LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KOMPREHENSIFSeorang perempuan USIA 58 TAHUN DENGAN OSTEOARTRHITIS gENU DEXTRA ET SINISTRADiajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan komprehensif

Pembimbing :

dr. Nanin SulistyowatiDisusun oleh :

Carolina Innesa N.A

22010113210011

Kepaniteraan komprehensif

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

PUSKESMAS LASEM REMBANGSEMARANG

2015BAB I

PENDAHULUAN

Osteoartritis (OA) merupakan penyakit reumatik yang paling banyak ditemukan di dunia, termasuk di Indonesia. Penyakit ini menyebabkan nyeri, disabilitas, dan kehilangan jam kerja pada penderita sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Osteoartritis menempati urutan kedua setelah penyakit kardiovaskuler sebagai penyebab ketidakmampuan fisik (seperti berjalan dan menaiki tangga). Di Indonesia, osteoartritis adalah salah satu dari penyakit reumatik yang paling banyak dijumpai dibandingkan kasus penyakit reumatik lainnya. Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia (WHO), penduduk yang mengalami gangguan OA di Indonesia tercatat 8,1% dari total penduduk. Sebanyak 29% di antaranya melakukan pemeriksaan dokter, dan sisanya atau 71% mengonsumsi obat bebas pereda nyeri.1Osteoartritis umumnya menyerang penderita berusia lanjut (>40 tahun) pada sendi-sendi penopang berat badan, terutama sendi lutut, panggul, lumbal dan servikal. Angka prevalensi kejadian osteoartritis pada pria dan wanita sebanding pada usia 45 tahun, dan meningkat pada wanita dengan usia lebih dari 50 tahun. Hal ini berhubungan dengan faktor hormonal dimana pada usia lebih dari 50 tahun adalah saat dimana seorang wanita sudah memasuki menopause. Lebih dari 80% usia diatas 75 tahun menderita Osteoartritis. Di Indonesia prevalensi Osteoartritis lutut yang tampak secara radiologik mencapai 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita berumur 40-60 tahun.

Osteoartritis dapat mengenai satu atau banyak sendi. Karakeristik dari kelainan ini berupa degenerasi atau kerusakan tulang rawan sendi yang progresif dan terbentuknya tulang baru pada dasar lesi tulang rawan sendi dan tepi sendi yang dikenal dengan osteofit/ spur atau dalam bahasa jawa disebut taji. Proses terjadinya osteoartritis diawali oleh banyak faktor, termasuk didalamnya faktor genetik, metabolik, dan trauma.1,2BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Osteoartritis 2Osteoartritis (OA) adalah penyakit degenerasi sendi akibat proses mekanik dan biologik sehinga terjadi ketidakseimbangan antara proses degradasi dan sintesis rawan sendi, kondrosit, matriks ekstra seluler dan tulang subkondral. OA merupakan penyakit sendi degeneratif dengan etiologi dan patogenesis yang belum jelas serta mengenai populasi luas. Pada umumnya penderita OA berusia di atas 40 tahun dan populasi bertambah berdasarkan peningkatan usia. Osteoartritis merupakan gangguan yang disebabkan oleh multifaktorial antara lain usia, mekanik, dan genetik. Kelainan utama pada OA adalah kerusakan tulang rawan sendi yang dapat diikuti dengan penebalan tulang subkondral, pertumbuhan osteofit, kerusakan ligamen dan peradangan ringan pada sinovium, sehingga sendi yang bersangkutan membentuk efusi.Osteoartritis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, yaitu OA primer dan OA sekunder. Osteoartritis primer disebabkan faktor genetik, yaitu adanya abnormalitas kolagen sehingga tulang rawan sendi mudah rusak. Sedangkan OA sekunder adalah OA yang didasari kelainan endokrin, inflamasi, trauma, imobilitas yang terlalu lama serta faktor risiko lainnya.2.2. Epidemiologi

Osteoartritis merupakan penyakit sendi pada orang dewasa yang paling umum di dunia. Felson (2008) melaporkan bahwa satu dari tiga orang dewasa memiliki tanda-tanda radiologis terhadap OA. OA pada lutut merupakan tipe OA yang paling umum dijumpai pada orang dewasa. Penelitian epidemiologi dari Joern et al (2010) menemukan bahwa orang dewasa dengan kelompok umur 60-64 tahun sebanyak 22% . Pada pria dengan kelompok umur yang sama, dijumpai 23% menderita OA. pada lutut kanan, sementara 16,3% sisanya didapati menderita OA pada lutut kiri. Berbeda halnya pada wanita yang terdistribusi merata, dengan insiden OA pada lutut kanan sebanyak 24,2% dan pada lutut kiri sebanyak 24,7.

2.3. Etiologi, Patogenesis, dan Faktor Risiko Osteoarthritis pada awalnya diperkirakan merupakan kelainan yang terjadi pada kartilago artikuler. Namun, belakangan diketahui bahwa OA mempengarauhi seluruh sendi, termasuk kartilago, tulang subchondral, ligamen, sinovium, dan otot sekitar. Perubahan patologis paling awal berupa peningkatan hidrasi dan hilangnya proteoglikan pada kartilago, disertai penebalan atau sklerosis tulang subchondral. Seriring berjalannya waktu, defek kartilago yang disertai dengan pembentukan ulserasi fokal kadang menjadikan tulang subchondral terekspos. Pertumbuhan osteofit, yang merupakan ciri khas penyakit ini, terjadi pada tepi sendi, dan kadang disertai pula dengan sinovitis ringan. Longgarnya ligamen dan lemahnya otot sekitar diperkirakan terjadi sebagai akibat inaktivitas atau dapat juga terjadi mendahului beberapa proses di atas.1

Gambar 1. Perbandingan sendi lutut normal dengan sendi lutut yang mengalami osteoarthritis.

Penyebab dari rangkaian kejadian tersebut masih belum diketahui. Namun, beberapa faktor risiko terkait kemunculan dan progresi OA telah diidentifikasi, walaupun masing-masing memiliki makna bervariasi pada populasi berbeda dan lokasi sendi yang berbeda. Beberapa faktor risiko OA yang telah diketahui antara lain adalah:2,3 Umur. Merupakan faktor risiko terpenting. Prevalensi dan derajat penyakit OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA hampir tidak ditemukan pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun, dan sering pada umur di atas 60 tahun.

Jenis kelamin. Wanita lebih sering terkena OA lutut dan poliartikuler, sedangkan laki-laki lebih sering terkena OA lutut, pergelangan tangan, dan leher. Di bawah usia 45 tahun, frekuensi OA kurang lebih sama antara laki-laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause) OA lebih banyak ditemukan pada wanita. Suku bangsa. OA paha lebih jarang ditemukan pada orang kulit hitam dan Asia dibandingkan Kaukasia. OA lebih sering dijumpai pada ras Indian daripada ras kulit putih. Genetik. Faktor genetik diperkirakan berperan pada sekitar 65% kasus OA.

Kegemukan dan penyakit metabolik. Berat badan berlebih nyata merupakan faktor risiko timbulnya OA baik pada pria maupun wanita. Selain karena faktor meningkatnya beban mekanis, faktor metabolik diperkirakan berperan dalam timbulnya kelainan OA. Hal ini didukung dengan adanya korelasi positif antara OA dengan penyakit metabolik lainnya seperti penyakit jantung koroner, diabetes melitus, dan hipertensi. Cedera sendi, pekerjaan, dan olahraga. Pekerjaan berat atau pemakain satu sendi terus-menerus berkaitan dengan peningkatan risiko OA tertentu. Demikian pula cedera sendi dan olahraga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan risiko OA lebih tinggi. Kelainan pertumbuhan. Kelainan kongenital dan pertumbuhan paha dikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda, laki-laki, atau ras tertentu. Faktor-faktor lain, seperti tingginya kepadatan tulang disebutkan dapat meningkatkan risiko timbulnya OA. Sedangkan merokok dilaporkan merupakan faktor protektif, walaupun mekanismenya belum jelas. Faktor yang memicu timbulnya keluhan antara lain adalah hipertensi, jenis kelamin wanita, merokok, kulit putih, dan psikologis yang tak baik.

Pada osteoarthritis terjadi dua perubahan morfologi utama yang mengiringi proses terjadinya osteoartritis, antara lain :

1. Kerusakan fokal tulang rawan sendi yang progresif.2. Pembentukan tulang baru pada dasar tulang rawan sendi dan tepi sendi yang disebut osteofit.Proses awal terjadinya OA adalah pada penderita dengan faktor risiko seperti telah dijelaskan diatas, terjadi perubahan perubahan metabolisme tulang rawan sendi yang berupa peningkatan aktivitas enzim enzim perusak makromolekul matriks tulang rawan sendi yaitu proteoglikan dan kolagen. Hal ini menyebabkan terjadinya penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat kolagen serta berkurangnya kadar air tulang rawan sendi. Sehingga timbul perubahan perubahan sifat biomekanis tulang rawan sendi. Dimana pada pemeriksaan radiologis didapatkan gambaran permukaan tulang rawan sendi menjadi tidak homogen, menipisnya tulang rawan sendi yang diawali dengan retak dan terbelahnya permukaan sendi di beberapa tempat yang kemudian menyatu dan disebut fibrilasi. Keadaan seperti inilah yang membuat tulang rawan sendi menjadi lebih rentan terhadap beban yang biasa.4Di lain pihak pada tulang akan terjadi pula perubahan sebagai reaksi tubuh untuk membentuk kembali persendian yang telah rusak. Perubahan tersebut antara lain penebalan tulang subkondral dan pembentukan osteofit. Dengan menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit mungkin dapat memperbaiki perubahan perubahan awal tulang rawan sendi pada penyakit OA. 2.4.Evaluasi Klinik Dan Keluhan UmumPasien OA pada umumnya mengatakan keluhan-keluhan yang sudah berlangsung lama, tetapi berkembang perlahan. Keluhan utama biasanya berupa nyeri sendi, yang diperberat dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang menimbulkan nyeri yang lebih dibanding gerakan lain. Nyeri OA juga dapat bersifat nyeri radikular, seperti pada OA servikal dan lumbal. Keluhan lain dapat berupa hambatan gerakan sendi, kaku pagi, krepitasi pada sendi yang sakit, pembesaran / deformitas sendi, dan perubahan gaya berjalan. Kaku sendi dirasakan terutama setelah inaktivitas (gel phenomenon), tetapi kaku pagi tidak seberat pada penyakit arthropati inflamatorik sistemik. Gangguan berjalan berupa jalan pincang dialami hampir semua pasien OA pergelangan kaki, tumit, lutut, atau panggul.3,5Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hambatan gerak, krepitasi, pembengkakan sendi, tanda peradangan, deformitas sendi permanen, dan perubahan gaya berjalan. Hambatan gerak dapat ditemukan mulai dari OA dini dan semakin berat hingga sendi hanya bisa digoyangkan dan terjadi kontraktur. Pembengkakan sendi seringkali asimetris karena adanya efusi sendi ataupun osteofit yang mengubah permukaan sendi. Tanda peradangan mungkin dijumpai pada OA karena sinovitis. Deformitas sendi dapat terjadi karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan sendi, berbagai kecacatan, gaya berdiri, dan perubahan pada tulang serta permukaan sendi. Perubahan gaya berjalan hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan, yang terutama dijumpai pada OA lutut, paha, dan tulang belakang dengan stenosis spinal. OA pada sendi lain seperti tangan, bahu, siku, dan pergelangan tangan juga menimbulkan gangguan fungsi.OA lutut dicirikan dengan nyeri dengan onset yang perlahan dan tersamarkan, fenomena gelling, gerakan terbatas dan kesulitan dalam berjalan, berpindah tempat, dan naik tangga. Pada pemeriksaan fisik didapatkan krepitasi dan pembesaran tulang disertai nyeri pada garis sendi medial dan / atau lateral dengan atau tanpa efusi. Deformitas varus kadang ditemukan, dengan deformitas fleksi dan instabilitas sendi yang menandakan derajat beratnya penyakit. Kelemahan otot quadriceps dapat terjadi awal dan berperan dalam perjalanan penyakit.6,7Berikut adalah keluhan yang dapat dijumpai pada pasien OA :

a. Nyeri Sendi

Keluhan ini merupakan keluhan utama pasien. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan dan tertentu terkadang dapat menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain. Perubahan ini dapat ditemukan meski OA masih tergolong dini ( secara radiologis ). Umumnya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit sampai sendi hanya bias digoyangkan dan menjadi kontraktur, Hambatan gerak dapat konsentris ( seluruh arah gerakan ) maupun eksentris ( salah satu arah gerakan saja )

Kartilago tidak mengandung serabut saraf dan kehilangan kartilago pada sendi tidak diikuti dengan timbulnya nyeri. Sehingga dapat diasumsikan bahwa nyeri yang timbul pada OA berasal dari luar kartilago .Pada penelitian dengan menggunakan MRI, didapat bahwa sumber dari nyeri yang timbul diduga berasal dari peradangan sendi ( sinovitis ), efusi sendi, dan edema sumsum tulang .Osteofit merupakan salah satu penyebab timbulnya nyeri. Ketika osteofit tumbuh, inervasi neurovaskular menembusi bagian dasar tulang hingga ke kartilago dan menuju ke osteofit yang sedang berkembang Hal ini menimbulkan nyeri .Nyeri dapat timbul dari bagian di luar sendi, termasuk bursae di dekat sendi. Sumber nyeri yang umum di lutut adalah aakibat dari anserine bursitis dan sindrom iliotibial band.

b. Hambatan gerakan sendi

Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat secara perlahan sejalan dengan pertambahan rasa nyeri .c. Kaku pagi

Rasa kaku pada sendi dapat timbul setelah pasien berdiam diri atau tidak melakukan banyak gerakan, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama, bahkan setelah bangun tidur di pagi hari.

d. Krepitasi

Krepitasi atau rasa gemeratak yang timbul pada sendi yang sakit. Gejala ini umum dijumpai pada pasien OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Seiring dengan perkembangan penyakit, krepitasi dapat terdengar hingga jarak tertentu .e. Pembesaran sendi ( deformitas )

Sendi yang terkena secara perlahan dapat membesar

f. Pembengkakan sendi yang asimetris

Pembengkakan sendi dapat timbul dikarenakan terjadi efusi pada sendi yang biasanya tidak banyak ( < 100 cc ) atau karena adanya osteofit, sehingga bentuk permukaan sendi berubah g. Tanda tanda peradangan

Tanda tanda adanya peradangan pada sendi ( nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan ) dapat dijumpai pada OA karena adanya synovitis. Biasanya tanda tanda ini tidak menonjol dan timbul pada perkembangan penyakit yang lebih jauh. Gejala ini sering dijumpai pada OA lutut.

h. Perubahan gaya berjalan

Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien dan merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA, terlebih pada pasien lanjut usia. Keadaan ini selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan terutama pada OA lutut ,2.5. Osteoarthritis LututDari sekian banyak sendi yang dapat terserang OA, lutut merupakan sendi yang paling sering dijumpai terserang OA. Osteoartritis lutut merupakan penyebab utama rasa sakit dan ketidakmampuan dibandingkan OA pada bagian sendi lainnya.2.5.1. Kriteria Diagnosis OA LututSecara radiologik didapatkan penyempitan celah sendi, pembentukan osteofit, sklerosis subkondral dan pada keadaan yang berat akan tampak kista subkondral. Gambaran laboratorium umumnya normal. Bila dilakukan analisis cairan sendi juga didapatkan gambaran cairan sendi yang normal. Bila didapatkan peninggian jumlah leukosit, perlu dipikirkan kemungkinan artropati kristal atau artritis inflamasi atau artritis septik.8Kriteria diagnosis osteoartritis lutut menggunakan kriteria klasifikasi dari American College of Rheumatology (ACR).

Tabel 1. Kriteria Klasifikasi OA Lutut

2.5.2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik OA lutut akan didapatkan: pada keadaan akut sendi lutut akan terasa hangat, bengkak dan nyeri/ sakit bila ditekan sedangkan pada keadaan kronik tanda tandanya tidak begitu jelas, mungkin hanya keluhan nyeri saja yang dirasakan oleh penderita. Pada saat sendi lutut digerakkan atau ditekuk biasanya akan terasa atau kadang terdengar suara krepitasi (bunyi kretek-kretek). Pada keadaan OA yang lanjut dapat dilihat adanya pembesaran tulang (bony enlargement), deformitas tulang bentuk X (valgus) dan bentuk O (varus), serta adanya keterbatasan gerak sendi.1,2,92.5.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis OA adalah dengan X- foto sendi lutut, dimana akan didapatkan kelainan sebagai berikut :

a. Penyempitan celah sendi

b. Tampak osteofit (penonjolan tulang seperti taji) pada tepi sendi

c. Sklerosis subkondral (tulang tampak berwarna lebih opaq/putih)

d. Kisata subkondral (bayangan bulat lebih transparan)

Berdasarkan gambaran radiografi di atas, maka secara radiologi OA lutut diklasifikasikan menjadi 5 (berdasarakan kriteria Kellgren dan Lawrence) :

Gambar 2. Klasifikasi osteoarthritis berdasarkan radiografis menurut kriteria Kellgren dan LawrencePemeriksaan radiografi sendi lain yang dapt dilakukan antara lain bone scan, MRI, athroskopi, dan arthrografi. Pemeriksaan ini diperlukan bila OA dicurigai berkaitan dengan penyakit metabolik atau genetik seperti alkaptonuria, oochronosis, displasia epifisis, hiperparatiroidisme, penyakit Paget, atau hemokromatosis; dicurigai terdapat penyakit berat seperti osteonekrosis, neuropati Charcot, pigmented sinovitis; dan pada pasien OA tulang belakang yang menyebabkan kompresi radikuler atau medulla spinalis.Pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak bermanfaat. Pemeriksaan darah rutin biasanya dalam batas normal, kecuali pada OA generalisata. Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor rheumatoid, dan komplemen) juga dalam batas normal. Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan, dan peningkatan protein. Pemeriksaan hitung jenis darah lengkap, elektrolit, glukosa, kreatinin, dan LFT dapat dilakukan sebelum pemberian terapi farmakologis, khususnya pada pasien usia lanjut dengan komorbid.102.6. Penatalaksanaan OATujuan dari penatalaksanaan pasien yang mengalami OA adalah untuk edukasi pasien, pengendalian rasa sakit, memperbaiki fungsi sendi yang terserang dan menghambat penyakit supaya tidak menjadi lebih parah. Penatalaksanaan OA terdiri dari terapi non farmakologi (edukasi, penurunan berat badan, terapi fisik dan terapi kerja), terapi farmakologi, terapi lokal dan tindakan bedah.3,5,8a. Terapi non farmakologi, meliputi :1. Edukasi Tujuan edukasi adalah bagaimana dalam mengatasi nyeri dan disabilitas. Pemberian edukasi ini sangat penting bagi penderita karena dengan edukasi diharapkan pengetahuan penderita mengenai OA menjadi meningkat dan pengobatan menjadi lebih mudah serta dapat diajak bersama sama dalam mencegah kerusakan organ sendi lebih lanjut. Walaupun OA tidak dapat disembuhkan, tetapi kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan. Edukasi yang diberikan pada penderita OA diantaranya :

Memberikan pengertian bahwa OA adalah penyakit kronik sehingga perlu dipahami bahwa mungkin dalam derajat tertentu akan tetap ada rasa nyeri, kaku, serta keterbatasan gerak dan fungsi sendi. Menyarankan pada pasien agar rasa nyeri dapat berkurang maka sebaiknya mengurangi aktivitas / pekerjaan dan lebih memperbanyak istirahat untuk mengurangi beban sendi. Menyarankan penderita untuk kontrol kembali sehingga dapat diketahui apakah penyakitnya sudah membaik atau ada efek samping akibat obat yang diberikan.2. Terapi fisik dan terapi kerja

Terapi fisik dan terapi kerja bertujuan agar penderita dapat melakukan aktivitas optimal dan tidak tergantung pada orang lain. Terapi ini terdiri dari pendinginan, pemanasan dan latihan penggunaan alat bantu. Dalam terapi fisik dan terapi kerja dianjurkan latihan yang bersifat penguatan otot, memperluas lingkup gerak sendi dan latihan aerobik. Latihan tidak hanya dilakukan pada pasien yang tidak menjalani tindakan bedah, tetapi juga dilakukan pada pasien yang akan dan sudah menjalani tindakan bedah, sehingga pasien dapat segera mandiri setelah pembedahan dan mengurangi komplikasi akibat pembedahan.3. Penurunan berat badan

Penurunan berat badan merupakan tindakan yang penting, terutama pada pasien-pasien obesitas, untuk mengurangi beban pada sendi yang terserang OA dan meningkatkan kelincahan penderita waktu bergerak, perbaikan fungsi sendi, serta pengurangan derajat dan frekuensi rasa sakit.7,9b. Terapi farmakologiTerapi farmakologi yang diberikan biasanya bersifat simptomatik, untuk mengurangi keluhan nyeri pada sendi. Obat obat tersebut antara lain:

1. Analgetik2. NSAID : bekerja dengan cara menghambat jalur siklooksigenase (COX) pada kaskade inflamasi. Terdapat dua macam enzim COX, yaitu COX-1 yang bersifat fisiologik, terdapat pada lambung, ginjal, dan trombosit serta COX-2 yang berperan pada proses inflamasi. NSAID tradisional bekerja menghambat jalur COX-1 dan COX-2, sehingga pada penggunaan jangka lama memiliki efek samping perdarahan pada lambung, ganggguan fungsi ginjal, retensi cairan, dan hiperkalemia. NSAID yang bersifat COX-2 inhibitor selektif akan memberikan efek gastrointestinal yang lebih kecil dibandingkan jenis NSAID tradisional. Obat-obat yang termasuk golongan COX-2 selektif inhibitor adalah Celecoxib.

Macam macam golongan NSAID, antara lain: Ibuprofen, Natrium Diklofenak, Piroksikam (masing masing obat ini diberikan jika nyeri tidak berkurang dengan penggunaan analgetik)

3.Diacerein : bekerja dengan cara menginhibisi sintesis IL-1 yang menginduksi ekspresi enzyme perusak kartilago, juga meningkatkan ekspresi TGF-(1 dan TGF-(2 yang memudahkan sintesis matriks dan turnover chondrocyte pada articular, dengan demikian memiliki aktivitas sebagai disease modifying. Diacerein menurunkan jumlah reseptor urokinase pada kondrosit hingga mendekati kadar normal dan mengurangi aktivitas fibrinolisis pada cairan synovial. Diacerein juga menginhibisi produksi superoksid, aktivitas kemotaksis, dan phagocytic neutrofil yang berefek pada migrasi makrofag dan fagositosis (Mahajan et al., 2006; Medhi et al., 2007). Diacerein juga meningkatkan produksi TGF-( kolagen tipe 2, proteoglikan sebagai hyaluronan, akibatnya menstimulasi proliferasi kondrosit dan meningkatkan sintesis komponen matriks ekstra seluler (Medhi et al., 2007).

Memiliki metabolit aktif yaitu rhein yang memiliki aktivitas analgesik dan efek laksatif yang ringan. Rhein tidak mempengaruhi fungsi ginjal dan tidak mempengaruhi aktivitas enzim sikloksigenase (COX). Studi yang dilakukan oleh Pavelka et al., menunjukkan tidak ada efek samping serius atau efek samping yang tidak terduga yang terjadi pada kelompok diacerein dan placebo. Analisis keamanan laboratories yaitu darah dan urin tidak menunjukkan perbedaan klinis yang signifikan terkait pemberian terapi (Pavelka et al., 2007). Berkaitan dengan tolerabilitas, diacerein memiliki keuntungan dibanding pemberian jangka panjang NSAID (Rintelen et al., 2006). Maka diacerein secara konsisten bermakna mengurangi nyeri dan memperlambat kerusakan rawan sendi dengan tolerabilitas yang baik.c. Terapi lokal

Terapi lokal meliputi pemberian injeksi intra artikular steroid atau hialuronan (merupakan molekul glikosaminoglikan besar dan berfungsi sebagai viskosuplemen) dan pemberian terapi topikal, seperti krem NSAID dan krem salisilat. Injeksi steroid intra artikular diberikan bila didapatkan infeksi lokal atau efusi sendi.

d. Operasi

Bagi penderita dengan OA yang sudah parah, maka operasi merupakan tindakan yang efektif. Operasi yang dapat dilakukan antara lain arthroscopic debridement, dekompresi tulang, osteotomi dan artroplasti. Walaupun tindakan operatif dapat menghilangkan nyeri pada sendi OA, tetapi kadang-kadang fungsi sendi tersebut tidak dapat diperbaiki secara adekuat, sehingga terapi fisik pre dan pasca operatif harus dipersiapkan dengan baik.

2.7 Komplikasi OA

Komplikasi yang banyak muncul dari penyakit osteoarthritis adalah atropi dari otot quadriceps karena jarang digunakan karena keluhan nyeri. Bisa juga terjadi deposisi kristal kalsium pada tulang rawan sendi dan pembentukan kista di belakang lutut. Peningkatan inflamasi juga meluas ke jaringan periartikular sekitar seperti bursitis dan laksitis yang nantinya bisa menjadi faktor penyulit dan menambah derajat keparahan dari osteoarthritis.22.8 Prognosis OAMengingat bahwa osteoartritis adalah penyakit degeneratif, maka dapat dimengerti bahwa penyakit ini progresif sesuai dengan usia, namun apabila diketahui secara dini dan belum menimbulkan deformitas (valgus atau varus) maka progresivitas penyakit dapat dihambat dengan cara membuat atau berusaha untuk memperbaiki stabilitas sendi. a. Quo ad vitam baik, karena mengingat kondisi penyakitnya secara langsung tidak membahayakan jiwa. b. Quo ad sanam ragu-ragu, karena interverensi fisioterapi tidak dapat menyembuhkan osteoarthritis sendi lutut. Sifatnya hanya simptomatik yaitu mengurangi gejala-gejala yang timbul. c. Quo ad fungsionam ragu-ragu, karena tergantung pada derajat nyerinya. d. Quo ad cosmeticam ragu-ragu, karena sudah terjadi adanya deformitas valgus minimal.

2.9 Diagnosis Banding OA

1. Rheumatoid Artritis

Merupakan peradangan jaringan ikat sendi, bersifat sistemik, progresif dan simetris2. Artritis Gout

Reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat (MSU dan MSUM) akibat gangguan metabolisme purin dalam tubuh.Tabel 2. Diagnosis Banding OsteoartritisOsteoartritisReumatoid ArtritisArtritis Gout

1. Usia>40 tahunMuda (30-50 thn)-

2. Predileksi Sendi penyangga tubuh (lutut, panggul, vertebra)Pergelangan tangan Metatarsopalang I

3. OnsetAsimetrisSimetrisAsimetris

4. Kaku sendi 30 menitTidak terbukti

5. DeformitasNodus Herberden/

BouchardSwan neck/

BoutenniereTofus Kristal MSU

6. Lab.darahLED normal

RF (-)LED (RF (+)LED (Leukosit(Kadar asam urat(

7. RadiologikOsteofit,

Sklerosis subkondral,Penyempitan celah sendiErosi/destruksi,

Osteoporotic fokal,

Penyempitan celah sendiKista subkortikal tanpa erosi

8. Gejala sistemik-Demam subfebris, lemes BB(-

BAB IIILAPORAN KASUSIDENTITAS PENDERITA

Nama: Ny. DUmur: 58 tahun

Jenis kelamin: Perempuan Alamat: Dasun 3/1 Lasem Agama: Islam

No. CM: Tanggal Masuk: 19 Agustus 2015 DAFTAR MASALAHNo. Masalah AktifTanggalNo. Masalah PasifTanggal

1.Nyeri lutut kanan-kiri (719 Agustus 2015

2.Kaku pada kedua lutut saat pagi hari 1 menit (719 Agustus 2015

3.Krepitasi genu dextra et sinistra ( 719 Agustus 2015

4.Nyeri tekan genu dextra et sinistra (719 Agustus 2015

5.Deformitas genu valgus, gaya berjalan antalgic gait (+)( 719 Agustus 2015

6.BMI = 28,44 (overweight) ( 7

19 Agustus 2015

7.Osteoarthritis Genu19 Agustus 2015

DATA DASAR

Anamnesis ( Alloanamnesis)Alloanamnesis dengan penderita pada tanggal 19 Agustus 2015 pukul 09.15 WIB di Poli Rawat Jalan Puskesmas Lasem.a. Keluhan Utama : Nyeri lututb. Riwayat Penyakit Sekarang : sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri pada kedua lututnya. Nyeri terasa lebih berat pada lutut kiri dibandingkan lutut kanan. Seminggu terakhir nyeri pada lutut nya semakin hebat.Lutut terasa linu.Nyeri mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri terasa pada saat berjalan, saat naik tangga dan turun tangga, dan pada saat melakukan perubahan posisi seperti dari posisi duduk lama lalu berdiri. Nyeri bertambah berat bila pasien berubah posisi dari jongkok ke berdiri atau dari berdiri ke jongkok, berdiri terlalu lama, dan berjalan jauh. Nyeri berkurang bila minum obat dan istirahat. Kaku sendi pada pagi hari (+) selama 1 menit, bengkak (-), bunyi klek-klek saat berjalan (+), saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri atau berdiri ke duduk lutut terasa terkunci dan susah untuk digerakan (+), sulit berjalan (-), berjalan terpincang-pincang (-), demam (-), kesemutan (-), BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien sudah tidak menstruasi sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma (-) Riwayat penyakit asam urat (-) Riwayat menopause (+) Riwayat minum jamu jamuan pegal linu (-) Riwayat darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat tukak lambung (-) Riwayat alergi obat (-)Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menderita gejala penyakit serupa Riwayat penyakit asam urat (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suami pasien merupakan pegawai swasta. Memiliki 3 orang anak, 2 anak sudah mandiri, 1 anak masih ditanggung orang tua. Biaya pengobatan dengan menggunakan Jamkesmas.1.1 Data Objektif

1.1.1. Pemeriksaan Fisik (19 Agustus 2015)

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis, GCS 15 E4V5M6

Tanda vital

: TD = 130/ 80 mmHg

N = 82 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR = 20 x/ menit

t = 36,80C

Status Gizi

: BB = 71 kg

TB = 158 cm

BMI = 28,44 (overweight)

Kepala

: mesosefalKulit

: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik

(-/-), kornea jernih, sekret (-/-)

Hidung

: napas cuping (-), discharge (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Mulut

: bibir sianosis (-), pursed lips breathing (-)Tenggorokan

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : Trachea teraba ditengah ; Retraksi supra sternal

(-), Retraksi supra clavicula (-) ; JVP tidak

meningkat ; Pembesaran nnll - /-

Thorax : Simetris, bentuk normal, retraksi intercostal (-)Cor

Inspeksi: iktus kordis tak tampakPalpasi: iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea

midclavicularis sinistra, kuat angkat (-), melebar (-)Perkusi: Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan : linea parasternal dextra

Batas kiri : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra

Kesan: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : HR 82x/menit, reguler, bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo

Depan

Inspeksi: Simetris statis dinamis

Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi: SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

Belakang

Inspeksi: Simetris statis dinamis

Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi: SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

AbdomenInspeksi

: datar, venektasi (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) Palpasi

: hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)EkstremitasSuperiorInferior

Edema- / -- / -

Sianosis- / -- / -

Akral dingin- / -- / -

Deformitas- / -+ / +

Refleks fisiologis+N / +N+N / +N

Refleks patologis- / -- / -

Kekuatan otot5-5-5 / 5-5-55-5-5 / 5-5-5

Status lokalis regio genu dextra

Inspeksi: edema (-), eritema (-), deformitas (+) genu valgus

Palpasi

: krepitasi (+), nyeri tekan (+), ballotemen (-), fluktuasi

(-), hangat (-)

ROM

: (+) normal

Status lokalis regio genu sinistra

Inspeksi: edema (-), eritema (-), deformitas (+) genu valgus

Palpasi: krepitasi (+), nyeri tekan (+), ballotemen (-), fluktuasi

(-), hangat (-)

ROM:(+) normal

Keseimbangan : (+) normal

Gaya berjalan: antalgic gait (+)

Diagnosis

1. Osteoarthritis Genu Dextra et SinistraDD/ Rheumatoid Arthritis

Arthritis GoutRencana Awal1. Osteoartritis genu dextra et sinistra Assesment

: -

Ip Dx

: darah rutin, LED, RF, foto rontgen genu dextra et sinistraIp Tx

: - Piroxicam 2 x 20 mg

- Vitamin B6 2 x 10 mg

- Antasid 3 x 500 mg

- Konsul rehabilitasi medik (program fisioterapi

dan latihan) Ip Mx

: Perbaikan keluhan (nyeri, gangguan berjalan, kaku

pada pagi hari), gejala dan tanda efek samping

obat (ulkus peptikum, serangan jantung, alergi

obat)

Ip Ex

:

1. Menjelaskan kepada penderita bahwa penyakitnya disebabkan oleh proses degenerasi sendi akibat proses mekanis, biokimia, genetik, dan lingkungan yang menghasilkan derajat penyakit dari ringan sampai berat, sehingga terjadi ketidakseimbangan antara proses degradasi dan pembentukan kembali kartilago hialin yang menutupi permukaan tulang pada sendi dan deposisi tulang baru pada permukaan dan pinggir sendi. Bentuk kelainan sendi dapat berbeda dari satu penderita dengan yang lain. Inflamasi juga berperan pada proses terjadinya Osteoartritis.2. Menjelaskan faktor risiko dari penyakit penderita berupa menopause, usia, jenis kelamin, genetik, dan obesitas.3. Mengurangi berat badan.4. Menyarankan pada pasien untuk mengurangi aktivitas / pekerjaan jika nyeri bertambah berat dan memperbanyak istirahat.5. Menghindari faktor pencetus nyeri (naik turun tangga, berjalan lama, berdiri lama), menggunakan WC duduk.6. Menganjurkan dan mendorong pasien untuk rutin melatih menggerakkan kaki dan melakukan exercise secara bertahap untuk mengurangi kaku pada sendi lutut.7. Mengonsumsi obat secara teratur, mengikuti program fisioterapi yang direncanakan.BAB IV

PEMBAHASAN

Dasar diagnosis osteoarthritis genu bilateral pada pasien yang dilaporkan adalah:

Nyeri lutut kanan dan kiri. Pada osteoarthritis, keluhan utama adanya nyeri pada sendi yang terkena merupakan nyeri mekanik. Didapatkannya gejala tambahan seperti kaku pada pagi hari, bertambah berat setelah beraktivitas seperti berjalan lama dan naik turun tangga, dan berkurang bila istirahat juga mendukung ke arah diagnosis osteoarthritis. Ditemukannya faktor risiko osteoarthritis. Faktor risiko osteoarthritis yang ditemukan pada penderita antara lain adalah umur lebih dari 38 tahun, jenis kelamin wanita, dan kegemukan (BMI = 28,44). Ditemukannya riwayat penyakit keluarga. Faktor genetik merupakan salah satu faktor risiko osteoarthritis. Pemeriksaan fisik pada kedua lutut. Hasil pemeriksaan pada kedua lutut didapatkan krepitasi dan nyeri tekan. Hal ini sesuai dengan tampilan klinis osteoarthritis lutut yang biasanya terajdi bilateral, pada kompartemen yang sama, dan terlokalisasi pada kompartemen yang terkena. Gaya berjalan antalgic gait. Antalgic gait merupakan gaya berjalan pincang yang dicirikan dengan dihindarinya mekanisme panahan beban (weight bearing) pada sisi yang terkena dan menurunnya fase tegak pada tungkai yang bersangkutan sebagai usaha mengurangi stres mekanik pada sendi yang nyeri. Gaya berjalan ini dapat ditemukan pada beragam kondisi patologis lutut termasuk osteoarthritis.Di samping data-data di atas, ditanyakan pula riwayat penyakit asam urat untuk menyingkirkan kemungkinan adanya arthritis gout. Riwayat penyakit keluarga ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan adanya peran faktor genetik. Riwayat tukak lambung, penyakit jantung dan alergi obat ditanyakan untuk kepentingan terapi yang berkaitan dengan efek samping obat NSAID. Dari pemeriksaan fisik, dilakukan pemeriksaan khusus pada kedua lutut untuk menilai beratnya penyakit dan lokasi kerusakan yang terjadi. Pada inspeksi didapatkan adanya deformitas (genu valgus). Deformitas dilihat karena pada osteoarthritis lutut berat dapat terjadi deformitas seperti genu varus maupun genu valgus. Ruang lingkup gerak sendi juga dinilai untuk melihat adanya keterbatasan gerak atau sendi yang terkunci. Untuk rencana terapi, diberikan pengobatan baik secara farmakoterapi dengan pemberian NSAID dan secara non-farmakologis dengan fisoterapi dan latihan.

Untuk edukasi, pasien disarankan untuk mengurangi berat badan karena bisa memperberat penyakit. Pasien juga disarankan menghindari fator pencetus nyeri seperti berubah posisi dari berdiri menjadi duduk atau sebaliknya, berjalan lama, dan berdiri lama. Selain itu, mengingat osteoarthritis merupakan penyakit degeneratif yang tidak bisa disembuhkan, pasien juga disarankan untuk mengonsumsi obat secara teratur, rutin kontrol.DAFTAR PUSTAKA1. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi III. Jakarta : Gaya Baru. 1996 : 76 84.2. Bagian Penyakit Dalam FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi Semarang. Hadi, Suyanto (Ed.) Rheumatology: Recent Update Management. Pertemuan Ilmiah Nasional Rematologi Indonesia 2009. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2009; 61 79.3. Eka Pratiwi Maharani. Dalam tesis : Faktor- faktor risiko osteoartritis dalam studi kasus di Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang. Semarang. 2007. 4. Altman R.D. Criteria for the Classification of Osteoarthritis. Journal of Rheumatology, 1991; 27 (suppl) : 10 12.

5. Setiyohadi Bambang. Osteoartritis Selayang Pandang. Dalam Temu Ilmiah Reumatologi. Jakarta, 2003 : 27 31.

6. Pengapuran sendi lutut Osteoartritis. 2009. Available at : http:///www.footclinic.wordpress.com

7. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editors). Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p.1195-1202.

8. Jordan JM. Osteoarthritis. In: Runge MS, Greganti AM (editors). Netters internal medicine. USA: MediMedia, Inc.; 2003. p. 854-861.

9. National Institute of Health and Clinical Excellence. Knee osteoarthritis. Available from: http://www.cks.nhs.uk/osteoarthritis/making_a_diagnosis/diagnosis/knee_osteoarthritis#-332294.

10. US National Library of Medicine. Diclofenac 1% topical (osteoarthritis pain). Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a611002.html.

30