperti distensi vena jugularis,


pulmonary crackles, dan S3 galop. Over load cairan lebih konsisten dengan sindrom TURP, tetapi dapat juga dilihat pada infark miokardium atau iskemia.

Abdomen itu harus periksa untuk tanda-tanda perforasi. Kaku dan sakit atau distensi abdomen sugestif perforasi dan perlu dilakukan evaluasi segera untuk laparotomi. Ketika abdomen lembut dan tidak sakit, perforasi dapat disingkirkan.

Evaluasi lebih lanjut memerlukan pengukuran-pengukuran laboratorium, ECG, gambar sinar x dada, dan ekokardiogram transthoracic. Darah harus dengan segera diperoleh untuk analisa gas darah arteri dan pengukuran hematokrit, hemoglobin, elektrolit, glukosa, trombosit, protrombin dan thromboplastin partial test. Jika DIC diusulkan oleh difus oozing, pengukuran produk fibrinogen dan fibrin akan mengkonfirmasikan hasil diagnosa. ECG12-lead harus dievaluasi untuk tanda-tanda dari iskemia, kelainan-kelainan elektrolit(lihat Bab 28), atau satu terjadinya infark miokardium. Suatu film dada harus diperoleh untuk mencari-cari evidensi dari kongestif paru, aspirasi, pneumotoraks, atau kardiomegali. Satu ekokardiogram membantu menentukan volume end-diastolic, fungsi systolic (terutama sekali adanya atau ketidakadanya kelainan-kelainan gerakan dinding regional), dan dapat mendeteksi kelainan-kelainan katup; perbandingan dengan studi-studi yang sebelumnya akan sangat bermanfaat.

Sementara pengukuran-Ppengukuran Llaboratorium sedang dilaksanakan, pengobatan apa dan ukuran diagnostik seharusnya disetujui?

Ukuran-ukuran segera mengarah pada menghindari hypoxemia dan hypoperfusion harus dimulai. Oksigen suplementasi melindungi dari hypoxemia dan dapat meningkatkan penghantaran oksigen pada jaringan. Jika hypoventilation atau respiratory distress nyata, intubasi endotracheal diindikasikan. Seringnya pengukuran tekanan darah yang sering harus dilakukan. Jika tanda-tanda dari over load cairan tidak ada, suatu diagnostik fluid challenge dengan 500 ml kristaloid atau 250 ml dari koloid sangat menolong. Suatu respon yang baik, dengan diindikasikan oleh satu peningkatan pada tekanan darah dan suatu penurunan laju denyut jantung, sugestifnya dari hypovolemia dan menandai akan kebutuhan bolus cairan tambahan. Pendarahan jelas nyata pada situasi hipotensi mengharuskan transfusi darah. Ketidakberadaan dari suatu respon yang cepat perlu evaluasi lebih lanjut dengan monitor-monitor yang infasif. Administrasi dari suatu inotropik, seperti dopamin, yang sesuai selagi evaluasi itu sedang diselesaikan. pengukuran tekanan intraarterial direk sangat berarti pada situasi seperti ini. Akses vena sentral harus dipasang untuk mengukur CVP dan untuk penempatan suatu kateter arteri paru. Yang nantinya bermanfaat pada pasien-pasien dengan suatu riwayat gagal jantung kongestif dan ketika tanda-tanda klinis bersifat rancu. Cardiac output kemudian bisa diukur oleh thermodilution, dan ukuran pulmonary capillary wedge pressure dapat digunakan untuk memandu terapi cairan atau vasodilator.

Jika ada tanda-tanda dari overload cairan, furosemide intra vena sebagai tambahan terhadap satu inotropik diindikasikan.Treatment lebih lanjut dengan terapi vasodilator harus dimulai hanya setelah pemantauan hemodinamik penuh ditegakkan.


Temperatur aksila pasien adalah 35,5°C. Apakah tidak adanya demam yang nyata menyingkirkan Sepsis?

Tidak. Anestesi adalah biasanya dihubungkan dengan pengaturan perubahan temperatur. Lebih dari itu, korelasi antara temperatur-temperatur aksila dan inti adalah sangat variabel (lihat Bab 6). Suatu indeks yang tinggi kecurigaan diperlukan untuk mendiagnose sepsis. Leukocytosis adalah umum mengikuti pembedahan dan bukan suatu indikator yang dapat dipercaya untuk sepsis pada situasi hal ini.

Mekanisme tentang menggigil pada penyembuhan pasien-pasien anestesi adalah dengan kurang dipahami dengan baik. Meski menggigil umum pada pasien-pasien yang menjadi hypothermic selama pembedahan (dan kiranya fungsi-fungsi untuk menaikkan suhu tubuh kembali ke normal), hubungannya pada suhu tubuh adalah tidak konsisten. Anestesi mungkin mengubah perilaku yang normal dari pusat thermoregulatory hypothalamic pada otak. Pada kenyataannya, agen-agen infeksius, sirkulasi toksin, atau reaksi imun menyebabkan pelepasan dari sitokin-sitokin (interleukin-1 dan faktor nekrosis tumor) merangsang hipotalamus untuk sintesis prostaglandin (PG) E2. Yang pada gilirannya, mengaktifkan neuron-neuron yang bertanggung jawab memproduksi panas, menghasilkan menggigil yang kuat.

Bagaimana mungkin menggigil dihentikan?

Dengan mengabaikan penyebab nya, menggigil mempunyai efek yang tidakyaitu meningkatkan secara bermakna diinginkan konsumsi oksigen (100–200%) dan produksi CO2. Baik cardiac output dan menit volume itu meningkat. Efek ini sering dengan kurang ditoleransi oleh pasien-pasien dengan dengan cadangan jantung dengan paru-paru terbatas. Meski tujuan akhir terapi untuk mengoreksi masalah dasar (seperti hipotermia atau sepsis), ukuran-ukuran tambahan diindikasikan pada pasien ini. Terapi oksigen t tambahan (FIO2 tinggi) membantu mencegah hypoxemia dari tekanan oksigen vena campuran yang rendah yang biasanya dihubungkan dengan menggigil; suatu tegangan oksigen vena campur yang rendah menuju untuk menekankan efek tentang intrapulmonary shunting(lihat Bab 22). Tidak seperti agonis-agonis opioid yang lain, meperidina pada dosis-dosis kecil (20–50 mg intra vena) sering mengakhiri menggigil dengan mengabaikan penyebab. Klorpromazina, 10–25 mg, dan butorfanol, 1–2 mg, juga efektif. Agen-agen ini mungkin punya aksi spesifik di pengaturan temperatur pusat pada hipotalamus. Menggigil yang dihubungkan dengan sepsis dan reaksi imun dapat juga dihalangi oleh penghambat-penghambat dari prostaglandin synthetase (aspirin, asetamenitofen, dan agen anti inflamatori tidak steroidal) seperti juga glukokortikoid-glukokortikoid. Asetamenitofen, dapat diberi secara rektum, secara umum lebih disukai perioperatively karena tidak mempengaruhi fungsi trombosit. Supositoria rektal, bagaimanapun, secara umum mencegah mengikuti bedah prostat untuk mencegah pendarahan dari trauma yang kecil ke kelenjar selama insersi.


Apa kesimpulannya?

Pemeriksaan pasien didapatkan ekstrimitas hangat dengan denyut nadi yang baik, sama dengan tekanan darah yang rendah. Abdomen itu adalah lembut dan tidak sakit. Cairan Irigasi mengalir dari kandung kecing sedikit merah muda. Suatu hasil diagnosa dari sepsis mungkin dibuat. Biakan darah diperoleh dan terapi antibiotik dimulai untuk organisma-organisma gram-negatif dan enterococci (patogen-patogen yang paling umum). Pasien menerima gentamicin intra vena 80 mg, dan ampisilin, 1 g, dan satu infus dopamin intra vena dimulai. Menggigil berhenti sebagai kelanjutan pemberian meperidin, 20 mg intra vena. Tekanan darah meningkat pada 110/60 mmHg dan denyut nadi melambat pada 110 x/menit mengikuti suatu bolus besar cairan 1000-ml intra vena dan 5 mg/kg/menit dari dopamin. Konsentrasi sodium serum ditemukan untuk menjadi 130 mEq/L. Empat jam kemudian, dopamin itu sudah tidak lagi diperlukan, dan pasien sembuh uneventfully


BACAAN YANG DIANJURKAN

1. Battillo JA, Hendler MA: Effects of patient positioning during anesthesia. In: Anesthesia for Urological Surgery. Lebowitz RW (editor). Int Anesthesiol Clin 1993;31:67. [PMID: 8440533]

2. Dobson PM, Caldicott LD, Gerrish SP, et al: Changes in hemodynamic variables during transurethral resection of the prostate: Comparison of general and spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1994;72:267. [PMID: 8130043]

3. Eide TR: Anesthetic considerations for extracorporeal shock wave lithotripsy. In: Anesthesia for Urological Surgery. Lebowitz RW (editor). Int Anesthesiol Clin 1993;31:47. [PMID: 8440531]

4. Gravenstein D: Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome: A review of the pathophysiology and management. Anesth Analg 1997;84:438. [PMID: 9024044]

5. Malhotra V: Anesthesia for Renal and Genito-Urological Surgery. McGraw-Hill, 1996.

6. Mathes DD: Bleomycin and hyperoxia exposure in the operating room. Anesth Analg 1995;81:624. [PMID: 7544553]

7. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, et al: Transurethral prostatectomy—immediate and postoperative complications: A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients. J Urol 1989;141:243. [PMID: 2643719]

8. Monk TG, Goodnough LT, Brechner ME, et al: A prospective randomized comparison of three blood conservation strategies for radical prostatectomy. Anesthesiology 1999;91:24. [PMID: 10422925]

9. Richardson MG, Dooley JW: The effects of general versus epidural anesthesia for outpatient extracorporeal shock wave lithotripsy. Anesth Analg 1998;86:1214. [PMID: 9620507]

10. Shir Y, Frank SM, Brendler, et al: Postoperative morbidity is similar in patients anesthetized with epidural and general anesthesia for radical prostatectomy. Urology 1994;44:232. [PMID: 8048199]

11. Shir Y, Raja SN, Frank SM: The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy. Anesthesiology 1994;80:49. [PMID: 8291729]

12. Sprung J, Kapural L, Bourke DL, O'Hara JF Jr: Anesthesia for kidney transplant surgery. Anesthesiol Clin North Am 2000;18:919. [PMID: 11094698]

13. Warner MA, Martin JT, Schroeder DR, et al: Lower-extremity motor neuropathy associated with surgery performed on patients in a lithotomy position. Anesthesiology 1994;81:6. [PMID: 8042811]

14. Whalley DG, Berrigan MJ: Anesthesia for radical prostatectomy, cystectomy, nephrectomy, pheochromocytoma, and laparoscopic procedures. Anesthesiol Clin North Am 2000;18:899. [PMID: 11094697]

WEB SITEhttp://www.auanet.org/guidelines/

This site includes clinical guidelines of the American Urological Association.


http://www.auanet.org/guidelines/

33 Anestesi Pada Bedah Genitourinary Ok

Documents

Transcript of 33 Anestesi Pada Bedah Genitourinary Ok