8/17/2019 3 Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMA IPA 2016

1/5Peraturan Kepala Badan Penelitian dan PengembanganNomor : ...................... Tanggal ........... Maret 2015Peraturan Kepala Badan Penelitian dan PengembanganNomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I  J  A  Z  A  H 

SEKOLAH MENENGAH ATAS

PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................

..................................................................................................... menerangkan bahwa: 

nama :  .................................................................................. 

tempat dan tanggal lahir :  .................................................................................. 

nama orang tua/wali :  ..................................................................................

nomor induk siswa :  ................................................................................... 

nomor induk siswa nasional :  .................................................................................. 

nomor peserta ujian nasional :  .................................................................................. 

sekolah asal :  ................................................................................... 

LULUS 

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan

perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016Kepala Sekolah,

 ______________________________

NIP. ……………………………........ 

DN-…… Ma/13 0000000 

Pasfoto 3cm x 4 cm

hitam putih atauberwarna

cap tiga jaritengah

tangan kiri

(11)

(12)

(10)

(9)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(1)

8/17/2019 3 Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMA IPA 2016

2/5

 

DAFTAR NILAISEKOLAH MENENGAH ATAS

PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAMTAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama  :  .....................................................................................................  

Tempat dan Tanggal Lahir   :  .....................................................................................................  

Nomor Induk Siswa  :  .....................................................................................................  

Nomor Induk Siswa Nasional  :  .....................................................................................................  

No.  Mata Pelajaran  Nilai Rata-rataRapor  

Nilai UjianSekolah 

Kelompok A (Umum) (5) (6)

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Sejarah Indonesia

6. Bahasa Inggris

Kelompok B (Umum)

1. Seni Budaya

2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, danKesehatan

3. Prakarya dan Kewirausahaan

4. Muatan Lokal 

a.

b.

c.

Kelompok C (Peminatan)

1. Matematika

2. Biologi

3. Fisika

4. Kimia5. Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat

.........................................................................

Rata-rata 

.................................., ..... .................. 2016Kepala Sekolah,

 _____________________________

NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a menyelesaikan seluruh program pembelajaran;

(10)

(8)

(7)

(1)

(2)

(3)

(4)

(9)

8/17/2019 3 Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMA IPA 2016

3/5Peraturan Kepala Badan Penelitian dan PengembanganNomor : ...................... Tanggal ........... Maret 2016

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan PengembanganNomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

I  J  A  Z  A  H 

SEKOLAH MENENGAH ATAS

PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM 

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...........................

..................................................................................................... menerangkan bahwa: 

nama :  .................................................................................. 

tempat dan tanggal lahir :  .................................................................................. 

nama orang tua/wali :  ..................................................................................

nomor induk siswa :  ................................................................................... 

nomor induk siswa nasional :  .................................................................................. 

nomor peserta ujian nasional :  .................................................................................. 

sekolah asal :  ................................................................................... 

LULUS 

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan

perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016Kepala Sekolah,

 ______________________________

NIP. ……………………………........ 

DN-…… Ma/06 0000000 

Pasfoto 3cm x 4 cm

hitam putih atauberwarna

cap tiga jaritengah

tangan kiri

8/17/2019 3 Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMA IPA 2016

4/5

 

DAFTAR NILAISEKOLAH MENENGAH ATAS

PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAMTAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama  :  .....................................................................................................  

Tempat dan Tanggal Lahir   :  .....................................................................................................  

Nomor Induk Siswa  :  .....................................................................................................  

Nomor Induk Siswa Nasional  :  .....................................................................................................  

No.  Mata Pelajaran  Nilai Rata-rataRapor  

Nilai UjianSekolah 

1. Pendidikan Agama

2. Pendidikan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia

4. Bahasa Inggris

5. Matematika

6. Fisika

7. Kimia

8. Biologi

9. Sejarah

10. Seni Budaya

11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, danKesehatan

12. Teknologi Informasi dan Komunikasi

13. Keterampilan/Bahasa Asing:

..........................................................................

14. Muatan Lokal 

a.

b.

c.

Rata-rata 

.................................., ..... .................. 2016Kepala Sekolah,

 _____________________________

NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;

b memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c lulus Ujian S/M/PK (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015 Pasal 24)

8/17/2019 3 Lampiran Contoh Pengisian Blangko Ijazah SMA IPA 2016

5/5