ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TUMOR MEDULA SPINALIS

Disusun Oleh:Kelompok 2 (Dua)

1. Akhmad Fadili(131211131017)2. Alfita Nadziir(131211131019)3. Kusumastuti(131211131021)4. Ika Pratiwi(131211131023)5. Ayu Dyah Pramitha H.(131211131025)6. Wini Damayanti Hasan(131211131027)7. M. Naim Kurniawan(131211131029)8. Nur Alfi Hidayati(131211131031)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGASURABAYA2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas kelompok makalah Small Group Discussion (SGD) yang berjudul Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Tumor Medula Spinalis dengan baik.

Kami menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada:1. Purwaningsih, S.Kp., M.Kes., selaku Dekan yang senantiasa memacu, dan memotivasi mahasiswa untuk selalu bersemangat dalam belajar;2. Erna Dwi Wahyuni, S.Kep. Ns., M.Kep., selaku fasilitator yang memberikan bimbingan dan arahan dalam penyelesaian makalah ini; dan3. Teman-teman yang telah bekerja sama dalam penyelesaian tugas ini.

Penyusun menyadari bahwa makalah ini belum sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, penyusun berharap adanya kritik dan saran yang dapat membangun agar dalam penyusunan makalah selanjutnya menjadi lebih baik lagi. Penyusun juga berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kami secara pribadi dan bagi yang membutuhkannya.

Surabaya, 4 Maret 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Juduli

Kata Pengantarii

Daftar Isiiii

BAB 1 Pendahuluan1.1 Latar Belakang11.2 Rumusan Masalah21.3 Tujuan21.3.1Tujuan Umum21.3.2Tujuan Khusus21.4 Manfaat3

BAB 2 Tinjauan Pustaka42.1 Anatomi dan Fisiologi Medula Spinalis42.2 Definisi Tumor Medula Spinalis62.3 Klasifikasi Tumor Medula Spinalis72.4 Etiologi dan Faktor Pencetus Tumor Medula Spinalis92.5 Patofisiologi Tumor Medula Spinalis102.6 Manifestasi Klinis Tumor Medula Spinalis132.7 Pemeriksaan Diagnostik Tumor Medula Spinalis162.8 Penatalaksanaan Tumor Medula Spinalis172.9 Komplikasi Tumor Medula Spinalis202.10 Prognosis Tumor Medula Spinalis202.11 WOC (Web of Caution) Tumor Medula Spinalis22

BAB 3Asuhan Keperawatan pada Klien Tumor Medula Spinalis233.1 Studi Kasus233.2 Proses Keperawatan23

BAB 4Kesimpulan29

DAFTAR PUSTAKA30

iii

BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangTumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena keterlibatan medula spinalis atau akar-akar saraf. Tumor medula spinalis merupakan seperenam tumor otak dan mempunyai prognosis yang lebih baik karena sekitar 60% adalah jinak. Tumor medula spinalis dapat terjadi pada semua kelompok usia, tetapi jarang dijumpai sebelum usia 10 tahun (Muttaqin, 2008).Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% pada segmen thorakal dan 20% terletak pada segmen lumbosakral. Sementara di Indonesia sendiri, belum ada (Huff, 2011).Tumor medula spinalis terbagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer merupakan tumor yang berasal dari medula spinalis itu sendiri sedangkan tumor sekunder merupakan anak sebar (metastase) dari tumor di bagian tubuh lainnya. Gejala pertama dari tumor medula spinocerebral penting diketahui karena dengan tindakan operasi sedini mungkin dapat mencegah kecacatan (Satyanegara, 2010).Satu hal yang harus diperhatikan bahwa berbagai bentuk tumor dapatterjadi pada spinal dan terdiri atas leukemia, limfoma, mieloma atautumor lainnya. Tumor spinal yang terjadi pada medula spinalis sebagian besaradalah ependimoma atau glioma. Penyebab terjadinya tumor medula spinalis masihbelum diketahui, pada beberapa kasus tumor dapat disebabkan oleh defek genetik, karena pertumbuhan tumor sendiri, sel, radiks saraf, pembuluh darah, meningeal,bahkan tulang belakang. Sehingga kita sebagai tenaga medis, khususnya perawat harus lebih mengasah kompetensi agar perawatan yang diberikan pada pasien akan selalu lebih baik dan kesembuhan pasien meningkat.

1.2 Rumusan Masalah1.2.1 Apa saja anatomi fisiologi dari medula spinalis?1.2.2 Apa definisi tumor medula spinalis?1.2.3 Apa saja klasifikasi tumor medula spinalis?1.2.4 Apa saja etiologi dan faktor pencetus tumor medula spinalis?1.2.5 Bagaimana patofisiologi tumor medula spinalis?1.2.6 Apa saja manifestasi klinis tumor medula spinalis?1.2.7 Apa saja pemerikasaan diagnostik pada tumor medula spinalis?1.2.8 Bagaimana penatalaksanaan tumor medula spinalis?1.2.9 Apa saja komplikasi yang ditimbulkan tumor medula spinalis?1.2.10 Bagaimana prognosis klien yang menderita tumor medula spinalis?1.2.11 Bagaimana Web of caution tumor medula spinalis?1.2.12 Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan tumor medula spinalis?

1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan UmumMahasiswa dapat mengetahui dan memahami konsep pembuatan asuhan keperawatan klien dengan kasus tumor medula spinalis secara komprehensif.1.3.2 Tujuan Khusus1. Untuk mereview anatomi dan fisiologi dari medula spinalis.2. Untuk mengetahui definisi tumor medula spinalis.3. Untuk mengetahui klasifikasi tumor medula spinalis.4. Untuk mengetahui etiologi dan faktor pencetus tumor medula spinalis.5. Untuk mengetahui manifestasi klinis klien dengan tumor medula spinalis.6. Untuk mengetahui patofisiologi tumor medula spinalis.7. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik pada tumor medula spinalis.8. Untuk menjelaskan penatalaksaan pada klien dengan tumor medula spinalis.9. Untuk mengetahui komplikasi pada tumor medula spinalis.10. Untuk mengetahui prognosis pada tumor medula spinalis.11. Untuk menjelaskan Web of Caution tumor medula spinalis.12. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan tumor medula spinalis.

1.4 Manfaat1.4.1 Dapat digunakan sebagai acuan bagi penulis serta rekan perawat yang lain dalam praktik memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami tumor medula spinalis.1.4.2 Dapat digunakan sebagai pedoman untuk memberikan penyuluhan kepada masyarakat dengan tujuan untuk menangani penyakit tumor medula spinalis.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Medula SpinalisMedula spinalis terdiri dari batang otak yang membentuk struktur kontinyu keluar dari hemisfer serebral dan bertugas sebagai penghubung otak dengan saraf perifer. Panjangnya rata-rata 45 cm dan menipis pada jari-jari. Medula spinalis yang memanjang dari foramen magnum di dasar tengkorak sampai bagian atas lumbal kedua adalah akar saraf. Akar saraf yang memanjang melebihi konus dan menyerupai ekor kuda disebut kauda equina (Batticaca, 2008).

Gambar 2-1 Anatomi Sistem Neurologi(Batticaca, 2008)

Medula spinalis terbagi menjadisedikitnya 30 segmen, yaitu 8 segmen servikal (C),12 segmen thorakal(T), 5 segmen lumbal (L), 5 segmen sakral (S), dan beberapa segmenkoksigeal (Co). Pada tiap segmen akan keluar beberapa serabut saraf.Medula spinalis Iebih pendek daripada kolumna vertebralis sehinggasegmen medula spinalis yang sesuai dengan segmen kolumnavertebralis terletak diatas segmen kolumna vertebralis tersebut(Mahadewa dan Maliawan, 2009). Medula spinalis juga dikelilingi oleh meningen, duramater, arakhnoid, dan piamater. Di antara duramater dan kanalis vertebralis terdapat ruang epidural. Medula spinalis berbentuk struktur H dengan badan sel saraf (substansia grisea) (dapat dilihat pada gambar 2-2). Bagian bawah yang berbentuk H meluas dari bagian atas dan bersamaan menuju bagian tanduk anterior (anterior horn) (Baatticaca,2008). Tanduk-tanduk ini merupakan sel-sel yang mempunyai serabut-serabut dan membentuk ujung akar anterior (motorik) fungsinya adalah untuk aktifitas yang disadari dan aktifitas dari otot-otot yang berhubungan dengan medula spinalis. Bagian posterior yang tipis mengandung sel-sel berupa serabut-serabut yang masuk ke ujung akar posterior dan kemudian bertindak sebagai relay station dalam jaras atau sensorik. Bagian torakal medula spinalis adalah proyeksi dari masing-masing sisi di bagian crossbar H substansia grisea yang disebut tanduk lateral (lateral horn). Tanduk lateral mengandung sel-sel yang memberikan reaksi serabut autonom bagian simpatis. Serabut-serabut ini meninggalkan medula spinalis yang besar dan terbagi menjadi tiga kelompok serabut yang disebut traktus atau jaras. Traktus posterior menyalurkan sensasi, persepsi terhadap sentuhan, tekanan, getaran, posisi, dan gerakan pasif bagian-bagian tubuh. Sebelum mencapai daerah korteks serebri, serabut-serabut ini menyilang menuju ke daerah yang berlawanan pada medula oblongata.Traktus spinotalamus merupakan bagian yang bertugas mengirim impuls nyeri dan suhu ke thalamus dan korteks serebri. Traktus lateral (pyramidal, kortiospinal) menyalurkan impuls motorik ke sel-sel tanduk anterior dari sisi yang berlawanan di otak. Serabut desenden merupakan sel-sel saraf yang didapat pada daerah sebelum pusat korteks. Bagian ini menyilang di medula oblongata yang disebut piramida (Batticaca, 2008).Peredaran darah di medula spinalis menurut Mahadewa (2009) medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteria yangmempunyai hubungan istimewa. Arteri-arteri spinal terdiri dariarteri spinalis anterior dan posterior serta arteri radikularis.a. Arteri spinalis anterior dibentuk oleh cabang kanan dan darisegmen intrakranial kedua arteri vertebralis.b. Arteri spinalis posterior kanan dan kiri juga berasal dari keduaarteri vertebralis.c. Arteria radikularis dibedakan menjadi arteria radikularisposterior dan anterior.Sistem anastomosis anterior adalah cabang terminal arteria radikularisanterior. Cabang terminal tersebut berjumlah dua, satu menuju rostra dan yang lain menuju ke caudal dan kedua-duanya berjalan di berjalan di garis tengah permukaan ventral medula spinalis.

Gambar 2-2 Diagram Potongan Melintang Medula Spinalis pada Servikal, Thorakal, Lumbal, dan Sakral(Batticaca, 2008)

2.2 Definisi Tumor Medula SpinalisTumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena keterlibatan medula spinalis atau akar-akar sarafnya. Penyakit ini tidak hanya diakibatkan oleh pertumbuhan sel tumornya saja namun juga diakibatkan oleh kompresi sel tumor (Price, 2006).Tumor medula spinalis adalah massa pertumbuhan jaringan yang baru di dalam medula spinalis, bisa bersifat jinak (benigna) atau ganas (maligna) (Satyanegara, 2010). Tumor medula spinalis merupakan pertumbuhan sel atau massa yang abnormal didalam atau disekeliling medula spinalis (Dugdale, 2012). Sel dalam sistem saraf pusat biasanya tumbuh dengan terkendali, namun jika terdapat bebarapa alasan (faktor pemicu) pertumbuhan sel ini akan terganggu, sel-sel terus membelah secara abnormal yang kemudian membentuk massa dan mengkompresi jaringan sekitar sehingga timbul benjolan atau tumor. Tumor dapat berupa tumor jinak atau ganas. Pada tumor ganas, sel-sel tumor dapat menyerang dan merusak jaringan sekitarnya dan dapat menyebar ke bagian lain dari sistem saraf pusat (McBrain, 2013).

2.3 Klasifikasi Tumor Medula SpinalisMenurut Price (2006) klasifikasi tumor medula spinalis berdasarkan lokasi tumor terhadap dura dan medula spinalis. Klasifikasi utama dibedakan menjadi:1. Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari dalam ruangan ekstradural. Tumor kolumna vertebralis yang paling umum adalah metastasis karsinoma terutama merupakan metastase dari lesi primer di payudara, prostat, tiroid, paru-paru, ginjal dan lambung. Neoplasma ekstradural dalam ruangan ekstradural biasanya karsinoma dan limfoma metastasis.2. Tumor intradural dibagi menjadi 2, yaitu:a. Ekstramedular intradural yang terletak diantara duramater dan medula spinalis. Tumor ini biasanya terdiri dari neurofibroma atau meningioma (tumor pada meningen). Neurofibroma berasal dari radiks saraf dorsal. Kadang-kadang neurofibroma tumbuh menyerupai jam pasir yang meluas kedalam ruang ekstradural. Meningioma pada umunya melekat tidak begitu erat pada dura, kemungkinan berasal dari membran araknoid, dan sekitar 90% dijumpai di regio toraksika. Tumor ini lebih sering terjadi pada wanita usia separuh baya. Tempat tersering tumor ini adalah sisi posterolateral medula spinalis.b. Intramedular intradular yang berasal dari dalam medula spinalis itu sendiri. Struktur histologi tumor intramedular pada dasarnya sama dengan tumor intrakranial. Lebih dari 95% tumor ini adalah glioma. Berbeda dengan tumor intrakranial, tumor intra medular cenderung lebih jinak secara histologis. Sekitar 50% dari tumor intramedular adalah ependimoma, 45% persenya adalah atrositoma dan sisanya adalah ologidendroglioma dan hemangioblastoma. Ependimoma dapat terjadi pada semua tingkat medula spinalis tetapi paling sering pada konus medularis kauda ekuina. Tumor-tumor intramedular ini tumbuh ke bagian tengah medula spinalis dan merusak serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea.

Gambar 2-3 Klasifikasi Tumor Medula Spinalis(A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-ekstramedular, dan (C) Tumor Ekstradural (Price, 2006)

Sedangkan klasifikasi tumor medula spinalis menurut Guy (2010) berdasarkan asal dan sifatnya ada 2 macam, yaitu:

1. Tumor medula spinalis primerTumor medula spinalis primer dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor primer yang bersifat ganas contohnya astrositoma, neuroblastoma dan kordoma sedangkan yang bersifat jinak contonhya neurinoma, glioma dan ependimona (neoplasma yang timbul pada kanalis sentralis medula spinalis).2. Tumor medula spinalis sekunderTumor medula spinalis sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan metastatis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru, kanker payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma.

Tabel 2-1 Klasifikasi Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran HistologisEkstra duralIntradural ekstramedularIntradural intramedular

ChondroblastomaChondromaHemangiomaLipomaLymphomaMeningiomaMetastasisNeuroblastomaNeurofibromaOsteoblastomaOsteochondromaOsteosarcomaSarcomaVertebral hemangiomaEpendymoma,myxopapillaryEpidermoidLipomaMeningiomaNeurofibromaParagangliomaSchwanomaAstrocytomaEpendymomaGangliogliomaHemangioblastomaHemangiomaLipomaMedulloblastomaNeuroblastomaNeurofibromaOligodendrogliomaTeratoma

2.4 Etiologi dan Faktor Pencetus Tumor Medula SpinalisHanya sekitar 10% dari tumor medula spinalis primer berasal dari sel-sel dalam medula spinalis. Tumor ini dapat sepanjang saraf tulang belakang dan menyebabkan terbentuknya ruangan yang berisi cairan. Sedangkan 90% lainnya dari tumor medula spinalis primer berasal dari sel sebelah medula spinalis, seperti dari saraf medula spinalis akar-bagian saraf medula spinalis yang muncul dari medula spinalis meningioma dan neurofibroma, yang berasal dari sel sebelah sarafnya, adalah tumor medula spinalis primer yang paling umum, hal ini bukan kanker (Davey, 2006). Tumor medula spinalis sekunder, yang lebih umum adalah metastasis dari kanker yang berasal dari bagian tubuh yang lain. Metastasis paling sering menyebar ke tulang belakang adalah kanker yang berasal dari paru-paru, payudara, kelenjar prostat, ginjal, atau kelenjar tiroid. Penyebab tumor medula spinalis primer selama ini masih belum diketahui, menurut McBrain, 2013 penyebab tumor medula spinalis primer baik yang terjadi pada bagian medula spinalis maupun bagian selaputnya (meningien) masih belum diketahui. Sedangkan pada tumor medula spinalis sekunder yang mana berasal dari metastasis dari kanker lain, etiologinya sama dengan etiologi dari kanker yang bermetastasis tersebut.

2.5 Patofisiologi Tumor Medula SpinalisMedula spinalis dan radiksnya paling sering terkompresi di sebelah anterior oleh penyebaran posterior dari metastasis hematogen pada tulang belakang, hal tersebut akan diteruskan sampai ke rongga epidural melalui tulang belakang yang kolaps. Sumsum tulang belakang juga bisa terkena penyebaran tumor paraspinal melalui foramen intervertebra yang bisa terjadi tanpa tanda-tanda kelainan tulang. Kerusakan ini terutama diperantarai oleh gangguan sirkulasi pembuluh darah kecil yang dipicu oleh perubahan tekanan dalam kanalis spinalis bahkan hal tersebut bisa diakibatkan oleh metastasis epidural multipel yang menekan medula spinalis di berbagai tempat (Davey, 2006).Kondisi patofisiologi akibat tumor medula spinalis disebabkan oleh kerusakan dan infiltrasi, pergeseran dan dekompresi medula spinalis bahkan terhentinya suplai darah atau cairan serebrospinal. Derajat gejala tergantung dari tingkat dekompresi dan kecepatan perkembangan dari sel tumor, adaptasi bisa terjadi dengan tumor yang tumbuh lamban, 85% tumor medula spinalis adalah jinak. Terutama tumor neoplasma baik yang timbul secara ekstramedular atau intramedular. tumor intramedural pada awalnya menyebabkan nyeri akar sarat subyektif. Dengan pertumbuhan tumor bisa muncul defisit motorik dan sensorik yang berhubungan dengan tingkat akardan medula spinalis yang terserang. Karena tumor membesar terjadilah penekanan pada medula spinalis. Sejalan dengan itu pasien kehilangan fungsi semua motor dan sensori dibawah lesi atau tumor (Batticaca, 2008).Tumor sekunder atau tumor metastase dapat juga mengganggu medula spinalis dan lapisannya serta ruas tulang belakang.Tumor medula spinalis, yang dimulai dari medula spinalis, sering menimbulkan gejala seperti pada sentral medula spinalis, termasuk hilang rasa nyeri segmental dan fungsi temperatur bahkan fungsi sel-sel tanduk anterior seringkali hilang, terutama pada tangan. Hilangnya rasa nyeri dan sensori suhu serta kelemahan motorik berlangsung secara lambat lama kelamaan akan bertambah berat. Motorik cauda dan fungsi sensorik yang terakhir akan hilang, termasuk hilangnya fungsi eliminasi fekal dan urin. Tumor medula spinalis baik primer maupun sekunder menyebabkan kompresi medula spinalis, akar-akar saraf serta kandungan intrakranial sehingga terjadi kelemahan sensoris maupun motoris tergantung pada letak lesi (Muttaqin, 2008).Menurut Price (2006) tanda dan gejala lesi akar saraf diantaranya sebagai berikut:a. Lesi pada daerah servikal menyebabkan kelemahan dan atrofi lengan bahu,kelemahan sensoris dan motoris berupahiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis (C2). Tumor pada servikal (C5, C6, C7) menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas, kompresi C6 menyebabkan defisit sensorik, pada C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.b. Lesi pada daerah thorakal menyebabkan kelemahan spastik pada ekstremitas bagian bawah dan parestesia serta menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen.c. Lesi pada lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum betis dan kaki serta kehilngan refkleks pergelangan kaki serta hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia, gangguan kontrol usus dan kandung kemih akibat lesi pada sakral bagian bawah.d. Lesi kauda ekuina menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai.Tabel 2-1 Daerah Lesi Akar serta Tanda dan GejalanyaNoDaerah lesi akarTanda dan gejala

1.Servikal1. Kelemahan dan atrofi lengan bahu, kelemahan sensoris dan motoris berupahiperestesia dalam dermatom vertebra servikalis (C2)2. Hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (C5, C6, C7)3. Defisit sensorik (C6)4. Hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah (C7)

2.Thorakal 1. Kelemahan spastik pada ekstremitas bagian bawah dan parestesia2. Nyeri pada dada dan abdomen.

3.Lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas1. Kelemahan dan atrofi otot-otot perineum betis dan kaki2. Kehilngan refkleks pergelangan kaki3. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia, gangguan kontrol usus dan kandung kemih

4.Kauda ekuina1. Impotensi2. Nyeri tumpul pada sakrum atau perineum, kadang-kadang menjalar ketungkai

2.6 Manifestasi Klinis Tumor Medula SpinalisMenurut Davey (2006) manifestasi klinis tumor medula spinalis adalah sebagai berikut:1. NyeriGejala tersering; bisa muncul lebih dulu daripada tanda-tanda neurologis. Nyeri konstan, tumpul, bertambah berat, yang bisa menjalar ke arah lateral, dan bertambah berat, yang bisa menjalar ke arah lateral, dan bertambah bila bergerak (fleksi) atau bila ada kompresi dada (bersin, memeluk erat-erat). Bila disertai nyeri pada perkusi tulang belakang yang terkena.2. Kelemahan otot motorikKeadaan ini khususnya pada otot yang letaknya proksimal dari tungkai dalam pola upper motor neuron (neuron motorik atas), walaupun distribusi pasti dari hilangnya kekuatan otot tergantung pada lokasi kompresi. Refleks tendon profunda meningkat dan respons plantar adalah ekstensor.3. Sensoris menurun/parestesia asendens sampai atau tepat di bawah dermatom setinggi persarafan yang mengalami kompresi.4. Ataksia merupakan hilangnya propriosepsi (kolumna posterior).5. Retensi urin dan konstipasi adalah gejala lanjut dari disfungsi otonom.6. Gangguan Kontrol Sfingter Gangguan kontrol sfingter, dengan hilangnya kontrol kandung kemih dan usus, dapat terjadi sebagai gejala akhir tumor medula spinalis. Ketika tumor menyebabkan tekanan pada akar saraf sakral kedua atau ketiga maka akan ada kelumpuhan kontraksi kandung kemih, kandung kemih distensi, dan retensi urin dengan inkontinensia overflow. Inkontinensia urin sering dikaitkan dengan syrinx ketika lesi menyebabkan terganggunya jalur sakral.7. Lesi tingkatSeiring dengan penilaian dasar nyeri, gangguan sensorik, kerusakan motorik, dan kontrol sfingter, maka harus dipastikan apakah lesi pada tingkat leher, toraks, atau lumbal dari medula spinalis.

Tabel 2-2 Lokasi Lesi bertingkatLokasi LesiManifestasi Klinis

Serviks tingkat foramen magnum (segmen tengkuk bagian atas)Pasien dapat memegang kepala mereka kaku dan mengalami kesulitan untuk meninggikan bahu.

Tingkat C4 dapat sangat berbahaya karena saraf frenikus (yang mengontrol diafragma)Penurunan kontrol diafragma, sesak napas

Saraf unilateral Kesulitan pernapasan dan gagal napas bilateral

Serviks tinggiTimbul quadriplegia, sakit kepala oksipital, leher kaku, dan nistagmus

Di bawah tingkat C4Nyeri dan kelemahan otot mengikuti pola sesuai dengan distribusi akar

Persimpangan cervicothoracic (C8) sebagai akibat dari disfungsi sistem saraf otomatisSindrom Horner termasuk ptosis kelopak mata dengan penyempitan pupil (miosis) dan anhydrosis pada sisi yang terkena. Hal ini dapat terjadi secara sepihak atau bilateral

Tingkat T10Tanda Beevor, ketika seorang pasien duduk tegak atau mengangkat kepala dari posisi telentang, umbilikus dipindahkan ke arah kepala. Ini adalah tanda terlambat dan terjadi sekunder untuk kelumpuhan bagian interior dari otot rektus perut.

Tingkat motor atau gangguan sensorikPasien mengalami areflexic kandung kemih dan usus.

Gambar 2-4 Algoritma Kompresi saraf Spinal Epidural (Glibert, 1990)

Lesi metastasis dari paru-paru cenderung menyebar ke daerah dada. Apakah metastasis atau primer, lesi daerah thoraks lebih sulit untuk melokalisasi daripada lesi serviks atau lumbar. Nyeri dan perubahan sensori biasanya mendahului kelemahan otot. Perubahan sensori relatif mudah untuk mengidentifikasi karena distribusi mirip pita reguler dari dermatom pada tingkat ini. Pasien dengan kanker paru-paru, payudara, prostat, dan ginjal mungkin memiliki metastasis ke lumbal. Apakah lesi metastasis atau primer, dari pinggang dan cauda equina yang ditandai dengan nyeri, paresis, dan kehilangan kekuatan di bawah otot ekstremitas. Rasa sakit bisa sangat parah, dan awal hilangnya kontrol sfingter tidak jarang. Cauda equina syndrome adalah kompresi (atau cedera) dari setiap akar saraf lumbosakral dalam saluran saraf di bawah tingkat L1. Sebagai saraf perifer mampu melakukan regenerasi, pemulihan sering mungkin dalam situasi ini. Sindrom medullaris Conus terjadi dengan kerusakan pada materi abu-abu di bagian lumbar dan sakral lebih rendah dari medula spinalis dan bisa juga menyertakan akar saraf dalam kanal tulang belakang (Neuro Spine Center, 2010).

2.7 Pemeriksaan Diagnostik Tumor Medula SpinalisPemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk memonitoring adanya tumor medula spinalis adalah sebagai berikut:1. Lumbal pungsiCairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dilakukan untuk melihat adanya sel-sel tumor dan juga marker tumor. Tetapi pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan massa di otak yang besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui pemeriksaan patologi anatomi, sebagai cara yang tepat untuk membedakan tumor dengan proses-proses infeksi (abses cerebri).

Gambar 2-5 Pemeriksaan Lumbar Pungsi(Pearce, 2009)

2. Foto Polos VertebraeFoto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai mata burung hantu pada tulang belakang lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur kompresi patologis, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca prostat, hodgkin, dan biasanya Ca payudara.3. CT-scan CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor. Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter mendeteksi adanya edema, perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan.

2.8 Penatalaksanaan Tumor Medula SpinalisIdealnya, tujuan pengobatan tumor medula spinalis adalah untuk menghilangkan tumor sepenuhnya, tetapi tujuan ini dapat menjadi rumit karena risiko kerusakan permanen pada saraf di sekitarnya juga sangat besar. Tenaga medis juga harus memperhitungkan usia pasien, kesehatan secara keseluruhan, serta jenis tumor dan derajat keparahannya seperti tumor primer atau telah menyebar ke tulang belakang dari tempat lain pada tubuh pasien.Penatalaksanaan tumor medula spinalis dengan menggunakan terapi tumor pada lokasi ini menyerupai tumor otak. Reaksi operatif digunakan sebagai diagnosis dan untuk pengangkatan tumor. Laminektomi dekompresi digunakan jika terdapat penekanan oleh tumor. Radiasi pasca operatid meliputi seluruh kolumna spinalis atau segmen medul. Kemoterapi dapat diberikan secara intratekal atau sistemik. Selain itu, ada beberapa penatalaksanaan tumor medula spinalis menurut Otto (2003) yaitu:1. Monitoring berkalaBeberapa tumor medula spinalis dapat ditemukan sebelum pasien menngalami gejala yang sering ketika sedang dievaluasi untuk kondisi lainnya. Tumor kecil yang bukan kanker dan tidak tumbuh atau menekan jaringan sekitarnya, maka monitoring dilakukan dengan sangat hati-hati. Hal ini terutama berlaku pada orang dewasa yang lebih tua yang akan melakukan terapi pembedahan atau radiasi yang dapat menimbulkan risiko khusus. Jika pasien memutuskan untuk tidak menerima pengobatan ini, dokter mungkin akan merekomendasikan untuk scanning berkala (terapi diagnostik) untuk memantau pertumbuhan tumor.2. PembedahanTeknik-teknik baru dan instrumen memungkinkan ahli bedah saraf untuk mencapai tumor yang pernah dianggap tidak dapat diakses. Mikroskop bertenaga tinggi yang digunakan dalam ukuran mikro membuatnya lebih mudah untuk membedakan tumor dari jaringan sehat. Namun, pembedahan pada daerah medula spinalis akan berisiko lebih tinggi dan menyebabkan berbagai komplikasi setelah dilakukan operasi diantaranya:a. Perdarahan intrakranialb. Edema serebric. Infeksid. Defisit neuromotore. Trombosisf. HidrosefalusBahkan, lokasi dan ukuran tumor dan juga status praoperatif pasien meningkatkan kemungkinan timbulnya komplikasi.3. Terapi Radiasi standarTerapi ini dapat digunakan setelah operasi untuk menghilangkan sisa-sisa tumor yang tidak dapat sepenuhnya dihapus atau untuk mengobati tumor yang tidak bisa dioperasi. Hal ini juga dapat menjadi terapi lini pertama untuk tumor metastasis. Radiasi juga dapat digunakan untuk mengurangi rasa sakit atau ketika operasi menimbulkan risiko terlalu besar. Obat dapat membantu beberapa efek samping dari radiasi, seperti mual dan muntah tergantung pada jenis tumornya, dokter mungkin dapat memodifikasi terapi untuk membantu mencegah kerusakan pada jaringan sekitarnya dan meningkatkan efektivitas pengobatan itu. Modifikasi ini dipercanggih oleh perlindungan yang lebih baik pada jaringan sehat, seperti terapi radiasi 3 -D konformal.Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah : 1. Hb > 10 g%2. Trombosit > 100.000/mm33. Leukosit > 3000/dl4. KemoterapiSebuah pengobatan standar untuk berbagai jenis kanker, kemoterapi menggunakan obat untuk menghancurkan sel-sel kanker atau menghentikan mereka dari pertumbuhan. Dokter dapat menentukan apakah kemoterapi mungkin bermanfaat bagi pasien, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan terapi radiasi. Efek samping dari kemoterapi meliputi kelelahan, mual, muntah, peningkatan risiko infeksi dan rambut rontok.Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi, antara lain:1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadwal tertentu.2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak pertu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia. 3. Granulosit > 1500/mm34. Trombosit > 100.000/mm35. Fungsi hati baik6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit)5. Radiosurgery Stereotactic (SRS)Metode baru ini mampu memberikan radiasi yang mampu memberikan dosis tinggi radiasi tepat sasaran. Metode SRS ini menggunakan komputer untuk fokus pada radiasi pada tumor dengan tingkat akurasi dan dari berbagai sudut. Pendekatan ini telah terbukti efektif dalam pengobatan tumor otak, dan penelitian kini sedang berlangsung untuk menentukan teknik terbaik, dosis radiasi dan jadwal SRS dalam pengobatan tumor medula spinalis.6. Terapi steroid Karena operasi dan terapi radiasi serta tumor sendiri dapat menyebabkan peradangan di dalam sumsum tulang belakang, tim medis meresepkan juga terapi steroid dan kortikosteroid. Terapi steroid dapat dimulai setelah pemberian dosis awal manitol yang digunakan preoperasi, operasi, dan pasca operasi untuk mengurangi edema serebri, pembengkakan otak serta memberikan respons anti inflamasi dengan segera. Proses medikasi pasca operasi dengan titrasi dilakukan dengan steroid seperti deksametason. Terapi ini juga dapat menghasilkan berbagai macam efek samping yang mengakibatkan efek lokal dan sistemik seperti hiperglikemia, hipokalemia, hipernatremia, retensi cairan, osteoporosis, penurun respons imun, dan striae pada kulit.

2.9 Komplikasi Tumor Medula SpinalisMenurut Muttaqin (2008) komplikasi yang mungkin terjadi pada tumor medula spinalis antara lain:1. Paraplegia dan atau Quadriplegia.2. Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh involunter kandung kemih.3. Kerusakan jaringan lunak medula spinalis.4. Komplikasi pernapasan (henti napas).5. Peningkatan tekanan intrakranial yang memicu terjadinya edema serebri.6. Berkurangnya fungsi neurologis akibat kompresi pada medula spinalis sehingga terjadi penurunan fungsi neurologis ini dapat berupa penurunan fungsi sensori, motorik maupun otonom seperti Sindrom Brown-Sequard yang terjadi akibat kerusakan pada medulla spinalis, ditandai dengan disfungsi traktus kortikospinalis (kontrol gerak sadar) dan saraf spinal, dan berkurangnya persepsi nyeri-suhu.7. Kematian.

2.10 Prognosis Tumor Medula SpinalisTumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai prognosis yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun) (Davey, 2006). Angka harapan hidup seseorang yang menderita tumor medula spinalis sangat kecil bergantung pada pencegahan komplikasi atau pemulihan dan status penyakit yang mendasarinya (mulai tidak fatal sampai sangat fatal) serta bagaimana menanggapi suatu keadaan darurat yang memerlukan deteksi dan terapi dengan segera.

2.11 Tumor Medula Spinalis Sekunder:sel-sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darahWeb of Caution (WOC) Tumor Medula Spinalis

Faktor-faktor Risiko Tumor Medula Spinalis Primer:virus, faktor genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik.

Ekstramedular Intradural 90 %Intramedular Intradural 10 %

Tumor Medula SpinalisMerusak saraf C3-C5Terbentuk ruang berisi cairan dan atau massamelekat pada jaringan medula spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor barumenembus dinding pembuluh darahMK: Kerusakan Mobilitas FisikPenurunan Fungsi SendiParaplegiaParalisisKompresi saraf Lumbal 2-5MK: Disfungsi seksualInvolunter UsusMK: Gangguan pola eliminasi fekalKetidakmampuan EjakulasiKompresi saraf Lumbal 1Gangguan sensorik dan motorik pada tangan, bahu dan lenganMK: Gangguan pola eliminasi urinDistensi kandung kemihMK: Risiko tinggi cederaTumor pada foramen magnum akan mengompresi sarafMerusak saraf C2TIK naikInvolunter BladderBagian BawahBagian AtasMK: Pola nafas tidak efektifSulit untuk bernafasEkspansi Paru Kehilangan kontrol otot interkostalLesi daerah torakal (T1-12)Bradikardi, Hipotensi, SianosisMK: Gangguan perfusi jaringanHR tidak terkendaliTumor pada foramen magnum dan / Lesi daerah servikal (C6/C7)MK: NyeriNyeri servikalis posteriorMK: Hambatan mobilitas fisikBAB 3ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TUMOR MEDULA SPINALIS

3.1 Studi KasusSeorang laki-laki berumur 45 tahun dirujuk ke RS Cipto Mangunkusumo setelah 2 hari merasakan nyeri yang tidak tertahankan, mulanya dari punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal, selain itu pasien juga merasa nyeri diperberat saat malam hari. Pasien mengeluh sesak napas, mengalami kesulitan memasang kancing dan kelemahan, tampak pucat, lemas dan akral dingin. BB: 45kg, TB: 170cm, TD: 90/130 mmHg, N: 112x/menit, S: 38,30C, RR: 35x/menit irregular. Pasien juga pernah jatuh dan didiagnosa cedera servikal. Riwayat keluarga pasien: Ayah pasien meninggal 10 tahun yang lalu karena tumor, namun tidak diketahui spesifik letaknya. Saat dilakukan pemeriksaan refleks ditemukan penurunan pada refleks ektremitas atas. Setelah dilakukan pemeriksaan CT-Scan klien didiagnosa tumor medulla spinalis di daerah servikal.

3.2 Proses Keperawatana. Pengkajian1) IdentitasNama : Tn. XUmur : 45 tahun2) Keluhan UtamaNyeri yang tidak tertahankan mulanya dari punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal dan nyeri diperberat saat malam hari.3) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien 2 hari merasakan nyeri yang tidak tertahankan mulanya dari punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal, selain itu pasien juga merasa nyeri diperberat saat malam hari. Pasien mengeluh sesak napas.

4) Riwayat Penyakit Dulu Pasien pernah jatuh dan didiagnosa cedera servikal 5) Riwayat Alergi Tidak ada alergi. 6) Riwayat Penyakit KeluargaAyah pasien meninggal 10 tahun yang lalu karena tumor, namun tidak tahu spesifik letaknya.7) Pengkajian psiko-sosio-spirituala) Keadaan Psikologis: Perubahan kepribadian dan perilaku klien b) Keadaan Sosial : Kesulitan mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostik test dan prosedur pembedahan, adanya perubahan peranc) Keadaan Spiritual : Penolakan, merasa bersalah/berdosa, lebih mendekatkan diri kepada Tuhan 8) Keadaan Umum TD: meningkat 90/130 mmHgN: meningkat 112x/menitRR: meningkat 35x/menit irregularT: meningkat 38,30Cb. ROS (Review of System)1) B1 (Breathing): brakikardi2) B2 (Blood) : berdebar-debar3) B3 (Brain) : nyeri di area punggung kemudian di sepanjang radiks spinal4) B4 (Blader): -5) B5 (Bowel): -6) B6 (Bone) : kelemahan anggota gerak (ektremitas atas)

c. Analisa DataDataEtiologiMasalah Keperawatan

DS: Klien mengeluh sesak napas.DO: Klien terlihat lemas, pucat, sianosis, RR: meningkat 35x/menit irregularPenekanan massa oleh hematomaKompresi saraf servikalisKelumpuhan otot pernapasan (diafragma)Ekspansi paru menurunPola napas tidak efektifPola Napas Tidak Efektif

DS: Klien mengeluh nyeri hebat pada malam hari sehingga tidak bisa tidurDO: Klien terlihat sangat gelisah, suhu tubuh klien naik turun tak menentu, S: meningkat 38,30CHasil foto X-cervical menunjukan fraktur di servicalSkala nyeri 8 (interval 1-10).Penekanan massa oleh hematomaKompresi saraf servikalisPelepasan mediator inflamasiProstalglandin, bradikinin dllNyeriNyeri akut

DS Klien menyatakan kesulitan memasang kancingDO Penurunan refleks ektremitas atasPenekanan massa oleh hematomaKompresi saraf servikalisParalisis ektremitas atasHambatan mobilitas fisikHambatan mobilitas fisik

d. Diagnosa Keperawatan1) Ketidakefektifan pola napas b/d penekanan neurovaskuler oleh pembesaran tumor2) Nyeri akut bd respon inflamasi (kompresi saraf servikalis posterior)3) Hambatan mobilitas fisik b/d penekanan saraf gerak4) Defisit cairan b/d kehilangan volume cairan secara aktife. Rencana Intervensi 1) Ketidakefektifan pola napas b.d penekanan neurovaskuler oleh pembesaran tumorTujuan Tindakan: Pola nafas efektif setelah diberikan oksigenKriteria Hasil: a) Ventilasi adekuatb) PaCO280d) RR 16-20x/ menite) Tanda-tanda sianosis(-) : CRT 2 detikIntervensi Keperawatan:IntervensiRasional

Pertahankan jalan nafas; posisi kepala pasien tanpa gerak.

Pasien dengan cidera servikalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi atau mempertahankan jalan nafas.

Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.

Jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi risiko infeksi saluran pernapasan.

Monitoring fungsi pernapasan.

Trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan, sehingga harus selalu dilakukan monitoring.

Auskultasi suara napas.

Hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pneumonia.

Observasi warna kulit.

Menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera

Monitoring distensi perut dan spasme otot.

Kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma

Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.

Membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran

Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan. Menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.

Monitoring analisa gas darah.

Untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh: hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.

Berikan oksigen dengan cara yang tepat.

Metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.

Lakukan fisioterapi nafas.Mencegah retensi sekret dan mengembalikan kepatenan napas pasien.

2) Nyeri akut b.d respon inflamasi (kompresi saraf servikalis posterior)Tujuan Tindakan: Memenuhi sasa nyaman pasien, setelah diberikan perawatan dan pengobatan.Kriteria Hasil: Melaporkan rasa nyerinya berkurang dengan skala nyeri 6 dalam waktu 2x24 jam.Intervensi Keperawatan:IntervensiRasional

Lakukan pengkajian nyeri dengan skala 0-5.

Pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cidera.

Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus nyeri.

Nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring terlalu lama.

Berikan tindakan kenyamanan.

Memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.

Dorong pasien menggunakan teknik relaksasi.Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.

Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.Ex: Asam mefenamat dll.

Untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.

3) Hambatan mobilitas fisik b.d penekanan saraf gerak (motorik)Tujuan Tindakan : Selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai cedera diatasi dengan pembedahan.Kriteria Hasil :a) Tidak ada kontrakturb) Kekuatan otot meningkat c) Klien mampu beraktifitas kembali secara bertahapIntervensi Keperawatan:IntervensiRasional

Monitoring secara teratur fungsi motorik.Mengevaluasi keadaan umum.

Instruksikan pasien untuk memanggil jika minta pertolongan. Memberikan rasa aman.

Lakukan log rolling.Membantu ROM secara pasif.

Pertahankan sendi 90 derajat terhadap papan kaki.Mencegah footdrop.

Lakukan pengukuran tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling.Mengetahui adanya hipotensi ortostatik, gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi.

Inspeksi kulit setiap hari. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit.

Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam.

Berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas.

BAB 4KESIMPULAN

Tumor medula spinalis merupakan pertumbuhan sel atau massa yang abnormal di dalam atau di sekeliling medula spinalis (Dugdale, 2012). Tumor medula spinalis berdasarkan letaknya dibedakan menjadi intramedular intradural, ekstramedular intradural, dan ekstradular. Sedangkan berdasarkan sifatnya terbagi menjadi primer dan sekunder. Tumor yang berasal dari luar medula spinal lebih banyak terjadi daripada yang berasal dari dalam medula spinal.Penatalaksanaan yang dapat diberikan untuk penderita tumor medula spinalis antara lain yaitu terapi, radiasi, stabilitassi fusi spinal, pengobatan, laminektomi, pemberian kortikosteroid, dan kemoterapi serta pengangkatan tumor dengan pembedahan. Kita sebagai perawat diharapkan dapat memberikan intervensi yang tepat pada pasien tumor medula spinalis sehingga dapat mempercepat kesembuhan serta meningkatkan derajat kesehatan pasien sebagaimana mestinya.

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.Carpenito-Moyet, Lynda Juall. (2006). Buku Saku diagnosis keperawatan Ed 10. Jakarta: EGC.Davey, Pattrick. (2006). At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.Glibert, MR. (1990). Epidural Spinal Cord Compression and Carsinomectous Meningitis. Mosby. Guy Mckhann, M.D., Mrilyn, Ph.D. (2010). Keep Your Brain Young Penyunting: Giri Cet. 1. Yogyakarta: Media Pressindo.Huff, J.S. (2011). Spinal Cord Neoplasma. Cambridge University Press.Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.Otto, Shirley E. (2003). Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta: EGC.Price, S.A. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 1 Wilson, Lorraine McCarty. Jakarta: EGC.Satyanegara. (2010). Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama.Dugdale, David. 2012. Spinal Tumors. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus /ency/article/001403.htm diakses pada tanggal 8 Maret 2014. Pukul: 09.30 WIB.McBrain, Catherine. 2013. Spinal cord tumours. http://www.macmillan.org.uk /Cancerinformation/Cancertypes/Spinalcord/Spinalcordtumours.aspx diakses pada tanggal 8 Maret 2014. Pukul: 14.00 WIB.Neuro Spine Center. 2010. Spinal Cord Tumors. http://www.neurospinewi.com /newsletters/spinalcordtumors.html diakses pada tanggal 8 Maret 2014. Pukul: 14.00 WIB.http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/spinaltumor/basics/treatment/con20036143 diakses pada tanggal 6 Maret 2014. Pukul: 07.30 WIB.http://klikpdpi.com/konsensus/konsensus-kankerparu/kankerparu.pdf diakses pada tanggal 15 Maret 2014. Pukul: 09.30 WIB.