30058397-Guias-GOLD-para-EPOC[1] 2006

8/6/2019 30058397-Guias-GOLD-para-EPOC[1] 2006

1/41


2/41

.


3/41


4/41

ii

COMIT EJECUTIVO GOLD

A. Sonia Buist, MD, ChairOregon Health & Science UniversityPortland, Oregon, USA

Antonio Anzueto, MD(Representando a la American Thoracic Society)University of Texas Health Science CenterSan Antonio, Texas, USA

Peter Calverley, MDUniversity Hospital AintreeLiverpool, UK

Teresita S. deGuia, MD

Philippine Heart CenterQuezon City, Philippines

Yoshinosuke Fukuchi, MD(Representando a la Asian Pacific Society for Respirology)Tokyo, Japan

Christine Jenkins, MDWoolcock Institute of Medical ResearchNorth Sydney, NSW, Australia

Nikolai Khaltaev, MD(Representando a la World Health Organization)Geneva, Switzerland

James Kiley, PhD(Representando al National Heart, Lung, and Blood Institute,National Institutes of Health, Department of Health andHuman Services)Bethesda, Maryland, USA

Ali Kocabas, MDCukurova University School of MedicineBalcali, Adana, Turkey

Mar Victorina Lpez, MD(Representando a la Latin American Thoracic Society (ALAT))Montevideo, Uruguay

Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MDUniversity School of MedicineKrakow, Poland

Klaus F. Rabe, MD, PhDLeiden University Medical CenterLeiden, The Netherlands

Roberto Rodriguez Roisin, MDHospital Clinic

Barcelona, Spain

Thys van der Molen, MDUniversity of GroningenGroningen, The Netherlands

Chris van Weel, MD(Representando a la World Organization of Family Doctors(WONCA))University of NijmegenNijmegen, The Netherlands

COMIT CIENTIFICO GOLD

Klaus F. Rabe, MD, PhD, ChairLeiden University Medical CenterLeiden, The Netherlands

A. G. Agusti, MD (Effective June 2006)Hospital Universitari Son DuretaPalma de Mallorca, Spain

Antonio Anzueto, MDUniversity of Texas Health Science CenterSan Antonio, Texas, USA

Peter J. Barnes, MDNational Heart and Lung InstituteLondon, UK

A. Sonia Buist, MDOregon Health & Science UniversityPortland, Oregon, USA

Peter Calverley, MDUniversity Hospital AintreeLiverpool, UK

Marc Decramer, MD (Effective June 2006)University HospitalLeuven, Belgium

Yoshinosuke Fukuchi, MD

PresidentAsian Pacific Society for RespirologyTokyo, Japan

Paul Jones, MD (Effective June 2006)St. Georges Hospital Medical SchoolLondon, UK

ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LAENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

1Financial disclosure information for members of the

GOLD Committees can be found at www.goldcopd.org


5/41

Roberto Rodriguez Roisin, MDHospital ClinicBarcelona, Spain

Jorgen Vestbo, MD (Effective June 2006)Hvidovre University Hospital

Hvidovre, Denmark

Jan Zielinski, MDInstitute of TB and Lung DiseasesWarsaw, Poland

COLABORADORES PARA CAPITULOS

Leonardo Fabbri, MDUniversity of Modena & Reggio EmiliaModena, Italy

James C. Hogg, MDSt. Pauls HospitalVancouver, British Columbia, Canada

Christine Jenkins, MDWoolcock Institute of Medical ResearchNorth Sydney, NSW, Australia

Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MDUniversity School of MedicineKrakow, Poland

Sean Sullivan, MDUniversity of WashingtonSeattle, Washington, USA

Thys van der Molen, MDUniversity of GroningenGroningen, The Netherlands

Chris van Weel, MDUniversity of NijmegenNijmegen, The Netherlands

REVISORES

Bart Celli, MDCaritas St. Elizabeths Medical CenterBrighton, Massachusetts, USA

M.W. Elliott, MDSt. Jamess University Hospital

West Yorkshire, UK

H.A.M. Kerstjens, MD, PhDUniversity Medical Center GroningenGroningen, The Netherlands

Peter Lange, MDHvidovre HospitalHvidovre, Denmark

Carlos M. Luna, MDPresident, ALATBuenos Aires, Argentina

Dennis Niewoehner, MDUniversity of Minnesota

Minneapolis, Minnesota, USA

Jim Reid, MDDunedin School of MedicineUniversity of OtagoDunedin, New Zealand

Sanjay Sethi, MDVA Medical ResearchBuffalo, New York, USA

Peter Sterk, MDLeiden University Medical CenterLeiden, The Netherlands

LIDERES NACIONALES GOLD QUE APORTARONCOMENTARIOS

Lorenzo Corbetta, MDUniversit di FirenzeFirenze, Italy

Maia Gotua, MD, PhDCenter of Allergy & ImmunologyTbilisi, Georgia

Grard Huchon, MDUniversity of ParisParis, France

Prof. E.M. IrusenSouth Africa Thoracic SocietyUniversity of StellenboschCape Town, South Africa

Yousser Mohammad, MDTishreen University School of MedicineLattakia, Syria

Jaromir Musil, PhDStanislav Kos, MD, PhDF. Salajka, PhDVladimir Vondra, MD, PhDCzech Association Against COPDPrague, Czech Republic

Jlio A. Oliveira, MDFernando Lundgren, MDJos R. Jardim, MDBrazil

Vesna Petrovic, MDJUDAH Association for Asthma and COPDSerbia

iiiTraduccin al espaol realizada por la Dra VictorinaLpez (Montevideo, Uruguay) con la supervisin delDr. Germn Peces Barba (Madrid, Espaa)


6/41

Comits y Revisores GOLD ..........................................................................................................ii

Prlogo ..............................................................................................................................................v

Introduccin .....................................................................................................................................viMetodologa y Resumen de las Nuevas Recomendaciones ...................................................viNiveles de Evidencia ..............................................................................................................vii

1. Definicin, Clasificacin de la gravedad y Mecanismos de la EPOC ....................................1Definicin ..................................................................................................................................1Clasificacin de la gravedad por Espirometra y Estadios de la EPOC .................................1Patognesis, Anatoma patolgica y Fisiopatologa ................................................................2

2. Impacto de la EPOC ....................................................................................................................2

Epidemiologa............................................................................................................................2Impacto socioeconmico de la EPOC .....................................................................................3Factores de riesgo ..................................................................................................................3

3. Componentes del tratamiento de la EPOC ..............................................................................4Introduccin .............................................................................................................................4

Componente 1: Evaluacin y monitorizacin de la enfermedad ........................................5Diagnstico ........................................................................................................................5Monitorizacin y evaluacin de la evolucin de la enfermedad ........................................7

Componente 2: Reduccin de los factores de riesgo ..........................................................8Prevencin y cesacin del hbito de fumar ......................................................................8Exposicin laboral ...............................................................................................................9Contaminacin ambiental y de espacios cerrados .............................................................9

Componente 3: Tratamiento de la EPOC estable ..................................................................9Introduccin .....................................................................................................................10Educacin .........................................................................................................................10Tratamiento farmacolgico ..............................................................................................10Tratamiento no farmacolgico .........................................................................................14Consideraciones especiales. ...........................................................................................15

Componente 4: Tratamiento de las exacerbaciones .........................................................16Introduccin ......................................................................................................................16Diagnstico y valoracin de la gravedad ..........................................................................16Cuidados domiciliarios ......................................................................................................17Tratamiento hospitalario ...................................................................................................17

Alta hospitalaria y seguimiento ........................................................................................20

4. Aplicando las normativas en el contexto de Atencin Primaria ........................................21Diagnstico .............................................................................................................................21Comorbilidades .....................................................................................................................21Reduccin de los factores de riesgo ......................................................................................21Implementacin de las guas. ................................................................................................22

Bibliografa .....................................................................................................................................22

iv

Estrategia global para el diagnstico, tratamiento y prevencin de laenfermedad pulmonar obstructiva crnica. RESUMEN.

NDICE


7/41

v

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

es un problema de suma importancia para la saludpblica. Es la cuarta causa de morbimortalidad enEstados Unidos1 y se calcula que para el ao de 2020ser la quinta causa en el impacto global porenfermedades a escala mundial, segn un estudio delBanco Mundial/Organizacin Mundial de la Salud.2 LaEPOC no recibe todava la atencin suficiente por partede las autoridades sanitarias y los gobiernos.

Con estas inquietudes en mente, un grupo de cientficosinst al National Heart, Lung, and Blood Institute de losEstados Unidos y a la Organizacin Mundial de la Saluda auspiciar la Iniciativa Global para la EnfermedadPulmonar Obstructiva Crnica (Global Initiative for

Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD).

Entre los objetivos principales de GOLD estn laconcienciacin de la importancia de la EPOC y elpropsito de ayudar a las miles de personas quepadecen esta enfermedad y que muerenprematuramente a causa de ella o de suscomplicaciones.

El primer paso en el programa GOLD fue preparar elinforme de consenso denominado Estrategia global paradiagnstico, tratamiento y prevencin de la EPOCpublicado en el ao de 2001. El documento actual, tiene

el mismo formato que el del documento original, pero hasido actualizado para incorporar las nuevaspublicaciones sobre la enfermedad.

Un grupo internacional de expertos, los Lideresnacionales GOLD, ha iniciado estudios sobre la etiologay prevalencia de la EPOC en sus pases y desarrolladonuevas estrategias para difundir e implementar las guasde tratamiento de la enfermedad. Apreciamos elimportante trabajo realizado por estos lderes enbeneficio de los pacientes con EPOC.

A pesar de los logros obtenidos en los cinco aostrascurridos desde la publicacin original de la GOLD,

an queda mucho por delante. La Iniciativa GOLDcontinuar trabajando para llamar la atencin de losgobiernos, las autoridades sanitarias, los profesionalesde la sanidad y el pblico general en relacin con laEPOC. Es fundamental el esfuerzo concertado de todaslas organizaciones implicadas para poder controlar este

grave problema sanitario pblico. Es nuestro propsito,

continuar trabajando en forma conjunta con todas estasorganizaciones y con los lderes nacionales paraconcretar los objetivos que se ha propuesto la IniciativaGOLD.

Me gustara manifestar mi agradecimiento a quienes hanpatrocinado este documento a travs de subvencioneseducacionales: Almirall, AstraZeneca, BoehringerIngelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Mitsubishi PharmaCorporation, Novartis, Nycomed, Pfizer, andSchering-Plough.

A. Sonia Buist, MDPortland, Oregon, USADirector, Comit Ejecutivo GOLD

PRLOGO


8/41

INTRODUCCION

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) esuna importante causa de morbimortalidad entre lasenfermedades crnicas en todo el mundo. Muchos

individuos padecen esta enfermedad durante muchosaos y mueren prematuramente a causa de ella o de suscomplicaciones. Los objetivos de la Iniciativa Global parala enfermedad pulmonar obstructiva crnica (GlobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease , GOLD)pretenden mejorar la prevencin y el tratamiento de laEPOC a travs de un esfuerzo mundial concertado entretodas las partes involucradas en las distintas facetas delcuidado de la salud y la poltica sanitaria y estimular uninters renovado en la investigacin de esta enfermedadsumamente prevalente.

Una estrategia para alcanzar las metas de GOLD, esproporcionar a los trabajadores, autoridades sanitarias yal pblico en general, informacin sobre la EPOC y

recomendaciones especficas sobre el tratamiento msapropiado y sobre las estrategias de prevencin. ElInforme de la Reunin de Trabajo de GOLD, denominadoEstrategia Global para Diagnstico, Tratamiento yPrevencin de la EPOC, se basa en los conceptosactuales disponibles sobre la patognesis de laenfermedad y en las evidencias ms apropiadas deestrategias de tratamiento y prevencin de la misma. Lamayor parte del documento se refiere al tratamiento dela EPOC desde cuatro componentes: 1) evaluacin ymonitorizacin de la enfermedad; 2) reduccin de losfactores de riesgo; 3) tratamiento de la EPOC estable, y4) tratamiento de las exacerbaciones. Tambin se haincorporado un nuevo captulo al final del documento,sobre la implementacin de las guas en el contexto de

la Atencin Primaria.

GOLD integra el programa promovido en marzo de 2006por la Organizacin Mundial de la Salud (WHO),denominado Alianza Global Contra Las EnfermedadesRespiratorias Crnicas (GARD). El trabajo de los comitsGOLD en cooperacin con la iniciativa GARD permitirun progreso sustancial en el cuidado de los pacientescon EPOC, en la prxima dcada

METODOLOGIA Y RESUMEN DE LAS NUEVASRECOMENDACIONES

Despus de la publicacin del informe GOLD del ao2001, se constituy un Comit Cientfico que qued acargo de la actualizacin permanente del documento,revisar los estudios de investigacin publicados y evaluarel impacto de los mismos sobre las recomendaciones detratamiento GOLD. Las actualizaciones y la metodologaempleadas se han ido colocando anualmente en lapgina web www.goldcopd.org (ver por ejemplo eldocumento actualizado de 20053).

En enero de 2005, el comit cientfico GOLD inici laelaboracin de este documento actualizado para el 2006,basndose en la literatura cientfica disponible. Serealizaron varias reuniones, algunas con participacin delos lderes nacionales GOLD, para discutir nuevosconceptos y recomendaciones. Previo a la publicacin,

varios revisores aportaron sus comentarios.

En resumen, los principales aspectos novedosos delinforme son los siguientes:

1. La EPOC se caracteriza por una limitacin al flujo deaire, cambios anatomatopatolgicos pulmonares,significativos efectos extrapulmonares e importantescomorbilidades que pueden contribuir a la gravedad de laenfermedad en algunos pacientes.

2. Se incorpor en la definicin de EPOC, la fraseprevenible y tratable, siguiendo las recomendaciones

ATS/ERS sobre la necesidad de ofrecer a los pacientesuna perspectiva ms positiva y estimular a losprofesionales de la sanidad a tomar una participacinms activa en el desarrollo de programas de prevenciny del tratamiento efectivo para la EPOC.

3. La clasificacin espiromtrica de la gravedad de laEPOC incluye ahora cuatro estadios. Estadio I: Leve;Estadio II: Moderado; Estadio III: Grave; Estadio IV: Muygrave. No se incluye en el documento actual el Estadio0: En riesgo, que se inclua en el informe de 2001,puesto que la evidencia que existe es incompleta encuanto a si los individuos en riesgo (con tos yexpectoracin y espirometra normal) progresan alEstadio I.

4. La clasificacin espiromtrica de la gravedad de laenfermedad sigue recomendando el uso de la relacinFEV1/FVC < 0,7 para definir la limitacin al flujo de aire.Utilizar la relacin FEV1/FVC puede ser problemtico,en particular en individuos ancianos con limitacin leveen los que el proceso de envejecimiento natural puedeafectar los volmenes pulmonares. Es necesariodisponer de valores de referencia post broncodilatadoren esta poblacin para evitar el sobrediagnstico.

5. El captulo 2 sobre Impacto de la EPOC aporta datosde estudios de prevalencia que estiman que alrededor dela cuarta parte de los adultos de 40 o ms aos, puedenpresentar limitacin al flujo de aire (en Estadio I: EPOCleve o superior) y que la prevalencia de EPOC (Estadio I:

Leve o superior) es mayor en fumadores y ex fumadoresque en no fumadores, en individuos mayores de 40 aosy en hombres. Este captulo proporciona nuevos datossobre mortalidad y morbilidad en la EPOC.

6. El humo del cigarrillo es el principal factor de riesgopara la EPOC y la supresin del tabaco es la principalmedida para la prevencin y control de la enfermedad.

8vi


9/41

9vii

Sin embargo, deben considerarse otros factores deriesgo como exposicin laboral a polvos y productosqumicos y contaminacin domstica producida porcombustibles utilizados para cocinar y calentarambientes pobremente ventilados, en particular enmujeres de pases en vas de desarrollo.

7. El captulo 4 sobre la aplicacin de lasrecomendaciones de las guas en el contexto de laatencin primaria, se refiere a la inflamacin que causael humo del tabaco inhalado y otras partculas nocivas,una respuesta normal que se ve amplificada enindividuos que desarrollan la EPOC. Este captulo hasido considerablemente actualizado y revisado.

8. El tratamiento de la EPOC se sigue presentando enforma de 4 componentes 1) evaluacin y monitorizacinde la enfermedad; 2) reduccin de los factores de riesgo;3) tratamiento de la EPOC estable; 4) tratamiento de lasexacerbaciones. Todos los componentes han sidoactualizados sobre la base de la literatura recientementepublicada. A lo largo de todo el documento se reitera lanecesidad de que el tratamiento de la EPOC establedebe ser individualizado, dirigido a tratar los sntomas ymejorar la calidad de vida de los pacientes.

9. En el componente 4 (manejo de las exacerbaciones),se define la exacerbacin de la EPOC como: un evento

en el curso natural de la enfermedad, caracterizado porun cambio ms all de la variabilidad diaria, en la disnea,tos y/o expectoracin del paciente, de instauracinaguda y que puede requerir un cambio en la medicacinhabitual.

10. Es necesario un equipo de salud multidisciplinariopara asegurar un diagnstico correcto y un tratamientoadecuado. La conformacin del equipo sanitarioadecuado depende del sistema de salud de cada pas yse reconoce que queda mucho trabajo por delante paraidentificar la mejor forma de construir estos equipos deatencin sanitaria. Si bien ha sido incluido un captulorelacionado con la implementacin de programas y deaspectos referidos a la prctica clnica, sta es an unrea que sigue requiriendo de considerable atencin.

NIVELES DE EVIDENCIA

En la seccin 3, Componentes del tratamiento de laEPOC, los niveles de evidencia han sido asignados encada caso siguiendo el sistema utilizado en losdocumentos GOLD previos, (tabla 1). Los niveles deevidencia se indican en negrita y entre parntesisdespus de una afirmacin relevante, por ejemplo,(Evidencia A).

Tabla 1 Descripcin de los niveles de evidencia

Estudios aleatorios ycontrolados (EAC). Grancantidad de datos.

Categora deevidencia

A

B

C

D

Origen de la evidencia Definicin

La evidencia proviene de los resultados de EAC bien diseados queproporcionan un patrn consistente de hallazgos en la poblacin a laque se realiza la recomendacin. La categora A requiere un sustancialnmero de estudios que incluye un gran nmero de participantes.

Estudios aleatorios ycontrolados (EAC). Datoslimitados.

La evidencia proviene de los resultados de estudios de intervencin queincluyen slo un limitado nmero de pacientes, anlisis post hoc o ensubgrupos, de EAC, o metanlisis de EAC. En general se aplica la categoraB cuando existen pocos estudios aleatorios, o stos son de pequeo tamaode muestra, o fueron realizados en poblaciones diferentes a la cual se dirigela recomendacin, o los resultados son de alguna forma inconsistentes.

Estudios no aleatorios. Slo deobservacin.

La evidencia proviene de los resultados de estudios no controlados ono aleatorios. o de estudios de observacin.

Opinin por consenso del comit. Esta categora slo se utiliza en casos en que se considera de valor realizaralguna recomendacin y la bibliografa clnica en la materia es insuficientepara justificar su clasificacin en alguna de las otras categoras. El consensodel comit se basa en la experiencia clnica o en el conocimiento de que nose renen los criterios listados en las categoras anteriores.


10/41

1. DEFINICIN, CLASIFICACIN DE LAGRAVEDAD Y MECANISMOS DE LAEPOC

DEFINICIN

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, conafectacin sistmica extrapulmonar que puede contribuira la gravedad en algunos pacientes. El componente

pulmonar se caracteriza por una limitacin al flujo de aireque no es completamente reversible. La limitacin al flujode aire es por lo general progresiva y se asocia con unarespuesta inflamatoria pulmonar anmala a partculas ogases nocivos.

La limitacin crnica al flujo de aire se debe a laafectacin de las pequeas vas areas (bronquiolitisobstructiva) y la destruccin parenquimatosa (enfisema).La contribucin relativa de cada uno de estos factoresvara de un individuo a otro. La limitacin al flujo de airese mide por la espirometra, puesto que es la prueba demayor disponibilidad y reproductibilidad para el estudiode la funcin pulmonar.

Como la EPOC se presenta en la mayora de los casosen individuos con una larga historia de tabaquismo, en laedad media de la vida, los pacientes presentanfrecuentemente otras enfermedades asociadas altabaquismo o al envejecimiento.4 La EPOC por s misma,presenta efectos sistmicos que conducen acomorbilidades. Por lo tanto, el tratamiento de la EPOCdebe contemplar el de estas comorbilidades y su efectosobre la calidad de vida de los pacientes.5 Deberealizarse un cuidadoso diagnstico diferencial y

evaluacin de las comorbilidades asociadas en todopaciente con limitacin al flujo de aire.

CLASIFICACION ESPIROMTRICA DE LA GRAVEDADY ESTADIOS GOLD

A efectos pedaggicos, se propone una clasificacin dela gravedad de la enfermedad simplificada en cuatroestadios (tabla 2). La espirometra es esencial para eldiagnstico y proporciona una descripcin de lagravedad de las alteraciones anatomopatolgicasproducidas por la EPOC. Para simplificar la aplicacinprctica y, como instrumento educativo, se han tomadopuntos de corte de algunos valores espiromtricos (p.ejemplo FEV1/FVC< 0,7; FEV1


11/41


12/41

Morbilidad: Los datos sobre morbilidad surgen de lasconsultas mdicas, de las visitas a los servicios deurgencia y las hospitalizaciones. Aunque la informacinsobre la morbilidad es menor y menos confiable que losdatos sobre mortalidad, los pocos datos disponiblesindican que la morbilidad debida a la EPOC aumenta con

la edad y es mayor en hombres que en mujeres17-19

.Debido a que usualmente la enfermedad no sediagnostica ni recibe tratamiento en las etapastempranas (Estadio I :EPOC Leve y Estadio 2: EPOCModerada) no queda registrada en las historias clnicasde estos pacientes.

La morbilidad por EPOC puede estar asociada a otrascomobilidades20 (p.ejemplo, enfermedades msculo-esquelticas, diabetes mellitus) que si bien no estndirectamente relacionadas con la EPOC, impactan sobreel estado de salud del paciente y pueden interferir con eltratamiento de la enfermedad. En pacientes conenfermedad avanzada (Estadio III: EPOC Grave yEstadio IV:EPOC muy grave) la morbilidad puede ser

atribuida errneamente a otra patologa.

Mortalidad: La EPOC es una de las causas msimportantes de mortalidad en la mayora de los pases.El Estudio del Impacto Global de las Enfermedades2,21,22

ha estimado que la EPOC, que era la sexta causa demuerte en 1990, ser para el ao 2020 la tercera causade mortalidad a nivel mundial. Este aumento en lamortalidad se debe a la epidemia de tabaquismo y a uncambio en las caractersticas demogrficas en lamayora de los pases, por una mayor expectativa devida de la poblacin.

IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LA EPOC

La EPOC es una enfermedad de elevado costo. En lospases desarrollados las exacerbaciones de la enfermedadgeneran el mayor impacto sobre el sistema de salud. En laUnin Europea se ha estimado que un 6% del presupuestototal en salud, corresponde a costos directos porenfermedades respiratorias, y el 56% de stos por EPOC(38.6 billones de Euros). En el ao 2002, en EstadosUnidos, los costos directos por EPOC alcanzaron a $18billones, en tanto que los costos indirectos fueron de $14.1billones1. Los costos por paciente dependen del sistema desalud de cada pas24. Existe una relacin directa entre lagravedad de la enfermedad y los costos sanitarios24 y ladistribucin de los costos cambia a medida que laenfermedad progresa.

FACTORES DE RIESGO

El humo de tabaco es el principal factor de riesgo para laEPOC. Por lo tanto la implementacin de programas decesacin de tabaquismo es, a la vez que una medidapreventiva, una forma importante de intervencin en

pacientes que ya presentan la enfermedad. Sin embargo,si bien el tabaquismo es el factor de riesgo mejorconocido para la EPOC, no es el nico. Estudiosepidemiolgicos han puesto en evidencia que individuosno fumadores pueden desarrollar obstruccin crnica alflujo de aire26,27 (Figura 3).

Genes: Con el mayor conocimiento sobre los factores deriesgo para la enfermedad, se reconoce que el riesgopara la EPOC surge de una interaccin entre el huspedy el medioambiente. El factor gentico mejordocumentado es el dficit hereditario de la enzima alfa-1-antitripsina28. Se trata de una alteracin recesiva pocofrecuente, que puede presentarse en individuos del norte

de Europa

28

. Una variedad de genes han sido implicadosen la patogenia de la enfermedad, sin embargo losresultados de los estudios sobre los genes asociados ala EPOC, a excepcin del dficit de alfa-1 antitripsina,son inconsistentes30.

Exposiciones

Humo del tabaco: Los fumadores de cigarrillos presentanuna prevalencia ms alta de anormalidades de la funcinpulmonar y sntomas respiratorios, una mayor proporcinanual de reduccin del FEV1 y una tasa de muerte porEPOC superior a la de los no fumadores. Los fumadoresde pipa y de cigarros presentan tasas demorbimortalidad por EPOC ms elevadas que los no

fumadores, aunque stas son ms reducidas que en losfumadores de cigarrillos31. Otras formas de tabaquismopopular en algunos pases, tambin son factor de riesgopara la enfermedad32, 33. No todos los fumadoresdesarrollan una EPOC clnicamente significativa, lo cualsugiere que los factores genticos deben modificar elriesgo individual34. La exposicin pasiva al humo deltabaco tambin puede contribuir a padecer sntomas

3

Fig.3 Factores de riesgo para la EPOCen relacin a las partculas inhaladas

Polvos y sustanciasqumicas laborales

Humo de tabaco ambiental

Contaminacin ambiental

Humo de tabaco


13/41

4

respiratorios35 y EPOC36, por el incremento de la cargatotal de partculas y gases inhalados37, 38. Fumar duranteel embarazo tambin puede poner en riesgo al feto,afectando el crecimiento intrauterino y desarrollo delpulmn y, posiblemente, condicionando el sistemainmunolgico39, 40.

Polvos y sustancias qumicas laborales: La exposicinlaboral incluye polvos orgnicos e inorgnicos,sustancias qumicas y vapores. Segn la AmericanThoracic Society (ATS Statement) entre el 10 y el 20%de los sntomas o anormalidades funcionales por EPOCseran causados por exposicin laboral41.

Contaminacin ambiental en espacios abiertos ycerrados: La contaminacin de espacios cerrados, apartir de combustibles utilizados para cocinar y calentarambientes pobremente ventilados, en particular enmujeres en pases en vas de desarrollo, ha sidoimplicada como factor de riesgo para el desarrollo de laEPOC. La evidencia en este sentido crece42,-48 y sedispone de estudios de caso-control47, 48 y buen diseoque lo confirman. Los altos grados de contaminacinambiental urbana son lesivos para los individuos conenfermedades cardiacas o pulmonares pero el papel dela contaminacin ambiental como causa de EPOC esincierto.

Gnero: Estudios procedentes de pases desarrollados1,49, demuestran que la prevalencia de EPOC es casi igualen hombres que en mujeres, lo que probablementerefleje cambios en los hbitos tabquicos. Adems,algunos estudios han sugerido que las mujeres son mssusceptibles a los efectos del humo del tabaco50,-52.

Infecciones: El antecedente de infecciones respiratoriasgraves en la infancia se ha asociado a una reduccin dela funcin pulmonar y a un incremento de los sntomasrespiratorios en la edad adulta53-55. No obstante, lasinfecciones vricas pueden vincularse a otro factor, comoel bajo peso al nacer, el cual se relaciona por s mismocon el desarrollo de EPOC.

Situacin socioeconmica: Distintas evidenciasdemuestran que el riesgo de desarrollar EPOC serelaciona inversamente con la situacinsocioeconmica56. Sin embargo, no se ha aclarado siesta situacin refleja la exposicin a contaminantesambientales, el hacinamiento, la mala alimentacin o aotros factores relacionados con la situacin

socioeconmica57, 58

.

3. LOS CUATRO COMPONENTES DELTRATAMIENTO DE LA EPOC

INTRODUCCIN

Un plan de tratamiento efectivo de la EPOC incluyecuatro componentes: 1) evaluacin y supervisin de laenfermedad; 2) reduccin de los factores de riesgo; 3)tratamiento de la EPOC estable; 4) tratamiento de lasexacerbaciones. Si bien el principal objetivo debe ser laprevencin de la EPOC, una vez diagnosticada laenfermedad los objetivos del tratamiento eficaz de laEPOC consisten en:

Prevenir la progresin de la enfermedad. Aliviar los sntomas. Mejorar la tolerancia al ejercicio. Mejorar el estado general de salud. Prevenir y tratar las complicaciones. Prevenir y tratar las exacerbaciones.

Reducir la mortalidad.Estos objetivos deben alcanzarse con un mnimo deefectos secundarios como consecuencia del tratamiento,lo cual representa un reto particular en el caso de lospacientes con EPOC, en quienes son frecuentes otrascomorbilidades. Hasta qu punto estas metas puedenalcanzarse depende de cada individuo y algunostratamientos sern ms beneficiosos en ms de unaspecto. Para seleccionar un plan de tratamiento, sedeben considerar los beneficios y los riesgosindividuales, as como los costes, directos e indirectos,para la sociedad.

Los pacientes deben ser identificados antes de alcanzar

las fases terminales de la enfermedad, cuando lainvalidez es ya sustancial. Sin embargo, todava soninciertos los beneficios de planes comunitarios basadosen mediciones espiromtricas de la poblacin general ode fumadores. Un aspecto esencial del cuidado de lasanidad pblica en relacin con esta enfermedad es laeducacin de pacientes y mdicos para reconocer que latos, el aumento de la produccin de esputo y sobre todola disnea no son sntomas triviales.

En pacientes con EPOC normalmente no es posible unareduccin de la intensidad teraputica una vez alcanzadoel control sintomtico. El deterioro progresivo de lafuncin pulmonar suele requerir la introduccin sucesivade nuevos tratamientos, tanto farmacolgicos como no

farmacolgicos, para intentar limitar el impacto de estoscambios. Las agudizaciones de los signos y sntomas,una caracterstica distintiva de la EPOC, deterioran lacalidad de vida de los pacientes y afectan su estadogeneral de salud. El tratamiento apropiado y las medidasde prevencin para evitar nuevas exacerbaciones debenser desarrollados lo ms rpidamente posible.


14/41

COMPONENTE 1: EVALUACIN YMONITORIZACIN DE LA ENFERMEDAD

DIAGNSTICO INICIALDebe ser considerado el diagnstico de EPOC (figura 4)en cualquier paciente que presente tos, aumento de laproduccin de esputo o disnea, y/o una historia deexposicin a factores de riesgo de la enfermedad. Eldiagnstico debe ser confirmado por espirometra.

Evaluacin de los sntomas: La disnea es el sntomaque ms frecuentemente lleva a los pacientes a solicitaratencin mdica y es una de las principales causas de laansiedad y la incapacidad que se asocian con estaenfermedad. A medida que la funcin pulmonar sedeteriora, la dificultad para la respiracin se hace ms

acusada. La tos crnica, que normalmente es el primersntoma que se presenta en el curso de la EPOC59,puede ser intermitente en el inicio, aunque ms tardeaparece a diario y frecuentemente durante todo el da.En algunos casos puede observarse una limitacinsignificativa del flujo areo en ausencia de tos. Eshabitual que los pacientes con EPOC expectorenpequeas cantidades de esputo tras largos accesos detos pertinaz. Las sibilancias y la opresin torcica sonsntomas relativamente inespecficos que pueden variaren el curso de los das o incluso en el mismo da. Laausencia de estos dos sntomas no excluye eldiagnstico de EPOC. En los estadios avanzados de laenfermedad son comunes la prdida de peso, anorexia ysntomas como depresin y ansiedad60,61.

Anamnesis: En cada nuevo paciente que presenta o enel que se sospecha EPOC, la historia clnica detalladadebe evaluar:

La exposicin a los factores de riesgo. Los antecedentes de asma, alergia, sinusitis o

5

ASPECTOS DE INTERS

Debe ser considerado el diagnstico de EPOCen cualquier paciente que se presente condisnea, tos crnica y aumento de la produccinde esputo y/o historia de exposicin a factoresde riesgo para la enfermedad. El diagnsticodebe ser confirmado por la espirometra.

La espirometra es el principal instrumentopara el diagnstico y evaluacin de la EPOC,ya que es la forma ms reproducible,estandarizada y objetiva de medir la limitacindel flujo areo. Un valor de FEV1/FVC postbroncodilatador < 0.70, confirma la presenciade la limitacin del flujo areo, que no estotalmente reversible.

Los profesionales de la salud implicados en eldiagnstico y tratamiento de pacientes conEPOC deben tener acceso a la espirometra.

La valoracin de la gravedad de la EPOC sebasa en los sntomas, la gravedad de laalteracin espiromtrica y la presencia decomplicaciones.

La medicin de los gases en sangre arterialdebe ser considerada en todos los pacientescon un FEV1 < 50% del valor de referencia ocon signos sugestivos de insuficienciarespiratoria o cardiaca derecha.

La EPOC es por lo general una enfermedad

progresiva en la que es de prever unempeoramiento de la funcin pulmonar con elpaso del tiempo, incluso si se aplican lasmejores medidas teraputicas. Se debenmonitorizar los sntomas y las medicionesobjetivas de limitacin al flujo de aire paracontrolar el desarrollo de las complicaciones ydeterminar cundo debe ser reajustado eltratamiento.

Las comorbilidades son frecuentes en laEPOC y deben ser identificadasadecuadamente. Frecuentemente complican eltratamiento de la enfermedad.

FIGURA 4 Principales indicadorespara considerar el diagnstico de EPOC

Considerar la posibilidad de EPOC y practicar unaespirometra si estn presentes algunos de estosindicadores en un individuo mayor de 40 aos. Estos noson diagnsticos por s mismos, pero la presencia de

varios indicadores incrementa la probabilidad de tenerEPOC. Se requiere una espirometra para establecer eldiagnstico de EPOC.

Disnea que es: Progresiva (empeora con el paso deltiempo)Ms importante con el esfuerzoPersistente (est presente todos los das)Referida por el paciente como: aumentodel esfuerzo para respirar, pesadez, sedde aire, falta de aliento

Tos crnica: Puede ser intermitentemente oimproductiva

Aumento crnico Cualquier patrn de aumento de lade la produccin produccin crnica de esputo puedede esputo: ser indicativo de EPOC

Antecedentes de Tabaquismoexposicin a Polvos o sustancias qumicas laboralesfactores de riesgo, Humo de combustibles usados paraen especial: cocinar o calentar ambientes.


15/41

6

plipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia yotras enfermedades respiratorias.

Los antecedentes familiares de EPOC u otrasenfermedades respiratorias crnicas.

El patrn del desarrollo de los sntomas.

Los antecedentes de exacerbaciones uhospitalizaciones de causa respiratoria. La presencia de comorbilidades asociadas, como

enfermedades cardiacas, neoplasias, osteoporosis oreumticas, que pueden contribuir a la limitacin dela actividad.62

La adecuacin de los tratamientos mdicos actuales. El impacto de la enfermedad sobre el estilo de vida

del paciente, como puede ser la limitacin de laactividad, la prdida de trabajo y el impactoeconmico, los cambios en los hbitos familiares ylos sentimientos de depresin o ansiedad.

El grado de soporte familiar y social de que disponeel paciente.

La posibilidad de reducir los factores de riesgo,especialmente el abandono del hbito de fumar.

Examen fsico:A pesar de que el examen fsico es unapartado de gran importancia en el cuidado del paciente,es de poca utilidad diagnstica en la EPOC. Los signosfsicos de limitacin del flujo areo pocas veces sonpatentes antes de que se presente un deteriorosignificativo de la funcin pulmonar63, 64 y su deteccintiene una sensibilidad y especificidad relativamentebajas.

Medicin de la limitacin del flujo areo:Deberealizarse una espirometra en todo paciente consospecha de EPOC. La espirometra debe medir el

volumen mximo de aire espirado de manera forzadapartiendo de una inspiracin mxima (capacidad vitalforzada o FVC), durante el primer segundo de estamisma maniobra (volumen espiratorio forzado en elprimer segundo o FEV1) y debe calcularse el cocienteentre estas dos variables (FEV1/FVC). Los valoresespiromtricos se comparan con los valores dereferencia65 basados en la edad, altura, sexo y etnia(deben utilizarse valores de referencia apropiados, p.ejemplo ver nota 65). De forma caracterstica, lospacientes con EPOC muestran una disminucin enambos parmetros, FEV1 y FVC. La presencia delimitacin al flujo de aire se define por un cocienteFEV1/FVC post broncodilatador < 0,70%. Esta definicinde la limitacin al flujo areo representa unaaproximacin pragmtica, dado que no existen valoresde referencia del FEV1 y de la FVC que puedan seraplicados universalmente. En lo posible, debencompararse con valores de referencia, corregidos por laedad, para evitar un sobre diagnstico de la enfermedaden pacientes ancianos66. La utilizacin del cocienteFEV1/FVC es problemtica en pacientes ancianos conlimitacin leve, en los cuales el proceso de

envejecimiento normal afecta a los volmenespulmonares.

Valoracin de la gravedad: Esta valoracin (figura 2)se basa en la gravedad de los sntomas, el grado de laalteracin espiromtrica y la presencia de

complicaciones, como la insuficiencia respiratoria,insuficiencia cardiaca derecha, prdida de peso ehipoxemia.

Exploraciones adicionales: En pacientes que seencuentran en el estadio II: EPOC moderada, o superior,las siguientes exploraciones complementarias puedenser de utilidad:

Prueba de reversibilidad con broncodilatadores.Contrariamente a lo opinado con anterioridad la pruebade reversibilidad con broncodilatadores oglucocorticoides orales no permite predecir el deteriorode la funcin pulmonar medido por el descenso delFEV1, el deterioro del estado de salud o la frecuencia delas exacerbaciones67, 68 en los pacientes con diagnsticoclnico de EPOC, confirmado por espirometra68. Enalgunos pacientes (por ejemplo, con historia de asma enla infancia y tos o sibilancias nocturnas) puede realizarseprueba con broncodilatadores o glucocorticoides paraevaluar reversibilidad.

Radiografa de trax. sta raramente es diagnstica enla EPOC, a menos de que exista una enfermedadbullosa evidente, pero es de gran valor para excluirdiagnsticos alternativos y establecer la presencia decomorbilidades como insuficiencia cardiaca. No serecomienda el uso sistemtico de la tomografacomputarizada (TC) de trax. Sin embargo, cuando

existen dudas sobre el diagnstico de EPOC, la TC dealta resolucin (TCAR) puede ayudar al diagnsticodiferencial. Asimismo, la TC de trax es de suma utilidadcuando se contempla la posibilidad de una intervencinquirrgica, como la bullectoma o la reduccin devolumen pulmonar, en la que la indicacin quirrgicadepende de la distribucin de las reas enfisematosas69.

Medicin de los gases en sangre arterial. La medicin delos gases en sangre arterial es de gran importancia enpacientes con EPOC avanzada. Esta prueba deberealizarse en pacientes con un FEV1 < 50% del valor dereferencia o con signos clnicos sugestivos deinsuficiencia respiratoria o cardiaca derecha.

Investigacin del dficit de alfa-1-antitripsina. Puede serde inters identificar la existencia de dficit de alfa-1-antitripsina en pacientes caucsicos que desarrollenEPOC a edad temprana (


16/41

Diagnstico diferencial: En algunos pacientes conasma crnica no es posible establecer una distincinclara con la EPOC por medio de las tcnicas de imageno las pruebas funcionales actualmente disponibles y seasume que ambas enfermedades coexisten en estospacientes. En la actualidad, el tratamiento de estos

casos es similar al del asma. Otros diagnsticosdiferenciales potenciales son, en general, ms fciles dedistinguir de la EPOC (figura 5).

MONITORIZACIN Y EVALUACINDEL CURSO DE LA ENFERMEDAD

Monitorizacin de la progresin de la enfermedad ydel desarrollo de complicaciones: La EPOC es, por logeneral, una enfermedad progresiva en la que puedeaparecer un empeoramiento de la funcin pulmonar conel paso del tiempo, incluso si se aplican las mejoresmedidas teraputicas. Se deben monitorizar los sntomasy las mediciones objetivas de limitacin del flujo areopara controlar el desarrollo de complicaciones ydeterminar cundo debe ser reajustado el tratamiento.

En las visitas de seguimiento se debe realizar examenfsico y preguntar por el empeoramiento o la aparicin denuevos sntomas. Deber realizarse una espirometra siexiste un aumento sustancial en los sntomas o si

aparecen complicaciones. La insuficiencia respiratoria sedefine por una PaO2 < 60 mm Hg (8,0 kPa) con o sinPaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa) medida en sangre arterialrespirando aire ambiente a nivel del mar. La medicin dela presin arterial pulmonar no se recomienda en laprctica clnica habitual, ya que no aade msinformacin a la obtenida con el conocimiento de laPaO2.

Monitorizacin de la farmacoterapia y otrostratamientos mdicos: En cada visita de seguimientodebe discutirse el rgimen teraputico actual con elobjetivo de poder ajustarlo apropiadamente a medidaque la enfermedad progresa. Deben considerarse las

dosificaciones de los medicamentos, el cumplimiento delrgimen teraputico, la tcnica inhalatoria, la efectividaddel rgimen actual para controlar los sntomas y losefectos secundarios de tratamiento.

Monitorizacin de las exacerbaciones: Debernvalorarse la frecuencia, la gravedad y las probablescausas de las exacerbaciones. Deben tenerse en cuentael incremento de volumen del esputo, el empeoramientosbito de la disnea y la presencia de esputo purulento.La gravedad puede ser estimada por la necesidad deincrementar la prescripcin de broncodilatadores oglucocorticoides y por el requerimiento de tratamientoantibitico. Asimismo, deben documentarse lashospitalizaciones, incluyendo los recursos utilizados, su

duracin y la necesidad de cuidados intensivos o deintubacin.

Monitorizacin de comorbilidades: Lascomorbilidades son frecuentes en la EPOC y puedenhacer ms difcil el tratamiento porque la EPOC aadeincapacidad o porque el tratamiento para la EPOC puedetener efectos adversos sobre la comorbilidad. No existe

7

Fig. 5. Diagnstico diferencial de la EPOC

Diagnstico Hallazgos indicativos*

COPD Inicio en la mediana edadSntomas lentamente progresivosLarga historia de tabaquismoDisnea con el ejercicioLimitacin del flujo areo esencialmente irreversible

Asma Inicio a temprana edad(frecuentemente en la infancia)

Los sntomas varan de un da a otroSntomas nocturnos o a primeras horasde la maana

Asociacin con alergia, rinitis y/o eccema

Historia familiar de asmaLimitacin del flujo areo principalmente reversible

Insuficiencia cardiacaCrepitantes finos en ambas bases a la auscultacin

pulmonar.La radiografa de trax muestra cardiomegalia y

edema pulmonarLas pruebas de funcin pulmonar indican restriccin

sin limitacin del flujo areo

BronquioestaciasGran cantidad de esputo purulentoComnmente asociado con infecciones bacterianasEstertores gruesos a la auscultacin/acropaquiaLa radiografa de trax muestra dilatacionesbronquiales y engrosamiento de la pared bronquial

TuberculosisInicio a cualquier edadLa radiografa de trax muestra infiltrados

pulmonares o lesiones nodularesConfirmacin microbiolgicaPrevalencia local elevada de tuberculosis

Bronquiolitis obliteranteInicio en la edad juvenil. Sin historia de tabaquismoPuede haber una historia de artritis reumatoide o

exposicin a humosLa TC en espiracin muestra reas hipodensas

Panbronquiolitis difusaLa mayora de los pacientes son hombres y no

fumadoresCasi todos tienen sinusitis crnicaLa radiografa de trax y la TCAR muestranopacidades difusas pequeas centrolobularese hiperinsuflacin

*Estos hallazgos tienden a ser los caractersticos de las respectivasenfermedades, pero no ocurren en todos los casos. Por ejemplo, una personaque nunca ha fumado puede desarrollar EPOC (especialmente en pases envas de desarrollo, donde otros factores de riesgo pueden ser msimportantes que el humo del cigarrillo); el asma puede aparecer en la edadadulta o incluso en la vejez.


17/41

8

un enfoque integral para el tratamiento de la enfermedaden presencia de comorbilidades especficas, por lo quecada situacin debe manejarse de forma individualizada.

COMPONENTE 2: REDUCCIN DE LOS

FACTORES

PREVENCIN Y CESACIN DEL HBITO DE FUMAR

Deben ofrecerse estrategias de control del tabaquismo yprogramas con mensajes claros, concisos y repetidos encontra del tabaquismo por todos los medios posibles. Lasmedidas legislativas de prohibicin de fumar enescuelas, medios pblicos y lugares de trabajo deben serrespaldadas por funcionarios del gobierno, profesionalesde la sanidad pblica y por el pblico en general.

Intervencin para la Cesacin del Hbito de Fumar:El abandono del hbito de fumar es la medida mseficaz y rentable de reducir la exposicin a factores deriesgo. Todo fumador, (en riesgo o con EPOC), debepoder acceder al programa de intervencin para lacesacin de tabaquismo ms intensivo disponible.

Incluso un consejo breve a un fumador, de tres minutosde duracin, sobre la urgente necesidad de abandonar elhbito de fumar, puede ser eficaz, con una tasa decesacin de 5 a 19%70. Es lo mnimo que debe hacersecon cada fumador en cada visita70, 71.

La Agencia Americana para la Poltica de Cuidado de laSalud y la Investigacin (US Agency for Health CarePolicy and Research, AHCPR)72 ha publicado las pautaspara la cesacin de tabaquismo denominadas TreatingTobacco Use and Dependence: A Clinical PracticeGuideline. Las mismas recomiendan un programa deintervencin de cinco puntos (figura 6), que proporcionaun marco estratgico til a los profesionales de lasanidad interesados en ayudar a sus pacientes a quedejen de fumar72-75.

Tratamiento farmacolgico: En la actualidad, existennumerosos tratamientos farmacolgicos eficaces para dejar

de fumar72,73,76

(Evidencia A). Se recomienda el tratamientofarmacolgico cuando las medidas de apoyo no sonsuficientes para que los pacientes dejen de fumar.Numerosos estudios indican que la terapia sustitutiva denicotina en cualquiera de sus formas (chicle, inhalador,aerosol nasal, parche transcutneo, tableta sublingual ogragea) aumenta considerablemente la tasa de abstinenciaa largo plazo72,77. Asimismo, los antidepresivos bupropin78 y

ASPECTOS DE INTERS

La reduccin de la exposicin individual total alhumo del tabaco, a polvos y sustanciasqumicas laborales y a la contaminacin delmedioambiente y de los espacios cerrados sonmetas importantes para prevenir el inicio y laprogresin de la EPOC.

La abstencin del hbito de fumar es laintervencin ms simple y ms rentable parareducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener

su progresin (Evidencia A).

Deben ofrecerse estrategias de control deltabaquismo y programas con mensajes claros,concisos y repetidos en contra del tabaquismopor todos los medios posibles.

Las estrategias de salud pblica para el controldel tabaquismo deben estar dirigidas tambin alfumador pasivo para minimizar el riesgo de losno fumadores.

Muchas de las enfermedades respiratorias

ocupacionales pueden reducirse o controlarsemediante una serie de estrategias dirigidas areducir la carga de partculas y gasesinhalados.

La reduccin del riesgo provocado por lacontaminacin de espacios cerrados y delmedioambiente requiere del esfuerzocombinado de polticas generales pblicas y demedidas protectoras tomadas por los propiospacientes.

Fig. 6. Estrategias para ayudar al paciente quedesee dejar de fumar72-75

1. Preguntar: Identificar sistemticamente a todos losfumadores en cada visita. Poner en marcha, en el contexto dela consulta, un sistema que asegure que a CADA paciente enCADA visita se le exijan y queden documentadas las caractersti-cas del consumo de tabaco

2. Advertir: Insistir encarecidamente a todos losfumadores que dejen de fumar. En forma clara, enrgica ypersonalizada, instar de forma urgente a todos los fumadores adejar de fumar.

3. Investigar: Determinar la predisposicin a hacer elintento de dejar de fumar. Preguntar a todos los fumadores sidesean hacer el intento de dejar de fumar de forma inmediata (p.ej., en los prximos 30 das).

4. Ayudar: Ayudar a los pacientes a dejar de fumar.Ayudar al paciente con el plan para dejar de fumar; transmitirconsejos prcticos; proporcionar soporte social al margen deltratamiento; recomendar el uso de la farmacoterapia aprobada,excepto en circunstancias especiales proporcionar materialessuplementarios.

5. Planificar: Programar los contactos de seguimiento.Programar los contactos de seguimiento, ya sea en persona o porva telefnica.


18/41

nortriptilina han demostrado incrementar la tasa deabandono del hbito de fumar a largo plazo76,77,79 pero debenser utilizados como parte de un programa integral deintervencin para la cesacin. La efectividad del preparadoantihipertensivo clonidina se encuentra limitada por losefectos secundarios77. La vareniclina, un agonista parcial del

receptor nicotnico para la acetilcolina, ha demostrado sueficacia para reducir los sntomas de abstinencia a lanicotina80-82. La teraputica farmacolgica en determinadaspoblaciones, como los individuos con contraindicacionesmdicas, fumadores de poca intensidad (menos de 10cigarrillos al da), mujeres embarazadas y adolescentes,debe ser especialmente atendida.

EXPOSICIN LABORAL

Aunque se desconoce la cantidad de individuos que seencuentran en riesgo de desarrollar enfermedadesrespiratorias provocadas por la exposicin laboral, tantoen pases desarrollados como en vas de desarrollo,muchas de las enfermedades respiratoriasocupacionales pueden reducirse o controlarse medianteuna serie de estrategias dirigidas a reducir la carga departculas y gases inhalados83-85. Debe remarcarse laprevencin primaria que puede lograrse por medio de laeliminacin o la reduccin de la exposicin a variassustancias en el lugar de trabajo. Tambin es importantela prevencin secundaria a travs de la vigilanciaepidemiolgica y la deteccin precoz de nuevos casos.

CONTAMINACIN AMBIENTAL Y DE ESPACIOSCERRADOS

Las personas se desenvuelven durante el da endiversos ambientes cerrados y al aire libre, cada uno de

los cuales tiene sus agentes contaminantes areosparticulares, que causan efectos adversos sobre lafuncin pulmonar86. Aunque la contaminacinmedioambiental y la de espacios cerrados escomnmente considerada por separado, el concepto deexposicin individual total puede ser ms relevante en laEPOC. La reduccin del riesgo provocado por lacontaminacin de los espacios cerrados y delmedioambiente requiere del esfuerzo combinado depolticas generales pblicas y de medidas protectorastomadas por los propios pacientes. A nivel nacional, esprioritario alcanzar los niveles estandares de calidad delaire, para lo cual se requiere de una legislacin alrespecto. La reduccin de la exposicin al humo decombustibles, en particular de mujeres y nios, debe ser

una meta a nivel mundial. A pesar de que se handesarrollado estufas y chimeneas que producen menoscontaminacin, las costumbres sociales y su costo hanlimitado una rpida difusin de estos sistemas.

El profesional de la sanidad debe considerar lasusceptibilidad de cada paciente de maneraindividualizada (incluyendo los antecedentes familiares y

la exposicin a la contaminacin medioambiental y deespacios cerrados). Los individuos que presentan unriesgo elevado deberan evitar realizar ejercicios intensosal aire libre durante los periodos de mayorcontaminacin. Los pacientes con EPOC grave debenestar al corriente de los anuncios pblicos de grados de

contaminacin ambiental y mantenerse en el interior delos edificios cuando la calidad del aire ambiental exteriorsea pobre. Si se utilizan combustibles slidos paracocinar o para la calefaccin debe asegurarse unaventilacin adecuada. En la mayora de los casos esms recomendable reducir la exposicin disminuyendo laemisin de contaminantes y mejorando la ventilacin queel uso de proteccin respiratoria para reducir los riesgosde la contaminacin. Los purificadores de aire, tanto losque controlan los contaminantes de interiores como losde exteriores, no han demostrado ser beneficiosos.

COMPONENTE 3: TRATAMIENTO DE LAEPOC ESTABLE

9

ASPECTOS DE INTERS

El enfoque global del tratamiento de la EPOCestable debe ser individualizado y dirigido aaliviar los sntomas y mejorar la calidad devida.

En pacientes con EPOC, la educacin sanitariapuede ser efectiva para lograr la cesacin delhbito de fumar (Evidencia A) y optimizar lashabilidades, capacidad de sobrellevar laenfermedad y el estado general de salud deestos pacientes.

Ninguno de los medicamentos existentes parael tratamiento de la EPOC ha demostradoreducir la prdida progresiva de la funcinpulmonar a largo plazo, sello distintivo de estaenfermedad (Evidencia A). Por consiguiente, lateraputica farmacolgica de la EPOC se utilizapara reducir los sntomas y/o lascomplicaciones.

Los broncodilatadores desempean un papelcentral en el tratamiento sintomtico de laEPOC (Evidencia A). Se pueden administrar a

demanda o regularmente, para prevenir oreducir los sntomas y las exacerbaciones.

Los principales tratamientos broncodilatadoresson los agonistas beta-2, anticolinrgicos,teofilinas y la combinacin de uno o ms deestos preparados (Evidencia A).


19/41

10

INTRODUCCIN

El enfoque global del tratamiento de la EPOC establedebe caracterizarse por un incremento del tratamientopor etapas, dependiendo de la gravedad de laenfermedad y los sntomas del paciente. La estrategiateraputica debe basarse en una evaluacinindividualizada de la gravedad de la enfermedad y en larespuesta a los distintos tratamientos. La gravedad de la

limitacin al flujo areo proporciona una gua para eltratamiento, pero el mismo depender fundamentalmentede los sntomas y el estado clnico del paciente. Eltratamiento depender del tipo de educacin del pacientey de su buena disposicin para aplicar lasrecomendaciones que se le proporcionen, de lascondiciones locales y culturales y de la disponibilidad delos distintos medicamentos.

EDUCACIN

A pesar de que la educacin del paciente es consideradacomo un componente esencial del tratamiento de lasenfermedades crnicas, es difcil evaluar el valor que lamisma tiene en el paciente con EPOC, puesto que se

requiere de mucho tiempo para obtener cambiosobjetivos en la funcin pulmonar. Si bien la educacin nomejorar la capacidad de ejercicio ni la funcin pulmonarde los pacientes87-90 (Evidencia B) puede desempear unpapel para optimizar sus habilidades, su capacidad desobrellevar la enfermedad y su estado general de salud91.

Adems, la educacin del paciente influye sobre lahistoria natural de la enfermedad al ser eficaz paraalcanzar la cesacin del hbito de fumar (Evidencia A),mejora la respuesta de los pacientes a lasexacerbaciones92,93 (Evidencia B ) y la discusin ycomprensin de los aspectos relacionados con losdeseos y decisiones acerca de los cuidados mdicos alfinal de la vida93 (Evidencia B).

La educacin debe incorporarse a todos los aspectos delcuidado del paciente con EPOC. Puede tener lugar endiferentes escenarios: en la consulta del mdico u otrosprofesionales sanitarios, en el contexto de los cuidadosdomiciliarios o de planes de extensin hospitalaria y enprogramas integrales de rehabilitacin pulmonar. Debeadecuarse a las necesidades y al entorno del paciente,ser interactiva, estar dirigida a mejorar la calidad de vida,ser fcil de aplicar, y prctica y apropiada para lashabilidades intelectuales y sociales del paciente y dequienes los cuidan. Los temas ms apropiados que debecubrir un programa educativo incluyen: cesacin delhbito de fumar; informacin bsica sobre la EPOC y lafisiopatologa de la enfermedad; conceptos generales de

la teraputica y aspectos especficos del tratamientomdico; habilidades para el autotratamiento; estrategiaspara reducir la sensacin de la disnea; consejos sobrecundo buscar ayuda; toma de decisiones yautotratamiento de las exacerbaciones, y lasrecomendaciones sobre los cuidados mdicos al final dela vida.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico (figura 7) se utiliza paraprevenir y controlar los sntomas, reducir la frecuencia yla gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estadogeneral de salud y la tolerancia al ejercicio. Ninguno delos medicamentos existentes (figura 8) para el

tratamiento de la EPOC ha demostrado poder reducir laprdida progresiva de la funcin pulmonar a largo plazo,que es una caracterstica distintiva de estaenfermedad51,95-97 (Evidencia A). Sin embargo, esto nodebe impedir procurar el uso de medicamentos paracontrolar los sntomas de la enfermedad.

El tratamiento regular con broncodilatadores deaccin prolongada es ms efectivo yconveniente que el uso de broncodilatadoresde corta duracin (Evidencia A).

El tratamiento regular con glucocorticosteroidesinhalados es apropiado para tratar pacientessintomticos con un FEV1 15 horas por da) a los pacientes coninsuficiencia respiratoria crnica ha demostradoque aumenta la supervivencia (Evidencia A).


20/41

Broncodilatores: Los broncodilatadores desempeanun papel central en el tratamiento sintomtico de laEPOC98-101 (Evidencia A) (figura 9). Estos frmacospueden administrarse a demanda, para aliviar lossntomas persistentes o progresivos, o siguiendo unrgimen regular para prevenir o reducir los sntomas.Los efectos secundarios son farmacolgicamenteprevisibles y dependientes de la dosis. Estos efectosadversos son menos probables, y se resuelven msrpidamente una vez suspendido el medicamento, con eltratamiento inhalado que con el oral. Cuando se aplica el

tratamiento por va inhalatoria, debe cuidarse el alcanceefectivo del medicamento al pulmn mediante elaprendizaje de la tcnica de inhalacin.

Los frmacos broncodilatadores ms comnmenteutilizados para el tratamiento de la EPOC son: agonistasbeta-2, anticolinrgicos y metilxantinas. La eleccindepender de la disponibilidad de la medicacin y de la

respuesta clnica. En pacientes con EPOC, todas lasclases de broncodilatadores han demostrado queaumentan la capacidad de ejercicio, sin quenecesariamente se produzcan cambios significativos enel FEV1102-105 (Evidencia A).

El tratamiento regular con broncodilatadores de accinprolongada es ms efectivo y conveniente que eltratamiento con broncodilatadores de accin corta106-109

(Evidencia A). El uso regular de un agonista beta-2 deaccin prolongada107 o de un anticolinrgico de accin

corta o prolongada mejora la percepcin del estado desalud por parte del paciente106-108. El tratamiento conanticolinrgicos de accin prolongada reduce el nmerode exacerbaciones110 y aumenta la efectividad de larehabilitacin respiratoria111. La teofilina es un frmacoeficaz para el tratamiento de la EPOC pero, debido a sutoxicidad potencial, se prefiere el empleo debroncodilatadores inhalados, si estn disponibles. Todos

11

Fig7. El diagnstico y tratamiento por gravedad segn FEV1 post broncodilatadorSe recomienda el post broncodialtador FEV1 para el diagnstico y evaluacin de la gravedad de la EPOC

FEV1/FVC < 0,70

FEV1 80% ref

FEV1/FVC < 0,70

50% FEV1 < 80%ref

Reduccin de los factores de riesgo; vacuna antigripal

Aadirbroncodilatadores de corta duracin (si es necesario)

Aadirtratamiento regular con uno o ms broncodilatadores delarga duracin (si es necesario); Aadir rehabilitacin

Aadirglucorticosteroides inhalados sihay exarcerbaciones frecuentes.

Aadiroxigenoterapiacrnica si hayinsuficiencia respiratoriaConsiderartratamientoquirrgico

FEV1/FVC < 0,70

30% FEV1 < 50%ref

FEV1/FVC < 0,70

FEV1 < 30% ref o

FEV1 < 50%

ms insuficiencia

respiratoria

I: Leve II: Moderado III: Grave IV: Muy grave


21/41

12

los estudios que han demostrado la eficacia de teofilina

en la EPOC han sido realizados con preparados deliberacin lenta.

El uso combinado de frmacos con diferentesmecanismos y duracin de accin podra aumentar elgrado de broncodilatacin, con efectos adversossimilares o inferiores. En la EPOC estable, el usocombinado de un agonista beta-2 de accin corta y deun anticolinrgico, produce un incremento del FEV1,

superior y ms duradero que cada uno de estos

frmacos por separado, sin que haya evidencias detaquifilaxia en un periodo de tratamiento de 90 das112-114

(Evidencia A).

La combinacin de un agonista beta-2, un anticolinrgicoy/o teofilina puede producir beneficios adicionales en lafuncin pulmonar112-118 y el estado general de salud112-119.Por lo general, el aumento del nmero de frmacosincrementa el coste total y se podra alcanzar un

Figura 8. Formulaciones ms frecuentes de los frmacos utilizados en la EPOC

Medicacin Inhalador (g) Solucin paranebulizar (mg/ml) Oral Inyectable(mg) Duracin de laaccin (horas)

Fenoterol

Salbutamol (albuterol)

Terbutalina

100-200 (MDI)

100, 200 (MDI & DPI)

400, 500 (DPI)

1

5

0,5% (jbe)

5mg (comp)

0,24% (jbe)

0,1; 0,5

0,2; 0,25

4-6

4-6

4-6

Formoterol

Salmeterol

4.512 (MDI & DPI)

25-50 (MDI & DPI)

12+

12+

Bromuro de Ipratropio

Bromuro de Oxitropio

20, 40 (MDI)

100 (MDI)

0,25-0,5

1,5

6-8

7-9

Fenoterol/Ipratropium

Salbutamol/Ipratropium

200/80 (MDI)

75/15 (MDI)

1,25/0,5

0,75/4,5

6-8

6-8

Aminofilina

Teofilina (SR)

200-600 mg (comp)

100-600 mg (comp)

240 Variable, hasta 24

Variable, hasta 24

Prednisona

Metil-prednisolona

5-60 mg (comp)

4, 8, 16 mg (comp)

Formoterol/Budesonida

Salmaterol/Fluticasona

4.5/160, 9/320 (DPI)

50/100, 250, 500 (DPI)

25/50, 125, 250 (MDI)

Beclometasona

Budesonida

Fluticasona

Triamcinolona

50-400 (MDI & DPI)

100, 200, 400 (DPI)

50-500 (MDI & DPI)

100 (MDI)

0,2-0,4

0,20; 0,25; 0,5

40 40

Tiotropium 18 (DPI) 24+

2-agonistasCorta duracin

AnticolinrgicosCorta duracin

Larga duracin

Larga duracin

Combinacin corta duracin 2 agonistas ms anticolinrgicos en un inhalador

Metilxantinas

Glucocorticosteroides inhalados

Combinacin larga duracin 2 agonistas ms glucocorticosteroides en un inhalador

Glucocorticosteroides sistmicos


22/41

beneficio clnico equivalente si se aumenta la dosis deun mismo broncodilatador, siempre que los efectossecundarios no sean un factor limitante. Hasta elmomento, no se han realizado estudios evaluando condetalle este esquema teraputico.

La relacin dosis-respuesta para todas las clases debroncodilatadores es relativamente plana, si se utiliza elFEV1 como variable de respuesta. Los efectossecundarios son tambin dependientes de la dosis. Elincremento de la dosis de un agonista beta-2 o de unanticolinrgico, principalmente administrado mediantenebulizacin, podra aportar beneficios subjetivos en lasexacerbaciones120 (Evidencia B) pero no esnecesariamente til en el paciente con EPOCestable121 (Evidencia C).

Cuando el tratamiento se realiza por va inhalatoria debeasegurarse un adecuado depsito del frmaco, por loque los pacientes deben ser entrenados en la tcnicainhalatoria. La modalidad de inhalador elegida dependerde la disponibilidad local, del costo, del propio mdico yde la habilidad del paciente en su uso. Los pacientes conEPOC pueden tener ms dificultad de coordinacin para

el uso de un inhalador presurizado (MDI) que losindividuos sanos o los asmticos jvenes. Debeasegurarse una correcta tcnica inhalatoria y corregirsela misma en cada visita.

Glucocorticosteroides: El tratamiento prolongado conglucocorticosteroides inhalados en pacientes con EPOCno modifica95-97,122 la reduccin progresiva a largo plazo

del FEV1.Sin embargo el tratamiento regular conglucocorticosteroides inhalados es apropiado para tratarpacientes sintomticos en los que se haya documentadoun FEV1 < 50% del valor de referencia (Estadio III:EPOC grave y Estadio IV: EPOC muy grave) y tengaexacerbaciones repetidas (por ejemplo, 3 en los ltimos

3 aos)123-126

(Evidencia A). Este tratamiento hademostrado reducir la frecuencia de las exacerbacionesy mejorar el estado de salud127 (Evidencia A). En algunospacientes, la suspensin de los glucocorticosteroidesinhalados, puede llevar a la aparicin deexacerbaciones128. El anlisis de los estudios sobre eluso de los glucocorticosteroides inhalados enpoblaciones con un nmero importante de pacientes conEPOC, sugiere que los mismos disminuyen lamortalidad127. Pero se requiere de estudios prospectivosque lo confirmen para realizar un cambio en las actualesrecomendaciones de tratamiento. La combinacin de unagonista beta-2 de accin prolongada con unglucocorticosteroide inhalado es ms efectiva que el usode ambas drogas por separado123,125,126,130,131 (Evidencia A).

No se conocen la relacin dosis-respuesta ni el perfil deseguridad del tratamiento con glucocorticosteroidesinhalados a largo plazo en pacientes con EPOC.

En la EPOC, no se recomienda el tratamiento conglucocorticosteroides orales a largo plazo (Evidencia A).Uno de los efectos secundarios del tratamiento conglucocorticosteroides sistmicos a largo plazo es lamiopata esteroidea132-134, que puede contribuir aldesarrollo de debilidad muscular, reduccin de lafuncionalidad e insuficiencia respiratoria en pacientescon EPOC avanzada.

Otros tratamientos farmacolgicos

Vacunas. En pacientes con EPOC, la vacunacinantigripal puede reducir aproximadamente en el 50% lasformas graves135 y la muerte por esta enfermedad136, 137.(Evidencia A) Se recomienda el uso de vacunasconteniendo virus inactivados, muertos o vivos135, por serms efectivas en pacientes ancianos con EPOC139. Sedeben ajustar las cepas cada ao y la vacunacin debehacerse una vez al ao140. Se recomienda la vacunaantineumoccica en individuos con EPOC y con 65 aoso ms141, 142. Esta vacuna tambin ha demostrado sueficacia para disminuir la neumona adquirida en lacomunidad en individuos con EPOC menores de 65aos, con FEV1 < 40% del valor de referencia143.(Evidencia B).

Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina. Lospacientes jvenes, con dficit hereditario grave de alfa-1-antitripsina y que hayan desarrollado enfisema, puedenser candidatos a la prescripcin de un tratamiento deaumento de los niveles de esta enzima. Sin embargo,sta es una teraputica muy costosa y que no estdisponible en la mayora de los pases. No se

13

Tabla 9. Broncodilatadores en la EPOC estable

La medicacin broncodilatadora es clave para el

tratamiento sintomtico de la EPOC

Es preferible la teraputica inhalatoria

La eleccin entre agonistas beta-2, anticolinrgicos,

teofilina o teraputica combinada depender de su

disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a

mejora de los sntomas y efectos adversos

Los broncodilatadores se prescriben siguiendo un

rgimen a demanda o en forma regular para prevenir

o reducir los sntomas

Son preferibles los broncodilatadores inhalados de

accin prolongada La combinacin de broncodilatadores puede mejorar

la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos

en comparacin con el aumento de la dosis de un

solo broncodilatador


23/41

14

recomienda su uso en enfermos con EPOC que no estrelacionada con dficit de alfa-1-antitripsina (Evidencia C).

Antibiticos. El uso profilctico de antibiticos no se hademostrado efectivo para disminuir la frecuencia de lasexacerbaciones en la EPOC144-146 y un estudio sobre el

uso de quimioprofilaxis durante el invierno conseguimiento a 5 aos concluy que la misma no esefectiva147. No est recomendado el uso de antibiticos,ms all del tratamiento de las exacerbacionesinfecciosas de la EPOC y de otras infeccionesbacterianas148, 149 (Evidencia A).

Mucolticos (mucocinticos, mucorreguladores)(ambroxol, erdostena, carbocistena, glicerol yodado).El uso regular de mucolticos ha sido evaluado enestudios a largo plazo, con resultados controvertidos150-152.Aunque algunos pacientes con esputo viscoso puedenbeneficiarse del tratamiento con mucolticos153, 154, losbeneficios globales parecen ser muy escasos. Porconsiguiente, a partir de las evidencias actuales, nopuede ser recomendado un uso extendido de estospreparados (Evidencia D).

Sustancias antioxidantes. Los antioxidantes, enparticular N-acetilcistena, han demostrado reducir elnmero de exacerbaciones y podran desempear unpapel en el tratamiento de pacientes con EPOC quepresentan exacerbaciones recurrentes155-158 (Evidencia B).Sin embargo, un amplio estudio controlado yaleatorizado no demostr un efecto positivo de la N-acetilcistena sobre las exacerbaciones, salvo enaquellos individuos que no estaban en tratamiento concorticosteroides inhalados159.

Inmunorreguladores (inmunoestimulantes,inmunomoduladores). Un estudio que utiliz uninmunoestimulador en pacientes con EPOC demostr lareduccin de la gravedad y frecuencia de lasexacerbacione160, 161. Sin embargo, antes de recomendarsu uso regular se necesitan ms estudios que evalenlos efectos a largo plazo de esta teraputica162.

Antitusivos. Aunque la tos es frecuentemente un sntomamolesto de la EPOC, tiene un papel protectorsignificativo163. Por consiguiente, el uso regular deantitusivos no esta recomendado en pacientes conEPOC estable (Evidencia D).

Vasodilatadores. En pacientes con EPOC estable, el

xido ntrico inhalado puede empeorar el intercambiogaseoso debido a que puede alterar an ms eldesequilibrio subyacente de las relaciones ventilacin-perfusin164, 165. Su uso est, por lo tanto, contraindicado.

Narcticos (morfina). Los opiceos por va oral yparenteral son efectivos en el tratamiento de la disnea delos pacientes con EPOC avanzada. Los datos en cuanto

a la efectividad del uso de opiceos mediantenebulizacin son insuficientes166. Sin embargo diversosestudios clnicos sugieren que el uso de morfina paracontrolar la disnea puede tener efectos adversos gravesy que sus beneficios se limitan a unos pocos individuossensibles167-171.

Otros. Nedocromil, los preparados moduladores de losleucotrienos y los mtodos curativos alternativos (p. ej.,hierbas medicinales, acupuntura, homeopata) no han sidoadecuadamente probados en pacientes con EPOC y suuso no puede ser recomendado en el momento actual.

TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS

Rehabilitacin: Los principales objetivos de larehabilitacin pulmonar son reducir los sntomas, mejorarla calidad de vida y aumentar la participacin fsica yemocional de los pacientes en las actividades cotidianas.Para lograr estas metas, la rehabilitacin pulmonar cubreun espectro de problemas extrapulmonares, que no sonadecuadamente abordados por el tratamientomedicamentoso. Estos problemas son la falta deentrenamiento al ejercicio, el relativo aislamiento social,la alteracin del estado de nimo (en especial ladepresin), la prdida de masa muscular y la reduccinde peso corporal. Afectan en especial a individuos enEstadio II :EPOC moderado, Estadio III: EPOC grave yEstadio IV: EPOC muy grave.

Aunque an se necesita ms informacin sobre loscriterios de seleccin de pacientes para la rehabilitacinpulmonar, los pacientes con EPOC en todos los estadiosde la enfermedad se benefician de los programas deentrenamiento, que mejoran tanto la tolerancia al

ejercicio como la sensacin de disnea y la fatiga172

(Evidencia A). Los datos existentes sugieren que estosbeneficios pueden mantenerse incluso tras un nicoprograma de rehabilitacin pulmonar173-175. El beneficiodisminuye despus de terminado el programa, pero si semantiene el entrenamiento en el domicilio, el estado desalud se mantiene por encima del nivel pre-rehabilitacinexistente (Evidencia B). No existe consenso acerca desi una repeticin de los programas de rehabilitacinpueden mantener los beneficios del programa inicial. Sehan comunicado beneficios con programas derehabilitacin realizados en pacientes hospitalizados yambulatorios, y en el mbito domiciliario176-178.

Idealmente, la rehabilitacin pulmonar debe involucrar a

los distintos profesionales sanitarios. Un programa derehabilitacin amplio incluye ejercicios de entrenamiento,consejos nutricionales y aspectos educativos. Debenvalorarse las condiciones basales y la evolucin de cadaparticipante de un programa de rehabilitacin pulmonarpara cuantificar los progresos individuales. Los aspectosque se deben tener en cuenta para valorar la mejoradeberan incluir:


24/41

Anamnesis y examen fsico detallados. Espirometra antes y despus de administracin

de un broncodilatador. Evaluacin de la capacidad de ejercicio. Evaluacin del estado general de salud y

del impacto de la disnea.

Medicin de la fuerza de los msculos inspiratorios,espiratorios y de los miembros inferiores (p. ej., elcudriceps), en pacientes que padecen prdida de lamasa muscular.

Las primeras dos evaluaciones son importantes paraestablecer las condiciones basales de los individuos y laconveniencia de su participacin en un programa derehabilitacin, pero no se utilizan para la evaluacin delos resultados. Las tres ltimas evaluaciones sonnecesarias, tanto para conocer la condicin inicial comopara medir los resultados del programa.

Oxigenoterapia: La administracin a largo plazo deoxgeno (>15 horas por da) en pacientes con insuficiencia

respiratoria crnica ha demostrado que aumenta lasupervivencia179, 180 (Evidencia A). Tambin puede tener unimpacto beneficioso sobre las condiciones hemodinmicasy hematolgicas, la capacidad del ejercicio, la mecnicapulmonar y la capacidad intelectual181.

La oxigenoterapia a largo plazo se indica generalmenteen pacientes con EPOC en estadio IV: EPOC muy grave,que presentan:

PaO2 igual o inferior a 55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2inferior a 88%, con o sin hipercapnia (Evidencia B) ;o

PaO2 entre 55 mm Hg (7,3 kPa) y 60 mm Hg (8,0kPa) o SaO2 de 88%, si existen evidencias dehipertensin pulmonar, edema perifrico sugestivo deinsuficiencia cardiaca congestiva o policitemia(hematcrito > 55%) (Evidencia D).

Los objetivos de la oxigenoterapia a largo plazo sonaumentar la PaO2 en condiciones basales hasta por lomenos 60 mm Hg (8,0 kPa) al nivel del mar y en reposo,y/o la SaO2 hasta por lo menos 90%, lo cual preservarla funcin vital de los diversos rganos asegurando unaporte adecuado de oxgeno. La indicacin de laoxigenoterapia a largo plazo debe fundamentarse en lamedicin de la PaO2 con el individuo despierto. Laprescripcin debe incluir siempre la fuente de oxgeno

suplementario (gaseoso o lquido), el mtodo deadministracin, la duracin y el flujo que se debe aplicaren reposo, durante el ejercicio y durante el sueo.

Ventilacin Mecnica: Si bien la ventilacin mecnicano invasiva (NIPPV) no es recomendada de rutina en eltratamiento de pacientes con EPOC con insuficienciarespiratoria crnica, puede estar indicada junto a la

oxigenoterapia en un subgrupo de pacientes, enparticular en aquellos con hipercapnia diurna182.

Tratamientos quirrgicos

Bullectoma. En pacientes cuidadosamente

seleccionados, este procedimiento es eficaz para reducirla disnea y mejorar la funcin pulmonar183 (Evidencia C).Antes de decidir la conveniencia de realizar la reseccinde una bulla son esenciales la TC torcica, la medicinde los gases en sangre arterial y las pruebas funcionalesrespiratorias.

Ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP).Un estudio multicntrico realizado sobre 1200 pacientescon EPOC comparando la CRVP con el tratamientomdico, mostr que a los 4,3 aos, los pacientes conenfisema de los lbulos superiores y baja capacidad deejercicio, operados de CRVP tenan mayor supervivenciaque pacientes similares, que haban recibido tratamientomdico ( 54% vs. 39.7 %)184. Adems, los pacientes

operados tenan mejora en la carga mxima tolerada alesfuerzo y en la calidad de vida. La ventaja de la cirugaera menor en pacientes con otra distribucin del enfisemao con buena capacidad de ejercicio. Aunque los datos deeste estudio muestran algunos resultados muy positivos enun grupo seleccionado de pacientes69, 184, la CRVP es unprocedimiento paliativo costoso que puede ser indicadoslo en un grupo cuidadosamente seleccionado depacientes.

Trasplante pulmonar. En pacientes adecuadamenteseleccionados con EPOC muy avanzada, el trasplantepulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y lacapacidad funcional de los pacientes (Evidencia C)185-188.

Los criterios que deberan cumplirse para derivar a unpaciente para trasplante pulmonar incluyen: FEV1 < 35%del valor de referencia, PaO2 < 55-60 mm Hg (7,3-8,0kPa), PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa), e hipertensinpulmonar secundaria189,190.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Ciruga en el paciente con EPOC:Las complicacionespulmonares postoperatorias son tan frecuentes como lascardacas y en consecuencia un componente importantede riesgo para la ciruga en pacientes con EPOC. Losprincipales potenciales factores de riesgo son eltabaquismo el pobre estado de salud, la edad, la obesidady la gravedad de la EPOC. Una adecuada definicin de las

complicaciones pulmonares postoperatorias debe incluirslo las complicaciones respiratorias mayores,principalmente infeccin pulmonar, atelectasia y/o aumentode la limitacin al flujo de aire. Todas estas pueden llevar ala insuficiencia respiratoria aguda y agravar la EPOCprevia191-196.

15


25/41

16

COMPONENTE 4: TRATAMIENTO DE LASEXACERBACIONES

INTRODUCCIN

La EPOC se asocia frecuentemente con exacerbacionesde los sntomas197-201. Se define la exacerbacin de laEPOC como: un evento en el curso natural de laenfermedad, caracterizado por un cambio, ms all de la

variabilidad diaria, en la disnea, tos y/o expectoracin delpaciente, de instauracin aguda y que puede requerir uncambio en la medicacin habitual202, 203. Lasexacerbaciones se caracterizan segn la presentacinclnica, (nmero de sntomas199) y/o utilizacin derecursos sanitarios202. El impacto de las exacerbaciones

es elevado y tanto los sntomas del paciente como lafuncin pulmonar pueden llegar a necesitar de variassemanas para retornar a la situacin previa204.

Las causas ms comunes de exacerbacin son lainfeccin del rbol traqueobronquial y la contaminacinambiental205, pero en aproximadamente una de cada tresexacerbaciones graves no puede identificarse la causa.El papel de las infecciones es controvertido peroestudios recientes han demostrado que hasta un 50% delos pacientes presentan bacterias en elevadasconcentraciones en sus vas areas inferiores durantelas exacerbaciones206-208. El desarrollo de respuestasinmunes especficas frente a las bacterias y lainflamacin neutroflica durante las exacerbacionesbacterianas, apoyan la etiologa bacteriana en unaproporcin considerable de exacerbaciones209-212.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA GRAVEDAD

Anamnesis: El incremento de la disnea, que es laprincipal manifestacin de una exacerbacin, seacompaa a menudo de sibilancias y opresin torcica,incremento de la tos y de la produccin de esputo,cambio en la coloracin y/o la consistencia del esputo, yfiebre. Las exacerbaciones tambin puedenacompaarse de molestias inespecficas, comotaquicardia, taquipnea, malestar, insomnio, sueo, fatiga,depresin y confusin mental. Una disminucin de la

tolerancia al ejercicio, fiebre y/o la aparicin de nuevasimgenes radiolgicas, sugestivas de enfermedadpulmonar, pueden anunciar una exacerbacin de laEPOC. El aumento del volumen o la purulencia delesputo apuntan hacia una causa bacteriana, al igual queel antecedente del aumento de la produccin crnica deesputo199,212.

Evaluacin de la gravedad: La valoracin de lagravedad de una exacerbacin se basa en la historiamdica previa a la exacerbacin, las comorbilidades, lossntomas, el examen fsico, las pruebas de la funcinpulmonar, la gasometra arterial y otras pruebas delaboratorio. Se requiere de informacin sobre lafrecuencia y la gravedad de la disnea y de los ataques

de tos, el volumen y la coloracin del esputo y lalimitacin de las actividades cotidianas. Si estndisponibles, las mediciones previas de los gasesarteriales son de suma utilidad para hacercomparaciones con los estudios realizados durante laexacerbacin, dado que un cambio brusco en estaspruebas es ms importante que sus valores absolutos.En lo posible, el mdico debe instruir al paciente para

ASPECTOS DE INTERS

La exacerbacin de la EPOC se define comoun evento en el curso natural de laenfermedad, caracterizado por un cambio, msall de la variabilidad diaria, en la disnea, tosy/o expectoracin del paciente, de instauracinaguda y que puede requerir un cambio en lamedicacin habitual.

Las causas ms comunes de una exacerbacinson las infecciones del rbol traqueobronquial yla contaminacin ambiental, aunque enaproximadamente una de cada tresexacerbaciones graves no puede llegar aidentificarse la causa (Evidencia B).

Los broncodilatadores inhalados(particularmente los agonistas beta-2 y/o losanticolinrgicos) y glucocorticosteroidessistmicos por va oral, son eficaces para eltratamiento de las exacerbaciones (Evidencia A).

Los pacientes que presentan exacerbacionescon signos clnicos de infeccin de las vasareas (p. ej., aumento del volumen o cambiosen la coloracin del esputo y/o fiebre) puedenbeneficiarse del tratamiento antibitico(Evidencia B).

En las exacerbaciones, la ventilacin noinvasiva con presin positiva (VNI) mejora laacidosis respiratoria, disminuye la necesidad deventilacin invasiva y la intubacin, reduce laPaCO2, la gravedad de la disnea, acorta eltiempo de hospitalizacin y disminuye lamortalidad (Evidencia A).

En el seguimiento debe considerarse, laadministracin de medicacin y la educacindel paciente para prevenir futurasexacerbaciones, ya que afectan a la calidad devida y el pronstico de los pacientes con EPOC.


26/41

que al acudir al hospital durante una exacerbacin lohaga con un resumen de su ltima evaluacin. Enpacientes en Estado IV: EPOC muy grave, un cambio enel estado de conciencia es el signo clnico de mayorimportancia de una exacerbacin y es indicativo de lanecesidad de una evaluacin hospitalaria inmediata.

Espirometra y medicin del pico de flujo espiratorio. Laspruebas funcionales respiratorias, incluso las mssimples, pueden ser difciles de realizar adecuadamentepor un paciente enfermo durante la exacerbacin. Por lotanto no se recomienda la realizacin de estas pruebasde forma rutinaria.

Pulsioximetra y gases en sangre arterial. Lapulsioximetra puede utilizarse para evaluar la saturacinde oxgeno del paciente y la necesidad deoxigenoterapia. Para pacientes hospitalizados, esesencial la medicin de los gases en sangre arterial paraevaluar la gravedad de la exacerbacin. Una PaO2 < 60mm Hg (8,0 kPa) y/o una SaO2 < 90% con o sin PaCO2> 50 mm Hg (6,7 kPa) respirando aire ambiente, indicanla presencia de insuficiencia respiratoria. Adems, unaacidosis de moderada a grave (pH < 7,36 ) e hipercapnia(PaCO2 > 45- 60 mm Hg,6-8 kPa) en un paciente coninsuficiencia respiratoria, es indicacin de ventilacinmecnica196,213.

Radiografa de torax y ECG. Las radiografas de trax(posteroanterior y lateral) son de gran utilidad paraidentificar diagnsticos alternativos que pueden simularlos sntomas de una exacerbacin. El ECG ayuda areconocer la presencia de hipertrofia ventricular derecha,arritmias o episodios isqumicos. La eventualidad de unatromboembolia pulmonar puede ser muy difcil de

diferenciar de una exacerbacin, sobre todo en pacientescon EPOC grave, ya que la hipertrofia ventricularderecha y el agrandamiento del calibre de las arteriaspulmonares centrales pueden llevar a confundir lasimgenes radiolgicas y el ECG. La presencia de unapresin arterial sistlica baja y la incapacidad paraaumentar la PaO2 por encima de 60 mm Hg (8,0 kPa) apesar de la administracin de oxgeno a flujos altos,deben hacer pensar en tromboembolia pulmonar. Si laprobabilidad de tromboembolia pulmonar es elevada, esconveniente instaurar un tratamiento en este sentido,

junto con el de la exacerbacin.

Otras pruebas de laboratorio. El recuento de clulassanguneas permite identificar una policitemia

(hematocrito > 55%) o una hemorragia. El recuento deleucocitos es poco informativo. La presencia de esputopurulento durante una exacerbacin es indicacinsuficiente para iniciar un tratamiento antibitico33. Losmicroorganismos bacterianos ms comnmenteinvolucrados en las exacerbaciones son Streptoco

30058397-Guias-GOLD-para-EPOC[1] 2006

Documents

Transcript of 30058397-Guias-GOLD-para-EPOC[1] 2006