Daftar Obat I :Formularium Obat InHealth

Daftar Obat I edisi VII 2015 3

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Asam Mefenamat

Asam Mefenamat tab./kaps. 500 mgAsam Mefenamat Bern 130 Asam Mefenamat Hexp 132 Asam Mefenamat Land 145

Asam Mefenamat susp. 50 mg/5 ml, btl 60 ml

Pondex Dexa 6.400 R. Maks : 1 btl/kasus

2 Ketorolac Tromethamine

Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

Ketorolac Tromethamine

tab. 10 mg

Rindopain Yari 1.879 R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hariKetorolac Nove 1.880

Ketorolac Bern 2.000

Ketorolac Tromethamine

inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Tromethamine

Phap 2.000 R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hariKetorolac 10 Dexa 4.000

Ketorolac 10 Hexp 4.100Ketorolac Tromethamine

Bern 4.100

Ketorolac Tromethamine

inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Tromethamine

Phap 2.300

R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari

Ketorolac Hexp 4.300 Ketorolac Tromethamine

Nlab 4.300

Latrol 3% Dexa 5.000

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 20154 5

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

Parasetamol supp 250 mgPamol Intr 6.750 Hanya dapat diberikan

apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak.R. Maks : 4 supp/hari

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

Tramadol kaps. 50 mgThramed Prom 240

R. Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hariTramadol Infa 269

Tramadol Hexp 297

Tramadol inj. 50 mg/ml, amp 2 mlKamadol Kifa 2.475

R. Maks : 4 amp/hariTramadol Bern 2.475Tramadol Nlab 2.475

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun.

Ibuprofen tab. 200 mgIbuprofen Infa 111Ibuprofen Phap 111

Ibuprofen tab. 400 mgFenatic Prom 180 Ibuprofen Phap 180Ibuprofen Infa 200

Ibuprofen susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen Infa 3,400 R. Maks : 1 btl/kasus

Farsifen Ifar 4,000

Ibuprofen susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Ibuprofen Infa 4,293 R. Maks : 1 btl/kasus

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 Metampiron

Metampiron tab. 500 mgAntalgin Bern 125

R. Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari

Lexagin Mola 125Antalgin Kifa 129Antalgin Infa 139

4 Parasetamol

Parasetamol tab./kap. 500 mgNasamol 500 Nich 89Paracetamol Kifa 95Erlamol Erla 96Paracetamol Bern 99Paracetamol Infa 100

Parasetamol drop 100 mg/ml, btl 15 ml

Paracetamol Infa 5.050 R. Maks : 1 btl/kasusGrafadon Drops Graf 6.507

Fasidol Ifar 8.000

Parasetamol sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Infa 2.200 R. Maks : 2 btl/kasusProcet Prom 2.400

Paracetamol Bern 3.300

Parasetamol Inf. 1000 mg/100 ml, btl. 100 ml

Fioramol Infi 35.000

R. Maks : 4 btl/hariCetapain Dava 40.000 Paracetamol Bern 41.000 Sanmol Sanb 44.000

Parasetamol supp. 125 mgPamol Intr 4.750 Hanya dapat diberikan

apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak.R. Maks : 4 supp/hari

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 20156 7

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Kalium Diklofenak

Kalium Diklofenak tab. 25 mgKalium Diklofenak Dexa 325

Kalium Diklofenak tab. 50 mgErphaflam Erli 235 Kalium Diklofenak Hexp 325Kamaflam 50 Kifa 325

5 Meloksikam

Meloksikam tab. 7,5 mgMeloxicam Kifa 230

R. Maks : 30 tab/blnMeloxicam Otto 230Cameloc 7,5 Dexa 330

Meloksikam tab. 15 mgCameloc 15 Dexa 370

R. Maks : 30 tab/blnMeloxicam Kifa 370Meloxicam 15 Otto 370

Meloksikam inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml

Mexpharm Dank 18.900Movi-cox Boeh 18.900

Meloksikam supp. 15 mgCameloc Dexa 6.000 Untuk nyeri berat post

operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral.

Ostelox Sanb 6.050

R. Maks : 2 supp/hari maks 3 hari

6 Parexocib Na hanya untuk nyeri post operasi.

Parexocib Na inj. 40 mg, vial 2 mlDynastat Pfiz 70,000 R. Maks : 2 vial/hari

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 Ketoprofen

Ketoprofen tab. 50 mgKaltrofen Kalb 275 Ketoprofen Hexp 352 Ketoprofen Nove 458

Ketoprofen tab. 100 mgFlamed Prom 570Protofen Kifa 570Ketoprofen 100 Hexp 600

Ketoprofen inj. 50 mg/ml, amp 2 mlKetoprofen Hexp 2,824 R. Maks : 2 amp/hari

selama 3 hariKaltrofen Kalb 3,429

Ketoprofen supp. 100 mgKaltrofen Kalb 4,180 Untuk nyeri berat post

operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral

Protofen Kifa 4,180 Profenid Aven 4,500

R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari

3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari.

Natrium Diklofenak

tab. 25 mg

Natrium Diklofenak Phap 135

Natrium Diklofenak

tab. 50 mg

Natrium Diklofenak Phap 133 Gratheos 50 Graf 145 Natrium Diklofenak Bern 170

Natrium Diklofenak

gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20 gr

Megatic Ifar 10,000 R. Maks : 1 tube/kasus

Flamar Sanb 11,000

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 20158 9

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

2 ANESTETIK2.1 ANESTESI UMUM

1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umumR. Maks : Dosis maintenance = 1mg/jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)

Midazolam inj. 5 mg/5 ml, amp 5 ml Fortanest Kalb 6,750

Midazolam inj. 15 mg/3 ml, amp 3 ml

Fortanest Kalb 13,500 Dormicum Roch 14,300

2 Propofol 1% Hanya untuk kasus anestesi dan ICU.

Propofol 1% Emulsi untuk injeksi 10 mg/ml, amp 20 ml

Fresofol 1% MCT/LCT

Fres 51,480

Proanes 1% (MCT/LCT)

Sanb 58,000

3 Dexmedetomidine HCl

Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU.

Dexmedetomidine HCl

inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml

Precedex Tmin 497,500 Loading Dose : 1 mcg/kgBB selama 10 menitMaintenance Dose : 0,6 mcg/kgBB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/kgBB/jam.

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

1.3 ANTIPIRAI

1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut

Allopurinol tab. 100 mgAnuric 100 Prom 98

R. Maks : 30 tab./blnAllopurinol Land 100 Allopurinol Infa 115

Allopurinol tab. 300 mgPritanol 300 Mola 198

R. Maks : 30 tab./blnNilapur 300 Nich 239

2 Probenesid

Probenesid tab. 500 mgProbenid Dexa 1,500

3 Piroxicam Untuk artritis berat

Piroxicam tab. 10 mgPiroxicam Nove 74

R. Maks : 30 tab./blnPiroxicam 10 Prom 74 Piroxicam Yari 75 Grazeo 10 Graf 85

Piroxicam kaps./tab. 20 mgPiroxicam Yari 89 Untuk artritis berat yang

tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Piroxicam Kifa 98 Piroxicam Infa 100 Denicam Erli 107

R. Maks : 7 hr

2 - ANESTETIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Formularium Obat InHealth Daftar Obat I Daftar Obat I edisi VII 201510 11

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS3.1 ANTIALERGI

1 Cetirizine HCl

Cetirizine HCl tab./kaps. 10 mgCetirizine 10 Hexp 188

R. Maks : 1 tab/hariCetirizine Yari 195 Cetirizine Kifa 200 Cetirizine Land 220

Cetirizine HCl drop 10 mg/ml, btl 10 mlHistrine Ferr 23,958

R. Maks : 1 btl/kasusCetirizine Infa 23,999

Cetirizine HCl sir. 5 mg/5 ml, btl 60 mlLerzin Ifar 5,000 R. Maks : 1 btl/kasus

2 Chlorpheniramin Maleat

Chlorpheniramin Maleat

tab. 4 mg (hidrogen maleat)

Chlorpheniramin Maleat

Aptk 50

3 Loratadine Tidak untuk jangka panjang

Loratadine tab. 10 mgUltilar Prom 190

R. Maks : 1 tab/hariLoratadine Hexp 200 Loratadine Land 200 Loratadine Infa 239 Rahistin Kifa 239

Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl 60 mlLorihis Erli 9,150 R. Maks : 1 btl/kasus

4 Fexofenadine

Fexofenadine tab. 30 mgTelfast Sano 2,050 R. Maks : 2 tab/hari, maks

5 hari

NO KLS TERAPI KELAS TERAPI - OBAT

KODE PABRIK

HARGA SATUAN(HNA + PPn)

CATATAN

4 Ketamin Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

Ketamin inj. 50 mg/vialKetamin Hameln Comb 119,625

5 Rocuronium Bromida

Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

Rocuronium Bromida

inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml

Rocuronium Bromida

Bern 65,000

6 Thiopental Hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

Thiopental inj. 0,5 g/vialThiopental Bern 60,000