30_188Praktis Pengelolaan Hemodinamik

8/2/2019 30_188Praktis Pengelolaan Hemodinamik

1/4

537

P R A K T I S

PENDAHULUAN

Keadaan hemodinamik sangat mempenga-

ruhi fungsi penghantaran oksigen dalam

tubuh dan melibatkan fungsi jantung. Pada

kondisi gangguanhemodinamik, diperlukan

pemantauan dan penanganan yang tepat

sesua i kondisi pasien . O leh sebab itu,

penilaian dan penanganan hemodinamik

merupakan bagian penting pada pasien,

termasuk pasien di ruang rawat intensif

(intensivecareunit/ICU).

PEMBAHASAN

11. Jantung

Jantung merupakan salah satu organ vital

yangmemilikiduafungsiutama,yaitu:

- Pompa (pump function), termasuk miokar-

dium,katupdansistemkonduksi.

- S irkulas i (circulatory function), sebagai

sirkulasiumumbersamapembuluh darah.

Jantung terbagi menjadi 4 ruangan, yaitu:

atriumkanan, atriumkiri, ventrikelkanandan

ventrikel kiri, serta mempunyai 2 jenis katup,yai tu : ka tup a tr ioventriku la ri s kanan

(tricuspid valve) dan kiri (bicuspid valve/

mitral valve) , ser ta katup semilunar is

(pulmonicvalve dan aorticvalve).

Untuk dapat berkontraksi dengan normal,

jantung memerlukan sistem hantaran listrik

yang dapat mengontrol irama dan denyut

jantung. Sistem hantaran jantung dapat

dilihatpadabaganberikut:

Keterangan:

Cardiac output (CO) adalah volume darah

yang dipompaoleh tiapventrikelper menit.

Heart rate (HR) adalah jumlah denyut

jantungpermenit.

Centralvenouscatheter

Dapat digunakan untuk menilai CVP

(Central Venous Pressure) dengan nilai

normal:2-8mmHg.

Arterial catheter

Dapat digunakan untuk mengukur te-

kanandarah, dapat pulauntuk mengambil

daraharteriuntukanalisisgasdarah.

Pulseoximetry

Dapat digunakan untuk menilai saturasi

oksihemoglobin(SpO ).2

Darah

Dapat digunakan untuk menilai kadar

asam laktat, gula darah, elektrolit, hemo-

globin,hematokrit,leukosit, dan koagulasi.

Curah jantung atau Cardiac Output (CO)

merupakan variabel hemodinamik yang

penting dan tersering dinilai pada pasien

ICU. Hingga kini penilaian hemodinamik,

khususnya CO, masih dianggap penting

dalam manajemen pasien-pasien ICU, bah-

kan disarankan sudah perlu dinilai sejak

pasien belum masuk ICU. CO dipengaruhioleh denyut jantung (Heart Rate/HR) dan

volumesekuncup(StrokeVolume/SV).

CO=HRxSV

Sinoatrial node (memacu atrium) atrio-

ventricularnode bundleofHis serabut

Purkinje (menyebarkan impuls ke seluruh

ventrikel).

2,32.Penghantaranoksigen

Penanganan hemodinamik bertujuan

memperbaiki penghantaran oksigen (DO2)

dalam tubuh yang dipengaruhi oleh curah

jantung (CO),Hb,dan saturasioksigen (SaO2).

Apabila penghantaran oksigen mengalami

gangguan akibat CO menurun, diperlukanpenanganantepatyangberprinsipmemper-

baiki strokevolume secaraberurutan:preload,

kemudian afterload dan terakhir kontrak-

tilitas. Di samping itu, juga perlu dipertim-

bangkan transfusi darah pada keadaan Hb

rendahdanpemberian oksigenyang cukup.

DO = COx CaO x 1002 2

CaO = Hbx SaO /100 x1 ,342 2

(adayangk = 1,37)

DO2= COxHbx SaO x 1 ,342

Skema Optimalisasi Penghantaran

Oksigenpada KondisiSyok

Keterangan:

HR heartrate (frekuensidenyutjantung)

SV strokevolume (volumesekuncup)

MV mechanicalventilation (ventilasimekanis)

1,23.Pemantauanhemodinamik

Beberapa metode yang dapat digunakan

untukmenilai hemodinamik,yaitu:

Pulmonaryarterycatheter(Swan-Ganz)

Dapat digunakan untuk menilai beberapa

parameter(lihattabeldibawah).

Pengelolaan HemodinamikEry Leksana

SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi/Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Semarang, Indonesia

Aorta

Arteripulmonalis

Atrium kiri

Venapulmonaliskiri

Katup

mitralVentrikelkiri

Ventrikelkanan

Venakavainterior

Katuptrikuspidalis

Atriumkanan

Venapulmonaliskanan

Katupaorta

Vena kavasuperior

Parameter Nilai normal

RAP(RightArterialPressure)

RVP(RightVentricularPressure)

PAP(Pulmonary Arterial Pressure)

PAOP(PulmonaryArter y OcclusionPressure)

2-8 mmHg

CO (Cardiac Output) 5-6 L/min

SVR (Systemic Vascular Resistance)

PVR (PulmonaryVascularResistance)

5800-1200 dyne.sec/m

5

120-200 dyne.sec/m

sistolik 20-30mmHg

diastolik RAP

sistolik 20-30mmHgdiastolik 5-15mmHg

2-12mmHg

PCWP (Pulmonary CapillaryWedge Pressure)

8-12mmHg

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011


2/4

538

P R A K T I S

Stroke volume (SV) adalah volume darah

yangdipompaolehjantungperdenyut.

Stroke volume dipengaruhi oleh: preload,

afterload dan kontraktilitas. Preload adalah

volume darah ventrikel pada akhir fase dias-

tolik (end diastolic volume).Afterload adalah

tekanan dinding ventrikel kiri yangdibutuh-

kan untukmelawantahanan terhadapejeksi

darah dari ventrikel pada saat sistolik. Biasa-

nya dianggap sebagai tahanan terhadap

outflow dandinyatakan sebagaisystemicvas-

cular resistance (SVR). Kontraktilitas sangat

tergantungpadapreloaddan afterload.

Preload dapat dinilai dari Central Venous

Pressure(CVP) . CVP menunjukkan right

ventricularend diastolicpressure. CVP rendah

menunjukkan volume intravaskuler rendah,yang berkaitan dengan PAOP (Pulmonary

Artery OcclusionPressure)rendahdanpreload

rendah.

Afterload dapat dinilai dari Systemic Vascular

Resistance (SVR) atau Systemic Vascular

Resistance Index (SVRI) dan Pulmonary

Vascular Resistance (PVR). SVR, SVRI ataupun

PVR yang rendah menandakan adanya

afterload yang rendah. SVR dan SVRI dapat

dihitungdenganrumussebagaiberikut.

Keterangan:

SVR : SystemicVascularResistance

MAP : MeanArterialPressure

CVP : CentralVenousPressure

SVRI : SystemicVascularResistanceIndex

CI : CardiacIndexCO : CardiacOutput

BSA : BodySurfaceArea

TB : Tinggibadan (cm)

BB : Berat badan (kg)

Pada kondisi terjadi gangguan hemodina-

mik dengan CO menurun, stroke volume

harus diperbaiki/dikoreksi secara berurutan:

preload, kemudian afterload dan terakhir

kontraktilitasjantung.

kecil (1-3 g/kg/menit), dopamine mensti-

mulasi reseptor dopaminergik dan menye-

babkan vasodilatasi. Pada dosissedang(3-10

g/kg/menit), dopamine menst imulasi

reseptor beta-1, menyebabkan peningkat-

an kontraktilitas miokardium, frekuensi

denyut jantung, dan konduksi. Pada dosis

besar (10-15 g/kg/menit), dopamine men-

stimulasireseptor alfa.Stimulasi reseptoralfa

1 menyebabkan vasokontriksi arteriol dan

venula sehingga SVR (tekanan darah siste-

mik) dan PVR (tekanan arteri paru) mening-

kat. Stimulasi reseptor alfa 2 menyebabkan

vasodilatasi arteriol dan venula sertadepresi

simpatis sehingga terjadi penurunan SVR,

PVR, dan frekuensidenyutjantung.

Indikasi: penurunan curah jantung, penu-

runan tekanan darah (tekanan darah sistolik


3/4

539

P R A K T I S

dapat didorong jauh dari ginjal dan mesen-

terium. Padadosis besar, epinephrinemensti-

mulasi reseptor beta-1 dan alfa. Stimulasi

reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan

kontraktilitas miokardium, frekuensi denyut

jantung, indeks jantung, dan konsumsi oksi-

gen miokardium. Stimulasi reseptor alfa me-

nyebabkan vasokonstriksi arteriol dan venu-

lasehinggameningkatkanSVRdanPVR.

Indikasi: penurunan curah jantung, penu-

runantekanandarah,danpenurunanSVR.

Dosis umum: 0,01 - 0,20 g/kg/menit. Untuk

mengatasibronkospasmepadadewasa: 0,25

-0,50g/menit.

Norepinephrine

Norepinephrine menstimulasi reseptor beta-

1 dan alfa. Stimulasi reseptor beta-1 menye-

babkan peningkatan kontraktilitas miokar-dium dan frekuensi denyut jantung. Stimu-

lasi reseptor alfa menyebabkan vasokons-

triksi arteriol dan venula sehingga mening-

katkan SVR, PVR, dan aliran darah jantung

(karena coronary vascular beds mempunyai

sedikitreseptoralfa).

Indikasi: penurunan curah jantung yang be-

rat, penurunan tekanan darah, dan penu-

runanSVR.

Dosisumum:0,01-0,10g/kg/menit.

Dosisawal:0,05g/kg/menit.

Digitalis

Digitalis bekerja memperlambatSAnode danmenghambatAVnode sertamempunyaiefek

inotropik ringan dan vasodilatasi perifer.

Digitalis sering digunakan untuk mengatasi

gagal jantung kongestif dan aritmia atrium

(fibrilasi atrium/atrial flutter). Banyak diguna-

kan pada bayi, sebagai early treating low

output state. Digitalis berinteraksi dengan

amiodarone, verapamil, quinidine, calcium

chloride, diuretic, ibuprofen, dan succinyl-

choline.

Dosis umum: 0,5 mg; kemudian 0,25 mg i.v

setiap4-6jam.

Milrinone

Milrinone merupakan obat inotropik dan

vasodilator yang efektif dengan mengham-

bat phosphodiesterase intraseluler. Milrinone

menyebabkan peningkatan kontraksi mio-

kardium dan vasodilatasi arteriol dan venula

sehingga terjadi penurunan SVR dan PVR.

Indikasi: penurunan curah jantung, pening-

katantekanandarah,danpeningkatanSVR.

Dosis:0,375-0,75g/kg/menit.

Kalium = 40 meq

Kecepatan = 30mL/jam

Captopril

Termasuk golongan ACE inhibitor, bekerja

dengan caramenurunkanpreload dan after-

load.

Indikasi : gagal jantung kongestif dan

hipertensi.

Dosis: loading dose = 12,5 - 25 mg per oral

duakalisehari.

pemeliharaan = 25 - 150 mg per oral

duakalisehari.

Clonidine

Berefek sentral (alpha 2 adrenergic agonist

feedback inhibition of cathecolamine release),

menyebabkan dilatasi arteriol dan venula

serta depresi simpatis, sehingga terjadi penurunanSVR,PVR,danHR.

Indikasi:hipertensi.

Dosis:0,1-1,2mgperoralduakalisehari.

Amiodarone

Bekerja mendepresi SA node dan memblo-

kadereseptoralfadanbeta.

Indikasi :fibrilasi atrium, takikardiasupraven-

trikuler,takikardia ventrikuler.

Dosis: 5mg/kgIVsetiap4jam.

Hydralazine

Menyebabkan relaksasi otot polos vaskuler

(arteri>vena)Indikasi: hipertensi(tidakmenurunkanaliran

darahuterus).

Dosis: 2,5-20mgIVsetiap4jam.

Nimodipine

Merupakan calcium antagonist, untuk profi-

laksis dan terapi defisit neurologi iskemik

akibat serebrovasospasme setelah perda-

rahan subarakhnoid akibat aneurisma dan

trauma.

Indikasi: sebagai anti-vasokonstriksi dan

anti-iskemia serebral.

Dosis : Infus IV: 15 g/kg/jam, selama 2 jam

dandapatditingkatkan.

Tablet: setelah pemberian infus

nimodipine selama 5 - 14 hari, 6 x 60

mg.

ArginineVasopressin(AVP)

Merupakan hormon fisiologis neurohipofisis

dan mempunyai efek vasopresor pada syok

vasodilatasi.

CalciumChloride

Efek calciumchloride meningkatkan kontrak-

tilitas miokardium dan resistensi vaskuler

perifer. Calcium chloride lebih efektif pada

anakdanpasienmuda.

Indikasi: kelainan EKG yang nyata, hipokal-

semia.

Dosis:0,2mL/kg.

B. OBATLAIN

Nitroglycerin

Sering d igunakan untuk menurunkan

afterload pada keadaan curah jantung

rendah yangakut. Dosiskecil menyebabkan

relaksasi venous capacitance vessel, menye-

babkan pool ing darah di vena perifer

sehingga venous return turun, akibatnya

volume ventrikel menurun dan menyebab-

kanpreloadturun.

Dosis besar menyebabkan relaksasi arteri

dan arteriol, sehingga menurunkan SVR

(yang berarti mengurangi afterload dan

menurunkan tekanan darah sistemik) serta

meningkatkanaliranarterikoroner.

Indikasi: penurunancurah jantung menurun,

peningkatan tekanan darah (SBP >110

mmHg),peningkatanSVR.

Dosis:1-10 g/kg/menit.

Dosisawal:0,1g/kg/menit.

Nitroprusside

Relatif lebih efektif dari nitroglycerin untukmeningkatkan curah jantung, karena meru-

pakanvasodilatorarteriyangpoten.

Pemakaian lebih dari 48 jam dapat menye-

babkan toksisitas sianida, terutama pada

disfungsiginjal.

Dosis: 0,5- 0,8 g/kg/menit.

Dextrose-Insulin-Kalium.

Digunakan untuk memperbaiki curah jan-

tung,menurunkan kebutuhan inotropikdan

IABP(intraaorticballonpump).

Indikasi:

Fraksiejeksi120menit

Double inotropic

Dengan intraaorticballonpump.

Dosis:

Non-DM: Dextrose 40% = 100mL

Insulin = 6,4 unit

Kalium = 6,4 meq

Kecepatan = 0,5- 1 mL/kg/jam

DM : Dextrose 5 % = 500 mL

Insulin = 60 unit



4/4

540

P R A K T I S

Mekanisme farmakologi:

1. Menstimulasi pembentukan nitric oxide

pada jaringan jantung, menyebabkan

efek inotropik negatif pada miokardium.

AVP m el em ah ka n e nd ot ok si n d an

interleukin-1 beta yang menstimulasi

pembentukan nitric oxide, sehingga da-

pat memulihkan inotropik negatif dari

mediatordepresan jantung.

2. AVP meningkatkan kalsium intraseluler

pada sel miokardium dengan cara men-

stimulasi reseptor vasopressin V1, dan

menimbulkan respons inotropikpositif.

3. AVP meningkatkan agonist stimulated

cAMP formation pada sel-sel otot polos

aor ta dengan Calcium-Calmodulin-

dependent mechanism. Pada kardiomiosit

menunjukkan aksi inotropik dari nore-

pinephrinedan milrinone.

4. Vasodilatasi koroner selektifdan mening-

katkan aliran darah miokardium akibat

stimulasireseptor vasopressinV1danV2

Dosis: infus : 0,0012 0,0008 U/kg/menit.

: 0,0004- 0,002U/kg/menit.

: 4 - 6 unit/jam.

Indikasi: resistensi katekolamin, bila nore-

pinephrine 0,2 g/kg/menit dalam2 jam gagal

mempertahankanMAP>60mmHg.

InhaledNitricOxide

Nitricoxide (NO)adalahvasodilatorpulmonal

selektif yang bekerja langsung pada ototpolos vaskuler paru, dan menyebabkan

vasodilatasitanpaefeksistemik.

Digunakan sebagai terapi rescue pada krisis

hipertensi pulmonal, pasca-bedah jantung

REFERENSI

1. University of Virginia, School of Medicine. Basic

cardiovascular physiology. Available from:

http://www.healthsystem.virginia.edu/

internet.anesthesiology-elective/cardiac/

basicphys.cfm2. Basic hemodynamic monitoring. Fundamental

Critical Care Support. 3rd ed. Society of Critical

CareMedicine;2007.

3. Oxygen Del ivery. Learn hemodynamics.

Available f rom: http://www.learnhemo

dynamics.com/hemo.oxygen.htm

4. V icki R . Hemodynamic pharmacology of

intravenous vassopressors. Critical Care Nurse.

Available f rom: http://ccn.aacnjournal.

org/content/23/4/79.full

5. Gonzales ER, Kannewurf BS, Hess ML. Inotropic

therapy and the critical ill patient. In: Ayres SM,

Greenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC, eds.

Textbook of Critical Care. 4th ed. Philadelphia,

London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo:WB

SaundersCo;2000:1123-29.

kongenital, dan sindrom gagal napas pada

dewasa.

Krisis hipertensi pulmonal mempunyai

karakteristik resistensi paru meningkat

secara akut, merupakan awal dari gagal

ventrikel kanandan buruknyacurah jantung.

Dapat diperberat dengan adanya Down

syndrome (terjadihipoplasiaparu)

Anak dengan aliran darah paru yang tinggi,

tekanan darah paru yang t ingg i, atau

k e d ua n ya , m e n ga l a mi endothe l i um

dependent vasodilatation pada s irkulasi

pulmonal yang dapat dieksaserbasi oleh

cardiopulmonarybypass .

Tujuan terapi : menurunkan resi stensi

vaskuler paru (PVR) dan mempercepat

ekstubasi tubaendotrakeal.

Dosis :10part permillion(ppm).

Sildenafil

Merupakanobatvasodilatorsistemik.

Dapat digunakan sebagai obat alternatif

untuk menurunkan PVR pada keadaan krisis

hipertensi pulmonal.

Dosis : - Krisis hipertensi paru: 0,3 mg/kg/

dosis,maksimal2-3 mg/kg/dosis.

- Gangguanereksi: 25-100 mg.

KESIMPULAN

Penghantaran oksigen harus mengako-

modasi perubahanuntukmempertahankanhomeostasis seluler.

Untuk memperbaiki gangguan curah

jantung (CO),stroke volume harusdiperbaiki/

dikoreksi secara berurutan: preload, kemu-

dian afterloaddanterakhirkontraktilitas.


30_188Praktis Pengelolaan Hemodinamik

Documents

Transcript of 30_188Praktis Pengelolaan Hemodinamik